Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Psicología

Unidad de Aprendizaje:

Entrevista Clínica II

“Segunda parte del Producto Integrador”

Presentado por:
 Melissa Anahy Garza Guerra
 Thelma Paola Cavazos Vega
 Paola Guadalupe Muñoz Tejada 
 Devany Cano Reyes
Grupo: 009 / Aula: 212
Facilitador:
Dr. Humberto Leal

Monterrey, Nuevo León a 27 de mayo del 2020

 INDICE

INDICE.................................................................................................1
INTRODUCCIÓN..................................................................................1
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.................................................................2
ANAMNESIS........................................................................................4
ENTREVISTA........................................................................................6
ANEXOS............................................................................................10

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INTRODUCCIÓN

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 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: J. M. C. T.

Edad: 6 años

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento: 5 de abril del 2014

Fecha de Evaluación: 20 de mayo del 2020

Datos Familiares:

Padre: J. M. C. G.

Madre: J. T. L.

Hermanos:

M. N. C. T.

J. C. C. T.

Motivo de Consulta:

Practica Académica para la asignatura de Entrevista Clínica ll.

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 ANAMNESIS
J. M. C. T. de 6 años, cursa el primer grado de primaria en el colegio Instituto
Calpulli de México. Vive con sus dos padres, J. T. L. de 41 años y J. M. C. G. de
42 años quienes están casados; AGMH tiene dos hermanas, M. N. C. T. de 19
años y J. C. C. T. de 15 años quienes cursan el 5to semestre de la facultad de
arquitectura y el 3er grado de secundaria en el Instituto Calpulli de México
respectivamente, con ellos también vive su nana M. E. G. G. de 65 años, quien
habita con JMCT y su familia desde hace 3 años.

La madre de JMCT tuvo amenaza de aborto que se presentó con un sangrado

durante el cuarto mes de embarazo, provocado por un esfuerzo que hizo en el
trabajo al cargar cosas pesadas. Fue atendida en la Clínica 6 del seguro social
donde le hicieron un chequeo para descartar que tuviera desprendimiento por el
sangrado, y le dieron un mes de reposo. También presento Azúcar prenatal a los
4 meses, pero no recuerda como fue controlada. Previamente tuvo 2 embarazos,
que son los de sus dos hijas MNCT y JCCT, de los cuales no presento ningún
problema Físico. Durante el embarazo, la madre de JMCT no presento problemas
económicos, pero sí tuvo tensión ambiental debido al exceso de trabajo que tenía.
El parto fue por cesárea, JMCT lloro al nacer, peso 3950g y su talla fue de 51 cm,
su respiración fue buena ya que no tuvo complicaciones para respirar.

La alimentación de JMCT fue un mes de pecho y después artificial, debido a que

comía mucho y su madre se cansaba. Actualmente la alimentación de JMCT es
buena, ya que su nana se encarga de que desayunen, coman y cenen. JMCT no
come pescado porque no le gusta, pero no tienen problema para consumir otros
alimentos, dentro de sus preferencias está el postre que pueden ser galletas,
palmitas, pastel, etc.

JMCT tiene buena conducta en la escuela, ya que sigue indicaciones y respeta a

sus compañeros, la relación con su maestra de clases es buena, cuando tiene
algún problema acude a ella. Con sus compañeros se relaciona con respeto y
tiene amigos de ambos sexos.

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 La madre de JMCT no ha tenido quejas respecto a su conducta en la escuela. Su
promedio es de 7.8, ya que menciona su madre que tiene dificultad para realizar
algunas actividades que involucran motricidad fina.

Nombre Edad Ocupación Relación con el Sujeto

JMCG 42 Años Trabaja en una La relación es buena,
empresa. aunque casi no se ven por el
trabajo
JTL 41 Años Trabaja en un negocio La relación es buena,
propio de centro de aunque no se ven mucho en
copiado. las tardes por el trabajo.
MEGG 65 Años Es la nana del sujeto. La relación es buena y muer
cercano ya que ella es quien
está todo el día con el
sujeto, aunque a veces
pelea.
MNCT 19 Años Estudiante de 5to Su relación es buena,
Semestre de la facultad aunque casi no convive con
de Arquitectura. él por las tareas.
JCCT 15 Años Estudiante de Su relación es buena, es
Secundaria quien más convive y juega
con el sujeto
JMCT 6 Años Estudia 1° de primaria Su relación con su familia es
buena, aunque con unos
más cercana como es el
caso de su nana y su
hermana Mariana,
La relación que tiene con sus padres es buena, aunque casi no se ven entre
semana por el trabajo de ambos. Cuando su madre está en casa solo quiere estar
con ella, las actividades que realizan la señora J.T. L. y J.M.C.T. cuando ella está
en casa son más de entablar conversaciones y ver tele, mientras que con su padre
juega y hacen cosas divertidas como jugar carreritas. JMCT tiene mejor relación
con su hermana J.C.C.T. porque es la que más juega con él, con M.N.C.T.
también convive, pero es un poco más distante ya que está ocupada con cosas de
la escuela. La relación que J.M.C.T. tiene con su nana MEGG es buena porque es
con quien pasa más tiempo ya que es quien lo cuida en las tardes, pero a veces
pelean porque JMCT no le hace caso en comer cuando hacen pescado u
mariscos. JMCT no tiene problemas para relacionarse con personas de su edad ni
con adultos.

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 ENTREVISTA

I. DATOS GENERALES
Nombre: J.M.C.T.
Edad: 6 años Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 5 de abril del 2014
Escuela: Instituto Calpulli de México Grado: Primero
Viene a consulta por iniciativa de: No aplica
Recibió atención anteriormente: No
De qué tipo, cuándo y dónde: No aplica

II. MOTIVO DE CONSULTA

Practica Académica para la asignatura de Entrevista Clínica ll.

III. FACTORES FÍSICOS

1. Desarrollo Prenatal y Natal
a) Enfermedades de la madre o accidentes durante el embarazo: Amenaza de aborto, se
presentó con un sangrado durante el cuarto mes de embarazo, provocado por un esfuerzo
que hizo en el trabajo al cargar cosas pesadas.
Dónde se le atendió: Clínica del IMSS
Embarazos previos (historia): 2 embarazos, que son los de sus dos hijas, de los cuales no
presento ningún problema Físico.
Problemas de tensión ambiental, matrimonial, económico: Tuvo problemas de tensión
ambiental debido al exceso de trabajo que tenía.
b) Parto: cesárea
Postura del bebe al nacer: No aplica
Lloro al nacer: sí
c) Estado del recién nacido: Peso: 3950g Talla: 51cm
Respiración: buena

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 2. Desarrollo en la Primera Infancia
Alimentación: Pecho – artificial Explique: La alimentación de JMCT fue un mes de pecho y
después artificial, debido a que comía mucho y su madre se cansaba.
A qué edad se sentó sin apoyo: 6 meses sostuvo la cabeza: 3 meses gateó: 8 meses se
paró: 1 año comenzó a caminar: 1 año 2 meses

3. Enfermedades que ha Padecido

No padeció ninguna enfermedad.

IV. FACTORES FAMILIARES

Padre Madre
Nombre J.M.C.G. J. T. L.
Edad 42 años 41 años
Dirección No aplica No aplica
Salud Física
Buena Buena
Nivel Secundaria Preparatoria
Educativo

1. Datos Familiares

Observaciones sobre los hermanos y familiares que viven en la casa:

Hermanos preferidos: Le gusta mucho estar con las 2, pero en sí, su hermana preferida es
J.C.C.T. ya que es con la que más convive
Hermanos rechazados: Ninguno
Actitud que tienen hacia el niño las personas que están cerca de él y viceversa:
Madre: La relación es buena, aunque no se ven mucho en las tardes por el trabajo
Padre: La relación es buena, aunque casi no se ven por el trabajo
Hermanos: Con M.N.C.T. su relación es buena, aunque casi no convive con él por las tareas
y la escuela, y con J.C.C.T., la relación es buena, es con quien más convive y juega el
sujeto.
Otras: Buena, no tiene dificultad para socializar.

2. Atmosfera Emocional del Niño

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 mimado
Divorcios del padre: No
Divorcios de la madre: No
Escándalos en el hogar: Ninguna
Conclusión sobre la atmosfera emocional del niño: feliz – satisfactoria
Disciplina: inconsistente.
Explique quién y cómo la implanta: Algunas veces la madre lo regaña y el padre lo defiende
Disputas familiares sobre la disciplina: algunas veces. Por qué: Algunas veces la madre le
pone castigos, y estos castigos algunas veces el padre no los respeta.

3. Experiencias Traumáticas del Niño

Muerte de un familiar: No
Accidentes: de que tipo: Ninguno
Castigos graves: No
Los problemas del niño son causados por (personas, situaciones, experiencias, etc.)
Explique: Ninguno
Problemas físicos: ¿cuáles?: Ninguno

V. RELACIONES INTERPERSONALES
1. Vecinos
Actitud de los vecinos hacia el niño y viceversa: Amigable
Nombre y edad de los amiguitos; quién es el preferido y como lo conoció: se junta con 3
niños, su preferido es uno que es su vecinito.

2. Escuela
Relación del niño con el maestro, el director y viceversa: Buena, respetuosa y amigable.
Relación del niño con sus compañeros y viceversa: Tiene buenos amigos y compañeros, el
es muy amigable, sociable y juguetón.

VI. FACTORES DE LA PERSONALIDAD Y CONDUCTA

1. Hábitos e Intereses

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 a) Comida: come bien. Preferencias: hot dogs y sopa de fideo.
b) Sueño: duerme bien.
c) Eliminaciones: Ninguna
d) Manías y tics: Ninguna
e) Historia sexual: Ninguna
f) Intereses particulares: juegos preferidos con objetos: con su Tablet le gusta jugar
Juegos preferidos con personas: luchitas y carreritas
papel preferido en el juego: ganador lecturas preferidas: cómicas cine: películas de
superhéroes actividades religiosas: casi no van a la iglesia, pero son católicos videojuegos:
ninguno
Redes Sociales: YouTube, le gusta ver videos.

2. Rasgos de Carácter
a) Rasgos peculiares: Tendencias destructivas: Ninguna Explique:
_________________________________________________________________________
Mentiroso – invenciones fantásticas – pequeños hurtos – actos de crueldad. Explique:
Ninguna
Miedos o fobias de: Personas – aguas – cosas – fuego – situaciones – animales – viento –
sangre – fantasmas- médico – escuela – lugares – oscuridad.

VII. FACTORES HEREDITARIOS

Incidencia de anomalías en familiares consanguíneos (familiares, fecha, detalles):
Tratamiento médico por nerviosismo, etc.: No
Alcoholismo (grado, manifestaciones, etc.): No
Abuso de otras drogas, calmantes, etc.: No
Debilidad Mental: No
Convulsiones, desmayos, temblores, etc.: No
Sífilis (formas, motivos, etc.): No
Suicidio (formas, motivos, etc.): No
Anormalidades (prostitución, criminalidad, delitos, reclusión): No
Trastornos del habla (tartamudez, sordera, mudez, etc.): No

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Trastornos de la vista (ceguera, miopía, etc.): No
Otras anomalías: Ninguna

Figura Humana Elizabeth M. Koppitz.

Dibujo de la Familia Luis Corman
Josep M. Lluis Font
Diagnostico Operatorio Jean Pieaget
Percepción Visual Marianne Frostig
Gestáltico Visomotor Lauretta Bender

ANEXOS
Instrumentos Aplicados

Descripción del Sujeto.

Sujeto de sexo masculino de 6 años, de un nivel socioeconómico medio. Viste

short de mezclilla y playera en color verde, altura de 1.14 cm y peso 20 kg
aproximadamente. Sin daño orgánico aparente.

Interpretación de Resultados.

Maduración: La edad maduracional de JMCT en el Bender muestra desnivel para

su edad real, un factor que pudo influir en los trazos del sujeto en esta prueba es
el hecho de que acababa de levantarse, presenta un indicador de inestabilidad
emocional resultante de la defectuosa coordinación motora y escasa capacidad de
integración, o un pobre control motor debido a la tensión que experimenta JMCT
con perturbaciones emocionales. Esto puede deberse a la tensión que podría
experimentar a la carga de responsabilidad por parte de sus padres a que obtenga
buenas calificaciones.

Capacidades cognitivas: JMCT se encuentra en el en estadio preoperatorio, con

trascendencia al estadio de las operaciones concretas según la teoría de Piaget ya
que en la clasificación logro 4 combinaciones, pero no tiene aún la inclusión de

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clases, por lo tanto se encuentra en la segunda etapa de la clasificación. JMCT
logro una seriación excelente así que se encuentra en la 3ra etapa de esta.

Y en cuanto a la conservación del número y de la materia solo logro la

conservación del número, en la conservación de la materia aún se encuentra en la
primera etapa, en donde se deja llevar por su propia percepción sobre un objeto y
el niño piensa que la relación cuantitativa que existía entre ellos ha cambiado.

JMCT, tiene un CI de 80-110, normal bajo anormal.

Concepto de sí mismo: El dibujo que realizo JMCT tiene cabeza de un lego. Los
indicadores emocionales muestran que parece ser un niño tímido y retraído y con
la ausencia de la agresividad manifiesta. La posible razón por la cual JMCT dibujo
la cabeza en forma de cuadrado es porque los Legos son la herramienta principal
de su juego, pero esto también nos puede indicar que aún no tiene una percepción
clara de sí mismo.

Relaciones Sociales: JMCT dibujo a su propia familia. El mencionaba que se

encontraban en el cine en donde él estaba jugando con su papá, su hermana con
su madre, lo que podría decir que JMCT se identifica más con su papá JMCG.
JMCT muestra más apego a su padre, ya que menciona que es el más bueno de
la familia porque juega con él, por el contario dijo que su madre es la menos
buena porque le dice mentiras acerca de que jugará con él. JMCT menciona a su
papá más frecuente en la entrevista, y el mismo dice que lo prefiere a el porque
hacen cosas divertidas.

Percepción Visual: JMCT tiene una maduración de percepción visual de acuerdo

a su edad, ya que obtuvo un cociente de 137 puntos que equivale a una edad de 6
años y 7 meses. Tiene una capacidad para reconocer, discriminar e interpretar
estímulos visuales asociados con experiencias previas.

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REPORTE PSICOLOGICO

Informe psicológico                          
Datos del paciente

NOMBRE: D.H.A

EDAD: 59

FECHA DE NACIMIENTO: 25 mayo 1961

OCUPACIÓN: ama de casa

ESTADO CIVIL: viuda, desde hace un año.

ESCOLARIDAD: Licenciatura.

Motivo de consulta

Síntomas de depresión, los cuales no le dejan seguir su rutina ni completar

sus tareas diarias.

Se siente sin ganas de hacer nada, ve la televisión todo el tiempo, dejó de

comer y de bañarse.

No tiene redes de apoyo. Sus hijos se fueron a estudiar al extranjero. Su

marido falleció y desde ese momento se siente mal con él y consigo misma.
Tiene pensamientos irracionales de los que se siente muy culpable.

Pruebas de evaluación utilizadas para el diagnóstico

Inventario De Depresión De Beck-II

Test De Ideas Irracionales De Albert Ellis

Diagnóstico del DSM-V

Trastorno depresivo mayor recurrente

Síntomas que presenta

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 Entre los más destacados se encuentran irritabilidad, pérdida de placer,
retraimiento social, incapacidad para tolerar malas decisiones, fatiga, culpa,
dificultad para motivarse a realizar las actividades cotidianas.

Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada

       Pensamientos de muerte recurrentes

Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días,
según se desprende de la información subjetiva o de la observación por
parte de otras personas.

Respuesta a una pérdida significativa (duelo)

Tratamiento

En la primera sesión con la paciente, se realizó una entrevista para obtener datos
importantes que ayudarán a comprender situación de la paciente. En la segunda sesión
se habló de aspectos como higiene personal y tareas del hogar que habían sido dejadas
de lado, se estableció un calendario organizando el cumplimiento de las labores. La
tercera sesión constó de la aplicación del test Ideas Irracionales de Albert Ellis. La sesión
siguiente se enfocó el trabajo en analizar las ideas irracionales detectadas y un debate de
la paciente con sus ideas, demeritandolas. 

Tipo de intervención

       Terapia cognitivo-conductual

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

MÉTODO TERAPÉUTICO O DE TRATAMIENTO

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