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  • FTH-002 Rev. 2 Orden Medica

    Cargado por

    Yarelis Guzman
    35 vistas1 página
    Este documento es una orden médica para evaluar a un empleado de Constructora Hermanos Furlanetto, C.A. Solicita los servicios médicos para realizar exámenes pre-ingreso, periódicos, anuales u otros exámenes requeridos. Una vez realizada la evaluación médica, el doctor debe indicar los resultados y determinar si la persona está apta para desempeñar el cargo especificado. El empleado y médico deben firmar validando la orden y resultados.

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    ORDEN MÉDICA

    Lugar y Fecha: _________________________________________________________________


    Clínica: ___________________________________ Doctor: ____________________________

    Solicitamos sus servicios para evaluar a la persona indicada a continuación: (Válida por 24 Horas)

    Nombre: ________________________________ C.I.________________________________


    Cargo: _________________________________ Obra/Dpto.: _________________________

    La misma es para la práctica de los exámenes, según la orden siguiente: (marcar con una “X”)
    Pre-ingreso_______ Pre-retiro _______ Periódico _______
    Anual _______ Pre-vacacional _______ Post-vacacional _______
    Otros:__________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    Recibido:

    __________________________ ___________________ ____________ ________


    Nombre Firma Fecha Hora

    Autorizado por Talento Humano - CONSTRUCTORA HERMANOS FURLANETTO, C.A.

    __________________________________ ____________________________
    Nombre Sello

    RESULTADOS DE EVALUACIÓN MÉDICA


    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    PARA EL DESEMPEÑO EN EL CARGO DE ___________________________________________

    ___________________________ ( ) ______________ ______________


    Nombre del médico (M.S.D.S.) Fecha Hora

    _______________________ ______________ ________________ _________ _______


    Nombre y Apellido del trabajador C.I. Huella Pulgar derecho Fecha Hora

    FTH-002
    Revisión: “2”
    Fecha: 03/2012

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