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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
DIPLOMADO Foto Reciente

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DATOS PERSONALES

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Fecha de Lugar de Nacimiento Departame Sex

Nacimiento nto o
Dí Me Añ F
a s o
M

Cédula de Ciudadanía Nro. De Libreta Militar Nro. Distrito

Correo Electrónico Teléfono
Profesión / Actividad Laboral Institución / Empresa Ciud
ad

Diplomado al que aspira

Virtual Nombre del Diplomado
Modalidad a Cursar GESTOR TERAPEUTICO CALIFICADO ESPECIALIZADO EN PREVENCIÓN.
Presencial

Firma Fecha

Yo, , identificado (a) con documento

de identidad Nro. Expedido en , autorizo a
que El Centro Medico Camino Real y/o la Fundación Fundapalmar en adelante haga uso de mis (los) datos personales (del
titular), en los diferentes procesos académicos y administrativos para los cuales la Institución ha sido facultada, en
cumplimiento de su objeto social y en virtud de las relaciones que de allí puedan desarrollarse conmigo.

Asimismo, conforme al Decreto y atendiendo el compromiso con la Ley, El Centro Medico Camino Real y/o la Fundación
Fundapalmar nos informa que posee la infraestructura y mecanismos de seguridad que garantizan la guarda y
confidencialidad de la información tratada en las bases de datos u otros sistemas de almacenamiento, adoptando una política
de tratamiento y protección de la información, así como los procedimientos necesarios para quienes estén a cargo de hacerlo
y lo implementen.
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Nombre Aspirante

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Numero de Documento