CENSO DE CONDICIONES DE SALUD

Fecha (D/M/A) Frente de obra

Nombre trabajador

Cedula Edad Genero M F

Dirección de
vivienda
No. de celular Nombre y teléfono de
contacto emergencia
EPS ARL AFP

Numero Personas con que Mayores de 60 Menores de18 Entre 19 y 59 años

vive
Convive con personas que estén prestando servicios de SI NO Cuantas
salud
Convive con personas que presenten signos de gripa, tos, SI NO Cuantas
o fiebre
Convive con personas que presenten enfermedades SI NO Cuantas
graves

¿Presenta algunas de las siguientes enfermedades?

Enfermedad pulmonar SI NO Hace cuanto

Enfermedad cardíaca SI NO

Hipertensión arterial SI NO

Enfermedad renal SI NO

Diabetes SI NO

Inmunosupresoras (incluyendo cáncer, trasplante previo, SI NO

lupus, entre otras)

Si alguna de las preguntas anteriores fue positiva, ¿Recibe algún tratamiento? SI NO N/A

Tiene alguna restricción o recomendación de salud:

CERTIFICO QUE NO HE OMITIDO INFORMACIÓN ACERCA DE MI ESTADO DE SALUD, E INFORMACIÓN DE ESTE

CENSO, TODO ES VERÍDICO Y PUEDE SER CONFIRMADO

Firma y cedula de trabajador

NO OLVIDE LAVARSE LAS MANOS DESPUÉS DE FIRMAR ESTE FORMATO.