ANEXO 01

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

(FUT)

I. RESUMEN DE SU PEDIDO
Trámite a realizar

JUSTIFICACIÓN DE INASISTENCIA Y PERMISO POR MOTIVO DE SALUD

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

Dra. Huanca Rojas Lupe Marilú

Coordinadora de la Facultad de Educación
III. DATOS DEL SOLICITANTE
Nombres y Apellidos:

CESAR LUIS SANTOS PEREZ

Domicilio: (Av, Jr, Calle, Pasaje) (N°/Mz/Lt ) (Urbanización)

MAXIMO VERASTEGUI S/N MZ, L LT, 3 MARANKIARI BAJO

Distrito: Provincia:

PERENE CHANCHAMAYO

Nº Documento de Identidad: Nº de contacto: (teléfono fijo y /o celular)

48707870 941666487

Correo electrónico:

cesarperz@gmail.com

IV. DETALLE DEL PEDIDO (De ser el caso)

Que, por motivos de salud, no asisto a mis clases desde inicio academico hasta la fecha, motivo que me encuentro delicado de salud (diabetes), y que por
gravedad de mi enfermedad y que teniendo que estar bajo observacion por las respectiva alza de mi glusoca, solicito permiso y permitame presentar mi
trabajo de manera a distancia asi no perder el semestre academico. Por tal motivo señora Directora solicito justificar mi inasistencia los dias faltantes antes
mencionado, adjunto al presento la respectiva Constancia de Atención expedida por EsSalud.
POR LO EXPUESTO.
Solicito ante usted señora Directora, acceder a mi solicitud por considerarlo justo

V. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

Documentos Nº Folios
recetas medicas, constancia de atencion, hoja de atencion,

marankiari, bajo 18 de setiembre de 2023

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO