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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS

NOMBRE DEL PACIENTE


FOLIO:
MEDICO: PATERNO MATERNO NOMBRE (S)

CURP

NOTA DE ATENCIÓN MEDICA UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN

No. CONSULTORIO: TURNO

DÍA MES AÑO HORA ESTATURA PESO TEMPERATURA PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA

RESUMEN CLÍNICO: DIAGNOSTICO (S):

A TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL:

INCAPACIDAD:

SERIE Y FOLIO DÍAS


INICIAL SUBSECUENTE RECAÍDA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
FECHA DE INICIO EG RT
MATERNIDAD FECHA DE EXPEDICIÓN

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