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Criterios Esenciales
1. Evidencia de acidosis metabólica intraparto (pH < 7,00 y DB ≥ 12 mmol/L).
2. Inicio precoz de encefalopatía neonatal moderada o severa (ver tabla 2).
3. Parálisis cerebral; cuadriplejia espástica o parálisis cerebral discinética.
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Asfixia intraparto y encefalopatía hipóxico-isquémica 244
Moderada A B
Capacidad para despertar Letargia o estupor moderado Convulsiones
Tono muscular Hipotonía global , > distribución proximal superior aisladas o
Respuestas motoras Disminuidas pero de calidad normal repetitivas
Reactividad ROT disminuidos, reflejos primitivos débiles
Severa A B
Capacidad para despertar Coma o estupor severo Signos disfunción
Tono muscular Hipotonía global del tallo cerebral
Respuestas motoras Ausentes o estereotipadas. Convulsiones
o estado epiléptico.
Reactividad Reflejos primitivos ausentes
evolutivo en el curso de los primeros días o breviven experimentan una progresiva mejo-
semanas permite diferenciar la EHI perinatal ría en la vigilia, el tono muscular cambia pro-
de una encefalopatía de origen prenatal. gresivamente de la hipotonía inicial a disto-
Mientras la primera muestra un perfil diná- nía o hipertonía extensora, y puede aparecer
mico o cambiante, la segunda muestra uno una combinación de parálisis bulbar y pseu-
estable. Además, el curso temporal es de gran dobulbar que determina problemas en la ali-
valor para establecer más certeramente el mentación. La progresión de la mejoría neu-
pronóstico. En general, en la EHI leve y mo- rológica es variable y difícil de predecir, y se
derada el cuadro clínico comienza a mejorar cree que aquellos que mejoran rápidamente
progresivamente después de las 72 horas de pueden tener un mejor pronóstico.
vida. En la EHI grave, el recién nacido está
estuporoso o en coma, está intensamente hi-
potónico y puede presentar convulsiones su- EVALUACIONES
tiles y clónicas multifocales. Entre las 24 y 72 COMPLEMENTARIAS
horas de vida, parece agudizarse el deterioro
de la capacidad para despertar y con frecuen- Ayudan a: definir el origen hipóxico-isqué-
cia aparece disfunción del tronco encefálico mico (HI) de la encefalopatía, precisar la lo-
y algunos RN presentan signos de hiperten- calización y extensión del daño cerebral, es-
sión intracraneal. Es en este período cuando timar el riesgo de secuelas neurológicas y en
el neonato habitualmente fallece. Los que so- ocasiones a conocer la cronología de la le-
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245 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
sión y descubrir patologías no esperadas; le- mal; mientras que los trazados de bajo volta-
siones adquiridas con anterioridad al parto. je, brote-supresión, y planos o inactivos pre-
dicen evolución adversa (muerte, parálisis
cerebral o discapacidad significativa). Ade-
Estudios neurofisiológicos más del tipo del trazado de base registrado
En el pasado, el grado de anormalidad del en las primeras 24 horas de vida, la presen-
EEG y su velocidad de recuperación eran los cia y duración prolongada de las crisis con-
principales indicadores precoces de la gra- vulsivas, la ausencia persistente de ciclos
vedad de la agresión HI y del pronóstico sueño-vigilia para las 36 horas de vida y el
neurológico ulterior. Sin embargo, el EEG momento en el que un trazado patológico se
convencional tiene una serie de limitacio- transforma en uno normal, tienen significa-
nes para su uso rutinario en las unidades de ción pronóstica. La persistencia de registros
cuidados intensivos, como son: a) dificultad patológicos más allá de las 72 horas de vida
para mantener una monitorización prolon- asocia invariablemente muerte o secuelas
gada, b) excesivo número de electrodos que neurológicas graves, mientras que la recupe-
impiden el acceso a las venas del cuero ca- ración precoz, antes de las 12 horas, o al me-
belludo y la evaluación ultrasonográfica ce- nos antes de las 36 horas, se asocia con re-
rebral, c) alta propensión a interferencias sultados normales o con alteraciones
eléctricas por equipos del entorno, d) difi- neurológicas menores. El MFC permite
cultad en la interpretación de los registros también identificar actividad convulsiva sin
por personal sin entrenamiento en neurofi- correlato clínico y ayuda a valorar la res-
siología, y un importante consumo de tiem- puesta a fármacos anticonvulsivantes.
po para la lectura de los registros. Por otra
parte, debido a la brevedad del registro (45-
60 minutos) y su aplicación intermitente Estudios de neuroimagen
puede perder información sobre la evolu- Ultrasonografía craneal (USC). Los neo-
ción de las alteraciones del trazado de base, natos con EHI grave muestran durante los
el desarrollo de los estados de sueño, y con- primeros días tras la agresión un incremento
vulsiones esporádicas. La incorporación a la difuso y generalmente homogéneo de la
práctica clínica de un método sencillo de re- ecogenicidad del parénquima cerebral y la
gistro continuo de la actividad eléctrica cor- presencia de unos ventrículos colapsados,
tical, el electroencefalograma integrado por hallazgos que probablemente representan
amplitud (EEGa) tambien denominado edema cerebral. En el seguimiento USC, es-
«monitor de función cerebral» (MFC), ha tos pacientes muestran signos de atrofia ce-
revolucionado la evaluación neurofisiológi- rebral y/o encefalomalacia multiquística. La
ca, por cuanto esta herramienta es capaz de USC tiene un escaso valor pronóstico du-
predecir la evolución neurológica final tan rante las primeras horas de vida, pero la ma-
pronto como en las primeras 6 horas de vida yoría de los enfermos con EHI grave des-
y en este sentido, es superior a otras técnicas arrollan cambios ultrasonográficos en
neurofisiológicas y de neuroimagen. Un pa- corteza y/o tálamo y ganglios básales entre
trón contínuo de voltaje normal, especial- las 24 y 48 horas. En la EHI moderada y gra-
mente si asocia ciclos de sueño-vigilia, ve se recomienda realizar evaluaciones US
practicamente garantiza una evolución nor- en las primeras 24 horas de vida, repitiéndo-
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Tabla III. Principales hallazgos que pueden identificarse en el estudio de RM con secuencias
espín eco con potenciación T1 y T2 durante la primera y segunda semana de vida
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cápsula interna a la edad del término, predi- – los resultados de las pruebas comple-
ce un resultado anormal al año de vida mentarias, particularmente la RM (ta-
(muerte o discapacidad neurológica signifi- bla IV).
cativa) con una especificidad y un valor pre-
dictivo positivo del 100%. Las lesiones en la
región ganglio-talámica asocian siempre ENFERMEDAD HIPÓXICO-
una evolución adversa, cuya gravedad está ISQUÉMICA / AFECTACIÓN
en relación directa con la extensión y la in- MULTIORGÁNICA
tensidad de estas lesiones. Cuando el daño Además de la posible encefalopatía aguda,
queda localizado en sustancia blanca-corte- la agresión hipóxico-isquémica puede deter-
za, si la lesión no es muy extensa el niño minar disfunción o daño de variable inten-
puede presentar un retraso del desarrollo o sidad en otros órganos o sistemas. Es por ello
incluso puede ser normal. que la presencia conjunta de varios de los
marcadores, obliga a mantener en observa-
Marcadores bioquímicos. ción a estos niños durante un mínimo de 12
Los más estudiados corresponden a proteí- horas y a evaluar todos los órganos poten-
nas específicas liberadas por lesión de la cialmente dañados.
membrana o desde el citosol de diversas cé- – Afectación renal. Es frecuente encon-
lulas del SNC. La determinación en LCR es trar una disfunción renal transitoria;
preferible y la presencia de altas concentra- oliguria, proteinuria, hematuria y/o hi-
ciones señala la existencia de daño estructu- perazotemia con elevación de los mar-
ral de las células neurales en las que se ubi- cadores urinarios de disfunción tubular
ca la proteína medida. Las proteínas que (b2-microglobulina, microalbuminu-
han mostrado mayor utilidad diagnóstica y ria, etc.). Los niños más gravemente
pronóstica en la agresión HI son la enolasa afectados presentan insuficiencia renal
neuronal específica, la CK-BB, la proteína aguda y en ocasiones un síndrome de
SIADH. En todos los casos es impor-
S-100 y la IL-6.
tante vigilar la diuresis, así como la
bioquímica y el sedimento urinario. En
el plasma conviene monitorizar la urea
Diagnóstico diferencial de la EHI o el BUN, así como la osmolaridad, la
Ningún signo clínico es específico de EHI. creatinina y los electrólitos entre las 12
Sin embargo, el diagnóstico diferencial no y 24 horas de vida. En caso de existir
ofrece habitualmente dificultades atendien- alguna alteración, se evaluarán el ta-
maño y la ecogenicidad renales me-
do a:
diante ecografía.
– los antecedentes perinatales;
– Afectación gastrointestinal. La intole-
– la disfunción neurológica presente des- rancia gastrointestinal, con vómitos
de el nacimiento, el curso dinámico y/o restos gástricos sanguinolentos es
durante los primeros días y la precoci- frecuente y debe valorarse iniciar la ad-
dad de las convulsiones; ministración de ranitidina. En casos
muy graves puede producirse una ente-
– la presencia de disfunción o lesión en rocolitis isquémica, manifestada por
otros órganos, y diarrea mucosanguinolenta, siendo la
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Tabla IV. Diagnóstico Diferencial de la EHI
EHI Perina- En general sin in- Estado fetal preocupante Soplo tricuspídeo Precoz. Desde el Disfunción renal, pul-
tal terés Evento hipóxico centinela nacimiento. monar, cardiaca, hepáti-
Acidosis fetal (ph <7,00), ca y gastro-intestinal.
DB ≥ 16 Coagulopatía de consu-
Puntuaciones de Apgar mo. SIADH
5´< 3.
Fracaso para iniciar movi-
mientos respiratorios
espontáneos
Encefalopatía Madre en trata- Presentación anómala, Petequias, equímosis, Súbita o progresiva Anemización
Hemorrágica miento con anti- Parto cefalo-hematoma, he- rápida (primeras Coagulopatía de consu-
o traumática comiciales. Enfer- Acelerado o excesivamen- matoma sub-galeal. 72 horas) mo
medades te largo. Parto instrumen- Marcada deformación Ocasionalmente shock
hemorrágicas fa- tal: fórceps o ventosa. Ex- del cráneo al naci- hipovolémico
miliares tracción dificultosa. miento.
Sangrado umbilical y
por veno-punciones
Asfixia intraparto y encefalopatía hipóxico-isquémica
Encefalopatía Consanguinidad Convulsiones fetales en Rasgos dismórficos Periodo libre de Trastornos respiratorios:
Metabólica Hermanos ante- hiperglicinemia no cetósi- menores, taquipnea- manifestaciones y hiperventilación por
riores ca, dependencia a polipnea, hipo. posteriormente de- acidosis metabólica
fallecidos piridoxina y . Orina de olor especial terioro progresi-vo acusada o alcalosis
Vómitos, pobre toleran- Nistagmus, flutter lento (días): letar- respiratoria.
cia, rechazo del alimento, ocular y opsoclonía gia-estupor-coma. Hepatomegalia
hipoactividad antes del coma.
Cataratas. Hepatome-
galia
Encefalopatía Sin interés o madre Factores de riesgo Hipertermia o hipo- Progresiva rápida Las asociadas a sepsis.
Infecciosa portadora de infeccioso termia (herpes) o lenta Los signos neurológicos
streptococo del Lesiones herpéticas en Infecciones cutáneas, ( bacteriana) predominan en la sepsis
grupo B genitales maternos vesículas tardía.
Encefalopatía Sin interés Administración de No hallazgos relevan- Súbita o muy Ninguna
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por barbitúricos tes rápida
Intoxicación Anestésicos locales a la Marcas de punción en Precoz. Desde el Ninguna
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251 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
* Edad a partir de la cual las pruebas complementarias muestran una adecuada capacidad diagnóstica y/o predictiva
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