18/5/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
LABORATORIO CLINICO
Sede: IDIME SEDE NEIVA CENTRO
Paciente: FRANCIA ELENA MUÑETON CHINCHILLA ID: 36174804 EDAD: 56 Años
No : 6038445211
Contrato: INST DE DIAGNOS MEDICO IDIME SA NEIVA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: IDIME SEDE NEIVA CENTRO
Solicitada por: WILLIAM FERNANDO FLOREZ SALAZAR
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Expedida a: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. Telefono: 8631035

Direccion: CALLE 14 CARRERA 4 ESQUINA Diagnóstico: I10X
CODIGO PROCEDIMIENTO NOTA ACLARATORIA TARIFA
904902 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] $ 20,127

TOTAL $ 20127

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: WILLIAM FERNANDO FLOREZ SALAZAR Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6038445211*
Válido para reclamar servicios desde:2020-07-18 Hora:18:27:21
Validez de la Orden: 60 dias. Vence: 2020-09-16 Post Fechado
Estos servicios se deben facturar a: INST DE DIAGNOS
MEDICO IDIME SA NEIVA

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