ANEXO V

DECLARACIÓN JURADA DE TENER BAJO SU CUIDADO A PERSONAS ADULTAS

MAYORES DEPENDIENTES O QUE HAYAN SIDO DIAGNOSTICADAS CON COVID-19

Yo, POOL KEVIN MIRANDA ALVARADO, con DNI N° 70121363, ocupando el cargo
de: PRACTICANTE, cuyas funciones las desarrollo en la (Sede Central/Zona Registral)
ZONA XIV en la (Oficina/ unidad orgánica) UNIDAD REGISTRAL, a usted atentamente digo:

Que, en el marco de la propagación del brote de COVID-19, el Estado ha emitido el Decreto

Legislativo Nº 1474 “Decreto Legislativo que fortalece los mecanismos y acciones de prevención,
atención y protección de la persona adulta mayor durante la emergencia sanitaria ocasionada por
el COVID-19”, que señala en su literal 10.3 del artículo 10, lo siguiente:
……………………………………..
10.3 Las medidas en materia laboral durante la emergencia sanitaria, dirigidas para el sector
público, incluyen facilidades para los trabajadores que tienen a su cargo el cuidado de personas
adultas mayores dependientes o que hayan sido diagnosticadas con COVID-19 y se encuentren
en recuperación, sea a través de trabajo remoto o con licencia con goce de haber con cargo a
compensación; para lo cual el trabajador presenta a su empleador una declaración jurada sujeta a
fiscalización………………..”

Que, de conformidad con lo dispuesto en el citado artículo declaro bajo Juramento que tengo
bajo mi cargo:

a) El cuidado de personas adultas mayores dependientes. ( X)

b) El cuidado de personas adultas mayores que hayan sido diagnosticadas con COVID-19 y
se encuentren en recuperación. ( )

ALVARADO ATAUPILLCO FRANCISCA

Apellidos y
Nombres MIRANDA ANCASSI GREGORIO

Edad / 62 Y 64 años respectivamente

parentesco Padres

Dirección Señor de la Picota Mz Y Lt 3

(Señalar apellidos y nombre del adulto mayor, edad, dirección, teniendo en cuenta cuarto grado
de consanguinidad y/o segundo de afinidad).

En ese orden de ideas, asumo las responsabilidades correspondientes ante mi empleador, por la
veracidad de la presente declaración jurada.

Fecha: 03/ 08/ 2020

Firma: __________________________________
POOL K. MIRANDA ALVARADO.