Protocolo de sedación basado en analgesia, guiado por metas y ajustado por enfermería en pacientes críticos en Ventilación Mecánica

Proyecto FONIS SA05I20091
Temario: I.II.Marco teórico Participantes, metodología y timing del proyecto

III.- Protocolo Aspectos generales Aspectos específicos Equipo Investigador Central Dr. Guillermo Bugedo Dr. Eduardo Tobar Dra. Marcia Aguirre EU M. Teresa Lira bugedo@med.puc.cl edotobar@gmail.com marcialaz@gmail.com tlira@puc.cl

Secretaría UCI Universidad Católica Sandra Campillo intenqui@med.puc.cl Fono 354-3972 FAX 664 1329

4. uso de dosis elevadas de benzodiacepinas y empleo no restrictivo de relajantes neuromusculares. 3. II. 2. Al igual que estudios internacionales se documentó la alta frecuencia de episodios de exceso de sedación.- Marco teórico La búsqueda de una apropiada sedación y analgesia es un tema relevante en el paciente crítico sometido a Ventilación Mecánica. En este evento trabajamos y desarrollamos un protocolo de sedación basado en la analgesia acorde a la realidad nacional y que incorpora la evidencia internacional. Recientemente finalizamos un estudio descriptivo de las prácticas en sedación y analgesia en 12 UCI de Santiago y regiones. Esto se sintetiza en el protocolo que a continuación se desarrolla en extenso y en un algoritmo de consulta rápida para facilitar el manejo de este protocolo a las enfermeras y médicos participantes. Ello se consigue al minimizar los periodos de exceso de sedación mediante una apropiada monitorización del nivel de sedación y el ajuste dinámico de las dosis de fármacos empleados a las necesidades del paciente. Dos estrategias validadas internacionalmente son la protocolización guiada por enfermería y la suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en ciertas condiciones bien establecidas. Recientemente (11/agosto/2006) realizamos un taller de trabajo sobre "Sedación y analgesia en pacientes críticos que requieren VM” al que asistieron representantes médicos y de enfermería de las UCI participantes.I. como son los días de Ventilación Mecánica (VM) y de estadía en UCI. El uso de protocolos de sedación y analgesia permite mejorar desenlaces clínicos relevantes. Esperamos recibir sus comentarios y opiniones de este protocolo de manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implementación definitiva. la realidad local recolectada en el estudio descriptivo mencionado y la opinión de los profesionales participantes.- Participantes y metodología Instituciones participantes*: 1.a. Hospital Sótero del Río Hospital San Juan de Dios Hospital Militar Hospital Dipreca 2 .

5. Clínica Alemana 10.Segundo período de VM durante la misma hospitalización .- Descripción de Pacientes: Este proyecto está enfocado en pacientes que requerirán VM superior a 48 horas y que no presentan patología neurológica u otra condición que altere la cinética de fármacos sedantes u analgésicos. La dinámica para ello será definida por las Jefaturas técnicas médicas y de enfermería de cada Unidad.Edad superior a 18 años Criterios de Exclusión: . previo al ingreso a la UCI c. Hospital U. Hospital Regional de Coquimbo 8. Católica de Chile * Para la fase prospectiva se retiran 2 Unidades y se incorporan otras 2. b.Cirrosis hepática documentada .Sospecha de adicción a drogas . se acordó iniciar la capacitación del personal médico y de enfermería perteneciente a las UCI involucradas a partir del 16 de Agosto.Limitación precoz del esfuerzo terapéutico . Hospital Regional de Talca 6. Ello se sintetiza en los siguientes criterios de inclusión / exclusión: Criterios de Inclusión: .Enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación de Ventilación Mecánica .Metodología y fechas contempladas Luego de la realización del taller de trabajo multicéntrico antes mencionado. Según sus requerimientos se planificarán visitas 3 . Hospital Clínico Universidad de Chile 9.Ventilación mecánica mayor a 24 hrs.Insuficiencia renal crónica en terapia de remplazo renal . Hospital de Valparaíso 7.Paro cardiocirculatorio recuperado .Necesidad de VM superior a 48 horas .

Las recomendaciones planteadas se sintetizan en los siguientes puntos: 1.1 1. guiado a las necesidades del paciente. habitualmente es 3-4 (vigil y calmado. Definir meta del nivel de sedación diariamente. Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería.3 Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermera. Algoritmo protocolizado. luego de lo cual se ajustará el protocolo definitivo según las propuestas que surjan de la práctica diaria. III. o sedación leve).puc. 4 . Meta SAS 3-4 habitualmente.. Se contará con material de apoyo gráfico para los profesionales de cada centro y se habilitará página Web con presentaciones en relación al tema. Ello se hará mediante la escala se sedación – agitación (SAS) por personal de enfermería en el entendido que son ellos los que tienen un contacto más estrecho con los pacientes (Tabla 1). Esta tiene la finalidad de detectar posibles aspectos a mejorar en la propuesta definida así como dar un periodo de tiempo prudente para la familiarización y aprendizaje con esta estrategia. Recogiendo la evidencia internacional y los datos de estudio descriptivo local se recoge la necesidad de monitorizar el nivel de sedación con un instrumento validado. Esta planificado el enrolamiento de pacientes a partir del lunes 25 de septiembre.por el equipo investigador central. A1. así como el protocolo y algoritmo de manejo: http://escuela. una vez que el protocolo definitivo sea incorporado a cada Unidad. Este período de marcha blanca finaliza el 15 de septiembre. aplicación de fármacos y participación de enfermería y médicos de las respectivas unidades. salvo condiciones específicas comentadas.Protocolo El protocolo acordado aborda los siguientes aspectos necesarios de considerar en la evaluación.2 1.med.html A partir de la fecha mencionada se llevará a cabo una marcha blanca del protocolo propuesto. Según las condiciones cardiorrespiratorias del paciente se define una meta en su nivel de sedación.cl/deptos/intensivo/Homeintensivo.

8 µg/kg/h) . las que al combinarlas generan los 12 escalones mencionados.2 infusiones separadas . mediante una tabla de dosificación predefinida.Iniciar escalón 3 de protocolo (fentanil 1. Tabla de dosificación: Esquema predefinido de dosis para Midazolam y para Fentanil. Los aspectos comentados del protocolo Fentanil–Midazolam se resumen en los siguientes puntos: 2. Para facilitar su aplicación práctica.1. En la fase prospectiva.Protocolo de Fentanil – Midazolam. Existen 12 escalones. cambiamos el énfasis del fármaco sedante al analgésico.1 Fármacos predefinidos: Fentanil y Midazolam 2. Conociendo el peso del paciente y el escalón de terapia deseados.. En centros donde por aspectos administrativos no sea posible contar con Fentanil se permite uso de Morfina para la cual también se adjunta tabla de dosificación.En situaciones especiales es posible diluir o concentrar la preparación de un fármaco. e integramos una tabla de dosificación en ml/hr respectivos de Fentanil y Midazolam. Tabla de dosificación. 5 . definimos un escalón de fármacos. desde la dosis inferior a la máxima Predefinida (Tabla 2). Existen dos conceptos del protocolo que definiremos a continuación y que son de vital relevancia para evitar confusiones: Escalón de terapia: Corresponde a un nivel en el que se predefinen dosis de Fentanil y Midazolam. se obtiene las dosis en ml/hr de Fentanil y Midazolam (Tabla 3).Diluciones predefinidas (ver tabla) .2 Tabla de dosificación y escalones de administración . Para cada una existen 6 dosis posibles.4 Si es necesario modificaciones más frecuentes A2. La combinación fentanil y midazolam se observó en más del 80% de los pacientes del estudio descriptivo.

Se puede repetir según necesidad . permitiendo en caso de ser necesario un rápido ascenso en los escalones predefinidos hasta alcanzar la meta. Esto es especialmente relevante en las primeras 6 a 24 horas de conección a VM. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios 1. 2. Las drogas y dosis empleadas deben consignarse. Midazolam 2-3 mg o Propofol 10-30 mg.Para procedimientos específicos (instalación de catéteres. Primeras 6-12 horas de conección a VM.Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida) En ciertas condiciones es necesario manejar al paciente en nivel más profundo se sedación (SAS 1-2).Anestesia para procedimientos quirúrgicos en Pabellón no se consigna. A3.v. Indicaciones meta 1-2: A. Ello habitualmente se presenta en las fases iniciales de manejo del paciente en la UCI cuando nos enfrentamos a pacientes con falla respiratoria o hemodinámica severa.En caso de SAS 5-7 o asincronía paciente-ventilador . estipulando además que se sugiere meta 1-2 en las primeras 6-12 horas de ingreso a UCI.) en la UCI.3 Bolos de rescate Se contempla además el uso de bolus i. o PaCO2 > 60 con pH < 7.25 Asincronía al ventilador. 6 B. mientras se alcanza el equilibrio en la concentración plasmática de la droga. . Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O.. Se acordaron indicaciones que permitan al equipo médico y de enfermería el rápido ajuste de los escalones de Fentanil / Midazolam para conseguir la meta de sedación preestablecida. Gran actividad muscular inspiratoria o espiratoria.Si no responde a un bolo. . etc. La intención de este ajuste de metas es objetivar parámetros que indiquen una sedación profunda.Bolos de Fentanilo de 50-100 µg . tubos de drenaje. se puede ↑ escalón de infusión o usar bolos i.v.2. en situaciones y dosis predefinidas. subir infusiones a escalón sucesivo y repetir bolos. . .

Aumento de dosis: Aumento del Midazolam o Fentanil. 7 .Necesidad de superar escalón 12 En ocasiones. el pacientes presenta SAS 5-7 Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda Pese a escalón 12.0 meq/lt Recordar: De ser necesario. Meta SAS 1-2 Pese a escalón 12. prono.C < 2. 5. Lo habitual es que luego de 24 ó 48 horas de requerir sedación profunda sea posible pasar a un nivel de sedación 3-4 Aplicar y consignar SAS cada 6 horas A4. 3. el paciente tiene SAS 3-7 En éstas condiciones se plantea la siguiente conducta: 1. Propofol) b. 2. el paciente en algunas horas puede ubicarse en un escalón alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4. Ventilación no tradicional (HFOV.3 µg/kg/min Dopamina > 10 ug/kg/min Dobutamina >10 µg/kg/min Adrenalina > 0. 7.. Reevaluar meta de sedación Revisar programación del Ventilador Mecánico Según sea la práctica local considere: a.3.1 µg/kg/min I. Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de agentes vasoactivos: Noradrenalina >0. c. Uso de relajantes neuromusculares. no se alcancen las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincronía. Ello puede darse en las siguientes circunstancias: Meta SAS 3-4. Asociar nuevo fármaco (por ejemplo. 4. APRV). 6. según requerimiento más allá de las dosis recomendadas. Reevalúe diariamente su meta.0 lt/min/mt2 Lactato > 4. puede que pese a alcanzar las dosis más elevadas de Fentanil y Midazolam que contempla la Tabla de dosificación.

3. . sugiriendo: . etc. sugiriéndose el siguiente procedimiento. retiro de sondas y catéteres. no existiendo aun claro consenso en esto. y evitar relajación vigil. Se asocian a conocidos efectos adversos. Reevaluar diariamente su indicación. 2.. Se acuerda que están indicados en la presencia de falla respiratoria severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7. Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo.Mantener monitorización de SAS c/6 horas .. siga el algoritmo habitual A5.Indicaciones de relajantes neuromusculares El uso inapropiado de relajantes neuromusculares es uno de los aspectos a evitar mediante el uso protocolizado de sedación y analgesia. o asincronía paciente-ventilador. Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una dosis alta de sedoanalgesia. hasta la aparición de actividad muscular. Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 2-3 contracciones.Alcanzado escalón 12. Existen reportes de la literatura que mencionan su asociación a más días de UCI y Ventilación Mecánica.). La presencia de episodios de Agitación Aguda (definidos como SAS 5-7) en un paciente en Ventilación Mecánica es un evento multifactorial que requiere atención específica pues se puede asociar a desenlaces adversos para el paciente (autoextubación.Manejo de Agitación Aguda El Delirio Agudo hiperactivo requiere un enfoque particular que habitualmente involucra uso de neurolépticos. sin embargo mantienen su utilidad e indicaciones en situaciones específicas.Se deja a decisión del centro la opción a implementar. A6 . Suspender cada 24 horas de iniciados.Cuando la situación clínica mejore reduzca las dosis hasta suspender la nueva intervención. hasta llegar a las dosis del escalón 12. 8 . El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente.25) en la que pese a alcanzar SAS 1-2 con Fentanil / Midazolam en infusión continua (independiente de escalón) persiste hipoxemia o hipercapnia. 1.

Medidas de contención Una vez alcanzado SAS 3-4. 9 . Medición de SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) en 1-2.5 . Si no hay criterios de PVE. Evaluación médica. evaluar presencia de criterios de Prueba de Ventilación espontánea. 2. Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo 50-100 ug). abordándose los riesgos de ello cuando el paciente no es apropiadamente monitorizado versus los beneficios claramente establecidos en la literatura de su práctica supervisada. definiéndose para ello los siguientes criterios de uso: a.Ventilación Mecánica superior a 48 horas.La propuesta consensuada plantea la necesidad de buscar una causa. evaluación médica y uso de Haloperidol. Una vez suspendida la infusión de sedantes se debe aplicar la siguiente pauta de monitoreo: 1. Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas previas. Uso de Neurolépticos. Ello se resume en la siguiente pauta: 1. Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante. A7.c..5. b. 4. reinicio de infusiones en un escalón inferior al que tenía previo a la suspensión matinal Si el paciente despierta con SAS 5-7.e. Haldol iv 2. Siempre aplicar en conocimiento médico y de enfermera de turno. 3. Acordamos incorporarlo con ciertas restricciones para mejorar su aplicabilidad. Ausencia de indicación de meta SAS 1-2. Reinicio de infusión en un escalón inferior al previo a la prueba. Vigilancia estricta del nivel de sedación 2.Suspensión matinal La incorporación de suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en nuestro protocolo fue uno de los aspectos más discutidos.d.0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20 mg/día. administrar bolo de rescate o aplicar algoritmo agitación aguda. Busque causas tratable.

Muy sedado Puede despertar con estímulo físico. Crit Care Med 1999. Obedece órdenes 5. Modificado de Riker RR. con episodios previos de Agitación Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante. pero se duerme. Mediante ello es posible detectar sistemáticamente pacientes candidatos a una Prueba de Ventilación Espontánea (PVE) la cual predice la factibilidad de una extubación exitosa. Muy agitado No se calma al estímulo verbal.Suspender infusiones cuando se realizará PVE. et al. sólo destacar el manejo de los fármacos sedantes y analgésicos durante ella Los acuerdos alcanzados son los siguientes: a. No despertable Puede moverse o gesticular mínimo al estímulo. Muerde el tubo. 1. Calmo y cooperador Calmado o fácilmente despertable. salta o combate… 10 . pero se calma al estímulo verbal 6.A8. Requiere contención. 27:1325–1329.b. 11 de Agosto de 2006 Tabla 1: Escala de agitación-sedación (SAS). Sedado Difícil de despertar Obedece órdenes. 7. Puede moverse espontáneamente 3. En pacientes puntuales. Si fracasa PVE. Santiago. reinicio infusiones en el mismo escalón que tenía el paciente previo a la extubación. pero no se comunica ni sigue órdenes. Agitado Ansioso o agitado. Agitación peligrosa Tira TOT o cateter.. pero no se comunica ni sigue órdenes 2. 4.c. No es objeto del presente protocolo normas ésta práctica.Destete según protocolo local de Prueba de Ventilación Espontánea (Tubo en T o Presión de Soporte ) Existe consenso en la literatura de la necesidad de protocolizar la salida de Ventilación Mecánica.

1 7.4 3.1 4.6 75 2.3 5.8 9.6 11 .6 5.4 7.5 16.0 3.2 4.1 5.8 7.1 6.0 120 3.1 50 1.3 9.0 2.2 9.5 5.6 2 1.3 4.6 Midazolam Dosis mg/kg/h ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 0 0 0 0 0 0 1 0.1 8.2 10.0 6.8 4.4 5 3 6 3. Tabla de preparación de sedantes en infusión y velocidad de la bomba (ml/h) según dosis y peso.0 4.0 25.045 3 0.8 140 2.7 7.0 55 1.8 21.036 0.3 3.7 90 1. Morfina Preparaci—n: 20 mg en 50 ml SF (0.8 65 2.06 0.7 5.6 5.8 3.6 100 1.4 10.6 1.048 0.2 3 1.2 12.0 18.072 40 1.5 9.2 Preparaci—n: 50 mg en 50 ml SF (1 mg/ml) (ampolla 5.4 2.0 4.5 55 0.4 18.4 2.5 12.7 3.8 11.1 95 1.8 5 ↓ 6 4 2.1 2.0 12.6 8.6 7.0 9.4 12.1 10.6 16.2 6.0 6.8 8.0 3.0 2.0 10.4 6.6 4.2 9.3 17.5 5.2 2.03 3 0.4 7.1 2.4 8.4 7 ↓ 8 5 3 9 ↓ 10 6 3.7 1.4 4.5 2.09 Tabla 3.0 10.4 4.3 75 1.0 14.7 4.0 7.4 85 2.0 7.2 8.8 9.9 70 1.9 5.8 13.045 4 0.5 6.8 80 1.8 6.5 3.0 3.2 1.5 3.09 40 0.7 8.3 13.8 15.0 15.5 80 2.4 mg/ml) (ampolla de 10 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 Midazolam mg/kg/h 0.6 140 4.4 6.1 5.2 9.1 100 3.Tabla 2.8 8.3 5.7 3.1 50 0.2 2.3 3.8 4 2.03 0.1 3.4 3.015 2 0. 15 y 50 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 mg/kg/h 0.9 5.5 12.5 6.3 90 2.6 11.7 4.0 60 0.7 70 2.8 2.9 4.015 1 0.7 3.4 7.6 12.0 7.2 45 1.8 14.6 3.8 5.7 10.6 4.6 5.4 2.5 9. Habitualmente se comienza en escalón 3 (salvo vía rápida) inicio Escalón Fentanil Dosis µg/kg/h 1 ↓ 2 ↓ 3 ↓ 4 3 1.6 45 0.4 4.06 5 0.03 2 0.9 7.4 14.4 10.045 0.6 1 0.0 21. Escalones de uso de sedantes en infusión.9 5.8 1.3 8.5 6.9 3.3 6.2 6.6 11 6 3.012 0.2 85 1.1 4.8 3.075 0.9 60 1.6 4.3 2.5 3.7 2.8 6.3 4.0 120 1.0 7.9 4.8 2.8 1.1 5.9 1.4 65 1.4 2.024 0.075 6 0.6 12 6 3.4 3.6 6.0 11.3 8.2 95 2.2 5.015 0.0 2.06 0.