Protocolo de sedación basado en analgesia, guiado por metas y ajustado por enfermería en pacientes críticos en Ventilación Mecánica

Proyecto FONIS SA05I20091
Temario: I.II.Marco teórico Participantes, metodología y timing del proyecto

III.- Protocolo Aspectos generales Aspectos específicos Equipo Investigador Central Dr. Guillermo Bugedo Dr. Eduardo Tobar Dra. Marcia Aguirre EU M. Teresa Lira bugedo@med.puc.cl edotobar@gmail.com marcialaz@gmail.com tlira@puc.cl

Secretaría UCI Universidad Católica Sandra Campillo intenqui@med.puc.cl Fono 354-3972 FAX 664 1329

Recientemente (11/agosto/2006) realizamos un taller de trabajo sobre "Sedación y analgesia en pacientes críticos que requieren VM” al que asistieron representantes médicos y de enfermería de las UCI participantes.I. la realidad local recolectada en el estudio descriptivo mencionado y la opinión de los profesionales participantes. El uso de protocolos de sedación y analgesia permite mejorar desenlaces clínicos relevantes.a. Recientemente finalizamos un estudio descriptivo de las prácticas en sedación y analgesia en 12 UCI de Santiago y regiones. como son los días de Ventilación Mecánica (VM) y de estadía en UCI.- Participantes y metodología Instituciones participantes*: 1. Esto se sintetiza en el protocolo que a continuación se desarrolla en extenso y en un algoritmo de consulta rápida para facilitar el manejo de este protocolo a las enfermeras y médicos participantes. uso de dosis elevadas de benzodiacepinas y empleo no restrictivo de relajantes neuromusculares.- Marco teórico La búsqueda de una apropiada sedación y analgesia es un tema relevante en el paciente crítico sometido a Ventilación Mecánica. 2. En este evento trabajamos y desarrollamos un protocolo de sedación basado en la analgesia acorde a la realidad nacional y que incorpora la evidencia internacional. II. 4. Al igual que estudios internacionales se documentó la alta frecuencia de episodios de exceso de sedación. Ello se consigue al minimizar los periodos de exceso de sedación mediante una apropiada monitorización del nivel de sedación y el ajuste dinámico de las dosis de fármacos empleados a las necesidades del paciente. Esperamos recibir sus comentarios y opiniones de este protocolo de manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implementación definitiva. Dos estrategias validadas internacionalmente son la protocolización guiada por enfermería y la suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en ciertas condiciones bien establecidas. Hospital Sótero del Río Hospital San Juan de Dios Hospital Militar Hospital Dipreca 2 . 3.

previo al ingreso a la UCI c.5. Ello se sintetiza en los siguientes criterios de inclusión / exclusión: Criterios de Inclusión: . Clínica Alemana 10. Según sus requerimientos se planificarán visitas 3 .Segundo período de VM durante la misma hospitalización .Metodología y fechas contempladas Luego de la realización del taller de trabajo multicéntrico antes mencionado.Ventilación mecánica mayor a 24 hrs. Hospital Regional de Coquimbo 8. Católica de Chile * Para la fase prospectiva se retiran 2 Unidades y se incorporan otras 2.Necesidad de VM superior a 48 horas .Paro cardiocirculatorio recuperado . Hospital Regional de Talca 6. Hospital Clínico Universidad de Chile 9.Edad superior a 18 años Criterios de Exclusión: .Limitación precoz del esfuerzo terapéutico .Enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación de Ventilación Mecánica .Sospecha de adicción a drogas . Hospital de Valparaíso 7. La dinámica para ello será definida por las Jefaturas técnicas médicas y de enfermería de cada Unidad. se acordó iniciar la capacitación del personal médico y de enfermería perteneciente a las UCI involucradas a partir del 16 de Agosto.Cirrosis hepática documentada .Insuficiencia renal crónica en terapia de remplazo renal . Hospital U. b.- Descripción de Pacientes: Este proyecto está enfocado en pacientes que requerirán VM superior a 48 horas y que no presentan patología neurológica u otra condición que altere la cinética de fármacos sedantes u analgésicos.

o sedación leve). Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería.Protocolo El protocolo acordado aborda los siguientes aspectos necesarios de considerar en la evaluación. luego de lo cual se ajustará el protocolo definitivo según las propuestas que surjan de la práctica diaria. Ello se hará mediante la escala se sedación – agitación (SAS) por personal de enfermería en el entendido que son ellos los que tienen un contacto más estrecho con los pacientes (Tabla 1).cl/deptos/intensivo/Homeintensivo.1 1. 4 . así como el protocolo y algoritmo de manejo: http://escuela. Las recomendaciones planteadas se sintetizan en los siguientes puntos: 1. Definir meta del nivel de sedación diariamente.3 Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermera..2 1. aplicación de fármacos y participación de enfermería y médicos de las respectivas unidades. guiado a las necesidades del paciente. Algoritmo protocolizado.html A partir de la fecha mencionada se llevará a cabo una marcha blanca del protocolo propuesto. Según las condiciones cardiorrespiratorias del paciente se define una meta en su nivel de sedación. Se contará con material de apoyo gráfico para los profesionales de cada centro y se habilitará página Web con presentaciones en relación al tema.puc. salvo condiciones específicas comentadas. III. Meta SAS 3-4 habitualmente. Esta tiene la finalidad de detectar posibles aspectos a mejorar en la propuesta definida así como dar un periodo de tiempo prudente para la familiarización y aprendizaje con esta estrategia. Recogiendo la evidencia internacional y los datos de estudio descriptivo local se recoge la necesidad de monitorizar el nivel de sedación con un instrumento validado.por el equipo investigador central. A1.med. una vez que el protocolo definitivo sea incorporado a cada Unidad. habitualmente es 3-4 (vigil y calmado. Esta planificado el enrolamiento de pacientes a partir del lunes 25 de septiembre. Este período de marcha blanca finaliza el 15 de septiembre.

mediante una tabla de dosificación predefinida.En situaciones especiales es posible diluir o concentrar la preparación de un fármaco. En centros donde por aspectos administrativos no sea posible contar con Fentanil se permite uso de Morfina para la cual también se adjunta tabla de dosificación.Iniciar escalón 3 de protocolo (fentanil 1. desde la dosis inferior a la máxima Predefinida (Tabla 2). Existen 12 escalones.2 Tabla de dosificación y escalones de administración .1 Fármacos predefinidos: Fentanil y Midazolam 2.1. Los aspectos comentados del protocolo Fentanil–Midazolam se resumen en los siguientes puntos: 2. Existen dos conceptos del protocolo que definiremos a continuación y que son de vital relevancia para evitar confusiones: Escalón de terapia: Corresponde a un nivel en el que se predefinen dosis de Fentanil y Midazolam. Para cada una existen 6 dosis posibles. Conociendo el peso del paciente y el escalón de terapia deseados. 5 . Tabla de dosificación: Esquema predefinido de dosis para Midazolam y para Fentanil.4 Si es necesario modificaciones más frecuentes A2. La combinación fentanil y midazolam se observó en más del 80% de los pacientes del estudio descriptivo. se obtiene las dosis en ml/hr de Fentanil y Midazolam (Tabla 3). e integramos una tabla de dosificación en ml/hr respectivos de Fentanil y Midazolam. Para facilitar su aplicación práctica. las que al combinarlas generan los 12 escalones mencionados. En la fase prospectiva. cambiamos el énfasis del fármaco sedante al analgésico.8 µg/kg/h) .. definimos un escalón de fármacos.Diluciones predefinidas (ver tabla) . Tabla de dosificación.Protocolo de Fentanil – Midazolam.2 infusiones separadas .

) en la UCI. .Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida) En ciertas condiciones es necesario manejar al paciente en nivel más profundo se sedación (SAS 1-2). Las drogas y dosis empleadas deben consignarse.Anestesia para procedimientos quirúrgicos en Pabellón no se consigna. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios 1. mientras se alcanza el equilibrio en la concentración plasmática de la droga. estipulando además que se sugiere meta 1-2 en las primeras 6-12 horas de ingreso a UCI. Midazolam 2-3 mg o Propofol 10-30 mg. Se acordaron indicaciones que permitan al equipo médico y de enfermería el rápido ajuste de los escalones de Fentanil / Midazolam para conseguir la meta de sedación preestablecida.2.Si no responde a un bolo. . etc. 2. o PaCO2 > 60 con pH < 7. Primeras 6-12 horas de conección a VM. .Bolos de Fentanilo de 50-100 µg .3 Bolos de rescate Se contempla además el uso de bolus i. 6 B. La intención de este ajuste de metas es objetivar parámetros que indiquen una sedación profunda. A3.En caso de SAS 5-7 o asincronía paciente-ventilador . permitiendo en caso de ser necesario un rápido ascenso en los escalones predefinidos hasta alcanzar la meta.Para procedimientos específicos (instalación de catéteres.v. se puede ↑ escalón de infusión o usar bolos i. en situaciones y dosis predefinidas.. Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O. tubos de drenaje. Esto es especialmente relevante en las primeras 6 a 24 horas de conección a VM. . Se puede repetir según necesidad . subir infusiones a escalón sucesivo y repetir bolos. Indicaciones meta 1-2: A.25 Asincronía al ventilador. Ello habitualmente se presenta en las fases iniciales de manejo del paciente en la UCI cuando nos enfrentamos a pacientes con falla respiratoria o hemodinámica severa. Gran actividad muscular inspiratoria o espiratoria.v.

Reevaluar meta de sedación Revisar programación del Ventilador Mecánico Según sea la práctica local considere: a. Aumento de dosis: Aumento del Midazolam o Fentanil. prono. 7 .Necesidad de superar escalón 12 En ocasiones. 7. c.1 µg/kg/min I. 6. Uso de relajantes neuromusculares. 2. Propofol) b. 4. Ventilación no tradicional (HFOV. el paciente en algunas horas puede ubicarse en un escalón alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4. Meta SAS 1-2 Pese a escalón 12. Reevalúe diariamente su meta. Asociar nuevo fármaco (por ejemplo. 3. Lo habitual es que luego de 24 ó 48 horas de requerir sedación profunda sea posible pasar a un nivel de sedación 3-4 Aplicar y consignar SAS cada 6 horas A4. el paciente tiene SAS 3-7 En éstas condiciones se plantea la siguiente conducta: 1.0 lt/min/mt2 Lactato > 4.0 meq/lt Recordar: De ser necesario. no se alcancen las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincronía. 5. según requerimiento más allá de las dosis recomendadas. puede que pese a alcanzar las dosis más elevadas de Fentanil y Midazolam que contempla la Tabla de dosificación. APRV).3.C < 2.3 µg/kg/min Dopamina > 10 ug/kg/min Dobutamina >10 µg/kg/min Adrenalina > 0. el pacientes presenta SAS 5-7 Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda Pese a escalón 12.. Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de agentes vasoactivos: Noradrenalina >0. Ello puede darse en las siguientes circunstancias: Meta SAS 3-4.

25) en la que pese a alcanzar SAS 1-2 con Fentanil / Midazolam en infusión continua (independiente de escalón) persiste hipoxemia o hipercapnia.Cuando la situación clínica mejore reduzca las dosis hasta suspender la nueva intervención. Se asocian a conocidos efectos adversos. no existiendo aun claro consenso en esto.Manejo de Agitación Aguda El Delirio Agudo hiperactivo requiere un enfoque particular que habitualmente involucra uso de neurolépticos.Mantener monitorización de SAS c/6 horas . 1. Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una dosis alta de sedoanalgesia. 3. Se acuerda que están indicados en la presencia de falla respiratoria severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7. El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente. Suspender cada 24 horas de iniciados.). hasta la aparición de actividad muscular. ..Se deja a decisión del centro la opción a implementar. La presencia de episodios de Agitación Aguda (definidos como SAS 5-7) en un paciente en Ventilación Mecánica es un evento multifactorial que requiere atención específica pues se puede asociar a desenlaces adversos para el paciente (autoextubación. Reevaluar diariamente su indicación. etc. hasta llegar a las dosis del escalón 12. o asincronía paciente-ventilador.Alcanzado escalón 12. retiro de sondas y catéteres. y evitar relajación vigil. 2. Existen reportes de la literatura que mencionan su asociación a más días de UCI y Ventilación Mecánica. siga el algoritmo habitual A5. sugiriendo: . 8 . Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 2-3 contracciones.Indicaciones de relajantes neuromusculares El uso inapropiado de relajantes neuromusculares es uno de los aspectos a evitar mediante el uso protocolizado de sedación y analgesia. Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo.. sugiriéndose el siguiente procedimiento. sin embargo mantienen su utilidad e indicaciones en situaciones específicas. A6 .

Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo 50-100 ug). Haldol iv 2. 2. administrar bolo de rescate o aplicar algoritmo agitación aguda.0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20 mg/día. evaluar presencia de criterios de Prueba de Ventilación espontánea.d. Medición de SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) en 1-2. Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante. Uso de Neurolépticos. Siempre aplicar en conocimiento médico y de enfermera de turno.Ventilación Mecánica superior a 48 horas. definiéndose para ello los siguientes criterios de uso: a. Evaluación médica. Busque causas tratable. abordándose los riesgos de ello cuando el paciente no es apropiadamente monitorizado versus los beneficios claramente establecidos en la literatura de su práctica supervisada.5 . Una vez suspendida la infusión de sedantes se debe aplicar la siguiente pauta de monitoreo: 1.5. Ausencia de indicación de meta SAS 1-2. reinicio de infusiones en un escalón inferior al que tenía previo a la suspensión matinal Si el paciente despierta con SAS 5-7. Acordamos incorporarlo con ciertas restricciones para mejorar su aplicabilidad.Suspensión matinal La incorporación de suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en nuestro protocolo fue uno de los aspectos más discutidos. A7. evaluación médica y uso de Haloperidol. Ello se resume en la siguiente pauta: 1. 4. Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas previas. 3. Reinicio de infusión en un escalón inferior al previo a la prueba.La propuesta consensuada plantea la necesidad de buscar una causa. b. 9 . Vigilancia estricta del nivel de sedación 2.c.e.. Si no hay criterios de PVE. Medidas de contención Una vez alcanzado SAS 3-4.

Destete según protocolo local de Prueba de Ventilación Espontánea (Tubo en T o Presión de Soporte ) Existe consenso en la literatura de la necesidad de protocolizar la salida de Ventilación Mecánica. Muy sedado Puede despertar con estímulo físico. 1.Suspender infusiones cuando se realizará PVE. Puede moverse espontáneamente 3. 27:1325–1329.. En pacientes puntuales. Santiago. 11 de Agosto de 2006 Tabla 1: Escala de agitación-sedación (SAS). 7. Calmo y cooperador Calmado o fácilmente despertable. Muy agitado No se calma al estímulo verbal. pero no se comunica ni sigue órdenes 2. Agitación peligrosa Tira TOT o cateter. Sedado Difícil de despertar Obedece órdenes. Requiere contención. sólo destacar el manejo de los fármacos sedantes y analgésicos durante ella Los acuerdos alcanzados son los siguientes: a. reinicio infusiones en el mismo escalón que tenía el paciente previo a la extubación. No es objeto del presente protocolo normas ésta práctica. Agitado Ansioso o agitado. pero no se comunica ni sigue órdenes. Crit Care Med 1999. Si fracasa PVE. Muerde el tubo. 4. Mediante ello es posible detectar sistemáticamente pacientes candidatos a una Prueba de Ventilación Espontánea (PVE) la cual predice la factibilidad de una extubación exitosa. pero se duerme. con episodios previos de Agitación Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante. No despertable Puede moverse o gesticular mínimo al estímulo. Modificado de Riker RR.b. et al.c. salta o combate… 10 .A8. Obedece órdenes 5. pero se calma al estímulo verbal 6.

6 6.4 3.6 75 2.0 21.9 7.1 5.2 2.0 12.7 3.2 8.2 95 2.8 65 2.5 3.7 5.5 9.7 3.9 5.5 6.1 4.6 12 6 3.6 11 .3 5.1 10.4 4.6 5.1 3.4 7 ↓ 8 5 3 9 ↓ 10 6 3.2 10.6 Midazolam Dosis mg/kg/h ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 0 0 0 0 0 0 1 0.8 6.0 2.1 8.3 9.0 3.5 3.5 5.0 15.06 5 0.2 4.4 65 1.2 2.8 2.072 40 1.6 11.6 11 6 3.8 9.8 2.4 7.8 14.6 3.4 mg/ml) (ampolla de 10 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 Midazolam mg/kg/h 0.3 5.2 85 1.0 3.4 2.3 4.6 100 1.6 1 0.1 7.7 7.4 3.5 3.2 9.024 0.2 6.4 6.048 0.0 10.6 7.015 0.6 140 4.0 3.4 2.8 13.036 0.8 11.0 25.03 3 0.2 Preparaci—n: 50 mg en 50 ml SF (1 mg/ml) (ampolla 5.6 45 0.5 16.0 18.4 7.9 4.8 9.4 10.1 50 0.5 6.8 3. Habitualmente se comienza en escalón 3 (salvo vía rápida) inicio Escalón Fentanil Dosis µg/kg/h 1 ↓ 2 ↓ 3 ↓ 4 3 1.3 3.8 80 1.045 3 0.015 2 0.3 8.03 0.5 55 0.2 9.2 3 1.8 4 2.8 6.2 12.4 4.0 2.9 1.015 1 0.6 16.4 2.4 10.09 Tabla 3.1 6.4 3.0 60 0.3 8.045 0.8 15.0 9.8 7.6 8.1 100 3.5 12.3 13.Tabla 2.7 2.4 85 2.4 7.3 17.7 4.6 5.1 5.4 2.3 90 2.8 1.3 4.4 14. 15 y 50 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 mg/kg/h 0.1 2.5 9.6 12.06 0.4 4.2 9.9 5.3 75 1.0 7.0 4.0 2.7 70 2.9 3.4 18.0 7.7 8.8 21.0 11.2 5.045 4 0.9 70 1.075 6 0.6 4.0 6. Tabla de preparación de sedantes en infusión y velocidad de la bomba (ml/h) según dosis y peso.9 5.8 4.1 2.2 6.012 0.8 1.0 120 1.7 90 1. Morfina Preparaci—n: 20 mg en 50 ml SF (0.6 2 1. Escalones de uso de sedantes en infusión.0 14.06 0.4 5 3 6 3.5 12.1 4.1 50 1.4 6.3 2.4 8.4 12.6 5.3 6.8 140 2.7 10.9 60 1.5 5.09 40 0.6 4.0 10.2 45 1.3 3.2 1.7 3.0 4.0 7.5 6.8 5.8 8.8 8.6 4.8 3.9 4.1 95 1.6 1.075 0.7 1.1 5.0 6.0 7.5 80 2.0 55 1.5 2.7 4.0 120 3.8 5 ↓ 6 4 2.03 2 0.

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