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  • República Dominicana

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    Este documento es una licencia médica de 3 días otorgada a un miembro del ejército dominicano. La licencia incluye el nombre, rango, organización y otros detalles del paciente, así como la fecha de emisión y la firma del médico. El diagnóstico no se especifica.

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    CAPS., 1RA. Brigada de Infantería, ERD.


    Km. 25, Autopista Duarte, Pedro Brand, Santo Domingo Oste.

    Año del Consolidación de la Seguridad Alimentaria

    LICENCIA MÉDICA

    APELLIDOS: NOMBRES:
    RANGO: ORGANIZACIÓN:
    COMPAÑÍA:
    CÉDULA NO.: CARNET NO.:
    TELÉFONO: MÓVIL:
    POR MEDIO DE LA PRESENTE SE LE ORTOGA: ( ) DIAS DE LICENCIA MÉDICA DE SERVICIOS Y
    TRABAJOS.
    PARA SER PASADAS EN:
    DIAGNÓSTICO:
    FECHA: DEPARTAMENTO: RECORD NO.:

    NOMBRE DEL MÉDICO FIRMA DEL MÉDICO

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