CONSULTORIO GENERAL DE ODONTOLOGÍA

HESAM DENTAL
RECETA NRO:_______
HORARIO DE ATENCIÓN: LUNES A VIERNES: 08H00 – 13H00 PM 15H00 PM – 19H00PM
SÁBADOS: 09H00 -13H00 PM.
BAEZA: Calles: Padre Pedro Porras y Víctor Perez – Diagonal a la Dirección de Desarrollo Social
del GAD QUIJOS Barrio EL Dorado. Celular: 0982027745

FECHA: __/___/________

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: H Nro H. Clínica: CIE 10
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Edad: Años: Meses: SEXO: M F
ANTECEDENTES DE ALERGIA: SI  NO  :

DATOS DEL MEDICAMENTO (DCI, concentración y forma farmacéutica/DISPOSITIVO MÉDICO CANTIDAD

(tamaño,calibre,volumen…) (en números y letras)

DATOS DEL PRESCRIPTOR

Nombre y Apellido Firma y sello del prescriptor (especialidad, libro, folio y número)

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INDICACIONES RECETA NRO:

NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: __/___/________

ANTECEDENTES DE ALERGIA: SI  NO  :

MEDICAMENTO (DCI, VIA DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN MAÑANA MEDIO TARDE NOCHE
concentración y forma ADMIN DIA
farmacéutica)

PRESCRIPTOR ADVERTENCIAS

Firma y Sello