Protocolo de sedación basado en analgesia, guiado por metas y ajustado por enfermería en pacientes críticos en Ventilación Mecánica

Proyecto FONIS SA05I20091
Temario: I.II.Marco teórico Participantes, metodología y timing del proyecto

III.- Protocolo Aspectos generales Aspectos específicos Equipo Investigador Central Dr. Guillermo Bugedo Dr. Eduardo Tobar Dra. Marcia Aguirre EU M. Teresa Lira bugedo@med.puc.cl edotobar@gmail.com marcialaz@gmail.com tlira@puc.cl

Secretaría UCI Universidad Católica Sandra Campillo intenqui@med.puc.cl Fono 354-3972 FAX 664 1329

uso de dosis elevadas de benzodiacepinas y empleo no restrictivo de relajantes neuromusculares. En este evento trabajamos y desarrollamos un protocolo de sedación basado en la analgesia acorde a la realidad nacional y que incorpora la evidencia internacional. El uso de protocolos de sedación y analgesia permite mejorar desenlaces clínicos relevantes. Esto se sintetiza en el protocolo que a continuación se desarrolla en extenso y en un algoritmo de consulta rápida para facilitar el manejo de este protocolo a las enfermeras y médicos participantes.- Participantes y metodología Instituciones participantes*: 1. como son los días de Ventilación Mecánica (VM) y de estadía en UCI.a. Recientemente finalizamos un estudio descriptivo de las prácticas en sedación y analgesia en 12 UCI de Santiago y regiones. Esperamos recibir sus comentarios y opiniones de este protocolo de manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implementación definitiva.- Marco teórico La búsqueda de una apropiada sedación y analgesia es un tema relevante en el paciente crítico sometido a Ventilación Mecánica. 4. II. Dos estrategias validadas internacionalmente son la protocolización guiada por enfermería y la suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en ciertas condiciones bien establecidas. Recientemente (11/agosto/2006) realizamos un taller de trabajo sobre "Sedación y analgesia en pacientes críticos que requieren VM” al que asistieron representantes médicos y de enfermería de las UCI participantes. la realidad local recolectada en el estudio descriptivo mencionado y la opinión de los profesionales participantes.I. 3. Hospital Sótero del Río Hospital San Juan de Dios Hospital Militar Hospital Dipreca 2 . 2. Ello se consigue al minimizar los periodos de exceso de sedación mediante una apropiada monitorización del nivel de sedación y el ajuste dinámico de las dosis de fármacos empleados a las necesidades del paciente. Al igual que estudios internacionales se documentó la alta frecuencia de episodios de exceso de sedación.

Ello se sintetiza en los siguientes criterios de inclusión / exclusión: Criterios de Inclusión: .Metodología y fechas contempladas Luego de la realización del taller de trabajo multicéntrico antes mencionado. Según sus requerimientos se planificarán visitas 3 . se acordó iniciar la capacitación del personal médico y de enfermería perteneciente a las UCI involucradas a partir del 16 de Agosto. Hospital Clínico Universidad de Chile 9. Católica de Chile * Para la fase prospectiva se retiran 2 Unidades y se incorporan otras 2.Cirrosis hepática documentada .Edad superior a 18 años Criterios de Exclusión: . previo al ingreso a la UCI c. Hospital de Valparaíso 7.Enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación de Ventilación Mecánica . La dinámica para ello será definida por las Jefaturas técnicas médicas y de enfermería de cada Unidad.Necesidad de VM superior a 48 horas .Segundo período de VM durante la misma hospitalización . Hospital U.Sospecha de adicción a drogas .Paro cardiocirculatorio recuperado . Hospital Regional de Coquimbo 8.Limitación precoz del esfuerzo terapéutico . Clínica Alemana 10.5.- Descripción de Pacientes: Este proyecto está enfocado en pacientes que requerirán VM superior a 48 horas y que no presentan patología neurológica u otra condición que altere la cinética de fármacos sedantes u analgésicos.Ventilación mecánica mayor a 24 hrs. b. Hospital Regional de Talca 6.Insuficiencia renal crónica en terapia de remplazo renal .

así como el protocolo y algoritmo de manejo: http://escuela.Protocolo El protocolo acordado aborda los siguientes aspectos necesarios de considerar en la evaluación. Definir meta del nivel de sedación diariamente.3 Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermera. luego de lo cual se ajustará el protocolo definitivo según las propuestas que surjan de la práctica diaria.. aplicación de fármacos y participación de enfermería y médicos de las respectivas unidades. Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería.2 1.med. 4 . Recogiendo la evidencia internacional y los datos de estudio descriptivo local se recoge la necesidad de monitorizar el nivel de sedación con un instrumento validado.puc.1 1. o sedación leve). salvo condiciones específicas comentadas. Algoritmo protocolizado.por el equipo investigador central. III. Este período de marcha blanca finaliza el 15 de septiembre. una vez que el protocolo definitivo sea incorporado a cada Unidad. Esta tiene la finalidad de detectar posibles aspectos a mejorar en la propuesta definida así como dar un periodo de tiempo prudente para la familiarización y aprendizaje con esta estrategia. habitualmente es 3-4 (vigil y calmado. Se contará con material de apoyo gráfico para los profesionales de cada centro y se habilitará página Web con presentaciones en relación al tema. Las recomendaciones planteadas se sintetizan en los siguientes puntos: 1. guiado a las necesidades del paciente. Según las condiciones cardiorrespiratorias del paciente se define una meta en su nivel de sedación. Esta planificado el enrolamiento de pacientes a partir del lunes 25 de septiembre.cl/deptos/intensivo/Homeintensivo. A1. Meta SAS 3-4 habitualmente.html A partir de la fecha mencionada se llevará a cabo una marcha blanca del protocolo propuesto. Ello se hará mediante la escala se sedación – agitación (SAS) por personal de enfermería en el entendido que son ellos los que tienen un contacto más estrecho con los pacientes (Tabla 1).

1. La combinación fentanil y midazolam se observó en más del 80% de los pacientes del estudio descriptivo. e integramos una tabla de dosificación en ml/hr respectivos de Fentanil y Midazolam. Existen 12 escalones. 5 .En situaciones especiales es posible diluir o concentrar la preparación de un fármaco. Tabla de dosificación. Para facilitar su aplicación práctica. Para cada una existen 6 dosis posibles. Los aspectos comentados del protocolo Fentanil–Midazolam se resumen en los siguientes puntos: 2.. se obtiene las dosis en ml/hr de Fentanil y Midazolam (Tabla 3).Iniciar escalón 3 de protocolo (fentanil 1. definimos un escalón de fármacos. Existen dos conceptos del protocolo que definiremos a continuación y que son de vital relevancia para evitar confusiones: Escalón de terapia: Corresponde a un nivel en el que se predefinen dosis de Fentanil y Midazolam. mediante una tabla de dosificación predefinida. Conociendo el peso del paciente y el escalón de terapia deseados.Diluciones predefinidas (ver tabla) . En centros donde por aspectos administrativos no sea posible contar con Fentanil se permite uso de Morfina para la cual también se adjunta tabla de dosificación. las que al combinarlas generan los 12 escalones mencionados.2 Tabla de dosificación y escalones de administración . desde la dosis inferior a la máxima Predefinida (Tabla 2).4 Si es necesario modificaciones más frecuentes A2. En la fase prospectiva.8 µg/kg/h) .1 Fármacos predefinidos: Fentanil y Midazolam 2.2 infusiones separadas . cambiamos el énfasis del fármaco sedante al analgésico. Tabla de dosificación: Esquema predefinido de dosis para Midazolam y para Fentanil.Protocolo de Fentanil – Midazolam.

Anestesia para procedimientos quirúrgicos en Pabellón no se consigna. 2.) en la UCI. Gran actividad muscular inspiratoria o espiratoria. Midazolam 2-3 mg o Propofol 10-30 mg. Esto es especialmente relevante en las primeras 6 a 24 horas de conección a VM. .. Primeras 6-12 horas de conección a VM. A3.Bolos de Fentanilo de 50-100 µg . 6 B. tubos de drenaje. mientras se alcanza el equilibrio en la concentración plasmática de la droga. Se puede repetir según necesidad . Las drogas y dosis empleadas deben consignarse.v. en situaciones y dosis predefinidas.3 Bolos de rescate Se contempla además el uso de bolus i. o PaCO2 > 60 con pH < 7. La intención de este ajuste de metas es objetivar parámetros que indiquen una sedación profunda.25 Asincronía al ventilador. .En caso de SAS 5-7 o asincronía paciente-ventilador . Se acordaron indicaciones que permitan al equipo médico y de enfermería el rápido ajuste de los escalones de Fentanil / Midazolam para conseguir la meta de sedación preestablecida. etc. Ello habitualmente se presenta en las fases iniciales de manejo del paciente en la UCI cuando nos enfrentamos a pacientes con falla respiratoria o hemodinámica severa.Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida) En ciertas condiciones es necesario manejar al paciente en nivel más profundo se sedación (SAS 1-2). Indicaciones meta 1-2: A. . .Para procedimientos específicos (instalación de catéteres. Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O. permitiendo en caso de ser necesario un rápido ascenso en los escalones predefinidos hasta alcanzar la meta. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios 1.2.v. se puede ↑ escalón de infusión o usar bolos i. subir infusiones a escalón sucesivo y repetir bolos.Si no responde a un bolo. estipulando además que se sugiere meta 1-2 en las primeras 6-12 horas de ingreso a UCI.

según requerimiento más allá de las dosis recomendadas. 5.3. puede que pese a alcanzar las dosis más elevadas de Fentanil y Midazolam que contempla la Tabla de dosificación. Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de agentes vasoactivos: Noradrenalina >0. el paciente en algunas horas puede ubicarse en un escalón alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4. c. el pacientes presenta SAS 5-7 Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda Pese a escalón 12.. Reevaluar meta de sedación Revisar programación del Ventilador Mecánico Según sea la práctica local considere: a. 6. Reevalúe diariamente su meta. APRV).0 meq/lt Recordar: De ser necesario. Propofol) b.0 lt/min/mt2 Lactato > 4. Meta SAS 1-2 Pese a escalón 12.C < 2. Ventilación no tradicional (HFOV. Lo habitual es que luego de 24 ó 48 horas de requerir sedación profunda sea posible pasar a un nivel de sedación 3-4 Aplicar y consignar SAS cada 6 horas A4. 7.Necesidad de superar escalón 12 En ocasiones. Uso de relajantes neuromusculares. Aumento de dosis: Aumento del Midazolam o Fentanil. Asociar nuevo fármaco (por ejemplo.3 µg/kg/min Dopamina > 10 ug/kg/min Dobutamina >10 µg/kg/min Adrenalina > 0. Ello puede darse en las siguientes circunstancias: Meta SAS 3-4. 7 . no se alcancen las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincronía.1 µg/kg/min I. 2. 4. el paciente tiene SAS 3-7 En éstas condiciones se plantea la siguiente conducta: 1. 3. prono.

retiro de sondas y catéteres. o asincronía paciente-ventilador..Se deja a decisión del centro la opción a implementar. hasta la aparición de actividad muscular. Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una dosis alta de sedoanalgesia. hasta llegar a las dosis del escalón 12.Alcanzado escalón 12. La presencia de episodios de Agitación Aguda (definidos como SAS 5-7) en un paciente en Ventilación Mecánica es un evento multifactorial que requiere atención específica pues se puede asociar a desenlaces adversos para el paciente (autoextubación. 3.Indicaciones de relajantes neuromusculares El uso inapropiado de relajantes neuromusculares es uno de los aspectos a evitar mediante el uso protocolizado de sedación y analgesia.Manejo de Agitación Aguda El Delirio Agudo hiperactivo requiere un enfoque particular que habitualmente involucra uso de neurolépticos. 1.Mantener monitorización de SAS c/6 horas . y evitar relajación vigil. Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 2-3 contracciones. Existen reportes de la literatura que mencionan su asociación a más días de UCI y Ventilación Mecánica. Se acuerda que están indicados en la presencia de falla respiratoria severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7. etc. El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente. sugiriéndose el siguiente procedimiento. Suspender cada 24 horas de iniciados.Cuando la situación clínica mejore reduzca las dosis hasta suspender la nueva intervención. sin embargo mantienen su utilidad e indicaciones en situaciones específicas.. 2. sugiriendo: . Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo. Reevaluar diariamente su indicación. no existiendo aun claro consenso en esto. .). A6 . Se asocian a conocidos efectos adversos.25) en la que pese a alcanzar SAS 1-2 con Fentanil / Midazolam en infusión continua (independiente de escalón) persiste hipoxemia o hipercapnia. siga el algoritmo habitual A5. 8 .

Haldol iv 2. Ausencia de indicación de meta SAS 1-2. evaluación médica y uso de Haloperidol.5. A7.c.La propuesta consensuada plantea la necesidad de buscar una causa. Una vez suspendida la infusión de sedantes se debe aplicar la siguiente pauta de monitoreo: 1. abordándose los riesgos de ello cuando el paciente no es apropiadamente monitorizado versus los beneficios claramente establecidos en la literatura de su práctica supervisada. Uso de Neurolépticos. b. Acordamos incorporarlo con ciertas restricciones para mejorar su aplicabilidad. definiéndose para ello los siguientes criterios de uso: a. Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo 50-100 ug)..0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20 mg/día.Ventilación Mecánica superior a 48 horas. Ello se resume en la siguiente pauta: 1. 3.d.5 . Medidas de contención Una vez alcanzado SAS 3-4. 2.e. 9 . Si no hay criterios de PVE. Reinicio de infusión en un escalón inferior al previo a la prueba. Vigilancia estricta del nivel de sedación 2. Busque causas tratable. 4. Siempre aplicar en conocimiento médico y de enfermera de turno. administrar bolo de rescate o aplicar algoritmo agitación aguda. Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante. Evaluación médica. Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas previas. evaluar presencia de criterios de Prueba de Ventilación espontánea.Suspensión matinal La incorporación de suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en nuestro protocolo fue uno de los aspectos más discutidos. Medición de SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) en 1-2. reinicio de infusiones en un escalón inferior al que tenía previo a la suspensión matinal Si el paciente despierta con SAS 5-7.

No es objeto del presente protocolo normas ésta práctica.Destete según protocolo local de Prueba de Ventilación Espontánea (Tubo en T o Presión de Soporte ) Existe consenso en la literatura de la necesidad de protocolizar la salida de Ventilación Mecánica. Mediante ello es posible detectar sistemáticamente pacientes candidatos a una Prueba de Ventilación Espontánea (PVE) la cual predice la factibilidad de una extubación exitosa. En pacientes puntuales. Muerde el tubo. 7. 27:1325–1329.b. 1. Muy agitado No se calma al estímulo verbal. reinicio infusiones en el mismo escalón que tenía el paciente previo a la extubación. Puede moverse espontáneamente 3. pero se calma al estímulo verbal 6. Obedece órdenes 5. 11 de Agosto de 2006 Tabla 1: Escala de agitación-sedación (SAS). et al. sólo destacar el manejo de los fármacos sedantes y analgésicos durante ella Los acuerdos alcanzados son los siguientes: a. Agitación peligrosa Tira TOT o cateter.A8. Sedado Difícil de despertar Obedece órdenes. pero no se comunica ni sigue órdenes. No despertable Puede moverse o gesticular mínimo al estímulo. pero no se comunica ni sigue órdenes 2. Crit Care Med 1999. salta o combate… 10 . Santiago.Suspender infusiones cuando se realizará PVE. Requiere contención. pero se duerme. Si fracasa PVE. Modificado de Riker RR.. 4. Calmo y cooperador Calmado o fácilmente despertable.c. Agitado Ansioso o agitado. con episodios previos de Agitación Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante. Muy sedado Puede despertar con estímulo físico.

0 4. Habitualmente se comienza en escalón 3 (salvo vía rápida) inicio Escalón Fentanil Dosis µg/kg/h 1 ↓ 2 ↓ 3 ↓ 4 3 1.7 8.4 4.4 3.8 7.4 14.9 5. 15 y 50 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 mg/kg/h 0.0 6.8 3.1 8.06 0.2 9.5 80 2.8 1.4 2.0 60 0.3 4.7 3.4 2.3 13.2 4.7 3.8 140 2.5 3.9 3.1 4.6 7.024 0.8 15.1 7.3 75 1.6 45 0.4 18.Tabla 2.4 mg/ml) (ampolla de 10 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 Midazolam mg/kg/h 0.6 12 6 3.8 13.0 7.7 4.3 2.5 55 0.5 16.4 7.7 7.8 5 ↓ 6 4 2.06 5 0.0 7.5 3.045 3 0.0 55 1.1 10.5 6.9 7.0 18.4 10.4 6.4 7.0 2.2 9.7 90 1.6 1 0.1 5.0 3.2 3 1.8 1.8 14.9 4.5 5.0 9.2 45 1.3 5.8 8.2 1. Escalones de uso de sedantes en infusión.045 0.9 70 1.1 5.0 14. Morfina Preparaci—n: 20 mg en 50 ml SF (0.075 6 0.1 6.4 7.8 4.048 0.2 9.075 0.3 3.7 3.4 3.7 4.09 Tabla 3.0 7.6 75 2.2 12.045 4 0.012 0.2 85 1.6 5.1 100 3.072 40 1.2 2.6 5.4 2.4 3.0 15.5 6.9 5.2 8.1 95 1.6 11 6 3.6 1.4 12.8 6.8 8.7 70 2.4 4.6 Midazolam Dosis mg/kg/h ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 0 0 0 0 0 0 1 0.3 8.8 21.8 11.2 2.2 Preparaci—n: 50 mg en 50 ml SF (1 mg/ml) (ampolla 5.0 7.0 12.9 5.015 2 0.2 5.3 4.7 10.0 3.4 2.4 65 1.3 8.0 2.0 10.0 120 3.6 5.5 9.0 3.3 17.8 6.2 10.8 4 2.6 100 1.6 140 4.5 9.3 3.7 1.9 60 1.1 2.0 21.015 0.9 4.4 85 2.5 3.4 7 ↓ 8 5 3 9 ↓ 10 6 3.6 16.015 1 0.6 4.6 3.6 8.6 11 .8 80 1.1 4.4 4.0 4.4 10.5 12.0 2.6 2 1.1 5.8 65 2.4 6.0 11.0 25.03 3 0.5 5.6 4.2 6.6 11.5 12.0 120 1.036 0.4 8.6 6.09 40 0.7 2.7 5.6 4.03 0.2 6.6 12.8 2.1 2.8 5. Tabla de preparación de sedantes en infusión y velocidad de la bomba (ml/h) según dosis y peso.8 9.0 6.5 2.8 2.0 10.8 3.9 1.3 6.1 3.3 5.3 9.2 95 2.8 9.1 50 1.03 2 0.1 50 0.5 6.3 90 2.06 0.4 5 3 6 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful