Manejo Perioperatorio de Pacientes Con Dispositivos Electrónicos Implantables Cardíacos - BJA Education - Oxford Academic

1/6/2020 Manejo perioperatorio de pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos | BJA Education | Oxford Academic
Manejo perioperatorio de pacientes con dispositivos

electrónicos implantables cardíacos. 
HC Bryant, BMedSci BM BS DCH FRCA , PR Roberts, FRCP MD , P Diprose, BM FRCSEd FRCA FFICM 
BJA Education , Volumen 16, Número 11, noviembre de 2016, páginas 388–396,
https://doi.org/10.1093/bjaed/mkw020
Publicado: 06 mayo 2016
Sección de problemas: Artículos
Puntos clave
El número de pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED) que se

presentan para cirugía está aumentando.
La interferencia electromagnética (EMI) se encuentra con frecuencia en el entorno del teatro y

puede interferir con la función de los CIED.
PDF
La diatermia bipolar debe usarse con preferencia a la diatermia monopolar para reducir el Ayuda
riesgo de EMI.
Se debe establecer el grado de dependencia del dispositivo implantado y las posibles

consecuencias de la inhibición de la estimulación.
La función del des brilador de un des brilador cardioversor implantable debe desactivarse
inmediatamente antes de la cirugía, donde es probable la EMI.
https://academic.oup.com/bjaed/article/16/11/388/2445844 1/30
Los marcapasos tratan e cazmente una amplia gama de arritmias cardíacas al generar un impulso
eléctrico para restablecer la contracción miocárdica regular. La tasa de implantación de marcapasos en
1
el Reino Unido continúa aumentando. El diseño y la capacidad de estos dispositivos se han vuelto
cada vez más complejos y pueden abarcar modalidades de tratamiento para pacientes con
insu ciencia cardíaca mediante la provisión de terapia de resincronización cardíaca (TRC) y funciones
de des brilador para tratar las taquiarritmias.
Este artículo consta de dos partes. La primera parte revisará la relación entre la siopatología cardíaca
subyacente y la física del registro, estimulación y des brilación. Luego se introducirán las
implicaciones de la interferencia electromagnética (EMI). La segunda parte se centrará en el manejo
perioperatorio seguro de un paciente con un CIED que se presenta para una cirugía no relacionada; Se
discutirán consideraciones especí cas del procedimiento.
Indicaciones
Marcapasos permanentes
En el Reino Unido en 2010, el 58% de los marcapasos permanentes (PPM) se insertaron por
PDF
2 El
bradicardia sintomática causada por bloqueo auriculoventricular (AV). bloqueo AV se clasi ca
Ayuda
según la extensión del retraso (bloqueo de primer grado, intervalo P-R> 0.2 s) o interrupción
(intermitente — segundo grado o completo — tercer grado) a la conducción eléctrica entre las
aurículas y los ventrículos. La siopatología del bloqueo AV es variada e incluye procesos isquémicos,
degenerativos e in ltrativos o puede ser iatrogénica después de la ablación ganglionar AV.
La segunda indicación más frecuente para la inserción de PPM (23,6% en 2010) es el síndrome del
seno enfermo. Esto describe la disfunción del nodo sinusal con pérdida intermitente de ondas P o paro
sinusal que causa episodios de bradicardia sintomática.
PPM biventriculares
Los marcapasos biventriculares son tipos especí cos de dispositivos de estimulación indicados para
pacientes sintomáticos con insu ciencia cardíaca moderada a severa con una fracción de eyección
3 La
ventricular izquierda de <35% y un intervalo QRS ampliado. estimulación biventricular optimiza la
sincronización de la contracción ventricular derecha e izquierda, que de otro modo no está coordinada
con la única estimulación ventricular derecha; de ahí el término CRT. La última tasa de implantación
1
publicada de estos dispositivos es de 145 por millón de la población del Reino Unido.
Desfibriladores automáticos implantables

Los des briladores automáticos implantables (DAI) detectan y analizan la actividad eléctrica del
miocardio y son capaces de estimulación y terapia de choque cuando sea necesario. La mayoría de los
DAI se implantan (de acuerdo con la guía NICE), para la prevención secundaria en pacientes que han
sobrevivido a un paro cardíaco u otro compromiso hemodinámico signi cativo después de arritmias
3
ventriculares. La implantación del DAI está indicada en pacientes seleccionados después de un infarto
de miocardio [generalmente con riesgo de taquicardia ventricular (TV) relacionada con cicatrices] o en
aquellos con disfunción ventricular izquierda signi cativa. Otros grupos de pacientes con alto riesgo
de muerte súbita debido a arritmias ventriculares incluyen aquellos con afecciones cardíacas
familiares como síndrome de QT largo, síndrome de Brugada, cardiomiopatías y pacientes PDF
seleccionados con cardiopatía congénita. Hay ICD especializados disponibles que permiten la TRC para Ayuda
pacientes con indicaciones de PPM biventriculares con riesgo de arritmias. Estos dispositivos,
predominantemente insertados para prevención primaria, se denominan CRT-D ('D' denota
des brilador).
Grabadores de bucle implantables
Estos dispositivos de monitorización cardíaca sin cables funcionan únicamente como una herramienta
de diagnóstico. Están indicados para pacientes con síncope y / o palpitaciones inexplicables
recurrentes y como un dispositivo de monitoreo a largo plazo para algunos pacientes con brilación
auricular (FA). Los registradores de bucle implantables (ILR) tienen electrodos autónomos capaces de
registrar un ECG y pueden activarse automáticamente o por el paciente (a través de un activador
externo) cuando surgen arritmias o síntomas.
Física y nomenclatura de CIED
Marcapasos
Un sistema PPM comprende un generador de impulsos (que contiene una batería y un circuito
electrónico) y uno o más cables de estimulación. El generador de pulso consta de un chip de silicio y
circuitos electrónicos de detección y salida que analizan el ritmo y los ritmos cardíacos según lo
programado. La con guración de estimulación puede implicar la entrega actual a una sola cámara
cardíaca o a múltiples cámaras. Los cables unipolares tienen un único electrodo en la punta de
estimulación que actúa como el cátodo emisor de corriente; la caja de PPM que sirve como el ánodo.
Con los cables bipolares que se encuentran con mayor frecuencia, el ánodo se encuentra en el cable
mismo, próximo a la punta del cátodo; reduciendo la susceptibilidad del dispositivo a EMI.
PDF
La caja PPM genera una corriente eléctrica entre el ánodo y el cátodo que se transmite al miocardio a Ayuda
través de un cable para lograr una ola de despolarización. La despolarización inducida por
estimulación exitosa se conoce como 'captura eléctrica'. El umbral de estimulación se de ne como el
estímulo eléctrico mínimo que excede constantemente el umbral de excitación de las células
miocárdicas para producir la despolarización cardíaca. Dependiendo del número de cables y la
programación del dispositivo, la caja responde a la detección de actividad eléctrica intrínseca en
cámaras individuales o múltiples inhibiendo o activando la estimulación en una o más cámaras.
El Código de marcapasos genérico describe la función PPM; las posiciones 1–3 se re eren a la cámara
4
estimulada, la cámara detectada y la respuesta a la detección, respectivamente (Tabla 1 ). Por
ejemplo, VVI denotaría una PPM detectada y estimulada ventricular con una respuesta inhibidora a la
detección. El modo DDD comúnmente encontrado puede tener esencialmente cuatro respuestas de
acuerdo con el ritmo cardíaco intrínseco detectado:
i. Detección auricular y detección ventricular
Si se detectan actividad auricular y ventricular dentro del intervalo de tiempo preprogramado

apropiado (que depende de la frecuencia cardíaca deseada), entonces se inhibirá cualquier actividad de
estimulación.
i. Estimulación auricular y detección ventricular
La estimulación auricular conduce a una actividad ventricular intrínseca dentro del intervalo de
tiempo programado que es detectado por la derivación ventricular y, por lo tanto, inhibe la
estimulación (p. Ej., Síndrome del seno enfermo con un intervalo P – R normal).
i. Detección auricular y estimulación ventricular
La actividad auricular intrínseca detectada desencadena la estimulación ventricular cuando no

se detecta la despolarización ventricular espontánea dentro de un intervalo de tiempo
programado (p. Ej., Con bloqueo AV completo y función normal del nodo sino-auricular).
PDF
i. Estimulación auricular y estimulación ventricular Ayuda
En este escenario, hay estimulación tanto de la aurícula como del ventrículo si la actividad
eléctrica intrínseca no se detecta dentro del intervalo de tiempo preestablecido especi cado
(por ejemplo, con bloqueo cardíaco completo y frecuencia auricular intrínseca inadecuada).
La cuarta posición del código genérico PPM se re ere al ritmo sensible a la frecuencia mediante el cual
el marcapasos puede alterar la frecuencia cardíaca estimulada en respuesta al movimiento o las
condiciones siológicas detectadas. Con mayor frecuencia, un acelerómetro detecta actividad durante
el esfuerzo y aumenta la frecuencia estimulada para optimizar el gasto cardíaco. Otros mecanismos de
detección pueden detectar un aumento en los parámetros siológicos, incluida la ventilación por
minuto o la contractilidad miocárdica, ajustando la frecuencia cardíaca en consecuencia.
tabla 1
4
El Código de marcapasos genérico (adaptado de Bernstein y colegas con permiso de John Wiley & Sons Ltd)
Posición I: cámara (s) de Posición II: cámara (s) de Posición III: respuesta (s) a Posición IV:
estimulación detección la detección programabilidad
O = Ninguno O = Ninguno O = Ninguno O = Ninguno
A = atrio A = atrio I = inhibido R = modulación de

velocidad
V = ventrículo V = ventrículo T = disparado
D = Dual (A + V) D = Dual (A + V) D = Dual (A + V)
Desfibriladores automáticos implantables

Los DAI convencionales son análogos a los dispositivos marcapasos, pero con un generador más
grande que alberga circuitos electrónicos, baterías y un condensador. La des brilación requiere ∼750 PDF
V (para suministrar una salida de 30–45 J); logrado cargando el condensador y luego disipando esta Ayuda
energía. El dispositivo detecta y analiza continuamente la actividad eléctrica nativa (el intervalo R – R)
para detectar TV o brilación ventricular. Incorpora capacidades de estimulación antitaquicardia
(ATP) mediante las cuales se utiliza una ráfaga programada de estimulación de sobremarcha para
intentar terminar la TV. En el caso de VF, o si falla el ATP, un condensador dentro del ICD se cargará y
luego liberará una descarga que pasa entre las bobinas del des brilador. Estas bobinas están ubicadas
en el cable ventricular o, alternativamente, la caja actúa como una bobina con una sola bobina de cable
ventricular. La descarga de choque es dolorosa y utiliza más duración o capacidad de la batería
(medida en amperios-hora) que el ATP. Un DAI tiene la capacidad antibadicardia de un marcapasos y

es capaz de hacerlo en caso de bradiarritmias 'post-shock'.
Detección y las implicaciones de EMI
La sensibilidad de un PPM describe la actividad eléctrica intrínseca auricular o ventricular mínima

medida en milivoltios que detecta el dispositivo. Esto se establece como un margen alrededor de la
amplitud de una señal detectada y depende del origen (auricular o ventricular) y del tipo de cable
(unipolar o bipolar). Si se con gura de manera incorrecta, el dispositivo puede "no detectar" y no
detectar la actividad intrínseca auricular o ventricular. En consecuencia, puede producirse un "exceso
de estimulación" por el cual se dispara el generador de impulsos, a pesar de la actividad intrínseca con
el riesgo potencial de desencadenar taquiarritmias malignas. Un escenario alternativo de
'sobredetección' es cuando el dispositivo registra de manera inapropiada la actividad miocárdica
cuando no existe ninguna, lo que lleva a la falta de ritmo en el contexto de ninguna actividad eléctrica
5 La
intrínseca. La interacción PPM más frecuente con EMI es la sobredetección. EMI es particularmente
importante a tener en cuenta en un paciente que depende de la PPM, ya que la sobredetección puede
provocar una inhibición inapropiada y un compromiso hemodinámico signi cativo. En el caso de los
DAI, la EMI puede interpretarse falsamente como un ritmo des brilable y, como tal, existe el riesgo de
un choque intraoperatorio. Por lo tanto, se recomienda desactivar la función de des brilador de un
dispositivo antes de la exposición a EMI. PDF
Ayuda
Inserción CIED
Las PPM generalmente se implantan por vía subcutánea debajo de la clavícula izquierda con acceso
transvenoso, comúnmente a través de las venas cefálicas, subclavias o axilares izquierdas. En
pacientes pediátricos, el PPM puede implantarse en otros lugares, incluida la pared abdominal. El
cable auricular generalmente se coloca en el apéndice auricular derecho y el cable ventricular en el
ápice ventricular derecho. Los sistemas biventriculares requieren la colocación adicional de un cable
para estimular la pared del ventrículo izquierdo; esto generalmente se logra al pasar un cable hacia el
seno coronario a través de la aurícula derecha (Fig. 1 ). Un estudio retrospectivo informó una tasa de
complicaciones del 7,5%, más comúnmente por desplazamiento del plomo (4,8%), neumotórax
66
(3,7%) o infección (1,5%). Los PPM sin plomo recientemente desarrollados tienen un pequeño
dispositivo de detección y estimulación completamente contenido dentro del ventrículo derecho sin
cables (Fig. 2 ).
Figura 1
PDF
Ayuda
Radiografía de tórax de un sistema de estimulación biventricular (CRT-P). PB, caja de estimulación; RA, derivación
auricular derecha; RV, derivación ventricular derecha; LV, plomo del seno coronario que estimula el ventrículo izquierdo.
Figura 2
PDF
Ayuda
Radiografía de tórax que muestra un sistema de marcapasos sin cables (flecha) dentro del ventrículo derecho.
Los DAI se implantan de manera similar a los marcapasos con cables transvenosos que detectan y
administran la terapia de choque según sea necesario. Se ha desarrollado un ICD subcutáneo menos
invasivo (S-ICD), principalmente para pacientes con difícil acceso venoso o anatomía cardíaca
compleja. Se coloca una derivación por vía subcutánea en la línea media, que se conecta a un generador
de impulsos ubicado en la axila izquierda (Fig. 3 ). El dispositivo analiza y trata las arritmias
ventriculares mediante la administración de un shock bifásico de 80 J sin la necesidad de colocar un
cable endovascular y las posibles complicaciones asociadas. La longevidad anticipada de la batería es
más corta que los ICD convencionales; las capacidades de estimulación se limitan solo a la
estimulación posterior a la descarga.
Fig. 3
PDF
Ayuda
Radiografía de tórax que demuestra un sistema de marcapasos subcutáneo. P, generador de impulsos; S, derivación
subcutánea con bobina de choque.
Evaluación preoperatoria de pacientes con CIED

Historia y examen
La presencia de un CIED indica una alta probabilidad de enfermedad cardíaca signi cativa coexistente
y garantiza la realización de una historia clínica y un examen exhaustivos. Se debe realizar una
consulta directa de cualquier síntoma que sugiera un mal funcionamiento del dispositivo, incluidos
mareos, síncope o indicadores de deterioro de la función cardíaca. Los agentes antiarrítmicos
prescritos deben continuarse en el período perioperatorio. Las anomalías electrolíticas (incluida la
hipomagnesemia), las alteraciones ácido-base o las anomalías de los gases sanguíneos deben
corregirse, ya que pueden in uir en los umbrales de estimulación y / o des brilación.
Investigaciones
Se debe examinar un ECG reciente y puede demostrar actividad de estimulación; la estimulación
auricular única se ve como un estímulo único (espiga) seguido de una onda p y luego el propio
complejo QRS del paciente (Fig. 4 ). La estimulación ventricular produce un pico seguido de un
complejo QRS amplio (Fig. 5 ). La estimulación de doble cámara muestra características de
estimulación auricular y ventricular. Los picos que preceden a todas las ondas p, complejos QRS o
ambos indicarían una dependencia potencial de PPM.
Higo 4 PDF
Ayuda
ECG que demuestra la estimulación auricular única: las puntas de estimulación auricular (con
echas) son seguidas por la captura auricular y los complejos QRS de ancho normal.
ECG que demuestra la estimulación auricular única: las puntas de estimulación auricular (con flechas) son seguidas por la
captura auricular y los complejos QRS de ancho normal.
Higo 5
Estimulación ventricular de la planta del pie: las puntas de estimulación (con flechas) son seguidas por amplios
complejos QRS.
Radiografía de tórax
La información importante sobre la naturaleza y la función de un CIED se puede determinar a partir de
una radiografía de tórax. Esto incluye identi cadores especí cos del dispositivo y el número y la
con guración de cables junto con otros hallazgos, incluida la presencia de insu ciencia cardíaca. Un
DAI puede distinguirse de un marcapasos por la presencia de una o dos bobinas de choque gruesas, PDF
lineales y radioopacas en el cable ventricular derecho (Fig. 6 ). Las apariencias radiográ cas también
Ayuda
pueden sugerir un posible mal funcionamiento del dispositivo, como fractura de plomo o migración
(Fig. 7 ).
Higo 6
Una radiografía de tórax que demuestre un dispositivo CRT-D: observe las bobinas de choque
ensanchadas (S) ubicadas en el cable del ventrículo derecho (VD), en contraste con el cable de la
aurícula derecha (AR) y el cable de estimulación del ventrículo izquierdo (VI) estrecho.
Una radiografía de tórax que demuestre un dispositivo CRT-D: observe las bobinas de choque ensanchadas (S) ubicadas
en el cable del ventrículo derecho (VD), en contraste con el cable de la aurícula derecha (AR) y el cable de estimulación
del ventrículo izquierdo (VI) estrecho.
PDF
Ayuda
Higo 7
PDF
Ayuda
Radiografía de tórax que demuestra la migración del cable del ventrículo derecho (flecha) fuera del corazón.
Análisis del dispositivo e interpretación del control preoperatorio.

El paciente debe llevar una tarjeta europea de identi cación de pacientes con marcapasos que
proporcione información detallada que incluya los detalles del centro del marcapasos, la fecha y la
indicación de la implantación, y el fabricante, modelo y número de serie del dispositivo (Fig. 8 y Fig.
Complementaria S1) Las pautas varían, aunque generalmente se considera aceptable que un PPM haya
sido revisado dentro de los 12 meses y un ICD dentro de los 6 meses. El interrogatorio convencional en
persona implica la colocación externa de un cabezal de programación en el implante para su
reconocimiento; un "tablero de mandos cardíaco" que se muestra en el programador adjunto
proporciona un resumen del rendimiento de CIED durante el intervalo de seguimiento. La mayoría de
los ICD modernos y algunos PPM tienen la capacidad de comunicarse de forma inalámbrica;
permitiendo la interrogación del dispositivo en el hogar del paciente con datos transmitidos
automáticamente a sitios web seguros.
PDF
Ayuda
Higo 8
PDF
Ayuda
Ejemplo de una tarjeta europea de identificación de pacientes con marcapasos para un paciente con un dispositivo CRT
programado para VVI-R ('D2, C8, E3' indica un paciente con insuficiencia cardíaca y FA crónica que requirió un PPM
debido al bloqueo AV causado por la ablación nodal —Ver la figura complementaria S1 ).
Las características clave que deben identi carse al interpretar una veri cación CIED antes de un
procedimiento quirúrgico se resumen en la Tabla 2 . El formato de las comprobaciones CIED varía
entre dispositivos y fabricantes. La veri cación no proporcionará información completa sobre la
afección cardíaca subyacente del paciente, pero proporcionará una idea de los problemas clínicos que
pueden ser relevantes en el período perioperatorio.
Tabla 2
Características clave de una verificación CIED preoperatoria
PDF
Ayuda
Tipo de dispositivo: marcapasos / ICD / CRTD
Se darán porcentajes de estimulación: detección (S), estimulación (P) y cámara (A y V) para las cuatro
combinaciones, es decir, ASVS, ASVP, APVS, APVP. Un alto porcentaje de estimulación indicará un mayor grado de
dependencia del marcapasos
Umbral de estimulación: el informe debe confirmar un margen de seguridad adecuado con la salida en el cable
(amplitud de estimulación) programada para al menos duplicar el umbral de estimulación (en voltios) para
garantizar la captura
Impedancia del cable: resistencia al flujo de corriente (medido en ohmios) y tendencias. La impedancia de cable
anormal puede sugerir aplastamiento o fractura del cable (impedancia excesivamente alta) o un defecto de
aislamiento (impedancia excesivamente baja)
Amplitud P / R detectada (mV): confirmación de los parámetros de detección adecuados
Duración de la batería: presentada en forma de gráfico, figura o duración de la batería en años
Características del DAI: la terapia desde el último interrogatorio se mostrará en forma de ATP o terapia de choque.
Algunos dispositivos indicarán la cantidad total de terapias que el dispositivo ha administrado
'EGM actual (electrograma endocárdico)': mostrará las señales actuales de los canales auricular y ventricular
permitiendo ver la frecuencia y el ritmo subyacentes. Algunos dispositivos indicarán cualquier episodio de FA PDF
Ayuda
'Alertas': la mayoría de los dispositivos proporcionarán un cuadro de resumen que resalta cualquier problema
clínico o de funcionalidad del dispositivo

Análisis específico de ICD
Aunque los avances tecnológicos han limitado la necesidad reiterada de veri car la función del
des brilador de los DAI, un paciente puede haber sido sedado recientemente para una prueba de
margen de seguridad del des brilador. Esta prueba implica inducir FV en condiciones controladas
(siempre que no haya contraindicación, como trombos de cavidad) para garantizar que el dispositivo
detecte, detecte y termine la arritmia de manera con able y con un suministro de energía adecuado.
Consideraciones de reprogramación del dispositivo

La reprogramación de un CIED antes de la cirugía debe considerarse en las siguientes circunstancias:
i. Dependencia signi cativa de marcapasos
Si el paciente depende en gran medida del marcapasos y el procedimiento involucra un posible

EMI, se debe consultar a un siólogo cardíaco como reprogramación temporal del dispositivo a
un modo asíncrono (sin detección) (A00, V00 o D00, según la con guración establecida) puede
ser requerido.
i. Funciones CIED avanzadas
Cualquier dispositivo con una función de respuesta de frecuencia que utilice ventilación por
minuto como mecanismo de regulación de la estimulación debería tenerlo apagado durante la
cirugía, ya que la ventilación mecánica puede estimular frecuencias de estimulación excesivas.
PDF
El modo de reposo / reposo es otro ejemplo de una función avanzada mediante la cual la tasa base
programada se reduce gradualmente durante una fase de reposo especí ca. Esto debe Ayuda
desactivarse si se planea una cirugía tardía.
i. Función des brilador
La función del des brilador debe desactivarse inmediatamente antes de cualquier cirugía donde
se considere probable una EMI. Si esto no es posible, se debe considerar la aplicación de un
imán.
Imanes
Se incorpora un interruptor activado magnéticamente en los CIED para permitir la alteración de los
modos de estimulación o des brilador. La aplicación de un imán a un PPM varía según el modelo y la
con guración del dispositivo. Por lo general, ofrece un modo asíncrono a una velocidad especí ca del
fabricante; sin embargo, puede iniciar una función de diagnóstico y luego volver a su modo de
estimulación programado. Es importante apreciar que un modo asincrónico puede ser subóptimo en
5
un paciente con un ritmo nativo subyacente y rara vez puede inducir arritmias malignas. El
77
dispositivo debe volver a la con guración de línea de base programada al retirar el imán.
Es posible desactivar la función de des brilador de un DAI en una emergencia colocando y asegurando
(con cinta quirúrgica) un imán de grado médico en el dispositivo durante la cirugía. Este es el caso de
todos los ICD comúnmente encontrados, siempre que esta función de imán no se haya deshabilitado.
Algunos fabricantes (incluidos Medtronic y Boston Scienti c) han incorporado tonos audibles
emitidos por el ICD para indicar cuándo se ha aplicado un imán y se han desactivado las funciones del
des brilador. La extracción del imán al nal de la cirugía debe reactivar rápidamente la función del
77
des brilador.
Grabadores de bucle implantables

Estos dispositivos no brindan ningún tratamiento y no presentan ningún riesgo para el paciente
PDF
cuando se encuentra EMI. Dado que el ruido creado por la diatermia puede llenar los bancos de
Ayuda
memoria del dispositivo y sobrescribir los datos existentes, es prudente comunicarse con el
departamento de siología cardíaca para permitirles la oportunidad de descargar cualquier
información clínica relevante antes de la cirugía plani cada.
Consideraciones intraoperatorias
La anestesia debe adaptarse al estado cardíaco del paciente, las comorbilidades existentes y la
intervención quirúrgica prevista. Deben evitarse la hipoxia, la hipercapnia, la acidosis y las anomalías
electrolíticas (especialmente de potasio y magnesio), ya que pueden precipitar arritmias y / o
interferir con la captura del marcapasos. Si se requiere una reprogramación del dispositivo, esto puede
ser realizado por un siólogo cardíaco en la sala de anestesia inmediatamente antes de la inducción. Si
se considera necesario un modo asincrónico, se debe con rmar la captura con able a una velocidad
adecuada con estabilidad hemodinámica.
Manejo de arritmias intraoperatorias.

Existe la posibilidad de arritmias intraoperatorias, particularmente en pacientes susceptibles con DAI
cuando la función del des brilador se ha desactivado temporalmente. El equipo debe estar disponible
de inmediato para des brilación externa y / o estimulación temporal. Los des briladores externos /
almohadillas de estimulación deben conectarse a pacientes con CIED antes de la cirugía,
particularmente cuando el acceso a la pared torácica puede ser difícil. Las almohadillas deben
colocarse al menos a 10–15 cm del borde del CIED para evitar la posibilidad remota de dañar el
dispositivo o el riesgo teórico de daño al miocardio como consecuencia del exceso de ujo de corriente.
Las arritmias deben tratarse de manera convencional siguiendo los procedimientos estándar de ALS y
utilizando los niveles de energía de des brilación externa recomendados habitualmente. Si se necesita
estimulación externa,
PDF
Supervisión
Ayuda
Los pacientes deben recibir monitorización estándar recomendada; Se debe mostrar un cable de ECG
apropiado que demuestre los picos de estimulación. El ECG debe controlarse durante la cirugía con
especial atención a los efectos de la diatermia. Tenga en cuenta que la frecuencia cardíaca
monitorizada puede ser inexacta debido al recuento doble del pico de estimulación y el complejo QRS.
El monitoreo también debe incluir una medición y visualización del pulso pletismográ co. La
monitorización invasiva de la presión arterial proporcionará evidencia adicional latido a latido de
captura mecánica y puede agregar información valiosa en pacientes con insu ciencia cardíaca. Cuando
se considere necesario el acceso venoso central en la parte superior del cuerpo, los sitios deben
elegirse lejos del sitio de implantación del cable. Se debe tener precaución para evitar pasar alambres
guía al corazón que precipitan arritmias o potencialmente (en dispositivos recientemente
implantados) desplazamiento de plomo. Los estimuladores del nervio periférico se consideran
seguros, siempre que estén alejados del dispositivo y que el estímulo no esté en un vector paralelo al
de la corriente del marcapasos.
Consideraciones de drogas y fluidos

La succinilcolina debe usarse con precaución ya que las fasciculaciones pueden causar una detección
8 Los
excesiva y provocar la inhibición de la estimulación; DAI tienen algoritmos de detección robustos y
es improbable que se administren descargas inadecuadas. La pro laxis antibiótica debe considerarse
cuidadosamente según la cirugía. La infección por CIED, predominantemente esta locócica, es difícil
99
de diagnosticar y tratar con una mortalidad de hasta el 35%.
Muchos pacientes con CIED tendrán una función cardíaca deteriorada y la posibilidad de desarrollar
arritmias malignas. La monitorización y la técnica anestésica deben re ejar la necesidad de garantizar
la optimización del miocardio en estos pacientes. Si bien deben evitarse los medicamentos inotrópicos
negativos, los inótropos positivos pueden precipitar taquiarritmias (sensibles a la catecolamina) en
pacientes susceptibles. PDF
Ayuda
El equilibrio de líquidos es una consideración importante ya que los pacientes con una frecuencia
ventricular ja no podrán responder a la hipovolemia con un aumento de la frecuencia cardíaca; Esto
puede comprometer la perfusión del órgano nal y el suministro de oxígeno. Se recomienda la
monitorización del gasto cardíaco para la cirugía con el potencial de compromiso hemodinámico
signi cativo.
Reduciendo EMI
Los electrodos bipolares y la protección de protección de ingeniería han reducido el riesgo de EMI; sin
embargo, se deben evitar las fuentes de EMI alrededor del paciente. Si el dispositivo ha sido revisado
recientemente y el sitio quirúrgico es remoto, la probabilidad de mal funcionamiento es mínima.
Aunque los teléfonos móviles generalmente se consideran seguros, se debe tener cuidado para evitar
la colocación directa de cualquier teléfono en el CIED, ya que siguen siendo una fuente de EMI y
podrían activar el 'modo imán' del dispositivo. Los equipos médicos que incorporan tecnología
inalámbrica, por ejemplo, algunas bombas de infusión, dispositivos de monitoreo y sondas de
ultrasonido, también deben distanciarse de un CIED ya que estos dispositivos pueden proporcionar
una fuente de EMI. La diatermia se debe evitar siempre que sea posible; La diatermia eléctrica bipolar
se considera más segura que la monopolar. Si se requiere diatermia monopolar, debe usarse en ráfagas
cortas de 1–2 s con pausas de 10 s y (cuando sea posible) el uso del corte en lugar de la corriente de
coagulación. La vía de la diatermia al electrodo de retorno no debe pasar cerca del CIED y el campo
actual debe estar en ángulo recto con los cables de estimulación. Los cables de diatermia deben
mantenerse alejados del sitio del implante.
Consideraciones específicas del procedimiento

El riesgo probable de EMI debe considerarse con referencia al sitio y el tipo de procedimiento a
realizar, y la diatermia requerida. En términos generales, la sobredetección como complicación de EMI
es poco probable para los procedimientos donde la aplicación de diatermia y el electrodo de retorno
55
están por debajo del nivel del ombligo. PDF
Ayuda
i. Ablación por radiofrecuencia
La ablación por radiofrecuencia que implica la aplicación continua (varios minutos) de energía
de radiofrecuencia a través de un electrodo emisor para provocar el calentamiento local y la
coagulación de los tejidos se utiliza en muchos tipos de cirugía. El riesgo de exposición actual
prolongada que conduce a EMI con esta técnica signi ca que es especialmente importante
deshabilitar la función de des brilación de los DAI. Debe evitarse el contacto directo entre el
catéter de ablación y cualquier CIED y la ruta de corriente de radiofrecuencia debe estar lo más
10
lejos posible del CIED y el cable.
i. Expansores de tejido en cirugía mamaria
Deben evitarse los expansores de tejidos que usan imanes para orientar una aguja para permitir
que se llene el uido. Su proximidad a un CIED puede arriesgar la activación del interruptor
magnético con la conversión a estimulación asincrónica o la falla de un ICD para detectar una
taquiarritmia.
i. Terapia electroconvulsiva
El breve estímulo eléctrico (1–2 s) con terapia electroconvulsiva (TEC) puede causar inhibición
del marcapasos, aunque es poco probable que sea clínicamente signi cativo. Sin embargo, la
actividad convulsiva posterior puede causar una sobredetección más prolongada. La
reprogramación a un modo asíncrono puede ser apropiada para pacientes seleccionados antes
de la TEC, aunque esto también puede arriesgar arritmias cuando existe actividad eléctrica
intrínseca. La función del des brilador de un DAI debe desactivarse, ya que la actividad
convulsiva puede desencadenar un shock inapropiado debido a EMI o si hay una marcada
taquicardia sinusal reactiva que invade la tasa de activación de taquicardia del DAI. La TEC a
menudo ocurre en sitios aislados que agrega complejidad a la plani cación.
i. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

PDF
Los impulsos transcutáneos pueden causar una detección inadecuada y la posterior inhibición Ayuda
de la función del marcapasos o la administración inadecuada de choque por un DAI; Por lo

tanto, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea se considera contraindicada en pacientes
con CIED.
i. Radiación diagnóstica
El diagnóstico por imagen en general no tiene un impacto signi cativo en la función CIED. Sin
embargo, hay informes de casos raros de detección inapropiada y reinicio electrónico con las
dosis de radiación más altas utilizadas por los escáneres de tomografía computarizada
multicorte de nueva generación. La resonancia magnética (MRI) generalmente está
contraindicada en pacientes con CIED. Algunos fabricantes producen PPM e ICD condicionales
por resonancia magnética que solo pueden usarse en ciertas condiciones bien de nidas. Las
estipulaciones incluyen sistemas especí cos de MRI, el uso combinado de generador y cables
designados compatibles con MRI, el sistema de estimulación en el lugar durante más de 6
11
semanas y la programación especí ca del dispositivo fuera de la zona de seguridad de MRI. La
programación se establecerá en un modo asincrónico o sin estimulación por un siólogo
12 Las
cardíaco dependiendo del dispositivo y el grado de dependencia. modi caciones en el
diseño del dispositivo incluyen una reducción en los componentes ferromagnéticos, un sensor
diseñado para resistir el campo magnético y un circuito robusto y bien aislado.
i. Radioterapia
Esto generalmente se considera seguro, aunque se debe evitar la radiación directa del CIED y es
posible que sea necesario volver a colocar el dispositivo si está ubicado directamente dentro del
10 La
campo de radiación. función del dispositivo debe veri carse con frecuencia en el caso de
reversión inducida por radiación a un modo de seguridad de respaldo (generalmente VVI, pero
77
especí co del fabricante).
i. Choque litotricia extracorpórea por ondas
Las ondas de choque son ondas de presión acústica creadas a partir de fuentes PDF
electromagnéticas, piezoeléctricas, electroconductoras o electrohidráulicas. La forma de onda Ayuda
comprende una fase de compresión y tensión que genera energía acústica para la desintegración
13
de los cálculos (litotricia). En general, el riesgo de disfunción CIED es bajo, pero los
7
dispositivos deben veri carse dentro de 1 mes del procedimiento. Ha habido informes de casos
de supresión de estimulación y reversión del modo de seguridad de respaldo. El litotriptor debe
10 Los
mantenerse al menos a 6 pulgadas del CIED y el haz no debe enfocarse cerca del CIED.
pulsos de litotricia se deben cronometrar con el ECG, y la modulación de la frecuencia se debe
desactivar.
Consideraciones postoperatorias
Los pacientes con CIED se manejan idealmente en un entorno de recuperación de alta dependencia con
monitoreo continuo y equipo de reanimación completo disponible de inmediato. La función del
des brilador de un DAI y cualquier función de estimulación del modulador de frecuencia que se haya
suspendido necesita reactivarse por un siólogo cardíaco después de la cirugía. El dispositivo debe
veri carse lo antes posible si se usa un imán para desactivar un CIED intraoperatoriamente. Cualquier
incidente adverso relacionado con un CIED en el período perioperatorio debe ser atendido por un
siólogo cardíaco lo antes posible.
Conclusión
Un número cada vez mayor de pacientes se presentan para cirugía con diferentes formas de
dispositivos electrónicos implantables cardíacos. Es importante tener en cuenta las indicaciones para
la inserción del dispositivo, el grado de dependencia del marcapasos, la naturaleza del procedimiento
que se realiza y la probabilidad de EMI. La preparación preoperatoria e intraoperatoria cuidadosa
puede ayudar a reducir las complicaciones y permitir una intervención oportuna si es necesario.
PDF
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Declaración de interés
HCB y PD no tienen declaraciones de interés. PRR ha recibido honorarios de consultoría de Medtronic

y Boston Scienti c, compañías que fabrican CIED.
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CPD) en https://access.oxfordjournals.org .
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Diprose_BJAEducation_Nov2016.mp3
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actualización. Eur Urol2011; 59: 784-96
© The Author 2016. Publicado por Oxford University Press en nombre del British Journal of Anesthesia. Todos los
derechos reservados. Para permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@oup.com
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1/6/2020 Manejo perioperatorio de pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos | BJA Education | Oxford Academic

Manejo perioperatorio de pacientes con dispositivos

Sección de problemas: Artículos

El número de pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED) que se

La interferencia electromagnética (EMI) se encuentra con frecuencia en el entorno del teatro y

Se debe establecer el grado de dependencia del dispositivo implantado y las posibles

Desfibriladores automáticos implantables

Grabadores de bucle implantables

Física y nomenclatura de CIED

i. Detección auricular y detección ventricular

Si se detectan actividad auricular y ventricular dentro del intervalo de tiempo preprogramado

i. Estimulación auricular y detección ventricular

i. Detección auricular y estimulación ventricular

La actividad auricular intrínseca detectada desencadena la estimulación ventricular cuando no

i. Estimulación auricular y estimulación ventricular Ayuda

O = Ninguno O = Ninguno O = Ninguno O = Ninguno

A = atrio A = atrio I = inhibido R = modulación de

V = ventrículo V = ventrículo T = disparado

D = Dual (A + V) D = Dual (A + V) D = Dual (A + V)

Desfibriladores automáticos implantables

(medida en amperios-hora) que el ATP. Un DAI tiene la capacidad antibadicardia de un marcapasos y

Detección y las implicaciones de EMI

La sensibilidad de un PPM describe la actividad eléctrica intrínseca auricular o ventricular mínima

Evaluación preoperatoria de pacientes con CIED

Análisis del dispositivo e interpretación del control preoperatorio.

Tipo de dispositivo: marcapasos / ICD / CRTD

Amplitud P / R detectada (mV): confirmación de los parámetros de detección adecuados

Duración de la batería: presentada en forma de gráfico, figura o duración de la batería en años

Análisis específico de ICD

Consideraciones de reprogramación del dispositivo

i. Dependencia signi cativa de marcapasos

Si el paciente depende en gran medida del marcapasos y el procedimiento involucra un posible

i. Funciones CIED avanzadas

desactivarse si se planea una cirugía tardía.

i. Función des brilador

Grabadores de bucle implantables

Manejo de arritmias intraoperatorias.

Consideraciones de drogas y fluidos

Consideraciones específicas del procedimiento

i. Expansores de tejido en cirugía mamaria

i. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

de la función del marcapasos o la administración inadecuada de choque por un DAI; Por lo

i. Choque litotricia extracorpórea por ondas

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