“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

SOLICITUD DE SEPARACIÓN CONVENCIONAL

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA
I. DATOS GENERALES:
EL CÓNYUGE:
Don……………………………………………………………..………………..DNI N°………………………………..……………….
Domicilio: ………………………………………………………..................………………………………………………..……….
Teléfono fijo………………………………………………….. y celular …………………………………………………………….
LA CÓNYUGE:
Doña……………………………………………………………………………….DNI N°.…………………………….………………..
Domicilio: …………………………………………………..................………………………………………………………………
Teléfono fijo …………………………………………….……… y celular ………………………………………………………….
Ante usted nos presentamos y decimos:
Que habiendo transcurrido más de dos años desde la fecha en la que contrajimos matrimonio
civil ante la Municipalidad……………………………………………………………………………………. solicitamos
de manera expresa e indubitable, que declare nuestra separación convencional conforme lo
faculta el art. 2 y 6 de la Ley N° 29227, Ley que regula el procedimiento no contencioso de
separación convencional y divorcio ulterior en las municipalidades y notarias, para lo cual,
presentamos los siguientes requisitos:
En todos los casos
1. Copia simple del documento de identidad de los solicitantes
2. Copia certificada del acta o partida de matrimonio
3. Declaración Jurada señalando el último domicilio conyugal en la ciudad de Huacho
4. Recibo de pago de derecho de trámite
5. Declaración jurada de no tener hijos menores o mayores con incapacidad
6. Copia certificada de la partida de nacimiento de los hijos menores
…………………………………………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Copia Certificada de la Sentencia Judicial firme o acta de conciliación que determine los
regímenes de patria potestad, alimentos, tenencia, y régimen de visitas.
8. Copia certificada de acta o partida de nacimiento de nacimiento del (os) hijo (s) mayor
(es) de edad incapaz (ces), siendo estos:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Copia certificada de la sentencia judicial firme que declare la interdicción del hijo mayor
con incapacidad y el nombramiento del curador.
10. Copia certificada de la sentencia judicial firme o acta de conciliación que determine los
regímenes para el ejercicio de la curatela, alimentos y visitas.
Sin bienes dentro del matrimonio
11. Declaración jurada señalando carecer de bienes sujetos al régimen de sociedad de
gananciales.

Con bienes dentro del matrimonio

12. Escritura Pública inscrita en los Registro Públicos, que acredite la sustitución o
liquidación del régimen patrimonial.
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Con apoderado
13. Poder(es) especial inscrito ante la Superintendencia Nacional de Registros Públicos.
14. Copia del DNI del apoderado o representante.

II. MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN:

Declaro y autorizo expresamente que se me notifique todo acto administrativo que se emita
en el presente procedimiento de la siguiente manera:
Domicilio real
Del cónyuge………………………………………………………………………………………………………………………….
De la cónyuge……………………………………………………………………………………………………………………….
Correo electrónico (1)
Del cónyuge…..……………………………………………………………………………………………………………………..
De la cónyuge……………………………………………………………………………………………………………………….
Estando a lo expuesto, declaramos que la información y documentación que presentamos
es verdadera y cumple con los requisitos exigidos por la Ley 29227, conforme el principio de
veracidad previsto en el Art. 7 del D.S. N° 009-2008-JUS, en la cual indica “Se presume que
todos los documentos y declaraciones formuladas por los cónyuges responden a la verdad
de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y
administrativas establecidas por ley”.
Conforme a lo expresado, suscribimos la presente solicitud, en el Distrito de Huacho,
Provincia de Huaura, a los………días del mes de……………………... del año 20….

El cónyuge La cónyuge

Huella digital Huella digital

(Índice derecho) (Índice derecho)

1
T.U.O. de la Ley 27444, art. 20 – modalidades de notificación en su numeral 20.4, el administrado o afectado por el acto
que hubiera consignado en su escrito alguna dirección electrónica que conste en el expediente puede ser notificado a
través de ese medio siempre que haya dado su autorización expresa para ello.
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DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER HIJOS MENORES DE EDAD O

MAYORES CON INCAPACIDAD

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA

Presente.-

Yo _________________________________________identificado(a) con DNI N°____________,

con domicilio actual en _______________________________________ y don/doña
_________________________________________ identificado(a) con DNI N° ___________, con
domicilio actual en ___________________________________, ante Usted, nos presentamos y
decimos:

Que, de conformidad a lo previsto en el artículo 6°, inciso c) del D.S. N° 009-2008-JUS, que
aprueba el Reglamento de la Ley N° 29227, Ley que regula el procedimiento no contencioso de
separación convencional y divorcio ulterior en las municipalidades y notarias, DECLARAMOS
BAJO JURAMENTO2 que, actualmente NO TENEMOS HIJOS MENORES DE EDAD O MAYORES
CON INCAPACIDAD, producto de nuestro matrimonio.

En señal de veracidad y conformidad, suscribimos la presente Declaración Jurada y consignamos

nuestra huella digital, a los ______ días del mes de __________________ del año 20___.

El cónyuge La cónyuge

Huella digital Huella digital

(Índice derecho) (Índice derecho)

2 Artículo 32,3 de la Ley N° 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General

En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad
considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente
superior, si lo hubiere, para que declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración , información o documento;
imponga a quien haya empleado a esa declaración , información o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco Unidades
Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos
contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción correspondiente.
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DECLARACIÓN JURADA DE ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA

Presente.-

Yo _________________________________________identificado(a) con DNI N°____________,

con domicilio actual en _______________________________________ y don/doña
_________________________________________ identificado(a) con DNI N° ___________, con
domicilio actual en ___________________________________, ante Usted, nos presentamos y
decimos:

Que, de conformidad a lo previsto en el artículo 6°, inciso j) del D.S. N° 009-2008-JUS, que
aprueba el Reglamento de la Ley N° 29227, Ley que regula el procedimiento no contencioso de
separación convencional y divorcio ulterior en las municipalidades y notarias, DECLARAMOS
BAJO JURAMENTO3 que nuestro último domicilio conyugal que compartimos fue en
__________________________________________del Distrito de ______________, Provincia
de ______________, Departamento de _______________.

En señal de veracidad y conformidad, suscribimos la presente Declaración Jurada y consignamos

nuestra huella digital, a los ______ días del mes de __________________ del año 20___.

El cónyuge La cónyuge

Huella digital Huella digital

(Índice derecho) (Índice derecho)

3 Artículo 32,3 de la Ley N° 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General

En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad
considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente
superior, si lo hubiere, para que declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración , información o documento;
imponga a quien haya empleado a esa declaración , información o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco Unidades
Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos
contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción correspondiente.
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DECLARACIÓN JURADA DE CARECER DE BIENES SUJETOS AL RÉGIMEN DE

SOCIEDAD DE GANANCIALES

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA

Presente.-

Yo _________________________________________identificado(a) con DNI N°____________,

con domicilio actual en _______________________________________ y don/doña
_________________________________________ identificado(a) con DNI N° ___________, con
domicilio actual en ___________________________________, ante Usted, nos presentamos y
decimos:

Que, de conformidad a lo previsto en el artículo 6°, inciso h) del D.S. N° 009-2008-JUS, que
aprueba el Reglamento de la Ley N° 29227, Ley que regula el procedimiento no contencioso de
separación convencional y divorcio ulterior en las municipalidades y notarias, DECLARAMOS
BAJO JURAMENTO4 que durante nuestro matrimonio NO hemos adquirido bienes sujeto al
régimen de sociedad de gananciales.

En señal de veracidad y conformidad, suscribimos la presente Declaración Jurada y consignamos

nuestra huella digital, a los ______ días del mes de __________________ del año 20___.

El cónyuge La cónyuge

Huella digital Huella digital

(Índice derecho) (Índice derecho)

4 Artículo 32,3 de la Ley N° 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General

En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad
considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente
superior, si lo hubiere, para que declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración , información o documento;
imponga a quien haya empleado a esa declaración , información o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco Unidades
Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos
contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción correspondiente.
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SOLICITUD DE DIVORCIO ULTERIOR

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA
I. DATOS GENERALES:
EL CÓNYUGE:
Don/Doña……………………………………………………………..……………………..DNI N°………….……..……………….
Domicilio:…………………………………………………..................………………………………………………..………….….
Teléfono fijo………………………………………………….. y celular…………………….………………..…………………….
Ante usted me presento y digo:
Que, habiendo transcurrido el plazo de dos (02) meses de la emisión de la Resolución de Alcaldía
N° _____________________________ de fecha __________________, solicito se declare la
DISOLUCIÓN DEL VÍNCULO MATRIMONIAL, de conformidad con lo dispuesto en la Ley N°
29227- Ley que regula el procedimiento no contencioso de separación convencional y divorcio
ulterior en las municipalidades y notarias, cumpliendo con presentar los siguientes requisitos:
a) Copia de la Resolución de Alcaldía N° ___________________________________
b) Pago por derecho de trámite

II. MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN:

Declaro y autorizo expresamente que se me notifique todo acto administrativo que se emita
en el presente procedimiento de la siguiente manera:
Domicilio real
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Correo electrónico (5)
……………………..……………………………………………………………………………………………………………………..
Conforme a lo expresado, suscribimos la presente solicitud, en el Distrito de Huacho,
Provincia de Huaura, a los………días del mes de……………………... del año 20….

Huella digital
Firma del/la solicitante (Índice derecho)

5
T.U.O. de la Ley 27444, art. 20 – modalidades de notificación en su numeral 20.4, el administrado o afectado por el acto
que hubiera consignado en su escrito alguna dirección electrónica que conste en el expediente puede ser notificado a
través de ese medio siempre que haya dado su autorización expresa para ello.
D.S. N° 009-2008-JUS Art. 7- “Se presume que todos los documentos y declaraciones formuladas por los cónyuges
responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y
administrativas establecidas por ley”.