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CONSECUENCIAS
GENERALES DE
1
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LESIONES CEREBRALES
Corneille, Medea, I, 5.
131
CONCEPTOS GENERALES DE PATOLOGÍA
Esta introducción se dirige al lector poco familiarizado con algunos términos y
principios que se trajinan frecuentemente en todo estudio sobre dinámica cerebral y
no son guía patológica.
A. EL TIPO DE LESIÓN
132
frecuente que los tumores benignos sin smtomatología neurológica motora o
sensorial clara, se diagnostiquen en un comienzo como trastornos psiquiátricos.
Aunque no existen pautas fijas para un diagnóstico diferencial, el clínico (psicólogo
o médico) debe tener en mente siempre varios parámetros guía tales como la historia
pre-mórbida social, emocional y laboral del paciente, su edad, los antecedentes
familiares y psiquiátricos, así como el tipo y curso de las alteraciones
comportamentales que está desarrollando. Caso de duda, se remite el paciente al
neurólogo.
2. Patología vascular
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cardiacos severos). La severidad de las lesiones ocasionadas por oclusión arterial
dependen de la extensión y de las ramificaciones de los sistemas de circulación
colateral. La circulación colateral de suplencia a nivel de capilares y vasos pequeños
es menor en jóvenes y aumenta con la edad.
3. Traumatismos
5. Procesos degenerativos
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primaria y cuya principal manifestación es la pérdida de sustancia gris. Entre ellas se
cuentan las conocidas demencias pre-seniles del tipo Alzheimer. Una de las causas
más frecuentes de atrofia se debe a la obstrucción de la circulación del líquido
cefalorraquídeo; al acumularse en los ventrículos y piejos coroides, éstos aumentan
de tamaño, lo que incrementa la presión endocraneana, comprime el encéfalo y
origina atrofia del tejido (por comprensión contra las meninges).
6. Anoxia e hipoxia
7. Edema
B. AGUDEZA DE LA LESIÓN
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neurológicos son obvios en tales casos. Dax en 1836 (cita Finger, 1978), ya había
anotado que lesiones leves o de crecimiento lento podían no conllevar síntomas
usualmente asociados a lesiones hemisféricas, lo que fue corroborado por Jackson
(1870). A igual focalización, en cuanto más gradual y lento sea el proceso
patológico, menos severos serán los síntomas y signos. Los comportamientos más
susceptibles de desorganizarse, según Jackson, serían los de más reciente
adquisición y cuya ejecución requiere de operaciones más integrativas. En cambio
tenderían a conservarse conductas más automatizadas y de adquisición remota.
Aunque no constituye una ley general, esta proposición tiene validez en clínica.
El inicio de una lesión súbita se acompaña por un bloqueo más o menos severo de
las funciones encefálicas, fenómeno acuñado por Von Monakow (1914) bajo el
rótulo de diasquisís. Se refiere al efecto de una lesión sobre las partes sanas no
afectadas del cerebro. Últimamente se ha relacionado con el conocido shock
espinal (Teuber, 1975), para el cual tampoco se dispone de una buena explicación.
Parece que el substrato común es una desorganización trans-neuronal (cambios
probablemente bioquímicos de las neuronas no afectadas directamente por la
lesión). Clínicamente, se sabe que en cuanto más súbito y violento el agente nocivo,
mayor el bloqueo inicial del tejido sano nervioso. Los efectos de la diasquisis (a nivel
central) serían análogos a los del shock espinal, pero probablemente su duración
sería mucho más larga lo cual daría cuenta de las "recuperaciones" de función
meses y hasta años después de una lesión. Los experimentos, en una gran mayoría,
apoyan la noción de que las lesiones lentas o en etapas, producen menos signos
neurológicos y mayor probabilidad de recuperación que las masivas y súbitas
(Finger, 1978). Los efectos de una lesión masiva son más severos que la suma de los
efectos de lesiones pequeñas consecutivas. Adametz (1959) demostró que, si se
extirpan regiones de formación reticulada en sucesivas etapas, las consecuencias
sobre el estado de vigilia son mucho menos deletéreas que si se realiza la misma
lesión en una sola etapa, caso en el cual sobreviene un coma severo e irreversible. La
recuperación depende de factores como: a) la duración del intervalo entre las
lesiones; b) la masa extirpada en cada lesión; c) el orden y la localización de las
lesiones. La mayoría de los experimentos clásicos extirpan bilateralmente áreas
homologas, pero los efectos son diferentes si se extirpan bilateralmente áreas no
homologas y en la segunda o tercera etapa se completan las lesiones de modo que la
ablación resulte igual en ambos lados; d) el entrenamiento entre cada lesión;
e) edad en el momento de cada cirugía; f) sexo. En animales éste es un factor de
suma importancia ya que los déficits y e! patrón de recuperación varían
considerablemente según el sexo. En humanos hay indicios de que, por presentarse
sutiles diferencias hemisféricas en la organización del lenguaje, (y muy importantes
diferencias neuro-endocrinas), los efectos de ciertas lesiones difieren ligeramente
entre hombres y mujeres.
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presencia de afasia y la rapidez de expansión del tumor. Escribía: "las lesiones
súbitas, al menos las de mayor agudeza, tienen mayor probabilidad de producir
afasia, aunque en los casos que no se complican, ésta puede ser transitoria. En
lesiones de menor agudeza, el habla puede preservarse bien sea durante toda la
enfermedad o al menos durante largo tiempo". No obstante ser el anterior un
fenómeno muy conocido, no pocos médicos y psicólogos se sorprenden ante un
estado mental muy preservado en ancianos con evidencias paraclínicas
(determinadas por métodos neuro-radiológicos o electro-encefalográficos) de severa
atrofia cerebral. Anecdóticamente, de 514 adultos con todo tipo de lesiones
cerebrales vistos por la autora, el sujeto con mayor coeficiente intelectual es un
delincuente de 60 años con moderada atrofia cerebral y un C.I. de 140.
C. EDAD
"Si Ud. puede programarlo, en cuanto
antes tenga su lesión cerebral, mejor".
Kennard, 1938.
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de relacionar con un daño específico. Se manifiestan en déficits atencionales,
cognitivos y motores más generalizados que en el adulto. Experimentalmente,
Goldman (1976) encuentra que los efectos de ablaciones frontales y caudadas en
monos jóvenes pueden aparecer meses o años después de la lesión. Esto se debería a
que los sistemas lesionados no serían funcionales en el momento mismo del daño,
pero al madurar y "enlazarse" (volverse funcionales), aparecen los déficits
comportamentales. Si los sistemas se hallan enlazados en el momento de la lesión,
las consecuencias son inmediatas, como en el adulto. Además, Goldman (1976)
encontró marcadas diferencias en la respuesta de machos y hembras inmaduros ante
una lesión frontal.
138
permitiría, una vez terminados los efectos de diasquisis, cierta reorganización. Por
otro lado, como en el joven los efectos de diasquisis podrían manifestarse a plazos
muy largos, la supuesta "recuperación de función" no vendría a ser sino regresión
de un proceso nocivo coadyuvada por el aprendizaje posterior a la lesión; b) boto-
namiento axonal que explicaría que unidades desconectadas se enlazaran de nuevo
(Lynch y cois., 1975); c) hipersensibilidad por denervación que se demuestra a nivel
periférico y en preparaciones agudas y consiste en una respuesta aumentada al
neurotransmisor normal por parte de las células que ya no están normalmente
inervadas (Cannon y col., 1949).
La edad, sexo y entrenamiento previo del sujeto (animal o humano) son pues
factores cruciales en la recuperación de funciones. Se supone que, con el paso de la
edad, los programas cerebrales aumentan en especialización y focalización y
disminuyen en plasticidad (Johnson y col., 1978). Esta especialización cortical
parece extenderse hasta la senectud, tal como lo demuestran los diferentes tipos de
"síndromes" corticales afásicos y agnósicos de la infancia, juventud y vejez (Brown
y col., 1975). Las controversias respecto del papel de la edad en la recuperación
provienen de sobre-simplificar el problema y de agruparlo bajo la dicotomía
"recuperación versus no-recuperación" (Johnson y col., 1978). En realidad, todavía
están por definirse las variables que intervienen en la recuperación de "qué" (tipo de
comportamiento), "cuándo", y después de "qué lesión" (localización etiología,
etc.).
D. EL SITIO DE LA LESIÓN
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los mayores déficits verbales, semánticos y cognoscitivos por lesiones cráneo-
encefálicas cerradas se hallaban en pacientes con golpes en el hemisferio derecho.
Esto indica que un trauma en la parte derecha del cráneo, hace "rebotar" la masa
encefálica hacia la izquierda con el consiguiente daño al chocar contra la pared
craneal de ese lado.
Para efectos de evaluación del ajuste laboral o intelectual post-mórbido, se
considera que los efectos de una lesión encefálica dependen más de su extensión que
de su lateralización. Es común la creencia de que las lesiones izquierdas conllevan
una caída en pruebas verbales y que las derechas merman los puntajes de pruebas de
"ejecución" (dibujos, reconocimiento de direcciones, etc.). Las pruebas de
inteligencia no son pruebas de "organicidad" y las llamadas pruebas no-verbales en
ningún caso excluyen la mediación de procesos semánticos.
3. Lesiones focalizadas
Los efectos nocivos de estas lesiones dependen de su tamaño y de su ubicación. Si
el daño se restringe a áreas primarias de proyección, seguirán defectos sensoriales o
motores primarios. Algunas lesiones pequeñas, por su localización, acarrean
devastadores efectos sobre funciones vitales. Las destrucciones más deletéreas sobre
la cognición y la ideación son las que afectan áreas parieto-temporales izquierdas,
probablemente porque lesiones en regiones integrativas posteriores desorganizan un
mayor número de sistemas y de programas complejos. Por ejemplo, los puntajes de
inteligencia general en jóvenes decrecen primordialmente después de lesiones
parieto-temporales izquierdas (Teuber, 1959).
E. TAMAÑO DE LA LESIÓN
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aquellos individuos poco recursivos intelectualmente, en la recuperación de funcio-
nes "superiores". Las consecuencias comportamentales del daño cerebral no consis-
ten en una adición de defectos espedficos y aislados sino en una nueva organización
y modo de operar. Tal reorganización sería más articulada y eficiente en cuanto más
versátil el organismo, que es justamente lo que sucede en personas muy inteligentes.
Finger (1978) propone que las lesiones cerebrales en sujetos (animales o humanos)
procedentes de ambientes enriquecidos tienen mayores recursos disponibles y
estrategias para solucionar problemas complejos. Lo anterior se ha demostrado
experimentalmente con ratas lesionadas. Las que provienen de ambientes
enriquecidos (que tienen mayor número de espinas sinápticas) muestran menor
hiper-reactividad y mayor filtro atencional y discriminativo ante estímulos
novedosos que las ratas lesionadas de ambientes deprivados. Aunque esto no
necesariamente se extrapola al humano, puede tener analogías con una mejor
utihzadón y versatilidad de las estrategias remanentes tras una lesión cerebral.
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conciencia; c) el estado mental. A pesar de constituir uno de los pilares dei examen
neurológico y psicológico, el examen mental del paciente con lesión cerebral ha sido
tema más o menos ignorado, que se deja al buen (o mal) juicio de cada clínico.
Exceptuando unos pocos centros privilegiados, este aspecto se trata de modo
incidental y anecdótico en facultades de medicina y de psicología. Aparte de la falta
de disciplina formal al respecto, esta evaluación adolece de dos tipos de negligencia.
El primero se refiere al empleo personal, indiscriminado y ad hoc de algunos
términos vagos, mal definidos y acerca de cuya significación no se ha llegado a un
acuerdo común, y el segundo a la ignorancia u olvido entre médicos y psicólogos de
las relaciones entre déficits generales o específicos subsiguientes a lesiones cerebrales
con la inteligencia. Es inadmisible lanzar diagnósticos sin poseer, por lo menos, la
información básica respecto de los problemas que suponen los conceptos de
"funciones superiores" en el hombre. La cuestión no es mera sutileza académica ya
que incide en el pronóstico social del paciente que es más importante aún que la
mera evaluación médica. Detallando las fuentes de error:
A. PR OBLEMA S DE DEFINICIÓN
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"estado de conciencia disminuido" (que generalmente se asocia a un umbral elevado
de alertamiento) se observa junto con desorientación, respuestas desatinadas y
valores sociales discrepantes de los del estado normal de vigilia. Con frecuencia hay
olvido de los hechos básicos que identifican al sujeto como persona, tales como
ubicación en el tiempo, espacio, etc. Ocasionalmente lesiones circunscritas en tallo
originan trastornos de conciencia (el paciente se duerme fácilmente) sin defectos en
el juicio (Plum y Posner, 1973). Una cosa es la tendencia a desconectarse y otra es
cambiar los valores de los hechos. Pero lo más frecuente son lesiones en tallo que
ocasionan cierta somnolencia, indiferencia y apatía, acompañada por desorienta-
ción, confusión, signos amnésicos y defectos de integración perceptual (Levin y col.,
1977).
2. Estado Mental
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El presente capítulo sólo trata los aspectos más elementales que se evalúan en un
sujeto acerca de cuyas facultades mentales surgen dudas. Lo primero que se examina
en neurología en cuanto al estado mental es el conocimiento que el individuo tiene de
él como entidad y de las circunstancias que lo rodean y que lo identifican como ser
social. Esto se conoce vagamente como "orientación" y "contacto con la realidad".
La tabla V-l ilustra algunas de las preguntas claves para el examen mental básico (y
mínimo) de un individuo. La valoración de la orientación no debe limitarse a estas
preguntas rutinarias que no miden sino un aspecto elemental de lo que un individuo
debe saber acerca de él (que es lo que define la orientación personal). El no
responder a las preguntas citadas implica desorientación, pero el responderlas no la
excluye.
TABLA V-l
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puede decirse que ha habido una mejoría al respecto. Más adelante se hablará sobre
la evaluación del paciente confuso.
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normal, mucha gente tiene 22 años, verdad señora? Es una edad muy
adecuada.
Ex.: Sr. M. ¿cómo se llaman sus hijos?
Sr. M.: Lina e Ivonne.
Ex.: ¿Cuántos años tienen?
Sr M.: Lina tiene 16 años e Ivonne 16 años.
Ex.: ¿Son gemelas?
Sr. M.: No señora, cómo se le ocurre, no ve que Ivonne es un hombre hecho y
derecho. Tiene, veamos, por los catálogos de la fábrica, tiene 23 años...
Este paciente iba a ser dado de alta y reintegrado a su trabajo con un diagnóstico
de cuadro afásico en remisión! El error parece haber radicado en que, en la fase
aguda, el paciente mostraba severas dificultades para denominar y calcular, cosa
usual en enfermos confusos, como ya se mencionó.
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fácil decir dónde se está (en parte, porque hay claves sensoriales para ello) que la
fecha o aspectos relaciónales de tiempo. Usualmente parecen darse en conjunción la
desorientación en el tiempo y la desorientación en lugar, aunque se han descrito
casos de lesiones parietales en las cuales hay una marcada desorientación en el
espacio con excelente orientación personal y en tiempo. (Fisher, 1981). Sin embargo,
esto es excepcional ya que, con grados mínimos de deterioro intelectual, ante la
pregunta tradicional del día, fecha y hora, si bien lo normal es no equivocarse en la
fecha y no errar en la hora por más de 30 minutos, solamente el 27% de los
lesionados cerebrales (contra el 77% de los controles) tuvieron ejecuciones perfectas
(Benton y col., 1964). Es más difícil evaluar grados mínimos de desorientación en el
espacio, pero sería interesante valorar este aspecto, junto con la norma para sujetos
colombianos ante las preguntas de orientación en el tiempo. Este tipo de estudio es
de suma utilidad en la práctica clínica tanto médica como psicológica ya que con
frecuencia los mismos neurólogos ignoran qué es "normal" o "anormal" en
respuestas a este tipo de preguntas, a menos que se cometan errores crasos.
A Jaime Gómez-González.
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de esta definición, designar cuadros tan diversos en su etiología y en sus
manifestaciones bajo el rótulo de SMO es, por lo menos, infortunado ya que, de
hecho, viola la definición de sindrome. Sin embargo, como el término ya se ha
introducido, hay que convivir con él, ojalá, definiéndolo y delimitándolo para no
perjudicar al paciente. Ante todo debe tenerse en cuenta que se trata de un estado
mental y que carece de implicaciones diagnósticas o etiológicas.
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un deterioro intelectual progresivo pero reversible si se subsana el origen del daño.
El sindrome mental orgánico (como y junto con el diagnóstico de "arteriosderosis")
se aplica con mayor frecuencia en el grupo de edad de los ancianos, con cuadros
mentales agudos, con alteraciones severas del comportamiento (estados de profunda
apatía, con deterioro físico, indiferencia y confusión). No siempre es fácil
determinar si estas constelaciones de signos en la senectud se deben a factores
sociales (deprivación emocional, desnutrición, aislamiento, soledad y miruisvalía) o
a factores cerebrales. El equilibrio intelectual y emocional del anciano es frágil y se
menoscaba fácilmente ante circunstancias ambientales, en parte porque físicamente
depende más de éstas que el adulto medio. Pero estos cuadros de deprivación no
necesariamente son irreversibles. Es elemental, además, aclarar si la causa es
cerebral o extracerebral. De 116 ancianos hospitaüzados en Bellevue-Hospital por
trastornos agudos del comportamiento y diagnosticados como "sindrome mental
orgánico" por "arteriosderosis", el 60% eran casos de medicina general o de
condiciones sociales devastadoras. Con tratamiento médico indicado (cuidados
respiratorios, cardiológicos y de enfermería), estos ancianos fueron dados de alta.
Solamente el 30% del grupo total padecía de lesiones neurológicas que justificaran el
desorden mental (Parker y cois., 1976). Además, después de terapias domiciliarias
especializadas, ciertos signos neurológicos tales como la famosa prueba
"cara-mano" desaparecen! (Ernst y cois., 1977).
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deberían constituir razón para considerar que todos los síntomas presentados por el
paciente son de naturaleza orgánica".
4. Demencia
En general, este término se utiliza con dos acepciones diferentes. La primera
implica una serie de enfermedades cerebrales generalmente de tipo degenerativo, que
se presentan en la senectud o presenectud y que se caracterizan, comportamental-
mente, por una pérdida global p irreversible de funciones neurológicas y mentales.
Por otro lado, demencia se emplea también con una implicación puramente
comportamental para indicar un tipo de alteración mental, independientemente de
su etiología. Así, el diccionario de la Real Academia Española, define demencia
como "un estado de debüitamiento progresivo y fatal de las funciones mentales".
Esta definición implicaría casos en los cuales la pérdida de capacidad intelectual
global, de hábitos sociales y de respuestas emocionales sería tan severa que
impediría al individuo sobrevivir independientemente en sociedad.
Sin embargo, como las demencias pueden ser de inicio muy lento o de inicio súbito
(subsiguiente, por ejemplo, a anoxia prolongada debida a infarto masivo cardíaco
con paro cardíaco), deben especificarse los determinantes de estos múltiples estados.
Tal como sucede con el sindrome mental orgánico, la demencia es un síntoma de
muchos desórdenes y no es una entidad diagnóstica. Sus manifestaciones dependen
más del lugar primordialmente afectado, de la agudeza de la lesión y de los demás
factores mencionados al comienzo de este capítulo. Según su localización, pueden
comprometer principalmente estructuras corticales, sub-corticales (gangüos
básales y partes laterales de tálamo) o axiales (estructuras mediales límbicas como
hipocampo, fórnix, amígdala y partes mediales de tálamo). Joynt y Shouldon (1979)
agrupan bajo las demencias corticales, las siguientes enfermedades: Alzheimer,
demencia por infarto múltiple, enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, demencias por
traumatismos cráneo-encefálicos extensos o por neoplasias extensas y las demencias
metabólicas e infecciosas. Entre las demencias sub-corticales figuran la enfermedad
de Huntington, de Parkinson, la parálisis progresiva supranudear y los
traumatismos ó" neoplasias extensas que afecten inicialmente dichas estructuras.
Como ejemplo de demencias axiales se tienen: el sindrome de Wernicke-Korsakoff
(ver capítulo de amnesias), la hidrocefalia de presión normal, y la encefalitis por
herpes y rabia.
150
Tal vez las más difíciles de diagnosticar son las demencias corticales (enfermedad
de Alzheimer y demencias seniles, cuyo curso es similar, aunque más lento y de
inicio más tardío en las últimas). Pueden comenzar insidiosamente por cambios
comportamentales tales como acentuación de rasgos de personalidad pre-mórbidos,
actitud egocéntrica y apática ante sucesos mayores, e incapacidad de operar con
símbolos complejos, con pérdida del sentido del humor previo, fatigabilidad,
irascibilidad inmotivada y afecto inapropiado. A menudo se observan cambios en el
humor que dependen de alteraciones ambientales nimias y un empobrecimiento de la
auto-crítica y prospección social que hace que el paciente no se percate de sus déficits
y los atribuya a "nervios", "mala memoria" o a alguna droga. Los defectos de
memoria reciente cotidiana son el preludio de una función atencional y cognitiva en
progresivo deterioro.
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desencadenado una situación latente de insidioso deterioro emocional e intelectual,
la cual se hizo manifiesta en el momento del duelo o del cambio. Finalmente, si estos
cuadros no son remediables médicamente llevan a un estado de confusión,
desorientación y obnubilación mental con invalidez física y mental completa.
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depresiva que predomine sobre el cuadro neurológico. Por otro lado, debe señalarse
la altísima frecuencia de "cuadros mixtos" en los cuales se observa alguna reacción
neurótica super-impuesta al déficit neurológico.
Goldstein (1948) describió la conocida reacción catastrófica consistente en una
reacción desproporcionada de frustración, con llanto y/o rabia ante un fracaso más
o menos inconsecuente. Estas reacciones (que ocasionalmente pueden ser peligrosas
para el paciente o para los circunstantes) tienden a ser lábiles y transitorias. Un
abogado que había sufrido un traumatismo cráneo-encefálico cerrado años atrás, y
quien mostraba mínimas secuelas motoras unilaterales y excelente recuperación
intelectual (seguía trabajando de modo muy productivo), en una reunión social
derramó un vaso. Súbitamente dejó de sostener la conversación y con signos de gran
agitación, se dirigió al cuarto de los anfitriones donde tuvo un largo acceso de llanto
y rabia incontenible que cesó más o menos súbitamente. Tras esto volvió a la
reunión como si nada hubiera sucedido y esperando que los demás invitados
reaccionaran del mismo modo. En este caso, dada la personalidad pre-mórbida del
paciente, el calificativo de reacción catastrófica era acertado. En otra paciente, de
un nivel socio-cultural mínimo, y acostumbrada a un ambiente de violencia, el
primer indicio de mejoría tras dos meses de profunda apatía y desinterés
subsiguientes a un traumatismo cráneo-encefálico cerrado, fueron las rabietas y
accesos de llanto (más acordes con su personalidad anterior).
Otro tanto puede decirse de los pacientes epilépticos. Se ha especulado mucho
acerca de la "personalidad epiléptica". Según inventarios de hábitos, actitudes,
gustos y actividades cotidianas, los pacientes con focos irritativos izquierdos tienden
a manifestar que su pensamiento y actividades son de tipo obsesivo-compulsivo y
que su tono emocional es depresivo-introversivo. En cambio, los epilépticos por
focos derechos manifiestan intereses centrados en los demás, fluidez ideativa y cierta
inestabilidad en el curso de su pensamiento (Bear y cois., 1979). En otro estudio, de
18 rasgos comunes a pacientes con trastornos convulsivos, Hermán y col., (1981)
encontraron cuatro características que diferenciaban a los epilépticos con focos
temporales y que eran: sentido del destino, dependencia, paranoia e intereses
filosóficos.
Es difícil, sin embargo, valorar hasta qué punto se trata de rasgos "endógenos"
de personalidad o de actitudes y comportamientos generados por el exterior. Al
respecto, es importante hacer énfasis en el manejo educativo y emocional del niño
con trastorno convulsivo y de sus padres. Es fácil concebir que un niño cuya familia
no se atreve a contrariarlo por miedo a una crisis (cosa posible y hasta frecuente, y
que debe recibir tratamiento psicológico junto con el tratamiento médico), llegue a
ser un adulto irascible, poco tolerante a la frustración y con cuadros muy atípleos de
personalidad, usualmente salpicados de violencia. Sin embargo, Ramani y col.,
(1981) moni torearon con electrodos a un grupo de epilépticos con historia de
violencia incontrolada durante varios días. Solamente en dos casos coincidieron los
ataques de ira con una anormalidad electroencefalográfíca de dónde se concluye que
la mayoría de estos desórdenes no son de origen ictal.
153
B. PROBLEMAS DE EVALUACIÓN
154
etiología y/o localización de la lesión y/o presencia o ausencia de ésta (una prueba
psicológica puede confirmar su presenda pero jamás descartarla). Estos son
problemas de entera competencia médica.
1. Requisitos
Como en cualquier otra evaluación técnica, en neuropsicología clínica se parte
de hipótesis generales iniciales (basadas en el motivo de remisión del paciente, en su
historia médica o en el informe de parientes). Estas hipótesis iniciales se confirmarán
o descartarán por medio de entrevistas, averiguaciones con enfermería, parientes,
patronos, historia pre-mórbida y pruebas. A partir de estos datos iniciales, se
exploran dos o tres aspectos importantes; sería inútil aplicar cantidades
indiscriminadas de pruebas o de baterías enteras, como si no se tuviera ninguna
formulación propia de entrada.
155
Como todo instrumento, las pruebas neuropsicológicas deben satisfacer ciertos
requisitos entre los que se cuentan:
156
que dice medir y solamente eso, y hasta qué punto es estable en las mismas
condiciones de aplicación.
TABLA V-2
FUNCIONAMIENTO INDEPENDIENTE
Beber:
Bebe solo sin derramar, tomando el vaso con una mano ( ); bebe solo de una
taza o vaso sin derramar ( ); bebe solo pero derramando ( ); no puede beber
solo ( ).
Higiene personal:
157
A CTIVIDADES ECONÓMICAS
RESPONSABILIDAD
Objetos personales:
Objetos ajenos:
SOCIALIZACIÓN
Adecuación social:
1) Es demasiado abierto con los extraños ( ); 2) Le teme a los demás ( );
3) Hace cualquier cosa por entablar amistad ( ); 4) A braza y dala mano a todos
( ); 5) Toma por el brazo constantemente a cualquiera; 6) Ninguno ( ).
LENGUAJE
158
Un segundo tipo de mediciones se obtiene indirectamente a partir de algún dato
u observación e infiriendo otro dato. Uno de los mejores indicios de deterioro
intelectual se obtiene infiriendo la discrepancia entre el coeficiente intelectual
hallado (directo) y el coeficiente intelectual premórbido estimado. La diferencia
entre escala verbal y de ejecución identifica sólo a un 57% de los lesionados
cerebrales, y los signos de "organicidad" de Wechsler (1946) no son confiables ni
válidos (Spreen y Benton, 1965). Como el potencial pre-mórbido casi siempre se
desconoce, se recurrió al concepto de C L estimado que infiere la capacidad previa
según la educación (para 9, 11, 12 y más de doce años de escolaridad, el C I . total en
el Wechsler fue respectivamente de 95, 102, 108, y 115 en promedio). Una diferencia
de más de 30% entre estos dos parámetros identificaba al 70% de los lesionados
cerebrales (Fogel, 1964). Desgraciadamente, estos datos no son aplicables en
Colombia.
2. Escogeneia de pruebas
No existe un formato o una batería que pueda aplicarse a todos los casos. Cada
paciente exige una evaluación diferente según su estado, su educación, sexo y tipo y
motivo de remisión, la cual se hace con base en datos cualitativos y cuantitativos.
159
hacerlos aceptar sus limitaciones. De la serie de 514 pacientes cerebrales de la
autora, en seis años se han informado 6 suicidios de profesionales y ejecutivos, lo
que constituye un porcentaje altísimo. Es necesaria pues, una gran cautela en la
interpretación de los C.I. post-mórbidos de profesionales altamente calificados o de
individuos muy sobresalientes. Un C.I. de 110 en un ingeniero prominente indica
deterioro intelectual, pero un C I . de 130, más congruente con su probable potencial
pre-mórbido, no excluye cierta merma intelectual. Hay quien utiliza la prueba de
Raven para valorar pacientes con baja escolaridad o con dificultades lingüísticas
(afasia), bajo la falsa suposición de que, por no ser "verbales", no tienen carga de
cultura. Sin embargo, esta prueba está sujeta a las mismas limitaciones de los demás
tests. No es cierto que una falla en el Raven (como en la escala de ejecución del
WAIS) indique lesión cerebral per-se (y mucho menos, lesión cerebral en el
hemisferio derecho, idea ésta que surgió, a priori, por considerar estas pruebas de
ejecución como sub-yacentes a funciones del hemisferio derecho). Por estudios con
pacientes comisurotomizados, se ha demostrado que el Raven es una prueba de
inteligencia general para cuya solución es necesaria la integridad de ambos
hemisferios, ya que tanto el derecho como el izquierdo contribuyen de modos
diversos pero complementarios (Zaidel y cois., 1981).
En cuanto a las demás pruebas mencionadas, cada una de ellas puede indicar
varios aspectos o déficits. Por ejemplo, en el caso de las baterías de afasia, la
sub-prueba de fluidez ideativa (pag. 180) además de ser específica para medir
ciertos desórdenes de lenguaje y/o de lóbulos frontales (sin afasia), es sensible a
daño en estructuras que implican alertamiento y conciencia. De tal modo, induso
meses después de un coma prolongado, es posible ver déficits en tales tareas, sin
déficit lingüístico o pre-frontal específico (Levin y cois., 1977). Las pruebas de
denominación y reconocimiento de objetos por su parte, no son exclusivas de
fenómenos afásicos (ver capítulo VI). Los estados confusionales y demenciales casi
invariablemente se acompañan de empobrecimiento del léxico y de dificultades para
reconocer y denominar, secundarios a lentificación, inatención o distorsión
perceptual. Asimismo, como secuelas de dichos estados, una de las constantes es la
de pobreza léxica y dificultades para denominar así como para asociar palabras,
(Levin y cois., 1981). Tampoco es infrecuente observar signos de "desconexión"
como anomia táctil tras traumatismos cráneo-encefálicos cerrados, lo cual
probablemente indica la fragilidad del cuerpo calloso ante este tipo de conmociones
(Levin y cois., 1981). La prueba de reconocimiento visual de caras (Benton y cois.,
1973) es sensible a defectos perceptuales por lesiones hemisféricas derechas pero
también lo es a lesiones que hayan interesado el tallo (probablemente porque
detectan factores atencionales). Por otro lado, si bien la escala de memoria de
Wechsler tiene una alta carga de tareas mnésicas y atencionales, también parece
correlacionar en alto grado con inteligencia, ya que es fallada por pacientes
moderadamente deteriorados cuyo signo principal no es una dificultad mnésica.
162
3. Interpretación de las pruebas
Una vez aplicadas ciertas pruebas, qué conclusiones cabe deducir de ellas? Este
es un punto en el cual los conceptos de validez y confiabilidad cobran una
importancia práctica crucial. En términos generales, puede decüse que el nivel
general de competencia en el momento de la prueba representa la medida más
cercana a la capacidad previa del paciente. En lesionados cerebrales en particular, la
habilidad menos deprimida es la que mejor refleja su potencial de competencia
previo; asimismo, en cuanto mayor la discrepancia entre puntajes en diversas
pruebas, mayor la probabilidad de que existan condiciones que alteren su eficiencia,
aunque estas condiciones no necesariamente son de origen neurológico estructural
(podría ser una psicosis o un estado de angustia).
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hacerlos aceptar sus limitaciones. De la serie de 514 pacientes cerebrales de la
autora, en seis años se han informado 6 suicidios de profesionales y ejecutivos, lo
que constituye un porcentaje altísimo. Es necesaria pues, una gran cautela en la
interpretación de los C I . post-mórbidos de profesionales altamente calificados o de
individuos muy sobresalientes. Un C I . de 110 en un ingeniero prominente indica
deterioro intelectual, pero un C I . de 130, más congruente con su probable potencial
pre-mórbido, no excluye cierta merma intelectual. Hay quien utiliza la prueba de
Raven para valorar pacientes con baja escolaridad o con dificultades lingüísticas
(afasia), bajo la falsa suposición de que, por no ser "verbales", no tienen carga de
cultura. Sin embargo, esta prueba está sujeta a las mismas limitaciones de los demás
tests. No es cierto que una falla en el Raven (como en la escala de ejecución del
WAIS) indique lesión cerebral per-se (y mucho menos, lesión cerebral en el
hemisferio derecho, idea ésta que surgió, a priori, por considerar estas pruebas de
ejecución como sub-yacentes a funciones del hemisferio derecho). Por estudios con
pacientes comisurotomizados, se ha demostrado que el Raven es una prueba de
inteligencia general para cuya solución es necesaria la integridad de ambos
hemisferios, ya que tanto el derecho como el izquierdo contribuyen de modos
diversos pero complementarios (Zaidel y cois., 1981).
En cuanto a las demás pruebas mencionadas, cada una de ellas puede indicar
varios aspectos o déficits. Por ejemplo, en el caso de las baterías de afasia, la
sub-prueba de fluidez ideativa (pag. 180) además de ser específica para medir
ciertos desórdenes de lenguaje y/o de lóbulos frontales (sin afasia), es sensible a
daño en estructuras que implican alertamiento y conciencia. De tal modo, induso
meses después de un coma prolongado, es posible ver déficits en tales tareas, sin
déficit lingüístico o pre-frontal específico (Levin y cois., 1977). Las pruebas de
denominación y reconocimiento de objetos por su parte, no son exclusivas de
fenómenos afásicos (ver capítulo VI). Los estados confusionales y demenciales casi
invariablemente se acompañan de empobrecimiento del léxico y de dificultades para
reconocer y denominar, secundarios a lentificación, inatención o distorsión
perceptual. Asimismo, como secuelas de dichos estados, una de las constantes es la
de pobreza léxica y dificultades para denominar así como para asociar palabras,
(Levin y cois., 1981). Tampoco es infrecuente observar signos de "desconexión"
como anomia táctil tras traumatismos cráneo-encefálicos cerrados, lo cual
probablemente indica la fragilidad del cuerpo calloso ante este tipo de conmociones
(Levin y cois., 1981). La prueba de reconocimiento visual de caras (Benton y cois.,
1973) es sensible a defectos perceptuales por lesiones hemisféricas derechas pero
también lo es a lesiones que hayan interesado el tallo (probablemente porque
detectan factores atencionales). Por otro lado, si bien la escala de memoria de
Wechsler tiene una alta carga de tareas mnésicas y atencionales, también parece
correlacionar en alto grado con inteligencia, ya que es fallada por pacientes
moderadamente deteriorados cuyo signo principal no es una dificultad mnésica.
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habiendo trabajado en hospitales durante años, jamás han solicitado información a
enfermería!
Tampoco existe una rutina fija para estos casos ya que la valoración depende
tanto del estado del paciente y de las hipótesis iniciales como de su edad, educación y
de su historia médica. Sería inútil valorar aspectos lingüísticos en un paciente cuyo
signo principal es desmotivación por lesión frontal derecha, por ejemplo.
Sin que sea una regla general, lo primero por valorar en estos pacientes es su
status intelectual (presencia de deterioro y evolución del mismo). El pronóstico
laboral y social del paciente cerebral se basa con frecuencia en el potencial que le
resta tras la lesión. Dicha estimación depende de la concepción que se tenga de la
inteligencia, pero, para su valoración es indispensable algún tipo de cuantificación.
Con pacientes de niveles educacionales medios o altos, la autora usualmente apüca
la siguiente combinación de pruebas (aunque no necesariamente todas ellas):
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Un segundo tipo de mediciones se obtiene indirectamente a partir de algún dato
u observación e infiriendo otro dato. Uno de los mejores indicios de deterioro
intelectual se obtiene infiriendo la discrepancia entre el coeficiente intelectual
hallado (directo) y el coeficiente intelectual premórbido estimado. La diferencia
entre escala verbal y de ejecución identifica sólo a un 57% de los lesionados
cerebrales, y los signos de "organicidad" de Wechsler (1946) no son confiables ni
válidos (Spreen y Benton, 1965). Como el potencial pre-mórbido casi siempre se
desconoce, se recurrió al concepto de C I . estimado que infiere la capacidad previa
según la educación (para 9, 11, 12 y más de doce años de escolaridad, el C L total en
el Wechsler fue respectivamente de 95, 102, 108, y 115 en promedio). Una diferencia
de más de 30% entre estos dos parámetros identificaba al 70% de los lesionados
cerebrales (Fogel, 1964). Desgraciadamente, estos datos no son aplicables en
Colombia.
2. Escogeneia de pruebas
No existe un formato o una batería que pueda aplicarse a todos los casos. Cada
paciente exige una evaluación diferente según su estado, su educación, sexo y tipo y
motivo de remisión, la cual se hace con base en datos cualitativos y cuantitativos.
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cualquier persona sana con un nivel educacional bajo podrá fallar cualquiera de
estas pruebas por sencillas que parezcan. De ahí la urgencia de adaptar y normalizar
las diversas pruebas que se desea aplicar para las diversas poblaciones,
particularmente para las poblaciones marginadas y socialmente deprimidas de
nuestros países. Sin ello, nunca podremos hacer diagnósticos sutiles de su estado
mental y tendremos que atenernos a sus manifestaciones más burdas.
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