CÒDIGO:

INFORME DE REQUERIMIENTO
EQUIPAMIENTO Y/O MOBILIARIO DNES-1-NA-HXX- ZX -2019-001

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HOSPITAL XXXX XXX

INFORME TECNICO PARA EL REQUERIMIENTO

DE EQUIPAMIENTO Y/O MOBILIARIO HOSPITALARIO

FECHA: DD/ MM/ AAAA

PARA: Dr. XXX XXXX - Coordinador Zonal X Salud

1. DATOS GENERALES

PROVINCIA: XXX XXXX

CANTON: XXX XXXX
NOMBRE DE UNIDAD XXX XXXX
REQUIERENTE (ES):
UNICÓDIGO: XXX XXXX

2. DESCRIPCIÓN DEL EQUIPAMIENTO REQUERIDO

Se presenta a continuación el cuadro resumen del requerimiento por nueva adquisición.

Se detalla en Anexo 3.

PRECIO
PRECIO
SIN IVA
No. AREA O SERVICIO CANTIDAD TIPO PARTIDA CON IVA
(Anexo
(Anexo 3)
3)
1 EMERGENCIA 5 EQUIPO MEDICO 840104 $XX $XX
2 LAVANDERIA 4 EQUIPO DE APOYO 840104 $XX $XX
3 NEONATOLOGIA 5 EQUIPO MEDICO 840104 $XX $XX
4 NEONATOLOGIA 7 MOBILIARIO 840103 $XXX $XXX
TOTAL 21 TOTAL $ XXX
Tabla 1. Cuadro resumen de requerimiento

3. DETALLE DE LOS EQUIPOS NUEVA ADQUISICIÓN JUSTIFICACION DEL

REQUERIMIENTO

3.1. AREA: EMERGENCIA (detallar en el mismo orden de la tabla no. 1)

 Total equipos área: 2

1. Equipo: Monitor de signos vitales – MON-01

Se justifica su adquisición por:

Talento Humano: Cuando se incremente el personal de salud acorde a la cartera de

servicios, o con nuevas especialidades médicas; describir cuales (técnicos radiólogos,
intensivistas, laboratoristas, etc) y cuántos. Detallar justificación
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Cartera de Servicios: En el caso de aumento de cartera de servicios, cambio de

tipología, proyecciones de repotenciaciones, situación epidemiológica, entre otros que
justifiquen el requerimiento. Detallar justificación.

Otros: Detallar justificación.

 En cuanto a infraestructura y espacio físico:

» Espacio físico.- Refiere al espacio físico necesario para la instalación del equipo.
Detallar lo que se requiere para su funcionamiento.
» Instalaciones.- Refiere a los requerimientos de ingenierías (eléctrica, mecánicas,
hidráulicas), en caso de aplicar, detallar lo que se requiere para su funcionamiento.

Si el equipo no requiere lo antes mencionado colocar:

No aplica o no requiere.

2. Equipo: Detector fetal – DET- 01

Se justifica su adquisición por:

Talento Humano: Cuando se incremente el personal de salud acorde a la cartera de

servicios, o con nuevas especialidades médicas; describir cuales (técnicos radiólogos,
intensivistas, laboratoristas, etc) y cuántos. Detallar justificación

Cartera de Servicios: En el caso de aumento de cartera de servicios, cambio de

tipología, proyecciones de repotenciaciones, situación epidemiológica, entre otros que
justifiquen el requerimiento. Detallar justificación.

Otros: Detallar justificación.

 En cuanto a infraestructura y espacio físico:

» Espacio físico.- Refiere al espacio físico necesario para la instalación del equipo.
Detallar lo que se requiere para su funcionamiento.
» Instalaciones.- Refiere a los requerimientos de ingenierías (eléctrica, mecánicas,
hidráulicas), en caso de aplicar, detallar lo que se requiere para su funcionamiento.

Si el equipo no requiere lo antes mencionado colocar:

No aplica o no requiere.

3.2. AREA: LAVANDERIA (detallar en el mismo orden de la tabla no. 1)

 Total equipos área: 5

1. Equipo: Lavadora barrera sanitaria – Ficha nueva

Se justifica su adquisición por:

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Talento Humano: Cuando se incremente el personal de salud acorde a la cartera de

servicios, o con nuevas especialidades médicas; describir cuales (técnicos radiólogos,
intensivistas, laboratoristas, etc) y cuántos. Detallar justificación

Cartera de Servicios: En el caso de aumento de cartera de servicios, cambio de

tipología, proyecciones de repotenciaciones, situación epidemiológica, entre otros que
justifiquen el requerimiento. Detallar justificación.

Otros: Detallar justificación.

 En cuanto a infraestructura y espacio físico:

» Espacio físico.- Refiere al espacio físico necesario para la instalación del equipo.
Detallar lo que se requiere para su funcionamiento.
» Instalaciones.- Refiere a los requerimientos de ingenierías (eléctrica, mecánicas,
hidráulicas), en caso de aplicar, detallar lo que se requiere para su funcionamiento.

Si el equipo no requiere lo antes mencionado colocar:

No aplica o no requiere.

(Detallar todos los equipos para NUEVA ADQUISICIÓN – área por área)

4. ANALISIS DE PRODUCCION

Se detallan a continuación, los indicadores de producción del servicio que requiere el

equipamiento.

4.1 ÂREA: EMERGENCIA (detallar en el mismo orden de la tabla no. 1 y apartado 3.1)

Se cita la siguiente tabla tan solo como EJEMPLO, esto se llenará de acuerdo al
equipamiento que se está solicitando.

INDICADORES 2016 2017 2018

4.2 ÂREA: LAVANDERIA (detallar en el mismo orden de la tabla no. 1 y apartado 3.1)

Se cita la siguiente tabla tan solo como EJEMPLO, esto se llenará de acuerdo al
equipamiento que se está solicitando.
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INDICADORES 2016 2017 2018

(Detallar todas las áreas que solicitaron equipos por nueva adquisición – área por
área)

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

 En el presente requerimiento se realizó en base a necesidades y justificativos

emitidos por parte del Servicio XXXXXXXX
 Para el levantamiento de necesidades, se ha tomado la justificación del
requerimiento del bien, así como los espacios físicos y sistemas para su
instalación y puesta en funcionamiento.
 La cantidad y equipamiento requerido por nueva adquisición ha sido puesto en
conocimiento por parte de los líderes de los servicios requirentes y corroborado
por la autoridades hospitalarias.
 Para la presentación de requerimiento se ha tomado en cuenta el talento humano
requerido para manejo y operatividad del equipamiento.
 Para la presentación de requerimiento se ha tomado en cuenta la cartera de
servicios y tipología.
 Luego del estudio de mercado, el valor total requerido incluido impuestos de ley es
de xxxxxxxxxxxxxxx (VALOR EN LETRAS xxxx), según se detalla en matriz de
Anexo 3.
 Se recomienda adquirir los bienes solicitados.

6. ANEXOS

 Anexo 1: Estudio de mercado (según normativa legal vigente)

 Anexo 2: Fichas técnicas (descargadas del link (según lo requerido) con firmas de
responsabilidad o solicitud de creación de ficha nueva con catálogos).
 Anexo 3: Matriz de requerimiento DNES-1-NA-01 (confirmas de responsables)
 Anexo 4: Otras (según corresponda).
 Anexo 5: Registro fotográfico
o Fotografías que evidencien el estado del equipo a reponer.
o Fotografías que evidencien las instalaciones y espacio necesario para
instalar el nuevo equipo (en caso de aplicar).
o Para remitir las fotografías se deberá crear un link institucional, donde
estén cargadas todas las fotos que evidencien la justificación del
requerimiento
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9. FIRMAS DE RESPONSABILIDAD
CARGO PROFESION / NOMBRES – FECHA FIRMA
APELLIDOS

GERENTE/DIRECTOR DEL
HOSPITAL

RESPONSABLE DE
PLANIFICACIÒN

RESPONSABLE DE
EQUIPAMIENTO

RESPONSABLE DE
ESTADISTICA

INSTRUCTIVO:

- El documento debe contener firmas, no sumillas,

- ADJUNTAR MATRIZ DE REQUERIMIENTO (CÓDIGO: DNES-NA-01) FIRMAS
CORRESPONDIENTES (EN ARCHIVO PDF FIRMADO Y EN EDITABLE)
- BORRAR TODAS LAS NOTAS VERDES, SON NOTAS ACLARATORIAS!!!

Lo COLOREADO EN AMARILLO LLENAR SEGÚN CORRESPONDA

BORRAR LAS NOTAS EN VERDE!!!!!!!

EN DOCUMENTOS FORMALIZADOS NO DEBE VISUALIZARSE NINGUNA DE LAS
INDICACIONES DADAS