Protocolo de sedación basado en analgesia, guiado por metas y ajustado por enfermería en pacientes críticos en Ventilación Mecánica

Proyecto FONIS SA05I20091
Temario: I.II.Marco teórico Participantes, metodología y timing del proyecto

III.- Protocolo Aspectos generales Aspectos específicos Equipo Investigador Central Dr. Guillermo Bugedo Dr. Eduardo Tobar Dra. Marcia Aguirre EU M. Teresa Lira bugedo@med.puc.cl edotobar@gmail.com marcialaz@gmail.com tlira@puc.cl

Secretaría UCI Universidad Católica Sandra Campillo intenqui@med.puc.cl Fono 354-3972 FAX 664 1329

II. Recientemente (11/agosto/2006) realizamos un taller de trabajo sobre "Sedación y analgesia en pacientes críticos que requieren VM” al que asistieron representantes médicos y de enfermería de las UCI participantes.- Marco teórico La búsqueda de una apropiada sedación y analgesia es un tema relevante en el paciente crítico sometido a Ventilación Mecánica.I. Hospital Sótero del Río Hospital San Juan de Dios Hospital Militar Hospital Dipreca 2 . Al igual que estudios internacionales se documentó la alta frecuencia de episodios de exceso de sedación. Dos estrategias validadas internacionalmente son la protocolización guiada por enfermería y la suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en ciertas condiciones bien establecidas. Esperamos recibir sus comentarios y opiniones de este protocolo de manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implementación definitiva. Ello se consigue al minimizar los periodos de exceso de sedación mediante una apropiada monitorización del nivel de sedación y el ajuste dinámico de las dosis de fármacos empleados a las necesidades del paciente. Esto se sintetiza en el protocolo que a continuación se desarrolla en extenso y en un algoritmo de consulta rápida para facilitar el manejo de este protocolo a las enfermeras y médicos participantes. uso de dosis elevadas de benzodiacepinas y empleo no restrictivo de relajantes neuromusculares.a. como son los días de Ventilación Mecánica (VM) y de estadía en UCI. 2.- Participantes y metodología Instituciones participantes*: 1. Recientemente finalizamos un estudio descriptivo de las prácticas en sedación y analgesia en 12 UCI de Santiago y regiones. 4. En este evento trabajamos y desarrollamos un protocolo de sedación basado en la analgesia acorde a la realidad nacional y que incorpora la evidencia internacional. El uso de protocolos de sedación y analgesia permite mejorar desenlaces clínicos relevantes. la realidad local recolectada en el estudio descriptivo mencionado y la opinión de los profesionales participantes. 3.

Enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación de Ventilación Mecánica . Hospital Clínico Universidad de Chile 9.Edad superior a 18 años Criterios de Exclusión: . Católica de Chile * Para la fase prospectiva se retiran 2 Unidades y se incorporan otras 2. Clínica Alemana 10. Hospital Regional de Talca 6.Insuficiencia renal crónica en terapia de remplazo renal .Limitación precoz del esfuerzo terapéutico . Hospital U.- Descripción de Pacientes: Este proyecto está enfocado en pacientes que requerirán VM superior a 48 horas y que no presentan patología neurológica u otra condición que altere la cinética de fármacos sedantes u analgésicos.Paro cardiocirculatorio recuperado .Metodología y fechas contempladas Luego de la realización del taller de trabajo multicéntrico antes mencionado. Ello se sintetiza en los siguientes criterios de inclusión / exclusión: Criterios de Inclusión: .Cirrosis hepática documentada . La dinámica para ello será definida por las Jefaturas técnicas médicas y de enfermería de cada Unidad. Hospital de Valparaíso 7. Hospital Regional de Coquimbo 8.Sospecha de adicción a drogas .5.Segundo período de VM durante la misma hospitalización . b. Según sus requerimientos se planificarán visitas 3 . previo al ingreso a la UCI c.Necesidad de VM superior a 48 horas . se acordó iniciar la capacitación del personal médico y de enfermería perteneciente a las UCI involucradas a partir del 16 de Agosto.Ventilación mecánica mayor a 24 hrs.

2 1. 4 .por el equipo investigador central.html A partir de la fecha mencionada se llevará a cabo una marcha blanca del protocolo propuesto. aplicación de fármacos y participación de enfermería y médicos de las respectivas unidades. Definir meta del nivel de sedación diariamente. Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería. III.med.puc. habitualmente es 3-4 (vigil y calmado. Según las condiciones cardiorrespiratorias del paciente se define una meta en su nivel de sedación. Se contará con material de apoyo gráfico para los profesionales de cada centro y se habilitará página Web con presentaciones en relación al tema. Esta planificado el enrolamiento de pacientes a partir del lunes 25 de septiembre. guiado a las necesidades del paciente. una vez que el protocolo definitivo sea incorporado a cada Unidad. Ello se hará mediante la escala se sedación – agitación (SAS) por personal de enfermería en el entendido que son ellos los que tienen un contacto más estrecho con los pacientes (Tabla 1). luego de lo cual se ajustará el protocolo definitivo según las propuestas que surjan de la práctica diaria.3 Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermera. Meta SAS 3-4 habitualmente.Protocolo El protocolo acordado aborda los siguientes aspectos necesarios de considerar en la evaluación. así como el protocolo y algoritmo de manejo: http://escuela. o sedación leve).. Este período de marcha blanca finaliza el 15 de septiembre. salvo condiciones específicas comentadas.1 1. Las recomendaciones planteadas se sintetizan en los siguientes puntos: 1. Algoritmo protocolizado. A1. Esta tiene la finalidad de detectar posibles aspectos a mejorar en la propuesta definida así como dar un periodo de tiempo prudente para la familiarización y aprendizaje con esta estrategia. Recogiendo la evidencia internacional y los datos de estudio descriptivo local se recoge la necesidad de monitorizar el nivel de sedación con un instrumento validado.cl/deptos/intensivo/Homeintensivo.

cambiamos el énfasis del fármaco sedante al analgésico. Existen 12 escalones.2 infusiones separadas . Tabla de dosificación: Esquema predefinido de dosis para Midazolam y para Fentanil.4 Si es necesario modificaciones más frecuentes A2. La combinación fentanil y midazolam se observó en más del 80% de los pacientes del estudio descriptivo.1. 5 . Conociendo el peso del paciente y el escalón de terapia deseados. Tabla de dosificación..Protocolo de Fentanil – Midazolam. Existen dos conceptos del protocolo que definiremos a continuación y que son de vital relevancia para evitar confusiones: Escalón de terapia: Corresponde a un nivel en el que se predefinen dosis de Fentanil y Midazolam. las que al combinarlas generan los 12 escalones mencionados.Diluciones predefinidas (ver tabla) . Los aspectos comentados del protocolo Fentanil–Midazolam se resumen en los siguientes puntos: 2. definimos un escalón de fármacos.2 Tabla de dosificación y escalones de administración . Para facilitar su aplicación práctica.8 µg/kg/h) . mediante una tabla de dosificación predefinida.1 Fármacos predefinidos: Fentanil y Midazolam 2. Para cada una existen 6 dosis posibles. En centros donde por aspectos administrativos no sea posible contar con Fentanil se permite uso de Morfina para la cual también se adjunta tabla de dosificación.En situaciones especiales es posible diluir o concentrar la preparación de un fármaco. desde la dosis inferior a la máxima Predefinida (Tabla 2). se obtiene las dosis en ml/hr de Fentanil y Midazolam (Tabla 3). e integramos una tabla de dosificación en ml/hr respectivos de Fentanil y Midazolam. En la fase prospectiva.Iniciar escalón 3 de protocolo (fentanil 1.

. Las drogas y dosis empleadas deben consignarse.v.2.Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida) En ciertas condiciones es necesario manejar al paciente en nivel más profundo se sedación (SAS 1-2).25 Asincronía al ventilador. Gran actividad muscular inspiratoria o espiratoria. estipulando además que se sugiere meta 1-2 en las primeras 6-12 horas de ingreso a UCI. A3.Anestesia para procedimientos quirúrgicos en Pabellón no se consigna. Midazolam 2-3 mg o Propofol 10-30 mg. ..Si no responde a un bolo. Se acordaron indicaciones que permitan al equipo médico y de enfermería el rápido ajuste de los escalones de Fentanil / Midazolam para conseguir la meta de sedación preestablecida. Se puede repetir según necesidad .Bolos de Fentanilo de 50-100 µg .En caso de SAS 5-7 o asincronía paciente-ventilador . 2. en situaciones y dosis predefinidas. tubos de drenaje.) en la UCI.v.Para procedimientos específicos (instalación de catéteres. Indicaciones meta 1-2: A. . permitiendo en caso de ser necesario un rápido ascenso en los escalones predefinidos hasta alcanzar la meta. o PaCO2 > 60 con pH < 7. . etc. Primeras 6-12 horas de conección a VM. mientras se alcanza el equilibrio en la concentración plasmática de la droga. Esto es especialmente relevante en las primeras 6 a 24 horas de conección a VM. se puede ↑ escalón de infusión o usar bolos i. 6 B. Ello habitualmente se presenta en las fases iniciales de manejo del paciente en la UCI cuando nos enfrentamos a pacientes con falla respiratoria o hemodinámica severa. Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O. subir infusiones a escalón sucesivo y repetir bolos.3 Bolos de rescate Se contempla además el uso de bolus i. La intención de este ajuste de metas es objetivar parámetros que indiquen una sedación profunda. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios 1.

c. el pacientes presenta SAS 5-7 Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda Pese a escalón 12. 7 . Reevalúe diariamente su meta.0 lt/min/mt2 Lactato > 4.0 meq/lt Recordar: De ser necesario..C < 2. Propofol) b. 2.3. Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de agentes vasoactivos: Noradrenalina >0. 6. el paciente en algunas horas puede ubicarse en un escalón alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4. 7. Reevaluar meta de sedación Revisar programación del Ventilador Mecánico Según sea la práctica local considere: a. Uso de relajantes neuromusculares. APRV). 5. Ello puede darse en las siguientes circunstancias: Meta SAS 3-4. Lo habitual es que luego de 24 ó 48 horas de requerir sedación profunda sea posible pasar a un nivel de sedación 3-4 Aplicar y consignar SAS cada 6 horas A4. Ventilación no tradicional (HFOV. según requerimiento más allá de las dosis recomendadas. puede que pese a alcanzar las dosis más elevadas de Fentanil y Midazolam que contempla la Tabla de dosificación. no se alcancen las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincronía. Meta SAS 1-2 Pese a escalón 12. Aumento de dosis: Aumento del Midazolam o Fentanil.Necesidad de superar escalón 12 En ocasiones.3 µg/kg/min Dopamina > 10 ug/kg/min Dobutamina >10 µg/kg/min Adrenalina > 0.1 µg/kg/min I. 4. Asociar nuevo fármaco (por ejemplo. 3. el paciente tiene SAS 3-7 En éstas condiciones se plantea la siguiente conducta: 1. prono.

Existen reportes de la literatura que mencionan su asociación a más días de UCI y Ventilación Mecánica.. .Se deja a decisión del centro la opción a implementar. Se asocian a conocidos efectos adversos. Reevaluar diariamente su indicación.Cuando la situación clínica mejore reduzca las dosis hasta suspender la nueva intervención. La presencia de episodios de Agitación Aguda (definidos como SAS 5-7) en un paciente en Ventilación Mecánica es un evento multifactorial que requiere atención específica pues se puede asociar a desenlaces adversos para el paciente (autoextubación. hasta llegar a las dosis del escalón 12. siga el algoritmo habitual A5. sugiriéndose el siguiente procedimiento. Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 2-3 contracciones. etc. Suspender cada 24 horas de iniciados.Manejo de Agitación Aguda El Delirio Agudo hiperactivo requiere un enfoque particular que habitualmente involucra uso de neurolépticos. retiro de sondas y catéteres.25) en la que pese a alcanzar SAS 1-2 con Fentanil / Midazolam en infusión continua (independiente de escalón) persiste hipoxemia o hipercapnia. Se acuerda que están indicados en la presencia de falla respiratoria severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7. Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo. 3. 2. sugiriendo: . Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una dosis alta de sedoanalgesia. 1. A6 . sin embargo mantienen su utilidad e indicaciones en situaciones específicas..Indicaciones de relajantes neuromusculares El uso inapropiado de relajantes neuromusculares es uno de los aspectos a evitar mediante el uso protocolizado de sedación y analgesia. y evitar relajación vigil.). o asincronía paciente-ventilador.Mantener monitorización de SAS c/6 horas . El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente. hasta la aparición de actividad muscular. no existiendo aun claro consenso en esto.Alcanzado escalón 12. 8 .

evaluar presencia de criterios de Prueba de Ventilación espontánea.. administrar bolo de rescate o aplicar algoritmo agitación aguda. Medición de SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) en 1-2.e. Acordamos incorporarlo con ciertas restricciones para mejorar su aplicabilidad.0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20 mg/día. 4.c. evaluación médica y uso de Haloperidol. Uso de Neurolépticos. 9 .d. Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante. Una vez suspendida la infusión de sedantes se debe aplicar la siguiente pauta de monitoreo: 1. 3. Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas previas. definiéndose para ello los siguientes criterios de uso: a. Haldol iv 2. Evaluación médica. b. Reinicio de infusión en un escalón inferior al previo a la prueba.5. Vigilancia estricta del nivel de sedación 2. reinicio de infusiones en un escalón inferior al que tenía previo a la suspensión matinal Si el paciente despierta con SAS 5-7. Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo 50-100 ug). Busque causas tratable. 2.Suspensión matinal La incorporación de suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en nuestro protocolo fue uno de los aspectos más discutidos. A7. Siempre aplicar en conocimiento médico y de enfermera de turno. Ausencia de indicación de meta SAS 1-2. Medidas de contención Una vez alcanzado SAS 3-4. abordándose los riesgos de ello cuando el paciente no es apropiadamente monitorizado versus los beneficios claramente establecidos en la literatura de su práctica supervisada.5 . Si no hay criterios de PVE.La propuesta consensuada plantea la necesidad de buscar una causa.Ventilación Mecánica superior a 48 horas. Ello se resume en la siguiente pauta: 1.

Agitado Ansioso o agitado.b. 11 de Agosto de 2006 Tabla 1: Escala de agitación-sedación (SAS). Muy sedado Puede despertar con estímulo físico. reinicio infusiones en el mismo escalón que tenía el paciente previo a la extubación. 4.. Si fracasa PVE.Destete según protocolo local de Prueba de Ventilación Espontánea (Tubo en T o Presión de Soporte ) Existe consenso en la literatura de la necesidad de protocolizar la salida de Ventilación Mecánica. Muy agitado No se calma al estímulo verbal. Sedado Difícil de despertar Obedece órdenes. sólo destacar el manejo de los fármacos sedantes y analgésicos durante ella Los acuerdos alcanzados son los siguientes: a. salta o combate… 10 . No despertable Puede moverse o gesticular mínimo al estímulo. No es objeto del presente protocolo normas ésta práctica. Modificado de Riker RR. pero se calma al estímulo verbal 6. Puede moverse espontáneamente 3. 1. con episodios previos de Agitación Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante. et al.A8. Santiago. Requiere contención. Mediante ello es posible detectar sistemáticamente pacientes candidatos a una Prueba de Ventilación Espontánea (PVE) la cual predice la factibilidad de una extubación exitosa. Muerde el tubo. Crit Care Med 1999. pero no se comunica ni sigue órdenes 2. Agitación peligrosa Tira TOT o cateter. Obedece órdenes 5.c. Calmo y cooperador Calmado o fácilmente despertable. 7. 27:1325–1329. pero se duerme. En pacientes puntuales. pero no se comunica ni sigue órdenes.Suspender infusiones cuando se realizará PVE.

3 75 1.0 15.0 7.4 10.9 7.6 8.9 4.8 9.3 2.8 8.6 1.6 16.7 4.7 4. Habitualmente se comienza en escalón 3 (salvo vía rápida) inicio Escalón Fentanil Dosis µg/kg/h 1 ↓ 2 ↓ 3 ↓ 4 3 1.4 12.072 40 1.045 3 0.075 0.4 18.1 6.3 3.0 10.0 21.9 5.3 3.1 8.03 0.024 0.2 1.1 100 3.2 6.4 14.6 100 1.5 12.8 4 2.6 1 0.0 2.2 85 1.3 90 2.0 2.6 5.5 55 0.4 2.0 10.5 3.6 5.0 4.0 120 3.0 120 1.2 10.4 mg/ml) (ampolla de 10 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 Midazolam mg/kg/h 0.1 5.4 3.015 1 0.0 25.06 5 0.5 3.9 5.8 65 2.3 8.6 11 .3 13.8 2.6 12.6 140 4.045 0.6 7.4 65 1.7 1.2 Preparaci—n: 50 mg en 50 ml SF (1 mg/ml) (ampolla 5.4 7.2 45 1.2 2.3 4.1 3.8 6.0 2.4 8.06 0.2 12.8 7.7 70 2.036 0.7 3.4 10.6 11 6 3.7 90 1.0 4.03 2 0.0 14.1 50 0.2 5.5 3.1 2.8 4.6 45 0.6 11.8 2.0 55 1. 15 y 50 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 mg/kg/h 0.7 8.015 2 0.8 1.7 3.4 2.8 5.0 18.075 6 0.2 9.3 6.0 7.3 8.6 5.5 16.0 7.8 5 ↓ 6 4 2.4 7.8 15.6 2 1.7 3.8 6.9 5.5 5.2 6.2 9.4 4.0 3.8 14.4 4.5 80 2.3 5.5 6.0 3.012 0.1 5.0 9.9 70 1.5 9.1 50 1.8 21.2 3 1.6 75 2.7 2.7 5.09 40 0.06 0.5 12.5 9.2 9.4 5 3 6 3.8 8.1 7.9 3.4 85 2.045 4 0.7 10.7 7.6 12 6 3.0 6.8 140 2.6 4.5 2.4 4.3 17.048 0.2 95 2.0 60 0.2 8.3 5.8 3.6 3.4 3.4 2.8 3.5 6.0 11.5 5.4 6.1 2.1 4.6 4.8 13. Escalones de uso de sedantes en infusión.1 5.0 12.015 0.6 6.0 3.4 7 ↓ 8 5 3 9 ↓ 10 6 3.4 3.3 9.1 4.8 11.0 7.8 1.4 2. Morfina Preparaci—n: 20 mg en 50 ml SF (0.9 60 1.6 4.09 Tabla 3.0 6.9 4.4 7.8 80 1.1 95 1. Tabla de preparación de sedantes en infusión y velocidad de la bomba (ml/h) según dosis y peso.03 3 0.2 4.2 2.3 4.6 Midazolam Dosis mg/kg/h ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 0 0 0 0 0 0 1 0.9 1.1 10.4 6.5 6.8 9.Tabla 2.