Protocolo de sedación basado en analgesia, guiado por metas y ajustado por enfermería en pacientes críticos en Ventilación Mecánica

Proyecto FONIS SA05I20091
Temario: I.II.Marco teórico Participantes, metodología y timing del proyecto

III.- Protocolo Aspectos generales Aspectos específicos Equipo Investigador Central Dr. Guillermo Bugedo Dr. Eduardo Tobar Dra. Marcia Aguirre EU M. Teresa Lira bugedo@med.puc.cl edotobar@gmail.com marcialaz@gmail.com tlira@puc.cl

Secretaría UCI Universidad Católica Sandra Campillo intenqui@med.puc.cl Fono 354-3972 FAX 664 1329

Esperamos recibir sus comentarios y opiniones de este protocolo de manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implementación definitiva. Recientemente (11/agosto/2006) realizamos un taller de trabajo sobre "Sedación y analgesia en pacientes críticos que requieren VM” al que asistieron representantes médicos y de enfermería de las UCI participantes. En este evento trabajamos y desarrollamos un protocolo de sedación basado en la analgesia acorde a la realidad nacional y que incorpora la evidencia internacional. II. 4. Al igual que estudios internacionales se documentó la alta frecuencia de episodios de exceso de sedación. El uso de protocolos de sedación y analgesia permite mejorar desenlaces clínicos relevantes. 2.I. Ello se consigue al minimizar los periodos de exceso de sedación mediante una apropiada monitorización del nivel de sedación y el ajuste dinámico de las dosis de fármacos empleados a las necesidades del paciente.- Marco teórico La búsqueda de una apropiada sedación y analgesia es un tema relevante en el paciente crítico sometido a Ventilación Mecánica.a.- Participantes y metodología Instituciones participantes*: 1. Recientemente finalizamos un estudio descriptivo de las prácticas en sedación y analgesia en 12 UCI de Santiago y regiones. Dos estrategias validadas internacionalmente son la protocolización guiada por enfermería y la suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en ciertas condiciones bien establecidas. como son los días de Ventilación Mecánica (VM) y de estadía en UCI. Esto se sintetiza en el protocolo que a continuación se desarrolla en extenso y en un algoritmo de consulta rápida para facilitar el manejo de este protocolo a las enfermeras y médicos participantes. uso de dosis elevadas de benzodiacepinas y empleo no restrictivo de relajantes neuromusculares. la realidad local recolectada en el estudio descriptivo mencionado y la opinión de los profesionales participantes. 3. Hospital Sótero del Río Hospital San Juan de Dios Hospital Militar Hospital Dipreca 2 .

Clínica Alemana 10. Hospital U.Enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación de Ventilación Mecánica . Hospital de Valparaíso 7.Metodología y fechas contempladas Luego de la realización del taller de trabajo multicéntrico antes mencionado.Paro cardiocirculatorio recuperado . Católica de Chile * Para la fase prospectiva se retiran 2 Unidades y se incorporan otras 2. Hospital Regional de Talca 6.Limitación precoz del esfuerzo terapéutico .Insuficiencia renal crónica en terapia de remplazo renal . Ello se sintetiza en los siguientes criterios de inclusión / exclusión: Criterios de Inclusión: .- Descripción de Pacientes: Este proyecto está enfocado en pacientes que requerirán VM superior a 48 horas y que no presentan patología neurológica u otra condición que altere la cinética de fármacos sedantes u analgésicos.Necesidad de VM superior a 48 horas . Hospital Clínico Universidad de Chile 9.Ventilación mecánica mayor a 24 hrs. Según sus requerimientos se planificarán visitas 3 .Cirrosis hepática documentada .Segundo período de VM durante la misma hospitalización .Sospecha de adicción a drogas . b.Edad superior a 18 años Criterios de Exclusión: . La dinámica para ello será definida por las Jefaturas técnicas médicas y de enfermería de cada Unidad. se acordó iniciar la capacitación del personal médico y de enfermería perteneciente a las UCI involucradas a partir del 16 de Agosto. Hospital Regional de Coquimbo 8.5. previo al ingreso a la UCI c.

salvo condiciones específicas comentadas. Esta tiene la finalidad de detectar posibles aspectos a mejorar en la propuesta definida así como dar un periodo de tiempo prudente para la familiarización y aprendizaje con esta estrategia. una vez que el protocolo definitivo sea incorporado a cada Unidad. Definir meta del nivel de sedación diariamente. Meta SAS 3-4 habitualmente.. A1.cl/deptos/intensivo/Homeintensivo. aplicación de fármacos y participación de enfermería y médicos de las respectivas unidades. Este período de marcha blanca finaliza el 15 de septiembre.1 1. Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería. así como el protocolo y algoritmo de manejo: http://escuela. III.puc. Según las condiciones cardiorrespiratorias del paciente se define una meta en su nivel de sedación. Se contará con material de apoyo gráfico para los profesionales de cada centro y se habilitará página Web con presentaciones en relación al tema. 4 .med.Protocolo El protocolo acordado aborda los siguientes aspectos necesarios de considerar en la evaluación. o sedación leve). Las recomendaciones planteadas se sintetizan en los siguientes puntos: 1. habitualmente es 3-4 (vigil y calmado. luego de lo cual se ajustará el protocolo definitivo según las propuestas que surjan de la práctica diaria. guiado a las necesidades del paciente. Esta planificado el enrolamiento de pacientes a partir del lunes 25 de septiembre. Algoritmo protocolizado.2 1.por el equipo investigador central. Recogiendo la evidencia internacional y los datos de estudio descriptivo local se recoge la necesidad de monitorizar el nivel de sedación con un instrumento validado.html A partir de la fecha mencionada se llevará a cabo una marcha blanca del protocolo propuesto. Ello se hará mediante la escala se sedación – agitación (SAS) por personal de enfermería en el entendido que son ellos los que tienen un contacto más estrecho con los pacientes (Tabla 1).3 Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermera.

las que al combinarlas generan los 12 escalones mencionados.1 Fármacos predefinidos: Fentanil y Midazolam 2. se obtiene las dosis en ml/hr de Fentanil y Midazolam (Tabla 3). Tabla de dosificación: Esquema predefinido de dosis para Midazolam y para Fentanil.2 Tabla de dosificación y escalones de administración . cambiamos el énfasis del fármaco sedante al analgésico..1.4 Si es necesario modificaciones más frecuentes A2. Para facilitar su aplicación práctica. Existen 12 escalones. desde la dosis inferior a la máxima Predefinida (Tabla 2).Diluciones predefinidas (ver tabla) .8 µg/kg/h) . En centros donde por aspectos administrativos no sea posible contar con Fentanil se permite uso de Morfina para la cual también se adjunta tabla de dosificación. Existen dos conceptos del protocolo que definiremos a continuación y que son de vital relevancia para evitar confusiones: Escalón de terapia: Corresponde a un nivel en el que se predefinen dosis de Fentanil y Midazolam. 5 . Los aspectos comentados del protocolo Fentanil–Midazolam se resumen en los siguientes puntos: 2. e integramos una tabla de dosificación en ml/hr respectivos de Fentanil y Midazolam. mediante una tabla de dosificación predefinida. La combinación fentanil y midazolam se observó en más del 80% de los pacientes del estudio descriptivo. Conociendo el peso del paciente y el escalón de terapia deseados. Para cada una existen 6 dosis posibles.Iniciar escalón 3 de protocolo (fentanil 1. Tabla de dosificación. En la fase prospectiva.Protocolo de Fentanil – Midazolam. definimos un escalón de fármacos.2 infusiones separadas .En situaciones especiales es posible diluir o concentrar la preparación de un fármaco.

mientras se alcanza el equilibrio en la concentración plasmática de la droga. Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O. Se puede repetir según necesidad . estipulando además que se sugiere meta 1-2 en las primeras 6-12 horas de ingreso a UCI.2. subir infusiones a escalón sucesivo y repetir bolos. A3.v. Indicaciones meta 1-2: A. Gran actividad muscular inspiratoria o espiratoria.Para procedimientos específicos (instalación de catéteres.Bolos de Fentanilo de 50-100 µg . Las drogas y dosis empleadas deben consignarse.Si no responde a un bolo. . en situaciones y dosis predefinidas.v. se puede ↑ escalón de infusión o usar bolos i.25 Asincronía al ventilador.3 Bolos de rescate Se contempla además el uso de bolus i. Ello habitualmente se presenta en las fases iniciales de manejo del paciente en la UCI cuando nos enfrentamos a pacientes con falla respiratoria o hemodinámica severa. 2. La intención de este ajuste de metas es objetivar parámetros que indiquen una sedación profunda. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios 1. 6 B. . Esto es especialmente relevante en las primeras 6 a 24 horas de conección a VM. Se acordaron indicaciones que permitan al equipo médico y de enfermería el rápido ajuste de los escalones de Fentanil / Midazolam para conseguir la meta de sedación preestablecida. etc.. tubos de drenaje. Primeras 6-12 horas de conección a VM. .Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida) En ciertas condiciones es necesario manejar al paciente en nivel más profundo se sedación (SAS 1-2). permitiendo en caso de ser necesario un rápido ascenso en los escalones predefinidos hasta alcanzar la meta.) en la UCI. .En caso de SAS 5-7 o asincronía paciente-ventilador . o PaCO2 > 60 con pH < 7. Midazolam 2-3 mg o Propofol 10-30 mg.Anestesia para procedimientos quirúrgicos en Pabellón no se consigna.

puede que pese a alcanzar las dosis más elevadas de Fentanil y Midazolam que contempla la Tabla de dosificación.Necesidad de superar escalón 12 En ocasiones. Lo habitual es que luego de 24 ó 48 horas de requerir sedación profunda sea posible pasar a un nivel de sedación 3-4 Aplicar y consignar SAS cada 6 horas A4. Ello puede darse en las siguientes circunstancias: Meta SAS 3-4. c. el pacientes presenta SAS 5-7 Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda Pese a escalón 12. según requerimiento más allá de las dosis recomendadas. Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de agentes vasoactivos: Noradrenalina >0.0 meq/lt Recordar: De ser necesario. prono.C < 2.1 µg/kg/min I. 4. Asociar nuevo fármaco (por ejemplo. Reevalúe diariamente su meta. no se alcancen las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincronía. 6. el paciente tiene SAS 3-7 En éstas condiciones se plantea la siguiente conducta: 1. 7 .0 lt/min/mt2 Lactato > 4. 5.. Reevaluar meta de sedación Revisar programación del Ventilador Mecánico Según sea la práctica local considere: a. 7. el paciente en algunas horas puede ubicarse en un escalón alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4.3. 3. Ventilación no tradicional (HFOV. Uso de relajantes neuromusculares.3 µg/kg/min Dopamina > 10 ug/kg/min Dobutamina >10 µg/kg/min Adrenalina > 0. APRV). 2. Aumento de dosis: Aumento del Midazolam o Fentanil. Propofol) b. Meta SAS 1-2 Pese a escalón 12.

A6 . 3. 1.Alcanzado escalón 12. Se asocian a conocidos efectos adversos. retiro de sondas y catéteres.Manejo de Agitación Aguda El Delirio Agudo hiperactivo requiere un enfoque particular que habitualmente involucra uso de neurolépticos. 8 .Cuando la situación clínica mejore reduzca las dosis hasta suspender la nueva intervención. Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una dosis alta de sedoanalgesia. Suspender cada 24 horas de iniciados. Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 2-3 contracciones. sin embargo mantienen su utilidad e indicaciones en situaciones específicas. Reevaluar diariamente su indicación. La presencia de episodios de Agitación Aguda (definidos como SAS 5-7) en un paciente en Ventilación Mecánica es un evento multifactorial que requiere atención específica pues se puede asociar a desenlaces adversos para el paciente (autoextubación. y evitar relajación vigil. Se acuerda que están indicados en la presencia de falla respiratoria severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7. hasta llegar a las dosis del escalón 12.Indicaciones de relajantes neuromusculares El uso inapropiado de relajantes neuromusculares es uno de los aspectos a evitar mediante el uso protocolizado de sedación y analgesia. El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente. siga el algoritmo habitual A5.. Existen reportes de la literatura que mencionan su asociación a más días de UCI y Ventilación Mecánica. o asincronía paciente-ventilador. etc. sugiriéndose el siguiente procedimiento.Se deja a decisión del centro la opción a implementar. 2. .. no existiendo aun claro consenso en esto. hasta la aparición de actividad muscular. sugiriendo: . Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo.Mantener monitorización de SAS c/6 horas .25) en la que pese a alcanzar SAS 1-2 con Fentanil / Midazolam en infusión continua (independiente de escalón) persiste hipoxemia o hipercapnia.).

evaluar presencia de criterios de Prueba de Ventilación espontánea.Suspensión matinal La incorporación de suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en nuestro protocolo fue uno de los aspectos más discutidos. 4. Una vez suspendida la infusión de sedantes se debe aplicar la siguiente pauta de monitoreo: 1. definiéndose para ello los siguientes criterios de uso: a.d.Ventilación Mecánica superior a 48 horas.0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20 mg/día. Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante. Reinicio de infusión en un escalón inferior al previo a la prueba.e. Ausencia de indicación de meta SAS 1-2.. Evaluación médica.5 . Siempre aplicar en conocimiento médico y de enfermera de turno. A7. Haldol iv 2. abordándose los riesgos de ello cuando el paciente no es apropiadamente monitorizado versus los beneficios claramente establecidos en la literatura de su práctica supervisada. administrar bolo de rescate o aplicar algoritmo agitación aguda. Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo 50-100 ug). Medición de SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) en 1-2.5. 2. reinicio de infusiones en un escalón inferior al que tenía previo a la suspensión matinal Si el paciente despierta con SAS 5-7. Vigilancia estricta del nivel de sedación 2. Uso de Neurolépticos. b. 9 . Acordamos incorporarlo con ciertas restricciones para mejorar su aplicabilidad. Medidas de contención Una vez alcanzado SAS 3-4. evaluación médica y uso de Haloperidol. 3. Si no hay criterios de PVE. Busque causas tratable. Ello se resume en la siguiente pauta: 1.c.La propuesta consensuada plantea la necesidad de buscar una causa. Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas previas.

11 de Agosto de 2006 Tabla 1: Escala de agitación-sedación (SAS). Modificado de Riker RR. 4.c. salta o combate… 10 . 27:1325–1329. reinicio infusiones en el mismo escalón que tenía el paciente previo a la extubación. Muy agitado No se calma al estímulo verbal.A8. con episodios previos de Agitación Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante. Obedece órdenes 5. pero no se comunica ni sigue órdenes. Puede moverse espontáneamente 3. 1. sólo destacar el manejo de los fármacos sedantes y analgésicos durante ella Los acuerdos alcanzados son los siguientes: a. pero no se comunica ni sigue órdenes 2. et al. Muy sedado Puede despertar con estímulo físico. Agitación peligrosa Tira TOT o cateter.Suspender infusiones cuando se realizará PVE.. pero se calma al estímulo verbal 6. Santiago. Requiere contención.Destete según protocolo local de Prueba de Ventilación Espontánea (Tubo en T o Presión de Soporte ) Existe consenso en la literatura de la necesidad de protocolizar la salida de Ventilación Mecánica. 7. Muerde el tubo. No despertable Puede moverse o gesticular mínimo al estímulo. En pacientes puntuales. Mediante ello es posible detectar sistemáticamente pacientes candidatos a una Prueba de Ventilación Espontánea (PVE) la cual predice la factibilidad de una extubación exitosa. pero se duerme.b. Sedado Difícil de despertar Obedece órdenes. No es objeto del presente protocolo normas ésta práctica. Agitado Ansioso o agitado. Si fracasa PVE. Crit Care Med 1999. Calmo y cooperador Calmado o fácilmente despertable.

5 2.8 21.5 55 0.8 15.0 6.6 6. Tabla de preparación de sedantes en infusión y velocidad de la bomba (ml/h) según dosis y peso.8 140 2.1 100 3.2 2.045 3 0.6 11.4 3.8 3.5 6.075 0.7 1.6 Midazolam Dosis mg/kg/h ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 0 0 0 0 0 0 1 0.5 6.6 140 4.5 12.0 10.3 4.6 12 6 3.6 5.4 85 2.9 5.1 2.048 0.3 6.4 4.0 3.2 12.7 3.4 mg/ml) (ampolla de 10 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 Midazolam mg/kg/h 0.9 7.075 6 0.7 3.4 3.0 4.6 45 0.2 6.0 7.3 8.4 65 1.1 4.0 7.0 10.0 3.09 40 0.8 4.9 1.8 6.6 1 0.4 5 3 6 3.3 9.8 80 1.06 0.2 2.8 8.9 5.4 2.6 8.4 14.6 7.9 4.4 4.9 60 1.0 9.6 16.4 8.09 Tabla 3.8 2.0 60 0.4 2.1 4.0 7.2 Preparaci—n: 50 mg en 50 ml SF (1 mg/ml) (ampolla 5.2 6.06 5 0.5 5.012 0.06 0.1 50 1.8 5.3 5.4 6.Tabla 2.8 1.2 45 1.9 5.1 95 1.0 6.6 5.0 15.015 0.8 14.4 6.0 7.03 2 0.6 11 .6 4.5 12.6 12.7 70 2.0 25.3 4.5 9.8 13.0 21.0 120 3.3 8.8 6.9 70 1.8 4 2.3 3.7 90 1.03 3 0.045 4 0.2 9.2 8.8 1.9 3.6 4.0 14. Morfina Preparaci—n: 20 mg en 50 ml SF (0.5 3.0 11.6 75 2.2 5. 15 y 50 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 mg/kg/h 0.2 4.3 5.5 9.8 7.1 5.2 3 1.0 2. Habitualmente se comienza en escalón 3 (salvo vía rápida) inicio Escalón Fentanil Dosis µg/kg/h 1 ↓ 2 ↓ 3 ↓ 4 3 1.7 2.072 40 1.8 9.024 0.7 10.2 85 1.4 12.8 2.1 50 0.8 8.9 4.4 10.2 95 2.0 4.6 4.7 7.5 6.6 3. Escalones de uso de sedantes en infusión.6 5.015 1 0.6 1.1 7.3 75 1.1 6.4 2.0 18.1 5.015 2 0.2 9.1 10.8 3.8 11.1 8.0 2.4 2.4 4.4 18.4 3.1 5.0 3.3 2.1 3.4 7 ↓ 8 5 3 9 ↓ 10 6 3.03 0.1 2.5 3.0 55 1.5 5.4 10.7 4.7 8.8 65 2.0 120 1.5 3.3 3.3 90 2.8 9.045 0.3 13.7 3.2 1.5 16.8 5 ↓ 6 4 2.2 9.7 4.0 12.6 2 1.036 0.2 10.0 2.4 7.6 11 6 3.5 80 2.6 100 1.3 17.4 7.7 5.4 7.

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