INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
IESS HTMC
XIMENA
GUAYA
GUAYAS
767184
QUIL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

HERNANDEZ RAMON YURY DEL CARMEN 19 07-0457317-9

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

REUMATOLOGIA 55 2 URGENTE RUTINA CONTROL

X
1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
CONVENCIONAL
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS X
DESCRIPCION ANGIOTAC TORACICA

PUEDE MOVILIZARSE
X PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD DIAGNOSTICO

PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO PRESENTA EXACERBACION DE SINTOMATOLOGIA

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER INFORMA DISFUNC DIASTOLICA DE VD LEVE MODERADA CON PSAP 67 MMHG CON PROBABILIDAD DE TEP.

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS CON APP DE LUPUS PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
CIE PRE DEF

ERITEMATOSO SISTEMICO PRESENTA CARDIOMEGALIA 1 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO M321 X

TIPO II/IV , Y RIEGO DE TEP EVIDENCIADO EN 2

ECOCARDIOGRAMA 3

5
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
IESS HTMC GUAYA
XIMENA GUAYAS
QUIL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

67

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

DR IGNACIO ALCUVAR REUMATOLOGIA 55 2 URGENTE RUTINA CONTROL

X
1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO
R-X
CONVENCIONAL
TOMOGRAFÍA X RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS

DESCRIBIR TAC DE ABDOMEN SIN CONTRASTE

2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA

3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOGÍA CIE

EDAD
MEDIDA VALOR
GEST.
PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1

DIÁMETRO
BIPARIETAL
FUNDICA NORMAL 2

LONGITUD
FEMUR
MARGINAL AUMENTADO 3

PERÍMETRO
ABDOMINAL
PREVIA DISMINUIDO 4

SEXO G. MADUREZ
UNICO MULTIPLE*
(M - F) PLACENTA
PESO FETAL 5

* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2

5 RECOMENDACIONES

CODIGO

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008 IMAGENOLOGÍA - INFORME