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PROTOCOLO SEDACION

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Protocolo de sedación basado en analgesia, guiado por metas y ajustado por enfermería en pacientes críticos en Ventilación Mecánica

Proyecto FONIS SA05I20091
Temario: I.II.Marco teórico Participantes, metodología y timing del proyecto

III.- Protocolo Aspectos generales Aspectos específicos Equipo Investigador Central Dr. Guillermo Bugedo Dr. Eduardo Tobar Dra. Marcia Aguirre EU M. Teresa Lira bugedo@med.puc.cl edotobar@gmail.com marcialaz@gmail.com tlira@puc.cl

Secretaría UCI Universidad Católica Sandra Campillo intenqui@med.puc.cl Fono 354-3972 FAX 664 1329

El uso de protocolos de sedación y analgesia permite mejorar desenlaces clínicos relevantes.I. Ello se consigue al minimizar los periodos de exceso de sedación mediante una apropiada monitorización del nivel de sedación y el ajuste dinámico de las dosis de fármacos empleados a las necesidades del paciente. Hospital Sótero del Río Hospital San Juan de Dios Hospital Militar Hospital Dipreca 2 . Esperamos recibir sus comentarios y opiniones de este protocolo de manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implementación definitiva. como son los días de Ventilación Mecánica (VM) y de estadía en UCI.- Participantes y metodología Instituciones participantes*: 1. Recientemente finalizamos un estudio descriptivo de las prácticas en sedación y analgesia en 12 UCI de Santiago y regiones. 2. Esto se sintetiza en el protocolo que a continuación se desarrolla en extenso y en un algoritmo de consulta rápida para facilitar el manejo de este protocolo a las enfermeras y médicos participantes. Dos estrategias validadas internacionalmente son la protocolización guiada por enfermería y la suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en ciertas condiciones bien establecidas.- Marco teórico La búsqueda de una apropiada sedación y analgesia es un tema relevante en el paciente crítico sometido a Ventilación Mecánica. 3. En este evento trabajamos y desarrollamos un protocolo de sedación basado en la analgesia acorde a la realidad nacional y que incorpora la evidencia internacional. 4. II. la realidad local recolectada en el estudio descriptivo mencionado y la opinión de los profesionales participantes. Al igual que estudios internacionales se documentó la alta frecuencia de episodios de exceso de sedación.a. uso de dosis elevadas de benzodiacepinas y empleo no restrictivo de relajantes neuromusculares. Recientemente (11/agosto/2006) realizamos un taller de trabajo sobre "Sedación y analgesia en pacientes críticos que requieren VM” al que asistieron representantes médicos y de enfermería de las UCI participantes.

Clínica Alemana 10.Paro cardiocirculatorio recuperado .- Descripción de Pacientes: Este proyecto está enfocado en pacientes que requerirán VM superior a 48 horas y que no presentan patología neurológica u otra condición que altere la cinética de fármacos sedantes u analgésicos.Cirrosis hepática documentada . Hospital de Valparaíso 7.Enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación de Ventilación Mecánica . Según sus requerimientos se planificarán visitas 3 . Hospital U.Limitación precoz del esfuerzo terapéutico . Hospital Regional de Coquimbo 8. previo al ingreso a la UCI c. b. se acordó iniciar la capacitación del personal médico y de enfermería perteneciente a las UCI involucradas a partir del 16 de Agosto. Hospital Regional de Talca 6. Ello se sintetiza en los siguientes criterios de inclusión / exclusión: Criterios de Inclusión: .Insuficiencia renal crónica en terapia de remplazo renal . Católica de Chile * Para la fase prospectiva se retiran 2 Unidades y se incorporan otras 2.Segundo período de VM durante la misma hospitalización .Necesidad de VM superior a 48 horas .Sospecha de adicción a drogas .Metodología y fechas contempladas Luego de la realización del taller de trabajo multicéntrico antes mencionado.5.Edad superior a 18 años Criterios de Exclusión: . Hospital Clínico Universidad de Chile 9. La dinámica para ello será definida por las Jefaturas técnicas médicas y de enfermería de cada Unidad.Ventilación mecánica mayor a 24 hrs.

4 . aplicación de fármacos y participación de enfermería y médicos de las respectivas unidades.html A partir de la fecha mencionada se llevará a cabo una marcha blanca del protocolo propuesto. salvo condiciones específicas comentadas.2 1.puc.med. Las recomendaciones planteadas se sintetizan en los siguientes puntos: 1. A1. III. Según las condiciones cardiorrespiratorias del paciente se define una meta en su nivel de sedación. Ello se hará mediante la escala se sedación – agitación (SAS) por personal de enfermería en el entendido que son ellos los que tienen un contacto más estrecho con los pacientes (Tabla 1). luego de lo cual se ajustará el protocolo definitivo según las propuestas que surjan de la práctica diaria. guiado a las necesidades del paciente. Este período de marcha blanca finaliza el 15 de septiembre.Protocolo El protocolo acordado aborda los siguientes aspectos necesarios de considerar en la evaluación. Definir meta del nivel de sedación diariamente.por el equipo investigador central.. Algoritmo protocolizado. Se contará con material de apoyo gráfico para los profesionales de cada centro y se habilitará página Web con presentaciones en relación al tema. así como el protocolo y algoritmo de manejo: http://escuela.cl/deptos/intensivo/Homeintensivo. Recogiendo la evidencia internacional y los datos de estudio descriptivo local se recoge la necesidad de monitorizar el nivel de sedación con un instrumento validado. Esta planificado el enrolamiento de pacientes a partir del lunes 25 de septiembre. Esta tiene la finalidad de detectar posibles aspectos a mejorar en la propuesta definida así como dar un periodo de tiempo prudente para la familiarización y aprendizaje con esta estrategia. Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería. habitualmente es 3-4 (vigil y calmado.3 Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermera. Meta SAS 3-4 habitualmente. una vez que el protocolo definitivo sea incorporado a cada Unidad. o sedación leve).1 1.

Para cada una existen 6 dosis posibles. La combinación fentanil y midazolam se observó en más del 80% de los pacientes del estudio descriptivo. Tabla de dosificación: Esquema predefinido de dosis para Midazolam y para Fentanil.. Conociendo el peso del paciente y el escalón de terapia deseados.Diluciones predefinidas (ver tabla) . se obtiene las dosis en ml/hr de Fentanil y Midazolam (Tabla 3). Existen 12 escalones. 5 . e integramos una tabla de dosificación en ml/hr respectivos de Fentanil y Midazolam. mediante una tabla de dosificación predefinida.Protocolo de Fentanil – Midazolam.2 infusiones separadas .1.4 Si es necesario modificaciones más frecuentes A2. En centros donde por aspectos administrativos no sea posible contar con Fentanil se permite uso de Morfina para la cual también se adjunta tabla de dosificación. definimos un escalón de fármacos. las que al combinarlas generan los 12 escalones mencionados. En la fase prospectiva. cambiamos el énfasis del fármaco sedante al analgésico. Los aspectos comentados del protocolo Fentanil–Midazolam se resumen en los siguientes puntos: 2. Para facilitar su aplicación práctica.En situaciones especiales es posible diluir o concentrar la preparación de un fármaco. desde la dosis inferior a la máxima Predefinida (Tabla 2).8 µg/kg/h) .2 Tabla de dosificación y escalones de administración . Existen dos conceptos del protocolo que definiremos a continuación y que son de vital relevancia para evitar confusiones: Escalón de terapia: Corresponde a un nivel en el que se predefinen dosis de Fentanil y Midazolam. Tabla de dosificación.1 Fármacos predefinidos: Fentanil y Midazolam 2.Iniciar escalón 3 de protocolo (fentanil 1.

permitiendo en caso de ser necesario un rápido ascenso en los escalones predefinidos hasta alcanzar la meta. . Esto es especialmente relevante en las primeras 6 a 24 horas de conección a VM. Midazolam 2-3 mg o Propofol 10-30 mg. 6 B. etc.v.v. o PaCO2 > 60 con pH < 7.25 Asincronía al ventilador. A3. La intención de este ajuste de metas es objetivar parámetros que indiquen una sedación profunda. .3 Bolos de rescate Se contempla además el uso de bolus i. Ello habitualmente se presenta en las fases iniciales de manejo del paciente en la UCI cuando nos enfrentamos a pacientes con falla respiratoria o hemodinámica severa. Se puede repetir según necesidad . Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O.En caso de SAS 5-7 o asincronía paciente-ventilador . . Gran actividad muscular inspiratoria o espiratoria. subir infusiones a escalón sucesivo y repetir bolos. Primeras 6-12 horas de conección a VM.. tubos de drenaje. Las drogas y dosis empleadas deben consignarse.Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida) En ciertas condiciones es necesario manejar al paciente en nivel más profundo se sedación (SAS 1-2). en situaciones y dosis predefinidas.2. Se acordaron indicaciones que permitan al equipo médico y de enfermería el rápido ajuste de los escalones de Fentanil / Midazolam para conseguir la meta de sedación preestablecida.Anestesia para procedimientos quirúrgicos en Pabellón no se consigna. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios 1.Para procedimientos específicos (instalación de catéteres.) en la UCI. 2. .Si no responde a un bolo. estipulando además que se sugiere meta 1-2 en las primeras 6-12 horas de ingreso a UCI.Bolos de Fentanilo de 50-100 µg . Indicaciones meta 1-2: A. mientras se alcanza el equilibrio en la concentración plasmática de la droga. se puede ↑ escalón de infusión o usar bolos i.

5. 6. Aumento de dosis: Aumento del Midazolam o Fentanil. el paciente en algunas horas puede ubicarse en un escalón alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4. según requerimiento más allá de las dosis recomendadas. Asociar nuevo fármaco (por ejemplo. Ello puede darse en las siguientes circunstancias: Meta SAS 3-4. prono. 4.3 µg/kg/min Dopamina > 10 ug/kg/min Dobutamina >10 µg/kg/min Adrenalina > 0. Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de agentes vasoactivos: Noradrenalina >0. 7 . Meta SAS 1-2 Pese a escalón 12. 7.0 meq/lt Recordar: De ser necesario.C < 2. Uso de relajantes neuromusculares. Reevalúe diariamente su meta. Ventilación no tradicional (HFOV. c.1 µg/kg/min I. 2.0 lt/min/mt2 Lactato > 4. Lo habitual es que luego de 24 ó 48 horas de requerir sedación profunda sea posible pasar a un nivel de sedación 3-4 Aplicar y consignar SAS cada 6 horas A4. Propofol) b. el paciente tiene SAS 3-7 En éstas condiciones se plantea la siguiente conducta: 1. puede que pese a alcanzar las dosis más elevadas de Fentanil y Midazolam que contempla la Tabla de dosificación. Reevaluar meta de sedación Revisar programación del Ventilador Mecánico Según sea la práctica local considere: a.Necesidad de superar escalón 12 En ocasiones.. 3.3. el pacientes presenta SAS 5-7 Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda Pese a escalón 12. APRV). no se alcancen las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincronía.

y evitar relajación vigil. o asincronía paciente-ventilador. retiro de sondas y catéteres. 8 . sugiriéndose el siguiente procedimiento.). 2. hasta la aparición de actividad muscular. sugiriendo: . sin embargo mantienen su utilidad e indicaciones en situaciones específicas. Reevaluar diariamente su indicación. hasta llegar a las dosis del escalón 12.. 1.. etc. Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una dosis alta de sedoanalgesia. 3. Se acuerda que están indicados en la presencia de falla respiratoria severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7. El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente. no existiendo aun claro consenso en esto. Suspender cada 24 horas de iniciados. La presencia de episodios de Agitación Aguda (definidos como SAS 5-7) en un paciente en Ventilación Mecánica es un evento multifactorial que requiere atención específica pues se puede asociar a desenlaces adversos para el paciente (autoextubación.Manejo de Agitación Aguda El Delirio Agudo hiperactivo requiere un enfoque particular que habitualmente involucra uso de neurolépticos. . Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo.Cuando la situación clínica mejore reduzca las dosis hasta suspender la nueva intervención. A6 .Indicaciones de relajantes neuromusculares El uso inapropiado de relajantes neuromusculares es uno de los aspectos a evitar mediante el uso protocolizado de sedación y analgesia. siga el algoritmo habitual A5.Alcanzado escalón 12. Existen reportes de la literatura que mencionan su asociación a más días de UCI y Ventilación Mecánica. Se asocian a conocidos efectos adversos.Se deja a decisión del centro la opción a implementar. Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 2-3 contracciones.Mantener monitorización de SAS c/6 horas .25) en la que pese a alcanzar SAS 1-2 con Fentanil / Midazolam en infusión continua (independiente de escalón) persiste hipoxemia o hipercapnia.

Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas previas.e. abordándose los riesgos de ello cuando el paciente no es apropiadamente monitorizado versus los beneficios claramente establecidos en la literatura de su práctica supervisada. evaluar presencia de criterios de Prueba de Ventilación espontánea. b. Haldol iv 2. 3. evaluación médica y uso de Haloperidol.5. Si no hay criterios de PVE. Una vez suspendida la infusión de sedantes se debe aplicar la siguiente pauta de monitoreo: 1. administrar bolo de rescate o aplicar algoritmo agitación aguda. Ausencia de indicación de meta SAS 1-2. Medición de SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) en 1-2. Medidas de contención Una vez alcanzado SAS 3-4. A7. Ello se resume en la siguiente pauta: 1. Evaluación médica. Acordamos incorporarlo con ciertas restricciones para mejorar su aplicabilidad.d. Vigilancia estricta del nivel de sedación 2. reinicio de infusiones en un escalón inferior al que tenía previo a la suspensión matinal Si el paciente despierta con SAS 5-7. Busque causas tratable.0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20 mg/día.Ventilación Mecánica superior a 48 horas. Uso de Neurolépticos.Suspensión matinal La incorporación de suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en nuestro protocolo fue uno de los aspectos más discutidos. 2. definiéndose para ello los siguientes criterios de uso: a. Reinicio de infusión en un escalón inferior al previo a la prueba. 9 .La propuesta consensuada plantea la necesidad de buscar una causa. Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante.c..5 . 4. Siempre aplicar en conocimiento médico y de enfermera de turno. Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo 50-100 ug).

Muerde el tubo. Santiago. pero se duerme. Puede moverse espontáneamente 3. Modificado de Riker RR. Requiere contención. No es objeto del presente protocolo normas ésta práctica.. con episodios previos de Agitación Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante. 4. salta o combate… 10 . Muy agitado No se calma al estímulo verbal. En pacientes puntuales. Agitación peligrosa Tira TOT o cateter.c. 27:1325–1329. Mediante ello es posible detectar sistemáticamente pacientes candidatos a una Prueba de Ventilación Espontánea (PVE) la cual predice la factibilidad de una extubación exitosa. Obedece órdenes 5. pero no se comunica ni sigue órdenes. Agitado Ansioso o agitado. sólo destacar el manejo de los fármacos sedantes y analgésicos durante ella Los acuerdos alcanzados son los siguientes: a. Si fracasa PVE. pero no se comunica ni sigue órdenes 2. Calmo y cooperador Calmado o fácilmente despertable.A8. pero se calma al estímulo verbal 6.Destete según protocolo local de Prueba de Ventilación Espontánea (Tubo en T o Presión de Soporte ) Existe consenso en la literatura de la necesidad de protocolizar la salida de Ventilación Mecánica.Suspender infusiones cuando se realizará PVE. Crit Care Med 1999. reinicio infusiones en el mismo escalón que tenía el paciente previo a la extubación. Muy sedado Puede despertar con estímulo físico. No despertable Puede moverse o gesticular mínimo al estímulo. 11 de Agosto de 2006 Tabla 1: Escala de agitación-sedación (SAS).b. Sedado Difícil de despertar Obedece órdenes. 1. 7. et al.

2 95 2.3 9.9 3.6 5.2 Preparaci—n: 50 mg en 50 ml SF (1 mg/ml) (ampolla 5.0 7.2 6.7 90 1.6 1.6 1 0.1 100 3.3 8.0 2.3 3.0 9.2 85 1.1 3.0 14.6 11.8 2.045 4 0.0 2.6 11 .1 2.8 6.075 6 0.6 6.3 75 1.4 7 ↓ 8 5 3 9 ↓ 10 6 3.03 3 0.0 18.045 3 0.2 3 1.4 mg/ml) (ampolla de 10 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 Midazolam mg/kg/h 0.0 6. Habitualmente se comienza en escalón 3 (salvo vía rápida) inicio Escalón Fentanil Dosis µg/kg/h 1 ↓ 2 ↓ 3 ↓ 4 3 1.5 5.06 0.8 80 1.7 10.7 1.024 0.4 4.5 12.0 60 0.7 2. Morfina Preparaci—n: 20 mg en 50 ml SF (0.0 55 1.8 11.3 17. Escalones de uso de sedantes en infusión.8 1.9 60 1.1 95 1.1 2.9 4.6 75 2.8 140 2.4 2.072 40 1.09 40 0.6 12.4 12.1 5.0 4.5 3.9 5.4 65 1.1 5.2 9.8 5 ↓ 6 4 2.8 4.075 0.9 1.9 4.1 7.0 21.012 0.4 10.9 5.8 5.1 4.6 4.8 2.8 7.048 0.6 4.1 8.8 4 2.6 11 6 3.015 1 0.2 9.4 8.6 16.2 1.4 6.8 13.6 140 4.4 3.015 0.0 10.2 4.1 5.0 25.0 120 1.2 12.03 2 0.2 10.0 15.4 2.8 3.015 2 0.8 6.6 100 1.3 5.6 8.0 6.8 9.5 5.0 7.7 70 2.2 9.6 2 1.3 13.3 2.9 70 1.0 2.7 4.4 7.5 6.5 3.8 14. 15 y 50 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 mg/kg/h 0.5 6.5 80 2.4 10.0 10.4 4.4 18.5 9.4 2.0 3.4 14.1 50 1.2 2.7 3.2 6.3 6.4 3.3 90 2.8 8.0 7.3 4.8 3.0 7.1 6.6 7.5 16.0 11.4 5 3 6 3.4 6.4 85 2.045 0.1 4.1 10.8 15.5 9. Tabla de preparación de sedantes en infusión y velocidad de la bomba (ml/h) según dosis y peso.4 7.2 45 1.4 4.0 3.2 5.5 12.09 Tabla 3.4 3.8 8.5 2.6 Midazolam Dosis mg/kg/h ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 0 0 0 0 0 0 1 0.0 4.Tabla 2.6 45 0.3 4.6 4.6 5.036 0.9 5.4 7.3 3.0 120 3.3 8.03 0.7 8.8 9.06 0.06 5 0.3 5.7 7.8 1.6 3.9 7.6 5.5 55 0.7 5.8 21.6 12 6 3.2 2.2 8.0 12.5 3.5 6.8 65 2.7 3.7 4.7 3.4 2.0 3.1 50 0.

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