Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Emergencias Traumáticas
1. Asfixia por Inmersión
2. Catástrofe y Triage
3. electrocución
4. Hipotermia
5. Extricación e Inmovilización
6. Intoxicaciones
7. Incidentes con Materiales Peligrosos
8. Atención Prehospitalaria del
Paciente Quemado
9. Traumatismo Encéfalo Craneáno
10. Trauma Abdominal
11. Trauma Espinal
12. Trauma Torácico

Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión 77

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78 Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión

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Asfixia por Inmersión

Dennis González Valencia.

:: Caso Clínico
“Aproximadamente a las 11:00 AM recibe una llamada por un paciente de 16 años,
que luego de lanzarse de un trampolín de unos 3mts de altura en una piscina pública,
es encontrado inconsciente flotando en el agua. Al llegar al lugar, unos 4min del
evento, los salvavidas lo están ubicando a la orilla de la piscina. No se mueve, no
respira, de aspecto pálido – cianótico, aparenta estar en PCR“.

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Comprender la semiología de la asfixia por inmersión conceptos tales como·
• Comprender la fisiopatología de la asfixia por inmersión
• Fisiología respiratoria
• Conocer la lesiones asociadas posteriores a la asfixia por inmersión
• Evaluación Primaria y
• Conocer el manejo prehospitalario de la víctima de inmersión
Secundaria
• RCP Básica
• RCP Avanzada

Introducción. Si la muerte sobreviene luego de las 24 horas del episodio

En chile se producen aproximadamente 700 muertes
víctimas de asfixia por inmersión en la temporada
veraniega (Fuente Carabineros de Chile). Las víctimas
más frecuentes son sobre todo niños y adultos jóvenes,
y casi un 80% son varones 2 Es la tercera causa de
muerte en menores de 14 años. Y la mayoría son niños
menores de 5 años. En adultos la mayoría tienen entre
18-25 años y esta asociado a la ingesta de alcohol y/o
drogas 1. La incidencia máxima se produce durante los
meses cálidos. Así mismo, se da con mayor frecuencia
en aguas no vigiladas que en las vigiladas. (4)
Definición.
Tradicionalmente se han dado una serie de
denominaciones a los pacientes víctimas de un episodio
de asfixia en medios líquidos. Hasta hace poco se
consideraba adecuado hablar de Ahogamiento (drown-
ing): para la persona que fallece por asfixia por inmersión
en agua 5 y casi-ahogamiento (near drowning): para la
persona que sobrevive por más de 24 horas después de
un accidente por inmersión. (5)
Actualmente y de acuerdo a las recomendaciones de
las Guías 2005 de la AHA se consideran válidos los
siguientes conceptos:
Ahogamiento seguido de muerte: episodio fatal en que
la persona es declarada muerta en el lugar, en el SU o
en el hospital dentro de las 24 horas de ocurrido el evento.
se habla de ahogamiento. (6)
Rescate del Agua: persona consciente, que presentó
alguna dificultad mientras estaba en el agua. Esta pudo
recibir ayuda de otros, presentando síntomas transitorios
y mínimos como tos la que desaparece con rapidez. Este
enfermo por lo general no se traslada para evaluación ni
atención adicional.6
Inmersión: persona que presenta dificultad en el agua
de tal forma que requiere atención en el lugar y traslado
a un SU para observación y tratamiento. Por lo tanto se
recomienda el término de “Víctima de Inmersión”, para
referirse a estos pacientes. (6)
Fisiopatología.
La persona al sufrir una inmersión inesperada comienza
un período de lucha acompañada de apnea voluntaria,
deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se pro-
duce un laringoespasmo, mediado vagalmente, cuestión
que es transitoria. Finalmente la hipoxia y acidosis
conducen a la pérdida de conciencia, gasping, paro
respiratorio, mayor hipoxia, arritmias, paro cardiaco y
muerte cerebral. Secuencia de reflejos respiratorios du-
rante ahogamiento. (3)
En cuanto a la presencia de líquido en los pulmones
luego de la inmersión es posible encontrarse con dos
situaciones, definidas como:
Ahogamiento Húmedo: cuando se produce

Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión 79

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Esquema 1
Apnea Voluntaria
Breakpoint
Respiración Profunda
Apnea Secundaria Aspiración
Gasping
Paro Respiratorio Hipoxia
Paro Cardíaco Arritmias
Muerte Cerebral
aspiración de líquido en los pulmones. Ocurre en el
90% de los casos que acuden al hospital.5 Sin em-
bargo la cantidad de líquido encontrada a nivel
pulmonar es escasa y se absorbe rápidamente.
(Guías 2005)
Ahogamiento Seco: cuando se produce laringo-
espasmo y cierre de la glotis, perdiendo la conciencia
debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Este fenómeno
ocurre en el 10% de los semi-ahogamientos que llegan
al hospital. (7-5)
La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de
consciencia, llevando a los pacientes hasta el coma
profundo, (8 Además disminuye el consumo de oxígeno
tanto por el cerebro como por la médula espinal. Esta
disminución del consumo de oxígeno por el SNC, hace
que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la
hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones
neurológicas completas después de inmersiones en
aguas heladas por encima de los 30 minutos y de
80 Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión
Inmersión
Narcosis por CO2 Laringoespasmo
traumatismos craneoencefálicos y medulares graves (9-
10). La hipotermia protege contra la lesión cerebral du-
rante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cere-
bral de oxígeno a la temperatura corporal de 25ºC es
aproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo la
hipotermia puede complicar mucho la reanimación de la
víctima inmersión. (11)
Lesiones Asociadas.
Los pacientes casi ahogados en agua dulce o agua de
mar aspiran como mucho una cantidad modesta de agua
que es absorbida con rapidez a la circulación. Además
entre un 10 a 20% de los pacientes no aspiran debido al
laringoespasmo reflejo (12, 13) Este reflejo de inmersión
está más desarrollado en los niños pequeños (14) (Ver
Esquema2).
La disfunción pulmonar que se produce depende
de la cantidad de líquidos y vómitos aspirados.
Cuando existe laringoespasmo la aspiración es
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Reflejo de Buceo o Diving Reflex.

Agua Fría < 20°

Aún Consciente Cara Inicio Respuesta

Nervio Trigémino

S.N.C.

Bradicardia Aumento PAS Shunt Sanguíneo

Aumento Circulación
Cerebral y Coronaria

Mejora Sobrevida

mínima y la disfunción pulmonar transitoria, pero anomalías hidroelectrolíticas, los desplazamientos de

cuando la aspiración es significativa existe un alto
indicio que se produzca una neumonía por aspiración
o un SDRA.
El agua salada produce edema pulmonar más rápido
que el agua dulce. La aspiración de agua salada, que es
hipertónica en comparación con la sangre y químicamente
irritante para la membrana alvéolo-capilar pulmonar,
determina una rápida salida de proteínas plasmáticas y
agua de la circulación hacia la luz alveolar. La perfusión
continua de estos alvéolos sin ventilar y llenos de líquido
por el edema produce una alteración en la relación V/Q,
provocando hipoxemia. Puede producir hemocon-
centración, hipovolemia e hipernatremia.(15) Mientras
que cuando se aspira agua dulce hipotónica, el líquido
se absorbe rápidamente desde el pulmón hasta la
circulación, produciéndose daños en las células del
revestimiento alveolar, alterando o destruyendo las
propiedades del surfactante pulmonar, causando colapso
alveolar. La relación V/Q cambia en estas áreas
atelectásicas, siendo el resultado la hipoxia. Puede
producirse, también, hipervolemia, hemólisis e
hiponatremia.(15) Estas diferencias fisiopatológicas se
han visto en ahogamientos experimentales, pero en la
clínica, no se observan diferencias significativas entre
ahogamientos en agua salada y en agua dulce y, de
hecho, en el semi-ahogamiento son infrecuentes las
líquidos y la hemólisis clínicamente importantes. (16-17)
Cuando el ahogamiento se acompaña de aspiración,
“Ahogamiento Húmedo”, la situación clínica se complica
por la cantidad de agua circundante que se ha introducido
en el aparato respiratorio, así como por los sólidos y
solutos que este agua contiene (18). Es frecuente que
se produzcan graves alteraciones pulmonares, dando
lugar a hipoxemia y acidosis metabólica.
Alteración miocárdica: arritmias y estados de bajo
gasto por hipoxia, acidosis e hipotermia. La
contractilidad cardíaca deteriorada y las arritmias
secundarias a hipoxia, la acidosis y la hipotermia
pueden causar estados de bajo gasto cardíaco al
principio del curso del semi-ahogamiento. Cuando la
reanimación cardipulmonar inicial consigue establecer
la circulación espontánea y se ha logrado la
normotermia, la inestabilidad cardiovascular no suele
ser un problema constante en el tratamiento de estos
pacientes.
La hipoxia cerebral es la situación más devastadora.
La extensión de la lesión depende de la duración de la
inmersión y rapidez con que se inicie la reanimación.
La encefalopatía postanóxica constituye la
complicación más grave del paciente semi-ahogado;
el grado de lesión cerebral determina la supervivencia
(19).

Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión 81

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Factores clínicos asociados con mortalidad por
inmersión. (20)
Grado Clasificación Definición
1 Auscultación pulmonar normal, con tos
2 Auscultación pulmonar anormal, con estertores en algunos
campos
3 Auscultación pulmonar = EPA; sin hipotensión arterial
4 EPA con hipotensión arterial
5 Paro respiratorio aislado
6 Paro cardíaco respiratorio
Manejo Inicial.
La supervivencia de los pacientes en situación de casi
ahogamiento se relaciona directamente con la rapidez
con la que se rescata del agua y con la eficacia de la
RCP que se instaura en el lugar del accidente (21).
No siempre los pacientes víctimas de asfixia por
inmersión deben ser considerados como víctimas de una
traumatismo cervical. Para sospechar lesión cervical se
debe tomar en cuenta la historia del incidente. Estas
serían: zambullida en el agua, actividades de
deslizamiento en el agua, lesiones cervicales evidentes
y víctima de inmersión asociada a ingesta de alcohol
(guías 2005) por lo que en estos casos debemos
inmovilizar y alinear la cabeza, el cuello y el tórax,
manteniéndolo en posición horizontal mientras se retira
del agua. La inmovilización cervical con dispositivos,
pueden dificultar la permeabilización de la vía aérea
(guías 2005).Toda maniobra de rescate del agua debe
ser realizada en forma cuidadosa, preferiblemente por
rescatadores entrenados y retirar a la víctima sobre un
bote, tabla o flotador adecuado (guías 2005)
El manejo de la vía aérea y ventilación es similar a
cualquier otro tipo de trauma. Sin embargo no será indis-
pensable liberar la vía aérea del agua aspirada, pero sí
puede ser necesario retirar los detritos. Será prioritario
comenzar lo antes posible la ventilación asistida si la
víctima no respira. Desde el agua si es preciso. (21)
El intento de extraer agua de las vías respiratorias por
cualquier método es innecesario y puede ser peligroso
porque puede extraer contenido gástrico y causar
aspiración. Además las compresiones abdominales sólo
retrasan el inicio del RCP (21,22)
Una vez que el lesionado es retirado del medio líquido,
su manejo no es distinto a cualquier otro paciente
expuesto a trauma, es decir ABC.
Recuerde que estos pacientes tienen algún grado de
Hipotermia. El agua donde se producen los accidentes
por inmersión tiene siempre una temperatura inferior a la
del organismo, por tanto todas las víctimas sufrirán
hipotermia en mayor o menor grado. Por lo que, luego
del rescate, debe retirarse toda vestimenta mojada,
alejarse del ambiente frío y abrigar lo antes posible. En
los últimos años se ha hecho evidente la importancia de
la temperatura del agua en la fisiopatología y el pronóstico
del casi ahogado(23).
82 Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión
Todas las víctimas de inmersión que requieran de
reanimación deben ser trasladadas al hospital para
evaluación y monitorización. Las lesiones hipóxicas
% Mortalidad
0.0
0.6
5.2
19.4
44.0
93.0
pueden alterar la permeabilidad capilar, conduciendo a
edema pulmonar. (20)
La American Heart Association, en sus
recomendaciones 2005 para RCP y ACU, propone el
siguiente esquema de manejo.(24) (Ver Esquema 3).
Resumen.
Apoyo Vital Básico.
Las Medidas de Prevención pueden prevenir la
incidencia de ahogamientos mientras que la
administración temprana y de buena calidad de Apoyo
Cardio Pulmonar Básico, podrían aumentar la sobrevida.
Las ventilaciones deben ser dadas lo antes posible, desde
que se está rescatando del agua inclusive. No es
necesaria inmovilización cervical de rutina en todos los
pacientes. La situación responsable de las
complicaciones que sufrirá la víctima de inmersión es la
encefalopatía hipóxico isquémica, determinado por el
tiempo de exposición a la hipoxia como por la efectividad
y prontitud de los esfuerzos de reanimación.
Retire a la víctima desde el agua idealmente si está
capacitado para hacerlo. La maniobra debe ser
cuidadosa, idealmente sobre una tabla que flote o un simi-
lar. Inmovilice la columna cervical sólo si hay altas
sospechas de lesión. Si la víctima está en apnea
comience la ventilación de rescate lo antes posible incluso
mientras lo saca del agua. Al llegar a la orilla realice
ventilaciones de rescate si no lo ha hecho. Determine
ausencia de pulso y lo antes posible realice MCE.
Apoyo Vital Avanzado.
Las últimas revisiones del tema han concluido que debe
ser prioritario una pronta permeabilización de la vía aérea
y una correspondiente adecuada ventilación para el
manejo inicial de la víctima de asfixia por inmersión, por
tanto se recomienda, si corresponde, intubar y ventilar a
presión positiva con FiO2 de 100% tempranamente a
estos lesionados, en especial si cursan por algún ritmo
de colapso.
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Esquema 3

Se produce un episodio
Rescate hasta la orilla
Algoritmos de AVB-AVCA según esté indicado
¿Resultados inmediatos?

Puede responder a los criterios de clasificación Muerte en lugar o en el S.U.

¿Tose reiteradamente? Muerte por ahogamiento

(Véanse también grados 5 y 6)

SI NO

¿Auscultación pulmonar? ¿Auscultación pulmonar?

Normal Anormal

“Rescate” de una
víctima de ahogamiento
Pequeña Estertores un Estertores en ambos ¿Paro Respiratorio?
aspiración 1 pulmón pulmones (edema
Grado 1 Grado 2 agudo de pulmón)

¿Pulso?

SI NO
Normal Hipotenso

4 Criterios de clasificación Grado 3: Grado 4: Grupo 5: Grupo 6:

Edema agudo Edema agudo Apnea con Paro cardíaco
1.¿Tos? de pulmón sin del pulmón latido cardíaco
2.¿Auscultación pulmonar? alteración con alteración
3.¿PA? cardíaca cardíaca
4.¿Pulso?

Inmersiones Ahogamiento seguido de muerte

Grado 1 Grado 5
Grado 2 Grado 6
Grado 3
Grado 4 Ahogamiento seguido de muerte es un término post mortem; sólo es
aplicable a personas que han muerto
Reemplaza el término ahogamiento

Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión 83

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Caso clínico inicial: resolución

Luego de asegurar que el sitio a la orilla de la piscina es seguro para trabajar, inmovilice la columna
cervical y determine si está en PCR. Si es así comience con maniobras básicas de RCP, asegurándose
de poner al paciente sobre una superficie seca (por la posibilidad de desfibrilarlo). No pierda tiempo en
tratar de sacar el agua de la vía aérea. Aspírelo durante la laringoscopía, si necesita mejorar su
visualización y luego de intubarlo aspire a través de TOT. Al monitorizar con paletas se observa un
ritmo irregular, de complejo ancho con una frecuencia de aproximadamente 30 lpm, el paciente no
tiene pulso. Asegure la vía aérea intubando al enfermo, ventile a presión positiva con O2 al 100%,
coloque accesos vasculares administrando sueros fisiológicos entibiados, monitorice con electrodos y
tome la temperatura central (rectal) con termómetro de hipotermia. El paciente presenta un PCR por
AESP, se maneja de acuerdo al protocolo. Se determina que su temperatura es de 35ºC, por lo que se
envuelve en una frazada térmica mientras se reanima. Luego de lograr reanimarlo, al trasladarlo procure
protegerlo de la hipotermia.

Preguntas a) El SDRA
1. De acuerdo a las Guías 2005 de la AHA, la forma b) El EPA
más adecuada para referirse a alguien que ha sufrido c) Las arritmias
una dificultad en un medio líquido de tal forma que ha d) El daño pulmonar
debido ser atendido en el lugar y trasladado a un centro e) La encefalopatía postanóxica
hospitalario, sería
a) Asfixiado por inmersión 3.- En relación al manejo es prioritario:
b) Ahogado a) Aspirar el agua de la vía aérea
c) Casi ahogado a) Determinar el ritmo cardíaco para descartar una FV
d) Víctima de inmersión b) Ventilar y oxigenar rápidamente al paciente
e) Ahogamiento que sobrevive c) Protegerlo de la hipotermia
d) Trasladarlo a un hospital con unidad de cuidados
2. La complicación más devastadora para el paciente intensivos
que ha sido víctima de inmersión es:

:: Apuntes

84 Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión


Bibliografía
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