ACTA

ENCUADRE DE ENFERMEDAD-COVID-2019
-///- la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Capital Federal de la Nación Argentina, a los X días
del mes de X del año X, siendo la hora X, el funcionario que suscribe, X, con la actuación de
Secretario refrendante, a los efectos administrativos y legales que hubiere lugar, procede a labrar
la presente acta de encuadre de enfermedad (COVID-2019), contraída X, del numerario de esta
Dependencia.

DECLARACIÓN DEL CAUSANTE: X.

-///- la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Capital Federal de la Nación Argentina, a los X días
del mes de Septiembre del año X, siendo la hora X, es llamado a declarar el X, quien impuesto
del contenido del Artículo 630 del Decreto 1.866/83, EXPRESO: Que desde el día 20/03/2.020,
momento en el que comenzó el Aislamiento Social, Preventivo y Obligatorio, el dicente continuó
prestando servicio ordinario en el horario de 20:00 a 08:00, de manera que no fue dispensado en
el cumplimiento de su jornada laboral. Que X. Que desconoce cómo pudo haber contraído el
Virus Covid19. Es todo. Terminado el acto, leyó, se ratificó y firmó por ante mí para constancia
que CERTIFICO
RESERVADO PARA EL JEFE DE DEPENDENCIA
1. Identidad del Causante: X.
2. Destino: X.
3. Se encontraba exceptuado en los términos del Artículo 6° del D.N.U. 297/20 y normas
complementarias. X.
4. Concurrió a prestar servicio en su Dependencia durante el aislamiento social, preventivo y
obligatorio dispuesto mediante Decreto 297/20. X.
5. Horario y modalidad de su servicio en Dependencia: X.
6. Prestó algún servicio fuera de la Dependencia: X.
7. Fecha y hora en que se tomó conocimiento fehacientemente que contrajo la enfermedad
COVD-19: X.
8. Modalidad en que se tomó conocimiento del hecho: X.
9. Se adjunta Comunicación a la Aseguradora de Riesgos del Trabajo. X.
10. Se adjunta certificado médico con resultado POSITIVO por Coronavirus COVID-19. X.
11. Se adjunta certificado o partida de defunción. X.
12. ¿El causante violó alguna medida de prevención, por negligencia o imprudencia grave, para
evitar contraer la enfermedad? X.

OPINIÓN DEL JEFE DE DEPENDENCIA: De acuerdo a los antecedentes obrantes en el

presente, el Suscripto considera que se encuentran cumplimentados los recaudos previstos
reglamentariamente para que la enfermedad COVID19 sea calificado como “EN SERVICIO”, en
los términos del Artículo 696, inciso c) apartado 1ro del Decreto 1.866/83.