DIRECCIÓN DEL SEGURO GENERAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR

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INFORME DE MANTENIMIENTO
(REPOSICIÓN: Equipo médico o mobiliario clínico)

Informe por cada equipo médico o mobiliario clínico solicitado por reposición de un Servicio Médico del
Establecimiento de Salud.

1. DESCRIPCIÓN

Nombre del bien: SET DE DIAGNOSTICO DE PARED

Servicio Médico:
EMERGENCIA – PLANTA BAJA
(Ubicación)

2. TIPO

El presente informe corresponde a uno de los siguientes tipos de bienes:

Tipo de bien Selección:
(Marque con una X en una sola opción)
EQUIPO MÉDICO X
MOBILIARIO CLÍNICO ☐
(En los siguientes numerales debe completarse la información acorde a la selección realizada)

3. ESTADO ACTUAL

3.1. Información descriptiva

Del equipamiento médico o mobiliario clínico solicitado por REPOSICIÓN, se cuenta con la siguiente
información:
DESCRIPCIÓN DEL BIEN
Marca: WECH ALLYN
Modelo: S/M
Información del bien Serie: 77710-71
(Debe coincidir con la información
de Activos Fijos)
Año de fabricación:
(opcional)
Código de activo:
(opcional)
Estado actual del bien
(Marque con una X en una sola opción del estado y complete la descripción)
Estado: Selección: Descripción:

Operativo

No operativo X El equipo ya no se encuentra en funcionamiento.

Funcionamiento
intermitente
* Adjuntar la Hoja técnica del equipo médico, este documento es el Anexo 2: Hoja Técnica, de los Lineamientos para la Gestión del
Programa de Mantenimiento Preventivo de equipamiento Médico.

3.2. Sugerencia de reposición

Se sugiere la reposición del bien fundamentado en uno (o varios) de los siguientes motivos:
Motivo de la reposición: Selección Descripción:
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:
(Marque con
una X)

a) Fin de vida útil X El equipo ha cumplido con su vida útil

b) Daño irreparable
*(No existen repuestos en el
mercado)

c) Costo de mantenimiento
**(El costo de reparación es mayor
al costo de un equipo nuevo)

d) Otro
(Describir o explicar)

* Adjuntar carta emitida por el fabricante en el que se indique la no disponibilidad de repuestos del equipo médico
** Adjuntar proforma del costo de reparación y mínimo dos cotizaciones de equipos nuevos de diferentes marcas

3.3. Registro fotográfico del bien

Las imágenes del equipo médico o mobiliario clínico del cual se solicita su reposición, se muestran a
continuación:
FOTOGRAFÍAS
(Equipo médico o mobiliario clínico por REPOSICIÓN)

Imagen del bien:

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Imagen de la
placa de datos:
(Placa en donde
consta la marca,
modelo, serie del
equipo)

Imagen del
daño(s) o
desperfecto(s) en
el bien:
(Solo si aplica)

4. PLAN DE MANTENIMIENTO

El bien, objeto del presente informe, ha estado dentro de un plan de mantenimiento según el siguiente
detalle:

Mantenimiento
Frecuencia de
1
mantenimiento anual:
(A cargo del personal de mantenimiento
Tipo X Interno
del establecimiento de salud)
(Marque con una X)
☐ Externo (A cargo de una Empresa – Contratista)
Fecha del último
1 de junio de 2019
mantenimiento (*):
* Se debe adjuntar la hoja de servicio técnico del último mantenimiento realizado
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(Nota: En el caso de los mantenimientos sean realizados por una Empresa-Contratista, se debe llenar la siguiente tabla)

Mantenimiento Externo
Nro. Contrato de
mantenimiento
*(Vigente o el último contratado)
Nro. de Proceso de
contratación
Plazo de ejecución:
Fecha de suscripción:
* Se debe adjuntar una copia física o digital del contrato de mantenimiento

5. DISPONIBILIDAD DE INSTALACIONES

El bien, objeto del presente informe, cumple con los requerimientos de instalaciones, acorde a lo siguiente:

Cumplimiento
Parámetro (Marque con una X)

Sí cumple No Cumple No aplica

Disponibilidad de espacio físico
X ☐ ☐
e infraestructura
Disponibilidad de instalaciones
X ☐ ☐
eléctricas

Condiciones ambientales X ☐ ☐

Condiciones hidrosanitarias X ☐ ☐
Licencia SCAN vigente
(Aplica solo para equipos que emitan ☐ ☐ X
rayos X o radiación ionizante)

6. ANEXOS OBLIGATORIOS

Para respaldo de la información detallada en los numerales anteriores, se adjunta lo siguiente:

Documento(s) de respaldo
Descripción: Nro. De documento: Fecha
Hoja de servicio técnico del último mantenimiento 1 de junio de
S/N
realizado 2019
Hoja técnica del equipo médico (Anexo 2: Hoja 29 de agosto de
S/N
Técnica) 2019
Copia física o digital del contrato de
NO APLICA NO APLICA
mantenimiento del bien (Solo si aplica)
Carta emitida por el fabricante en el que se
indique la no disponibilidad de repuestos del NO APLICA NO APLICA
equipo médico (Solo si aplica)
Proforma del costo de reparación y mínimo dos
cotizaciones de equipos nuevos de diferentes NO APLICA NO APLICA
marcas (Solo si aplica)
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Nota: El Anexo 2: Hoja Técnica, corresponde a uno de los anexos de los “Lineamientos para la Gestión del
Programa de Mantenimiento Preventivo de Equipamiento Médico”, socializados a nivel nacional mediante
memorando Nro. IESS-DSGSIF-2019-2770-M del 16 de mayo de 2019, suscrito por el Dr. Eduardo
Mauricio Espinel Lalama, Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar

7. SUSCRIPCIÓN

Los funcionarios que suscriben el presente formulario certifican la veracidad de la información descrita en
los numerales anteriores.

Fecha de elaboración: 29-08-2019

 Elaboración:
Responsable de mantenimiento o su delegado

Nombre: Ing. Héctor Poveda

Cargo: Oficinista

Firma:

 Revisión y Aprobación:
Responsable de Mantenimiento

Nombre: Ing. Mauricio Vaca Zamora

Cargo: Coordinador

Firma: