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  • Formato PQRS EPS MEDISALUD

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    Este documento presenta un formato para reportar quejas y reclamos al Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio. El formato solicita información básica como los datos del docente titular, beneficiario y detalles del servicio médico que motivó el reclamo como la fecha y tipo de servicio no prestado. También pide que se incluya el fundamento de la queja con detalles del personal involucrado, que se anexen fotocopias que soporten la queja y se indique la petición con base en el reclamo.

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    formato PQRS EPS MEDISALUD

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    FORMATO DE QUEJAS Y RECLAMOS

    Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio

    UBICACIÓN FECHA
    MUNICIPIO DIA: MES: AÑO:
    DEPARTAMENTO

    DATOS BASICOS DEL TITULAR


    NOMBRE DEL DOCENTE C.C.
    DIRECCION RESIDENCIA TELEFONO
    INSTITUCION EDUCATIVA MUNICIPIO
    E-MAIL DEL DOCENTE
    NOMBRE BENEFICIARIO EDAD BENEFICIARIO
    DOCUMENTO BENEFICIARIO TELÉFONO BENEFICIARIO

    SERVICIO MEDICO MOTIVO DEL RECLAMO


    NOMBRE DE LA ENTIDAD FECHA NO PRESTACIÓN DEL SERVICIO
    DIA: MES: AÑO:
    URGENCIAS ODONTOLOGIA ENTREGA DE MEDICAMENTOS
    CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION LABORATORIO CLINICO
    MEDICINA GENERAL CIRUGIA AYUDAS DIAGNOSTICAS
    MEDICINA ESPECIALIZADA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN OTROS (¿cuáles?)
    BASE DE DATOS REEMBOLSOS

    FUNDAMENTO DE LA QUEJA (incluya detalles de nombre del personal de atención)

    RELACIONE Y ANEXE LAS FOTOCOPIAS QUE SOPORTAN SU QUEJA

    PETICIÓN CON BASE EN EL RECLAMO

    FIRMA DEL DOCENTE: ________________________________


    C.C.________________de __________

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