Diagnóstico

Hoja de ruta
Detección precoz y screening

Sensibilidad y Especificidad

Pruebas multiples

Riesgos de screening

Sesgos
Detección precoz y screening
Historia natural de la enfermedad

Outcome

Inicio
Síntomas Diagnóstico Tratamiento
biológico
Historia natural de la enfermedad
Fase
clínica
Fase
preclínica

{
{
Outcome

Inicio
Síntomas Diagnóstico Tratamiento
biológico
 Fase
Fase clínica

{
preclínica
detectable

{ Outcome

Inicio
Síntomas Diagnóstico Tratamiento
biológico

Enfermedad
detectable por
screening
 Latencia

Inicio
biológico
{
Síntomas

Enfermedad
Diagnóstico Tratamiento

detectado
por screening
Outcome

detectable por
screening
Test diagnósticos y tests de
screening
 Test diagnóstico se utiliza para determinar presencia o
ausencia de enfermedad en la fase clínica

Test de screening identifica individuos asintomáticos que

tienen la enfermedad

Test diagnóstico se realiza después de un test de screening (+)

para establecer un diagnóstico definitivo
Objetivo del screening
Objetivo del screening

Mejorar calidad de vida o

Reducir morbilidad o mortalidad

Etapa precoz, mayor efectividad del tratamiento

Objetivo del test: Diferenciar

Enfermos vs. sanos

En riesgo vs. no en riesgo

 Modelo de umbral
Umbral de test Umbral de tratamiento

0%
100%

Nada Pedir un test Tratar

 Umbrales se modifican
Umbral de test Umbral de tratamiento

0%
100%

Nada Pedir un test Tratar

Riesgo de tratar alguien sin la enfermedad

Riesgo de no tratar a alguien con la enfermedad
Daños o riesgos de la prueba diagnóstica
Paciente con dolor unilateral de pierna, inicio
hace dos días
Umbral de test Umbral de tratamiento

0%
100%

Pedir un test Tratar

3% 70%
Nada
¿cual es la probabilidad
pretest de ETE?
 Depende…

En la población general, 16%

Mujer, 50 años, colecistectomizada hace dos semanas, 28%

Hombre sin historia de inmovilización, con la pierna roja y

sensible al tacto, 6%
 Probabilidad
pretest
Umbral de test Umbral de tratamiento

0%
100%

16% Pedir un test Tratar

3% 70%
Nada
Ultrasonido venoso
Test negativo (2%) Test positivo (74%%)

Umbral de test Umbral de tratamiento

0%
100%

16% Pedir un test Tratar

3% 70%
Nada
Test negativo (5%) Test positivo (85%)

Umbral de test Umbral de tratamiento

0%
100%

28% Pedir un test Tratar

3% 70%
Nada
Paciente con dolor unilateral de
pierna pero con signos de
infección
Test negativo (1%) Test positivo (60%)

Umbral de test Umbral de tratamiento

0%
100%

6% Pedir un test Tratar

3% 70%
Nada
 Paciente de 45 años se hace una mamografía, que fue
reportada como “sospechosa de malignidad” por el radiólogo.
La paciente pregunta “¿esto significa que tengo cáncer?” y
usted contesta “no, tengo que hacer otros exámenes”

¿respuesta es correcta o incorrecta?

Su paciente le pregunta: “Ok, entiendo que la mamografía no es
la respuesta final, pero cual es la probabilidad que tenga
cáncer?”

Riesgo de cancer de mama, independiente de la mm: 0.1%

80% de cancer de mama tiene mamografía anormal

95% sin cáncer de mama tiene mamografía normal

¿Cual es la probabilidad que esta mujer tenga cáncer?

 En 10.000 mujeres, 0.1% tiene cáncer

9990 sin cáncer

10 con cáncer

Test con 80% sensibilidad detecta 8/10 cáncer

Test con 95% especificidad tiene 5% de falsos positivos

 MMG en 10.000 mujeres

8 mujeres con MMG positiva tienen cáncer

2 mujeres con MMG negativa tienen cáncer (falso negativo)

9490 pacientes con MMG negativa no tienen cáncer

500 mujeres con MMG positiva no tienen cáncer (falso

positivo)
De 508 pacientes con MMG positiva, 8 tienen cáncer

8/508= 1.6%

De 9492 con MMG negativa, 9490 no tienen cáncer

9490/9492= 99.98%
Algunos test de screening de uso común
PAP para displasia o cáncer de cuello uterino
Colesterol en sangre para enfermedad CV
Glicemia en ayunas para diabetes
Presión arterial para hipertensión
Mamografía para cancer de mama
APE para cáncer de próstata
Sangre oculta en deposiciones para cáncer de colon
Presión ocular para glaucoma
PKU para fenilcetonuria en recién nacidos
TSH para hipo/hiper tiroidismo
 Screening sólo es util cuando estamos

seguros que el tratamiento es más

efectivo en etapas precoces de la enfermedad

 Problemas

Resultados son variables continuas

Exactitud no es 100%

Distribución no esta separada completamente

 Distribución de reacciones de
tuberculina
25

20
Numero sujetos

15

10

0
3 9 15 21 27
Diametro de induración (mm)
 Distribución PAS de 744 hombres,
edad 40-64
25

20

15
%

10

0
80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
PAS (mmHg)
Validez es la capacidad de un test
de indicar que individuos tienen
la enfermedad y cuales no
Sensibilidad, Especificidad,
Valor Predictivo Positivo y
Valor Predictivo Pegativo
Cálculo sensibilidad y especificidad

Debemos conocer status de la enfermedad antes del cálculo

Test de Gold Estandar es el mejor test disponible (en general

es invasivo y/o caro)

Un test nuevo es un test de screening o uno más barato

 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)
Resultado del test Positivo (+)
(n)

Negativo (-)
(n)
 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)
Resultado del test Positivo (+)
(n)
A
(verdadero positivo)

Negativo (-)
(n)
 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)
Resultado del test Positivo (+)
(n)
A
(verdadero positivo)

Negativo (-)
(n)
D
(verdadero negativo)
 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)
Resultado del test Positivo (+)
(n)
A B
(verdadero positivo) (falso positivo)

Negativo (-)
(n)
D
(verdadero negativo)
 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)
Resultado del test Positivo (+)
(n)
A B
(verdadero positivo) (falso positivo)

Negativo (-)
(n)
C D
(falso negativo) (verdadero negativo)
 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)
Resultado del test Positivo (+)
(n)
A B
(verdadero positivo) (falso positivo)

Negativo (-)
(n)
C D
(falso negativo) (verdadero negativo)

TEnf(+) TEnf(-)
 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)
Resultado del test Positivo (+)
(n)
A B Tresult(+)
(verdadero positivo) (falso positivo)

Negativo (-)
(n)
C D Tresult(-)
(falso negativo) (verdadero negativo)

TEnf(+) TEnf(-) Total

Prevalencia de una
enfermedad
 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)
Positivo (+)
A B
Resultado del test
(n)
Tresult(+)
(verdadero positivo) (falso positivo)

Negativo (-)
(n)
C D Tresult(-)
(falso negativo) (verdadero negativo)

TEnf(+) TEnf(-) Total

Prevalencia= TEnf(+)/(TEnf(+)+TEnf(-))x 100

Sensibilidad
Capacidad del test de identificar
correctamente los que tienen la
enfermedad entre los individuos
enfermos
 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)

Resultado del test

Positivo (+)
(n)
A B Tresult(+)
(verdadero positivo) (falso positivo)

Negativo (-)
(n)
C D Tresult(-)
(falso negativo) (verdadero negativo)

TEnf(+) TEnf(-) Total

Sensibilidad= A/(A+C) x 100

Especificidad
 Capacidad del test de identificar
correctamente los que no tienen la
enfermedad entre los individuos sanos
 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)

Resultado del test

Positivo (+)
(n)
A B Tresult(+)
(verdadero positivo) (falso positivo)

Negativo (-)
(n)
C D Tresult(-)
(falso negativo) (verdadero negativo)

TEnf(+) TEnf(-) Total

Especificidad= D/(B+D) x 100

Sensibilidad y especificidad
son características del test
No se ven afectadas por la
población
Cambios de punto de corte
 Ejemplo
DM II

Alta prevalencia, especialmente en obesos

Test diagnóstico: TTGO

Test screening: glicemia en ayunas

Alta
20 diabéticos
20 no diabéticos
Glicemia

Baja
 Screening se hace con
Alta glicemia en ayunas con un
punto de corte bajo

Diabéticos No diabéticos
Glicemia

+ 17 14

- 3 6

20 20

Baja Sens: 85% Esp: 30%

 Screening se hace con
Alta glicemia en ayunas con un
punto de corte alto

Diabéticos No diabéticos
Glicemia

+ 5 2

- 15 18

20 20

Baja Sens: 25% Esp: 90%

Alta

En una población, no hay

Glicemia

lineas que separen los dos

grupos, y las personas están
mezcladas

Baja
Alta

En una población, no hay

Glicemia

lineas que separen los dos

grupos, y las personas están
mezcladas

Baja
Alta
Glicemia

Ni siquiera hay etiquetas

Baja
Alta

Un test de screening con

Glicemia

punto de corte alto,

identifica 33 pacientes sanos
y 7 con diabetes

Baja
Alta
Un test de screening con
punto de corte alto,
identifica 33 pacientes sanos
Glicemia

y 7 con diabetes

pero un punto de corte bajo

identifica 31 pacientes como
Baja diabéticos
 Diferentes puntos de corte cambian la sensibilidad y
especificidad

Punto de corte determina cuantos sujetos se consideran

enfermos

El punto de corte que identifica más verdaderos negativos

también identifica más falsos negativos

El punto de corte que identifica más verdaderos positivos

también identifica más falsos positivos
Pruebas multiples
 Práctica clínica habitual

Elección depende de costos, invasividad, volumen,

infraestructura, urgencia, etc.

Se pueden hacer en forma secuencial o simultánea

Test secuencial (Screening en dos etapas)

Después del primer test de screening, los positivos vuelven a

realizarse un segundo test para reducir aún más falsos
positivos

Aumenta especificidad, pero disminuye la sensibilidad

Ejemplo test secuencial

Test 1 (glicemia)

Prevalencia: 5%, Población: 10.000

Sensibilidad= 70%, especificidad= 80%

Detectar positivos del Test 1

 Diabetes(+) Diabetes(-)

Test(+) 70% x 500 = 350 9500-7600 = 1900 2250

Test(-) 500-350 =150 80% x 9500 = 7600 7750

500 9500 10000

 Test 2 (TTGO)

Sensibilidad: 90%

Especificidad 90%
 Diabetes(+) Diabetes(-)

Test(+) 90% x 350 = 315 1900-1710 = 190 2250

Test(-) 350-315 = 35 90% x 1900 = 1710 7750

350 1900 2250

 Sensibilidad: 315/500 =63%

Especificidad: (7600 + 1710)/9500 = 98%

Sujeto esta enfermo cuando marca positivo en los dos tests

Sensibilidad= Sens1 x Sens2

Sujeto esta sano cuando marca negativo en cualquier test

Especificidad= Espec1 + Espec2 -( Espec1 x Espec2)

 Tests simultaneos

2 o más tests se realizan en paralelo

Objetivo: aumentar la probabilidad de identificar sujetos con la

enfermedad (verdaderos positivos)

Aumenta tasa de falsos positivos (disminuye especificidad)

Sujeto esta enfermo cuando marca positivo en cualquiera de
los dos tests

Sensibilidad= Sens1 + Sens2 - (Sens1 x Sens2)

Sujeto esta sano cuando marca negativo en ambos tests

Especificidad= Espec1 x Espec2

 Ejemplo
Población 1000, prevalencia 20%

Dos tests se aplican simultaneamente

Test A: sens 80%, espec 60%

Test B: sens 90%, espec 90%

Calcular sens y espec simultaneas

Sensibilidad= Sens1 + Sens2 - (Sens1 x Sens2)

80% + 90% - (80% x 90%)

170%- 72% = 98%

Especificidad= Espec1 x Espec2

60% x 90% = 54%

 En tests simultaneos, hay un aumento en la sensibilidad
global, pero una pérdida en la especificidad, cuando se compara
con los tests en forma independiente

En los tests secuenciales, cuando se retestean los positivos del

primer test, hay una pérdida en la sensibilidad pero una
ganancia de especificidad, comparado con cualquiera de los
tests en forma independiente
Del punto de vista clínico,
¿que es relevante?
Valores Predictivos
 Probabilidad de tener
enfermedad cuando se tiene
un test positivo
 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)

Resultado del test

Positivo (+)
(n)
A B Tresult(+)
(verdadero positivo) (falso positivo)

Negativo (-)
(n)
C D Tresult(-)
(falso negativo) (verdadero negativo)

TEnf(+) TEnf(-) Total

VPP= A/(A+B) x 100

Valor Productivo Negativo
(VPN)
Probabilidad de estar sano
cuando se tiene un test
negativo
 Gold Estandar

Enfermo No enfermo Total

(n) (n) (n)

Resultado del test

Positivo (+)
(n)
A B Tresult(+)
(verdadero positivo) (falso positivo)

Negativo (-)
(n)
C D Tresult(-)
(falso negativo) (verdadero negativo)

TEnf(+) TEnf(-) Total

VPN= D/(C+D) x 100

 VPP y VPN NO son
características fijas del test
diagnóstico
 Son influenciados por la
prevalencia de la enfermedad
Validez del test (especificidad
tiene más influencia)
> prevalencia >VPP
< prevalencia >VPN
 El mismo test en una población
con mayor prevalencia, aumenta
el VPP y disminuye el VPN
Sensibilidad 90%
Especificidad 90%
Confiabilidad
Resultados de los tests diagnósticos o de screening son los
mismos cada vez que se miden
 Variabilidad en procedimientos, observadores o de los
pacientes ayudan a que resultados no sean consistentes

Diferentes tipos de variación

Intra sujeto

Intra observador

Inter observador
 Variación intra sujeto

Variación de los resultados obtenidos en un corto periodo de

tiempo en la misma persona
Variación en presión arterial en 24 horas

PA (mmHg) Mujer 27 años Mujer 62 años Hombre 33 años

Basal 110/70 132/82 152/109

Hora más baja 86/47 102/61 123/78

Hora más alta 126/79 172/94 153/107

Casual 108/64 155/93 157/109

Variación inter observador e intra observador

Inter observador: variación del resultado debido a multiples

observadores

Intraobservador: Variación del resultado debido al mismo

observador examinando en momentos distintos
 Discutir estudios de
screening o diagnósticos
 Cintigrafia osea

Test de esfuerzo

Ultrasonido en appy

Troponinas postoperatorias