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  • Copia de Fo-037 Ficha de Vigilancia Epidemiologica

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    Gloria Resp. Calidad
    5 vistas8 páginas
    Este documento presenta un formato para una ficha de vigilancia epidemiológica que recopila información clínica y demográfica de pacientes, incluyendo fecha, nombre, edad, sexo, dirección, síntomas, diagnósticos presuntivo y definitivo, resultados de pruebas, médico tratante y persona responsable del informe.

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    Código: FO-037

    FICHA DE VIGILANCIA
    Versión: 01
    EPIDEMIOLÓGICA Fecha de vigencia: 05/03/2003

    FECHA: DÍA MES AÑO Nº HISTORIA CLÍNICA:

    NOMBRE:

    EDAD: SEXO: MASCULINO FEMENINO

    DIRECCIÓN RESIDENCIA: BARRIO: TELÉFONO:

    DIRECCIÓN TRABAJO: BARRIO: TELÉFONO:

    FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS: DÍA MES AÑO

    SÍNTOMAS:

    DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

    RESULTADOS DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS:

    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

    NOMBRE DEL MÉDICO:

    FECHA DE REPORTE: DÍA MES AÑO RESPONSABLE:

    Código: FO-037
    FICHA DE VIGILANCIA
    Versión: 01
    EPIDEMIOLÓGICA Fecha de vigencia: 05/03/2003

    FECHA: DÍA MES AÑO Nº HISTORIA CLÍNICA:

    NOMBRE:

    EDAD: SEXO: MASCULINO FEMENINO

    DIRECCIÓN RESIDENCIA: BARRIO: TELÉFONO:

    DIRECCIÓN TRABAJO: BARRIO: TELÉFONO:

    FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS: DÍA MES AÑO

    SÍNTOMAS:

    DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

    RESULTADOS DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS:


    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

    NOMBRE DEL MÉDICO:

    FECHA DE REPORTE: DÍA MES AÑO RESPONSABLE:


    Código: FO-037
    FICHA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Versión: 01

    Fecha de vigencia: 05/03/2004

    FECHA: DÍA MES AÑO Nº HISTORIA CLÍNICA:

    NOMBRE:

    EDAD: SEXO MASCULINO FEMENINO

    DIRECCIÓN RESIDENCIA: BARRIO: TELÉFONO

    DIRECCIÓN TRABAJO: BARRIO: TELÉFONO

    FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS: DÍA MES AÑO

    SÍNTOMAS:

    DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

    RESULTADOS DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS:

    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: MEDICO:

    FECHA DE REPORTE: DÍA MES AÑO RESPONSABLE:

    Código: FO-037
    FICHA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Versión: 01

    Fecha de vigencia: 05/03/2004

    FECHA: DÍA MES AÑO Nº HISTORIA CLÍNICA:

    NOMBRE:

    EDAD: SEXO MASCULINO FEMENINO

    DIRECCIÓN RESIDENCIA: BARRIO: TELÉFONO

    DIRECCIÓN TRABAJO: BARRIO: TELÉFONO

    FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS: DÍA MES AÑO

    SÍNTOMAS:

    DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

    RESULTADOS DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS:


    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: MEDICO:

    FECHA DE REPORTE: DÍA MES AÑO RESPONSABLE:


    a: 05/03/2004

    a: 05/03/2004

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