RESUMEN DE INGRESO

MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARQUIA: CICLOS: ___MENORREA. SEXARQUIA: N.P.S.:
USO DE A.C.O.: USO DE D.I.U.: G: P: C:
A: P.M.F.: P.I.G.:

CONTROL PRENATAL:
NÚMERO DE CONTROLES:
INMUNIZACIÓN:
INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO:

EXAMEN FÍSICO:
o PIEL:

o CARDIOPULMONAR:

o ABDOMEN:

o GENITALES:
o TACTO:

o EXTREMIDADES:

o NEUROLOGICO:

IDx:

DRA. MICHELLE GONZÁLEZ

 HISTORIA CLINICA – PARTE I

NOMBRES Y APELLIDOS:

EDAD: CEDULA:

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:

DIRECCIÓN ACTUAL:

EN CASO DE EMERGENCIA: PARENTESCO:

TELEFONO:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

IDx:

DRA. MICHELLE GONZÁLEZ

 HISTORIA CLINICA – PARTE II
ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE:

PADRE:

HERMANOS:

HIJOS:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARQUIA: CICLOS: ___MENORREA. SEXARQUIA: N.P.S.:

USO DE A.C.O.: USO DE D.I.U.: G: P: C:

A: P.M.F.: P.I.G.:

CONTROL PRENATAL:
NÚMERO DE CONTROLES:

INMUNIZACIÓN:

INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO:

HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
CAFÉ:
TABACO:
ALCOHOL:
DROGAS:
SUEÑO:
EJERCICIOS:

DRA. MICHELLE GONZÁLEZ

 HISTORIA CLINICA – PARTE III
EXAMEN FÍSICO:
o PIEL:

o CARDIOPULMONAR:

o ABDOMEN:

o GENITALES:

o TACTO:

o EXTREMIDADES:

o NEUROLOGICO:

IDx:

DRA. MICHELLE GONZÁLEZ

 ORDENES MÉDICAS
1. PASAR A SALA DE PARTO
2. DIETA ABSOLUTA
3. HP: 500cc DE SOLUCION DEXTROSA AL 5% + 2.5 UI DE OXITOCINA VEV
A RAZÓN DE 21 GOTAS POR MINUTO.
4. MONITOREO MATERNO – FETAL
5. AVISAR EVENTUALIDAD.

ORDENES MÉDICAS
1. PASAR A HOSPITALIZACIÓN
2. DIETA COMPLETA Y LIQUIDOS ABUNDANTES
3. HP: 500cc DE SOLUCIÓN DEXTROSA AL 5% + 20 UI DE OXITOCINA VEV A
RAZÓN DE 14 GOTAS POR MINUTO.
4. OMEPRAZOL 40 mg VEV OD.
5. GENTAMICINA 80mg VEV C/8 hrs.
6. OXITOCINA 10 UI VIM SOS SANGRADO
7. DICLOFENAC 75 mg VEV SOS DOLOR
8. DIMENHIDRINATO 50 mg VEV SOS EMESIS.
9. DIPIRONA 1 gr. VEV SOS TEMP >38.5°C.
10.VALORACION POR ESPECIALISTA
11.LABORATORIOS:
12.VIGILAR TONO UTERINO, SANGRADO Y LOQUIOS.
13.CONTROL DE SIGNOS VITALES.
14.AVISAR EVENTUALIDAD.

DRA. MICHELLE GONZÁLEZ

 NOTA DE PARTO
 PACIENTE EN POSICION GINECOLOGICA

 PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE REGION PERINEAL

 SE OBTIENE RECIEN NACIDO A TERMINO ADECUADO PARA LA EDAD

GESTACIONAL

 PINZAMIENTO Y SECCION DE CORDON UMBILICAL

 ALUMBRAMIENTO A LOS ______ MINUTOS

 REVISION Y LIMPIEZA DE CANAL DE PARTO.

 ANTISEPSIA FINAL.

IDx:

DRA. MICHELLE GONZÁLEZ

 TRABAJO Y PARTO
PERIODO DE DILATACION
PRIMEROS DOLORES DIA________________ A LAS _______________.
DILATACION COMPLETA DIA________________ A LAS _______________.
RUPTURA DE MEMBRANAS
DIA________________ A LAS _______________.
ESPONTANEA ⃝ ARTIFICIAL ⃝ PREMATURA ⃝ PRECOZ ⃝ TARDIA ⃝
CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO AMNIOTICO:
TACTOS

DIA Y HORA CUELLO DILATACION PRESENTACION FOCO FETAL MEMBRANAS

MEDICACION:
EXPULSION
NACIMIENTO DIA________________ A LAS _______________.
DURACION DEL PERIODO:
LESIONES GENITALES: PERINÉ ⃝ VAGINA ⃝ CUELLO ⃝
EPISIOTOMÍA:
RECIEN NACIDO:
NOMBRE: SEXO: PAN: TAN:
ALUMBRAMIENTO:
A LOS ______ MINUTOS.
EXPULSION: ESPONTANEA ⃝ MANUAL ⃝ POR MANIOBRAS ⃝ POR MEDICAMENTOS ⃝
CANTIDAD DE SANGRE PERDIDA:

DRA. MICHELLE GONZÁLEZ

OBSERVACIONES:

RESUMEN DE INGRESO DE RECIEN NACIDO

SE ATIENDE PARTO _______________________________________________________

OBTENIENDOSE RECIEN NACIDO ____________________________________________

QUIEN RESPIRÓ Y LLORÓ ___________________________________________________

APGAR_________ AL MINUTO, TAN_________, PAN_____________.

EXAMEN FISICO:

PIEL:

CABEZA:

CARDIOPULMONAR:

ABDOMEN:

EXTREMIDADES:

NEUROLOGICO:

DRA. MICHELLE GONZÁLEZ

 IDx:

HISTORIA DEL RECIEN NACIDO

NOMBRE Y APELLIDO:

FECHA DE NACIMIENTO: HORA: SEXO:

DATOS MATERNOS:

NOMBRE Y APELLIDO: EDAD: C.I:

ANTECEDENTES MATERNOS:

EMBARAZOS ANTERIORES: NACIDOS VIVOS: VIVEN: PATOLOGICOS:

EMBARAZO ACTUAL:

CONTROL PRENATAL: SEROLOGIA: FECHA:

GRUPO SANGUINEO: PADRE: MADRE:

DURACION DE LA GESTACION:

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO:

PATOLOGIA ACTUAL:

PARTO:

DURACION DEL TRABAJO:________________________

RUPTURA DE MEMBRANAS:__________________ TIEMPO ANTES DEL PARTO:___________

PRESENTACION:___________________ POSICION:___________________ TIPO DE PARTO:_________

INTERVENCION:___________________ ANESTESIA:__________________

COMPLICACIONES DEL PARTO:________________________

DATOS DEL RECIEN NACIDO:

RESPIRACION: ESPONTANEA ⃝ CON ESTIMULO ⃝ A LOS ____________MINUTOS DEL PARTO.

TIPO DE ESTIMULO: __________________ ASPIRACION: __________________ HIPOXIA: ________________

DRA. MICHELLE GONZÁLEZ

PREVENCION DE OFTALMIA: _________________ DROGAS ADMINISTRADAS: __________________

PAN:_________________ TAN: __________________

PARTO ASISTIDO POR:

ORDENES MEDICAS – RECIEN NACIDO

1. PASAR A LADO MATERNO
2. LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA
3. GENTAMICINA 1 GOTA EN CADA OJO
4. VITAMINA K: 0.5 cc VIM
5. ANTIHEPATITIS B: 0.5 cc VIM
6. ASEO DE CORDON UMBILICAL CON ALCOHOL ABSOLUTO LUEGO DE CADA CAMBIO DE
PAÑAL
7. CUIDADOS PROPIOS DEL RECIEN NACIDO
8. CONTROL DE SIGNOS VITALES
9. AVISAR EVENTUALIDAD
10.

DRA. MICHELLE GONZÁLEZ

DRA. MICHELLE GONZÁLEZ