LECTURA DE REVISIONES

SISTEMÁTICAS
Alvaro Taype-Rondán, MD, MSc
alvaro.taype.r@gmail.com

Nombre
Correo
 Alvaro Taype-Rondán, MD, MSc:
Potenciales conflictos de interés

• Cursó estudios en: USMP, UPCH

• Consultorías o labores de investigación/docencia Afiliaciones actuales:
para: USIL, UPCH, UCSUR, USMP, UNMSM,
ULADECH, IETSI, IAI, PROMSEX, Flora Tristán,
CONAREME, CNP, EsSalud
• Recibió incentivos o financiamento para
investigación de: CONCYTEC, CMP, DIRESA Ancash
• Past-membro o asesor en: SOCIEM-USMP,
SOCIMEP
• Financiamiento de la industria farmacéutica:
ninguno
Toma de decisiones basadas
en evidencias

Revisiones
sistemáticas
Tipos de estudio, según nivel
de evidencia
Estudios

Revisiones
sistemáticas

Ensayos clínicos
aleatorizados

Estudios
observacionales

Opinión de expertos
Revisión
sistemática
 Revisión Sistemática (RS)
Metodología que tiene por objetivo recolectar sistemáticamente la
literatura disponible para responder una pregunta.
Puede encontrarse:
• Publicada en una revista científica
• Como parte de un documento de toma de decisiones (guía de
práctica clínica, evaluación de tecnología sanitaria, etc)

Proceso:
1. Plantear la pregunta de revisión (Ejm: PICO)
2. Realizar búsqueda sistemática de estudios (Medline, Central…)
3. Seleccionar los estudios que cumplan con los criterios de inclusión
4. Resumir de resultados (de ser factible, realizar meta-análisis)
5. Evaluar el riesgo de sesgo y sesgo de publicación
Selección de medicamentos esenciales / Organización Panamericana de la Salud; Ministerio de Salud. Lima: Organización Panamericana
de la Salud; Ministerio de Salud, 2010
 Características de RS
Puntos a favor:
• Al revisar todos los estudios
relevantes que han respondido
a la pregunta, son esenciales
para tomar decisiones
Sin embargo:
• Pueden estar mal hechos
• La calidad de la evidencia
dependerá de la calidad de los
estudios primarios
¡No podemos solo leer la
conclusión!
Los atajos salen caro
Caso clínico
Paciente primigesta de 25 años, con 13 semanas de
gestación.
¿La aspirina sería útil
para prevenir el
desarrollo de
preeclampsia en
gestantes como ella?
RS: ejemplo

¿La aspirina sería útil para prevenir el

desarrollo de preeclampsia en
gestantes?

P = Población P = Gestantes

I = Intervención I = Aspirina

C = Comparador C = No aspirina

O = Outcome (desenlace) O = Preeclampsia

 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés
Introducción Objetivo
Registro de protocolo
Criterios de elegibilidad
Fuentes de información y
Métodos búsqueda
Selección de estudios y
extracción de datos
Procedimientos
Selección de estudios
Características
Riesgo de sesgo
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés
• Al final de la introducción
Introducción Objetivo • ¿El objetivo de la RS responde
Registro de protocolo a mi PICO?
Criterios de elegibilidad
Fuentes de información y
Métodos búsqueda
Selección de estudios y
extracción de datos
Procedimientos
Selección de estudios
Características
Riesgo de sesgo
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés
Introducción Objetivo • ¿El protocolo está disponible para
ser leído?
Registro de protocolo
Criterios de elegibilidad
Fuentes de información y
Métodos búsqueda
Selección de estudios y Protocol was registered in
PROSPERO (#71275)
extracción de datos
Procedimientos
Selección de estudios
Características
Riesgo de sesgo
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés • ¿Qué tipo de estudios está
Introducción Objetivo incluyendo (ECA, obs, ambos)?
Registro de protocolo • ¿La pregunta PICO se puede
responder con los estudios que
Criterios de elegibilidad está incluyendo?
Fuentes de información y
Métodos búsqueda
Selección de estudios y
Randomized controlled trials that
extracción de datos evaluated the prophylactic use of aspirin
Procedimientos for the prevention of preeclampsia.
Selección de estudios
The inclusion criteria were trials in which:
Características • One group received any dose of
Riesgo de sesgo aspirin (…) and the other group
Resultados
Resultados received placebo or no treatment
• Data on the prevalence of (…)
Sesgo de publicación preeclampsia were provided
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés
Introducción Objetivo
Registro de protocolo
Criterios de elegibilidad
Fuentes de información y
Métodos búsqueda
Selección de estudios y
extracción de datos
Procedimientos
Selección de estudios
Características
Riesgo de sesgo
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
• ¿En qué bases de datos se buscó?
• ¿Qué fechas abarcó la búsqueda?
• ¿Qué estrategia de búsqueda se
usó?
• ¿Qué restricciones se
consideraron?
Research strategy:
MeSH terms and keywords related
to aspirin and preeclampsia were
searched through PubMed, Embase,
Cinahl, Web of science, and the
Cochrane CENTRAL library from
1985, when the first trial was
published, to June 2017 and from
references of other systematic
reviews. No language restrictions
applied.
 Estrategia de búsqueda: ejemplo
(dementia[Mesh] OR dementia[tiab] OR “Alzheimer Disease”[Mesh] OR (Alzheimer*[tiab] AND disease[tiab]) OR “Cognitive Dysfunction”[Mesh] OR
Pubmed “cognitive impairment”[tiab] OR "Neurocognitive Disorders"[Mesh] OR "Neurocognitive Disorders"[tiab] OR "cognitively impaired"[tiab] OR “cognitive
decline”[tiab]) AND ("Pets"[Mesh] OR “pet therapy”[tiab] OR “Animal Assisted Therapy"[Mesh] OR "Animal Assisted"[TIAB] OR animal-assisted[tiab] OR
"Bonding, Human-Pet"[Mesh] OR “Animal Human Bonding”[TIAB] OR “canine-assisted”[TIAB] OR “dog-assisted”[TIAB] OR companion animal*[tiab] OR “pets
as therapy”[tiab] OR “pet as therapy”[tiab] OR ((dog[tiab] OR animal[tiab] OR pet[tiab]) AND visitation[tiab]))

TITLE-ABS-KEY ((dementia OR (Alzheimer* W/1 disease) OR “Cognitive Dysfunction” OR “cognitive impairment” OR "Neurocognitive Disorders" OR “cognitive
Scopus decline”) AND (“pet therapy” OR "Animal Assisted" OR "Bonding, Human-Pet" OR “Animal Human Bonding” OR “canine-assisted” OR “dog-assisted” OR
“companion animal*” OR pets as therapy OR pet as therapy OR ((dog OR animal OR pet) AND visitation)))

1. MeSH descriptor dementia, this term only

CENTRAL 2. MeSH descriptor Alzheimer Disease, this term only
3. MeSH descriptor Cognitive Dysfunction, this term only
4. MeSH descriptor Neurocognitive Disorders, this term only
5. Dementia:ti,ab or (Alzheimer*:ti,ab and disease:ti,ab) or cognitive impairment:ti,ab or Neurocognitive Disorders:ti,ab or cognitively impaired:ti,ab or
cognitive decline:ti,ab
6. MeSH descriptor Pets, this term only
7. MeSH descriptor Animal Assisted Therapy, this term only
8. MeSH descriptor Bonding, Human-Pet, this term only
9. pet therapy:ti,ab or animal assisted:ti,ab or animal-assisted:ti,ab or animal human bonding:ti,ab or canine-assisted:ti,ab or dog-assisted:ti,ab or
companion animal*:ti,ab or pet as therapy:ti,ab or pets as therapy:ti,ab
10. dog:ti,ab or animal:ti,ab or pet:ti,ab and visitation:ti,ab
11. #1 or #2 or #3 or #4 or #5
12. #6 or #7 or #8 or #9 or #10
13. 13 (final search term): #11 and #12
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés
Introducción Objetivo
Registro de protocolo
Criterios de elegibilidad
Fuentes de información y
Métodos búsqueda
Selección de estudios y
extracción de datos
Procedimientos
Selección de estudios
Características
Riesgo de sesgo
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
• ¿Se seleccionó los estudios
por duplicado?
• ¿Se extrajeron los datos por
duplicado?
All citations were examined to
identify potentially relevant studies;
the abstracts of these studies were
then revised by 2 independent
reviewers (S.R. and E.B.) who
selected eligible studies for full
assessment of the complete article.
Any disagreements were resolved by
discussion and the opinion of a third
party (K.N.).
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés
Introducción Objetivo
Registro de protocolo
Criterios de elegibilidad
Fuentes de información y
Métodos búsqueda
Selección de estudios y • Riesgo de sesgo, sesgo de
extracción de datos publicación, meta-
Procedimientos análisis.
Selección de estudios • Veremos esto a detalle
Características en la sección de
Riesgo de sesgo resultados
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés • ¿Es convincente el
Introducción Objetivo número de artículos
Registro de protocolo encontrados?
Criterios de elegibilidad
• ¿Son lógicos los motivos
Fuentes de información y
Métodos búsqueda de exclusión?
Selección de estudios y
extracción de datos
Procedimientos
Selección de estudios
Características
Riesgo de sesgo
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés
Introducción Objetivo • ¿Las características de los
Registro de protocolo estudios incluidos son
Criterios de elegibilidad similares a la pregunta
Fuentes de información y que me he planteado?
Métodos búsqueda
Selección de estudios y
extracción de datos
Procedimientos
Selección de estudios
Características
Riesgo de sesgo
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
Lista de artículos incluidos
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés Riesgo de sesgo: ¿qué tan bien
Introducción Objetivo hechos están los estudios?
Registro de protocolo • ¿Qué instrumento se usó para
evaluar el riesgo de sesgo?
Criterios de elegibilidad • RCT: Cochrane
Fuentes de información y • Obs: ROBINS-I, Newcasttle-
Métodos búsqueda Ottawa, ….
Selección de estudios y • ¿Se muestra el riesgo de sesgo de
extracción de datos cada estudio?
Procedimientos
Selección de estudios
Características
Riesgo de sesgo
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés • Los resultados de los estudios
Introducción Objetivo incluidos se pueden mostrar de
Registro de protocolo forma narrativa (describiendo
cada estudio) o usando meta-
Criterios de elegibilidad análisis
Fuentes de información y • Entender los análisis de subgrupo
Métodos búsqueda y los análisis de sensibilidad
Selección de estudios y
extracción de datos
Procedimientos
Selección de estudios
Características
Riesgo de sesgo
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
Presenta los resultados de los
estudios incluidos
Resumen cuantitativo:
Resumen narrativo Meta-análisis
Meta-análisis Efecto de la intervención
(Riesgo relativo, Odds ratio,
Diferencia de medias, diferencia de
medias estandarizadas)

Estimado Forest plot

global
Meta-análisis
• Ojo: los estudios con más weight van a “jalar” con
más fuerza el estimado global → Es necesario tener
en cuenta su calidad
 Riesgo atribuible

1.5% 5.1%
Riesgo atribuible (RA):
• Cálculo: 5.1% - 1.5% = 3.6% = 0.036 = 36 por cada 1000
• Interpretación: “Por cada 1000 personas que reciban aspirina en lugar de placebo, se evitarán 36
casos de preeclampsia pretérmino”
 Meta-análisis
• Heterogeneidad o inconsistencia: Se puede decir que hay
heterogeneidad cuando:
• I2 >40%
• Pruebas estadísticas (Chi2, Q de Cochrane): valor P <0.05
• Cuando los IC 95% se sobreponen muy poco o no se sobreponen

I2 = 10% I2 = 87%
Meta-análisis
Meta-análisis
• Modelos:
• Modelos de efectos fijos (fixed): suponen que todos los estudios son
muestras de una misma población (por tanto; P, I, C, O son idénticos)
• Modelos de efectos aleatorios (random): no requieren de la
suposición anterior
• ¿Cuándo usarlos?
• Si se observa heterogeneidad: usar modelos de efectos aleatorios
• Si no se observa heterogeneidad: usar modelos de efectos fijos o
aleatorios
Meta-análisis
• Análisis de subgrupo
• Cuando los estudios pueden agruparse de acuerdo a su P, I, C, O
Meta-análisis
• Análisis de subgrupo
Meta-análisis
• Análisis de sensibilidad:
• Análisis que no estaban planteados inicialmente
• Retirar uno o más estudios del meta-análisis (de mala
calidad, o que tuvieron alguna peculiaridad)
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés
Introducción Objetivo Sesgo de publicación: Riesgo de
Registro de protocolo que un grupo de estudios no
Criterios de elegibilidad haya sido publicado, y eso
Fuentes de información y modifique el estimado global
Métodos búsqueda
Selección de estudios y ¿Cómo se evalúa?
extracción de datos
Procedimientos • Método visual: funnel plot
Selección de estudios • Método estadístico:
Características Egger’s test o Begg’s test
Riesgo de sesgo
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación ¿Cuándo se puede evaluar?
Certeza de la evidencia • Cuando se tiene 10 o más
Financiamiento / conflictos estudios
Otros
de interés
Funnel plot:
• Se grafica un funnel plot por cada meta-
análisis
• Cada punto es un estudio
• Eje “X”: tamaño del efecto
• Eje “Y”: algún indicador del error (ejm:
tamaño de la muestra)
• La línea puntuada señala el estimado
global
Funnel plot:
• Distribución simétrica: es lo
estadísticamente esperado
(indica un bajo riesgo de sesgo
de publicación)
Sesgo de
Egger p < 0.0001
publicación:
Egger’s test,
Begg’s test
• El test de Begg suele no
reconocer ciertos tipos
de sesgo, por lo cual no
se suele usar (se prefiere
Egger)
• Para ambas pruebas: Egger p = 0.3881
p<0.05 indica sospecha
de sesgo de publicación
Sesgo de publicación
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés
Introducción Objetivo Certeza o calidad de la
Registro de protocolo
evidencia, obtenida con
Criterios de elegibilidad
Fuentes de información y metodología GRADE
Métodos búsqueda
Selección de estudios y
extracción de datos
Procedimientos
Selección de estudios
Características
Riesgo de sesgo
Resultados
Resultados
Sesgo de publicación
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
 Tabla summary of findings (SOF)
Cada fila es un meta-análisis realizado para un desenlace
 Revisiones sistemáticas
Sección Partes de interés
Introducción Objetivo • ¿Quién financió la RS?
Registro de protocolo • ¿Se declaran los conflictos de
interés, y qué medidas se
Criterios de elegibilidad tomaron para que esto no sesgue
Fuentes de información y el estudio?
Métodos búsqueda
Selección de estudios y
extracción de datos
Procedimientos Supported by the Canadian Institute
Selección de estudios of Health Research (S.R.) and the
Características Fonds de Recherche du Quebec-
Riesgo de sesgo Sante (E.B.).
Resultados
Resultados
The authors report no conflict of
Sesgo de publicación interest.
Certeza de la evidencia
Financiamiento / conflictos
Otros
de interés
Lectura crítica de una RS:

• PRISMA (checklist de 27 ítems)

• CASPe (10 preguntas)
• AMSTAR-2 (16 ítems)
Gracias por su atención!