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DIRECTOR
1.
Información Personal:

Apellidos Paterno Apellido Materno Nombres

Docum. Iden. (DNI, LE, CE) Dirección (Domicilio personal):

Departamento Provincia Distrito

Edad E-mail Estado Civil Fecha de Nacimiento

Teléfonos Celular Teléfono de Emergencia


2.
Información Profesional:

Título o Grado de Instrucción (precisar) Concluyó Sí / No

Profesión Coleg. al que Perten. N° Colegiatura


3.
Información si Ud. es Conciliador Extrajudicial: N° Registro:

4.
Firma, impresión Dactilar y Registro de Sello

Indice Derecho
Firma utilizada en el Documento de Identidad

Registro de Sello del Director Ministerio de Justicia


Los datos serán llenados de manera/estrictamente
Área de Autorizaciones personal
Área de Información (tinta
y Registros negra)
a.m.m.

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