Protocolo de sedación basado en analgesia, guiado por metas y ajustado por enfermería en pacientes críticos en Ventilación Mecánica

Proyecto FONIS SA05I20091
Temario: I.II.Marco teórico Participantes, metodología y timing del proyecto

III.- Protocolo Aspectos generales Aspectos específicos Equipo Investigador Central Dr. Guillermo Bugedo Dr. Eduardo Tobar Dra. Marcia Aguirre EU M. Teresa Lira bugedo@med.puc.cl edotobar@gmail.com marcialaz@gmail.com tlira@puc.cl

Secretaría UCI Universidad Católica Sandra Campillo intenqui@med.puc.cl Fono 354-3972 FAX 664 1329

El uso de protocolos de sedación y analgesia permite mejorar desenlaces clínicos relevantes. II. 3.a.- Marco teórico La búsqueda de una apropiada sedación y analgesia es un tema relevante en el paciente crítico sometido a Ventilación Mecánica. Ello se consigue al minimizar los periodos de exceso de sedación mediante una apropiada monitorización del nivel de sedación y el ajuste dinámico de las dosis de fármacos empleados a las necesidades del paciente. la realidad local recolectada en el estudio descriptivo mencionado y la opinión de los profesionales participantes. uso de dosis elevadas de benzodiacepinas y empleo no restrictivo de relajantes neuromusculares. 2. Al igual que estudios internacionales se documentó la alta frecuencia de episodios de exceso de sedación. Hospital Sótero del Río Hospital San Juan de Dios Hospital Militar Hospital Dipreca 2 . En este evento trabajamos y desarrollamos un protocolo de sedación basado en la analgesia acorde a la realidad nacional y que incorpora la evidencia internacional. Esperamos recibir sus comentarios y opiniones de este protocolo de manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implementación definitiva. Recientemente finalizamos un estudio descriptivo de las prácticas en sedación y analgesia en 12 UCI de Santiago y regiones. Recientemente (11/agosto/2006) realizamos un taller de trabajo sobre "Sedación y analgesia en pacientes críticos que requieren VM” al que asistieron representantes médicos y de enfermería de las UCI participantes. como son los días de Ventilación Mecánica (VM) y de estadía en UCI.I. Dos estrategias validadas internacionalmente son la protocolización guiada por enfermería y la suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en ciertas condiciones bien establecidas. Esto se sintetiza en el protocolo que a continuación se desarrolla en extenso y en un algoritmo de consulta rápida para facilitar el manejo de este protocolo a las enfermeras y médicos participantes. 4.- Participantes y metodología Instituciones participantes*: 1.

Ello se sintetiza en los siguientes criterios de inclusión / exclusión: Criterios de Inclusión: .Ventilación mecánica mayor a 24 hrs. b.Enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación de Ventilación Mecánica .Edad superior a 18 años Criterios de Exclusión: . Católica de Chile * Para la fase prospectiva se retiran 2 Unidades y se incorporan otras 2.Metodología y fechas contempladas Luego de la realización del taller de trabajo multicéntrico antes mencionado.Cirrosis hepática documentada .5. previo al ingreso a la UCI c. Hospital de Valparaíso 7.Segundo período de VM durante la misma hospitalización .Limitación precoz del esfuerzo terapéutico . Clínica Alemana 10. La dinámica para ello será definida por las Jefaturas técnicas médicas y de enfermería de cada Unidad. Hospital Regional de Coquimbo 8. Hospital Regional de Talca 6. se acordó iniciar la capacitación del personal médico y de enfermería perteneciente a las UCI involucradas a partir del 16 de Agosto. Según sus requerimientos se planificarán visitas 3 .Necesidad de VM superior a 48 horas .Insuficiencia renal crónica en terapia de remplazo renal .Paro cardiocirculatorio recuperado . Hospital U.Sospecha de adicción a drogas . Hospital Clínico Universidad de Chile 9.- Descripción de Pacientes: Este proyecto está enfocado en pacientes que requerirán VM superior a 48 horas y que no presentan patología neurológica u otra condición que altere la cinética de fármacos sedantes u analgésicos.

salvo condiciones específicas comentadas. guiado a las necesidades del paciente. Esta planificado el enrolamiento de pacientes a partir del lunes 25 de septiembre.Protocolo El protocolo acordado aborda los siguientes aspectos necesarios de considerar en la evaluación.html A partir de la fecha mencionada se llevará a cabo una marcha blanca del protocolo propuesto.. A1.2 1. Según las condiciones cardiorrespiratorias del paciente se define una meta en su nivel de sedación.1 1. así como el protocolo y algoritmo de manejo: http://escuela. Se contará con material de apoyo gráfico para los profesionales de cada centro y se habilitará página Web con presentaciones en relación al tema.med. habitualmente es 3-4 (vigil y calmado. luego de lo cual se ajustará el protocolo definitivo según las propuestas que surjan de la práctica diaria.puc. Las recomendaciones planteadas se sintetizan en los siguientes puntos: 1. Meta SAS 3-4 habitualmente. Ello se hará mediante la escala se sedación – agitación (SAS) por personal de enfermería en el entendido que son ellos los que tienen un contacto más estrecho con los pacientes (Tabla 1). 4 . Esta tiene la finalidad de detectar posibles aspectos a mejorar en la propuesta definida así como dar un periodo de tiempo prudente para la familiarización y aprendizaje con esta estrategia. Este período de marcha blanca finaliza el 15 de septiembre. o sedación leve).3 Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermera. III. una vez que el protocolo definitivo sea incorporado a cada Unidad. Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería. Definir meta del nivel de sedación diariamente. Algoritmo protocolizado.por el equipo investigador central. Recogiendo la evidencia internacional y los datos de estudio descriptivo local se recoge la necesidad de monitorizar el nivel de sedación con un instrumento validado.cl/deptos/intensivo/Homeintensivo. aplicación de fármacos y participación de enfermería y médicos de las respectivas unidades.

Iniciar escalón 3 de protocolo (fentanil 1. e integramos una tabla de dosificación en ml/hr respectivos de Fentanil y Midazolam. Para cada una existen 6 dosis posibles. Conociendo el peso del paciente y el escalón de terapia deseados.Protocolo de Fentanil – Midazolam.4 Si es necesario modificaciones más frecuentes A2. La combinación fentanil y midazolam se observó en más del 80% de los pacientes del estudio descriptivo. Existen dos conceptos del protocolo que definiremos a continuación y que son de vital relevancia para evitar confusiones: Escalón de terapia: Corresponde a un nivel en el que se predefinen dosis de Fentanil y Midazolam. Los aspectos comentados del protocolo Fentanil–Midazolam se resumen en los siguientes puntos: 2. mediante una tabla de dosificación predefinida. las que al combinarlas generan los 12 escalones mencionados. cambiamos el énfasis del fármaco sedante al analgésico.8 µg/kg/h) ..Diluciones predefinidas (ver tabla) . se obtiene las dosis en ml/hr de Fentanil y Midazolam (Tabla 3). desde la dosis inferior a la máxima Predefinida (Tabla 2). En centros donde por aspectos administrativos no sea posible contar con Fentanil se permite uso de Morfina para la cual también se adjunta tabla de dosificación. definimos un escalón de fármacos.En situaciones especiales es posible diluir o concentrar la preparación de un fármaco.2 Tabla de dosificación y escalones de administración .2 infusiones separadas . Para facilitar su aplicación práctica. En la fase prospectiva. Tabla de dosificación. 5 .1. Existen 12 escalones.1 Fármacos predefinidos: Fentanil y Midazolam 2. Tabla de dosificación: Esquema predefinido de dosis para Midazolam y para Fentanil.

Esto es especialmente relevante en las primeras 6 a 24 horas de conección a VM. .Para procedimientos específicos (instalación de catéteres. Ello habitualmente se presenta en las fases iniciales de manejo del paciente en la UCI cuando nos enfrentamos a pacientes con falla respiratoria o hemodinámica severa. La intención de este ajuste de metas es objetivar parámetros que indiquen una sedación profunda. .Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida) En ciertas condiciones es necesario manejar al paciente en nivel más profundo se sedación (SAS 1-2).En caso de SAS 5-7 o asincronía paciente-ventilador . Midazolam 2-3 mg o Propofol 10-30 mg.Bolos de Fentanilo de 50-100 µg . etc.Anestesia para procedimientos quirúrgicos en Pabellón no se consigna.v. Se puede repetir según necesidad . permitiendo en caso de ser necesario un rápido ascenso en los escalones predefinidos hasta alcanzar la meta. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios 1. en situaciones y dosis predefinidas. tubos de drenaje.2.. subir infusiones a escalón sucesivo y repetir bolos. mientras se alcanza el equilibrio en la concentración plasmática de la droga. Primeras 6-12 horas de conección a VM. A3. 2. o PaCO2 > 60 con pH < 7.v.25 Asincronía al ventilador.) en la UCI.3 Bolos de rescate Se contempla además el uso de bolus i. . Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O. estipulando además que se sugiere meta 1-2 en las primeras 6-12 horas de ingreso a UCI. Se acordaron indicaciones que permitan al equipo médico y de enfermería el rápido ajuste de los escalones de Fentanil / Midazolam para conseguir la meta de sedación preestablecida. Gran actividad muscular inspiratoria o espiratoria. 6 B. Las drogas y dosis empleadas deben consignarse. se puede ↑ escalón de infusión o usar bolos i.Si no responde a un bolo. . Indicaciones meta 1-2: A.

C < 2.1 µg/kg/min I.3 µg/kg/min Dopamina > 10 ug/kg/min Dobutamina >10 µg/kg/min Adrenalina > 0.0 lt/min/mt2 Lactato > 4..3. 7 . Ventilación no tradicional (HFOV. 7. 3. prono. puede que pese a alcanzar las dosis más elevadas de Fentanil y Midazolam que contempla la Tabla de dosificación. el paciente en algunas horas puede ubicarse en un escalón alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4. Ello puede darse en las siguientes circunstancias: Meta SAS 3-4. Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de agentes vasoactivos: Noradrenalina >0.Necesidad de superar escalón 12 En ocasiones. Propofol) b. no se alcancen las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincronía. APRV). 5. Meta SAS 1-2 Pese a escalón 12. c. Uso de relajantes neuromusculares. 4. Reevaluar meta de sedación Revisar programación del Ventilador Mecánico Según sea la práctica local considere: a. según requerimiento más allá de las dosis recomendadas. Reevalúe diariamente su meta. 2. Asociar nuevo fármaco (por ejemplo. 6. Aumento de dosis: Aumento del Midazolam o Fentanil. el pacientes presenta SAS 5-7 Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda Pese a escalón 12. el paciente tiene SAS 3-7 En éstas condiciones se plantea la siguiente conducta: 1.0 meq/lt Recordar: De ser necesario. Lo habitual es que luego de 24 ó 48 horas de requerir sedación profunda sea posible pasar a un nivel de sedación 3-4 Aplicar y consignar SAS cada 6 horas A4.

Manejo de Agitación Aguda El Delirio Agudo hiperactivo requiere un enfoque particular que habitualmente involucra uso de neurolépticos. Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una dosis alta de sedoanalgesia. 2. y evitar relajación vigil. Suspender cada 24 horas de iniciados. El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente..Mantener monitorización de SAS c/6 horas . 1. La presencia de episodios de Agitación Aguda (definidos como SAS 5-7) en un paciente en Ventilación Mecánica es un evento multifactorial que requiere atención específica pues se puede asociar a desenlaces adversos para el paciente (autoextubación. etc. A6 . sin embargo mantienen su utilidad e indicaciones en situaciones específicas. hasta llegar a las dosis del escalón 12. hasta la aparición de actividad muscular. . Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 2-3 contracciones. Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo. Se asocian a conocidos efectos adversos. siga el algoritmo habitual A5. Se acuerda que están indicados en la presencia de falla respiratoria severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7.. retiro de sondas y catéteres. sugiriéndose el siguiente procedimiento. 8 .Alcanzado escalón 12. o asincronía paciente-ventilador.). sugiriendo: .25) en la que pese a alcanzar SAS 1-2 con Fentanil / Midazolam en infusión continua (independiente de escalón) persiste hipoxemia o hipercapnia.Indicaciones de relajantes neuromusculares El uso inapropiado de relajantes neuromusculares es uno de los aspectos a evitar mediante el uso protocolizado de sedación y analgesia. 3.Se deja a decisión del centro la opción a implementar. Reevaluar diariamente su indicación.Cuando la situación clínica mejore reduzca las dosis hasta suspender la nueva intervención. Existen reportes de la literatura que mencionan su asociación a más días de UCI y Ventilación Mecánica. no existiendo aun claro consenso en esto.

La propuesta consensuada plantea la necesidad de buscar una causa. Ausencia de indicación de meta SAS 1-2. Haldol iv 2. A7. Uso de Neurolépticos. administrar bolo de rescate o aplicar algoritmo agitación aguda. Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo 50-100 ug). Busque causas tratable. abordándose los riesgos de ello cuando el paciente no es apropiadamente monitorizado versus los beneficios claramente establecidos en la literatura de su práctica supervisada. 4.Suspensión matinal La incorporación de suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en nuestro protocolo fue uno de los aspectos más discutidos. 3.0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20 mg/día. Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas previas.e. Medidas de contención Una vez alcanzado SAS 3-4. Evaluación médica.5 .Ventilación Mecánica superior a 48 horas. Acordamos incorporarlo con ciertas restricciones para mejorar su aplicabilidad. Reinicio de infusión en un escalón inferior al previo a la prueba.d. Siempre aplicar en conocimiento médico y de enfermera de turno. evaluación médica y uso de Haloperidol. Vigilancia estricta del nivel de sedación 2. 2. Medición de SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) en 1-2. evaluar presencia de criterios de Prueba de Ventilación espontánea.c. reinicio de infusiones en un escalón inferior al que tenía previo a la suspensión matinal Si el paciente despierta con SAS 5-7. Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante.5. Una vez suspendida la infusión de sedantes se debe aplicar la siguiente pauta de monitoreo: 1. Ello se resume en la siguiente pauta: 1. Si no hay criterios de PVE. 9 . definiéndose para ello los siguientes criterios de uso: a.. b.

Muy agitado No se calma al estímulo verbal. 4. 1.Suspender infusiones cuando se realizará PVE. 27:1325–1329. Santiago. Mediante ello es posible detectar sistemáticamente pacientes candidatos a una Prueba de Ventilación Espontánea (PVE) la cual predice la factibilidad de una extubación exitosa. pero no se comunica ni sigue órdenes. Agitación peligrosa Tira TOT o cateter.c. Requiere contención. Crit Care Med 1999. pero se calma al estímulo verbal 6.b. Puede moverse espontáneamente 3. Sedado Difícil de despertar Obedece órdenes. 11 de Agosto de 2006 Tabla 1: Escala de agitación-sedación (SAS). Obedece órdenes 5. sólo destacar el manejo de los fármacos sedantes y analgésicos durante ella Los acuerdos alcanzados son los siguientes: a. con episodios previos de Agitación Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante. Calmo y cooperador Calmado o fácilmente despertable. No es objeto del presente protocolo normas ésta práctica. Muerde el tubo.A8. 7.. No despertable Puede moverse o gesticular mínimo al estímulo. pero se duerme. Muy sedado Puede despertar con estímulo físico. Agitado Ansioso o agitado. Si fracasa PVE.Destete según protocolo local de Prueba de Ventilación Espontánea (Tubo en T o Presión de Soporte ) Existe consenso en la literatura de la necesidad de protocolizar la salida de Ventilación Mecánica. Modificado de Riker RR. reinicio infusiones en el mismo escalón que tenía el paciente previo a la extubación. salta o combate… 10 . pero no se comunica ni sigue órdenes 2. et al. En pacientes puntuales.

7 70 2.1 50 0.8 9.0 7.3 5.7 8.012 0.0 25.03 2 0.4 10.3 2.5 6.1 95 1.2 2.9 5.6 11.7 4.6 5.0 6.3 4.4 18.0 2.015 1 0.0 2.2 6.2 45 1.0 3.6 4.048 0.5 16. 15 y 50 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 mg/kg/h 0.3 6.8 7.8 15.4 65 1.4 mg/ml) (ampolla de 10 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 Midazolam mg/kg/h 0.0 21.2 8.4 12.4 3.0 4.7 3.5 6.1 4.3 3.8 2. Tabla de preparación de sedantes en infusión y velocidad de la bomba (ml/h) según dosis y peso.045 0. Escalones de uso de sedantes en infusión.0 12.9 60 1.9 5.6 4.6 45 0.3 8.0 7.2 85 1.5 3.2 3 1.2 6.03 3 0.3 3.0 15.1 8.4 5 3 6 3.4 7 ↓ 8 5 3 9 ↓ 10 6 3.0 9.6 5.8 3.9 70 1.7 1.1 2.6 4.7 7.7 3.4 7.2 95 2.9 4.5 5.7 90 1.5 6.1 50 1.8 1.4 85 2.8 5.1 6.6 75 2.0 7.9 1. Morfina Preparaci—n: 20 mg en 50 ml SF (0.6 2 1.8 14.8 11.8 65 2.4 7.4 3.06 0.5 80 2.8 6.06 0.3 5.6 Midazolam Dosis mg/kg/h ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 0 0 0 0 0 0 1 0.0 120 1.0 120 3.0 3.6 7.8 1.1 7.8 9.0 10.4 8.8 13.03 0.1 5.6 12.6 1.8 4.6 3.0 14.045 3 0.0 2.8 4 2.09 40 0.5 2.0 18.7 4.2 2.06 5 0.5 55 0.2 10.5 9.4 4.8 80 1.045 4 0.09 Tabla 3.9 3.7 2.6 6.5 9.8 21.075 0.4 4.9 5.2 9.015 0. Habitualmente se comienza en escalón 3 (salvo vía rápida) inicio Escalón Fentanil Dosis µg/kg/h 1 ↓ 2 ↓ 3 ↓ 4 3 1.0 10.024 0.8 8.0 11.4 7.8 140 2.2 9.9 4.6 11 6 3.2 1.9 7.8 5 ↓ 6 4 2.3 4.4 10.2 5.2 9.4 4.6 100 1.1 5.2 12.4 3.1 3.4 2.8 3.7 10.7 5.0 3.6 12 6 3.4 2.4 2.5 12.7 3.0 7.4 6.2 Preparaci—n: 50 mg en 50 ml SF (1 mg/ml) (ampolla 5.072 40 1.Tabla 2.4 14.2 4.8 6.0 55 1.6 1 0.075 6 0.3 17.1 4.6 11 .5 3.5 3.4 6.6 16.1 10.5 5.3 90 2.6 5.0 6.6 140 4.1 2.4 2.8 2.3 75 1.3 13.036 0.5 12.3 8.3 9.015 2 0.1 100 3.0 4.8 8.0 60 0.6 8.1 5.

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