FECHA

SOLICITUD DE MICROCRÉDITO - PERSONA JURÍDICA

INTRUCCIONES DE LLENADO
• Llenar a computadora o letra de molde legible, todos los renglones de la solicitud y consignar los recaudos exigidos (El Banco podrá solicitar información complementaria)
• La falta de información o veracidad de la misma, será motivo de rechazo de la solicitud
• La impresión debe ser doble cara
• En caso de presentar Co-solicitante y/o Fiador, los mismos deberán consignar los recaudos establecidos por Banco Activo para un solicitante de crédito persona natural
• No se aceptarán planillas con tachaduras, borrones o enmendaduras

DATOS DE LA SOLICITUD DEL CRÉDITO

Modalidad:
Préstamo Línea de Crédito Pagaré Otro Especifique:

Monto Solicitado: Plazo: Destino del Crédito:

Forma de Pago (Capital): Forma de Pago (Intereses):

Mensual Trimestral Semestral Otro Mensual Trimestral Semestral Otro
DATOS DEL SOLICITANTE
Razón Social: Nº R.I.F

Inscrito ante Registro Mercantil: Fecha: 9/13/2012 Actividad Principal: Fecha Cierre Fiscal: Nº de Empleados:

Dirección: Zona Postal: Ciudad: Estado:

Teléfono Local: Número de Fax: Correo Electrónico: Local: 12

Propio Alquilado Hipotecado
Monto Alquiler / Cuota de Hipoteca Bs.: Página Web:
N/A

DATOS DEL REPRESENTANTE (S) LEGAL (ES) DE LA EMPRESA

Nombre y Apellido (1): Cédula de Identidad: Cargo:
V E
Correo Electrónico: Teléfono de Oficina: Número Celular:

Nombre y Apellido (2): Cédula de Identidad: Cargo:

V E
Correo Electrónico: Teléfono de Oficina: Número Celular:

GARANTÍA OFRECIDA
Fianza Mobiliaria Acciones Aval Otras Hipotecaria: Local Galpón Edificio Casa Apartamento
Descripción de la Garantía: Ubicación:

DATOS DEL FIADOR I

Nombre y Apellido / Razón Social: Cédula de Identidad: Nº de R.I.F (En caso de persona Jurídica):
0 V E 0
Dirección: Teléfono de Contacto: Correo Electrónico:
0 0

DATOS DEL FIADOR II

Nombre y Apellido / Razón Social: Cédula de Identidad: Nº de R.I.F (En caso de persona Jurídica):
V E
Dirección: Teléfono de Contacto: Correo Electrónico:

DATOS DEL FIADOR III

Nombre y Apellido / Razón Social: Cédula de Identidad Nº de R.I.F (En caso de persona Jurídica):

V E
Dirección: Teléfono de Contacto: Correo Electrónico:

Este documento ha sido elaborado, revisado y aprobado por los suscritos quienes se hacen responsables del uso y cumplimiento de las descripciones contenidas en el mismo. El presente documento bajo toda circunstancia es propiedad de BANCO ACTIVO C.A., BANCO UNIVERSAL y no debe ser
utilizado, divulgado, reproducido o distribuido sin previa autorización. El documento original reposa en los archivos de la Gerencia de Organización y Calidad

Gerencia de Procesos de Negocios Público Página 1

Solicitud de Microcrédito Persona Jurídica
Código: MAC.FE.0529.V03
 DATOS DEL FIADOR IV
Nombre y Apellido / Razón Social: Cédula de Identidad Nº de R.I.F (En caso de persona Jurídica):

V E
Dirección: Teléfono de Contacto: Correo Electrónico:

Declaración Jurada de Microempresario Persona Jurídica/Firma Personal Número de Empleados Activos

Yo, 0 mayor de edad, de este domicilio, titular de la cédula de identidad personal número ✘ V E 0
, actuando en este acto en representación de la Sociedad Mercantil 0 ,registrada ante el Registro de Información Fiscal
RIF bajo el número: 0 en fecha 41165 , bajo el número 0 .Tomo 0 , suficientemente facultado (a),
mediante la presente declaro bajo fe de juramento: que mi representada cumple con las condiciones para ser calificada como Microempresario y en este sentido a la fecha
30/12/1899 , cuenta con un total de 0 Empleados Activos empleados activos; igualmente, autorizo a Banco Activo, C.A. Banco Universal a exigir en cualquier
momento evidencias de lo aquí declarado, y comprometo a mi representada a suministrar los soportes o información necesaria para verificar la calificación que sentido, con la suscripción de la presente
doy cumplimiento a lo establecido en el Decreto con Fuerza de Ley de Creación Estímulo, Promoción y Desarrollo del se le ha otorgado. En tal Sistema Microfinanciero publicado en Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela Número 37.164 de fecha 22 de marzo de 2001.
PÓLIZA DE SEGURO Uso Exclusivo de Banco Activo
Tipo de Póliza: Forma de Pago: Monto Máximo a Financiar:
Vehículo Incendio / TerremotoTodo Riesgo / Constructor
Vida De Contado Financiado
INFORMACIÓN ADICIONAL
Tiene algún familiar que labore en Banco Activo, C.A. Banco Universal ? Si ✘ No
Nombre y Apellido: Área donde Trabaja:

FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD
Artículo 216 del Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de Reforma Parcial de la Ley de Instituciones del Sector Bancario : “…Quienes con la intención de defraudar a una institución del sector bancario y a los efectos de
celebrar operaciones bancarias, financieras, crediticias o cambiarias, presenten, entreguen o suscriban, balances, estados financieros y en general, documentos o recaudos de cualquier clase que resulten ser falsos, adulterados
o forjados o que contengan información o datos que no reflejan razonablemente su verdadera situación financiera, serán penados con prisión de diez a quince años y con multa igual al cien por ciento (100%) del monto total
distraído…”

Certifico que todos los datos aquí suministrados son ciertos y autorizo plenamente al Banco Activo, C.A. Banco Universal para que verifiquen, utilicen, intercambien, dispongan, transfieran o reporten a terceros y en especial a las
centrales de riesgo toda la información bancaria, financiera, crediticia o comercial referida a mi(nuestras) personas(s) o la que sea suministrada por mi(nosotros), al inicio o durante la relación bancaria, financiera, crediticia que
mantengan (mos) o que a futuro establezca (mos) con el BANCO ACTIVO, C.A. BANCO UNIVERSAL, y a consultar, en cualquier tiempo, en las centrales de riesgo, toda la información relevante para conocer mi (nuestro)
desempeño como deudor (es), mi(nuestra) capacidad de pago a para valorar el riesgo futuro de concederme (nos) créditos adicionales. La presente autorización se extiende respecto a todos los productos y servicios prestados o
que llegue a prestarme (nos) el BANCO ACTIVO, C.A. BANCO UNIVERSAL.

SOLICITANTE / REPRESENTANTES LEGALES FIADORES / AVALISTA

Nombre y Apellido: Cédula de Identidad Nombre y Apellido: Cédula de Identidad
0 V E 0 0 ✘ V E 0

Firma Firma

Nombre y Apellido: Cédula de Identidad Nombre y Apellido: Cédula de Identidad

V E V E
Firma Firma

Este documento ha sido elaborado, revisado y aprobado por los suscritos quienes se hacen responsables del uso y cumplimiento de las descripciones contenidas en el mismo. El presente documento bajo toda circunstancia es propiedad de BANCO ACTIVO, C.A., BANCO UNIVERSAL y no debe ser
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Código: MAC.FE.0529.V03