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ARTCULOS DE REVISIN
1
Del Departamento de Radiologa e Imagen Dr. Adn Pitol Croda. Instituto Nacional de Existen varias razones para esta disminucin incluyen-
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga No. 15. Col. Seccin
XVI. Del. Tlalpan. 14000, Mxico, D.F., 2 Del Departamento de Medicina Nuclear The do un incremento en la deteccin de las neoplasias
American British Cowdray Medical Center, I.A.P.
Copias (copies): Dra. Sandra Huicochea Castellanos E-mail: huicas@hotmail.com
mamarias en estadio temprano por el uso creciente de
la mastografa y el establecimiento de sistemas de de-
teccin estandarizados.3 En Mxico se report una ten-
Introduccin dencia ascendente y estabilizacin de la mortalidad si-
El cncer de mama es un problema de salud pbli- milar a otros pases (incidencia calculada de 38.4 por
ca por su frecuencia y mortalidad, por lo que ha surgi- 100,000 mujeres y mortalidad estandarizada de 12.2
do la necesidad de mtodos eficaces para la deteccin muertes por 100,000 mujeres) por cncer de mama de
temprana, diagnstico, estadiaje y evaluacin de res- 1981-2001. Estos cambios posiblemente fueron secun-
puesta al tratamiento, en donde los estudios de ima- darios a factores ambientales, sociales y mdicos.4,5
gen representan un papel esencial. En 2006 produjo ms muertes que el cncer cervical y
Desde la primera mastografa reportada en 1930 por es la segunda causa de muerte en las mujeres de 30-
Warren, diferentes tcnicas han sido propuestas y es- 54 aos afectando todos los grupos socioeconmicos.6,7
tudiadas en la evaluacin del cncer de mama.1 Tanto la edad y el sexo femenino son los mayores fac-
Esta revisin describe los principales aspectos del tores de riesgo para cncer de mama. La relacin en-
cncer de mama y los mtodos de imagen utilizados tre hombres y mujeres es aproximadamente de 100 a
destacando el rol que representan en los diferentes 1. La incidencia se incrementa con la edad, duplicn-
aspectos de la evaluacin integral de la patologa ma- dose aproximadamente cada 10 aos hasta la meno-
maria maligna. pausia, a partir de la cual el ritmo de crecimiento dismi-
nuye. En Mxico el grupo de edad ms afectado es el
Epidemiologa de 40-49 aos, esto contrasta con lo observado en
El cncer de mama contina siendo la neoplasia ms Estados Unidos y Europa donde la mayor incidencia
frecuente de la mujer y se diagnostica 1.2 millones de es en mujeres posmenopusicas.8 El riesgo de cncer
casos por ao causando 500,000 muertes por ao.1 de mama se modula por factores que afectan el am-
En Europa y Estados Unidos la mortalidad asociada al biente hormonal. La exposicin acumulativa durante la
cncer de mama ha disminuido en 20-30% en un pe- vida determina el nivel de riesgo ambiental. La menar-
riodo de cerca de 20 aos a partir de los aos ochenta. qua temprana y menopausia tarda se asocian con in-
cremento del riesgo relativo (aproximadamente 1.2), la Otros tipos de cncer menos comunes son el tubular,
terapia de reemplazo hormonal incrementa el riesgo medular, mucinoso y papilar, entre otros.
relativo en un 35% despus de 10 aos de uso. La El carcinoma ductal in situ (CDIS) permanece con-
nuliparidad es un factor de riesgo bien conocido para finado al sistema ductal de la mama sin penetrar la
cncer de mama, tambin el embarazo a trmino des- membrana basal, aproximadamente el 30 al 50% de
pus de los 30 aos, la obesidad y el antecedente de las pacientes con CDIS desarrollara carcinoma duc-
hiperplasia atpica. La actividad fsica moderadamente tal en un periodo de 10 aos. El carcinoma lobulillar
vigorosa puede reducir el riesgo de cncer de mama in situ (CLIS) se origina del lobulillo terminal ductal,
casi en 20%. Sin embargo slo un cuarto de los casos pudindose distribuir de forma difusa por la mama.
espordicos de cncer de mama tiene un factor de ries- La mujeres con CLIS tienen un riesgo de hasta el
go identificable.1,10 30% de desarrollar cncer de mama invasor, ms
Cuando se afectan varios parientes en primer grado frecuentemente ductal, presentndose con la mis-
la agrupacin es probablemente hereditaria, las muta- ma frecuencia en ambas mama, por lo que se con-
ciones genticas BRCA1 y BRCA 2 cuentan por alre- sidera un factor de riesgo ms que un precursor de
dedor de tres cuartos de los casos de cncer de mama cncer de mama.
hereditario. Aunque se debe considerar que en el 85% El cncer inflamatorio se diagnostica clnicamen-
de los casos de cncer mamario no hay evidencia de te porque se presenta con edema, eritema y piel de
historia familiar, cuando sta se presenta el riesgo es naranja. La enfermedad de Paget es relativamente
2-3 veces mayor que en la poblacin sin antecedentes rara, representa aproximadamente el 1% de los cn-
familiares.8 Adems en nuestro pas se ha documen- ceres de mama, afectando el complejo areola pe-
tado la relacin entre la historia familiar de cncer de zn.12
mama, gstrico o pancretico con el aparecimiento
de neoplasia mamaria y como factor protector la lacta- Tamizaje
cin a la edad de 25 aos o menos.10 La mastografa es el principal mtodo de imagen para
detectar cncer de mama de forma temprana por su
Patologa sensibilidad y especificidad aceptable, costo-efectivi-
La clasificacin histopatolgica de los carcino- dad, reproducibilidad e identificacin de microcalcifica-
mas mamarios de acuerdo con la Organizacin ciones.12 Diversos estudios han demostrado que su uso
Mundial de la Salud (OMS) se divide en no invaso- disminuye la mortalidad por cncer de mama de un 15
res (in situ), invasores y otros (enfermedad de Pa- al 20%; sin embargo, tambin son conocidos sus limi-
get del pezn). 9 taciones y efectos adversos, se estima que conlleva
Aproximadamente 75-80% de los cnceres son in- un 30% de sobrediagnstico y sobretratamiento.13 Su
vasivos o infiltrantes, esta caracterstica le da a las sensibilidad es del 90%, disminuyendo en mamas den-
clulas la capacidad de penetrar alrededor de los ca- sas (30-48% en extremadamente densas), para lo cual
nales linfticos y vasculares dando metstasis. El tipo la mastografa digital es til, ya que aumenta la sensi-
histolgico ms frecuente es el carcinoma ductal inva- bilidad un 15%.1 La tasa de falsos negativos (FN) es
sor que representa el 70 al 80%, el segundo ms co- de aproximadamente 20-30%; el carcinoma lobulillar
mn es el lobulillar invasor (5-10%), difcil de diagnos- invasivo y el CDIS no calcificado son difciles de detec-
ticar por su diseminacin difusa en vez de formar una tar.11 De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana la
masa, su tasa de multifocalidad y bilateralidad es alta. mastografa se debe realizar anualmente o cada dos
a) Incompleto
Categora 0. Necesita evaluacin adicional de imagen y/o comparar con
estudios previos.
b) Completo
Categora 1. Negativa
Categora 2. Hallazgos benignos
Categora 3. Hallazgos probablemente benignos. Seguimiento a corto plazo*
Categora 4. Anormalidad sospechosa. Se debe considerar biopsia
4A. Sospecha baja de malignidad
4B. Sospecha intermedia de malignidad
4C. Alta sospecha, pero no clsicos
Categora 5. Altamente sugestiva de malignidad.Amerita accin apropiada
Categora 6. Malignidad probada por biopsia. Amerita accin apropiada
*Lesiones que tienen alta probabilidad de ser benignas pero se prefiere demostrar su estabilidad a largo plazo (2 aos o ms).
Los hallazgos en esta categora deben tener un riesgo menor al 2% de malignidad. Aunque las lesiones no tienen caracte-
rsticas morfolgicas de cncer de mama, poseen una probabilidad definitiva de ser malignas que va del 3 al 95%. Los
hallazgos tienen una probabilidad = 95% de ser cncer.
es cercana al 100% en la deteccin de carcinoma de dio complementario a los mtodos diagnsticos estn-
mama invasivo, siendo su valor predictivo negativo dar.18
(VPN) alto; sin embargo, en casos de CDIS es menor, El realce focal de moderado a intenso es el hallazgo
as como su sensibilidad (40-100%), adems de que cardinal para detectar el 85-90% de los carcinomas,
su especificidad es limitada, vara del 37 al 97%,11 re- este realce la mayor parte de las veces es irregular,
sultando en un gran nmero de falsos positivos (FP); ocasionalmente lineal o segmentario siguiendo las es-
por lo que actualmente la RM es usada como un estu- tructuras ductales, nodular, entre otros.12 Se deben ob-
Figura 3. A) La proyeccin CC de la mastografa muestra dos masas espiculadas con alteracin de la arquitectura, el patrn
mamario es herogeneamente denso. B y C) En la RM de mama, proyeccin de mxima intensidad se demostraron masas
adicionales, D) con curvas tipo III y E) elevacin del pico de colina.
bido a que son menos invasivas por lo que su morbili- Cuadro IV. Agrupamiento por estadios.
dad es menor, ms rpidas y el costo es menor, con
buenos resultados, evitando as la ciruga en mujeres Estadio Categora
con patologa benigna.
I T1N0M0
Se puede guiar este procedimiento por estereotaxia II
(generalmente para calcificaciones), ultrasonido (para IIA T0N1M0
masas) y por RM (para lesiones visualizadas nica- T1N1M0
mente por RM).11 T2N0M0
IIB T2N1M0
Estadificacin T3N0M0
Para el estadiaje de cncer de mama el sistema ms III
ampliamente aceptado es el del Comit Americano IIIA T3N1M0
T1-3N2M0
Conjunto sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas en in-
IIIB T4N0-2M0
gls), que utiliza el TNM (Cuadro III) y de acuerdo con IIIC Cualquier T,N3M0
ste existen grupos, que van desde el estadio tempra- IV Cualquier T y N, M1
no (estadio I) a tardo con enfermedad metastsica (es-
tadio IV) (Cuadro IV). El estadiaje tpicamente se divi-
de en locorregional y a distancia o sistmic.21,22 El tamizaje de la mama contralateral en pacientes con
cncer de mama es una indicacin valida para la reali-
Estadiaje locorregional zacin de RM de mama de forma preoperatoria, espe-
Tradicionalmente en la evaluacin preoperatoria se cialmente en mamas densas y carcinoma lobulillar, ya
utiliza la mastografa para evaluar la extensin local que por su patrn permeativo es mas difcil su medi-
del tumor;11 sin embargo, este mtodo subestima el cin y con ms frecuencia son multicntricos (lesiones
tamao, al igual que el ultrasonido, especialmente en en diferentes cuadrantes) o multifocales (en el mismo cua-
tumores mayores de 2 cm, siendo la RM el mtodo drante) y bilaterales.16,18 Las guas de la National Compre-
de imagen ms exacto para medir el tumor, ade- hensive Cancer Network (NCNN) consideran opcional el
ms de que detecta lesiones adicionales ipsilaterales uso de la RM de mama en mujeres en las que se conside-
en un 10 a 30% de las pacientes (Figura 3) y contrala- re ciruga conservadora, ya que no existen estudios que
terales de un 3 a un 24%, que no se identifican por indiquen que su uso mejora la sobrevida o disminuya la
mastografa en un 75% de los casos, siendo su sensi- tasa de recurrencia. Una revisin sistemtica documento
bilidad en el contexto preoperatorio cercana al 100%, que la RM modific el tratamiento quirrgico en 7.8 a 33.3%