Universidad de Antofagasta

Facultad Ciencias de la salud

Carrera de Kinesiología

Ruptura del
Tendón de Aquiles

Alumna Interna:

Catherine Casanova U.

Profesor guía:

Klgo. Mauricio Herrera

ANTOFAGASTA - CHILE
 2007

Ruptura del Tendón de Aquiles

Introducción

La ruptura del tendón de Aquiles, es el desgarramiento en fibras longitudinales

irregulares de la unión musculotendinosao cerca de la inserción del calcáneo,
representa el tercer lugar en la ruptura de los tendones mayores, después de las
lesiones del manguito rotador y el cuadríceps. Desde la Grecia antigua ya se
conocía esta patología, en guerreros y soldados. Ambrosie Paré, en 1575, fue el
primero en describir la ruptura del tendón de Aquiles. En 1882 Maydl describió por
primera vez la ruptura del tendón de Aquiles en un alpinista. Albercht, en 1924, y
Silversjold, en 1942, reportaron lesiones atléticas similares en bailarines,
corredores y tenistas.

La ruptura del tendón de Aquiles, es una lesión de pacientes en edad productiva,

se presenta en pacientes sedentarios, que han reanudado su actividad deportiva,
sin previo calentamiento, estiramiento. Es frecuente después de la tercera década
de vida. Si es reparado adecuadamente, la reincorporación al deporte es de 100%.
El diagnóstico es difícil porque el deportista a veces continúa caminando. La
flexibilidad y elasticidad del tendón es primordial para los atletas, ya que evita la
ruptura del tendón.
Definición

El tendón de Aquiles es una banda de tejido que conecta el hueso del talón con la
pantorrilla. Una lesión en el tendón puede inflamarlo o romperlo por completo.

La ruptura del tendón de Aquiles se define como una solución de continuidad a

nivel del tendón que se observa más frecuentemente en la zona que va a 2 o 6
centímetros de su inserción a nivel del calcáneo. De acuerdo a su ubicación se
pueden clasificar en proximales o miotendineas, en zona crítica o intratendinosa y
en distales o insercionales. Lo más habitual es la ruptura a nivel de la zona crítica
donde la irrigación del tendón es bastante escasa y, por lo tanto, los fenómenos de
reparación es mínima.
Anatomía

Los músculos gastronemios se unen al sóleo en su porción distal para insertarse

en el calcáneo formando el denominado Tendón de Aquiles. Los músculos
gastronemios tienen la particularidad de ser biarticulares, es decir que sobrepasan
dos articulaciones (la rodilla y el tobillo). La disposición de este grupo muscular
bajo una extrema y rápida contracción excéntrica (rodilla en extensión y tobillo en
dorsiflexión) produce una sobrecarga de distracción, la cuál ha sido referida como
causante de la disfunción del tendón

En las áreas medias del tendón (lejos de sus sitios de inserción distal), éste rota
internamente antes de llegar al hueso, es decir, que las fibras más posteriores se
vuelven externas. Todo lo anterior resulta en un torque de tensión localizado, que
puede ser el causante del proceso traumático.

El tendón está rodeado de una estructura denominada paratendón y no posee

vaina sinovial. El paratendón es un tejido conectivo periten-dinoso que rodea por
entero al tendón. Esta vaina peritendinosa consta de dos hojas: una interna o
visceral y una externa o parietal, y que presenta ocasionalmente puentes o
uniones entre ellas, denominadas mesotendones. Cuando existe fluido sinovial
entre las dos hojas, se le denomina tenosinovia; si no, se le denomina tenovagina.
El paratendón ha sido involucrado dentro del proceso patológico. Kvist49, encontró
severos cambios metabólicos en la peritendinitis con una proliferación de células
miofibroblásticas patológicas.
El tendón se inserta distalmente en la porción inferior del calcáneo en la
tuberosidad postero-superior. La bursa retrocalcánea es una estructura lubricadora
normal, localizada entre el tendón y el hueso proximalmente a su inserción,
existiendo frecuentemente una segunda bursa de ubicación subcutánea entre el
tendón y la piel y que puede igualmente verse comprometida. Por lo tanto, las
bursas como la tuberosidad calcaneana estarían involucradas como procesos
inflamatorios en la disfunción distal del tendón.

La tuberosidad postero-superior del calcáneo puede encontrarse marcadamente

prominente, lo que ha sido denominado como Deformidad de Haglund. Esta
prominencia ósea asociada a una inflamación crónica de la bursa retrocalcánea
puede mecánicamente horadar y químicamente erosionar el tendón de Aquiles en
su inserción.

Suplencia sanguínea del tendón de Aquiles

La circulación del Tendón de Aquiles ha sido ampliamente estudiada identificando

la anatomía microvascular así como las áreas de menor irrigación como "zonas de
riesgo", en donde se presentan con mayor frecuencia las alteraciones
inflamatorias seguidas de procesos degenerativos que predisponen a rupturas.

Carr y Norris, encontraron que el número de vasos sanguíneos varía a través de la

longitud del tendón. Apreciaron que la mayor circulación se encuentra en el
aspecto distal en su inserción en el calcáneo y que los vasos comienzan a
disminuir tanto en número como en distribución a medida que el tendón de aleja
de su inserción (4 cms. de distancia).
Esta tabla de los hallazgos de Carr y Norris muestra claramente las "zonas de
riesgo" encontradas por ellos:

Área
Distancia Número
ocupada
del calcáneo de vasos
de vasos
0cms 211.3 80
2cms 181.0 78
4cms 134.4 74
6cms 136.8 72
8 cms 174.6 80

Estos hallazgos sugieren que existe una disminución cuantitativa en el número de

vasos sanguíneos en la zona media del tendón, y que corresponde a la zona de
mayor frecuencia de presentación de los procesos inflamatorios, degenerativos y
de ruptura.

Kannus, en su estudio de cambios histopa-tológicos que preceden a una ruptura

espontánea de un tendón, describen por microscopía (micrografía de luz) los
cambios vasculares que acompañan a una ruptura del tendón de Aquiles.

Biomecánica

El tendón de Aquiles está sujeto a grandes cargas de tensión. Los músculos

plantiflexores son los grupos predominantes durante la fase de apoyo. La tensión
en el tendón de Aquiles varía entre 2.000 y 7.000 N8 (teniendo en cuenta la
segunda Ley de Newton o Ecuación Fundamental de la Dinámica y que es
Fuerza=masa por aceleración: F=ma. Define: como aquella carga que actuando
sobre otra igual a la distancia de un metro, en el vacío, la atrae o repele) y a
medida que la actividad es mas vigorosa, la tensión aumenta, teniendo en cuenta
que el tendón recibe 10 veces el peso corporal.

Burdette, Scott y Winter, realizaron estudios biomecánicos examinando el tendón

de Aquiles durante la carrera. Ellos encontraron que este tendón asume fuerzas
de 6 a 10 veces el peso corporal durante el ciclo de la carrera y que con sobreuso
repetitivo, esta condición puede contribuir a la disfunción del tendón.

Mandelbaum referenciado por Scioli, implicó esta patología con el sobre-

entrenamiento, particularmente la duración, la intensidad y la frecuencia aso ciado
con factores biomecánicos como el varo de la tibia, el calcáneo valgo, la
hiperpronación, cuñas del talón inadecuadas en el calzado deportivo del corredor y
retracción de gastrosóleos y de isquiotibiales.

Al insertarse el tendón en el calcáneo, el movimiento subastragalino (talo-

calcáneo) ejerce una fuerza rotacional en las fibras del tendón. Clement y James8
han incluido la sobre-pronación funcional como un factor etiológico en las
disfunciones del tendón de Aquiles distales, en el calcáneo. El pie pronado ejerce
una fuerza rotacional interna a la tibia, mientras que la rodilla ejerce una fuerza de
rotación externa a la tibia, por lo tanto, durante la fase media de apoyo el pie
queda pronado por un período relativo durante el ciclo de la marcha. Así, mientras
el pie queda pronado excesivamente, va ocurriendo extensión progresiva de la
rodilla y el tendón de Aquiles sumará una fuerza inusual secundaria a estas
fuerzas rotacionales contrarias. Estos autores, anotan que el sobre-entrenamiento
lleva a una fatiga de los músculos de la pantorrilla con depleción del glicógeno
almacenado y con un estiramiento excesivo se producirán microrup-turas del
tendón. Para ellos, el 75% de sus casos de disfunción aquiliana, fueron debidos
directamente a errores de entrenamiento.

James, definió "La carga de impacto acumulada del miembro inferior" como el
producto de tres factores o principíos biomecánicos críticos, los cuales son
requeridos para el adecuado funcionamiento de la extremidad:

1. Una posición existente en la cual el pie funcionará más eficientemente con

menor cantidad de tensión ejercida en las articulaciones, ligamentos y tendones.

2. El talón debe estar alineado verticalmente, paralelo al eje largo de la tibia distal,
con las cabezas de los metatarsianos perpendiculares a esta línea.

3. Estas relaciones deben existir con el pie en posición neutra de la articulación

subastra-galina.

Una excesiva o prolongada pronación durante la fase de apoyo, podría entonces

impartir fuerzas de tensión aumentadas a todas las estructuras que soportan el
pie. Es así, que una torsión tibial incrementada, trasmitirá más tensión rotacional a
través de la rodilla. De ahí, que estos autores recomiendan el uso de ortesis para
el control de la pronación final del pie, con lo cual se alivian las fuerzas de tensión.

Igualmente, la flexibilidad de las estructuras que conforman el tendón de Aquiles,

juega para ellos factor importante en la prevención de la irritación e inflamación del
paratendón y la cascada de efectos que le siguen. Por ello, el mantenimiento de la
flexibilidad del Aquiles es una estrategia para prevenir la tendinopatía.

Epidemiología y comorbilidad

No existe un registro nacional para determinar la incidencia de esta patología, sin

embargo, en Estados Unidos se ha estimado entre 7 y 18/100.000,
constituyéndose en la tercera ruptura tendínea más frecuente luego del manquito
rotador y el cuádriceps. Es más frecuente en hombres (1.3 a 19:1) entre los 30 y
50 años y al lado izquierdo (extremidad utilizada más frecuentemente en el
rechazo). Existe una relación hombre:mujer 2:1 a 12:1. Se menciona que las
lesiones se asocian a actividad laboral, en estudios recientes indican que el 75%
de la ruptura del tendón del Aquiles ocurre en atletas, en personas entre los 30 y
40 años de edad, que es más común en ciudades donde el trabajo es sedentario y
disminuye marcadamente en el trabajo físico

Etiología

La etiología de las rupturas espontáneas del tendón deAquiles continúa siendo

desconocida, pero las causas pueden ser simples o multifactoriales. Tres factores
han sido involucrados en predisponer a un individuo a sufrir esta lesión.

1. Mecánico, en el cual una contracción súbita e intensa del complejo músculo-

tendinoso puede generar una tensión excesiva en el tendón y lesionarlo en
presencia de un mecanismo inhibidor de la contracción alterado, como lo
postulan Inglis y Sculco en 1981.Y por microtraumatismos repetitivos
secundarios a un sobreuso.
2. Vascular, las lesiones del tendón de Aquiles son comúnmente limitadas a un
segmento hipovascular o “zona crítica”, comprendida entre 2 y 6 cm de su
inserción en el calcáneo, y que se acentúa después de la tercera década de la
vida según Hastad y Lindholm en 1959.
3. Integridad de los tejidos, varios estudios han revelado que los tendones que se
rompen tienen cambios degenerativos preexistentes que incluyen:
degeneración hipóxica, degeneración mucoide, tendolipomatosis y
calcificaciones

Los factores de riesgo

1. Actividad deportiva (45 – 85%), especialmente en deportistas de fin de

semana.
2. Presencia de áreas previas de tendinosis o degeneración intratendínea.
3. Utilización de corticoides en forma local (infiltraciones) o, menos frecuentes,
sistémica.
4. Uso de fluoquinolonas como el ciprofloxacino.
5. Antecedentes de gota, la presencia de tenosinovitis y acúmulo de cristales de
ácido úrico a nivel del tendón causan la ruptura.
6. Grupo sanguíneo O.
7. Presencia de un pie hiperpronado.
8. Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, quizá esté influido por el
tratamiento con corticosteroides.
9. La hiperlipidemia (colesterol, triglicéridos) se caracteriza por el depósito de
lípidos y esteroles en sangre y tejidos blandos debilitando y favoreciendo la
ruptura del tendón de Aquiles.
10. En la diabetes mellitus favorece la ruptura del tendón la presencia de
alteraciones de tipo metabólico, existiendo una tendinitis indolora que
incrementa el riesgo de ruptura y desprendimiento del tendón.

Mecanismo de lesión

• Trauma directo al tendón, como un puntapié en lesiones deportivas como el

fútbol.
• Por estiramiento brusco del tendón.
• Por dorsiflexión forzada del tobillo o cuando el tobillo se encuentra relajado y
no está preparado para la tensión.
• Por el desplazamiento del cuerpo hacia adelante con el talón fijo.

Diagnóstico

El diagnóstico temprano de la ruptura del tendón de Aquiles debe hacerse sobre

las bases de la historia clínica y exploración física. Los factores de error en la
etapa aguda pueden deberse a la tumefacción y al dolor en el sitio de la lesión,
que dificulten la palpación del defecto en la integridad del tendón. El deportista
afirma “haber recibido un golpe, patada o pelotazo”.

• No hay traumatismo directo.

• El deportista cae de inmediato, pero puede incorporarse de inmediato e
inclusive caminar (aunque le es imposible caminar de puntas).
• Dolor, aumento de volumen en zona del talón hacia la pierna.
• Separación de los fragmentos del tendón al explorarlo (deslizar con la palma
de la mano el tríceps sural en dirección proximal hacia la rodilla).
• La flexión plantar no es posible si el tendón está roto.
Clasificación de lesión

Existen diferentes tipos de lesión, ya sea parcial o completa, de acuerdo al tiempo

de evolución pueden ser: recientes, crónicas o inveteradas que son aquéllas
mayores de 2 semanas de evolución cuando la ruptura es vieja, el tendón se
retrae y el espacio entre los extremos rotos es ocupado por tejido cicatrizal y es
difícil su reparación.

Valoración clínica

La valoración clínica del tendón debe contemplar la búsqueda intencionada de los

siguientes signos.

• Signo del “hachazo” o defecto visible o palpable en el trayecto del tendón,

• Prueba de Thompson.
• Signo de hiperdorsiflexión del tobillo, principalmente en los casos crónicos, en
los cuales la prueba de Thompson puede confundirnos con una lesión parcial
del tendón de Aquiles por la acción flexora de los tendones posteriores que
permanecen íntegros.
Métodos de diagnóstico

• La valoración radiológica en la etapa aguda de la lesión se basa en

proyecciones simples anteroposterior y lateral del tobillo, valorando la
configuración del tendón mediante los cambios en el triángulo de Kager, el
ángulo de Toygar y el signo de Arner.

Otros métodos auxiliares en el diagnóstico de la ruptura del tendón de Aquiles son:

• radiografía contrastada,
• ultrasonido
• imagen de resonancia magnética
• electromiografía del tríceps sural.
Tratamiento

El tratamiento de la ruptura del tendón de Aquiles ha sido controversial por más de

20 años: Hay opciones como técnicas cerradas utilizando un aparato de yeso en
flexión plantar por 8 semanas, cirugías abiertas o percutáneas y el uso del aparato
de yeso por 8 semanas. La técnica de Krackow seguida de una movilización
temprana con mínima inmovilización y un programa de rehabilitación progresivo.
Los mecanismos precisos por los cuales la movilización ayuda al proceso de
curación aún son poco conocidos, se cree que la reducción de las adherencias, la
estimulación de los procesos intrínsecos de curación del tendón y la promoción de
transporte de nutrientes pueden ser factores definitivos. La rehabilitación del
tendón de Aquiles debe ser específica y llevar una progresión cíclica. En la fase
inicial de la rehabilitación, los pacientes deben incrementar la carga del peso así
como aumentar progresivamente la movilidad articular, aumentar la altura del
zapato, la deambulación, prevenir cambios por desuso y promover la potencia
funcional en la curación.

1.- Tratamiento médico

El tratamiento de las rupturas del tendón de Aquiles puede ser médico o

quirúrgico. Ha existido gran controversia en la literatura con respecto a cuál de
estos dos métodos de tratamento es el ideal existiendo reportes que apoyan una y
otra postura.

El tratamiento médico conservador consiste en la inmovilización del tobillo

mediante una bota corta de yeso durante unas 3 semanas con el pie en equino sin
apoyo, seguido de 3 semanas en posición neutra del tobillo sin apoyo y,
finalmente, 3 semanas de inmovilización en dorsiflexión neutra con carga. La
ventaja de este tipo de tratamiento es que el paratendón no se destruye, sin
embargo, la elongación del tendón no es posible de prevenir, lo que sin duda
constituye una desventaja. Un punto fundamental al evaluar los resultados de las
diferentes modalidades de tratamiento es el índice de reruptura. El tratamiento
conservador manifiesta el índice de mayor reruptura alcanzando a un 13% de los
casos por los que se recomienda sólo para pacientes de edades avanzadas con
alta morbilidad asociada.
2.- Tratamiento quirúrgico

El tratamiento ideal en las rupturas del tendón de Aquiles es el quirúrgico que

puede ser de 2 maneras: abierto o percutáneo. El tratamiento percutáneo es
técnicamente más demandante por lo que se realiza sólo en algunos centros.
Estéticamente es mejor que el abierot pero se han reportado atrapamientos del
nervio sural hasta en un 13% de los casos por lo que se ha inclinado, en general,
al tratamiento abierto. Existen numerosas alternativas de tratamiento quirúrgico
abierto y se ha intentado comparar los resultados entre las distintas técnicas
quirúrgicas y los distintos materiales utilizados para la tenorrafia sin lograr
conclusiones que apoyen a uno u otro. Las técnicas más comúnmente utilizadas
son el punto tipo Kessler modificado o Bunnel con un material no reabsorbible. Si
no existe un buen lecho para hacer la reparación se puede utilizar el tendón
plantar delgado, flexor largo del hallux o el flexor largo de los dedos para
reforzarlo. Los índices de reruptura del tendón con este tipo de tratamiento son los
más bajos y, en general, son inferiores al 3%. En el postoperatorio se debe
inmovilizar el tobillo en equino leve por 2 semanas sin carga, neutro por 2
semanas sin carga y, finalmente, en neutro con carga progresiva por 2 semanas
para, posteriormente, recibir terapia kinésica.

Tratamiento kinésico
El proceso de reahabilitación debe seguir los siguientes pasos:

1. Inflamación
2. Reparación
3. Remodelación del colágeno
4. Maduración de la cicatriz.

La fase de la inflamación finalizara una vez que se inicie la formación de tejido de

granulación. Es en este momento cuando comienza el proceso adherencial y
cicatricial parcial que aumenta la limitación funcional.

La actividad fibroblástica se iniciará cuando comience la fase reparativa. En este

momento existe una gran actividad celular.

Le sigue la fase de remodelación produciendose la reorientación de la celularidad

y por lo tanto, de las fibras colágenas. El movimiento restringido o libre,
proporsional a mejor remodelación, Siendo la cicatriz aún débil, este movimiento
debe ser procurado dentro de parámetros de limitación en cuanto a duración,
intensidad y frecuencia (estrés controlado y vigilado).

Es bien conocido, que la inmovilización tiene efectos perjudiciales para el proceso

de cicatrización en un tendón o músculo, comprometiendo su capacidad de
resistencia. No así el movimiento controlado y vigilado, además de permitir la
organización celular, promueve el aumento de la resistencia del tendón con
disminución en la formación de adherencias.

Soma y Mandelbaum, presentan un protocolo de rehabilitación para las lesiones

reparadas del tendón de Aquiles, insistiendo en la importancia de una progresión
cíclica y no escalonada, para evitar el sobreuso como factor etiológico del
problema y como inductor de la recaída o recidiva del dolor. Sin embargo, su
protocolo puede ser considerado como retardado, par la efectiva y temprana
rehabilitación de un paciente, principalmente si es atleta. No existen y no deben
existir protocolos de rehabilitación retardados o acelerados; deben existir
protocolos individuales que garanticen de manera personal las consecuencias de
los logros esperados en cada paciente.

Fase 1: inflamación

1. Electrotermoanalgesia: utilización de los medios físicos y electroterapéuticos

para el control de dolor y de la inflamación.

Hielo: Su uso está indicado principalmente par el control de la inflamación.

Además, por su efecto contrairritante sobre las terminaciones nerviosas
periféricas, produce inhibición del dolor, mediante estimulación en la liberación de
endorfinas, encefalinas y opiáceos, que actúan como sustancias analgésicas y
anestésicas. La inhibición y el control del dolor facilitaran el ejercicio terapéutico.

Su indicación se puede indicar en forma de paquete, en cubo de hielo en forma de

toques o asociado a AINES tópicos. Se indica manejo casero 2 a 3 veces día y
siempres después de finalizado el plan institucional o casero de ejercicio
terapéutico, con el fin de inhibir dolor postejercicio.

Calor: El calor húmedo (paquetes) y los rayos infrarrojos, preferimos no utilizarlos

en las fases agudas de la inflamación, pues aumentan el flujo sanguineo en el
área y por consiguiente contribuyen a perpetuar el edema o a incrementarlo. Esto
conlleva a aumento de dolor.

Ultrasonido: Puede ser utilizado bajo sus dos formas de emisión: continua, que por
su efecto calórico favorece el proceso reparativo y el control de la inflamación.
Pulsátil, que por su efecto mecánico, favorese la reorganización de las fibras
colágenas. Se recomiendan dosis bajas con tiempos prolongados, lo cual evita el
sobrecalentamiento de los tejidos pero promueve el efecto terapéutico.

Galvanización: La corriente galvánica, colocada de manera transversal provoca el

desplazamiento iónico, lo cual favorece el proceso desinflamatorio y cuyo efecto
puede ser intensificado si se cambia la polaridad (en el generador o en los
electrodos) a la mitad del tratamiento.

TENS: La electroneuroestimulación trascutánea, tiene como principal efecto ser un

inhibidor central del dolor. Su indicación es apreciable, pues con el control del
dolor se favorece el ejercicio controlado y el desempeño en las actividades
básicas cotidianas. Puede ser utilizado además de institucional, en forma
ambulatoria, sin embargo, debe recordarse que su efecto no es terapeutico y por
lo tanto, no contribuye a la resulución del problema.

También puede ser utilizado como estimulador motor, para provocar una
contracción involuntaria de la unidad músculo-tendinosa. Favorece el
mantenimiento del tono muscular y facilita la contracción activa, además de ser un
excelente inductor del aprendizaje neuromuscular por retroalimentación; el
paciente reconoce la contracicón muscular como evento que habia pasado como
desconocido y aprende su ejecución.

Fonoforesis e Ionoforesis con AINES tópicos: El uso de los antiinflamatorios no

esteroideos tópicos, continúa siendo controversial, en cuanto a su verdadero
efecto y sus reales beneficios. Muchos trabajos experimentales han demostrado el
paso por vía electrolítica de fármacos a través de la membrana de la piel y los
efectos benéficos de depósitos locales de estos antiinflamatorios en la zona
comprometida. El ultrasonido 8fonoforesis) y la corriente galvánica (iontoforesis)
aplicados de forma aislada o complementándose parece ser un excelente recurso
terapéutico.

Laserterapia: El láser de baja potencia de helineón, tine una buena indicación en

estas primeras etapas como antiinflamatorio, y el arsenuriogalio (infrarrojo) para el
control del dolor. Cuando lo indicamos, preferimos no utilizar ambos láseres en la
misma sesión para no inhibir sus efectos biológicos.

En la presencia de calcificacionesintratendinosas, es preferible no utilizar el helio-

neón, por su efecto eutrófico y el riesgo de incrementar el tamaño de la misma.

2. Ortesis: de acuerdo a la evaluación clínica previa sobre el alineamiento

mecánico del tobillo y del pie, deben formularese los respectivos soportes
ortésicos correctivos (principalmentoe ante la presencia de pie pronado).

El uso de plantillas con realces en el talón, puede ser de ayuda en las primeras
fases del tratamiento. No deben prolongarse en su uso, pues contribuyen a
perpetuar la retracción de los gastronemios.

El uso de soportes externos comprensivos elásticos, no estan indicados pues

suman un factor de trauma externo al problema. En los casos de síndromes
flebíticos posinmvilización, alteraciones venosas periféricas o profundas o
alteraciones de drenaje linfático puede indicarse preferiblemente medias de
soporte venoso.

3. Movilización Manual: Puede estar indicado el masaje digital suave, el cual

tiene un efecto estimulativo y sedativo, además de producir movilización en el
tejido cicatricial. El masaje depletivo, también se indica para el drenaje del edema.

4. Soporte de carga: rara vez se impide el apoyo libre al paciente. Si se han

controlado las deficiencias biomecánicas respectivas del miembro inferior, el
apoyo debe permitirse, pues es la mejor manera de mantener y procurar la
capacidad de respuesta propioceptiva de la extremidad. La respuesta involuntaria
de los estabilizadores secundarios (músculos), cuando existe una alteración
funcional en una articulación, previene la suplencia y sustitución, que en la
mayoria de los casos retardan la recuperción funcional del paciente.

Se instruye al paciente sobre soporte de carga y traslados de peso a la extremidad

contralateral, para disminuir carga y tiempo en el pie afectado.

La actividad de escaleras se reintruye, indicando al paciente al apoyo total en el

paso de escalón para el ascenso. En las fases iniciales, el ascenso debe hacerse
de paso a paso y no entre pasos y siempre debe ascender primero el pie afectado,
para no dejar atrás el mismo cuando se realiza al contratrio, lo cual produce un
sobreestiramiento de las estructuras de la pantorrilla.

5. Ejercició terapéutico

Flexibilidad: Desde esta primera fase iniciamos con un programa de flexibilidad

para los gastronemios. La mayoria de pacientes presentan retracción de la
musculatura flexora de la rodilla, la pierna y el tobillo. Realizamos una valoración
funcional y de retracción pretratamiento. En esta fase esta indicado enl trabajo de
estiramiento activo, con rodilla flejada. Utilizando técnicas de facilitación
neuromuscular propioceptiva, en una articulación dolorosa se indica
preferiblemente el estiramiento seguido de relajación. A medida que progresan las
fases de la rehabilitación y el solor es controlado, el estiramiento va seguido de
relajación con contracción de los antagonistas (dorsiflexores del pie).

Arcos de Movimiento: Deben mantenerse si no hay pérdida o ganarse

proporsionalmente a madida que avanza este proceso de rehabilitación. Debe
valorarse la movilidad del tobillo y del retropie(articulación subastragalina). El
trabajo activo para el tobillo debe ser vigilado y controlado siempre a favor de la
gravedad en las fases iniciales. La eversión y la inversión en la subastragalina,
pueden ser restituidas con ejercicios activos asistidos desde las fases iniciales. La
progresiva ganancia en la flexibilidad del tendón de Aquiles, permite
consecuentemente la restitución del movimiento subastragalino, y no al contrario.

Fortalecimiento: Se puede considerar que un músculo retraido es un músculo

fuerte y esto no es cierto. Las tendinopatias del Aquiles se ven acompañadas de
debilidad no sólo de los gastronemios y del sóleo, sino también de los
antagonistas, lo cual causará la mayor disfunción biomecánica del tobillo. El dolor
procura la sustitución en el patron de marcha tanto en la fase de apoyo, como en
la de despegue. Por lo tanto el fortalecimiento isométrico inicial es necesario para
garantizar una contracción entre agonistas y antagonistas, con contracción
armoniosa, efectiva y económica.

Fase II: reparación

1. Electrotermoanalgesia: Utilizada con las mismas indicaciones que en la fase I,

de acuerdo a evolución y control progresivo del dolor y la inflamación.

2. Hidroterapia: En esta fase el trabajo subacuatico tiene gran oimportancia, pues

la actividad contra la presión hidrostátca y los ejercicios en contra de la línea de
flotación favorecen el fortalecimiento muscular. El hidromasaje suave o en baño de
remolino contribuye al drenaje del edema y a la movilización del tejido cicatricial.
El baño debe ser en agua fría para controlar la inflamación teniendo los mismos
beneficios y efectos que el hielo.

Los ejercicios subacuáticos deben incluir flexibilidad, tanto con rodilla flejada como
progresando a rodilla extendida de acuerdo a monitoreo de dolor.

3. Ortesis: Se continúa como en la fase 1.

4. Movilización manual: se continúa como en la fase 1.

5. Soporte de carga: se continúa como en la fase 1.

6. Ejercicio terapéutico:

Flexibilidad: Se inician ejercicios de estiramiento de isquitibiales, gastronemios y

soleo con rodilla extendida, de acuerdo a tolerancias del paciente. Se implementan
técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva con contracción de
antagonistas y puede indicarse estiramiento activo-asistido y pasivo suave y
progresivo en arcos submáximos.

Arcos de movimiento: Se mantiene el arco de movimiento articular en tobillo y

subastragalina y se aumenta si este aún se encuentra limitado, con movimientos
activos, activos autoasistidos y pasivos suaves y progresivos.

Fortalecimiento: se inician técnicas de fortalecimiento muscular más intensas con

control estricto del estrés aplicado. Se inicia el trabajo con cadenas cinéticas
cerradas en escaladores sin resistencia, en posición de smiflexión de cadera y
rodilla, con dorsiflexión del tobillo y desplazando el centro de gravedad hacia la
cabeza de los metatarsianos. Se realiza un fortalecimiento consensual (el
fortalecimiento muscular y la flexibilidad del miembro inferior contralateral se inicia
desde la primera fase de la rehabilitación).

En lo posible no debe utilizarse ayudas externas o electromecánicas para el

fortalecimiento, como tampoco la plantiflexión con carga monopodal o bipodal.

Fase III. Remodelación del colágeno

1. Electrotermoanalgesia: en esta fase el dolor y la inflamación estarán

controlados, por lo tanto deben clasificarse las ayudas electroterapéuticas
indispensables. El paciente no debe recibir sobretratamientos. Es decir que la s
medidas electroterapéuticas pueden contribuir a la remodelación de la cicatriz,
pero también a debilitarla.

Hielo: Su uso se contnúa duarante todo el proceso de rehabilitación para el control

del edema y del dolor ocacionado por el ejercicio.
Calor: El aumento de la temperatura local contribuye al aumento del metabolismo,
lo cual favorese los procesos de remodelación. El uso de calor humedo y de rayos
infrarrojos tienen además de un efecto sedativo, un efecto reparador tisular. Está
indicado cuando el edema se ha controlado.

2. Hidroterapia: Se continúan los ejercicios de flexibilidad subacuáticos y se

inician ejercicios de fortalecimiento con flotadores en contra de la línea de
flotración.

3. Ortesis: se continúan las mismas medidas de control externo.

4. Movilización Manual: el dígito-masaje suave contribuyendo a la reorientación

de las fibras colágenas y disminuye las adherencias alrededor del tendón.
Igualmente, libera adherencias entre el tendón y el peritendón.

5. Soporte de carga: Se inicia la corrección del patrón de marcha, retirando el

traslado de peso del miembro contralateral y aumentando la carga sobre el pie
afectado. Se corrige el patrón y las sustituciones. Se incrementa la flexión de la
rodilla homolateral para disminuir el efecto de resorte del talón al piso durante la
fase de despegue (fuerza de reacción y carga).

6. Ejercicio terapéutico:

Flexibilidad : Se intensifican las series, los tiempos y las frecuaencias (según

tolerancia y respuesta progresiva) de los ejercicios aplicados en la fase II.

Se inician ejercicios de cadena cinética cerrada con balancín acondicionado (Step

Stretch), el cual permite el trabajo de flexibilidad tanto para el tendón de Aquiles
cmo para los antagonistas. Se trabaja sincrónicamente fortalecimiento de los
mismos grupos musculares, lo sual evita el arrastre muscular durante el
estiramiento y el riesgo de lesiones. También, permite el trabajo de coordinación y
equilibrio, condiciones que se encuentran alteradas en todo pasiente con una
lesión osteomusculoarticular crónica. Véase Fotos 1 y 2.
 Trabajo dimultáneo de flexibilidad, fortalecimiento Trabajo simultáneo de flexivilidad, fortalecimiento

coordinación y equilibrio balancín acondicionado (step coordinación y equilibrio balancín acondicionado (step

stretch). Vista lateral. sretch). Vista posterior.

Arcos de movimiento: Se mantiene la movilidad articular conseguida, la cual es

monitoreada periódicamente por test asticular.

Fortalecimiento: Se continúa el mismo diseño de ejercicios que en la fase II,

incrementando las series, intensidad, duración y frecuencia. Se contraindica el uso
de la bicicleta por perpetuar la retracción muscular de los flexores de cadera,
isquiotibiales y gastrosóleos.

Fase IV: maduración de la cicatriz

FICHA KINÉSICA

I.- ANTECEDENTES GENERALES:

Nombre: xxxxxxxxx xxxxxxxx

Nº de ficha: XXXXXXX
Edad: 29 años.
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 20 de agosto de 1978.
Domicilio:xxxxxxxx.
Estado civil: soltero.
Ocupación: estudiante de ing. ejecución electrónica.
Previsión: FONASA Tramo B
Fecha de ingreso: 02/10/2007
Servicio: Semda.
Diagnostico médico: ruptura con reconstrucción del tendón de Aquiles

II.- ANAMNESIS ACTUAL:

Paciente refiere que hace más de 2 años y 6 meses aproximadamente, realizando

práctica deportiva sintió un fuerte golpe y dolor en la zona del 1/3 distal de la
pierna derecha por posterior. El diagnóstico médico fue ruptura completa del
tendón de Aquiles derecho, el cual fue operado en julio del 2004 donde se le
efectuó una reconstrucción al 100% del tendón. El paciente fue dado de alta ese
mismo año, realizando terapia kinésica correspondiente. Este año ingresa al área
de kinesiología del Servicio de Medicina de la Universidad de Antofagasta por
padecer de espasmos en la región gemelar derecha.

III.- ANAMNESIS REMOTA:

Personal: s/antecedentes

Hábitos:

OH (-)
Tabaco (+) esporádico,
Drogas (-)
Actividad física (+) babyfutbol 1 vez a la semana
Familiar:

Padre cáncer al colon

IV.- EVOLUCIÓN CLÍNICA:

03/07/2004; Diagnóstico de ingreso, ruptura del tendón de Aquiles derecho.

05/07/2004; Cirugía reconstructiva de 100%.

08/07/2004; Alta hospitalaria con indicación de reposo absoluto por 3 meses.

15/10/2004; Inicia KNT en Hospital de Calama, 10 sesiones, pero la evolución es

lenta, por lo que requiere más sesiones.

02/10/2007; Ingresa al área kinésica del Servicio Médico de la Universidad de

Antofagasta por presentar espasmos musculares en la región
gemelar derecha. Inicia 10 sesiones de KNT.
26/10/2007; Alta.

V.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Nada especial.

VI.- EVALUACIÓN KINÉSICA:

1. INSPECCIÓN:

• Presencia de cicatriz postoperatoria inactiva de 10 cm de largo y 2 cm de

ancho en el 1/3 distal de pierna derecha por posterior.
• Disminución del perímetro de pierna derecha.

2. PALPACIÓN:

• Cicatriz postoperatoria fibrosada.

• Punto doloroso en el gastronecmio drecho.

3. ROM

Movimiento Rango Activo Rango Normal Rango pasivo

Der. Izq. Der. Izq.

Flexión plantar 40° 42° 50° 42° 44°

Flexión dorsal 13° 15° 20° 15° 18°

Inversión 22° 24° 30° 24° 26°

 Eversión 5° 7° 10° 7° 8°

Evaluación Articular: Según Hoppenfeld

4. EVALUACIÓN MUSCULAR

Grado
Movimiento

Der. Izq.

Flexión plantar
5 5

Flexión dorsal
4 5

Inversión
5 5

Eversión
5 5

Evaluación Muscular: Escala de Oxford, fuerza muscular.

0. Ausencia Parálisis completa.

1. Trazas Contracción palpable o visible.
2. Pobre Movilidad activa eliminando gravedad.
3. Regular Movilidad activa contra gravedad.
4. Bueno Movilidad activa contra cierta resistencia, pero más débil
que el normal.
5. Normal Movilidad activa contra resistencia máxima.
5. EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD Y PRUEBAS ESPECIALES

Dermatomas Der. Izq.

L4: Lado medial
+ +
(1° dedo)
L5: Dorso y Planta del Pie
+ +
(2°, 3° 4° dedo)
S1: Lado lateral
+ +
(5° dedo)

(+) Presente

(-) Disminuido

(- -) Abolido

(*) No se logra evaluar por hiperalgesia.

• Pruebas Especiales:

• Prueba de Thompson: (-)

• Test del cajón anterior: (-).
• Prueba para valorar la estabilidad de los ligamentos peroneo-astragalino
anterior y peroneo-calcáneo: (-).
• Prueba del pie plano rígido o flexible: (-).

(-): no presenta

(+): si presenta
 DIAGNÓSTICO TRIMODAL

• Deficiencia:

¾ Disminución mínima del movimiento articular de pie derecho.

¾ Disminución mínima de la fuerza muscular de gastronecmios
derechos.
¾ Dolor mínimo a la dorsiflexión derecha.

• Discapacidad:

¾ Dificultad mínima para realizar una marcha normal.

• Minusvalía

¾ Dificultad para realizar sus AVD en forma normal.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO KINÉSICO:

• Objetivo General:

¾ Lograr que el paciente realice sus AVD de la mejor forma posible

y con esto, lograr su reintegración en los ámbitos personal,
laboral, familiar y social.

• Objetivo Principal:

¾ Mejorar la funcionalidad de la articulación de tobillo y pie derecho.

 • Objetivos Específicos:

¾ Mejorar la rigidez articular de tobillo derecho.

¾ Recuperar el rango articular de tobillo derecho.
¾ Mejorar la fuerza muscular de gastronecmios.
¾ Sedar el dolor.
¾ Educación en la prevención de posibles
complicaciones.
¾ Fortalecer la motivación psicológica.

• Objetivos Operacionales:

¾ Mejorar la rigidez articular:

- Hidroterapia. (*)
- Ultrasonido.
- Movimientos pasivos forzados.
- Ejercicios de cadena cerrada.
- Elongaciones
- Movilizaciones

¾ Recuperar el rango articular:

- Hidroterapia.(*)
- US
- Movimientos pasivos forzados.
- Electroestimulación.
- Ejercicios isotónicos contra resistencia.
- Ejercicios de cadena cerrada.
- Elongaciones.
- Movilizaciones.

¾ Mejorar la fuerza muscular:

- Electroestimulación.
- Ejercicios isotónicos contra resistencia.

¾ Disminuir el dolor:
- Electroanalgesia.

• Fortalecer la motivación sicológica.

- Fijando metas fácilmente asequibles.

 - Alentando verbalmente en cada sesión y felicitando por sus
logros.

* No se encuentran presentes en el Servicio de medicina física y rehabilitación

Conclusión Kinésica

El paciente presentaba unos espasmos en la zona gemelar derecha que se

presentaban principalmente de noche y el cual le generaba mucho dolor y
molestias posteriores.

De los resultados obtenidos hasta el momento en cuanto a los objetivos del

tratamiento propuesto se cumplieron.

En base a la evaluación realizada al paciente se puede observar que éste

presenta mínimas alteraciones, las cuales fueron tratadas en forma satisfactoria.

Es importante tomar conciencia de que más que ejecutores de técnicas kinésicas

por indicación médica somos profesionales capacitados para realizar una buena
evaluación que nos permita determinar un diagnóstico kinésico certero que nos
lleve a un adecuado plan de tratamiento.
Bibliografía.

1. Basic Migue. Manual de Ortopedia y Traumatología. Ed. Mediterráneo. 2ª edición

(1998).
2. Cailliet Rene. Síndromes Dolorosos Tobillo y Pie. Ed. El Manual Moderno. 3ª
edición. (1998)
3. A. Goic. Semiología Médica. Ed. Panamericana. 2ª (1998).
4. Chaitow León. Técnicas de Energía Muscular. Ed. Paidotribo. 1ª edición. (2000).
5. Prentice William. Técnicas de Rehabilitación en la Medicina Deportiva. Ed.
Paidotribo. 2ª edición (2000).
6. Backup Klaus. Pruebas Clínicas para Patología Osea, Articular y Muscular. Ed
Masson. 1ª edición (1997)
7. Keith L. Moore. Anatomía con orientación clínica. Ed.Panamericana. 2ª
edición1993.

Páginas en internet

• www.encolombia.com/orto11397aquiles3.htm
• http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/ortopedia%20y%20traumatologia
/tendon%20de%20aquiles.html
• http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-fisica/e-mf2006/e-mf06-
2/em-mf062f.htm
• http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-ortope/e-or2003/e-or03-
2/em-or032h.htm