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Prestacion de Prestación de
Pagina 1/1 Servicio Fecha Subsidiado
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1509000010602 2016/07/07 NIT 800.249.241­0 1509000010602 2016/07/07 NIT 800.249.241­0

Carnet Documento Edad Afiliado Sisben Carnet Documento Edad Afiliado Sisben
15090000385 CC 23754353 45 LUZ MARINA CANO VALERO 1 15090000385 CC 23754353 45 LUZ MARINA CANO VALERO 1

IPS Autorizada Direccion Telefono IPS Autorizada Direccion Telefono

8300927 DIAGNOSTICOS E CALLE 73A NO 76­06 BARRIO 7434040­ 8300927 DIAGNOSTICOS E CALLE 73A NO 76­06 BARRIO 7434040­
18 IMAGENES S.A (BOGOTA) TABORA ­ DETRAS DE LA 7434043 18 IMAGENES S.A (BOGOTA) TABORA ­ DETRAS DE LA 7434043
CLINICA PATERNON CLINICA PATERNON

IPS Solicita Diagnostico IPS Solicita Diagnostico

8040130 CENTRO NACIONAL DE n63x MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA 8040130 CENTRO NACIONAL DE n63x MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA
17 ONCOLOGIA S.A. 17 ONCOLOGIA S.A.

Procedimientos Autorizados CNT VLR. UNIT. VLR. TOTAL COPAGO Procedimientos Autorizados CNT VLR. UNIT. VLR. TOTAL COPAGO
920901 GAMAGRAFIA OSEA 1 103,613 103,613 920901 GAMAGRAFIA OSEA 1 103,613 103,613
(CORPORAL TOTAL O (CORPORAL TOTAL O
SEGMENTARIA) SEGMENTARIA)

Observacion Observacion

Recibi Recibi

AUTORIZA: MARCOS CRUZ AUTORIZA: MARCOS CRUZ

Sr. Usuario, este servicio no requiere que usted cancele en la IPS ningún valor Sr. Usuario, este servicio no requiere que usted cancele en la IPS ningún valor
adicional. Cualquier irregularidad por favor denunciarla en las oficinas de Coosalud o al adicional. Cualquier irregularidad por favor denunciarla en las oficinas de Coosalud o al
defensor del usuario de Coosalud. defensor del usuario de Coosalud.

ESTE REGISTRO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO ES VÁLIDO POR TRES(3) ESTE REGISTRO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO ES VÁLIDO POR TRES(3)
MESES DESPUÉS DE SU EXPEDICIÓN Y ESTARÁ SUJETO A AUDITORÍA MÉDICA. MESES DESPUÉS DE SU EXPEDICIÓN Y ESTARÁ SUJETO A AUDITORÍA MÉDICA.