Neurofisiología de la Deglución

Abstracto : La deglució n es un evento motor complejo que es difícil de investigar en el

hombre mediante experimentos neurofisioló gicos. Por esta razó n, las características
de las vías del tronco encefá lico se han estudiado en animales de experimentació n.
Sin embargo, el secuencial y ordenado ac tivació n de el tragar mú sculos con el
supervisió n de el laringe excursió n poder ser registrado durante la deglució n.
Aunque influenciado por las entradas sensoriales y corticales, la activació n muscular
secuencial no se altera desde los mú sculos peribucales al mú sculo del esfínter
cricofaríngeo. Esta es una evidencia de la existencia del generador de patró n central
para la deglució n humana. La red de deglució n del tronco encefá lico incluye el nú cleo
del tracto solitario y el nú cleo ambiguo con el ion de formato reticular que une
siná pticamente a los conjuntos de motoneurona craneal bilateralmente bajo una
funció n normal, la red de deglució n del tronco encefá lico recibe entradas
descendentes de la corteza cerebral. La corteza puede desencadenar la deglució n y
modular la actividad secuencial del tronco encefá lico . La deglució n faríngea iniciada
voluntariamente implica varias vías corticales y subcorticales. Las interacciones de
las regiones sobre el tronco encefá lico y la red de deglució n del tronco encefá lico no
se comprenden completamente en la actualidad, particularmente en los humanos.
Los métodos funcionales de neuroimagen se introdujeron recientemente en la
investigació n de deglució n en humanos. Se ha demostrado que la deglució n volitiva
se representa en las mú ltiples regiones corticales de forma bilateral pero asimétrica.
La organizació n cortical de la deglució n puede ser continuamente modificada por la
entrada sensorial ascendente moduladora continua con salida del motor
descendente.
Importancia: La disfagia es un complejo de síntomas graves que puede poner en
peligro la vida en un nú mero considerable de pacientes. Tres cuartos de orofaringe
dysp hagia es causado por neuroló gico enfermedades Así, el responsabilidad del
clínico neuró logo y neurofisió logo en el cuidado para el disfagia pacientes es doble.
Primero, nosotros debería ser Má s familiarizado con el fisiología de tragar y sus
trastornos, en para cuidar a los pacientes disfá gicos con éxito. En segundo lugar,
debemos evaluar objetivamente los problemas de disfagia utilizando métodos de
electromiografía prá cticos para la gestió n de los pacientes. Los estudios de imá genes
funcionales corticales y subcorticales también son importantes para acumular má s
datos a fin de obtener má s informació n y, a su vez, desarrollar estrategias de
tratamiento nuevas y efectivas para los pacientes con disfagia. q 2003 Internacional
Federació n de Clínico Neurofisiología. Publicado por Elsevier Irlanda Limitado.
Todass correctas reservado.
Palabras clave: Neurofisiología; Deglución; Deglución; Generador central de
patrones; Electromiografía; Mapeo cerebral funcional

1.   Introducción
 
 La deglució n es un comportamiento sensoriomotor complejo que implica la
contracció n e inhibició n coordinadas de la musculatura localizada alrededor de la
boca y en la lengua, la laringe, la faringe y el esó fago bilateralmente. Durante una
deglució n, los diferentes niveles del sistema nervioso central desde la corteza
cerebral hasta la médula oblongada están involucrados y muchos del herido
mú sculos inervado por los nervios craneales (CN) está n excitados y / o inhibido
secuencialmente para el ejecució n de el paso de bolo de la boca al estó mago (
Miller, 1982; Jean, 1984, 1986, 2001; Donner et Alabama., 1985; Broussard y
Altschuler, 2000a ). La deglució n ha recibido menos atenció n que otro actividades
motrices fundamentales tales como locomoció n, masticació n, o respiració n. Esta es
probablemente debido a el complejidad del patró n del motor junto con el mayor
nú mero de mú sculos y CN involucrados, que renders neurofisiologi California
estudios difícil en experimental animales y humanos. A pesar de que reciente
avances en el evaluació n de disfagia permitir el diagnó stico, el pronó stico y
tratamiento de tragar problemas, tal informació n en humano asignaturas no aporta
mucho conocimiento al bá sico comprensió n
de la compleja fisiología de la deglució n ( Schindler y Kelly, 2002 ). La deglució n y
sus trastornos se han investigado intensivamente mediante métodos
videofluoroscó picos, manométricos y endoscó picos. Estos estudios son
especialmente ú tiles para problemas clínicos, sin embargo, es necesario desarrollar
nuevas técnicas para comprender los mecanismos neurales centrales que siguen
tragando. Esta revisió n se limita a la neurofisiología de la deglució n orofaríngea. La
fase esofá gica de la deglució n está fuera del alcance de esta revisió n.

 
2.   Eventos periféricos en tragar
 
Se ha convertido conveniente señ alar que, la deglució n es S ubdivided en 3 fases:
oral, faríngea y esofá gica. Esta divisió n convencional de la deglució n humana
generalmente se atribuye a Magendie (1825) ( Miller, 1982 ). La golondrina tiene, sin
embargo, ademá s estado descrito en dos etapas es decir, las etapas bucofaríngeas (u
orofaríngeas) y esofá gicas ( Thexton y Crompton, 1998; Jean, 2001 ).
Las 3 fases de la deglució n está n probablemente relacionados con su patró n de
inervació n: la fase oral, a menudo se aceptan como untary vol, mientras se considera
la fase faríngea una respuesta refleja , y la fase esofá gica está principalmente bajo
control dual de los sistemas nerviosos somá tico y autó nomo ( Doty y Bosma, 1956;
Doty et al., 1967; Miller, 1982, 1999 ). La fase faríngea de la deglució n involucra no
solo los mú sculos faríngeos y laríngeos sino también el mú sculos en la cavidad oral
como la lengua y los mú sculos suprahioideos. Los mú sculos periorbitales
contribuyen activamente a las golondrinas involuntarias. Los eventos motores reales
de la deglució n pueden describirse mejor como compuestos por una fase orofaríngea
(o fase bucofaríngea ) y una fase esofá gica posterior ( Jean et al., 1983; Jean, 1984,
2001; Ertekin et al., 1998; Ertekin y Palmer, 2000 ).
 La duració n de la secuencia orofaríngea completa de la deglució n es corta y está en el
rango de 0.6 - 1.0 s; notablemente constante en todos los mamíferos estudiados,
incluido el humanos ( Ertekin et Alabama., 1995; Ertekin, 1996; Vaquero, 2001 ). En
comparació n con la extraordinaria complejidad y rapidez de la fase orofaríngea, la
fase esofá gica de la deglució n es má s simple y má s lenta. Consiste en una zona
peristá ltica de contracció n de los mú sculos estriados y lisos, que se propaga hacia el
estó mago. Toda la fase esofá gica puede exceder 10 s en el humano consciente ( Jean,
1972, 2001; Miller, 1999 ). En aras de una mejor comprensió n, la deglució n
orofaríngea puede revisarse por separado en los dos títulos, oral y faríngeo. Fases:
2.1.    Fase oral de tragar
 
La fase oral de la deglució n es principalmente voluntaria y de duració n muy variable
segú n el gusto, el ambiente, el apetito, la motivació n y la conciencia del ser humano.
Tema. Su funció n principal es el movimiento de la lengua, presionando el bolo contra
el paladar duro e iniciando el movimiento del bolo hacia la parte posterior de la
lengua y hacia el orofaringe los suprahioideo mú sculos del piso de la boca son
particularmente importantes para elevar la lengua, especialmente para bolo só lido. En
esta etapa, la contracció n de los labios y los mú sculos de la mejilla (es decir, los
mú sculos orbicular de los labios y buccinador) son cruciales para evitar el escape de
líquido o só lido de la cavidad oral (VII CN). Esta etapa finaliza con el
desencadenamiento de la fase faríngea de la deglució n. La naturaleza del
desencadenamiento de la fase faríngea de la deglució n no es clara conocido. Eso es en
general ficticio ese el aferente fibras involucrado en el iniciació n de tragar son
aquellos corriendo dentro el maxilar rama de el trigeminal nervio, el glossophar-
yngeal nervio, y el vago nervio, especialmente sus superior laringe rama ( Miller,
1972, mil novecientos ochenta y dos, 1986, 1999 ). Estas los nervios inervan á reas
periféricas como el dorso de el lengua, el epiglotis, el pilar de el fauces y el muros de el
faringe. Tá ctil, químico, y eléctrico estimulaciones puede inducir a tragar en
experimentos animales ( Miller, 1972, mil novecientos ochenta y dos, 1986, 1999;
Kessler y Vaquero, 1985 ). A el nivel del tallo cerebral, todas las fibras aferentes
involucradas en iniciando o facilitar la deglució n convergen en el solitario tracto y fin
en el nú cleo tracto Solitario (NTS) Por lo tanto, el NTS que constituye el principal
aferente central estructura ( Kalia y Mesulam, 1980; Contreras et Alabama., mil
novecientos ochenta y dos; Molinero, 1999; Vaquero, 2001 ). los NTS no solamente
recibe el principal sensorial fibras de el orofaringe y laringe r egions, pero además
entradas descendentes corticales alcanzan á reas similares de el NTS. Algunos
sensorial entradas ese iniciado tragar son transmitido a la regió n de la corteza ese
facilita el iniciació n de el tragando Es posible que durante repetido tragar,
descendiendo señ ales de el cortical sitios asociado con tragar disminuir el umbral
para evocar tragar ( Miller et Alabama., 1997; Thexton y Crompton, 1998; Molinero,
1999 ). Estos datos se obtienen de experimental investigació n estudios en animales.
Sin embargo, el iniciació n o desencadenante de tragar es probablemente Má s
complejo en humanos y puede depender Má s en regiones encima el cerebro vá stago.
Eso mayo ser dependiente en el tipo de bolo, soltero o continuo golondrinas y
voluntariamente o reflexivamente inducido tragando Algunos factores parecen
modular la iniciació n de la deglució n voluntariamente inducidas en el hombre. Estos
son los bolo en la boca (comida o saliva), impulso corticobulbar a la lengua m ulos (XII
CN), y el submental / suprahioideo mú sculos a el piso de la boca (V y XII CN). los
desencadenante de el las golondrinas espontá neas probablemente no exigir cortical
conducir, pero podría implicar la comunicació n con el corteza y regiones
subcorticales, y pueden ocurrir entre comidas y durante no REM dormir; y depende en
el cantidad de saliva acumulado en la boca ( Lear et al., 1965; Lichter y Muir, 1975;
Sochaniwskyj et Alabama., 1986; Pehlivan et Alabama., 1996;Ertekin et al., 2001a ).
No hay duda de que los mecanorreceptores, la quimioterapia receptores y
termorreceptores en la cavidad oral, lengua, y la faringe proporcionan informació n
esencial para el bolo identificació n. Insumos sensoriales de la orofaringe regió n,
especialmente los pilares amigdalinos, base de la lengua, y la mucosa orofaríngea se
han propuesto para ser importante para la activació n de golondrinas (IX y X CN) (
Miller, 1972, 1999; Mansson y Sandberg, 1974, 1975a; Hollshwander et al., 1975;
Hacker y Cattau, 1978; Nishino, 1993; Ali y otros, 1994; Ertekin et al., 2000a, 2001a ).
En la mayoría de los estudios en humanos, como los estudios de beber o comer, se ha
informado que una golondrina no es inducido por infusió n de agua en las valéculas
hasta que el líquido alcanzado los senos piriformes y los pliegues aryepiglottic (
Pouderoux et al., 1996; Thexton y Crompton, 1998 ). UN tragar, sin embargo, puede
iniciarse antes cuando el bolo entra en contacto con el tercio superior de la epiglotis
que cuando está confinado a las valléculas y los senos piriformes a la faringe ( Dua et
al., 1997; Thexton y Crompton, 1998 ). En sujetos humanos normales, es evidente que
generalmente hay una acumulació n gradual de alimento preparado en la superficie
posterior de la lengua, y este alimento só lido alcanza las valléculas antes del inicio de
la deglució n ( Palmer et al., 1992; Thexton y C rompton, 1998 ). La mucosa de la
hipofaringe y alrededor de la laringe tiene que ser intacto dó nde el sensorial señ ales
mayo obtener el las golondrinas reflejas faríngeas en el hombre ( Palmer et al., 1992;
Pouderoux     et al., 1996; Ertekin et al., 2000a ). Por lo tanto, el inicio de la deglució n
se puede esperar desde la parte posterior de la cavidad oral hasta la hipofaringe,
dependiendo de los diferentes tipos de bolo.
En un pequeñ a volumen deglutorio (1 - 2 ml) tal como saliva, no hay preparació n
oral, y las etapas oral y faríngea ocurren en secuencia. En contraste, cuando se toma
una gran bolo de líquido de volumen, las etapas oral y faríngea se solapan entre sí, que
se producen de forma simultá nea ( Logemann, 1998; Ertekin y Palmer, 2000 ). El
tamañ o del bolo no altera la secuencia de eventos durante la deglució n orofaríngea,
sino que modula el tiempo de cada parte de la deglució n ( Ertekin). et Alabama.,
1997 ). Como el bolo tamañ o aumenta (1 - 20 ml), el tiempo de trá nsito faríngeo
aumenta, al igual que el cierre y la elevació n de la laringe ( Ertekin et al., 1997;
Logemann, 1998 ). Después 20 ml volumen de agua, normal asignaturas tender para
dividir el líquido en dos o má s segmentos ( Ertekin et al., 1996 ). Esto se llama
deglució n gradual. Los pacientes con disfagia neurogénica está n obligados a dividir el
bolo en dos o Má s golondrinas sucesivamente, abajo el 20 ml volumen de bebida agua
( Ertekin et Alabama., 1996, 1998 ) ( Fig. 1 ).
Aunque el sitio, el tiempo y la densidad del aporte sensorial orofaríngeo pueden
variar de un bolo a otro, y de sujetos normales a pacientes con deterioro sensorial,
una vez que se inicia la deglució n, la cascada de la activació n secuencial de los
mú sculos no se altera esencialmente desde los mú sculos periorales hacia abajo. Esta
es una de las líneas de evidencia para la existencia del generador de patrones central
(CPG) para la deglució n humana que se discutirá má s adelante.

2.2.    Fase faríngea de tragar

 Como se mencionó anteriormente, la cavidad bucal y la faringe está n separadas
anató micamente pero está n integradas funcionalmente en regiones de la cabeza y el
cuello. Estas dos regiones está n involucradas en las respuestas motoras complejas que
incluyen alimentació n, masticació n, deglució n, habla y respiració n .
Desde el punto de deglució n, las fases oral y faríngea está n muy interrelacionadas y
la distinció n entre ellas a menudo no está clara. Por lo tanto, a menudo usamos el
término orofaringe y deglució n orofaríngea debido a su interrelació n íntima. Cuando
el movimiento del bolo desde la cavidad oral a los espacios faríngeos desencadena el
reflejo o la respuesta de deglució n, se producen los siguientes eventos fisioló gicos en
la secuencia de superposició n rá pida. Todos los eventos hasta la fase esofá gica está n
controlados principalmente por la GPC del tronco encefá lico ( Miller, 1982, 1999;
Jean, 2001 ).
Estos eventos son los siguientes:
 
1.    La nasal, laríngeo y traqueal de la vía aérea está protegido por varios eventos
“reflejos”, incluyendo el cierre de la faringe Velo- istmo por el paladar, laringe
elevació n y la suspensió n por los mú sculos submentales / suprahioideos y ClO
Seguro de el laringe por laringe mú sculos de el vocal pliegues y epiglotis. La
elevació n laríngea es un componente vital de la protecció n de las vías
respiratorias ya que esta acció n no solo facilita el cierre de las vestíbulas sino
también el reposicionamiento de la laringe anterosuperiormente debajo de la
base de la lengua. Todas las golondrinas ocurren en algú n lugar entre la
inspiració n tardía y la espiració n tardía, y siempre hay un período apneico
durante la fase faríngea de la deglució n ( Nishino et al., 1985; Martin et al., 1994;
Paydarfay et al., 1995; Thexton y Crompton, 1998 ). La protecció n de la vía
aérea es esencial debido a el CPG los Los reflejos protectores faríngeos también
apoyan el cierre de la laringe segú n lo urgente necesitar.
2.    La lengua empuja hacia atrá s para empujar el bolo a través de la faringe y
hacia el esó fago (XII CN). Una onda secuencial de contracció n de los mú sculos
constrictor faríngeos (X CN) despeja cualquier material restante en el esó fago.
La principal fuerza de propulsió n que actú a sobre el bolo es, por lo tanto,
proporcionada por el movimiento posterior de la lengua ( Kahrilas et al., 1992;
Thexton y Crompton, 1998 ). La contracció n faríngea parece ser mínima en
relació n con la propulsió n del bolo, aunque facilita el aclaramiento faríngeo
posterior en asociació n con un acortamiento profundo de la faringe ( Kahrilas
et al., 1992 ).
3.    El esfínter esofá gico superior ( EEI) se relaja y se abre para el transporte en
bolo hacia el esó fago. El UES consiste principalmente en el mú sculo cricofaríngeo
 estriado de contracció n tó nica. Durante una deglució n, este mú sculo se relaja y se
abre y el esfínter se estira hacia delante por la contracció n de los grupos
musculares suprahioideo / submentoniano. Entonces el fá ringeo la fase de
deglució n se completa y el UES se cierra hasta la pró xima deglució n.
 
Durante una deglució n, el UES se abre y la actividad EMG tó nica del mú sculo del
esfínter CP cesa simultá neamente ( Ertekin et al., 1995; Ertekin y Aydogdu, 2002 ).
Para la fisiología de la relajació n del mú sculo CP y la apertura de la UES, hay dos
opiniones diversas. Segú n un punto de vista, se cree que el cese de la actividad
tó nica del mú sculo CP se debe a una inhibició n eural, posiblemente originada en la
GPC a nivel medular ( Doty y Bosma, 1956; Jean y Car, 1979; Miller, 1982; Ertekin y
otros, 1998, 2000c; Ertekin y Aydogdu, 2002 ). La opinió n contraria es que la
apertura de la UES, junto con el cese de la actividad tó nica se produce por la
tracció n de los mú sculos suprahioideos, que producen el desplazamiento anterior
de la laringe ( Asoh y Goyal, 197 8; Goyal, 1984; Ekberg, 1986; Dodds et al., 1988;
Cook et al., 1989; Jacob et Alabama., 1989; Lang et Alabama., 1991 ).
Probablemente, el mecanismo de apertura y relajació n del mú sculo CP de la UES
está bajo control neuronal en lugar de causas biomecá nicas, ya que la relació n y la
correlació n entre el tiempo de reubicació n laríngea y la apertura de el UES
encontró en ni mal asignaturas ( Kahrilas et Alabama., 1988; Cook et al., 1989;
Jacob y otros, 1989; Ertekin y otros, 1997 ), desaparecen claramente en pacientes
disfá gicos con pará lisis suprabulbar debido a diferentes trastornos del sistema
nervioso.

Fig. 1. Las actividades integradas orbicularis oris (O. Oris) (trazas superiores en cada
par) y electromiografía muscular submentoniana (SM-EMG) (trazas más bajas en
cada par) (superficie electrodos) durante tragar de diferente cantidades de agua,
creciente en cantidad paso por paso de 3 a 20 ml. Nota ese todas volúmenes fueron
tragados de una vez hasta 20 ml en un sujeto adulto normal (A), mientras que, en un
paciente con accidente cerebrovascular y disfagia (B), el bolo se dividió en dos o más
tragos separados durante el tragar de 10 - 20 ml agua. (Flechas indicar el segundo y
subsecuente t golondrinas). los barrer duración conjunto a 10 s y el retrasar línea era
equilibrado a O. Oris a 2 s. Amplitud calibración: 70 m V (UN) y 50 m V (SEGUNDO).
Hora calibración: 1000 Sra en todas rastros
 3. EMG en la deglución de los músculos
 
La actividad secuencial y ordenada de tragar los mú sculos pueden ser demostrados
por EMG métodos. Considerar- Se han realizado varios estudios para tragar
mú sculos en animales de experimentació n y hasta cierto punto en el hombre Doty y
Bosma (1956) descrito el patró n de EMG actividad en el oral y fá ringeo mú sculos
en perro durante tragar provocado por reflejo eléctrico y mecá nico estímulos. los
patró n de EMG actividad reportado en ese estudiar y otros posteriormente, sugiere
el concepto de un temporal patró n de activació n secuencial donde la latencia de un
rá faga de la actividad de EMG refleja ampliamente la distancia de ese mú sculo de el
Entrada de el boca a el esó fago. EMG actividad en cada mú sculo individual consiste
en un fá sico descarga en el formar de un rá faga de EMG zapatillas con clavos cual
rangos en general Entre 200 y 800 Sra dependiente en el mú sculo y las especies,
 incluidos los humanos ( Doty y Bosma, 1956; Hrycyshyn y Basmajian, 1972;
Ertekin et Alabama., 1995;
Perlman y otros, 1999; Jean, 2001 ).
Ademá s de las explosiones, cuando la actividad de fondo está presente en los
mú sculos, hay una inhibició n má s corta, que es mantenido hasta el real tragar
contracció n comienza como un rá faga. UN fuerte inhibició n del fondo actividad es
también se observa después de la descarga fá sica. Por lo tanto, la etapa orofaríngea
comprende una secuencia extraordinaria de inhibició n y activació n en pares de
mú sculos de deglució n que deben sincronizarse durante la secuencia motora. Una
vez que se ha iniciado esta compleja secuencia motora , invariablemente llega al
UES. Aunque algunos insumos sensoriales de la orofaringe pueden modular las
contracciones, el programa bá sico no se previene ( Jean, 2001 ). Esta es una de las
características de la GPC de deglució n. En un intento a estudiar el tragar mú sculos
por EMG, algunos enfoques pueden ser usado:
 
Casi todos los pares de mú sculos relacionados con la deglució n se pueden registrar
experimentalmente desde el nivel de la boca hasta el final de la faringe. No es
prá ctico evaluar electromiográ ficamente todos los pares de mú sculos de deglució n
orofaríngeos en estudios en humanos. Esto se debe a que es difícil alcanzar
algunos mú sculos superficialmente. Sin embargo, un método asistido por
computadora para calcular los componentes independientes de varias
grabaciones EMG superficiales simultá neas de la cara a la parte inferior cuello
tiene recientemente estado reportado y demostrado que es posible acercarse a la
activació n muscular secuencial durante la deglució n en el hombre ( McKeown et
al., 2002 ). Tendremos que esperar a los estudios confirmatorios en esta línea en
lugar de grabar desde muchos mú sculos, generalmente es má s ló gico registrar la
actividad de EMG en unos pocos pero importantes grupos musculares de
deglució n usando electrodos superficiales. Se puede usar un electrodo de aguja o
un electrodo de alambre para los mú sculos de deglució n profundamente
arraigados
Los sistemas orofaríngeo y esofá gico poseen ciertos reflejos que pueden modificar
la deglució n y pueden ser protectores contra el paso imprevisible del bolo durante
la deglució n. Este tipo de reflejos protectores también se puede estudiar
proporcionando estímulos naturales o eléctricos a la orofaringe con algo de
deglució n en mú sculos grabados superficialmente o mediante electrodos de aguja.
Hay varios grupos de mú sculos de deglució n que se estudiaron en detalle:
 
1.    Mandíbula y perioral mú sculos
2.    Submandibular / suprahioideo mú sculos
3.    Lengua mú sculos
4.    Laríngeo y faríngeo mú sculos
5.    CP mú sculo de la UES.
 
 Los primeros dos grupos de mú sculos son los má s fá ciles de captar la actividad
EMG superficialmente, mientras que los ú ltimos 3 grupos son abordados por
electrodos de aguja o por medio de electrodos catéteres intraluminales.
 
3.1.    Mandíbula y perioral músculos
 
La fase oral de la deglució n consiste tanto en control voluntario como en
componentes reflexivos integrados con la alimentació n y masticar ( Hiiemae y
Crompton, 1985; Miller, 1999 ). La fase oral de la deglució n recluta los mú sculos que
cierran la mandíbula de la mandíbula (es decir, temporal, masetero y pterigoideo
medial) para estabilizar la mandíbula. Como resultado, el tipo de bolo afecta el
reclutamiento de los mú sculos de cierre de la mandíbula, y se produce má s actividad
EMG cuando se necesita una mayor estabilizació n de la mandíbula ( McNamara y
Moyers, 1973; Miller, 1982, 1999; Thexton, 1992 ). Durante la deglució n faríngea, los
mú sculos de cierre de la mandíbula pueden estabilizar la mandíbula.
El mú sculo masetero se puede registrar superficialmente junto con el grupo
muscular submentoniano y su relació n es secuencial. Es el primero en la activació n
de EMG y los mú sculos submentonianos se activan posteriormente mientras que la
laringe se eleva por el hueso hioides con la contracció n de los mú sculos
submentonianos / suprahioideos. El final resulto es el proteccion de el Superior
aerovía durante transferir del bolo.
Similar, el perioral-facial mú sculos son el primero recluta durante la fase oral de la
deglució n para proporcionar un sello anterior de los labios ( Logemann, 1998;
Murray et al., 1998; Miller, 1999 ). En sujetos humanos normales, los mú sculos
orbicularis oris y buccinato r firmemente cierran la boca para evitar que los
alimentos se escapen, aplanan las mejillas y mantienen la comida en contacto con el
dientes ( Perlman y Christenson, 1997; Secil et al., 2002 ). Su ion de contrato y tono
muscular actú an como un mecanismo de vá lvula ( Logemann, 1996, 1998 ). Se ha
observado que la actividad muscular perioral se terminó justo antes de la fase
faríngea de la deglució n, mientras que la actividad masetero puede continuar o
reaparecer durante la fase faríngea de la deglució n ( Fig. 2 ).
 
Fig. 2. La activación muscular secuencial durante la ingestión de 3 ml de agua en un
sujeto normal. El trazo superior es el sensor de movimiento laríngeo ( sensor laríngeo ).
El inicio del movimiento hacia arriba de la laringe se demuestra con la flecha (inicio de
la fase faríngea) y el inicio del movimiento hacia abajo de la laringe se registró como un
signo positivo desviación. los hora intervalo Entre el inicios de dos deflexiones indica el
movimiento hacia arriba de la laringe más el tiempo de reubicación durante la fase
faríngea de la deglución. La activación ordenada de los músculos orbicularis oris,
masetero, submentoniano, tiroaritenoideo y cricofaríngeo (CP) se obtiene a partir de 5
trazas EMG superpuestas (registro de la aguja en todo el registro de superficie de la
superficie de los músculos masetero y submentoniano). los flechas son el comienzo de
EMG ráfaga de cada músculo excepto el músculo del esfínter CP en el que se muestra el
inicio de la pausa EMG (apertura del esfínter CP ). Tenga en cuenta la activación
secuencial y ordenada de los músculos y EMG pausa en CP esfínter durante orofaringe
tragando Calibración de amplitud: 50, 30, 70, 100 y 50 m V para huellas EMG (amplitud
de laringe sensor señal es unimporta nt). Hora calibración: 200 ms en todos los rastros.
Las amplitudes de EMG en los músculos submentonianos y el esfínter CP músculo fueron
cortar apagado por también alto un ganancia en el amplificador.

3.2.    Músculos submandibulares / suprahioideos (SM músculos)

 
 El complejo muscular SM (mylohyoi d, geniohioideo y mú sculos digá stricos
anteriores) se dispara simultá neamente para iniciar una deglució n y funciona como
los elevadores laríngeos que tiran de la laringe hacia arriba ( Miller, 1982; Donner et
al., 1985; Jacob     et al., 1989; Gay et al., 1994; Martin et al., 1994; Schultz   et al.,
1994; Ertekin et al., 1995; Perlman y Christenson, 1997; Logemann, 1998 ). Por esta
razó n, la actividad EMG superficial de los mú sculos SM proporciona una cantidad
considerable de informació n sobre el inicio y la duració n de la deglució n orofaríngea,
porque la contracció n de los mú sculos SM lleva el hueso hioides a una posició n
anterosuperior, lo que eleva la laringe. e inicie otros cambios reflexivos que
constituyen la fase faríngea de la deglució n ( Donner et al., 1985; Jacob et al., 1989;
Dodds et al., 1990; Ertekin et al., 1995, 2000a, 2001a ). Movimientos que ocurren
desde el comienzo de la contracció n muscular SM a la elevació n de el laringe son
importante para el seguro paso del bolo al segmento faringoesofá gico sin escapar a
otras cavidades. La contracció n de SM los mú sculos continú an hasta la finalizació n
de la orofaringe evento temprano de la fase faríngea en la deglució n inducida
voluntariamente ( Dodds et Alabama., 1990; Perlman et Alabama., 1995; Ertekin et
Alabama., 2001a ). En muchos de el disfagia pacientes, el comienzo de SM-EMG es
extremadamente prolongado, lo que indica las dificultades del mecanismo
desencadenante inducido corticalmente debido a la participació n de las fibras
corticobulbares ( Ertekin et al., 1998, 2000b, c, 2001b ).

3.3.   Músculos Linguales

 
Las fibras intrínsecas del mú sculo de la lengua son muy difíciles de investigar
con los electrodos EMG de superficie, excepto en la transcraneal magnético
estímulo (TMS) estudios ( Muellbacher et Alabama., 1994; Urban et al., 1996;
Meyer et al., 1997 ). Los electrodos de superficie son propensos a grabar artefactos,
y es difícil para fijar ellos en el oral cavidad durante tragando Algunos Los estudios
de EMG se han realizado mediante el uso de electrodos de alambre ( Cunningham y
Basmajian, 1969; Vitti et al., 1975; Cooper y Perlman, 1997 ). El mú sculo geniogloso
ha sido investigado en su mayoría por este método. Ultrasonográ fico, CAT
escanear, y algunos MRI estudios parecer a ser superior para los estudios de
deglució n de la lengua ( Brown y Sonies, 1997 ).
 
3.4.    Laríngeo y faríngeo músculos
 
Las grabaciones EMG de los mú sculos faríngeo y laríngeo no se investigan con
frecuencia durante la deglució n. La razó n está relacionada con la dificultad para
acercarse a estos mú sculos de forma no invasiva. Por lo tanto, generalmente se
prefiere insertar un electrodo de aguja con la ayuda de un laringó logo. Se pueden
alcanzar algunos mú sculos laríngeos y faríngeos mediante inserció n de aguja
percutá nea o electrodos de alambre ( Perlman y col., 1989, 1999; Schaefer, 1991;
Spiro y otros, 1994; McCulloch y otros, 1996; Ertekin et al., 2000c, d ). Los ejemplos
implican la inserció n del mú sculo tiroaritenoideo y los mú sculos vocalis como
aductores laríngeos ( Hiroto et al. 1968; Mu y Yang, 1990; Schaefer, 1991; Yin et al.,
1997 ) y el mú sculo cricotiroideo.
Cuando la laringe se levanta anterosuperiormente por la Los mú sculos SM
durante la fase faríngea de la deglució n, los mú sculos aductores laríngeos se
activan por la pérdida de las cuerdas vocales. Por este mecanismo, se cree que la
laringe y las vías respiratorias inferiores está n protegidas del bolo de deglució n
que pasa a través de la faringe. Los mú sculos aductores laríngeos, incluido el
mú sculo tiroaritenoideo, se activan principalmente para el protecció n de la laringe
durante tragando La actividad protectora de los aductores laríngeos generalmente
comienza después de la contracció n de los mú sculos SM en ambos
voluntariamente iniciado y espontá neo reflejo golondrinas. Por lo tanto, las
actividades de ambos grupos de mú sculos está n interrelacionadas a través de la
GPC del programa de deglució n ( Ertekin et al. 2000d ). Hay dos actividades EMG
adicionales que a veces se registran y pueden tener diferentes roles; se observa
una actividad aductora justo antes de tragar y se produce muy cerca, pero antes
del movimiento ascendente de la laringe ( figura 3 ). Esta actividad EMG foreburst
parece estar relacionado a las p olysynaptic mecanismos reflejos laríngeo que se
desencadenan por las entradas intraorales y es protectora. Otra actividad EMG de
los aductores laríngeos se registra durante el movimiento hacia abajo de la
laringe, justo después del final de la deglució n. Esta actividad podría estar
relacionada con un movimiento espiratorio rá pido y fuerte en los pliegues
laríngeos ( Ertekin et al., 2000d ). De hecho, el laringe el reflejo aductor se ha
documentado en respuesta a la estimulació n eléctrica del nervio laríngeo superior
(GC), lo que indica que se trata de un reflejo del tronco cerebral polisiná ptico (
Sasaki y Suzuki, 1967; Sasaki y Buckwalter, 1984 ). Durante la deglució n, sujetos
normales siempre inhibir respiració n, que a veces se llama el tragar apnea y la
deglució n normal por lo general interrupciones el fase espiratoria del ciclo
respiratorio ( Miller, mil novecientos ochenta y dos; Dodds, 1989; Dodds et al.,
1990; Martin et al., 1994 ). Después la golondrina, los sujetos normales siempre se
reanudan respiració n con expiració n ( Preiksaitis et al., 1992; Paydarfay et al.
Alabama., 1995 ). Como un mú sculo faríngeo, el superior fá ringeo los mú sculos
constrictor se investigan usando bipolar enganchado electrodos de alambre (
Hairston y Sauerland, 1981; Perlman et Alabama., 1989 ). Deglució n produce
significativamente denso EMG actividad cual tiene una duració n acerca de 800 Sra
ese es casi igual a ese del SM-EMG ( Perlman et al., 1989 ).
Fig. 3. Actividad EMI (actividad rectificada e integrada) de una persona normal con
registro simultá neo del movimiento vertical laríngeo durante la deglució n de 3 ml de
agua. El inicio de la deflexió n hacia arriba de la laringe se denota con "0" y el de hacia
abajo con "2". Cinco rastros fueron promediados en total. "Inicio" y "Fin" pertenecen a
la actividad bá sica (de Ertekin et al., 2000d , con permiso).

.5.    Músculo cricofaríngeo del esfínter esofágico superior

 
El mú sculo CP es un esfínter muscular estriado situado en la unió n
faringoesofá gica. Es uno de los mú sculos má s importantes para la evaluació n de la
disfagia neurogé nica ( Ertekin et al., 1995, 1998 ). EMG del mú sculo del esfínter CP
se ha estudiado en una variedad de especies infrahumanas para comprender la
deglució n ( Doty y Bosma, 1956; Kawasaki Ogura y Takenovchi, 1964; Levitt y otros,
1965; M urakami et al., 1972; Asoh y Goyal, 1978; Venker-van Haagen et al., 1989;
Lang et al., 1991; Medda et al., 1997 ), sin embargo, rara vez se ha informado en
sujetos humanos sanos y pacientes ( S hipp et al., 1970; Hellemans et al., 1974;
camioneta Overbeek et Alabama., 1985; Tanaka et Alabama., 1986; Elidan y col.,
1990a, b; Ertekin et al., 1995; Ertekin y Aydogdu, 2002 ).
Hay dos enfoques principales para registrar desde el Mú sculo CP : los enfoques
percutá neo e intraluminal. En el abordaje percutá neo, se pasa un electrodo de aguja
concéntrico a través de la piel en direcció n posterior y medial a el nivel de y só lo
lateral a el cricoide cartílago ( Ertekin et al., 1995, 1998; Ertekin y Aydogdu, 2002 ).
Un electrodo de alambre de gancho también se puede usar para este enfoque (
Perlman y col., 1989, 1999; Perlman, 1993 ). El abordaje intraluminal del mú sculo CP
se ha utilizado principalmente en el pasado. Los electrodos de alambre se introducen
por un procedimiento endoscó pico bajo anestesia general ( Van Overbeek et al., 1985
) o durante orofaringe operaciones ( Mu y Sanders, 1998; Sasaki et al., 1999; Brook
et al., 1999 ). Los mú sculos CP también han sido investigados por electrodos de
 succió n bipolares junto con anestesia tó pica faríngea ( Palmer, 1989; Palmer et al.,
1989 ).
El mú sculo del esfínter CP es tó nicamente activo durante el reposo y esta actividad
continua cesa durante la deglució n en sujetos humanos. Durante la deglució n en
mojado o en seco, se observan claramente dos rá fagas de actividad EMG aumentada
justo antes y después de la pausa CP-EMG. los foreburst puede ser un tipo de reflejo
activo estrictamente relacionado con la funció n orofaríngea y no necesariamente
participa en la actividad muscular secuencial de la deglució n, mientras que la
actividad de rebote es un evento eléctrico estrictamente limitado por la GPC (
Ertekin y Aydogdu, 2002 ). El repunte del mú sculo CP es similar al obtenido del
mú sculo aductor laríngeo ( Ertekin et al. 2000d ) (véase la fig. 2 , parte inferior
rastro).
Durante una deglució n, las motoneuronas tó nicas que suministran el mú sculo
CP se inhiben primero y el esfínter CP se relaja. En consecuencia, durante el
estallido de rebote, las motoneuronas fá sicas má s grandes disparan
transitoriamente para cerrar el esfínter lo má s rá pido posible después del paso del
bolo y las motoneuronas tó nicas se vuelven a excitar. Aunque ambas unidades
está n bajo el control de la GPC, ambas también está n influenciadas por las
entradas sensoriales y corticales ( Ertekin et al., 2000a, b; Ertekin y Aydogdu,
2002 ).
 
4. Tallo encefálico y deglución
 
Le debemos casi todo nuestro conocimiento a los estudios de deglució n
experimental, excepto alguna informació n que fue generada por estudios clínicos.
Por lo tanto, la mayoría de la informació n relacionada con el tallo cerebral y la
deglució n se ha obtenido de mamíferos no humanos.
El patró n de compensació n de la contracció n e inhibició n muscular
secuencialmente como se mencionó anteriormente depende de estructuras
neurales del tronco encefá lico que conceptualmente consisten en 3 niveles (
Broussard y Altschuler, 2000b ):
 
1.    Un nivel de entrada aferente y / o descendente que corresponde a los sitios de
terminació n de la deglució n periférica y central aferente fibras.
2.    Un nivel eferente que corresponde a las piscinas de motoneuron de el craneal
motor nú cleos ese proporcionar inervació n para permitir sw mú sculos.
3.    Un nivel de organizació n que consiste en una red interneuronal de neuronas
"premotoras" en contacto tanto con aferentes como eferentes niveles.
 
Estas neuronas premotoras o interneuronas, que pueden iniciar u organizar la
secuencia motora de la deglució n, se conocen como GPC para tragar ( Jean, 1972,
1978, 2001, Jean et al., 1975, Miller, 1982, Bieger, 1984, Kessler y Jean, 1985 ). Los
estudios electrofisioló gicos experimentales y la introducció n de técnicas de
rastreo axoplá smico han demostrado que las neuronas premotoras que tragan se
localizan dentro del NTS, la formació n reticular adyacente que rodea al NTS y en la
formació n reticular alrededor y justo por encima del nú cleo ambiguo (NA) del
ventrolateral médula oblongata ( Jean, 1984, 2001; Kessler y Jean, 1985;
Broussard y Altschuler, 2000b ).
Por lo tanto, las neuronas internas o las neuronas premotoras se localizan en estas
dos á reas principales del tallo cerebral: el grupo de deglució n dorsal (DSG) en y
alrededor de NTS y ventral upo de deglució n (VSG) justo por encima de NA ( Jean,
1972, 2001; Vaquero y Car, 1979; Amr i et Alabama., 1984; Kessler y Jean,
1985; Ezure et Alabama., 1993; Umezaki et Alabama., 1998 ). La deglució n de
neuronas premotoras podría estar involucrada en el bilateral y rostrocaudal
coordinació n de el mú ltiple piscinas motoneuronales. Los datos experimentales
sugieren ese dentro la red de deglució n en el nivel medular, las neuronas VSG se
activan a través de las neuronas DSG y ese todas motoneuronas de tragar en el V,
VII, IX, X, y XII motoneuron quinielas son impulsado por el premotor neuronas de
el VSG ( Holstege et Alabama., 1977; Jean et Alabama., 1983; Jean, 2001 ). Como
se muestra en la Fig. 4 , la deglució n CPG incluye dos grupos principales de
neuronas premotoras y motoneuronas situado dentro el NTS y el adyacente
reticular formació n y VSG situado en el ventrolateral médula adyacente a el N / A.
El DSG contiene las neuronas generadoras involucrado en el desencadenamiento,
la configuració n y el tiempo de la secuencia o patró n de deglució n rítmica. El VSG
contiene el traspuesta neuronas, cual distribuir el tragar la unidad a el varios
quinielas de el motoneuronas involucrado en tragar ( Jean, 2001 ). Estos premotor
neuronas excitar los grupos de motoneuron bilateralmente de VSG. Durante el
funcionamiento de la red de deglució n, tanto excitador y inhibitorio unidades
poder ser ejercido a lo largo el anató mico vías ( Zoungrana et al., 1997 ).

De hecho, la GPC para la deglució n consiste en dos hemi- GPC ubicadas en un lado
de la médula. En condiciones fisioló gicas, los dos hemi-CPG está n estrechamente
sincronizados y organizan la contracció n de los mú sculos bilaterales de la regió n
orofaríngea ( Doty et al., 1967; Jean, 2001 ). Se ha encontrado que existen
conexiones anató micas mediadas por fibras nerviosas que cruzan la línea media
entre las dos regiones medulares, donde las neuronas deglutorio está n ubicadas
en el DSG y VSG ( Jean et al., 1983 ) . Por lo tanto, la secuencia motora de la
deglució n se genera principalmente en el hemi-CPG ipsilateral y esta GPC
transfiere las señ ales previas a la motoneurona deglutoria a la GPC contralateral (
Jean, 2001 ). La deglució n de neuronas NTS juega un papel crucial en estos
procesos de sincronizació n.
Los centros de deglució n dual a ambos lados de la regió n medular y sus extensas
conexiones son importantes para comprender la naturaleza de la disfagia en el
síndrome de Wallenberg en el hombre. El infarto medular lateral debe afectar
principalmente al STN y, en particular, a la AN y su proximidad en el bulbo
raquídeo de forma unilateral. Con el uso de la MRI, se ha demostrado que en un
infarto medular lateral que produce disfagia y aspiració n, las partes rostrales y
dorsolaterales de la médula está n afectadas ( Kim et al., 1994, 2000; Vigderman et
al. 1998 ).
Una secció n transversal a través de la médula que corresponde aproximadamente
al tercio rostral al cuarto del nú cleo olivar principal (inferior) contiene el sitio en
el cual el NTS y NA se ven casi igualmente afectados por la oclusió n de la arteria
cerebelosa inferior posterior ( Haines, 1991 ). Aunque una lesió n del infarto
medular lateral en humanos es unilateral, su efecto en la deglució n orofaríngea es
bilateral ( Aydogdu et al., 2001 ), probablemente porque las neuronas premotoras
en NA y sus alrededores se conectan entre sí. iones son afectados. En
consecuencia, una interrupció n y / o desconexió n de su vinculació n a piscinas de
neuronas motoras craneales relacionadas con la deglució n bilateralmente y a la
NA contralateral podría producir los trastornos de la deglució n en el síndrome de
Wallenberg. Las neuronas premotoras intactas intactas y el centro contralateral en
el bulbo raquídeo pueden finalmente comenzar a operar y superar la gravedad y la
persistencia a largo plazo de la disfagia ( Aydogdu et al., 2001 ) ( fig. 5 ).
Eso es en general ficticio ese el aferente fibras involucrado en la iniciació n de la
deglució n está n aquellos que corren dentro de la rama maxilar del nervio
trigémino, el glossofaringeo y vago nervio especialmente sus SLN .
Los insumos sensoriales pueden iniciarse y continuarse ya sea por los receptores
de la mucosa de la orofaringe y / o por los mecanorreceptores linguales y / o
palatofaríngeos durante la deglució n de la saliva, los alimentos líquidos o só lidos (
Miller, 1972; Mansson y Sandberg, 1974, 1975a, b ; Ertekin et Alabama., 2000a ). Se
ha demostrado que las variables de deglució n orofaríngea pueden modificarse
mediante cambios en los volú menes del bolo ( Kahrilas et al., 1988; C ook et al.,
1989; Jacob et al., 1989; Dantas et al., 1990; Ertekin et al. al., 1997 ). Se cree que la
retroalimentació n sensorial que se origina en la mucosa orofaríngea y en los
receptores má s profundos de la regió n puede modificar la GPC de la red de
deglució n bulbar ( Miller, 1982 ). Sin embargo, ha habido mucho debate sobre los
efectos de los receptores de la mucosa en la deglució n orofaríngea , porque de el
discrepancia entre el estudios de anestesia tó pica de el orofaringe ( Mansson y
Sandberg, 1974; Hollshwander et al., 1975; Hacker y Cattau, 1978; Nishino, 1993;
Ali y otros, 1994 ). Por otro lado, se ha comprobado el déficit sensorial en la
mucosa orofaríngea a ser uno de el importante causas de disfagia y aspiració n en
pacientes con accidente cerebrovascular ( Aviv et al., 1996, 1997 ). Los resultados
obtenidos durante la anestesia tó pica de la mucosa orofaríngea en sujetos
humanos sugieren que las entradas sensoriales adecuadas son necesarias para la
percepció n del volumen del bolo y la viscosidad por la corteza cerebral y la red de
deglució n ( Ertekin et al., 2000a ). La insuficiencia de la codificació n sensorial
produciría una "evaluació n incierta" en el sistema nervioso central. El papel
principal de la orofaringe mucosa receptores mayo ser a C ontribuye al inicio de la
deglució n, pero cuando se desencadena la deglució n, el patró n y la actividad
secuencial de la deglució n no cambian esencialmente ( Ertekin et al., 2000a;
Aydogdu et al., 2001 ). Las entradas sensoriales modulan fisioló gicamente la
actividad de la red central para adaptar la pró xima secuencia motora a la
informació n que surge de los receptores perifé ricos . La retroalimentació n
sensorial continua puede influir en la GPC y así modular los programas centrales (
Jean, 1984 ).
En el nivel central, todas las fibras aferentes implicadas en la iniciació n o
facilitació n de la deglució n convergen y terminan en el NTS. Por lo tanto, las
NTS constituyen la principal estructura central aferente involucrada en la
deglució n ( Jean, 2001 ). Ademá s de los insumos descendentes periféricos y
suprasegmentales, puede existir una inhibició n rostrocaudal dentro de la red de
deglució n ( Jean, 1972, 1984; Otake et al., 1992 ). Las neuronas que tragan el
control de las partes distales del tracto de deglució n se inhiben cuando se
excitan las neuronas que controlan las regiones má s proximales ( Jean, 1972 ).
De esta manera,    inhibició n - excitació n y nuevamente inhibició n se
transmiten sucesivamente a través de la red de deglució n ( Jean, 2001 ). Los
mensajes excitadores e inhibidores se transfieren desde NTS a los niveles
motoneuronales ( Zoungrana et al., 1997 ). El resultado es una activació n
secuencial exitosa e inhibició n de la deglució n mú sculos.
Dentro el tragar CPG, algunos premotor neuronas y las neuronas motoras
pueden estar involucrados en al menos dos tareas diferentes, tales como la
deglució n y la respiració n, la deglució n y la masticació n o la deglució n y la
fonació n ( Jean, 2001 ). Por lo tanto, las motoneuronas comunes pueden estar
involucradas en estas actividades. Algunos resultados recientes han indicado
que las interneuronas en las regiones DSG o VSG de la red de deglució n también
activan varios comportamientos motores tales como la deglució n, la respiració n,
la masticació n y la vocalizació n ( Kessler, 1993; Chiao et al., 1994; Oku et al.,
1994). ; Jean, 2001 ). Las motoneuronas comunes podrían, por lo tanto, ser
desencadenadas por grupos comunes de interneuronas. Se puede proponer que
en los mamíferos, las neuronas que pueden estar involucradas en la generació n
de patrones pueden pertenecer a diferentes CPG. Las neuronas multifuncionales
de este tipo proporcionarían una gran flexibilidad funcional para los mamíferos.
También parece que en la médula dorsal y ventral existe un conjunto comú n de
neuronas que pueden tener funciones multifuncionales. Algunos de los
componentes de la red de deglució n no está n dedicados ú nicamente a la
deglució n, pero también pueden tener algú n propó sito en otras redes centrales (
J e a n , 2 0 0 1 ).
 Fig. 4. Representació n esquemá tica del patró n central generador de deglució n. Las
entradas periféricas y supramedulares alcanzan y alrededor del nú cleo del tracto
solitario. dorsal grupo de deglució n (NTS-DSG). NTS-DSG activa el grupo de
deglució n ventral de premotor neuronas en la deglució n meduloventral
ventrolateral grupo (VLM-VSG) adyacente a el nú cleo ambiguus (NA). VLM-VSG
unidades el motoneuron quinielas de el V, VII, IX, X, XII, C1 - 3 NC bilateralmente
(modificado de Jean, 2001 ).

Fig. 5. Swallowing conectividad asociado de bulbo raquídeo y los regio ns afectado por
lateral medular infaction (LMI). Parte superior, zona afectados por LMI (área
sombreada) y la participación de núcleo tractus solitarius y núcleo ambiguus en esta
región. Abajo, representación esquemática de premotor neuronas y su ipsilateral
conexiones a V, VII, IX, X y XII agrupaciones de neuronas motoras craneales y el centro
de deglución contralateral (de Aydogdu et al., 2001 ; con autorización).
Poco se sabe hasta ahora sobre los mecanismos del transmisor siná ptico en la GPC
para la deglució n del tronco encefá lico, incluso en los campos experimentales. Entre
los diversos neurotransmisores que se sabe intervienen en la deglució n, los
receptores de aminoá cidos excitadores (EAA), en particular los del tipo NMDA,
juegan un papel importante en desencadenar el evento motor y modelar la secuencia
motora. Especialmente el la transferencia de informació n rá pida usa la transmisió n
de EAA por medio de varios subtipos de receptores de glutamato ( Jean, 2001;
Bieger, 2001 ).
Se informó que los fenó menos inhibidores estaban asociados por el mecanismo
GABAérgico ( Jean, 2001; Bieger, 2001 ). Las neuronas colinérgicas locales y
reticulares está n implicadas en el acoplamiento faringoesofá gico en la deglució n y en
la generació n de producció n esofagogá strica propulsora ( Bieger, 1991, 2001) .
Como hemos indicado al comienzo de la revisió n, la fase faríngea de la deglució n está
controlada por la CPG medular. Los efectos del control cortical en la GPC bulbar son
bastante complejos en la deglució n orofaríngea como un todo en sujetos humanos.
Por ejemplo, se puede decir que el material en la boca (comida o saliva) y el cortical
manejar a el lengua y el piso de el boca son necesarios para el inicio de las
golondrinas inducidas voluntariamente , mientras que la activació n de las
golondrinas espontá neas no requiere ningú n impulso cortical. Sin embargo, un
mecanismo reflejo debe desempeñ ar un papel en ambos tipos de deglució n. Los
mú sculos peri orales, submentonianos y linguales pueden controlarse mediante la
CPG medular má s allá del impulso cortical. Esto se puede demostrar mediante la
grabació n EMG de los mú sculos mencionados anteriormente, durante una deglució n
espontá nea. Ademá s del control de la GPC medular sobre el reflejo y la deglució n
voluntaria, algunos reflejos protectores podrían ademá s funcionar conforme a el nivel
de riesgo de aspiració n ( Sasaki y Suzuki, 1967; Sasaki y Buckwalter, 1984; Ertekin et
al., 2001a; Altschuler, 2001 ). La fase faríngea de la deglució n puede controlarse
mediante impulsos corticales a través de CPG medular, ademá s de desencadenar la
deglució n faríngea. Esto se sugiere a partir de algunos estudios clínicos. La afectació n
de las fibras piramidales cú bicas puede causar disfagia en la que la relajació n y la
apertura del mú sculo CP de la UES se vuelven anormales, especialmente en la
enfermedad de la neurona motora y en la pará lisis suprabulbar debido a mú ltiples
accidentes cerebrovasculares ( Ertekin et al., 2000b, c ) Esto sugiere que los impulsos
descendentes excitadores e inhibidores influyen en la fase faríngea de la deglució n y
desencadenan y modulan el generador de patrones medulares. El control cortical de
la CPG pontomedular debe haber aumentado filo genéticamente y alcanzado su
má ximo control en el ser humano.
 
 
5.   Corteza cerebral y deglución voluntaria
 
Aunque se cree que el acto de tragar está mediado principalmente por cerebro
vá stago mecanismos ( Jean, 2001 ) la evidencia convergente de estudios
electrofisioló gicos, de neuroimá genes y clínicos indica que la corteza cerebral
también desempeñ a un papel fundamental en la regulació n de la deglució n (
Martin y Sessle, 1993; Miller, 1999 ). En modelos animales, particularmente los
primates no humanos, los estudios que emplean la estimulació n cortical ( Jean y
Car, 1979; Huang et al., 1989; Martin et al., 1997, 1999 ), la ablació n o la
inactivació n reversible de la corteza ( Narita et al. ., 1999 ) y las grabaciones
neuronales corticales ( Martin et al., 1997; Yao et al., 2001 ) han comenzado a
delinear el funcional detallado organizació n de la representació n de deglució n
cortical experimentalmente.
Un individuo puede ordenar el trago voluntariamente (es decir, ya sea comida o
saliva en su cavidad oral). Este hecho sugiere que la deglució n medular red puede
ser activado por comandos corticales. Por otro lado, un feto humano normal puede
tragar antes de la duodécima semana gestacional, antes de que se desarrollen las
estructuras corticales y subcorticales ( Thexton y Crompton, 1998; Jean, 2001 ). se
tiene ademá s estado reportado ese tragar es todavía posible en el feto
anencefá lico humano ( Thexton y Crompton, 1998; Jean, 2001; Miller et al., 2003 ).
La evidencia reciente indica, sin embargo, que la corteza cerebral juega un papel
importante incluso en el tipo de deglució n altamente automá tico en humanos
adultos ( Hamdy et al., 1999a, B., Kern et al., 2001a, Martin et al., 2001 ) como
discutimos luego.
Varios informes clínicos han indicado que la disfunció n cortical de cualquier tipo,
especialmente de los trastornos cerebrovasculares, puede provocar disfagia (
Gordon et al. 1987; Barer, 1989; Horner y otros, 1990; Alberts y otros, 1992;
Robbins y otros, 1993; Smithard et al., 1997a, b; Daniels y Foundas, 1997; Daniels
et al., 1999; Smithard, 2002 ). De hecho, en diferentes estudios, la incidencia de
disfagia en pacientes conscientes después del accidente cerebrovascular ha sido
reportada desde justo por debajo del 30% ( Young y Durant-Jones, 1990 ) hasta
má s del 50% ( Gordon et al., 1987 ) dependiendo de varios factores. Por lo tanto,
el dañ o a la corteza cerebral puede tener un efecto significativo sobre el
mecanismo de deglució n periférico que opera al nivel del tronco encefá lico.
El concepto del control cortical de la deglució n se puede retrotraer a los estudios
de estimulació n cortical cerebral en humanos, eléctricamente a la corteza abierta
por Penfield y colaboradores desde 1937 ( Penfield y Boldery, 1937; Penfield y
Rasmussen, 1950; Penfield y Jasper, 1954 ). Recientemente, la TMS en el cuero
cabelludo humano sugiere que la deglució n se representa dentro de mú ltiples
focos corticales, incluidas las cortezas precentrales y premotoras laterales ( Aziz
et al., 1995, 199 6, Hamdy et al., 1996, 1997a ). También ha sido posible estimular
el CP mú sculo de el UES por TMS de la corteza ( E r t e k i n e t a l . , 2 0 0 1 b ).
En saludable asignaturas, ahí es un Disposició n somatotó pica de los diversos
mú sculos de deglució n en una representació n asimétrica entre los dos
hemisferios ( Hamdy et al., 1996 ). En pacientes con accidente cerebrovascular, el
dañ o al hemisferio que tiene la mayor representació n de la deglució n
corticoespinal al tragar parece predisponer a ese individuo a desarrollar
problemas para tragar ( Hamdy et al., 1996 ). La recuperació n de la funció n de
deglució n se asocia con una ampliació n de la representació n cortical en el
hemisferio sin dañ os lo que sugiere que la recuperació n depende de la presencia
de una proyecció n intacto desde el hemisferio tha sin dañ os t puede desarrollar un
mayor control sobre los centros del tronco encefá lico o CPG durante un período de
semanas ( Hamdy et al., 1997b, 1998a, b ). Desafortunadamente, la informació n
recogida utilizando TMS se refiere só lo a las proyecciones de las regiones motoras
de la cort ex a mú sculos de la deglució n y no necesariamente la cortical actividad
 asociada con la deglució n funcional ( Hamdy et al., 1997a ) los reciente avanzar en
funcional cerebro imá genes incluyendo la resonancia magnética funcional (fMRI) y
los estudios PET ahora ofrece la oportunidad de examinar la representació n
cortical de la deglució n en humanos sanos ( Hamdy et al., 1999a, b; Mosier et al.,
1999a; Zaid y Pardo, 1999 ). Los estudios funcionales del cerebro humano también
indican implicació n cortical ció n en la deglució n ser multifocal y bilateral
representado. Los má s comú nmente citados de estos focos incluyen los que
corresponden a á reas en la corteza sensorial / motora, có rtex prefrontal, cingulado
anterior, insular ( Hamdy et al., 1999a, b; Mosier et al., 1999a; Zald y Pardo, 1999 )
parietooccipital ( Hamdy et al., 1999b; Zald y Pardo, 1999 ) y temporal ( Hamdy et
al., 1999a; Mosier et al., 1999a; Mosier y Bereznaya, 2001; Martin et al., 2001 )
regiones.
La deglució n también produce á reas de aumento del cambio de señ al en los
ganglios basales, el tá lamo, el cerebelo y la cá psula interna ( Mosier et al., 1999a,
Mosier y Bereznaya, 2001 ). Incluso con 1.5 T fMRI, los nú cleos craneales de
puente de Varolio y médula y otro nú cleos de el inferior cerebro el tallo y la médula
espinal cervical pueden localizarse en humanos despiertos con estimulació n
sensorial específica o rendimiento motor ( Komisaruk et al., 2002 ). La activació n y
el papel de los focos corticales durante la deglució n se pueden discutir de la
siguiente manera.

5.1.    Precentral lateral circunvolución

 
La corteza sensoriomotora caudolateral es importante en el inicio de la deglució n (
Penfield y Boldery, 1937; Hamdy et al., 1999a ). Esta regió n de la corteza cerebral
está estrechamente relacionada con el control de la lengua y la cara, por lo que la
presencia de actividad de deglució n en esta regió n no es sorprendente ( Corfield et
al., 1999; Kern et al., 2001b ). En términos del control motor cortical de la
deglució n humana, puede haber dos patrones distintos de actividad: primero, la
corteza motora caudolateral cual mayo ser asociado con el iniciació n de el la
secuencia completa de deglució n en el nivel má s alto y la segunda, las regiones
premotoras que pueden ser má s moduladoras y estar relacionadas con "cebar" los
componentes faringoesofá gicos de la deglució n ( Hamdy et al., 1999a ).
Como la deglució n involucra a ambos hemisferios con una actividad grande e
intensa presente en el hemisferio derecho, el motor / premotor á reas tener mayor
volumen reclutamiento en el hemisferio derecho en sujetos diestros ( Kern et al.,
2001b ) o con el dominio hemisférico independiente de la destreza ( Hamdy et al.,
1996; 1997a, 1999b ).
 
5.2.    Área motora suplementaria (SMA)
 
El á rea motora suplementaria (SMA) representada en el superior y medio
circunvoluciones frontales , es creído a ser asociado con la planificació n motora
y, en particular, con la planificació n de movimientos secuenciales ( Tanji et al.,
1996 ) como ocurre con la deglució n orofaríngea. Por lo tanto, SMA puede
 desempeñ ar un papel diná mico en la ejecució n de diferentes tareas de
deglució n , cuya actividad puede depender del grado de dificultad de la tarea (
Mosier et al., 1999b ).
 
5.3.    Cingulado anterior corteza
 
La activació n de esta regió n durante la deglució n volitiva puede reflejar el
atencional y / o afectivo componente de la tarea de tragar Su activació n con la
deglució n también puede reflejar un papel para esta regió n en el mediació n de
actividad visceromotora tal como funciones digestivas ( Hamdy et al., 1999a, b;
Kern et al., 2001b )
5.1.    Precentral lateral circunvolución
 
La corteza sensoriomotora caudolateral es importante en el inicio de la deglució n (
Penfield y Boldery, 1937; Hamdy et al., 1999a ). Esta regió n de la corteza cerebral
está estrechamente relacionada con el control de la lengua y la cara, por lo que la
presencia de actividad de deglució n en esta regió n no es sorprendente ( Corfield et
al., 1999; Kern et al., 2001b ). En términos del control motor cortical de la
deglució n humana, puede haber dos patrones distintos de actividad: primero, la
corteza motora caudolateral cual mayo ser asociado con el iniciació n de el la
secuencia completa de deglució n en el nivel má s alto y la segunda, las regiones
premotoras que pueden ser má s moduladoras y estar relacionadas con "cebar" los
componentes faringoesofá gicos de la deglució n ( Hamdy et al., 1999a ).
Como la deglució n involucra a ambos hemisferios con una actividad grande e
intensa presente en el hemisferio derecho, el motor / premotor á reas tener mayor
volumen reclutamiento en el hemisferio derecho en sujetos diestros ( Kern et al.,
2001b ) o con el dominio hemisférico independiente de la destreza ( Hamdy et al.,
1996; 1997a, 1999b ).
 
5.2.    Área motora suplementaria (SMA)
 
El á rea motora suplementaria (SMA) representada en el superior y medio
circunvoluciones frontales , es creído a ser asociado con la planificació n motora
y, en particular, con la planificació n de movimientos secuenciales ( Tanji et al.,
1996 ) como ocurre con la deglució n orofaríngea. Por lo tanto, SMA puede
desempeñ ar un papel diná mico en la ejecució n de diferentes tareas de
deglució n , cuya actividad puede depender del grado de dificultad de la tarea (
Mosier et al., 1999b ).
 
5.3.    Cingulado anterior corteza
 
La activació n de esta regió n durante la deglució n volitiva puede reflejar el
atencional y / o afectivo componente de la tarea de tragar Su activació n con la
deglució n también puede reflejar un papel para esta regió n en el mediació n de
 actividad visceromotora tal como funciones digestivas ( Hamdy et al., 1999a, b;
Kern et al., 2001b )

5.4.    Ínsula y opérculo frontal

 
Se cree que la funció n insular involucra la integració n sensoriomotora, el
procesamiento auditivo y del habla y los efectos sobre el ritmo cardiovascular (
Augustine, 1996 ). En los primates, la estimulació n de la ínsula evoca la
deglució n, mientras que la estimulació n del opérculo frontal induce
preferentemente la masticació n, pero a un nivel de estimulació n mayor también
evoca la secuencia de deglució n ( Martin et al., 1997, Martin y Sessle, 1993 ).
De hecho, los estudios de neuroimagen de la representació n del gusto en el
cerebro humano han encontrado á reas corticales activadas al gusto como el
opérculo fntarial / ínsula y la corteza orbitofrontal ( Small et al., 1997, 1999;
Zald et al., 2002; O ' Doherty et al., 2001 ).
El agua, una sustancia que en sí misma tiene sabor y se sabe que activa las
neuronas en las cortezas del gusto insular y orbitofrontal de los primates, se
utiliza como estímulo cortical en los estudios de deglució n ( Zald et al. Alabama.,
2002 ). Dado esta, impo rtante preguntas considerar son có mo el gusto de agua y
otro alimentos y su deglució n interactú a entre sí y có mo podemos diferenciar la
representació n cortical del sabor de la deglució n. Estos problemas deben
abordarse en futuros estudios.
Como se puede entender desde arriba, la deglució n se asocia con la activació n de
la circunvolució n frontal inferior correspondiente a la cara interna del opérculo
frontal o al á rea de Brodmann 44 sobre la convexidad cortical adyacente a la
fisura de Sylvia en algunos asignaturas. Frontal el opérculo debe contribuir a la
deglució n porque las sensaciones de la boca y la faringe humanas se han
localizado parcialmente en el opérculo ( Penfield y Jasper, 1954 ). Esta zona de
corteza también puede desempeñ ar un papel en el control de las conductas
sensoriomotoras orofaciales sin habla ( Martin et al., 2001 ).

5.5. S omatosensorial y parietal   corteza

 
Las tareas de deglució n producen la activació n de la circunvolució n postcentral
lateral localizado en el á rea de Brodmann 3, 2, 1 y / o 43. Este hallazgo de la
activació n relacionada golondrina de los circunvolució n postcentral podría reflejar
varios tipos de OROP har- yngeal sensorial tratamiento y guion bajo el importancia
de los aferentes informació n en el regulació n de tragar ( Martin et Alabama., 2001 ).
Cortical activació n durante ambos las tareas motoras relacionadas con la deglució n
y la deglució n que pueden realizarse independientemente de la deglució n también
se encontraron en la regió n parietoccipital correspondiente a las á reas 7, 9 y 31 de
Brodmann ( Kern et al., 2001b ). Las regiones somatosensoriales y parietales se
han citado como una regió n de actividad durante la estimulació n mecá nica y
 química del esó fago ( Furlong et al., 1998; Kern et al., 1998; Aziz et al., 1997, 2000)
así como durante la sensació n de necesidad de tragar ( Kern et al., 2001b ).
Es probable que la corteza somatosensorial y la corteza parietal posterior
tengan un papel sensorial en el control de la deglució n. Por lo tanto, se podría
especular que estas regiones son utilizado en el recepció n y mayor tratamiento de
la sensació n que surge de la orofaringe y el esó fago, que luego puede vincularse a la
modulació n de la actividad motora a través de la conectividad con precentral
corteza y insula ( Hamdy et Alabama., 1 9 9 9 a ; A z i z y o t r o s , 2 0 0 0 ).
 
5.6.    Temporal corteza
 
La activació n relacionada con la deglució n de la circunvolució n temporal
superior, que corresponde a las á reas de Brodmann 42/41 y d 22/21 se encontró
durante la deglució n en bolo de agua ( Martinetal.,2001 ). El ló bulo temporal ha sido
implicado en una serie de funciones relacionadas con la deglució n. Los hallazgos de
la PET sugieren que el ló bulo temporal anteromedial está involucrado en el
reconocimiento de la calidad del sabor humano ( Small et al., 1997 ). Se puede
proponer que las activaciones del ló bulo temporal reflejan el procesamiento de los
correlatos acú sticos de los sonidos swall owing, relacionados con la deglució n ,
que son audibles para el tragamonedas, por la corteza auditiva ( Martin et al.,
2001). ) Otra opinió n es que la corteza temporal junto con la corteza prefrontal
podría desempeñ ar un papel suplementario en la regulació n de la deglució n y la
alimentació n debido a su relació n con el gusto y la imaginería de los alimentos (
Hamdy et al., 1999a ).
El papel de las estructuras subcorticales, incluidos los ganglios basales , el
tá lamo y el cerebelo en la funció n swallowin g tiene no estado aclarado utilizando
neuroimagen métodos, sin embargo, los estudios clínicos indican que en algunos
trastornos de los ganglios basales, la disfagia puede ser visto mientras que en los
trastornos cerebelosos puros, es difícil de encontrar problemas de deglució n (
Ertekin et al, 1998, 2002;. Ertekin y Palmer, 2000; Ertekin, 2002 ).
5.7. Lateralización de la función cortical en la deglución  
 
Aunque la deglució n voluntaria humana está representada dentro de una serie
de focos corticales espacialmente y funcionalmente distintos bilateralmente, estas
regiones pueden activarse de forma diferente mediante la deglució n volitiva.
Existe un tipo de lateralizació n entre los hemisferios en la regulació n de la
deglució n ( Martin et al., 2001; Mosier et al., 1999b, Kern et al., 2001a ).
Especialmente durante la deglució n, la corteza sensoriomotora está organizada
bilateralmente, pero muestra una asimetría interemisférica independiente de la
lateralidad ( Hamdy et al., 1996 ). La lateralizació n hemisférica se ha informado en
el hemisferio derecho o en el hemisferio izquierdo sin un patró n constante de
lateralizació n de las cortezas semisorgo-motoras (   Hamdy et al., 1996 ). La
lateralizació n hacia el hemisferio derecho tiende a ser mayor que en el hemisferio
izquierdo ( Mosier et al., 1999b; Martin et al., 2001 ) mientras que la actividad se
 encontró dominante en un hemisferio con dominancia del hemisferio izquierdo
má s prevalente entre los sanos normales sujetos ( Mosier et al., 1999b ). Por qué el
hemisferio derecho muestra una latificació n má s fuerte no está claro y aú n no se
ha determinado.
La deglució n es una funció n fisioló gica filogenéticamente antigua. En una
investigació n de funcional cerebro asi- metría durante la infancia, se demostró que
los bebés humanos son del hemisferio derecho dominante hasta la edad de 3 añ os
en cuyo punto se produce un cambio asimétrica a la izquierda ( Chiron et al.,
1997 ). Se puede especular que una lateralizació n má s fuerte en el hemisferio
derecho durante la tarea de tragar puede representar una estructura organizativa
cortical primaria ( Mosier et al., 1999b ).
Se encontró activació n de la ínsula ser lateralizado a la derecha hemisferio en
sujetos diestros para trago saliva voluntaria, lo que sugiere un hemi- funcional
esférica d ominance de la ínsula para el procesamiento de la deglució n, salivació n
y funciones gustativas ( Zald y Pardo, 1999 ; Small et al., 1999 ). El desarrollo de
disfagia en sujetos humanos se informó como resultado del dañ o a la regió n
insular anterior derecha ( Hamdy et al., 1997b; Daniels y Foundas, 1997 ).
Es probable que la lateralizació n hemisférica alternativa refleje un esquema de
organizació n cortical para la deglució n que facilita las diversas demandas
neuromusculares de diferentes tareas de deglució n ( Mosier et al., 1999b ). Es
necesario un examen má s profundo del papel de la lateralizació n hemisférica en el
control cortical de la deglució n y sus implicaciones para la deglució n normal y
anormal.
 
5.8. Deglución volitiva versus reflexiva en la regulación cortical  
 
Se ha informado que las golondrinas reflexivas o automá ticas está n representadas
en la corteza sensitivomotora y que la deglució n volitiva (o la deglució n
voluntariamente iniciada) está representada en mú ltiples regiones corticales
incluso a corteza sensitivomotora primaria. La actividad de volumen total durante
la deglució n volitiva es significativamente mayor que durante las golondrinas
reflexivas en cualquiera de los hemisferios. Para la deglució n r eflex, hay un
volumen hemisférico izquierdo significativamente mayor en comparació n con el
hemisferio derecho ( Kern et al., 2001a ). En otro informe, la deglució n automá tica
(ingenua) de saliva o otro altamente automá tico tipos de también se demostró que
la deglució n activa la corteza cerebral ( Martin et al., 2001 ). El hecho de que el á rea
M1 (corteza precentral) se active en má s del 80% de los sujetos humanos en
asociació n con las golondrinas de saliva automá ticas es de particular interés, dado
que esta regió n cortical se considera clá sicamente involucrada en la ejecució n
voluntaria de movimientos. Automá tico tragar produce la activació n dentro de
varios OTH er regiones corticales comunes: circunvolució n postcentral lateral y
(ínsula derecha . Martin et al, 2001 ).  
Los cambios de señ al en la fMRI alcanzan un pico de 9 a 12 segundos después de la
deglució n. Esto puede indicar que al tragar, el curso temporal de la actividad
neuronal asociada se prolonga ( Hamdy et al., 1999a ). Esto puede estar
 relacionado con todos los procesos de deglució n de las fases oral, faríngea y
esofá gica. Este evento de larga duració n incorpora actividad motora secundaria en
el esó fago y una entrada sensorial ascendente moduladora continua con salida de
motor descendente ( Hamdy et al., 1999a ), sin embargo, si este fenó meno ocurre
en la deglució n reflexiva queda por aclarar en neuroimá genes futuras.   estudios.
 5.9. Cómo funciona la corteza cerebral con múltiples focos durante la
deglución  
 
El hecho de que la deglució n volitiva se represente en mú ltiples regiones corticales
puede explicarse simplemente por las entradas sensoriales (es decir, tá ctiles,
gustativas) procedentes de la orofaringe. y esofá gico interior superficies cual
activar la corteza sensitivomotora, la parietal posterior, la ínsula anterior y la
corteza temporal y la salida del motor se inicia desde la corteza motora precentral
y lateral. Otras regiones podrían estar relacionados con los aspectos emocionales y
atencionales de enrojecen debido tal como el anterior cíngulo corteza. Todas las
regiones no sensoriomotoras de los loci cerebrales pueden estar relacionadas con
la intenció n y la planificació n relacionadas con la deglució n y el posible impulso (
Kern et al., 2001a ). Tal explicació n para los mú ltiples PLE focos corticales durante
la deglució n puede favorecer un modelo singular, jerá rquica de mú ltiples entradas
sensoriales a la salida del motor solo hacia y desde la corteza descendiendo a
través de la GPC de la pontobulbar regió n.
La implicació n de muchos sitios corticales diferentes, por otro lado, también
sugiere que el control de la deglució n puede organizarse de forma diferente a la
sugerida por el sistema de proyecció n jerá rquica ( Bass, 1997; Mosier y Bereznaya,
2001 ). Se ha formulado la hipó tesis de que existen dos vías seriales separadas
desde la corteza sensoriomotora o la ínsula hasta el tá lamo. La organizació n del
control de la deglució n voluntaria repetitiva en dos sistemas paralelos puede
conferir la capacidad de coordinació n efectiva e integrar este comportamiento
motor altamente complejo, basado secuencialmente . Se sugiere que el esquema
organizativo cortical para la deglució n puede incorporar una estructura funcional
que reemplaza la estructura anató mica, en la que cada elemento o mó dulo
funcional desempeñ a un papel específico en la planificació n y ejecució n
sensoriomotriz ( Bass, 1997; Mosier y Bereznaya, 2001 ). . Tendremos que esperar
por má s estudios para una comprensió n má s clara de las interacciones de varios
cortical focos durante tragando
 
 
5.10.    Clínico trascendencia
 
El hecho de que la representació n cortical de la deglució n sea multifocal y
bilateral puede conducir a dos conceptos:
 
1.    La extensió n de la representació n cortical y subcortical podría explicar por
qué tantas afecciones neuroló gicas producen disfagia ( Zald y Pardo, 1999; Kern
et al., 2001a ).
 2.    Los mismos fenotipos fisioló gicos ayudan a describir el papel fundamental
de la reorganizació n hemisférica intacta en la recuperació n de la disfagia en el
accidente cerebrovascular, porque el retorno de la deglució n se asocia con una
mayor representació n faríngea en el hemisferio no afectado ( Hamdy et al.,
1997b, 1998b) . La organizació n de la corteza motora de la deglució n humana
sana se puede alterar de manera sostenida después de la estimulació n sensorial
eléctrica de la faringe ( Hamdy et al., 1998b ). S ensory reorganizació n
impulsado de corteza motora humana es altamente dependiente de la
frecuencia, intensidad y duració n de estímulo aplicado. Esos patrones de
entrada asociados con una mayor excitabilidad (5 Hz, 75% de intensidad
tolerada má xima durante 10 min) inducen activació n cortical má s fuerte a fMRI.
Cuando se aplica a pacientes con accidente cerebrovascular agudo dyspha- GIC,
tragar corticobulbar excit- capacidad está aumentado sobre todo en el buen
estado del hemisferio, siendo fuertemente correlacionado con una mejora en
la funció n de deglució n. Por lo tanto , la entrada al cerebro adulto humano
puede programarse para promover cambios beneficiosos en la neuroplasticidad
y la funció n después de una lesió n cerebral ( Fraser et al., 2002; Siebner y
Rothwell, 2003; Hamdy et al., 2002 ).
 
Un papel para la resonancia magnética funcional en el examen de las funciones
corticales y subcorticales en la deglució n anormal debe ser necesaria para
futuros estudios. Habiendo establecido una base de datos normal, la resonancia
magnética funcional puede ser una técnica complementaria a la RM
convencional en el Investiga ció n de disfagia siguiendo lesió n cerebral, insulto y
enfermedad. Ademá s, la relació n temporal entre la activació n en la deglució n de
GPC en la regió n pontobulbar y la corteza somatosensorial primaria aú n no se
ha dilucidado y es un tema para futuras investigaciones.

6. Conclusiones
 
La deglució n se subdivide en 3 fases: oral, faríngea y esofá gica. La cavidad oral,
faringe, laringe y está n separados anató micamente pero funcionalmente inte-
rallado por las respuestas motoras complejas y secuenciales que incluyen la
masticació n, deglució n y el habla. Desde el punto de deglució n, las fases oral y
pragmá tica está n muy interrelacionadas y con frecuencia se utiliza el término
deglució n orofaríngea . A pesar de esto, la fase oral a menudo se acepta como
voluntaria, mientras que la fase faríngea se considera una respuesta refleja.
Ademá s de las funciones de masticació n y sabor, la fase oral se relaciona
principalmente con la preparació n oral y el desencadenamiento de la fase faríngea
de la deglució n. Los insumos sensoriales que surgen de la mucosa posterior oral,
faríngea y laríngea y se transmiten a la NTS medular y a la corteza cerebral son
necesarios para el desencadenamiento del bolo en la regió n orofaríngea. Una vez
que se inicia la deglució n, la cascada de la activació n muscular secuencial no se
altera esencialmente desde los mú sculos periorales hacia abajo . los principal
eventos son el transporte de el comida de forma segura al segmento
faringoesofá gico mediante la activació n de la lengua, los mú sculos submentonianos
/ suprahioideos y los mú sculos constrictor faríngeos y la relajació n y apertura del
mú sculo del esfínter CP. Durante el transporte de alimentos, la vía aérea está
protegida y cerrada por varios mú sculos laríngeos y se extrae la laringe. arriba.
La actividad secuencial y ordenada de la deglució n de los mú sculos se puede
demostrar mediante métodos EMG. Los mú sculos submenitales / suprahioideos se
registran fá cilmente mediante electrodos de superficie y demuestran el inicio y la
duració n completa de la fase orofaríngea de la deglució n. Los mú sculos laríngeos y
faríngeos son abordados por electrodos de aguja o por medio de electrodos de
catéter intraluminar. El mú sculo CP del UES está tó nicamente activo durante el
reposo y la actividad tó nica cesa durante la deglució n.
Algunas neuronas premotoras o urinas internas se encuentran en la formació n
reticular bulbar, que puede iniciar u organizar las neuronas motoras que tragan. Su
red se conoce como CPG. Estas neuronas está n ubicadas en y alrededor del NTS y
alrededor de la NA de la médula oblongata ventrolateral. Las neuronas premotoras
en y alrededor de NTS contienen las neuronas generadoras involucradas en el
desencadenamiento, la configuració n y el momento del patró n de deglució n
secuencial. Las neuronas premotoras alrededor el N / A Contiene el traspuesta
neuronas que distribuyen la unidad de deglució n a los diversos grupos de
motoneuronas involucradas en la deglució n (V, VII, IX, X, XII motoneuronas
craneales). Las conexiones anató micas mediadas por las fibras nerviosas que
cruzan la línea media existen entre las dos regiones medulares donde las neuronas
deglutorio se encuentran en NTS y NA.
Los impulsos descendentes excitatorios e inhibidores de la corteza y la
subcorteza influyen en la deglució n orofaríngea y desencadenan y modulan la GPC.
El control cortical de CPG debe haber aumentado filogenéticamente y alcanzado su
control má ximo en el humanos.
El reciente avance en las imá genes cerebrales funcionales, incluidos los estudios
de imá genes por resonancia magnética funcional y PET, ahora ofrece la
oportunidad de examinar la representació n cortical de la deglució n en humanos.
Estos estudios indican que la participació n cortical en la deglució n es multifocal y
está representada bilateralmente. Los má s citados de estos focos incluyen los
correspondientes a á reas en la corteza sensorial / motora, có rtex prefrontal,
cingulado anterior, insular, opercular, parietooccipital y regiones temporales . La
deglució n también produce á reas de mayor cambio de señ al en los ganglios
basales, el tá lamo y el cerebelo.
Aunque la deglució n voluntaria humana está representada bilateralmente, existe
una asimetría interhemisférica independiente de la destreza. La lateralizació n
hacia el hemisferio derecho tiende a ser mayor que en el hemisferio izquierdo. Se
encuentra que la corteza insular se lateraliza al hemisferio derecho en sujetos
diestros para degluciones voluntarias de saliva. Se ha también ha informado de
que SwaI reflexivos o automá ticos mínimos están representados en la corteza
sensoriomotora primaria y en varios otros corticales comunes regiones.
Tal funcional neuroimagen y TMS estudios mayo liderar algunos conceptos. En
primer lugar, la extensió n de la representació n cortical y subcortical explica por
qué las condiciones neuroló gicas corticales y subcorticales producen disfagia. En
segundo lugar, los mismos hallazgos ayudan a describir el papel crítico de la
reorganizació n hemisférica intacta en la recuperació n de la disfagia en el
accidente cerebrovascular, ya que el retorno de la deglució n se asocia con una
mayor representació n faríngea en el hemisferio no afectado. También hay varias
posibilidades para el tratamiento de la disfagia dada la representació n mú ltiple y
bilateral de la deglució n en la corteza, incluido el aumento de las entradas
sensoriales (es decir, eléctricas) a la corteza cerebral para promover cambios
beneficiosos hacia la plasticidad cortical.