RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

Karin Kopitowski, Sergio Terrasa y Tamara Sigal

• INTRODUCCIÓN

El riesgo es la probabilidad de que ocurra un evento en una población definida a lo largo de

un período determinado. Existe creciente evidencia y consenso que indica que las
prioridades en el enfoque preventivo de la enfermedad cardiovascular (ECV) deberían
centrarse básicamente en dos grupos de pacientes:

a) Los de alto riesgo de padecer un evento cardiovascular agudo en los próximos diez años,
ya sea porque tienen daño de órgano blanco (DOB) sin ECV clínicamente establecida o
Diabetes mellitus de larga evolución o mal controlada, o porque tienen múltiples factores
de riesgo cardiovascular (FRCV), ver cuadro 1. Se trata de individuos que, sin tener
aún manifestaciones clínicas de ECV, tienen alto riesgo de padecer eventos cardiovasculares
( C V ) graves o mortales (prevención primaria).

b) Los pacientes con ECV clínicamente establecida (enfermedad coronaria, enfermedad

cerebrovascular, arteriopatía periférica). Este grupo de pacientes también tiene un alto
riesgo de padecer un evento CV agudo en los siguientes diez años (la prevención de la
progresión de la ECV en este grupo de pacientes corresponde a una tarea de prevención
secundaria).

Cuadro 1: Factores de riesgo cardiovascular

Edad mayor de más de 45 años en varones y de 55 en mujeres.

Tabaquismo
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes e hiperglucemia
Dislipemia
Obesidad
Dieta rica en grasas saturadas y colesterol
Dieta hipercalórica
Sedentarismo
Determinantes sociolaborales
Personalidad tipo A
Estrés psicosocial

E l riesgo cardiovascular g l o b a l ( R C G ) es el riesgo que tienen 100 pacientes con

iguales características de sufrir un evento CV en los siguientes diez años y depende de las
variables de riesgo que tienen esos individuos en un determinado momento. El objetivo de
estimar el RCG para cada paciente es determinar las intervenciones que podrían indicarse
para ayudarlo a reducir ese riesgo. Sin embargo, al momento de considerar las
intervenciones a realizar, es fundamental que el médico no pierda de vista que si bien
los pacientes de los dos grupos mencionados (a y b) tienen alto RCG, solo los del
grupo b son pacientes que ya han tenido un evento CV. Estos pacientes ya están
enfermos y en ellos el beneficio que proveen las intervenciones médicas para evitar un
nuevo evento CV es francamente claro. Al contrario, los pacientes del grupo a no están
enfermos: aunque cada uno de ellos tiene un determinado riesgo de sufrir un evento CV,
la realidad es que aún no lo ha tenido y no sabemos si finalmente lo tendrá. Aunque se

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debe trabajar preventivamente sobre los FRCV para reducir el RCG, en este grupo de
pacientes los beneficios de las intervenciones médicas son menos contundentes que en
los pacientes del grupo b (es decir, hay que tratar muchos más pacientes para evitar un
evento) y se corre el riesgo de enfermar o sobremedicalizar en pos del objetivo de
reducir ese riesgo.

Si bien algunos pacientes con RCG aumentado son fácilmente identificables, existen
innumerables situaciones clínicas en los que la estimación del riesgo no es tan fácil de
hacer en forma intuitiva. Por otro lado, se debe tener en cuenta que las personas que
reúnen varios FRCV suelen tener un RCG elevado pese a que la intensidad de cada factor
por separado no parezca muy importante, por ejemplo, hipertensión arterial (HTA) leve,
sobrepeso, elevación leve de sus niveles de colesterol LDL, etc.

• HERRAMIENTAS PARA CALCULAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

Las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como las europeas,
norteamericanas, canadienses y la desarrollada por el Ministerio de Salud de Argentina,
recomiendan el uso de puntajes para estimar el riesgo de eventos CV a diez años.

El empleo de estos instrumentos tiene varios aspectos positivos:

1) permiten comparar a un individuo con el resto de la población;

2) permiten demostrar al paciente cómo “suma puntos” a partir de todos sus FRCV;
3) pueden ser una herramienta motivacional muy útil en la “negociación” con el paciente y
su familia para mostrarles en forma didáctica los beneficios de las intervenciones que se le
proponen (el paciente puede ver cómo “podría restar puntos”, por ejemplo, dejando de
fumar o bajando su colesterol o su tensión arterial);
4) permiten proyectar en el tiempo ( p or ejemplo, el RCG de un paciente de 25 años con
varios FRCV puede ser bajo debido a que aún es joven, pero el médico podría mostrarle al
paciente que, si no modifica su perfil de riesgo, tendrá un RCG elevado en el futuro);
5) pueden emplearse para demostrar cuánto aporta la modificación de cada FRCV
individual.

Sin embargo, estas herramientas tienen limitaciones. Por ejem plo, el puntaje de
Framingham (desarrollada a partir de una cohorte de la ciudad homónima), que
es una de las h e r r a m i e n t a s más difundidas y empleadas en la práctica, parece no ser
muy útil cuando se aplica en poblaciones de menor incidencia de eventos C V , ya que
sobreestimaría el RCG de los pacientes (ver cuadro 2). Este detalle no e s banal, si
consideramos que, cada vez que categorizamos a un paciente como de alto riesgo, se
desencadena una serie de consejos e intervenciones tendientes a que realice
cam bios en su estilo de vida. Los pacientes pasan a sentirse “enfermos” producto de los
consejos médicos y de la indicación de múltiples drogas, muchas de estas de alto costo y, si
bien bastante seguras, no exentas de efectos colaterales.

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Cuadro 2: evaluación del riesgo de enfermedad coronaria a diez años según el puntaje de
Framingham (EE.UU.)

Factor de riesgo MUJERES

Puntaje total Riesgo a 10 años
Edad (años) Hombres Mujeres Menor o igual a – 2 1%
20 – 34 -9 -7 -1 2%
35 – 39 0 -4 0 2%
40 – 44 1 0 1 3%
45 – 49 2 3 2 3%
50 – 54 3 6 3 3%
55 – 59 4 7 4 4%
60 – 64 5 8 5 5%
65 – 69 6 8 6 6%
Más de 70 7 8 7 7%
8 8%
Colesterol (mg/dL) Hombres Mujeres 9 9%
Menos de 160 -3 -2 10 11%
169 – 199 0 0 11 13%
200 – 239 1 1 12 15%
240 – 279 2 2 13 17%
280 ó más 3 3 14 20%
15 24%
HDL colesterol (mg/dL) Hombres Mujeres 16 27%
Menos de 35 2 5 17 ó más Más de 32%
35 – 44 1 2
45 – 49 0 1 HOMBRES
50 – 59 0 0 Puntaje total Riesgo a 10 años
60 ó más -2 -3 Menor o igual a – 1 2%
0 3%
1 3%
2 4%
Tensión sistólica (mmHg) Hombres Mujeres 3 5%
Menos de 120 0 -3 4 7%
120 – 129 0 0 5 8%
130 – 139 1 1 6 10%
140 – 159 2 2 7 13%
Más de 160 3 3 8 16%
9 20%
Diabetes Si 2 4 10 25%
No 0 0 11 31%
12 37%
Tabaquismo Si 2 2 13 45%
No 0 0 14 ó más Más de 53%
Modificado de Grundy S, Pasternak R, Greenland P, et al. Assessment of cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk factor
Assessment Equations. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American College
of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1348-59.

Existen otras herramientas para la medición del RCG. La ASCVD Risk estimator, publicada en
2013 y desarrollada por el Colegio Norteamericano de Cardiología y la Asociación
Norteamericana del Corazón, es una herramienta gratuita (disponible en:
http://tools.cardiosource.org/ASCVD-Risk-Estimator/) que además puede instalarse en
cualquier dispositivo electrónico para ser usada sin conexión a internet y que tiene en cuenta
los siguientes datos del paciente: la edad, el sexo, la raza, los niveles de colesterol total y de
HDL, la presión arterial y la presencia o ausencia de tabaquismo, tratamiento para la
hipertensión y diagnóstico de diabetes mellitus. Por su parte, la calculadora de riesgo Qrisk2
(disponible en http://www.qrisk.org/) es una herramienta desarrollada por el Instituto Nacional
para la excelencia de la salud y el cuidado (NICE, su sigla en inglés) que, además,
considera la presencia o ausencia de comorbilidades como la insuficiencia renal crónica, la
fibrilación auricular y la artritis reumatoidea y los antecedentes familiares de angina de pecho
o infarto de miocardio antes de los 60 años de edad. En los individuos con diagnóstico de

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diabetes puede estimarse el RCG mediante el UKPDS Risk Engine (disponible en
http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/), una calculadora de riesgo específica para la diabetes
tipo 2 basada en los datos del seguimiento de 53.000 pacientes-años durante el estudio UK
Prospective Diabetes Study que, entre otros datos, tiene en cuenta el tiempo de evolución
de la enfermedad.

Estas nuevas calculadoras no están exentas de limitaciones. En primer lugar, fueron diseñadas
a partir de poblaciones diferentes a la nuestra, y existe evidencia que indica que el hecho de
transpolar este tipo de calculadoras de una población a otra puede distorsionar
considerablemente los resultados. Por otro lado, cada una de ellas tiene en cuenta diferentes
variables para estimar el riesgo de eventos, los que a su vez no están definidos de manera
uniforme para las distintas herramientas, por lo que sus resultados pueden no ser comparables
entre sí. Es importante destacar que si hay tantas calculadoras de riesgo y no hay consenso en
cuál utilizar es porque ninguna de ellas es perfecta y aplicable universalmente y sin limitaciones
a todos los pacientes. De hecho, hay estudios que demostraron que los mismos pacientes se
ubicaban en categorías de RCG diferentes en función de la calculadora de riesgo con la que
fueron evaluados.

De acuerdo al valor estimado por las nuevas calculadoras, el RCG puede clasificarse como
bajo (menor que 5%), moderado (entre 5 y 7,5%) o alto (mayor que 7,5% para la ASCVD o
10% para la Qrisk2). Es importante notar que los puntos de corte para clasificar el RCG
estimado con las calculadoras más antiguas como el puntaje de Framingham son diferentes:
bajo (menor que 10%), moderado (entre 10 y 20%), alto (entre 20 y 30%), y muy alto (mayor
que 30%).

• MANEJO DE ACUERDO CON EL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

El RCG puede reducirse mediante: cambios en el estilo de vida (adopción de un estilo más
saludable, cuidados dietéticos, incorporación de actividad física, abandono del tabaquismo,
etc.); el tratamiento farmacológico específico de acuerdo a las guías de manejo de la
hipertensión arterial en los pacientes que tienen este factor de riesgo, de la dislipidemia y de
las enfermedades vasculares específicas (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca,
enfermedad cerebrovascular, claudicación intermitente, aneurisma de aorta e insuficiencia
renal crónica) y el uso de aspirina.

Es importante destacar que la mayoría de la evidencia sobre los riesgos y beneficios

potenciales de las intervenciones dirigidas a reducir el RCG proviene de países de altos
ingresos. Este dato no debe subestimarse: un trabajo publicado recientemente documentó que
en las poblaciones de altos ingresos la prevalencia de FRCV es mayor que en las de bajos
ingresos; sin embargo, en estas últimas la muerte por ECV es mayor. Es probable que esto se
relacione con los determinantes socioeconómicos de la enfermedad.

Durante 2007 la OMS publicó una guía de evaluación y manejo de individuos con
aterosclerosis asintomática sobre la base de la estimación de su RCG, basada en las
calculadoras clásicas como el puntaje de Framingham. Esta guía propone complementar este
tipo de enfoque basado en el RCG individual con estrategias de alcance poblacional ya que, si
bien los eventos ocurren con mayor probabilidad en las personas de alto riesgo, no existe un
nivel de riesgo que pueda considerarse seguro, ya que los eventos CV seguirán ocurriendo en
las personas de “bajo riesgo”, que justamente son la mayoría de la población (ver cuadro 3).
Este tipo de enfoque ha probado ser efectivo en los países de mayor desarrollo.

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Cuadro 3: distribución de la población por edad y sexo según su RCG a diez años en la región B de
las Américas

HOMBRES MUJERES
Edad en años Edad en años
RCG a 10 años Menos 50 a 59 60 a 69 Más de RCG a 10 años Menos 50 a 59 60 a 69 Más de
de 50 70 años de 50 70 años
Menor de 10% 96% 86% 64% 43% Menor de 10% 98% 83% 64% 42%
10 a 20% 3% 8% 13% 29% 10 a 20% 2% 12% 7% 20%

20 a 30% Menos de 4% 12% 15% 20 a 30% Menos 4% 21% 13%

30 a 40% 0,3% 1% 8% 9% 30 a 40% de 0,4% 1% 6% 20%
Más de 40% 0,5% 4% Más de 40% 0,4% 3% 5%
Región B de las Américas incluye Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Bélice, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, República
Dominicana, El Salvador, Grenada, Guyana, honduras, Jamaica, México, panamá, Paraguay, San Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y Grenadinas,
Surinam, Trinidad y Tobago, Uruguay, Venezuela.
Fuente: Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk. Guidelines. World Health Organization.
ISBN 978 92 4 154717 8 (NLM classification: WG 120). World Health Organization 2007.

Con respecto a la dislipidemia, vale destacar que las guías para su manejo, publicadas
recientemente por el Colegio Norteamericano de Cardiología, la Asociación Norteamericana del
Corazón y el Instituto Nacional para la excelencia de la salud y el cuidado (NICE), abandonan
las metas de LDL (que se venían utilizando como referencia) y hacen foco tanto en la
indicación como en la intensidad del tratamiento con estatinas en función del riesgo basal de
cada paciente de sufrir un evento CV a diez años estimado con las nuevas calculadoras. Es
importante tener en cuenta que no es correcto realizar estimaciones del RCG para determinar
la indicación de estatinas en los pacientes con ECV establecida ni en aquellos con niveles
de LDL igual o mayor que 190 mg/dL, dado que en ellos estas calculadoras pueden
subestimar el riesgo de eventos a diez años.

Finalmente, en la actualidad se considera que la indicación de aspirina en dosis bajas (75 a

100 mg/día) para la prevención primaria de eventos CV en los pacientes mayores de 50 años
debería ser individualizada en un marco de decisiones compartidas, luego de haber discutido
con el paciente los potenciales beneficios (reducción del riesgo de infarto agudo de miocardio)
frente al riesgo absoluto de sangrado. Las recomendaciones anteriores basadas en el RCG del
paciente están cayendo en desuso dado que se ha observado que a medida que aumenta el
RCG (pacientes con mayor beneficio potencial del uso de aspirina) también se incrementa el
riesgo de sangrado, lo que limita el beneficio neto de esta intervención.

La herramienta de toma de decisiones compartidas desarrollada por la Clínica Mayo (disponible

en http://statindecisionaid.mayoclinic.org/index.php/site/index?lang=es_es) reúne en un mismo
sitio diferentes calculadoras para estimar, en el consultorio y junto con el paciente, su RCG
probable, para luego evaluar cómo se modificaría este riesgo en caso de utilizar estatinas y/o
aspirina. Este recurso se desarrolla con más detalle en el capítulo de Dislipidemias.

• NUEVOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Se estima que entre 10 y 30% de los eventos CV no pueden ser atribuidos a los FRCV
tradicionales, lo que algunos autores denominan “brecha de detección”. Este hecho
permite suponer la presencia de “nuevos FRCV”, que explicarían el desarrollo de ECV
en ciertos grupos vulnerables. La detección de estos FRCV permitiría reclasificar a los
pacientes y ubicarlos en un nivel de riesgo u otro con el objetivo de ajustar la intensidad
de las intervenciones que pretenden reducir el RCG. Por ejemplo, reclasificar a un
paciente de riesgo intermedio hacia un riesgo alto (para no privarlo de una intervención
potencialmente beneficiosa) o desde un riesgo intermedio hacia un riesgo bajo (para
evitar someterlo a una intervención innecesaria). La Fuerza de Tareas para los
Servicios Preventivos de los EE.UU. (USPSTF su sigla en inglés) propone ciertos
criterios para considerar un nuevo factor de riesgo como tal, que se describen en el
cuadro 4.

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 Cuadro 4: atributos que debería tener una variable clínica para merecer ser considerada un
nuevo factor de riesgo cardiovascular.

• Debería poder ser medida en forma fácil, segura y no invasiva, y sus resultados tener valores de
referencia aceptados.
• Debería haber una alta prevalencia de valores alterados de esta variable en los individuos con
riesgo intermedio.
• Debería poder ser detectada antes de la aparición de la enfermedad cardiovascular.
• Debería ser un predictor independiente de enfermedad cardiovascular.
• Debería lograr reclasificar a una fracción considerable de los individuos de riesgo intermedio.
• Debería existir un tratamiento disponible para este subgrupo de individuos reclasificados que
permita que estos reduzcan su riesgo cardiovascular.
• Debería contarse con evidencia de que los individuos que fueron asignado a este tratamiento por
haber sido reclasificados, tienen mejores resultados que los no tratados.

Modificado de: Helfand y col. Emerging Risk Factors for Coronayr Heart Disease: a summary of systematic reviews conducted for de USPSTF.
Ann intern Med 2009;151:496-5

A continuación, se describen estos potenciales nuevos FRCV, divididos en

constelaciones clínicas y/o de laboratorio (como el síndrome metabólico), en
marcadores serológicos y en marcadores de daño asintomático de órgano blanco.

El síndrome metabólico

Si bien fue descrito hace unos ochenta años, en las últimas dos décadas se difundió un
creciente interés por el síndrome metabólico (SM), para el cual existen varias
definiciones incluyendo signos clínicos —relacionados con la obesidad abdominal y con
valores de tensión arterial limítrofes— y de laboratorio —relacionados con perfiles
lipídicos o del metabolismo de la glucosa levemente alterados—.

Las características del SM aparecen agrupadas con mayor frecuencia que la esperable
por mera asociación casual y tienen una fisiopatogenia con puntos en común
(sedentarismo, obesidad abdominal) y alternativas terapéuticas relacionadas con
mejoras en el estilo de vida. Por ello consideramos que en algunos pacientes puede ser
de utilidad definirlo con el objetivo de promover la adherencia a estos cambios.

Cuando no se considera la información aportada por cada FRCV tradicional en forma

separada, los individuos que califican para ser incluidos en este síndrome, comparados
con quienes no califican, tienen de dos a tres veces más riesgo de desarrollar ECV. Sin
embargo, un metanálisis publicado en 2007 concluyó que, si bien el SM se asocia a
mayor incidencia de ECV y muerte (RR de 1,78; IC95% 1,58 a 2,00), esta asociación es
menor cuando se ajusta por los FRCV tradicionales (RR 1,54; IC95% 1,32 a 1,79). Esto
se explica debido a que el SM es una constelación de variables con superposición con
los FRCV tradicionales; por eso, en los últimos años está creciendo el consenso de
que, más allá de algunas utilidades clínicas descritas previamente, esta entidad no
aporta mayor capacidad de discriminación en la predicción del RCG que los FRCV
tradicionales.

Potenciales nuevos marcadores metabólicos

Proteína C reactiva

Dentro de los marcadores de la inflamación que participan en el proceso de

aterogénesis, la proteína C reactiva (PCR) es la más estudiada. Tiene buena
correlación con los niveles plasmáticos de colesterol LDL (ver cuadro 5) y sería un

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predictor de eventos CV (RR de mortalidad CV a ocho años: 1,55; IC95% 1,37 a 1,76).
Los pacientes con LDL menor que 130 mg/dL y PCR mayor que 3 mg/L representan un
subgrupo de alto riesgo.

Cuadro 5: correlación entre los niveles plasmáticos de proteína C reactiva y de colesterol LDL

Proteína C Reactiva Colesterol LDL

Menor 1mg/L Menor 130 mg/dL

1 a 3 mg/L 130-160 mg/dL

Mayor 3 mg/L Mayor 160 mg/dL

Fuente: Ridker P y col. Comparison of C-Reactive Protein and Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels in the Prediction of First Cardiovascular
Events. N Engl J Med 2002; 347:1557-1565.

El ensayo clínico aleatorizado Jupiter incluyó a pacientes de 60 a 70 años con niveles

de colesterol LDL menores que 130 mg/dL y de PCR mayores que 2 mg/L. Los
pacientes de la rama intervención recibieron 20 mg de rosuvastatina durante una
mediana de 18 meses y un máximo de cinco años. Esta intervención se asoció a una
disminución de 50% del colesterol LDL y del 37% de los niveles de PCR y a una
reducción estadísticamente significativa de la mortalidad (HR 0,8; IC95% 0,67 a 0,97) y
de la ocurrencia de un evento CV combinado (HR 0,56; 0,46 a 0,69). Sobre la base de
estos y otros resultados, se planteó la existencia de una respuesta diferente a las
estatinas de acuerdo al “estado inflamatorio” del paciente, evaluado por el nivel de
PCR. Esto sugiere que serían aún más beneficiosas en aquellos pacientes que
presentaran niveles elevados de PCR.

El Heart Protection Study (HPS) evaluó específicamente esta hipótesis. Los autores
aleatorizaron a más de 20.000 hombres y mujeres de 40 a 80 años de edad con alto
riesgo vascular a recibir 40 mg de simvastatina o placebo, y planificaron un análisis en
seis subgrupos de acuerdo a los niveles de PCR. Los resultados mostraron una
reducción del 25 al 28% en el riesgo de eventos CV mayores en el grupo tratado
(comparado con placebo); este efecto fue similar en todos los subgrupos de PCR. Si
bien los participantes del HPS tenían un riesgo vascular mayor que los del Jupiter, este
estudio reportó que la reducción de riesgo fue observada incluso en aquellos pacientes
con niveles de PCR menores que 1,25mg/L y de LDL menores que 130 mg%. Estos
hallazgos, explicados mayormente por la reducción del nivel de LDL, no parecen
sustentar la hipótesis de efectos diferentes del tratamiento con estatinas en relación
con la PCR como marcador de estado inflamatorio.

Más allá de la controversia descrita previamente, la determinación de los niveles de

PCR permitiría reclasificar a un subgrupo (cercano al 50%) de las mujeres con riesgo
intermedio a través del puntaje de Reynolds, diseñado para predecir el riesgo de
presentar un evento CV a diez años, e incluye entre sus variables edad, presión
arterial, colesterol total, colesterol HDL, condición de fumador, PCR y antecedentes de
eventos CV en familiares de primer grado menores de 60 años.

Por lo tanto, y si bien todavía falta información para poder sacar conclusiones
contundentes, la PCR sería la variable con mejor cumplimiento de los criterios para ser
considerada un nuevo FRCV, ya que existe moderada evidencia de que permitiría
reclasificar a algún subgrupo de pacientes de bajo RCG basal, y esta reclasificación
permitiría incluirlos en algún tratamiento beneficioso para disminuir su RCV.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

Además de su conocida asociación con el riesgo de desarrollo de enfermedad

microvascular y macrovascular en personas con diabetes y en individuos sin diabetes,
los valores de HbA1c se asocian con el riesgo de enfermedad coronaria, de accidente

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cerebrovascular y de muerte, independientemente de los niveles de glucemia en
ayunas y de los factores de riesgo tradicionales (ver cuadro 6).

Cuadro 6: asociación entre los niveles de hemoglobina glicosilada y el riesgo cardiovascular luego de ajustar
por los factores de riesgo tradicionales

Hemoglobina Menos de 5% 5,0 a 5,5% 5,5 a 6% 6 a 6,5% Mayor a 6,5%

glicosilada
Incidencia de 0,95 (0,73 a 1,22) 1,00 1,25 (1,09 a 1,44) 1,88 (1,55 a 2, 28) 2,46 (1, 84 a 3,28)
enfermedad
coronaria a 15
años
Diabetes Care 2010;33:Suppl 1:S62-S69. Fuente: Selvin E et al. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults. N
Engl J Med 2010;362:800-11.

Comparada con la glucemia en ayunas, la HbA1c presenta como principales ventajas,

una mayor reproducibilidad y una menor variabilidad interindividual. Además, no
requiere que el paciente se encuentre en ayunas. Sin embargo, tiene limitado valor en
pacientes con anemia, todavía existe variabilidad en sus resultados y no todos los
centros cuentan con la posibilidad de determinarla.

Aún queda sin respuesta si llegará el momento de agregar este parámetro a la reglas
de predicción de riesgo CV con el objetivo de su refinación.

Lipoproteína A (LpA)

El más grande de los estudios retrospectivos hasta el momento, un estudio de casos y

controles anidado en el estudio INTERHEART sugería que la LpA tendría mayor poder
predictivo que el cociente colesterol total/colesterol HDL. La LpA tiene una estructura
similar a la del colesterol LDL; se consideran los valores plasmáticos mayores de 30
mg/dL un FRCV independiente para el desarrollo de enfermedad coronaria a los seis
años (OR 1,1; IC95% 1,07 a 1,16).

Algunos expertos recomiendan intensificar el tratamiento si la concentración de la LpA

está aumentada en pacientes con ECV establecida, con historia familiar de ECV en
ausencia de dislipemia o ante una persona con hipercolesterolemia refractaria a
fármacos que disminuyen el LDL. Sin embargo, no hay evidencia de que disminuir sus
niveles reduzca los eventos CV, ni si permite reclasificar a los pacientes según su
riesgo, por lo que no está indicado realizar rastreo rutinario.

Homocisteinemia

La homocisteína es un aminoácido intermediario derivado de la conversión de

metionina a cisteína. Por otro lado, la homocistinuria es una enfermedad autosómica
recesiva caracterizada por elevaciones plasmáticas y urinarias de la homocisteína,
asociada a un aumento del riesgo de sufrir eventos tromboembólicos y aterogénicos.
La mayor parte de los datos sugiere que la hiperhomocisteinemia moderada se
comportaría como un FRCV independendiente. Por otro lado, existe evidencia de que
la suplementación de ácido fólico y vitamina B12 se asocia a una disminución de la
homocisteinemia. Esta argumentación condujo a ensayar su administración con el
objetivo de prevenir eventos CV, lo que no se ha comprobado en los estudios. Por
ejemplo, un metanálisis de ocho ensayos clínicos (n: 37485) que habían comparado
suplementos de ácido fólico contra placebo en pacientes con RCG elevado evidenció
que, si bien el suplemento con ácido fólico se asoció a una reducción de un 25% en los
niveles plasmáticos de homocisteína, no hubo diferencias significativas entre los grupos
en la tasa de eventos CV mayores (RR: 1,01; IC95% 0,97 a 1,05), eventos coronarios
(1,03; 0,97 a 1,10) y accidente cerebrovascular 0,96 (0,87 a 1,06) luego de cinco años
de seguimiento.

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En consecuencia podemos concluir que existe fuerte evidencia en contra de realizar
rastreo de hiperhomocisteinemia y/o de administrar suplementos vitamínicos con el
objetivo de prevenir la ECV.

Marcadores de enfermedad cardiovascular subclínica o de daño asintomático de

órgano blanco

Hipertrofia del ventrículo izquierdo

La hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) es un hallazgo frecuente en pacientes con

HTA y puede ser diagnosticado por electrocardiograma (ECG) o por ecocardiografía
(este último es un método más sensible para su detección).
La presencia de HVI se asocia con un aumento en la incidencia de insuficiencia
cardíaca, arritmias ventriculares, muerte por infarto de miocardio, disminución de la
fracción de eyección del VI, muerte súbita, dilatación de la raíz aórtica y eventos
cerebrovasculares.
El aumento en el RCG está directamente relacionado con el grado de aumento de la
masa ventricular izquierda; este efecto es independiente de la tensión arterial.

En una cohorte de 1033 individuos mayores de 50 años con HTA esencial y sin eventos
CV previos que habían sido seguidos durante una media de tres años, se evidenció
que la tasa de eventos CV fue significativamente mayor en el 29% de los pacientes con
2
mayor masa ventricular (más de 125 g/m de superficie corporal). Luego del ajuste por
los FRCV, la HVI se asoció con un aumento de eventos CV (RR: 2,08 IC95% 1,22 a
2
3,57) por cada aumento de 39 g/m de la masa ventricular.
Sin embargo el RCG asociado a la HVI puede ser reducido por el tratamiento
antihipertensivo, que genera una regresión de esta y se asocia a una reducción de
aproximadamente 10% de la masa ventricular. La regresión de la HVI continúa a lo
largo del tiempo (tres años o más) y puede llegar a ser completa. A su vez, la evidencia
surgida de estudios observacionales sugiere que la regresión de la HVI
(electrocardiográfica o ecográfica) se asocia con una reducción en el RCG; el beneficio
está directamente relacionado con el grado de reducción de la masa ventricular.

Vale destacar que el rastreo de HVI forma parte de la evaluación rutinaria propuesta
por la mayoría de las guías de práctica clínica para el enfoque del paciente con HTA.

Retinopatía

La retinopatía está fuertemente asociada a presencia de HTA y de diabetes y es

objetivable mediante la realización de un examen de fondo de ojo por un operador
entrenado. Las anormalidades de la microcirculación de la retina son consideradas un
FRCV independiente. Aunque los mecanismos exactos de esta asociación no son
claros, hay indicios de que ciertas anomalías de la retina (como microaneurismas y
hemorragias) pueden predecir el riesgo de accidentes cerebrovasculares y de
enfermedad coronaria. Por ejemplo, un estudio de casos y controles basado en la
población del estudio Beaver Dam Eye informó que las alteraciones en el diámetro en
la zona de bifurcación arteriolar (p < 0,02) y la disminución de tortuosidad de las
arteriolas retinianas se asocian al aumento del riesgo de muerte por cardiopatía
isquémica (p < 0,011), mientras que el aumento de la longitud arteriolar y el
estrechamiento arteriolar generalizado implican una mayor mortalidad por accidente
cerebrovascular (p< 0.02) y pierden poder predictivo luego de ajustar por los valores de
tensión arterial sistólica (p < 0,15).
Recordamos que el rastreo rutinario de retinopatía también forma parte de la
evaluación habitual de los pacientes con hipertensión arterial y con diabetes propuesta
por los principales consensos de expertos.

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Microalbuminuria

La cuantificación de la microalbuminuria se utiliza rutinariamente para el rastreo de

daño renal subclínico en los pacientes con diabetes, según la recomendación de guías
de práctica clínica y de consensos de expertos. Diferentes estudios poblacionales en
personas sin diabetes y sin HTA documentaron su asociación con la progresión de
nefropatía y con el riesgo de desarrollar ECV, comportándose como un FRCV
independiente (ver cuadro 7).

Cuadro 7: tasa ajustada de mortalidad, por cada 1000 personas año, según el nivel de filtrado
glomerular y proteinuria medida por tiras reactivas

Nivel de proteinuria y riesgo relativo de mortalidad

(promedio de 3 años de seguimiento y riesgo absoluto 3%)
Filtrado glomerular Normal Leve Severa
(mL/min/1,73 m2)
>60 2,7 (2,6 a 2,8) 5,8 (5,5 a 6,0) 7,2 (6,6 a 7,8)
45 a 59 2,9 (2,7 a 3,0) 5,2 (4,9 a 5,5) 7,2 (6,5 a 7,8)
30 a 44 4,0 (3,7 a 4,2) 5,8 (5,4 a 6,2) 7,5 (6,8 a 8,2)
15 a 29 6,7 (6,2 a 7,3) 9,1 (8,2 a 10,0) 10,4 (9,3 a 11,6)
Ajustado por edad, sexo, hipertensión arterial, nivel socioeconómico, antecedentes de cáncer, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia, diabetes, HIV/SIDA, tumor metastático sólido, infarto de miocardio, hepatopatia, enfermedad
ulcerosa péptica, enfermedad vascular periférica, enfermedad renal y enfermedad reumática.
Resumido de: Hemmelgayny col. Relation between kidney, proteinuria and adverse outcomes. JAMA 2010; 303 (5): 423–9.

Si bien existe evidencia que justifica la utilización de antihipertensivos de la familia de

los IECA o los ARA II para disminuir la progresión de nefropatía y disminuir el RCG en
los pacientes diabéticos con microalbuminuria, no existe aún información que respalde
este tipo de tratamiento en individuos de la población general (sin diabetes ni HTA)
para reducir la incidencia de eventos CV o la mortalidad, por lo que tampoco está
recomendado rastrear esta condición clínica.

Espesor de la íntima-media carotídea

Se sabe que el engrosamiento de la íntima-media carotídea (EIMC) medido a través de

una ecografía doppler se asocia a los mecanismos que causan aterosclerosis. Si bien
este estudio diagnóstico es repetible, no invasivo y seguro (no utiliza radiación), tiene la
desventaja de que sus mediciones no se encuentran estandarizadas, y muchas veces
los resultados pueden variar entre distintos observadores. Por otro lado, solo permite
observar las arterias carótidas, y no las coronarias, responsables de la mayoría de las
muertes por enfermedad cardiovascular; no queda claramente establecido cuán fuerte
es la asociación entre la detección de aterosclerosis diagnosticada en las carótidas y la
presente en las arterias coronarias.
En una cohorte prospectiva de 4000 participantes de 45 a 65 años, se observó que
cada aumento de un milímetro de EIMC se asociaba con un aumento de dos a cinco
veces del riesgo de infarto agudo de miocardio y de cuatro a ocho veces de accidente
cerebrovascular (ACV), incluso luego de ajustar por los FRCV tradicionales. Un
metanálisis de ocho estudios observacionales demostró que el aumento en 0,1 mm de
EIMC se asocia a un HR de 1,15 (IC95% 1,12 a 1,17) para IAM y de 1,18 (IC95% 1,16
a 1,21) para ACV.

Algunos consensos recomiendan considerar la medición del EIMC en pacientes con

antecedentes familiares de ECV temprana, en menores de 60 años con alteración
severa de un solo FRCV no candidatos a fármacos o en mujeres menores de 60 con
dos FRCV.

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Puntaje tomográfico de calcio

Se obtiene de determinación tomográfica que no requiere el uso de medios de

contraste. Se evalúa el puntaje de Agatston, que va de 0 a 400 y que sería un predictor
independiente de eventos coronarios. Sin embargo, es un método diagnóstico que
implica recibir radiación y que, además de ser costoso y poco accesible, fue evaluado
en trabajos de débil calidad metodológica.

Si bien algunos consensos de expertos recomiendan medirlo en pacientes con

antecedentes familiares de ECV precoz o en los de riesgo intermedio, no existe
evidencia que avale esta indicación, especialmente en población de bajo y moderado
riesgo.

Índice tobillo/brazo

Se considera un “equivalente coronario” a padecer enfermedad vascular periférica

(EVP) sintomática, ya que su presencia se asocia a un riesgo de muerte CV de 3% al
año. El índice tobillo brazo de presión arterial (ITBPA) se obtiene dividiendo la presión
arterial sistólica obtenida en el tobillo (arteria tibial posterior o pedia) con la obtenida en
el brazo. Un valor menor que 0,9 tiene alta especificidad (98%) y sensibilidad (82%)
para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica, valores entre 0,9 y 1,1 se
consideran en el límite y valores mayores que 1,1, normales. Constituye un
procedimiento de bajo riesgo y accesible. Si bien clásicamente ha sido realizado y
validado a través de la medición por ecografía doppler, también tendría buen rédito
diagnóstico cuando se valora por palpación.
Un discutido metanálisis que incluyó el seguimiento de 16 cohortes poblacionales que
habían incluido 480.325 personas/año sugiere que mejoraría la predicción del riesgo en
cerca del 10% de las mujeres de mediana edad de bajo RCG (menor a 10% a los diez
años) y moderado RCG (10 a 20%), respecto de ubicarlas en una categoría de mayor
riesgo (mayor que 20%) (ver cuadro 8).

Cuadro 8: reclasificación de un subgrupo (24%) de mujeres que habían sido categorizadas como de
bajo y moderado riesgo de acuerdo al puntaje de Framingham hacia “alto riesgo” luego de ajustar
la predicción con los resultados de índice tobillo-brazo de presión arterial
Riesgo cardiovascular a diez años en mujeres de mediana edad

Luego de categorizarlas con el puntaje de Luego de ajustar la predicción anterior por un

Framingham ITBPA (menor a 0,9)
Alto 27% (1418) 44% (200)
Moderado 13% (5563) 25% (558)
Bajo 11% (15505) 21% (1083)
ITBPA: índice tobillo brazo de presión arterial. aMortalidad total, mortalidad CV y eventos coronarios mayores.
Fuente: Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle Brachial Index Combined With Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and
Mortality. JAMA 2008; 300: 197-208.

Podemos ver que 558 (9,97%) de las 5563 pacientes que habían sido clasificadas
inicialmente como de moderado y 1083 (14,32%) de las 15.505 que habían sido
clasificadas en el subgrupo de bajo riesgo fueron recategorizadas hacia al subgrupo de
alto riesgo. Al producirse este cambio de categorización, también cambiará la
intensidad de la intervención de reducción de riesgo cardiovascular a la que van a ser
sometidas.

Sin embargo, luego de haber observado algunos problemas metodológicos del citado
metanálisis, la Fuerza de Tareas Preventivas de EE.UU. concluye que no existe
evidencia suficiente como para solicitarlo en forma rutinaria.

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Conclusiones sobre nuevos factores de riesgo cardiovascular

Como dijimos previamente, toda variable clínica que aspire a ser considerada un nuevo
FRCV debería poder ser detectada antes de la aparición de ECV clínicamente
manifiesta; medirse en forma sencilla, económica, segura y no invasiva; poseer valores
de referencia aceptados; existir una moderada/alta prevalencia de valores alterados en
la subpoblación de RCG intermedio, ser un predictor independiente de ECV que logre
reclasificar el riesgo de una fracción considerable de esta subpoblación; y, por último,
lograr que los individuos reclasificados reduzcan su RCG luego de haber recibido un
tratamiento disponible que no se les habría prescrito si no hubieran sido reclasificados.
Esto implica que debería contarse con evidencia de que los individuos asignados a este
tratamiento por haber sido reclasificados tienen mejores resultados que los no tratados.

Dada la evidencia actualmente disponible, el único potencial candidato para constituirse

en el futuro en un marcador que nos ayude a refinar la predicción del RCG de la
subpoblación de riesgo intermedio es el dosaje de PCR. Vale destacar que un solo
trabajo ha demostrado que el dosaje de PCR permite recategorizar a un subgrupo de
pacientes que no habría sido identificado a través de la categorización de riesgo
basada solamente en los FRCV tradicionales y que se beneficia con un tratamiento
intensivo con estatinas. Por ello su pesquisa podría comenzar a considerarse en
algunos pacientes de riesgo moderado (p. ej., antecedentes familiares de ECV
temprana) para ajustar la intensidad del tratamiento farmacológico.

Para concluir podemos agregar que existe escasa evidencia de que los potenciales
nuevos FRCV descritos tengan un rol relevante en la toma de decisiones en los
pacientes en prevención primaria, ya que la mayoría de estos marcadores no logra
recategorizar a los pacientes de riesgo intermedio y, entre aquellos que lo logran, un
solo ensayo clínico ha demostrado que esta recategorización del riesgo redunda en
beneficios clínicamente significativos. Estas recategorizaciones podrían producir
posibles daños (fenómenos de etiquetamiento, aumento de la incidencia de efectos
adversos) y aumento de los costos en salud.

RESUMEN FINAL

• El objetivo de definir el RCG para cada paciente es determinar intervenciones para reducir su
incidencia de eventos cardiovasculares.

• Los instrumentos para la evaluación de dicho riesgo (gráficos, calculadoras y/o puntajes)
permiten comparar a un individuo con el resto de la población sobre la base de sus factores de
riesgo cardiovascular tradicionales (edad, sexo, tabaquismo, condición de diabético y niveles
de tensión arterial y lípidos) y pueden constituir una herramienta motivacional para mostrarle al
paciente cómo a u m e n t a s u r i e s g o C V a partir de todos sus FRC y cómo podría
disminuirlos a partir de cambios de estilo de vida.

• A partir de las clásicas intervenciones para la reducción del riesgo cardiovascular

(tratamientos destinados a la reducir la presión arterial, los lípidos, uso de aspirina, etc.),
existen recomendaciones de diferente intensidad, desde más agresivas (muchas sociedades
científicas del mundo) hasta más conservadoras (las de la Organización Mundial de la Salud).

• Existe escasa evidencia de que los potenciales nuevos factores de riesgo

cardiovascular tengan un rol relevante en actual toma de decisiones, ya que la mayoría
no cuenta con evidencia que sustente que la recategorización de riesgo resultante de
su empleo redunde en beneficios clínicos para el paciente.

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