Sistema de análisis de eventos adversos

SISTEMA DE ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS

Elaborado por:
ROCÍO MUÑOZ/ Enfermera
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Conceptos

El error humano es causa

o factor contribuyente en
la mayoría de accidentes o
incidentes

Los errores son cometidos

por personas competentes
y sin intención de generar
o involucrarse en un
accidente

SISTEMA El error debe ser entendido

como una parte normal en
DE cualquier sistema donde el
ANÁLISIS ser humano y la tecnología
interactúen
DE
EVENTOS
ADVERSOS Los errores no pueden ser
absolutamente evitados,
pero por medio de la
implementación de
estrategias puedan llegar a
ser manejables.
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¿Por qué es importante implementar sistemas de

gestión de riesgo?

El paciente
•: Estancias •Incapacidad
hospitalarias temporal o total
Pago de •Pensiones
indemnizaciones •Perdida capacidad •Incremento de
•Costos de primas laboral y de costos debido a la
de seguro ingresos asistencia a
•Lucro cesante económico crónicos y
discapacitados por
EA
El sistema de Salud

La sociedad
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Modelos de investigación
de eventos adversos
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Modelo SHELL

S Software (S)
Programas Procedimientos, entrenamiento,
soporte, soporte lógico o
procedimientos, simbología etc.

Hardware (H)
Maquinas y equipos.
L L H
Environment (E)
Humanos Humano Maquinas
El medio ambiente y
circunstancias operativas en las
cuales se desarrolla la labor.

Liveware (L)
Hombre en el puesto de trabajo
E
Ambiente
Elwyn Edwards en 1972 y Frank Hawkins en 1975
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Modelo SHELL

Componente más crítico y

S
más flexible del sistema:
Programas

Factores físicos: visión,

audición

Factores fisiológicos.
mareos, tabaco, alcohol y uso
L L H de drogas, fatiga o embarazo
Humanos Humano Maquinas
Factores psicológicos:
estrés

Factores psicosociales:
muertes o enfermedades de
E familiares, problemas
Ambiente financieros, etc
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MODELO REASON
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Barreras mecánicas, personales u

organizativas
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Elementos en el modelo Reason

Falla activa

Es aquella que ocurre generalmente en el punto de la interacción humana con las

complejidades del Sistema y cuyos efectos son sentidos casi inmediatamente.

Falla latente

Es aquel que representa las fallas en el diseño, organización, entrenamiento o mantenimiento

de los Sistemas, que lleva a errores operativos y cuyos efectos típicamente se mantienen
inactivos en el sistema por períodos de tiempo prolongados.

Barrera

Las barreras de seguridad son restricciones administrativas o técnicas que pueden detener la
falla activa o absorber su efecto y evitar el efecto negativo o la producción del error.
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MODELO: Manejo de amenazas y error

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MODELO: Análisis de modo y efecto de falla (AMEF)

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PROTOCOLO DE
LONDRES
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Sistema de análisis de incidentes

clínicos: Protocolo de Londres

administradores de riesgo

Revela una serie

Facilita realizar de
entrevistas y acontecimientos
disminuye el que condujeron al
miedo a resultado adverso.
represarías.

Los métodos Un enfoque

utilizados han sido estructurado y
diseñados para sistemático
promover un significa que la
clima de mayor investigación
apertura y para abarcar en gran
dejar de asignar medida lo
culpas. sucedido.
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Protocolo de Londres
PROPÓSITO
• La nueva versión se desarrolló teniendo en
cuenta la experiencia en investigación de
accidentes, tanto en el sector de la salud como de
otras industrias que han avanzado enormemente
en su prevención.
• Su propósito es facilitar la investigación clara
y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual
implica ir mucho más allá de simplemente
identificar la falla o de establecer quién tuvo la
culpa.
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IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE
INVESTIGAR
• Haberlo identificado.
Ocurre en instituciones que promueven
activamente una cultura en la que se
puede hablar libremente de las fallas, sin
miedo al castigo, en donde no se sanciona
el error pero sí el ocultamiento.

• Decidir si inicia o no el proceso de

investigar
La gravedad del incidente y el potencial
aprendizaje organizacional.
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SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Conocimiento y experiencia en investigación de

incidentes
Conocimiento y experiencia clínica específica.

Integrado por mas de 3 personas lideradas por un

investigador.
 Experto en investigación y análisis de incidentes
clínicos.
 Punto de vista externo (Sin conocimiento médico
específico).
 Autoridad administrativa (Director Médico, Jefe de
Enfermería, etc.).
 Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de
Departamento, Jefe de Servicio o Departamento,
especialista reconocido, etc.).
 Miembros de la unidad asistencial donde ocurrió el
incidente, no involucrado directamente.
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OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN
DE INFORMACIÓN

• Historia clínica completa (Física

y electrónica)

•Protocolos y procedimientos
relacionados con el incidente.

• Declaraciones y observaciones
inmediatas.

•Entrevistas con los involucrados.

•Evidencia física (planos del

establecimiento o centro
asistencial, listas de turnos,
hojas de vida de los equipos
involucrados, etc.).
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IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS

Es útil organizar una reunión con todo el personal

involucrado en el incidente para que entre todos intenten
identificar las principales acciones inseguras. La gente, que
participó es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió.

ACCIONES
INSEGURAS

Conductas específicas por acción o por omisión.

1. La atención se aparta de los límites de una práctica

segura.
2. La desviación tiene al menos el potencial directo o
indirecto de causar un evento adverso para el paciente.
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FACTORES CONTRIBUTIVOS

• Es considerar el contexto
institucional general y las
circunstancias en que se
cometieron los errores

• Éstas son condiciones que

predisponen a ejecutar
acciones inseguras relacionadas
con carga de trabajo y fatiga;
con conocimiento, pericia o
experiencia inadecuados;
supervisión o instrucción
insuficientes; entorno
estresante
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FACTOR CONTRIBUTIVO

Ejemplos :
• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.
• Ausencia de protocolos.
• Falta de conocimiento o experiencia.
• Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial.
• Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente

CONTEXTO CLÍNICO
• Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la
acción insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva, estado
embriaguez o discapacidad previa, niño ,adulto mayor, retardo mental,
sordomudo, etc).

Esta es información crucial para entender las circunstancias del

momento en que ocurrió la Falla
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FACTOR CONTRIBUTIVO

ORGANIZACIÓN Y CULTURA
• Decisiones gerenciales
• Procesos organizacionales

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD

• Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de una

atención en salud, bien sea por acción u omisión.

• Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de

las personas que participan en el proceso.
• Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte
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RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

• Priorización de los factores contributivos de
acuerdo con su impacto sobre la
seguridad futura de los pacientes.
• Lista de acciones para enfrentar cada factor
contributivo identificado por el equipo
investigador.
• Asignar un responsable de implementar las
acciones.
• Definir tiempo de implementación de las
acciones.
• Identificar y asignar los recursos necesarios.
• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
• Cierre formal cuando la implementación se haya
efectuado.
• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la
efectividad del plan de acción
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