OFICIR 6RH N° 25

ANT.: Resolución de la Excma. Corte Suprema

de 2 de febrero de 2022 que aprueba
nuevo Protocolo de manejo y prevención
ante Covid-19.
MAT.: Informa formulario para declarar
consentimiento.

SANTIAGO, 03 de Febrero 2022

A : SRES. PRESIDENTES
SRAS. PRESIDENTAS
ILTMAS. CORTES DE APELACIONES

DE : ZVONIMIR KOPORCIC ALFARO

DIRECTOR (S)
CORPORACIÓN ADMINISTRATIVA DEL PODER JUDICIAL

En cumplimiento de lo establecido en el Protocolo de manejo y prevención ante Covid-19

en tribunales y unidades judiciales, modificado por resolución de la Excma. Corte Suprema
de 2 de febrero de 2022, respecto de nómina de personal de alto riesgo, me permito adjuntar
formulario de declaración jurada que deberán presentar las personas que deseen presentar
consentimiento para desempeñarse de manera presencial.

Me permito recordar que podrán presentar consentimiento las personas mayores de 60

años y las incorporadas en los grupos de riesgo por las causales de las letras B, C y D que
se encuentren vacunados contra Covid 19 (incluida dosis de refuerzo en los casos que
corresponda). El (la) administrador(a) del tribunal o quien cumpla esa función deberá indicar
expresamente en la nómina de personas identificadas en los grupos de alto riesgo, la
situación de aquellas que presenten consentimiento para trabajo presencial.

Saluda atentamente a V.S.I.,

CORPORACION ADMINISTRATIVA DEL PODER JUDICIAL

MARIO ALVO 1460, SANTIAGO
aolmo@pjud.cl
 DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Personas en Grupo de Riesgo que deseen asistir presencialmente
Causales de riesgo definidas en letras A, B, C y D

Fecha

RUT NOMBRE DEL SOLICITANTE

CARGO TRIBUNAL O UNIDAD LABORAL

Declaro estar en conocimiento de lo establecido en el acápite VI del “Protocolo de manejo y prevención ante Covid-19 en tribunales y unidades
judiciales”, aprobado por la Excma. Corte Suprema respecto de Identificación de Personas de Alto Riesgo de Contagio.

Encontrándome en la condición de:

Edad mayor a 60 años

Tener hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad pulmonar crónica u otras afecciones
pulmonares graves, enfermedad renal con requerimiento de diálisis o similar; persona trasplantada y que continúe con
medicamentos de inmunosupresión; padecer de cáncer y estar actualmente bajo tratamiento; persona con un sistema
inmunitario disminuido como resultado de afecciones o medicamentos como inmunosupresores o corticoides;

Mujeres embarazadas
Funcionario o funcionaria que tenga bajo su cuidado a un menor de edad o adulto mayor o haya sido
beneficiaria o beneficiario de la ley N° 21.247 o que tenga bajo su cuidado a personas con capacidades
especiales

Manifiesto mi voluntad y consentimiento de asistir a trabajar de manera presencial durante el estado de alerta sanitaria, sin perjuicio de las tareas
que pueda desempeñar en modalidad de teletrabajo según las normas vigentes.
Declaro encontrarme vacunado contra Covid 19, incluidas las dosis de refuerzo en los casos que corresponda.

FIRMA FUNCIONARIO(A) SOLICITANTE

Declaro bajo juramento que la información contenida en este formulario se ajusta a la verdad y estar en conocimiento de lo establecido en el
artículo 210 del Código Penal, que establece: “El que ante la autoridad o sus agentes perjurare o diere falso testimonio en materia que no sea
contenciosa, sufrirá las penas de presidio menor en sus grados mínimo a medio y multa de seis a diez unidades tributarias mensuales.”

No alterar formulario.-