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OCTUBRE 2005.
INTRODUCCION
El Enfermero Instrumentista
tiene relación directa con la
instrumentación quirúrgica.
Instrumentar una I.Q no se
reduce a alcanzar los
instrumentos al cirujano sino
proveer las condiciones
necesarias para el trabajo
quirurgico.
Esto implica seguir la
operación de forma integrada
con el E.Q, observando
rigurosamente los principios
de asepsia y técnicas esteril
durante el proceso
intraoperatorio.
INTRODUCCION
El enfermero especialista en
Centro Quirurgico debe
conocer:
Fines y usos del instrumental
Anatomía y Patología Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Técnicas Asépticas y esterilidad
Tiempos Operatorios
Procedimientos Quirúrgicos en
todas las especialidades
Técnicas y Procedimientos de
CIM
Técnicas de instrumentación
cirugía convencional y
videoendoscópica
Cuidados de Enfermería
Intraoperatorios
Farmacología Quirúrgica
Rutinas Quirúrgicas
Gestión de cuidados, equipos e
instrumental y control ambiental
ANATOMIA QUIRURGICA
PLANOS TISULARES:
LA PIEL:
Es la 1ra barrera corporal, altamente
resistente a noxas, dinámico y
flexible que recubre todo el cuerpo y
termina en los orificios naturales, se
continúa con las mucosas.
Las capas y estructuras de la piel:
Epidermis.
Dermis.
Glándula sudoríparas
Folículo piloso
Vasos sanguíneos : venas y
arterias
Nervios y terminaciones
nerviosas
Glándula sebáceo
Tejido celular subcutáneo
Capa muscular (no pertenece a la
piel)
Músculo pilo erector ( piel de
gallina)
ANATOMIA QUIRURGICA
FUNCIONES DE LA PIEL
Proteccion. Baja acidez, por lo
que se inhibe el desarrollo de
microbios.
Percepción. Permiten la
percepción del dolor, al tacto y
presión y temperatura.
Síntesis. Produce melanina,
vitaminas D2, D3, colágeno y
elastina y lípidos intercelulares
para mejorar la barrera de la piel
Intercambios.
Termoregulacion, intercambios
respiratorios, etc.
ANATOMIA QUIRURGICA
PLANOS TISULARES:
Piel - Es tan fuerte que se requiere
una aguja afilada en cada punto
para minimizar el trauma tisular.
La técnica de sutura para cerrar la
piel puede ser continua o
interrumpida, con material de sutura
no absorbible.
Los bordes de la piel deben
evertirse. De preferencia, cada hilo
de sutura se pasa a través de la piel
una vez, lo que reduce la
probabilidad de contaminación a lo
largo de la línea de sutura.
Generalmente se prefiere la técnica
interrumpida.
Los intersticios de las suturas de
multifilamentos pueden proporcionar
un albergue para los
microorganismos. Por lo tanto, para
cerrar la piel generalmente se
prefieren suturas no absorbibles de
monofilamento.
ANATOMIA QUIRURGICA
PLANOS TISULARES:
Piel
Por razones cosméticas pueden
preferirse suturas de nylon o
monofilamento de polipropileno.
Muchas heridas de la piel
cierran bien con seda y
multifilamento de poliéster.
La reacción tisular a las suturas
no absorbibles disminuye y
permanece relativamente
acelular al madurar el tejido
fibroso y formar una densa
cápsula alrededor de la sutura.
Se sabe que el catgut quirúrgico
produce una reacción tisular
intensa.
ANATOMIA QUIRURGICA
PLANOS TISULARES:
Grasa subcutánea
Ni la grasa ni el músculo toleran
bien la sutura.
Algunos cirujanos cuestionan la
conveniencia de colocar suturas
en el tejido graso porque tiene
poca fuerza de tensión debido a
su composición, que es
principalmente agua.
Sin embargo, otros piensan que
es necesario colocar por lo
menos unas cuantas suturas en
una capa gruesa de tejido
subcutáneo para evitar espacios
muertos, especialmente en
pacientes obesos.
Generalmente se seleccionan
suturas Absorbibles para el
plano subcutáneo.
ANATOMIA QUIRURGICA
PLANO MUSCULAR
TEJIDO MUSCULAR : Este
tejido, de origen
mesenquimático, está
constituido por células
musculares (fibras musculares),
capaces de generar
movimientos al contraerse bajo
estímulos adecuados y luego
relajarse y tejido conjuntivo
estrechamente asociado a las
células musculares.
Este actúa como sistema de
amarre y acopla la tracción de
las células musculares para
que puedan actuar en conjunto.
Además, conduce los vasos
sanguíneos y la inervación
propia de las fibras musculares.
ANATOMIA QUIRURGICA
PLANO MUSCULAR
Fascia
Esta capa de tejido conjuntivo firme y fuerte que cubre los músculos es la
principal estructura de soporte del organismo.
Al cerrar la incisión abdominal, las suturas de la fascia mantienen la
herida cerrada y ayudan a resistir los cambios de presión intraabdominal.
Ocasionalmente se puede utilizar material sintético de injerto cuando la
fascia está ausente o es débil. Se puede utilizar una malla de
polipropileno PROLENE para reemplazar la pared abdominal y reparar las
hernias, siempre que exista una gran tensión en la línea de sutura
durante la cicatrización.
Pueden usarse suturas no absorbibles como las sutura PROLENE* para
suturar el injerto al tejido.
Muchos cirujanos usan una técnica interrumpida para cerrar la fascia. En ausencia
de infección o contaminación obvia, el cirujano puede elegir suturas de
monofilamento o multifilamento. En presencia de infección puede utilizarse un
material absorbible de monofilamento como las suturas PDS* II, o las suturas no
absorbibles inertes como el acero inoxidable, o las suturas PROLENE*.
ANATOMIA QUIRURGICA
PLANO MUSCULAR
Músculo - El músculo no tolera bien
la sutura. Sin embargo, hay varias
opciones en esta área.
Los músculos abdominales pueden
ser cortados, apartados (separados),
o retraídos, dependiendo de la
localización y del tipo de incisión
escogida.
El cirujano prefiere evitar interferir
con el aporte sanguíneo y la
inervación haciendo una incisión que
separe el músculo, o retrayendo todo
el músculo hacia su inervación.
Durante el cierre, los músculos que
se manejan en esta forma no
necesitan ser suturados. Se sutura la
fascia más que el músculo.
ANATOMIA QUIRURGICA
PERITONEO
PERITONEO : Membrana serosa extensa
que cubre toda la pared abdominal del
cuerpo y se refleja en las vísceras
contenidas en el.
Peritoneo parietal: Parte del
peritoneo que recubre la pared
abdominal.
Peritoneo visceral: es una de las dos
porciones de la mayor membrana
serosa del cuerpo que reviste las
vísceras, la superficie libre del
peritoneo visceral es una capa lisa de
mesotelio que exhuda un liquido
seroso que lubrica las vísceras y que
les permite deslizarse libremente
contra la pared de la cavidad
abdominal o entre ellas.
ANATOMIA QUIRURGICA
PERITONEO
El peritoneo, la cubierta delgada
membranosa de la cavidad
abdominal se encuentra por abajo de
la fascia posterior. Cicatriza
rápidamente.
Algunos piensan que el peritoneo no
requiere de sutura, mientras que
otros no están de acuerdo.
Si se cierra firmemente la fascia
posterior, la sutura del peritoneo
puede o no ayudar a evitar una
hernia incisional. Los cirujanos que
cierran el peritoneo, generalmente
prefieren una línea continua de
sutura con material absorbible.
También pueden usarse puntos
separados.
ANATOMIA QUIRURGICA
PERITONEO
Mesenterio ó Epiplón:
Es un pliegue ancho del peritoneo en
forma de abanico que conecta el
yeyuno y el ileon con la pared
posterior del abdomen, la raíz del
mesenterio esta unida a diferentes
estructuras situadas por delante de la
columna vertebral.
El borde intestinal del mesenterio se
abre para envolver al intestino y la
parte craneal del mesenterio sirve de
soporte para el intestino delgado,
nervios y arteria.
Las estructuras del abdomen están
clasificadas como intraperitoneales y
extraperitoneales dependiendo de si
están o no cubiertas de peritoneo
visceral y tienen mesenterio
ANATOMIA QUIRURGICA
TECNICA QUIRURGICA
Incisiones Abdominales
Las incisiones más
comúnmente empleadas
en cirugía son: la
mediana, la paramediana
supraumbilical, la
subcostal, Mc Burney
(apéndice) y la inguinal
oblicua (hernia).
TECNICA QUIRURGICA
Incisiones Abdominales
a) Mediana
Ofrece un campo prácticamente
exangüe y una exposición casi
completa de todas las estructuras de
la cavidad abdominal. Los planos de la
incisión mediana de ventral a dorsal
son las siguientes:
Piel
Tejido celular subcutáneo
Aponeurosis
Peritoneo abdominal
La incisión mediana cae directamente
sobre la línea alba.
El campo prácticamente exangüe se
debe a la ausencia de fibras
musculares en la línea de la incisión.
Sin embargo, si el cirujano efectúa la
incisión levemente hacia la derecha o
hacia la izquierda de esta línea se
encontrará con los músculos rectos
del abdomen.
TECNICA QUIRURGICA
Incisiones Abdominales
b) Paramediana Supraumbilical
Se utiliza para exponer el
estomago, el duodeno y el
páncreas.
Permite al cirujano penetrar la
cavidad abdominal con un mínimo
de sangrado, y extender la
incisión hacia arriba o hacia abajo
según las necesidades del
procedimiento.
Los planos de tejido incluyen:
Piel
Tejido celular subcutáneo
Músculos rectos anteriores (que
se retraen lateralmente, no se
seccionan).
Aponeurosis del recto
Peritoneo abdominal
TECNICA QUIRURGICA
Incisiones Abdominales
c) Subcostal
Se usa para exponer la vesícula biliar y sus
estructuras asociadas.
En ocasiones se la utiliza para operaciones
del páncreas.
La incisión subcostal izquierda puede ser
utilizada para exponer el bazo, aunque su
limitado campo impide su empleo en casos
de traumatismo esplénico, en los cuales
una incisión mediana permitirá al cirujano
efectuar una exploración más completa de
la cavidad abdominal.
Esta incisión sigue el margen subcostal
(costilla) con forma de semicurva. Debido a
la sección de los músculos rectos, esta
incisión es más dolorosa en el
postoperatorio que la mediana.
Los tejidos involucrados son:
Piel
Tejido celular subcutáneo
Músculos rectos
Aponeurosis
Peritoneo abdominal
TECNICA QUIRURGICA
Incisiones Abdominales
d) Mc Burney (Apéndice)
La incisión de Mc Burney se
emplea para la exploración y
extirpación del apéndice.
Esta incisión se denomina
estrellada, ya que divulsiona
manualmente las fibras
musculares sin seccionarlas. El
campo ofrecido es muy limitado y
no es fácil su ampliación.
Los planos de esta incisión
incluyen los siguientes:
Piel
Tejido celular subcutáneo
Aponeurosis
Músculos oblicuos y transverso
Peritoneo abdominal
TECNICA QUIRURGICA
Incisiones Abdominales
e) Oblicua (inguinal)
La incisión inguinal oblicua
derecha o izquierda se emplea
para efectuar la plástica de la
hernia inguinal.
Esta incisión proporciona un
excelente campo para las dos
clases más comunes de
hernias inguinales: directa e
indirecta.
Las capas musculares de esta
incisión convergen en el sitio
herniario.
TECNICA QUIRURGICA
TECNICA DE LA DISECCION
Cuando se diseca un tejido, se debe hacer
una incisión limpia ininterrumpida a través de
la piel con una presión uniforme sobre el
bisturí.
Manejo del tejido
Hemostasia
Manteniendo los tejidos húmedos
Selección del material de sutura
Respuesta celular a los materiales de
sutura
Eliminación del espacio muerto en la herida
Cierre con suficiente tensión
Tensión sobre la herida después de la
cirugía
Inmovilización de la herida
TECNICA OPERATORIA
Conjunto de maniobra y practicas quirúrgicas que
permiten realizar una cirugía optima.
La integridad de los tejidos destinados al
proceso de cicatrización depende de la destreza
manual del operador; es condición esencial para
un resultado satisfactorio de la operación
Una buena técnica minimiza el trauma, el tiempo
utilizado en la operación y la cantidad de
anestésico requerido. Reduce la posibilidad de
shock, hemorragia, infección.
Visualizar anatómicamente el campo operatorio
para así eliminar la excesiva exposición y
manipuleo. Debe evitarse inefectivas
manipulaciones de tejidos
Debe observarse técnicas asépticas y técnica
atraumática.
Controlar exposición prolongada de tejidos,
insuficiente hemostasia y espacios muertos.
Evitar manipuleo de vísceras con gasas secas y
extensa disección traumática
Controlar la tensión de las suturas, excesiva
cantidad de puntos, ligaduras voluminosas
dejando gran cantidad de tejidos detrás de las
ligaduras.
Evitar innecesarios cabos largos de suturas,
nudos voluminosos y extremos libres de sutura o
de ligadura.
CLASIFICACION DE INSTRUMENTAL POR
TIEMPOS OPERATORIOS
INSTRUMENTAL QUIRURGICO
PINZAS HEMOSTATICAS.
Pinzas Hasled o Mosquitos: Uso
en vasos pequeños.
Pinzas Kelly : Se usan para
vasos de calibre mediano
Pinzas pean.
Pinzas Heiss
Pinzas Mixter
Pinzas Crafford
Pinzas Oschner
Pinza Satinsky ( con bocado
atraumatico para no lesionar el
endotelio).
Pinza Potts (comprime sin dañar
el endotelio )
Otros
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
INSTRUMENTAL DE EXPOSICION
Permiten la separación o
retracción de los tejidos, la
limpieza de campo operatorio por
medio de aspiración y secado de
sangre extravasada que impide
la adecuada visualización de las
estructuras anatómicas
De igual forma ayuda al cirujano
tener acceso a los tejidos para
cortar, reparar o extirpar.
La separación se logra mediante
retractores o separadores
manuales( separación activo)
Separadores automáticos.Ejm
Gelpi, Weitlaner, Beckman,
Balfour, Gosset, Finochieto, etc
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
INSTRUMENTAL DE
TRACCION
Permiten la exposición
de los tejidos u órganos
para llevar a cabo la
disección.
Son instrumentos
diseñados ex profeso
como Pinzas Foerster,
Duval, Babcock, Allis, P
de Backhaus, etc.
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
INSTRUMENTAL DE LIMPIEZA DE
CAMPO OPERATORIO
Instrumental importante para la
remoción de sangre extravasada que
impide la visión de los órganos o
estructuras anatómicas.
Este secado se efectúa con gasas
libres, montadas en pinzas o
compresas grandes, como también
por aspiración central para lo cual se
utiliza cánulas de aspiración como
Yankahuer, Adson y Poole.
También se puede emplear las
jeringas aseptos para irrigacion y
lavado.
El conteo de gasas y compresas
durante el acto quirurgico debe ser
estrictamente realizada por la
enfermera II o circulante.
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
INSTRUMENTAL DE DISECCION
Constituye el tiempo fundamental
de la técnica quirúrgica, que
consiste en liberar estructuras
anatómicas del tejido conjuntivo
que las rodea para llevar a cabo
el tratamiento resectivo o
reconstructivo.
La disección puede llevarse a
cabo de 2 maneras:
Roma: Es la que ejecuta por
medio de un instrumento obtuso (
dorso del bisturí, un pinza, un
disector, una gasa montada en
pinza o torunda de gasa) y por
dedo enguantado.
Cortante: Se ejecuta por
instrumental con filo ( bisturí,
tijera).
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
INSTRUMENTAL DE DISECCION
En general durante una
intervención quirúrgica se
combinan ambos
procedimientos.
La disección roma se emplea
mas cuando se trabaja en
tejidos con proceso inflamatorio
agudo y en consecuencia las
adherencias a liberar son mas
laxas.
La disección cortante se utiliza
en procesos inflamatorios
crónicos, donde la fibrosis
produce adherencias firmes
donde hay la necesidad de
cortar.
Además de tijera y bisturí el
cirujano empleara las pinzas de
disección que son la
prolongación de la pinza de la
mano.
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
INSTRUMENTAL DE SUTURA O
SINTESIS
La sutura de heridas es un
procedimiento destinado a
favorecer la cicatrización de una
herida, manteniendo sus bordes
aproximados de forma que
disminuya la tensión entre ellos.
Su objetivo es reestablecer la
continuidad con los mínimos
defectos funcionales y estéticos
Sutura de la herida:
Sutura
Portaagujas
Pinzas de disección con dientes
Tijeras
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
INSTRUMENTAL DE SUTURA O
SINTESIS
En el cierre o sutura de las heridas se
pueden emplear diferentes tipos de
puntos, dependiendo de la clase de
tejidos, así como de su localización:
Sutura de la herida por puntos
separados:
Puntos Simples. Cierre de
cualquier tipo de herida, se
colocan con una separación de 7
a 10 mm de un punto a otro y a 4
mm de los bordes
Punto en U ( colchonero). Es un
punto hemostático por eso se
emplea en vísceras macizas
( hígado). No es estético.
Puntos en X / Punto Cruzado. Es
hemostático por excelencia. Se
emplea en aponeurosis y cuero
cabelludo
Puntos de Pack. Es un punto que
permite un buen afrontamiento de
los bordes, los riesgos de
cabalgamiento están
minimizados.
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
INSTRUMENTAL DE SUTURA O
SINTESIS
En el cierre o sutura de las heridas
se pueden emplear diferentes tipos
de puntos, dependiendo de la clase
de tejidos, así como de su
localización:
Sutura de la herida por puntos
Continuo:
Puntos continua o surgete. La
sutura se cierra con una serie de
puntos. Realizando un nudo al
inicio y otro al terminar la herida.
Se emplea para pared intestinal.
Surgete intradermico o
subdermico.
Los puntos se colocaran con una
separación de 7 a 10 mm de un
punto a otro y a 4 mm de los
bordes
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
INSTRUMENTAL DE SUTURA O
SINTESIS
Sutura Quirúrgica. Es el
material empleado para ligar
vasos sanguíneos y aproximar
tejidos.
El material debe seleccionarse
en base al tejido que se va
afrontar, tejidos mejor
vascularizados con un periodo
cicatrización menor ( s.
absorvibles), tejidos
infectados, afinidad de los
tejidos y material de sutura
( intolerancia de aponeurosis
a los multifilamentos).
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
INSTRUMENTAL DE SUTURA O
SINTESIS
El tamaño y la fuerza tensil de
los materiales de sutura han
sido estandarizados por la
USP (Farmacopea de los
EE.UU)
También se puede modificar
su resistencia a la absorción.
Impregnando o recubriendo
con algún agente
antimicrobino apropiado.
Puede teñirse con aditivos
aprobados por la FDA
( Administración de Drogas y
Alimentos de EE.UU)
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
Suturas absorbibles
Las suturas absorbibles
pueden utilizarse para
mantener los bordes de la
herida aproximados
temporalmente, hasta que
haya cicatrizado lo suficiente
para soportar la tensión
normal.
Estas suturas se preparan con
colágena de mamíferos sanos
o con polímeros sintéticos.
Algunas se absorben
rápidamente, mientras que
otras son tratadas, o
químicamente estructuradas,
para prolongar el tiempo de
absorción.
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
Las suturas absorbibles
naturales son digeridas por
enzimas del organismo que
atacan y degradan el hilo de
sutura.
Las suturas sintéticas
absorbibles son hidrolizadas
proceso mediante el cual
penetra gradualmente agua en
los filamentos de la sutura
ocasionando degradación de
la cadena del polímero.
En comparación con la acción
enzimática de las suturas
absorbibles naturales, la
hidrólisis tiene como resultado
un menor grado de reacción
tisular después de colocarse
en el tejido.
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
Suturas no absorbibles
Las suturas no absorbibles
son aquellas que no son
digeridas por las enzimas
del organismo o
hidrolizadas en el tejido.
Pueden utilizarse en una
diversidad de aplicaciones:
Cierre exterior de la piel,
para ser retiradas después
de la cicatrización.
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
Suturas no absorbibles
En el interior del organismo,
en donde quedan
permanentemente
encapsuladas en el tejido.
Cuando hay antecedentes
de reacción a las suturas
absorbibles, tendencia
queloide, o posible
hipertrofia del tejido.
Implantación de prótesis
temporales ejemplo:
desfibriladores,
marcapasos, mecanismos
de suministro de fármacos).
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA
OPERATORIA
Aguja Quirúrgica
mauccasi@yahoo.com – enfermeria_peru@yahoo.es