IMPRESION AZUL 01 X 01 copia rosada

FORMATO
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
N º 001001
Departamento / Sección responsable de ejecutar el trabajo: Fecha:
Area de trabajo
Duración del trabajo: Hora de inicio: Hora de termino:
Descripción del trabajo a realizar: Personal ejecutante del trabajo: Ocupación: Firma:
1
2
3
Herramientas, equipos y material: 4
5
6
7
8
9
10
11
TIPO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Trabajos de altura Espacios confinados
Trabajos en caliente Riesgo eléctrico Izaje de cargas Materiales peligrosos
En líneas con presión H y/o N Trabajo en excavaciones Trabajos en andamios Bloqueo & etiquetado
Trabajos con químicos Otros (especificar):

Comunicaciones, coordinaciones y verificaciones de las condiciones de seguridad previo al inicio de trabajo

(entre el supervisor del área y supervisor ejecutante)
Parada de operaciones
Purgar, limpiar, neutralizar tuberías /equipos
Difusión de la tarea a todo personal (CYQ - contratista)
involucrado Delimitar/aislar el área (malla, tranqueras, cintas
conos de seguridad)
Inspeccionar y verificar el EPP adecuado Señalizar el área (señales y letreros)
Iluminación
Precauciones de seguridad en el área
Ventilación forzada y letreros
Parar equipos / Procesos específicos en el área
Restricción / prohibición del trabajo de vehículos
Bloqueo y etiquetado del equipo / área livianos / equipos pesados
Otras (especificar): Uso de extintores

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

Casco Gafas de soldadura Uniforme de cuero soldar Guantes PVC o similar
Gafas claras Careta de policarbonato Guantes de cuero badana Zapatos punta acero
Gafas oscuras Mascara para soldar Guantes de maniobra Zapatos dieléctricos
Gafas tipo google Tapones auditivos u orejeras Guantes anticorte Arnés con línea de vida
Otros EPP´s especificar:

Documentación necesaria: SCTR IPERC ATS CHECK LIST CHARLA 5 MINUTOS OTROS ESPECIFICAR:

Precauciones especificar indicadas por el supervisor del área AUTORIZACIONES

que deben tener en cuenta los ejecutantes: Responsable del servicio / Residente de obra
Nombres y apellidos:
Firma apertura: Firma cierre:
Supervisor cliente o planta
Nombres y apellidos:
Firma apertura: Firma cierre:
VºBº Supervisor SSOMA
Nombres y apellidos:
Firma apertura: Firma cierre:

Razón social: C Y Q INGENIERIA E INSTRUMENTACION S.A.C. RUC 20477947141

Dirección: Calle Isabel de Mendaña Nº 168 Urb. San Miguelito - San Miguel - Lima Teléfono (51) (1) 713-0889
Código - Revisión Actividad económica principal CIIU Emitido Julio 2019
SST-F029 - Rev.00 Fabricación de productos metálicos de uso estructural 28111 Página 1 de 2
Nº de trabajadores: 20 Cualquier copia impresa, electrónica o reproducción de este documento debe ser solicitado al comite de SST o su encargado de verificar su vigencia

EMISOR
 IMPRESION AZUL 01 X 01 copia rosada

Identificación del peligro y Confirmación de controles ( incluir comentarios si fuera aplicable)
Tareas peligrosas identificadas
TRABAJO EN ALTURAS/
TRABAJO ENCIMA DEL AGUA
CON RIESGO DE AHOGAMIENTO
Aplicable
No aplicable
N º 001001
Permiso de trabajo (hoja 2 de 2)
Controles requeridos En su Comentarios ( Incluir otros controles identificados)
lugar NOTA: También incluir detalles de los requisitos del EPP, cuando
sea aplicable
Sistema prevención de caídas
Malla de seguridad
Otros

Arnés para rescate seguro

ESPACIOS CONFINADOS
Luces adicionales
Aplicable
No aplicable Respirador gases
Monitor personal
Pruebas atmosféricas - Oxígeno
Pruebas atmosféricas - Inflamabilidad
Personal de rescate
Otros

Encuesta de detención previa a la excavación

EXCAVACIÓN
Apoyo / Protección
Aplicable
No aplicable Pruebas atmosféricas - Oxígeno
Pruebas atmosféricas - inflamabilidad
Barreras y señalización de precaución
Otros
Sis. Extinción de incendios con extintor PQS
TRABAJO EN CALIENTE
Barreras y señalización de precaución
Aplicable
No aplicable Cubiertas / Protectores / Manta - ignifuga
Ventilación forzada / Extractor de humo
Purga
Otros

Reunión previa al izamiento/ Plan de izamiento

IZAMIENTOS
MAYORES/UTILIZACIÓN DE Certificación del equipo de izamiento
GRÚAS MÓVILES Verificación de la condición del equipo de izamiento
Aplicable Identificación / Linea guía
No aplicable Control peatonal
Procedimiento de izaje
Otros
Desconexión
TRABAJO EN LÍNEA DE ALTA Taponamiento (”blinding”)
PRESIÓN
Doble bloqueo y fuga (”Double Block and Bleed”)
Aplicable Venteo
No aplicable Bloqueo y Etiquetado
Purga
Otros
Bloqueo / Etiquetado
TRABAJO EN SISTEMAS
Aislamiento
ENERGIZADOS
Piso de jebe
Aplicable Percha aislada
No aplicable Barrera / Protección
Extintor CO2
Otros
Bloqueo / Etiquetado
TRABAJO EN SISTEMAS CON Extracción
QUIMICOS PELIGROSOS Monitor personal
Aplicable Hoja seguridad
No aplicable Respirador químico
Otros
Prueba de energía
INSPECCIÓN Y PRUEBA Extintor CO2
ELECTRICA Bloqueo / Etiquetado
Aplicable Barreras y señalización de precaución / asistentes
No aplicable Blombos / tapetes de aislamientos
Herramientas con aislamiento especial
Otros
OTRAS TAREAS PELIGROSAS Barreras y señalización
(describir adecuadamente) Extintor PQS / C02

PELIGROS DE Inducción del contratista

COMPORTAMIENTO
Niveles de supervisión y responsabilidades

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