INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA

NOTA DE INGRESO

Fecha: _____________________
Ficha de identificación

Numero de conejo: ____________________________________ Género: _________________

Edad: _________ Fecha de nacimiento: _____________________ Raza: __________________
Color: _________ Granja de procedencia: _____________________
Residencia habitual: _____________________________________________________________
Padecimiento actual: _____________________________________________________________

Signos vitales

T/A FC FR T° Llenado Peso Talla

capilar

Resumen
Interrogatorio
y Exploración
Física

Diagnóstico

Tratamiento

Pronóstico

Nombre y firma de quien elaboró