Orden https://190.131.249.82/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=13&ccod_ord...

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTICO
Sede: UT VIVA TOLIMA - SEDE CRA QUINTA
Paciente: LEONEL OLMOS BARBOSA ID: 1110475561 EDAD: 33 Años
No : 6038350295
Contrato: UT VIVA TOLIMA - SEDE IBAGUE Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4 Rango: 1
Sede Afiliado: UT VIVA TOLIMA - SEDE
Tipo de Usuario: COTIZANTE
IBAGUE
Solicitada por: DIANA MARCELA MEJIA ARAUJO
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Expedida a: REHABILITAR SUMMA GROUP-IBAGUE Telefono: 2623405

Direccion: CARRERA 7 No 9 -76 Diagnóstico: G473
NOTA ACLARATORIA
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL 15 $ 7,785

TOTAL $ 7785

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: DIANA MARCELA MEJIA ARAUJO Firma del Usuario:

NOTAS: 0
Válido para reclamar servicios desde:2020-05-13 Hora:09:26:44

Validez de la Orden: 60 dias . Vence: 2020-07-12

Estos servicios se deben facturar a: UT VIVA TOLIMA -
SEDE IBAGUE

1 de 1 13/05/2020, 9:26 a. m.