UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 25/06/20

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Bolaños Vanessa
- Cadenillas Roxana
- Cabrera Barrera Nayeli
- Calatayud Gustavo

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 36 Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

- El diagnostico propuesto es un Síndrome de distres respiratorio agudo secundario a

Pancreatitis aguda, debido a la presencia de criterios según la definición de Berlín, en la
cual menciona que el desarrollo de SDRA es causando por una etiología ya sea
extrapulmonar o pulmonar, en este caso el causante es la Pancreatitis aguda, que, según la
bibliografía, es una de las causas no infecciosas principales. Además, la paciente presenta
una PaO2 de 65 mmHg y una FiO2 de 50 %, lo cual nos sirve para poder calcular el cociente
PaO2/FiO2, con un resultado de 130 mmHg y como sabemos el valor normal varía entre 80
– 100 mmHg, por lo tanto, según los criterios de Berlín se lo considera como una SRDA
moderado. En este caso también se podría considerar la presencia de un Síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, por la presencia de presión arterial disminuida y elevación
de la frecuencia cardiaca, esto se podría explicar por la liberación de citoquinas y
mediadores inflamatorios propios de este, que aumentan la permeabilidad capilar y por lo
cual, esto desencadenaría la extravasación a nivel pulmonar, permitiendo la acumulación de
líquidos, la cual es también una de las características del Síndrome de distres respiratorio
agudo.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

- Síndrome de distres respiratorio agudo moderado secundario a broncoaspiración:

ya que se describe la presencia de vómitos en el paciente, antes de su evolución
desfavorable. Hay la probabilidad de haber tenido una neumonía aspirativa del
contenido gástrico, este produce daño por el ph que presenta, causando
quemadura a nivel de las vías aéreas y parénquima pulmonar.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- Presentar otros antecedentes patológicos en el paciente y una anamnesis mejor

explicada y detallada de los datos, como la frecuencia en la que se da los
vómitos y la nauseas.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
- Síndrome de distres respiratorio agudo secundario a broncoaspiración
 Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
EXAMENES DE LABORATORIO
Radiografía abdominal y del tórax
Ultrasonido abdominal: confirmar la presencia de litiasis vesicular
Tomografía Axial Computarizada: tórax puede mostrar opacidades espaciales y / o
coalescentes generalizadas en el espacio aéreo que generalmente son más evidentes en
las zonas pulmonares dependientes
AGA: valorar la magnitud de la necesidad de oxígeno, esto nos permite determinar la
gravedad de la dolencia.
Oximetría de pulso: es buen método para la monitorización continua y la valoración
de la respuesta inmediata a la oxigenoterapia.
Otros exámenes: hemograma, electrolitos, creatinina y lactato sérico.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
Manejo
tipo deInicial:
seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

 Mediante los criterios de Berlin, clasificar el sìndrome de distrès respiratorio agudo: Leve -
Moderado - Severo → PaFi = 130 mmHg
 Determinamos SDRA Moderada con PEEP > 5 Nota: Mortalidad 32%
 Clasificar la pancreatitis segùn los criterios de Bisap, de Marshall, de Ranson, de Apache II,
de Balthazar y criterios de Atlanta
 La paciente presenta antecedente de litiasis → Se sospecha de una pancreatitis aguda de
origen biliar
 Por ello, se considera realizar una colangiografía pancreática retrógrada endoscópica con
drenaje de la vía biliar de forma urgente (primeras 24 h) y limpieza de la vía biliar precoz
(primeras 72h).

Manejo a Corto Plazo

1. Para Pancreatitis Aguda:
 Hidratación parenteral: 250-500mL/h de Ringer lactato o solución salina fisiológica al
0.9%. Algunos autores recomiendan no administrar más de 3-4L en las primeras 24h.
 Si la reanimación con líquidos no logra los resultados deseados y se mantiene la tendencia a
la hipotensión arterial, a pesar de alcanzar presión venosa central normal, están indicados los
vasopresores del tipo de norepinefrina o epinefrina en infusión EV.
 Si tras estabilizar la tensión arterial se mantiene saturación venosa central de O2 <70 %, y
hemoglobina <80 g/L, transfundir concentrado de hematíes
  Si se mantienen los signos de hipoperfusión y la saturación venosa central de O2 <70
%, con hematocrito ≥30 %, sospechar disfunción miocárdica, iniciar inotrópicos
(dobutamina de elección) en infusión intravenosa, y evaluar ecocardiográficamente o
mediante catéter de Swan Ganz( Presión de enclavamiento pulmonar, si está elevada
indica edema pulmonar cardiogénico)
 Ante la presencia de polipnea, arritmia respiratoria o hipoxemia refractaria se
recomienda intubación endotraqueal precoz y ventilación mecánica.

Manejo del Dolor:

 Se sugiere usar opiáceos que no afecten la presión del esfínter de Oddi. La morfina no
está indicada
 La analgesia controlada por el paciente (PCA) mediante bomba es una buena opción,
cuando el dolor es particularmente intenso y en el posoperatorio.
 La sedación se puede utilizar como coadyuvante de la analgesia y de la ventilación
mecánica.

El uso de stents en conducto pancreático y/o supositorios rectales de drogas antiinflamatorias

no esteroideas después del proceder deberían ser utilizados para prevenir pancreatitis severa
posco-langiografía pancreática retrógrada endoscópica en pacientes de alto riesgo.
Para SDRA:
Medidas Generales: Posición Prona - Soporte Nutricional
Plan Terapéutico:

 Ventilación mecánica: Se recomienda volumen ventilatorio bajo: 6-8 ml/kg.

 La FiO2 inicial al empezar la ventilación mecánica debe ser del 100%, y debe ajustarse
la FiO2 para mantener una SaO2>87% o una PaO2>55 mmHg.
 Bloqueo neuromuscular temprano:
 Atracurio, Infusión continua de 11-13 ug/kg/min (rango: 4.5-29.5 ug/kg/min)

Manejo a Largo Plazo

Plan de estilo de vida saludable

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

La paciente presentó Pancreatitis aguda potencialmente grave: pancreatitis aguda que
presenta uno o más fallos orgánicos (hipotensión arterial, insuficiencia respiratoria y
renal) o signos de alarma y es útil para el manejo inicial del paciente
Se usa los criterios de Ranson para determinar si la pancreatitis aguda severa es
probable o no.
También se usa el sistema APACHE II para calcula la evaluación funcional aguda y
crónica. Éste evalúa tanto la severidad de la pancreatitis como del SDRA. Siendo
mayor la puntuación, más severa la enfermedad.
Se establece la gravedad del SDRA según la definición de Berlín, el cual se estable
como de riesgo moderado.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
APACHE II, porque hace un cálculo de la evaluación funcional aguda y crónica de la
salud. Se necesita tener en cuenta: PAM mmHg, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, pH arterial, oxigenación, sodio sérico, potasio sérico, creatinina sérica,
valor de hematocrito, recuento leucocitario, escala de coma de Glasgow, abertura de
párpados, expresión verbal (sujeto no intubado), actividad motora, edad, salud a largo
plazo (antecedentes de trastornos crónicos)( hospitalización previa).

Definición de Berlín del SDRA, porque evalúa si es leve, moderada o grave. Se tiene
que tener en cuenta el cociente entre PaO2 y FiO2.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

EXAMENES DE LABORATORIO
PROBLEMAS DE SALUD Radiografía abdominal y del tórax
1. Litiasis vesicular Ultrasonido abdominal
Tomografía Axial Computarizada  
2. Pancreatitis aguda
AGA
3. SDRA moderada
Oximetría de pulso
4. Hiperazoemia Otros exámenes: hemograma,
electrolitos, creatinina y lactato
sérico.

Manejo Inicial: Clasificar SRDA mediante los criterios de

Berlin.
Manejo a Corto Plazo: Para Pancreatitis Aguda:
Hidratación parenteral: 250-500mL/h de Ringer lactato
o solución salina fisiológica al 0.9%.
Manejo del dolor: opiáceos
Para SDRA: Medidas Generales: Posición Prona -
Soporte Nutricional. Plan Terapéutico: Ventilación
mecánica.
Manejo a Largo Plazo
Plan de estilo de vida saludable
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

- Prevención primaria: Evitar el consumo de grasas por el riesgo de una reactivar

colelitiasis y causar obstrucción. Evitar el consumo de alcohol
- Prevención secundaria: diagnóstico adecuado y rápido del Síndrome de distres
respiratorio agudo para evitar evolución desfavorable en el paciente.
- Prevención terciaria: Como pacientes necesita ser hospitalizado, debemos tener en
cuenta, el cambio de posición en el paciente para evitar formación de escaras por
presión hasta el día del alta. Para seguir con el cumplimiento de su tratamiento y su
constante control en consulta externa.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
 No hubo problema

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

El paciente tuvo que ser ingresado a UCI debido a que su estado empeoró y
necesitaba intubación y ventilación mecánica
Para el ingreso a UCI se necesita el consentimiento de un familiar para explicarle los
riesgos que esto implica.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
- Antes: Se explicó a familiares que llego al centro de salud en una etapa
avanzada de la enfermedad. Y eso aumenta la tasa de mortalidad en el
paciente.

- Después: Se informa a familiares de la defunción de la paciente y el protocolo

a seguir.
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

- La paciente no respondió adecuadamente al tratamiento empleado,

falleciendo al tercer día del ingreso a UCI. Sin embargo, es probable que el
evento se hubiera podido evitar si se solicitaban todos los exámenes
Reflexiones sobre su
necesarios aprendizaje
y se obtenido
hubiera aplicado en el caso clínico.
un tratamiento adecuado.Esta autoreflexión es
individual por cada participante del equipo.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
Alumno 1:……………………………………………………………………………
Alumno 2:……………………………………………………………………………
Alumno n:…………………………………………………………………………….

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
hora

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):

EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15
minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con
el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa conceptual),
de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase;
luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o
recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias

III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato
ccon el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el
manejo de la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o
recurrencia al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el
portafolio virtual.