Como Morimos - Sherwin B. Nuland

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Nuland}}\ansi\ansicpg1252\deff0\deflang1033
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Tema tan rehuido como atrayente, la muerte es una experiencia compartida por todos
los hombres. Cirujano y profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad de
Yale, Sherwin B. Nuland desvela en {\i
C\u243?mo morimos} el proceso de morir a trav\u233?s de una descripci\u243?n sin
concesiones ni sensibler\u237?as de la realidad cl\u237?nica, biol\u243?gica y
psicol\u243?gica de la muerte. Y es que s\u243?lo conocer la verdad,
familiarizarnos con los actuales \u171?jinetes de la muerte\u187? \u8212?c\u225?
ncer, SIDA, enfermedades cardiacas, accidentes cerebro-vasculares, Alzheimer, vejez
y agresiones violentas\u8212? puede ayudar a liberarnos del miedo a ese \u225?mbito
desconocido que lleva en \u250?ltimo t\u233?rmino al autoenga\u241?o y a la
decepci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {
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Sherwin B. Nuland\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {\s1 \afs32
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C\u243?mo
morimos\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
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Reflexiones sobre el \u250?ltimo cap\u237?tulo de la
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Achab1951} 03.07.13\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}
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T\u237?tulo original: {\i
How We Die: Reflections on Life\u8217?s Final
Chapter}\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
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Sherwin B. Nuland, 1993\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
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Traducci\u243?n: Camilo Tom\u233?\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
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Ilustraciones: Michael R. Delude\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
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Editor digital: Achab1951\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
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}}
\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\qr

{
A mis hermanos,\par\pard\plain\hyphpar} {
Harvey Nuland y Vittorio Ferrero\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar}
{\par\pard\hyphpar }{\page } {\qr
{
\u8230?la muerte tiene diez mil puertas distintas\par\pard\plain\hyphpar} {
para que cada hombre encuentre su salida.\par\pard\plain\hyphpar} {
John Webster: {\i
La duquesa de Amalfi}, 1612\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar}
{\par\pard\hyphpar }{\page } {\s1 \afs32
{\b
{\qc
Agradecimientos\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyph
par} {
Laurence Sterne, novelista del siglo XVIII, se\u241?al\u243? en cierta ocasi\u243?n
que escribir no es sino otro nombre que se da a conversar. El contenido y tono de
un libro o ensayo vienen determinados por la forma en que el autor cree que el
lector va a responder a cada frase tal y como se expresa en el papel \u8212?el
lector est\u225? siempre presente. El libro que est\u225? a punto de leer se ha
concebido con la sola intenci\u243?n de conversar con la gente que quiere saber
c\u243?mo es el morir. He tratado de escuchar las posibles r\u233?plicas del lector
a lo que se va diciendo. Escuchando con atenci\u243?n, espero haber sido capaz de
responder siempre lo m\u225?s inmediata y claramente
posible.\par\pard\plain\hyphpar} {
El di\u225?logo que se mantiene en estos cap\u237?tulos es solamente la
culminaci\u243?n de otras conversaciones que he ido teniendo durante la mayor parte
de mi vida \u8212?con mi familia, mis amigos, mis colegas y, sobre todo, con mis
pacientes\u8212? con los que han estado m\u225?s cerca de m\u237? y cuya
sabidur\u237?a he buscado para llegar a comprender lo que, al fin y al cabo, vienen
a ser nuestras vidas, y nuestras muertes. Es mucho menos dif\u237?cil buscar la
sabidur\u237?a en las palabras de los dem\u225?s que en su experiencia vital. Yo la
he buscado por todas aquellas partes donde he cre\u237?do que la pod\u237?a
encontrar. Incluso cuando no me daba cuenta de que, en realidad, estaba aprendiendo
de los muchos hombres y mujeres cuyas vidas han entrado en la m\u237?a, ellos me
estaban ense\u241?ando y, por lo general, eran igualmente inconscientes del regalo
que me otorgaban.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque la mayor parte del aprendizaje es, por lo tanto, sutil y no es reconocido
como tal ni por los que lo reciben ni por los que lo proporcionan, una gran parte
tiene lugar a partir de la forma m\u225?s normal de conversaci\u243?n: el
intercambio verbal directo entre dos personas. En mi caso, las conversaciones
m\u225?s largas han durado, intermitentemente, a\u241?os, y aun d\u233?cadas,
mientras que s\u243?lo unas pocas han tenido lugar al escribir este libro. Si la
conversaci\u243?n \u171?prepara al hombre\u187?, como aseguraba Francis Bacon,
entonces mi preparaci\u243?n para {\i
C\u243?mo morimos} ha durado interminables horas en compa\u241?\u237?a de gente
extraordinaria.\par\pard\plain\hyphpar} {
Varios de mis compa\u241?eros del Comit\u233? de Bio\u233?tica del Hospital de
Yale-New Haven, me han ayudado a comprender cada vez mejor las cuestiones cruciales
que han de afrontar no solamente los pacientes y los profesionales de la salud,
sino en un momento o en otro, todos nosotros. Estoy particularmente en deuda con
Constance Donovan, Thomas Duffy, Margaret Farley, Robert Levine, Virginia Roddy y
Howard Zonanna. Juntos e individualmente me han mostrado una imagen de la \u233?
tica m\u233?dica que es tan humana (e incluso espiritual) como intelectualmente
disciplinada.\par\pard\plain\hyphpar} {
Gracias tambi\u233?n a otro miembro del comit\u233?, Alan Mermann, un pediatra que
hall\u243? renovadas fuerzas en su actividad como ministro congregacionista y
capell\u225?n de nuestra facultad de medicina. Me ayud\u243? a comprender con gran
generosidad lo que es para los estudiantes de medicina y para los pacientes
moribundos la mutua entrega y el compartir los miedos y
esperanzas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ferenc Gyorgyey ha puesto a mi disposici\u243?n los vastos fondos de las
colecciones hist\u243?ricas de la Biblioteca Whitney/Cushing, de Yale, pero su
mayor regalo durante muchos de estos a\u241?os ha sido la riqueza, igualmente
vasta, de su amistad y su amplia inteligencia. Jay Katz, tanto en sus
conversaciones como en sus escritos, me ha ense\u241?ado una sensibilidad en el
proceso m\u233?dico de toma de decisiones que trasciende los meros datos cl\u237?
nicos de la enfermedad de un paciente e incluso las motivaciones conscientes que
parecen determinar la elecci\u243?n entre las opciones del tratamiento. Mi esposa,
Sarah Peterson, me ense\u241?a aun otra clase de sensibilidad que unas veces se
llama caridad y otras amor. En la caridad, o el amor, hay una comprensi\u243?n de
las percepciones de los dem\u225?s y hay tambi\u233?n una fe inextinguible. En la
tradici\u243?n de Sarah: \u171?Aunque hablara las lenguas de los hombres y de
los \u225?ngeles, si no tuviera caridad, ser\u237?a como bronce que suena o c\u237?
mbalo que reti\u241?e\u187?. He aqu\u237? una gran lecci\u243?n, no s\u243?lo para
los individuos, sino para las naciones y las profesiones, especialmente mi propia
profesi\u243?n de la medicina.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante la pasada d\u233?cada, he tenido la fortuna de disfrutar de la amistad de
Robert Massey. Como internista en ejercicio, decano de la Facultad de Medicina e
historiador de la medicina, as\u237? como comentarista de su presente y futuro, Bob
Massey, ha transmitido a diversas generaciones de colegas m\u233?dicos una
capacidad de comprensi\u243?n y un sentido del deber m\u233?dico que sobrepasa el
ef\u237?mero inter\u233?s del momento y los estrechos intereses gremiales. Me he
valido de su amistad, y le he convertido en mi confidente y consejero, mi or\u225?
culo, e incluso mi experto para las referencias a los cl\u225?sicos, por no
mencionar la gram\u225?tica latina. No hay casi nada en este libro que \u233?l y yo
no hayamos discutido. Su confianza en el valor de este empe\u241?o ha sido para
m\u237? una fuente de serena energ\u237?a durante estos largos meses de
trabajo.\par\pard\plain\hyphpar} {
El contenido de cada cap\u237?tulo de {\i
C\u243?mo morimos} ha sido revisado por uno o m\u225?s expertos en la materia. En
cada caso, el resultado de la lectura ha comportado importantes sugerencias que me
han ayudado enormemente a clarificar mis ideas. Para los cap\u237?tulos sobre el
coraz\u243?n he recibido los comentarios de Mark Applefeld, Deborah Barbour y
Steven Wolfson; para las secciones sobre el envejecimiento y la enfermedad de
Alzheimer, los de Leo Cooney; para la secci\u243?n sobre los traumatismos y el
suicidio, los de Daniel Lowe; los cap\u237?tulos del SIDA han sido revisados por
Gerald Friedland y Peter Selwyn; los aspectos cl\u237?nicos y biol\u243?gicos del
c\u225?ncer por Alan Sartorelli y Edwin Cadman; el tema de la relaci\u243?n m\u233?
dico-paciente por Jay Katz. Los especialistas en estas \u225?reas reconocer\u225?n
f\u225?cilmente los nombres de cada uno de mis asesores, a quienes me honro en
mencionar aqu\u237?. Su generosidad ha sobrepasado mis
expectativas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Muchas personas me han ayudado a responder a preguntas espec\u237?ficas y buscar en
las fuentes: Wayne Carver, Benjam\u237?n Farkas, Janis Glover, James M. L. N.
Horgan, Ali Khodadoust, Laurie Patton, Johannes van Straalen, Mary Weigand, Morris
Wessel, Ann Williams, Yan Zhangshou, y mi secretaria Rafaella Grimaldi, con su gran
coraz\u243?n. G. J. Walker Smith revis\u243? una serie de autopsias conmigo y me
ayud\u243? a situar sus hallazgos en el contexto de los procesos degenerativos del
envejecimiento. Una ma\u241?ana que pas\u233? con Alvin Novik me abri\u243? los
ojos a aspectos pol\u237?ticos e intensamente personales del SIDA que yo solamente
hab\u237?a imaginado (no pudo ser f\u225?cil para Alvin exponer a alguien que
pr\u225?cticamente era un extra\u241?o, el dolor de su todav\u237?a afligido
coraz\u243?n, pero de alguna manera encontr\u243? la fuerza para hacerlo, y no
olvidar\u233? lo que me ense\u241?\u243?). Irma Pollock, a quien he admirado desde
mi ni\u241?ez, me habl\u243?, en medio de la angustia que le produc\u237?a recordar
la tragedia de la enfermedad de Alzheimer, porque quer\u237?a ayudar a los
dem\u225?s. Su historia ha fortalecido mi fe en el poder del amor
desinteresado.\par\pard\plain\hyphpar} {
El texto completo de {\i
C\u243?mo morimos} lo han le\u237?do varias personas de formaci\u243?n muy dispar y
sus comentarios me han resultado extremadamente \u250?tiles en mi propia
revisi\u243?n final: Joan Behar, Robert Burt, Judith Cuthbertson, Margaret De Vane
y James Ponet. Huelga decir que Bob Massey y Sarah Peterson hicieron numerosas
aportaciones cr\u237?ticas al revisar la evoluci\u243?n de la obra cap\u237?tulo
por cap\u237?tulo. El estilo de Bob es benevolente y diplom\u225?tico, pero esta
Peterson es implacable en lo que he llamado en alg\u250?n otro lugar \u171?detectar
la divagaci\u243?n y oponerse a la digresi\u243?n\u187?. Siempre he hecho los
cambios que ella ha se\u241?alado (incluso su caridad tiene un l\u237?
mite).\par\pard\plain\hyphpar} {
Y finalmente, a mis nuevos amigos en el mundo editorial. {\i
C\u243?mo mor\u237?mos} tuvo su origen en una idea de Glen Hartley: no solamente la
idea sino tambi\u233?n el t\u237?tulo es suyo. Por sugerencia de Dan Frank, \u233?l
y Lynn Chu vinieron a buscarme y se presentaron con una misi\u243?n que yo no
pod\u237?a rechazar. El manuscrito final pas\u243? por el filtro de la habilidosa
mente editorial de Dan; solamente sus autores pueden apreciar completamente el
valor de tal gu\u237?a. Sonny Mehta tom\u243? personalmente este proyecto en sus
delicadas manos desde su concepci\u243?n hasta su conclusi\u243?n, como editor en
toda su extensi\u243?n y principal valedor. Si hay un buen equipo editorial, sin
duda debe ser \u233?ste.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se dice que en el siglo XX ya no hay musas, pero yo he encontrado una. Su nombre es
Elisabeth Sifton, y he intentado tratar las ideas y el idioma ingl\u233?s de modo
que a ella le agradara. No pido m\u225?s premio que su aprobaci\u243?
n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay un segundo aforismo de Laurence Sterne que se puede aplicar a {\i
C\u243?mo morimos:} \u171?El ingenio de cada hombre debe venir de su propia alma y
de nadie m\u225?s\u187?. Este libro es m\u237?o. Independientemente de la
inspiraci\u243?n y las aportaciones de tantos otros, declaro que de principio a fin
\u8212?cada concepto y cada equivocaci\u243?n, cada verdad y cada error, cada
pensamiento \u250?til y cada interpretaci\u243?n in\u250?til\u8212? es m\u237?o y
de nadie m\u225?s. C\u243?mo morimos no es de nadie m\u225?s porque este libro
fluye de mi propia alma.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\qr
S. B. N.\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page
} {\s1 \afs32
{\b
{\qc
Introducci\u243?
n\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
Todos queremos saber c\u243?mo es la muerte, aunque pocos estemos dispuestos a
admitirlo. Sea por anticipar los acontecimientos de nuestra enfermedad final o para
comprender mejor lo que le est\u225? sucediendo a una persona amada en trance de
muerte \u8212?o, m\u225?s probablemente, por esa instintiva y compartida
fascinaci\u243?n por la muerte\u8212? todos tendemos a pensar sobre el final de la
vida. Para la mayor\u237?a de las personas la muerte sigue siendo un secreto
oculto, tan erotizado como temido. Nos atraen irresistiblemente las mismas
ansiedades que nos parecen m\u225?s terribles; nos vemos arrastrados a ellas por
esa excitaci\u243?n primitiva que surge del flirteo con el peligro. Las mariposas
nocturnas y las llamas, la humanidad y la muerte\u8230? hay poca
diferencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ninguno de nosotros parece ser capaz, psicol\u243?gicamente, de enfrentarse a la
idea de \u171?estar muerto\u187?, a la idea de una inconsciencia permanente en la
cual no hay ni ausencia ni vac\u237?o, en la que simplemente no hay nada. Nos
parece tan diferente de la nada que precedi\u243? a la vida\u8230? Como sucede con
otros temores y tentaciones que nos amenazan, buscamos modos de negar el poder de
la muerte y el g\u233?lido influjo que ejerce sobre el pensamiento humano. Su
constante proximidad siempre ha inspirado formas con las que tradicionalmente
disfrazamos, consciente e inconscientemente, su realidad, tales como cuentos
populares, alegor\u237?as, sue\u241?os e incluso bromas. En las \u250?ltimas
generaciones hemos a\u241?adido algo nuevo: hemos creado la forma moderna de morir.
La muerte moderna se produce en el hospital moderno, donde es posible ocultarla,
purificarla de su corrupci\u243?n org\u225?nica y, finalmente, \u171?
empaquetarla\u187? para el entierro moderno. Ahora podemos negar el poder no
solamente de la muerte sino de la propia naturaleza. Nos tapamos la cara ante ella,
pero todav\u237?a dej\u225?is mos un resquicio entre los dedos porque hay algo en
nosotros que nos obliga a mirar de reojo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Preparamos las escenificaciones que deseamos que representen nuestras personas
queridas cuando est\u225?n mortalmente enfermas, y las representaciones tienen
\u233?xito con la frecuencia suficiente como para mantener nuestras expectativas.
La fe en tales escenificaciones ha sido tradicional en las sociedades occidentales,
que en los siglos pasados valoraban una buena muerte como la salvaci\u243?n del
alma y una experiencia enriquecedora para los amigos y la familia, y la celebraban
en la literatura y en las representaciones pict\u243?ricas del {\i
ars moriendi,} el arte de morir. Originalmente, el {\i
ars moriendi} era una haza\u241?a religiosa y espiritual, que el impresor del siglo
XV William Caxton describi\u243? como \u171?el arte de la muerte para la salud del
alma humana\u187?. Con el tiempo se convirti\u243? en el concepto de la muerte
bella, en realidad, el modo correcto de morir. Pero hoy el {\i
ars moriendi} se ha vuelto m\u225?s dif\u237?cil por el mismo hecho de intentar
ocultarla y esterilizarla \u8212?y especialmente impedirla\u8212?, lo que da lugar
a las escenas de lecho de muerte que se producen en lugares tan especializados y
ocultos como las unidades de cuidados intensivos, las unidades de investigaci\u243?
n oncol\u243?gica y las salas de urgencia. La buena muerte es, cada vez m\u225?s,
un mito. En realidad, siempre lo ha sido para la mayor\u237?a, pero nunca tanto
como hoy. El principal ingrediente del mito es el tan ansiado ideal de \u171?una
muerte digna\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
No hace mucho atend\u237? en mi consulta a una abogada de cuarenta y tres a\u241?os
a la que hab\u237?a operado tres a\u241?os antes de un c\u225?ncer de mama en
estadio precoz. Aunque hab\u237?a superado la enfermedad y ten\u237?a esperanzas
fundadas de que su curaci\u243?n fuera definitiva, ese d\u237?a parec\u237?a
extra\u241?amente inquieta. Al final de la visita pregunt\u243? si pod\u237?a
quedarse un poco m\u225?s para hablar conmigo. Entonces comenz\u243? a describir la
reciente muerte de su madre en otra ciudad, de la misma enfermedad de la que ella,
casi con certeza, se hab\u237?a curado. \u171?Mi madre muri\u243? en medio de
terribles sufrimientos \u8212?dijo\u8212?, y aunque los doctores intentaron todo
para ayudarla, no pudieron facilitarle las cosas. No tuvo el tranquilo final que yo
hab\u237?a esperado. Pensaba que ser\u237?a algo espiritual, que hablar\u237?amos
de su vida, de las dos, pero no sucedi\u243? as\u237?: hab\u237?a demasiado dolor,
demasiado Demerol\u187?. Y entonces, en un estallido de rabia, ba\u241?ada en
l\u225?grimas, dijo: \u171?Dr. Nuland, \u161?no hubo dignidad en la muerte de mi
madre!\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tuve que insistir mucho a mi paciente en que no hab\u237?a habido nada inusual en
la manera de morir de su madre, que no hab\u237?a hecho nada que impidiera a su
madre experimentar esa muerte \u171?espiritual\u187? y digna que hab\u237?a
imaginado. Todos sus esfuerzos y expectativas hab\u237?an sido en vano, y, ahora,
esta mujer tan inteligente estaba desesperada. Trat\u233? de explicarle que la
creencia en la posibilidad de una muerte digna es un intento nuestro y de la
sociedad de enfrentarnos a la realidad de lo que con desu propia naturaleza, la
desintegraci\u243?n de la humanidad de la persona que muere. Rara vez he visto
mucha dignidad en el proceso de morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
El intento de alcanzar una verdadera dignidad falla cuando nuestros cuerpos fallan.
Ocasionalmente \u8212?muy ocasionalmente\u8212?, alguien con una personalidad
excepcional tambi\u233?n muere en circunstancias excepcionales, y esa afortunada
combinaci\u243?n de factores permite que eso suceda, pero tal confluencia de
factores no es corriente y, en todo caso, s\u243?lo la pueden esperar muy pocas
personas.\par\pard\plain\hyphpar} {
He escrito este libro para desmitificar el proceso de la muerte. Mi intenci\u243?n
no es describirlo como una sucesi\u243?n llena de horrores, de degradaciones
dolorosas y desagradables, sino presentarlo en su realidad biol\u243?gica y
cl\u237?nica, como lo ven aquellos que lo presencian y como lo sienten los que lo
experimentan. Solamente tras una franca discusi\u243?n de los pormenores de la
muerte podemos afrontar mejor los aspectos que m\u225?s nos asustan. El
conocimiento de la verdad, el estar preparados para ello, ser\u225? el medio de
liberarnos de ese miedo a la {\i
terra inc\u243?gnita} de la muerte, que lleva al autoenga\u241?o y a las
decepciones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay abundante literatura sobre la muerte y el morir. Pr\u225?cticamente toda ella
pretende ayudar a las personas a afrontar el trauma emocional que implica tal
proceso y su desenlace; sin embargo, en la mayor\u237?a de los casos no se hace
mucho hincapi\u233? en los pormenores del deterioro f\u237?sico. S\u243?lo en las
p\u225?ginas de las revistas especializadas se pueden encontrar descripciones de
los verdaderos procesos por los que las diferentes enfermedades consumen nuestra
vitalidad y nos arrebatan la vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi carrera y mi larga experiencia con la muerte confirman la observaci\u243?n de
John Webster de que, en efecto, hay \u171?diez mil puertas distintas para que cada
hombre encuentre su salida\u187?; mi deseo es ayudar a que se cumpla la oraci\u243?
n del poeta Rainer Maria Rilke: \u171?Oh Se\u241?or, danos a cada uno nuestra
propia muerte\u187?. Este libro trata de las puertas, y de los pasadizos que
conducen a ellas; he intentado escribirlo de forma que, en la medida de lo posible,
cada uno pueda elegir su propia muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
He escogido seis de los tipos de enfermedades m\u225?s frecuentes en nuestros
d\u237?as, no s\u243?lo porque incluyen las enfermedades mortales que se
llevar\u225?n a la mayor parte de nosotros, sino tambi\u233?n por otra raz\u243?n:
las seis tienen caracter\u237?sticas que son representativas de ciertos procesos
universales que todos experimentaremos al morir. La parada de la circulaci\u243?n,
el transporte inadecuado de ox\u237?geno a los tejidos, el deterioro progresivo de
las funciones cerebrales hasta su total interrupci\u243?n, el fallo funcional de
los \u243?rganos, la destrucci\u243?n de los centros vitales: \u233?stas son las
armas de todos los jinetes de la muerte. Familiarizarnos con ellas nos
aclarar\u225? c\u243?mo morimos, incluso si es a causa de enfermedades no
espec\u237?ficamente descritas en este libro. Las que he escogido no s\u243?lo son
las avenidas m\u225?s transitadas hacia la muerte, sino tambi\u233?n aquellas cuyo
emperado recorreremos todos, independientemente de la singularidad de la enfermedad
final.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi madre muri\u243? de c\u225?ncer de colon una semana despu\u233?s de que yo
cumpliera once a\u241?os, y este hecho ha marcado mi vida. Todo lo que he llegado a
ser y lo que no he llegado a ser, guarda, directa o indirectamente, relaci\u243?n
con su muerte. Cuando comenc\u233? a escribir este libro mi hermano hab\u237?a
muerto hac\u237?a poco m\u225?s de un a\u241?o, tambi\u233?n de c\u225?ncer de
colon. En mi vida profesional y personal he sido consciente de la inminencia de la
muerte durante m\u225?s de medio siglo, y he trabajado en su constante presencia
durante toda ella, excepto en el primer decenio. Este es el libro en el que
tratar\u233? de contar lo que he aprendido.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\qr
SHERWIN B. NULAND\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
{\ql
New Haven, junio de 1993\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}
NOTA DEL AUTOR\par\pard\plain\hyphpar} {
Con la excepci\u243?n de Robert DeMatteis, he modificado los nombres de todos los
pacientes y de sus familias para preservar su intimidad. Debo tambi\u233?n advertir
que la doctora. Mary Defoe, que aparece en el cap\u237?tulo VIII, representa en
realidad a tres j\u243?venes doctores del Hospital de Yale-New
Haven.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
I\par\pard\plain\hyphpar} {
El coraz\u243?n desfallecido\par\pard\plain\hyphpar}
Cada vida es diferente de las que la han precedido, y lo mismo ocurre con cada
muerte. Nuestra singularidad se extiende incluso hasta la manera en que morimos.
Aunque la mayor\u237?a de las personas sabe que las enfermedades que nos conducen a
nuestras horas finales son diversas y diversos sus caminos, solamente unas pocas
comprenden la infinita variedad de maneras en las que las \u250?ltimas fuerzas del
esp\u237?ritu humano pueden abandonar el cuerpo. Cada una de las distintas formas
de la muerte es tan singular como la propia cara que cada uno de nosotros muestra
al mundo durante los d\u237?as de su vida. Cada hombre entregar\u225? su alma de
una manera que el cielo no ha conocido antes y cada mujer recorrer\u225? su \u250?
ltimo camino a su modo.\par\pard\plain\hyphpar} {
La primera vez que en mi carrera profesional vi los despiadados ojos de la muerte,
estaban fijos en un hombre de cincuenta y dos a\u241?os que yac\u237?a
aparentemente c\u243?modo entre las frescas s\u225?banas de una cama reci\u233?n
hecha en una habitaci\u243?n privada de un gran hospital universitario. Acababa de
empezar mi tercer a\u241?o de medicina, y el azar me llev\u243? a encontrarme con
la muerte y con mi primer paciente al mismo tiempo.\par\pard\plain\hyphpar} {
James McCarty, de complexi\u243?n robusta, era un ejecutivo de una empresa de
construcciones, cuyo \u233?xito en los negocios le hab\u237?a llevado a una forma
de vida que ahora llamar\u237?amos suicida. Pero de esto hace casi cuarenta a\u241?
os, cuando sab\u237?amos mucho menos de los peligros de la \u171?buena vida\u187?,
cuando se cre\u237?a que el fumar, la carne roja, las grandes lonchas de panceta,
la mantequilla y las visceras eran el premio, sin riesgo, del \u233?xito.
Adem\u225?s, llevaba una vida sedentaria y se hab\u237?a abandonado mucho. Mientras
que antes dirig\u237?a sobre el terreno los equipos de su pujante compa\u241?\u237?
a de construcci\u243?n, ahora se contentaba con mandar imperiosamente desde la mesa
de un despacho. McCarty daba sus \u243?rdenes la mayor parte del d\u237?a desde un
confortable sill\u243?n giratorio que le ofrec\u237?a una vista directa del campo
de golf de New Haven y del Quinnpiack Club, su asador favorito para la
glotoner\u237?a de mediod\u237?a de los ejecutivos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Recuerdo f\u225?cilmente los pormenores de la hospitalizaci\u243?n de McCarty
porque la asombrosa rapidez con que se produjeron los grab\u243? instant\u225?
neamente en mi mente. Nunca he olvidado lo que vi y lo que hice aquella
noche.\par\pard\plain\hyphpar} {
McCarty lleg\u243? a la sala de urgencias del hospital alrededor de las ocho de una
tarde calurosa y h\u250?meda a primeros de septiembre, quej\u225?ndose de una
presi\u243?n constrictiva detr\u225?s del estern\u243?n, que parec\u237?a
irradiarse a la garganta, al cuello y a su brazo izquierdo. Esta presi\u243?n
hab\u237?a empezado una hora antes tras su pesada cena habitual, unos cuantos
cigarrillos Camel y una inquietante llamada telef\u243?nica de la peque\u241?a de
sus tres hijos, una joven mimada que hab\u237?a empezado su primer a\u241?o de
universidad en un elegante {\i
college} femenino.\par\pard\plain\hyphpar} {
El interno que vio a McCarty en la sala de urgencias advirti\u243? que estaba
sudoroso y ten\u237?a un pulso irregular. En los diez minutos que tard\u243? en
arrastrar el electrocardi\u243?grafo por el pasillo y conectarlo al paciente,
\u233?ste comenz\u243? a sentirse mejor y su irregular ritmo card\u237?aco
hab\u237?a vuelto a ser normal. Sin embargo, el electrocardiograma revelaba que
hab\u237?a tenido un infarto, lo que supon\u237?a que una peque\u241?a \u225?rea de
la pared del coraz\u243?n se hab\u237?a da\u241?ado. Su situaci\u243?n parec\u237?a
estable y se hicieron los preparativos para trasladarlo a una cama del piso de
arriba \u8212?no hab\u237?a unidades coronarias de cuidados intensivos en los
a\u241?os cincuenta. Su m\u233?dico de cabecera particular fue a verle,
asegur\u225?ndose de que el se\u241?or McCarty estaba c\u243?modo y parec\u237?a
encontrarse fuera de peligro.\par\pard\plain\hyphpar} {
McCarty lleg\u243? a la habitaci\u243?n a las once de la noche, y yo con \u233?l.
Como no estaba de guardia aquella tarde, hab\u237?a ido a la fiesta que organizaba
mi \u171?Fraternidad\u187? para captar a los nuevos estudiantes. Un vaso de cerveza
y mucho buen humor me hab\u237?an hecho sentirme especialmente seguro de m\u237?
mismo, y decid\u237? visitar el pabell\u243?n al que hab\u237?a sido asignado esa
misma ma\u241?ana, para la primera de mis rotaciones cl\u237?nicas en el servicio
de medicina interna. Los estudiantes de tercer a\u241?o, que est\u225?n empezando
sus primeras experiencias con pacientes, suelen ser diligentes hasta el entusiasmo,
y yo no era diferente de la mayor\u237?a. Sub\u237? al pabell\u243?n para buscar al
interno, esperando ver alguna urgencia interesante, y poder ser \u250?til de alguna
forma. Si surg\u237?a la necesidad de tomar alguna medida urgente en la sala, como
una punci\u243?n lumbar, o la colocaci\u243?n de un tubo tor\u225?cico, yo
quer\u237?a estar all\u237? para hacerlo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando me dirig\u237?a al pabell\u243?n, el interno, Dave Bascom, me cogi\u243? del
brazo como si sintiera alivio al verme: \u171?\u191?Puedes echarme una mano? Joe
[el estudiante de guardia] y yo estamos ocupados en la otra sala con una polio
bulbar que marcha mal y necesito que hagas la historia del nuevo paciente coronario
que est\u225? a punto de llegar a la 507, \u191?de
acuerdo?\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u191?Que si estaba de acuerdo? Por supuesto que s\u237?. M\u225?s a\u250?n, me
parec\u237?a maravilloso, era exactamente la raz\u243?n por la que hab\u237?a
regresado al pabell\u243?n. A los estudiantes de medicina de hace cuarenta a\u241?
os se les daba mucha m\u225?s autonom\u237?a que hoy, y yo sab\u237?a que si
hac\u237?a bien la rutina de admisi\u243?n se me dar\u237?a mucho trabajo
despu\u233?s en la recuperaci\u243?n de McCarty. Esper\u233? ansiosamente durante
unos minutos hasta que una de las dos enfermeras de guardia hubo pasado a mi nuevo
paciente de la camilla a la cama. Cuando se fue r\u225?pidamente al final del
pasillo para ayudar en la urgencia de la polio, me deslic\u233? en la
habitaci\u243?n de McCarty y cerr\u233? la puerta. No quer\u237?a correr el riesgo
de que Dave volviera y se hiciera cargo del caso.\par\pard\plain\hyphpar} {
McCarty me recibi\u243? con una peque\u241?a sonrisa forzada, pues mi presencia no
pod\u237?a resultarle reconfortante. Durante a\u241?os, me he preguntado con
frecuencia lo que debi\u243? haber pasado por la mente de aquel hipertenso
patr\u243?n de hombres hechos y derechos cuando vio mi cara de jovencito \u8212?
ten\u237?a yo veintid\u243?s a\u241?os\u8212? y me oy\u243? decir que hab\u237?a
venido para hacerle la historia y examinarle. En cualquier caso, no tuvo muchas
posibilidades de darle vueltas. En cuanto me sent\u233? al lado de la cama, de
repente ech\u243? la cabeza hacia atr\u225?s y emiti\u243? un ronco sonido
inarticulado que parec\u237?a subir por su garganta desde lo m\u225?s profundo de
su coraz\u243?n herido. Con sorprendente fuerza se golpe\u243? el pecho con los dos
pu\u241?os cerrados al mismo tiempo y justo entonces, en un instante, su cara y su
cuello se hincharon y amorataron. Sus ojos parec\u237?an haberse proyectado hacia
fuera como si intentaran saltar de la cara. Entonces respir\u243? de forma
inmensamente larga y ruidosa, y muri\u243?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Grit\u233? su nombre y luego llam\u233? a Dave, pero sab\u237?a que nadie pod\u237?
a o\u237?rme all\u225?, al fondo del pasillo, con el jaleo de la sala de polio.
Pod\u237?a haber bajado corriendo a recepci\u243?n para intentar conseguir ayuda,
pero esto hubiera supuesto perder unos segundos preciosos. Mis dedos buscaron el
pulso de la arteria car\u243?tida en el cuello de McCarty, pero no lat\u237?a. Por
razones que no puedo explicar ni siquiera hoy, estaba extra\u241?amente tranquilo.
Decid\u237? actuar por m\u237? mismo. La posibilidad de tener que enfrentarme a
alg\u250?n problema por lo que estaba a punto de intentar me parec\u237?a un riesgo
mucho menor que dejar morir a un hombre sin por lo menos intentar salvarle. No
hab\u237?a otra elecci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
En aquel tiempo, cada habitaci\u243?n que albergaba a un paciente coronario estaba
dotada de una gran caja envuelta en gasa que conten\u237?a un juego de
toracotom\u237?a, un conjunto de instrumentos con los que se pod\u237?a abrir el
t\u243?rax en caso de parada card\u237?aca. La resucitaci\u243?n cardiopulmonar con
el t\u243?rax cerrado, o RCP, no se hab\u237?a inventado a\u250?n, y la t\u233?
cnica habitual en estos casos era intentar el masaje card\u237?aco directamente,
sujetando el coraz\u243?n en la mano y aplic\u225?ndole una larga serie de r\u237?
tmicas compresiones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desgarr\u233? el envoltorio est\u233?ril del juego y tom\u233? el escalpelo,
colocado, para m\u225?s f\u225?cil acceso, en la parte de arriba en un envoltorio
separado. Lo que hice a continuaci\u243?n me pareci\u243? absolutamente autom\u225?
tico, aun cuando nunca lo hab\u237?a hecho ni lo hab\u237?a visto hacer antes. Con
un movimiento de la mano sorprendentemente suave, hice una larga incisi\u243?n
comenzando justo debajo del pez\u243?n izquierdo, casi desde el estern\u243?n de
McCarty hacia atr\u225?s, tanto como pude sin moverle de como estaba sentado. De
las arterias y las venas que cort\u233? rezum\u243? solamente una peque\u241?a y
oscura secreci\u243?n, pero no hab\u237?a un verdadero flujo de sangre. Si
necesitaba una confirmaci\u243?n de la muerte por parada card\u237?aca, ah\u237?
estaba. Otro largo corte a trav\u233?s del m\u250?sculo exang\u252?e, y ya estaba
en la cavidad tor\u225?cica. Extend\u237? la mano para coger el autorretractor, un
instrumento de dos brazos de acero, lo deslic\u233? entre las costillas y gir\u233?
la palanca justo lo suficiente como para que pudiera introducir la mano para coger
lo que yo esperaba ser\u237?a el coraz\u243?n silencioso de
McCarty.\par\pard\plain\hyphpar} {
En cuanto toqu\u233? el saco fibroso que recibe el nombre de pericardio, me di
cuenta de que el coraz\u243?n que conten\u237?a estaba aleteando. Bajo la punta de
mis dedos pod\u237?a sentir un movimiento irregular descoordinado que
reconoc\u237?, por la descripci\u243?n del libro, como el estado terminal llamado
fibrilaci\u243?n ventricular, el acto ag\u243?nico de un coraz\u243?n que se
est\u225? reconciliando con su eterno descanso. Con las manos sin esterilizar y sin
guantes, cog\u237? unas tijeras y cort\u233? ampliamente el pericardio. Tom\u233?
el pobre coraz\u243?n aleteante de McCarty tan suavemente como pude y comenc\u233?
la serie de firmes compresiones, sincopadas y mantenidas, que se llaman masaje
card\u237?aco, intentando mantener el flujo de sangre al cerebro, hasta que pudiera
aplic\u225?rsele un aparato el\u233?ctrico y dar al m\u250?sculo card\u237?aco en
fibrilaci\u243?n una descarga que le hiciera funcionar bien de
nuevo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hab\u237?a le\u237?do que la sensaci\u243?n que produce un coraz\u243?n fibrilante
es como tener en la palma de la mano una h\u250?meda y gelatinosa bolsa de gusanos
hiperactivos y as\u237? es exactamente como era. Pod\u237?a decir, por la
resistencia cada vez menor a la presi\u243?n de mis contracciones, que el
coraz\u243?n no se llenaba de sangre y, por tanto, mis esfuerzos para obligarle a
reaccionar eran in\u250?tiles, especialmente dado que los pulmones no se estaban
oxigenando. Pero yo segu\u237?. Y de repente sucedi\u243? algo horrible que me
dej\u243? at\u243?nito: el muerto, cuya alma ya hab\u237?a partido del todo,
ech\u243? la cabeza hacia atr\u225?s una vez m\u225?s y, con los vidriosos ojos
muertos mirando fijamente al techo, sin ver, lanz\u243? al lejano cielo un bronco
alarido que son\u243? como si estuvieran ladrando las jaur\u237?as del infierno.
Solamente m\u225?s tarde ca\u237? en la cuenta de que lo que hab\u237?a o\u237?do
hab\u237?a sido la versi\u243?n de McCarty del estertor de la muerte, un sonido
producido por el espasmo de las cuerdas vocales en la garganta, causado por el
aumento de la acidez en la sangre del hombre que acababa de morir. Era su manera de
decirme que desistiera, que mis esfuerzos para traerle otra vez a la vida eran
in\u250?tiles.\par\pard\plain\hyphpar} {
A solas con el cad\u225?ver en aquella habitaci\u243?n, mir\u233? a sus ojos
vidriosos y vi algo que deb\u237?a haber advertido antes: las pupilas de McCarty
estaban fijas en posici\u243?n de dilataci\u243?n completa, lo que significa muerte
cerebral, y, obviamente, nunca responder\u237?an a la luz de nuevo. Me apart\u233?
unos pasos de la desordenada carnicer\u237?a de aquella cama, y solamente entonces
me di cuenta de que estaba totalmente empapado. El sudor me corr\u237?a por la cara
y las manos, y mi corta bata blanca de estudiante de medicina estaba empapada de la
sangre oscura que hab\u237?a rezumado de la incisi\u243?n del t\u243?rax de
McCarty. Lloraba con grandes y estremecedores sollozos. Tambi\u233?n me di cuenta
de que hab\u237?a estado gritando a McCarty pidi\u233?ndole que viviera, grit\u225?
ndole su nombre en el o\u237?do izquierdo como si me pudiera o\u237?r, y llorando
todo el tiempo con la frustraci\u243?n y pena de mi fracaso, y del
suyo.\par\pard\plain\hyphpar} {
La puerta se abri\u243? y Dave entr\u243? precipitadamente en la habitaci\u243?n.
Con una mirada capt\u243? toda la escena y la comprendi\u243?. Mis hombros se
estremec\u237?an y mi llanto era ya descontrolado. Bordeando la cama se
dirigi\u243? a donde yo estaba y, entonces, como si fu\u233?semos actores de una
vieja pel\u237?cula de la Segunda Guerra Mundial, me pas\u243? el brazo por el
hombro y me dijo muy suavemente: \u171?Est\u225? bien, muchacho, est\u225? bien.
Has hecho todo lo que has podido\u187?. Hizo que me sentara en aquel lugar
salpicado por la muerte y comenz\u243? paciente, tiernamente, a contarme todos los
procesos qu\u237?micos y biol\u243?gicos que hab\u237?an hecho inevitable la muerte
de McCarty. Pero todo lo que puedo recordar de lo que dijo con aquella voz suave
es: \u171?Shep, ahora ya sabes lo que es ser m\u233?
dico\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Poetas, ensayistas, cronistas, charlatanes y sabios escriben a menudo sobre la
muerte, aunque rara vez la hayan visto. Los m\u233?dicos y enfermeras, que la
presencian a menudo, no suelen escribir sobre ella. La mayor\u237?a de la gente ve
la muerte una o dos veces en toda su vida, en unos momentos en los que est\u225?n
demasiado implicados en su significado emocional como para retener recuerdos
fiables. Los supervivientes de destrucciones masivas desarrollan r\u225?pidamente
defensas psicol\u243?gicas tan poderosas contra el horror de lo que han visto que
los sucesos reales que han presenciado quedan distorsionados por im\u225?genes de
pesadilla. Hay pocos relatos fiables del modo en que
morimos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hoy por hoy, muy pocos somos realmente testigos de la muerte de nuestros seres
queridos. Ya no mueren muchas personas en su casa, y las que lo hacen generalmente
son v\u237?ctimas de enfermedades devastadoras o de trastornos degenerativos
cr\u243?nicos en los que la medicaci\u243?n y la narcosis esconden en realidad los
sucesos biol\u243?gicos que est\u225?n ocurriendo. Aproximadamente el 80 por ciento
de los norteamericanos muere en un hospital, y casi todos est\u225?n en gran medida
apartados, al menos en los pormenores del acercamiento final a la muerte, de las
personas que m\u225?s pr\u243?ximas estuvieron a ellos en
vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se ha creado toda una mitolog\u237?a en torno al proceso de morir. Como la
mayor\u237?a de las mitolog\u237?as, \u233?sta se basa en una necesidad
psicol\u243?gica in26 nata compartida por toda la humanidad. Las mitolog\u237?as
sobre la muerte tienen como objetivo, por un lado, combatir el miedo y, por el
otro, su contrario: el deseo. Su finalidad es calmar nuestro terror sobre lo que
pueda ser la realidad. Mientras que muchos esperamos una muerte r\u225?pida o una
muerte durante el sue\u241?o \u171?para no sufrir\u187?, al mismo tiempo nos
aferramos a una imagen de nuestros momentos finales que combina la elegancia con un
sentido de conclusi\u243?n: necesitamos creer en un proceso l\u250?cido en el que
tiene lugar la suma de toda una vida. O eso o un perfecto salto a la inconsciencia
sin agon\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
La representaci\u243?n art\u237?stica m\u225?s conocida de la profesi\u243?n
m\u233?dica es el famoso cuadro de 1891 de Sir Luke Fildes titulado {\i
El doctor.} La escena representa una simple caba\u241?a de pescador en la costa de
Inglaterra, donde yace en calma una ni\u241?a peque\u241?a, al parecer
inconsciente, mientras se aproxima la muerte. Vemos a los afligidos padres y al
m\u233?dico pensativo, unido en el dolor, velando a la cabecera de la cama,
impotente para aflojar el apretado abrazo de la muerte. Al preguntar al artista
sobre su cuadro, dijo: \u171?Para m\u237?, el tema ser\u225? el m\u225?s pat\u233?
tico, quiz\u225?s terrible, pero tambi\u233?n el m\u225?s
hermoso\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sin embargo, es evidente que Fildes deb\u237?a saber mejor lo que ocurr\u237?a.
Catorce a\u241?os antes hab\u237?a visto morir a su propio hijo de una de las
enfermedades infecciosas que se llevaban a tantos ni\u241?os en aquellos a\u241?os
de finales del siglo XIX, poco antes de los albores de la medicina moderna. No
sabemos qu\u233? enfermedad mat\u243? a Philip Fildes, pero seguro que no
concedi\u243? un pac\u237?fico final a su joven vida. Si fue la difteria, se
ahog\u243? virtualmente hasta morir; si fue la escarlatina, probablemente
sufri\u243? delirios y fuertes accesos de fiebre; si fue la meningitis,
sufrir\u237?a convulsiones e insoportables dolores de cabeza. Quiz\u225?s la
ni\u241?a de {\i
El doctor} hab\u237?a pasado por tales agon\u237?as y estaba ya en la paz del coma
terminal, pero lo que le sobreviniera durante las horas anteriores a su \u171?
hermoso\u187? tr\u225?nsito tuvo que haber sido insoportable para la peque\u241?a y
para sus padres. Rara vez nos entregamos suavemente a esa noche
definitiva.\par\pard\plain\hyphpar} {
Francisco de Goya, ocho d\u233?cadas antes, hab\u237?a sido m\u225?s honesto
(quiz\u225? porque vivi\u243? en un tiempo en el que la faz de la muerte estaba por
doquier). En su cuadro {\i
El Garrotillo,} pintado en el estilo de la escuela realista espa\u241?ola y durante
un per\u237?odo de gran realismo en la vida europea, vemos a un doctor sujetando
firmemente, con una mano en el cuello, la cabeza de un joven paciente mientras se
prepara para meter los dedos de la otra mano en la boca del muchacho con el fin de
retirarle las membranas dift\u233?ricas que, de no quitarlas, acabar\u225?n
ahog\u225?ndole. El nombre del cuadro, y el de la enfermedad, revela toda la fuerza
del modo directo de Goya, as\u237? como la familiaridad diaria con la muerte de
aquella \u233?poca. Le llam\u243? {\i
El Garrotillo}{\super
[1]}, porque mataba a sus v\u237?ctimas estrangul\u225?ndolas. Hace mucho que
pasaron los d\u237?as de tales confrontaciones con la realidad de la muerte, por lo
menos en Occidente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tras elegir la palabra \u171?confrontaciones\u187?, por alguna raz\u243?n
psicol\u243?gica oculta, necesito hacer una pausa; debo considerar si yo
tambi\u233?n, despu\u233?s de casi cuarenta a\u241?os enfrent\u225?ndome a casos
como el de James McCarty, no caigo todav\u237?a de vez en cuando en el estado de
\u225?nimo que prevalece en nuestro tiempo, que considera la muerte como el reto
final y quiz\u225?s fundamental de la vida de todas las personas, una batalla
campal que hay que ganar. Seg\u250?n esta visi\u243?n, la muerte es un torvo
adversario al que hemos de vencer, bien sea con el espectacular armamento de la
moderna biomedicina de alta tecnolog\u237?a, o con la aquiescencia consciente a su
poder, una aquiescencia que evoca el sereno estilo para el que se ha inventado un
t\u233?rmino: \u171?muerte digna\u187?, que es la expresi\u243?n del anhelo
universal de nuestra sociedad por conseguir un elegante triunfo sobre la rigurosa y
a menudo repugnante conclusi\u243?n de los \u250?ltimos aleteos de la
Pero el hecho es que la muerte no es una confrontaci\u243?n. Es simplemente un
acontecimiento en la secuencia de ritmos de la naturaleza. No es la muerte, sino la
enfermedad, el verdadero enemigo; la enfermedad es la fuerza maligna que exige
confrontaci\u243?n. La muerte es el desenlace que se produce al perder la
extenuante batalla. Pero incluso en la confrontaci\u243?n con la enfermedad
deber\u237?amos ser conscientes de que muchas de las enfermedades de nuestra
especie son simples veh\u237?culos para el inexorable viaje por el que todos y cada
uno volvemos al mismo estado de inexistencia f\u237?sica, y quiz\u225?s espiritual,
del que salimos al ser concebidos. Todo triunfo sobre una patolog\u237?a principal,
por clamorosa que sea la victoria, es s\u243?lo un aplazamiento del inevitable
final.\par\pard\plain\hyphpar} {
La ciencia m\u233?dica ha conferido a la humanidad la bendici\u243?n de separar los
procesos patol\u243?gicos reversibles de los que no lo son, a\u241?adiendo
constantemente medios para inclinar la balanza en favor del mantenimiento de la
vida. Pero la biomedicina moderna ha contribuido tambi\u233?n a la err\u243?nea
ilusi\u243?n que nos hace negar la inevitabilidad de nuestra mortalidad individual.
Aunque demasiados m\u233?dicos de laboratorio digan lo contrario, la medicina
ser\u225? siempre, como la denominaron los antiguos griegos, un Arte. Uno de los
requisitos m\u225?s estrictos que el quehacer art\u237?stico exige del m\u233?dico
es que se familiarice con los imprecisos l\u237?mites existentes entre tipos de
tratamiento cuyo \u233?xito puede calificarse de seguro, probable, posible o
irrazonable. Un m\u233?dico cuidadoso debe recorrer a menudo esos territorios
inexplorados entre lo probable y todo lo que est\u225? al otro lado, con la sola
gu\u237?a de su juicio enriquecido por las experiencias de la vida, para orientar
un conocimiento que hay que compartir con aquellos que est\u225?n
enfermos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando la vida de James McCarty lleg\u243? a su abrupto final, las consecuencias
del mal funcionamiento de su coraz\u243?n eran inevitables. Aunque a principios de
los a\u241?os cincuenta ya se conoc\u237?a mucho sobre las cardiopat\u237?as, los
tratamientos de que se dispon\u237?a eran escasos y, con demasiada frecuencia,
inadecuados. Hoy, un paciente con el problema espec\u237?fico de McCarty puede
esperar abandonar el hospital no solamente vivo, sino con un coraz\u243?n tan
mejorado que sume a\u241?os a su vida. Tanto han conseguido los m\u233?dicos de
laboratorio que cualquiera del aproximadamente 80 por ciento que sobrevive al
primer ataque tiene buenas razones para considerar ese ataque card\u237?aco como
algo positivo en su vida, porque ha puesto de manifiesto un trastorno que
podr\u237?a haberlo matado pronto de no haberlo descubierto cuando a\u250?n era
sustancialmente tratable.\par\pard\plain\hyphpar} {
En realidad, la balanza se ha inclinado tanto que la efectividad del tratamiento de
la enfermedad card\u237?aca est\u225? casi siempre en el lado bueno de lo probable.
Esto no quiere decir que el coraz\u243?n, antes en peligro, sea ahora inmortal.
Aunque la gran mayor\u237?a de los pacientes card\u237?acos sobreviven hoy a su
primer episodio, cada a\u241?o muere m\u225?s de medio mill\u243?n de
norteamericanos por alg\u250?n tipo de enfermedad similar a la de McCarty y se le
diagnostica por primera vez a otros 4,5 millones. El 80 por ciento de las personas
que finalmente mueren por una enfermedad card\u237?aca son v\u237?ctimas de ella en
esta forma concreta: la cardiopat\u237?a isqu\u233?mica (tambi\u233?n denominada
enfermedad arterial coronaria o enfermedad card\u237?aca coronaria), que es la
primera causa de muerte en las naciones industrializadas.\par\pard\plain\hyphpar} {
El coraz\u243?n de James McCarty muri\u243? porque no recib\u237?a ox\u237?geno
suficiente; no recib\u237?a ox\u237?geno suficiente porque no ten\u237?a suficiente
hemoglobina, una prote\u237?na sangu\u237?nea cuya funci\u243?n es transportar el
ox\u237?geno; no ten\u237?a suficiente hemoglobina porque no ten\u237?a sangre
suficiente; no ten\u237?a sangre suficiente porque los vasos que nutren el
coraz\u243?n, las arterias coronarias, estaban endurecidas y estrechadas por un
proceso denominado arteriosclerosis (literalmente, endurecimiento de las arterias).
La arteriosclerosis se debi\u243? a la combinaci\u243?n de su dieta sibar\u237?
tica, el tabaco, una vida sedentaria, la hipertensi\u243?n y un cierto grado de
predisposici\u243?n hereditaria. Muy probablemente, la llamada telef\u243?nica de
su mimada hija tuvo el mismo efecto inductor al espasmo en sus arterias coronarias
gravemente estenosadas que en sus pu\u241?os airadamente apretados. Esta brusca
compresi\u243?n probablemente bast\u243? para romper o agrietar uno de los
dep\u243?sitos de arteriosclerosis, llamados placas, en el revestimiento de una
arteria coronaria principal. Al suceder esto, la placa suelta actu\u243? como un
foco sobre el que se form\u243? un nuevo co\u225?gulo sangu\u237?neo, haciendo que
la obstrucci\u243?n fuera completa e impidiendo la circulaci\u243?n del ya
comprometido flujo. Este par\u243?n final dio lugar a la llamada \u171?
isquemia\u187?, o falta de sangre, que dej\u243? bruscamente sin nutrir una parte
lo suficientemente grande del m\u250?sculo card\u237?aco de McCarty, o miocardio,
como para trastocar su ritmo normal y provocar el ca\u243?tico retorcimiento de la
fibrilaci\u243?n ventricular.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es muy posible que en realidad el m\u250?sculo card\u237?aco de McCarty no muriera
a causa de la aguda falta de sangre. La isquemia puede desencadenar por s\u237?
misma la fibrilaci\u243?n ventricular, especialmente en los corazones ya lesionados
por ataques previos. Lo mismo ocurre con los compuestos adrenalinoides que produce
el organismo en momentos de estr\u233?s. Cualquiera que fuese la causa, el sistema
de comunicaci\u243?n el\u233?ctrica del que depend\u237?an la regularidad y la
coordinaci\u243?n del coraz\u243?n de James McCarty colapso, y lo mismo
sucedi\u243? con su vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como muchos otros t\u233?rminos m\u233?dicos, \u171?isquemia\u187? es una palabra
con una historia interesante y pintorescas asociaciones. Aparecer\u225? una y otra
vez en los relatos de esta larga narraci\u243?n sobre la muerte por ser una fuerza
impulsora tan omnipresente \u8212?y tan insidiosa\u8212? en la extinci\u243?n de
las energ\u237?as vitales. Aunque la falta de nutrici\u243?n del coraz\u243?n puede
ofrecer el ejemplo m\u225?s dram\u225?tico de los peligros que esconde, el proceso
de cortar el aporte de ox\u237?geno y nutrientes es el denominador com\u250?n de
una amplia variedad de enfermedades mortales.\par\pard\plain\hyphpar} {
El concepto de isquemia, y la palabra misma, fueron introducidos a mediados del
siglo XIX por un peque\u241?o, impetuoso y brillante pomeranio (la palabra, cuando
se aplica a los perros, evoca un exuberante manojo de nervios enormemente animoso y
pele\u243?n, caracter\u237?sticas que parecen aplicarse igualmente al personaje al
que nos referimos) que empez\u243? su polifac\u233?tica carrera como una especie de
{\i
enfant terrible} de la investigaci\u243?n, y que termin\u243? sesenta a\u241?os
m\u225?s tarde siendo conocido umversalmente con el t\u237?tulo de \u171?el Papa de
la medicina alemana\u187?. Nadie ha contribuido m\u225?s a la comprensi\u243?n de
c\u243?mo la enfermedad destruye los \u243?rganos y c\u233?lulas humanas que Rudolf
Virchow (1821-1902).\par\pard\plain\hyphpar} {
Virchow, profesor de patolog\u237?a de la Universidad de Berl\u237?n durante casi
cincuenta a\u241?os, public\u243? m\u225?s de dos mil libros y art\u237?culos, no
solamente de medicina, sino tambi\u233?n sobre antropolog\u237?a y pol\u237?tica
alemana. Fue un miembro tan liberal del {\i
Reichstag} que, en una ocasi\u243?n, el autocr\u225?tico Otto von Bismark le
desafi\u243? a un duelo. Cuando le ofreci\u243? que eligiera las armas, Virchow
hizo imposible el desaf\u237?o al ridiculizarlo insistiendo en que el duelo fuera
con escalpelos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Entre los muchos campos de inter\u233?s de la investigaci\u243?n de Rudolf Virchow
estaban las diversas formas en que las enfermedades afectan a las arterias, las
venas y a los constituyentes sangu\u237?neos que contienen. Dilucid\u243? los
principios de la embolia, la trombosis y la leucemia, e invent\u243? las palabras
que las describen. Al buscar un t\u233?rmino para designar el mecanismo por el que
se priva a las c\u233?lulas y los tejidos de su aporte sangu\u237?neo, Virchow lo
tom\u243? (la palabra est\u225? elegida con conocimiento de causa) del griego {\i
iscano} \u8212?\u171?retengo\u187? o \u171?extingo\u187?\u8212? derivado de la
ra\u237?z indoeuropea {\i
segh,} que se aplica a \u171?sujetar\u187?, \u171?sostener\u187? o \u171?
detener\u187?. Combin\u225?ndola con {\i
aima,} o \u171?sangre\u187?, los griegos hab\u237?an creado la palabra {\i
isquemos} para referirse a la retenci\u243?n del flujo de la sangre. Virchow
eligi\u243? la palabra \u171?isquemia\u187? para designar las consecuencias de la
disminuci\u243?n o supresi\u243?n completa del flujo sangu\u237?neo en algunas
estructuras del cuerpo, ya sean tan peque\u241?as como una c\u233?lula o tan
grandes como una pierna o una secci\u243?n del m\u250?sculo card\u237?
aco.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Disminuir\u187? es, sin embargo, un t\u233?rmino relativo. Cuando aumenta la
actividad de un \u243?rgano, sus requerimientos de ox\u237?geno crecen, y lo mismo
sucede con su necesidad de sangre. Si las arterias estenosadas no pueden
ensancharse para acomodarse a esta necesidad, o si por alguna raz\u243?n sufren un
fuerte espasmo que reduce a\u250?n m\u225?s el flujo, las necesidades del \u243?
rgano no se satisfacen y \u233?ste r\u225?pidamente pasa a estar isqu\u233?mico. En
situaciones de dolor e ira, el coraz\u243?n grita avisando, y contin\u250?a
haci\u233?ndolo hasta que sus gritos de aviso pidiendo m\u225?s sangre reciben
respuesta, normalmente por una estrategema natural de la v\u237?ctima, que,
alarmada por la molestia que siente en el pecho, disminuye o interrumpe la
actividad que atormenta a su m\u250?sculo card\u237?aco.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un claro ejemplo de este proceso es la brusca sobrecarga del m\u250?sculo de la
pantorrilla del atleta de fin de semana que vuelve a correr cada a\u241?o cuando el
tiempo mejora en abril. La discrepancia entre la cantidad de sangre requerida por
el m\u250?sculo desentrenado y la cantidad que es capaz de hacer fluir por sus
desentrenadas arterias puede dar lugar a isquemia. La pantorrilla no recibe
suficiente ox\u237?geno y grita en un doloroso ataque avisando al atleta frustrado
que pare sus ejercicios antes de que un grupo de c\u233?lulas musculares muera por
falta de nutrici\u243?n, proceso conocido como infarto. El grito de dolor en la
pantorrilla hiperejercitada se llama calambre. Cuando \u233?ste tiene su origen en
el m\u250?sculo card\u237?aco usamos el t\u233?rmino mucho m\u225?s elegante de {\i
angina pectoris.} La {\i
angina pectoris} no es nada m\u225?s que un calambre del coraz\u243?n. Si dura
demasiado, su v\u237?ctima sufre un infarto de miocardio.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Angina pectoris} es una expresi\u243?n latina que se traduce literalmente como
\u171?ahogamiento\u187? u \u171?obstrucci\u243?n\u187? {\i
(angina)} \u171?del pecho\u187? {\i
(pectoris)}. Este t\u233?rmino se lo debemos a un fil\u243?logo m\u233?dico, el
destacado doctor ingl\u233?s del siglo XVM William Heberden (1710-1801), al cual
debemos tambi\u233?n una de las mejores descripciones de los s\u237?ntomas
asociados. En 1768, en una exposici\u243?n de las diversas formas de dolor
tor\u225?cico, escrib\u237?a:\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay un trastorno del pecho marcado por fuertes y peculiares s\u237?ntomas, notable
por la clase de peligro que entra\u241?a y no extremadamente raro, que merece ser
mencionado con m\u225?s detenimiento. Su localizaci\u243?n y la sensaci\u243?n de
ansiedad que le acompa\u241?a pueden hacer que se la denomine \u8212?y no
inapropiadamente\u8212? {\i
angina pectoris.} A quienes lo padecen les ataca al caminar (especialmente si es
cuesta arriba, o poco despu\u233?s de comer) con una sensaci\u243?n dolorosa y
extremadamente desagradable en el pecho, que parece como si fuera a extinguir la
vida, si aumentara o aun continuara; pero en cuanto se quedan quietos, todo ese
desasosiego desaparece.\par\pard\plain\hyphpar} {
Heberden hab\u237?a visto suficientes pacientes \u8212?\u171?casi un centenar con
este trastorno\u187?\u8212? como para poder estudiar su incidencia y evoluci\u243?
n:\par\pard\plain\hyphpar} {
Los varones son los m\u225?s propensos a esta enfermedad, especialmente los que
tienen m\u225?s de cincuenta a\u241?os. Despu\u233?s de seguir as\u237? un a\u241?
o, o m\u225?s, los s\u237?ntomas ya no cesar\u225?n tan espont\u225?neamente al
quedarse quietos; y no s\u243?lo se manifestar\u225?n al andar sino tambi\u233?n al
estar echados, especialmente si yacen sobre el lado izquierdo, oblig\u225?ndolos a
levantarse de la cama. En algunos casos pertinaces, el dolor puede causarlo el
simple movimiento del caballo, o de un carruaje, o incluso el acto de tragar,
toser, defecar, hablar o cualquier preocupaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Heberden estaba impresionado por la incesante progresi\u243?n de la enfermedad,
\u171?porque si no interviene un accidente y la enfermedad sigue su curso, todos
los pacientes acaban desplom\u225?ndose repentinamente, pereciendo casi de
inmediato\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
James McCarty no pudo permitirse el flujo de sufrir una serie de ataques de {\i
angina pectoris;} sucumbi\u243? a su primera experiencia de isquemia card\u237?aca.
Su cerebro muri\u243? porque su coraz\u243?n, primero fibrilante y finalmente
parado, no pudo bombearle sangre. Al cerebro isqu\u233?mico le siguieron
gradualmente los dem\u225?s tejidos del cuerpo, que fueron qued\u225?ndose sin
Hace unos a\u241?os conoc\u237? a un hombre que resucit\u243? milagrosamente de una
aparente muerte card\u237?aca repentina. Irv Lipsiner es agente de bolsa, alto,
ancho de espaldas y ha sido un atleta entusiasta toda su vida. Aunque ten\u237?a
que ponerse insulina por una diabetes que padec\u237?a desde hac\u237?a a\u241?os,
la enfermedad no hab\u237?a dejado secuelas en su buena y vigorosa salud, o eso es
lo que parec\u237?a a primera vista. No obstante, tuvo un ataque card\u237?aco a
los cuarenta y siete a\u241?os, que fue precisamente la edad a la que muri\u243? su
padre por la misma causa. Este episodio dej\u243? su m\u250?sculo card\u237?aco
s\u243?lo con una lesi\u243?n m\u237?nima y continu\u243? su vida activa sin
restricciones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Posteriormente, en la tarde de un s\u225?bado de 1985, cuando ten\u237?a cincuenta
y ocho a\u241?os, Lipsiner estaba a punto de empezar su tercera hora de tenis en
las pistas cubiertas de Yale cuando se marcharon dos de sus compa\u241?eros, por lo
que tuvieron que cambiar el juego de dobles a individuales. El partido estaba
empezando cuando, de improviso y sin ning\u250?n dolor premonitorio, Lipsiner
cay\u243? inconsciente al suelo. Dos m\u233?dicos que, por suerte, jugaban en una
pista contigua, corrieron en su ayuda y le encontraron con los ojos vidriosos,
insensible y sin respiraci\u243?n. Su coraz\u243?n no lat\u237?a. Suponiendo,
correctamente, que estaba en fibrilaci\u243?n ventricular empezaron inmediatamente
la resucitaci\u243?n cardiopulmonar, continu\u225?ndola durante un tiempo que les
pareci\u243? interminable hasta que lleg\u243? la ambulancia. Para entonces
Lipsiner hab\u237?a empezado a responder, e incluso su coraz\u243?n volvi\u243? a
latir de forma regular y espont\u225?nea en cuanto le intubaron y le colocaron en
la ambulancia. Pronto estaba completamente despierto en la sala de urgencias del
hospital de Yale-New Haven, pregunt\u225?ndose \u171?a qu\u233? ven\u237?a todo
este jaleo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
A las dos semanas, Lipsiner abandon\u243? el hospital totalmente recuperado de su
episodio de fibrilaci\u243?n ventricular. Volv\u237? a verle unos a\u241?os m\u225?
s tarde, en el rancho de caballos donde vive. Cada d\u237?a se toma alg\u250?n
tiempo libre del trabajo para montar a caballo o jugar al tenis, por lo general
individuales. Esta es su descripci\u243?n de lo que se siente al caer muerto en una
pista de tenis:\par\pard\plain\hyphpar} {
La \u250?nica cosa que puedo recordar es simplemente\u8230? no un dolor, sino
s\u243?lo el desmayo. Entonces las luces se apagaron, como si estuvieras en un
cuartito y dieras al interruptor. Lo \u250?nico diferente es que todo ocurr\u237?a
a c\u225?mara lenta. Es decir, no sucedi\u243? as\u237? (y chasc\u243? los dedos)
sino m\u225?s bien as\u237? (y comenz\u243? a describir un c\u237?rculo con la
mano, como un aeroplano que girase suavemente hasta descender a tierra),
gradualmente y casi en espiral, como (dud\u243? un momento y entonces frunci\u243?
los labios y sopl\u243? cada vez m\u225?s suavemente) esto. El cambio de la luz a
la oscuridad fue muy evidente, pero la velocidad con la que sucedi\u243? fue\u8230?
eso, gradual. Sab\u237?a que hab\u237?a colapsado. Me sent\u237?a como si alguien
me quitara la vida. Me sent\u237?a como\u8230? \u8212?ahora recuerdo una
escena\u8212?\u8230? ten\u237?a un perro que fue atropellado por un coche y cuando
lo mir\u233? en el suelo \u8212?ya estaba muerto\u8212? ten\u237?a el mismo aspecto
que antes, s\u243?lo que encogido por todas partes. As\u237? es como me sent\u237?.
Me sent\u237? como (hizo un sonido como el aire que sale de un globo) \u161?
pfff!\par\pard\plain\hyphpar} {
La luz de Lipsiner se apag\u243? precisamente de esa manera porque la
circulaci\u243?n a su cerebro se hab\u237?a interrumpido s\u250?bitamente. A medida
que se gastaba el ox\u237?geno en la sangre estancada en el cerebro, \u233?ste
comenz\u243? a fallar \u8212?la vista y la conciencia se apagaron, m\u225?s como si
se girase gradualmente un conmutador que como si se apretara r\u225?pidamente un
bot\u243?n. Esta fue la espiral a c\u225?mara lenta que llev\u243? a Lipsiner a la
inconsciencia, y casi a la muerte. La respiraci\u243?n boca a boca y el masaje
card\u237?aco de la resucitaci\u243?n cardiopulmonar hicieron que el aire entrara
en los pulmones y llevaron sangre a los \u243?rganos vitales hasta que el
coraz\u243?n decidi\u243?, por sus propias razones, retomar sus responsabilidades.
Como la mayor\u237?a de las muertes card\u237?acas de personas no hospitalizadas,
el episodio de Irv Lipsiner fue debido a una fibrilaci\u243?n
ventricular.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lipsiner no sinti\u243? el dolor isqu\u233?mico. La causa probable de su
fibrilaci\u243?n fue una estimulaci\u243?n qu\u237?mica transitoria de una zona de
su m\u250?sculo card\u237?aco que qued\u243? hipersensible tras el ataque de 1974.
En cuanto a la raz\u243?n de por qu\u233? ocurri\u243? la fibrilaci\u243?n
precisamente cuando lo hizo, no hay manera de estar seguro; pero es muy posible que
tuviera alguna relaci\u243?n con el estr\u233?s causado por un exceso de tenis
aquella tarde de s\u225?bado. \u201?ste pudo haber originado el paso a la
circulaci\u243?n de una cantidad excesiva de adrenalina, lo cual habr\u237?a
provocado, a su vez, que la arteria coronaria sufriera un espasmo y se disparara el
ritmo irregular. Por otra parte, los caprichos ocasionales de la enfermedad
card\u237?aca isqu\u233?mica son tales que a Lipsiner no le qued\u243? esta vez
ninguna lesi\u243?n en el coraz\u243?n, aunque nunca ha vuelto a jugar m\u225?s de
dos horas seguidas al tenis.\par\pard\plain\hyphpar} {
El hecho de que Lipsiner no experimentara calambres en el coraz\u243?n antes de
empezar a fibrilar hace que este caso concreto de ataque card\u237?aco sea algo
inusual. La mayor\u237?a de las personas que mueren s\u250?bitamente probablemente
sienten dolor isqu\u233?mico del modo caracter\u237?stico. Como su equivalente de
la pantorrilla, el comienzo del dolor card\u237?aco isqu\u233?mico es repentino y
agudo. Los que lo han sufrido lo describen casi siempre como un dolor constrictivo.
Algunas veces se manifiesta como una presi\u243?n aplastante, como un peso
intolerable que oprime con fuerza la parte frontal del t\u243?rax, irradi\u225?
ndose hacia abajo por el brazo izquierdo y hacia arriba por el cuello y la
mand\u237?bula. La sensaci\u243?n es aterradora aun para aquellos que la han
experimentado a menudo, porque cada vez que vuelve a ocurrir va acompa\u241?ada de
la conciencia (\u161?y qu\u233? conciencia tan real!) de la posibilidad de una
muerte inminente. El que la sufre suele presentar sudor fr\u237?o, siente n\u225?
useas o incluso vomita. A menudo le falta el aire. Si la isquemia no desaparece en
unos diez minutos, el d\u233?ficit de ox\u237?geno puede llegar a ser irreversible,
y entonces algunos de los m\u250?sculos card\u237?acos que sufren esa falta
morir\u225?n, llam\u225?ndose a este proceso infarto de miocardio. Si esto sucede,
o si la falta de ox\u237?geno es suficiente para afectar al sistema de
conducci\u243?n del coraz\u243?n, un 20 por ciento de los afectados perecer\u225?
en los dolores de este episodio antes de llegar a una sala de urgencias. Esta cifra
se reduce al menos a la mitad si es posible el transporte al hospital dentro del
per\u237?odo que los cardi\u243?logos llaman \u171?la hora
dorada\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
En \u250?ltimo t\u233?rmino, alrededor del 50 al 60 por ciento de quienes padecen
una enfermedad isqu\u233?mica del coraz\u243?n morir\u225?n en la hora siguiente a
uno de sus ataques, ya sea el primero o uno posterior. Dado que un mill\u243?n y
medio de norteamericanos sufren cada a\u241?o un infarto de miocardio (el 70 por
ciento de los cuales se producen en el hogar), no es dif\u237?cil comprender por
qu\u233? la enfermedad card\u237?aca coronaria es el mayor asesino de Am\u233?rica,
como lo es en todos los pa\u237?ses industrializados del mundo. Casi todos los que
sobreviven a un infarto se ver\u225?n finalmente afectados por el gradual
debilitamiento de la capacidad del coraz\u243?n para
bombear.\par\pard\plain\hyphpar} {
Teniendo en cuenta todas las causas naturales, aproximadamente de un 20 a un 25 por
ciento de los norteamericanos mueren de repente, definiendo esta muerte como la que
se produce de forma inesperada a las pocas horas del comienzo de los s\u237?ntomas
en personas ni hospitalizadas ni confinadas en el hogar. Y de estas muertes, de un
80 a un 90 por ciento son de origen card\u237?aco, mientras que el resto
generalmente se deben a enfermedades pulmonares, del sistema nervioso central o de
la aorta, vaso al que el ventr\u237?culo izquierdo bombea la sangre. Cuando la
muerte no es solamente repentina, sino instant\u225?nea, muy pocas veces no se debe
a la enfermedad card\u237?aca isqu\u233?mica.\par\pard\plain\hyphpar} {
A las v\u237?ctimas de la enfermedad card\u237?aca isqu\u233?mica les traiciona su
modo de comer, el tabaco y la poca atenci\u243?n que prestan a los criterios
m\u225?s elementales de cuidado, como son el ejercicio y el mantenimiento de una
presi\u243?n sangu\u237?nea normal. Algunas veces es s\u243?lo la herencia lo que
les delata, en la forma de una historia familiar o una diabetes; otras, es esa
impetuosidad y agresividad que los cardi\u243?logos de hoy llaman personalidad de
tipo A. En cierto sentido, la persona cuyo m\u250?sculo card\u237?aco sufrir\u225?
la tortura de la angina es como ese ni\u241?o excesivamente ambicioso que levanta
la mano con agresiva decisi\u243?n cuando el maestro busca un voluntario:
\u171?\u161?Yo, yo lo puedo hacer mejor que nadie!\u187?. Es f\u225?cil de
identificar y la muerte le escoger\u225?. La isquemia card\u237?aca rara vez elige
al azar.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mucho antes de que conoci\u233?ramos los peligros latentes del colesterol, el
tabaco, la diabetes y la hipertensi\u243?n, el mundo m\u233?dico empezaba a
identificar caracter\u237?sticas espec\u237?ficas en las personas que parec\u237?an
destinadas a la muerte card\u237?aca. William Osler, autor del primer gran manual
de medicina americano en 1892, pod\u237?a estar describiendo a James McCarty cuando
escribi\u243?: \u171?No es la delicada persona neur\u243?tica la que es propensa a
la angina, sino el robusto, el vigoroso de cuerpo y esp\u237?ritu, el hombre
vehemente y ambicioso, el que siempre lleva el indicador de la m\u225?quina "a toda
velocidad". Por sus veloc\u237?metros los conocer\u233?
is\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
A pesar de todos los adelantos m\u233?dicos, todav\u237?a hay mucha gente que muere
de su primer ataque card\u237?aco. Como el afortunado Lipsiner, la mayor\u237?a no
sufre en realidad la muerte del m\u250?sculo card\u237?aco, sino que es v\u237?
ctima de una perturbaci\u243?n repentina del ritmo card\u237?aco por efecto de la
isquemia (o algunas veces de cambios qu\u237?micos locales) sobre un sistema de
conducci\u243?n el\u233?ctrica ya sensibilizado por alguna lesi\u243?n previa,
conocida o no. Pero actualmente la manera normal de sucumbir a la enfermedad
card\u237?aca isqu\u233?mica no es la de Lipsiner ni la de McCarty. El declive
suele ser gradual, con muchos avisos y muchos tratamientos con \u233?xito antes de
la convocatoria final. La destrucci\u243?n del m\u250?sculo card\u237?aco se
produce poco a poco, durante un per\u237?odo de meses, o a\u241?os, hasta que la
bomba, asediada y debilitada, simplemente falla. Entonces se rinde, por falta de
fuerza o porque el sistema de mando que controla su coordinaci\u243?n el\u233?
ctrica no puede recuperarse de otra infracci\u243?n de su autoridad. Los m\u233?
dicos de laboratorio, que est\u225?n convencidos de que la medicina es una ciencia,
han alcanzado tales logros que los m\u233?dicos de cabecera, que saben que la
medicina es un arte, pueden a menudo, con la experta elecci\u243?n en cada momento
del arsenal del que hoy disponen, conceder a las v\u237?ctimas de la enfermedad
card\u237?aca largos per\u237?odos de mejor\u237?a y de salud
estable.\par\pard\plain\hyphpar} {
Queda sin embargo el hecho de que, cada d\u237?a, 1500 norteamericanos mueren de
isquemia card\u237?aca, haya sido su curso repentino o gradual. Aunque las medidas
preventivas y los m\u233?todos modernos de tratamiento han ido reduciendo la cifra
de forma sostenida desde mediados de los sesenta, ning\u250?n cambio en la curva
puede alterar las perspectivas para la inmensa mayor\u237?a de aquellos a quienes
se les ha diagnosticado hoy o se les diagnosticar\u225? en la pr\u243?xima d\u233?
cada. Esta implacable enfermedad, como tantas otras causas de muerte, constituye un
continuo progresivo cuya funci\u243?n \u250?ltima en la ecolog\u237?a de nuestro
planeta es la extinci\u243?n de la vida humana.\par\pard\plain\hyphpar} {
Para aclarar la secuencia de hechos que conducen a la p\u233?rdida gradual de la
capacidad del coraz\u243?n para bombear eficazmente, es necesario recordar primero
algunas de las sorprendentes cualidades que lo capacitan, cuando est\u225? sano,
para cumplir su misi\u243?n con una precisi\u243?n tan extraordinaria. Este
ser\u225? el objeto de las primeras p\u225?ginas del cap\u237?tulo
siguiente.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {
ffd8ffe000104a46494600010101009600960000ffdb00430006040506050406060506070706080a100
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}}
\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b

{\qc
{
II\par\pard\plain\hyphpar} {
El coraz\u243?n\u8230? y c\u243?mo falla\par\pard\plain\hyphpar}
El coraz\u243?n est\u225? constituido casi enteramente por un m\u250?sculo, llamado
miocardio, que envuelve un gran espacio central subdividido en cuatro c\u225?maras.
Una pared vertical de delante a atr\u225?s, llamada septo, separa el amplio espacio
en la porci\u243?n derecha e izquierda, y una l\u225?mina transversa, perpendicular
al septo, divide cada una de esas porciones en las partes superior e inferior,
formando cuatro en total. Dado que tienen cierto grado de independencia unas de
otras, las porciones situadas a cada lado de la vertical del septo se denominan, a
menudo, coraz\u243?n derecho y coraz\u243?n izquierdo. A cada lado, la l\u225?mina
transversa que separa la parte superior de la inferior est\u225? perforada por una
abertura central dotada de una v\u225?lvula de un solo sentido que permite que la
sangre pase f\u225?cilmente de la c\u225?mara superior (llamada aur\u237?cula) a la
inferior (llamada ventr\u237?culo). En un coraz\u243?n sano, las v\u225?lvulas
cierran firmemente cuando el ventr\u237?culo se llena, para impedir la
regurgitaci\u243?n de la sangre hacia la aur\u237?cula. Las aur\u237?culas son,
sobre todo, c\u225?maras receptoras, y los ventr\u237?culos c\u225?maras de bombeo.
Por consiguiente, la parte del m\u250?sculo card\u237?aco que rodea la porci\u243?n
superior del coraz\u243?n no tiene que ser tan gruesa como la de los m\u225?s
poderosos ventr\u237?culos situados debajo.\par\pard\plain\hyphpar} {
En cierto modo, pues, no tenemos un coraz\u243?n sino dos, unidos entre s\u237? por
el septo; cada uno tiene su c\u225?mara receptora superior y su c\u225?mara de
bombeo inferior. Los dos corazones realizan trabajos muy diferentes: la funci\u243?
n del coraz\u243?n derecho es recibir la sangre \u171?usada\u187?, la que vuelve de
los tejidos, y conducirla por una corta distancia a los pulmones, donde se
renovar\u225? aire\u225?ndose con ox\u237?geno; el coraz\u243?n izquierdo, por su
parte, recibe la sangre rica en ox\u237?geno que vuelve de los pulmones y la bombea
con fuerza hacia el resto del cuerpo. Reconociendo esta divisi\u243?n del trabajo,
los m\u233?dicos, desde hace siglos, han distinguido las dos v\u237?as de la
sangre, denomin\u225?ndolas circulaci\u243?n menor y mayor.\par\pard\plain\hyphpar}
{
El ciclo completo empieza con las dos grandes venas, que reciben la sangre oscura,
pobre en ox\u237?geno, de las partes superior e inferior del cuerpo; la amplitud,
origen y posici\u243?n relativa de estos dos anchos vasos azules est\u225?
reflejada en los nombres que los m\u233?dicos griegos les dieron hace m\u225?s de
2500 a\u241?os: vena cava superior e inferior. Las dos cavas vac\u237?an su sangre
en la aur\u237?cula derecha, de donde desciende a trav\u233?s de la apertura
valvular (la v\u225?lvula auriculoventricular o tric\u250?spide) al ventr\u237?culo
derecho, el cual la impulsa bombe\u225?ndola con una presi\u243?n igual al peso de
una columna de mercurio de aproximadamente treinta y cinco mil\u237?metros de
altura, hacia un gran vaso llamado arteria pulmonar (del griego {\i
pulmone}), el cual pronto se subdivide en dos conductos que, separ\u225?ndose,
alcanzan a cada pulm\u243?n. La sangre, revitalizada en los pulmones por el
ox\u237?geno que se filtra por los microsc\u243?picos alveolos (del lat\u237?n {\i
alveoli:} \u171?peque\u241?os compartimentos o cuencas\u187?), y ahora convertida
en sangre roja brillante, completa la circulaci\u243?n menor volviendo por las
venas pulmonares a la aur\u237?cula izquierda, para ser dirigida hacia el
ventr\u237?culo y, de all\u237?, impelida a todo el cuerpo, hasta la m\u225?s
remota c\u233?lula viva del dedo gordo del pie.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como para generar una contracci\u243?n tan fuerte se necesita aproximadamente una
presi\u243?n de 120 mil\u237?metros de mercurio, el m\u250?sculo del ventr\u237?
culo izquierdo tiene m\u225?s de 13 mm de espesor: es la pared m\u225?s ancha y
fuerte de las cuatro c\u225?maras. Esta vigorosa bomba que env\u237?a con cada
contracci\u243?n 70 mililitros de sangre, hace circular unos 7 millones de
mililitros cada d\u237?a, en 100.000 r\u237?tmicos y poderosos latidos. El
mecanismo de un coraz\u243?n vivo es una obra maestra de la
naturaleza.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esta complicada serie de operaciones requiere una coordinaci\u243?n meticulosa,
realizada por mensajes que se env\u237?an a lo largo de fibras microsc\u243?picas
que tienen su origen en un peque\u241?o tejido con forma de elipse junto a la parte
superior de la aur\u237?cula derecha, en su pared posterior, muy cerca de la
entrada de la vena cava superior. Es justo aqu\u237?, el punto en que la cava se
vac\u237?a en la aur\u237?cula, donde la sangre comienza su recorrido de
circunvalaci\u243?n por el coraz\u243?n y los pulmones, y no podr\u237?a haber un
punto m\u225?s apropiado para colocar la fuente del est\u237?mulo que hace
funcionar todo. Esta peque\u241?a porci\u243?n de tejido, llamada nodulo
senoauricular (o SA), es un marcapasos que rige los latidos coordinados del
coraz\u243?n. Un haz de fibras conduce los mensajes del nodo a un rel\u233? situado
entre las aur\u237?culas y los ventr\u237?culos (de ah\u237? que se llame nodo
auriculoventricular o AV), y desde all\u237? se transmiten a los m\u250?sculos de
los ventr\u237?culos a trav\u233?s de una red arborescente de fibras llamada
fasc\u237?culo de His, en honor a su descubridor, un anatomista suizo del siglo XIX
que pas\u243? la mayor parte de su carrera en la Universidad de
Leipzig.\par\pard\plain\hyphpar} {
El nodo SA es el generador personal interno del coraz\u243?n; los nervios
procedentes del exterior pueden afectar a la frecuencia de los latidos, pero lo que
determina la maravillosa regularidad de su infatigable ritmo es la conducci\u243?n
de la electricidad desde el nodo SA. Los sabios de las antiguas civilizaciones,
at\u243?nitos siempre que ve\u237?an la orgullosa independencia del coraz\u243?n al
descubierto de un animal, proclamaron que este sobrenatural mecanismo de carne
intr\u233?pidamente aut\u243?noma deb\u237?a ser la morada del
alma.\par\pard\plain\hyphpar} {
La sangre est\u225? solo de paso en las c\u225?maras del coraz\u243?n; no se
detiene para nutrir este m\u250?sculo, cuyos latidos sincopados la impulsan en su
recorrido por el sistema circulatorio. La alimentaci\u243?n que permite al m\u250?
sculo card\u237?aco, o miocardio, realizar su arduo trabajo la proporciona un grupo
de vasos distintos, que se llaman coronarias porque se originan en arterias que
rodean el coraz\u243?n como una corona. Las ramificaciones de la coronaria
principal descienden hacia la punta del coraz\u243?n, dividi\u233?ndose en ramitas
que llevan sangre roja y brillante, rica en ox\u237?geno, al r\u237?tmico
miocardio. Con buena salud, estas arterias coronarias son las amigas del
coraz\u243?n; si est\u225?n enfermas, le traicionan cuando m\u225?s las
necesita.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con tanta frecuencia traicionan las arterias coronarias al coraz\u243?n cuyo
m\u250?sculo deben abastecer, que son la causa de al menos la mitad de todas las
muertes en los Estados Unidos. Estos vasos tan volubles son m\u225?s amables con el
sexo d\u233?bil que con los que suelen ir a cazar y a pescar. No s\u243?lo el
infarto es menos frecuente en las mujeres, sino que tambi\u233?n tiende a
producirse a una edad m\u225?s avanzada. La edad media del primer infarto en las
mujeres es hacia los sesenta y cinco a\u241?os, mientras que los hombres son
m\u225?s propensos a sufrir esta terrible experiencia diez a\u241?os antes. Aunque
para esa edad las arterias coronarias han alcanzado el grado de estrechamiento
suficiente para amenazar la viabilidad del m\u250?sculo card\u237?aco, el proceso
comienza cuando sus v\u237?ctimas son mucho m\u225?s j\u243?venes. Un estudio muy
citado sobre soldados muertos en la guerra de Corea revel\u243? que aproximadamente
las tres cuartas partes de estos j\u243?venes ya ten\u237?an cierta
arteriosclerosis en sus vasos coronarios. En distintos grados, se puede encontrar
arteriesclerosis pr\u225?cticamente en cada norteamericano adulto, proceso que se
inicia en la adolescencia y se incrementa con la edad.\par\pard\plain\hyphpar} {
La sustancia responsable de la obstrucci\u243?n toma la forma de dep\u243?sitos de
un blanco amarillento, llamados placas, que se adhieren a la pared interna de la
arteria y sobresalen hacia su canal central. Las placas est\u225?n constituidas por
c\u233?lulas y tejido conectivo, con un n\u250?cleo central compuesto de detritos y
una variedad com\u250?n de material graso o l\u237?pidos (del griego {\i
lipos:} \u171?grasa\u187? o \u171?aceite\u187?). Dado que la mayor parte de esta
placa est\u225? compuesta de l\u237?pidos, se la llama ateroma (del griego {\i
athere,} que significa \u171?gachas\u187? o \u171?papilla\u187?, y {\i
orna,} que significa \u171?crecimiento\u187? o \u171?tumor\u187?). Al ser el
proceso de formaci\u243?n del ateroma la causa m\u225?s com\u250?n de la
arteriosclerosis, se le denomina aterosclerosis o endurecimiento del
ateroma.\par\pard\plain\hyphpar} {
A medida que el ateroma avanza, empieza a agrandarse y tiende a unirse con las
placas vecinas, al tiempo que absorbe calcio del flujo sangu\u237?neo. El resultado
es la acumulaci\u243?n gradual de una extensa masa de ateroma endurecido que
reviste la pared del vaso durante un trayecto considerable, haci\u233?ndolo cada
vez m\u225?s arenoso, r\u237?gido y estrecho. A veces se compara una arteria
ateroscler\u243?tica con una vieja tuber\u237?a muy usada y mal conservada, cuyo
interior est\u225? recubierto de gruesos dep\u243?sitos de \u243?xido y
sedimentos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Incluso antes de que se supiera que la causa de la angina de pecho y de infarto era
el estrechamiento de las arterias coronarias, algunos m\u233?dicos empezaron a
hacer observaciones sobre los corazones de las personas que mor\u237?an por este
proceso. Edward Jenner, que introdujo la vacuna de la viruela en 1798, fue un
inveterado estudioso de la enfermedad y siempre que pod\u237?a segu\u237?a a la
mesa de autopsia a sus pacientes fallecidos \u8212?en aquellos tiempos los m\u233?
dicos realizaban sus propias autopsias. Como resultado de sus disecciones, Jenner
comenz\u243? a sospechar que el estrechamiento de las arterias coronarias que
descubr\u237?a en los cad\u225?veres estaba directamente relacionado con los
s\u237?ntomas anginosos que hab\u237?a observado en los pacientes durante su vida.
En una carta a un colega, describ\u237?a una experiencia reciente al diseccionar un
coraz\u243?n durante una autopsia:\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi bistur\u237? se top\u243? con algo tan duro y arenoso como para mellarse.
Recuerdo bien que mir\u233? al techo, que estaba viejo y descascarillado, y
pens\u233? que podr\u237?a haberse ca\u237?do algo de yeso. Pero tras un an\u225?
lisis posterior apareci\u243? la verdadera causa: las coronarias se hab\u237?an
convertido en canales \u243?seos.\par\pard\plain\hyphpar} {
A pesar de las observaciones de Jenner y de los paulatinos avances en el
conocimiento de la forma en que la obstrucci\u243?n de las coronarias lesiona el
coraz\u243?n, hasta 1878 no se diagnostic\u243? correctamente un infarto de
miocardio. El Dr. Adam Hammer de St. Louis, un refugiado alem\u225?n de la
represi\u243?n que sigui\u243? a las fracasadas revoluciones de 1848, envi\u243? a
una revista m\u233?dica de Viena su informe titulado: \u171?Ein Fall von
thrombotischem Verchlusse einer der Kranzarterien des Herzens\u187?. [Un caso de
oclusi\u243?n tromb\u243?tica de una de las arterias coronarias del coraz\u243?n].
(Aqu\u237? se presenta un interesante giro en el lenguaje: el t\u233?rmino
alem\u225?n para las coronarias es {\i
Kranzarterie,} siendo {\i
Kranz} una guirnalda o corona de flores, lo que otorga un significado po\u233?tico
a la imagen del coraz\u243?n como sede de los sentimientos). A Hammer le llamaron
para consultarle el caso de un hombre de treinta y cuatro a\u241?os que hab\u237?a
sufrido un ataque repentino y cuyo estado empeoraba tan r\u225?pidamente que la
muerte parec\u237?a inminente. Aunque los m\u233?dicos conoc\u237?an el mecanismo
de la isquemia mioc\u225?rdica, el diagn\u243?stico de infarto no se hab\u237?a
hecho nunca, ni tampoco se hab\u237?a intuido. Mientras ve\u237?a impotente c\u243?
mo mor\u237?a su paciente, Hammer sugiri\u243? a su colega que lo que hab\u237?a
causado la muerte del m\u250?sculo card\u237?a co hab\u237?a sido una oclusi\u243?n
completa de la arteria coronaria y decidi\u243? que era necesaria una autopsia para
probar su nueva teor\u237?a. No era f\u225?cil conseguir el permiso de una familia
destrozada por el dolor, pero el experto Hammer super\u243? sus objeciones con la
aplicaci\u243?n oportuna del eterno recurso ante la renuencia: un fajo de d\u243?
lares. Como lo expuso con gran franqueza en su art\u237?culo: \u171?Ante este
remedio universal, los m\u225?s sutiles recelos, incluidos los religiosos, acaban
por ceder\u187?. La persistencia de Hammer fue premiada con el hallazgo de un
miocardio marr\u243?n amarillento p\u225?lido (color que significa infarto) y una
oclusi\u243?n completa de la arteria coronaria, lo que confirmaba su intuici\u243?
Durante las siguientes d\u233?cadas se establecieron gradualmente los principios de
la enfermedad isqu\u233?mica card\u237?aca y del infarto. Con la invenci\u243?n del
electrocardiograma, en 1903, los m\u233?dicos pudieron registrar los mensajes
transportados por el sistema de conducci\u243?n de fibras card\u237?acas y pronto
aprendieron a interpretar los registros que producen los cambios el\u233?ctricos
cuando el m\u250?sculo card\u237?aco est\u225? da\u241?ado por un descenso del
aporte sangu\u237?neo. Al poco tiempo se descubrieron otras t\u233?cnicas
diagn\u243?sticas, incluyendo el hecho de que el miocardio lesionado libera ciertas
sustancias qu\u237?micas o enzimas cuya presencia identificable en la sangre ayuda
en la detecci\u243?n del infarto. Un infarto afecta a la parte de pared del m\u250?
sculo card\u237?aco que depende de la coronaria ocluida en ese caso, superficie que
la mayor\u237?a de las veces ocupa de cinco a ocho cent\u237?metros cuadrados. La
culpable real es, casi la mitad de las veces, la descendente anterior de la
coronaria izquierda, un vaso que desciende por la superficie anterior del
coraz\u243?n izquierdo hasta la punta, estrech\u225?ndose a medida que va
ramific\u225?ndose en subdivisiones que penetran en el miocardio. La frecuencia con
que est\u225? implicada esta arteria significa que aproximadamente la mitad de los
infartos afectan a la pared anterior del ventr\u237?culo izquierdo. Su pared
posterior es alimentada por la coronaria derecha, responsable del 30 al 40 por
ciento de las oclusiones; la pared lateral depende de la circunfleja izquierda,
responsable del 15 al 20 por ciento.\par\pard\plain\hyphpar} {
El ventr\u237?culo izquierdo, la parte m\u225?s potente de la bomba card\u237?aca y
la fuente de la fuerza muscular que nutre todos los \u243?rganos y tejidos del
cuerpo, se lesiona en pr\u225?cticamente todos los ataques al coraz\u243?n; cada
cigarro, cada paquete de mantequilla, cada trozo de carne y cada aumento de la
hipertensi\u243?n hacen que las coronarias endurezcan su resistencia al flujo
sangu\u237?neo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando una coronaria completa de repente el proceso de oclusi\u243?n, se produce un
per\u237?odo de privaci\u243?n aguda de ox\u237?geno. Si la falta de ox\u237?geno
es de tal duraci\u243?n y gravedad que las c\u233?lulas musculares card\u237?acas,
privadas bruscamente de sangre, no se pueden recuperar, al dolor de la angina le
sucede el infarto: el tejido muscular afectado pasa de la extrema palidez de la
isquemia a la muerte segura. Si el \u225?rea muerta es peque\u241?a, y no ha matado
al paciente caus\u225?ndole fibrilaci\u243?n ventricular o alguna anomal\u237?a del
ritmo igualmente grave, el m\u250?sculo afectado, ahora blando e hinchado,
ser\u225? capaz de mantenerse d\u233?bilmente mientras le sustituye, por el proceso
gradual de curaci\u243?n, un tejido cicatricial. Este tipo de tejido es incapaz de
participar en el esfuerzo de bombeo del resto del miocardio. Cada vez que una
persona se recupera de un ataque card\u237?aco, de la gravedad que sea, ha perdido
algo m\u225?s de m\u250?sculo y se incrementa el \u225?rea cicatricial, con lo que
la potencia de su ventr\u237?culo va disminuyendo poco a
poco.\par\pard\plain\hyphpar} {
A medida que avanza la aterosclerosis, el ventr\u237?culo puede debilitarse
gradualmente, incluso cuando no hay un claro ataque card\u237?aco. Las oclusiones
de las peque\u241?as ramas de los principales vasos coronarios pueden pasar
desapercibidas, pero siguen disminuyendo la fuerza de la contracci\u243?n
card\u237?aca. Finalmente, el coraz\u243?n comienza a fallar. Es la insuficiencia
card\u237?aca cr\u243?nica \u8212?y no el final s\u250?bito de los James
McCartys\u8212? la que se lleva aproximadamente al 40 por ciento de las v\u237?
ctimas de enfermedad card\u237?aca coronaria.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las diferentes combinaciones de circunstancias favorecedoras y de da\u241?o tisular
determinan el tipo y grado de peligro en el que cada coraz\u243?n se halla en un
momento determinado de su declive. En ese momento puede predominar uno u otro
factor: unas veces ser\u225? la susceptibilidad al espasmo o a la trombosis de las
arterias coronarias parcialmente ocluidas; otras ser\u225? el m\u250?sculo
card\u237?aco enfermo, cuyo da\u241?ado sistema de comunicaci\u243?n est\u233? tan
confuso y sobreexcitable que fibrile al m\u237?nimo est\u237?mulo; otras ser\u225?
el mismo sistema de comunicaci\u243?n, que se hace renuente y perezoso para
transmitir las se\u241?ales, de modo que vacila, funciona cada vez con m\u225?s
lentitud o incluso permite al coraz\u243?n pararse del todo; otras veces ser\u225?
un ventr\u237?culo demasiado lleno de cicatrices y debilitado como para propulsar
una parte suficiente de la sangre que le ha llegado de la aur\u237?
cula.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando se suma el 20 por ciento de pacientes card\u237?acos que mueren de un primer
ataque al coraz\u243?n, tipo McCarty, a los que mueren de repente despu\u233?s de
semanas o a\u241?os de empeoramiento de su enfermedad, la cifra total de muerte
s\u250?bita asciende al 50-60 por ciento de los enfermos de cardiopat\u237?a
isqu\u233?mica. El resto muere lentamente y con graves molestias de una de las
variantes que se denominan insuficiencia card\u237?aca cr\u243?nica congestiva.
Aunque (o quiz\u225?s porque) la tasa de muerte por ataque card\u237?aco ha
disminuido aproximadamente en un 30 por ciento en las \u250?ltimas dos o tres
d\u233?cadas, la mortalidad debida a insuficiencia card\u237?aca congestiva ha
aumentado en un tercio.\par\pard\plain\hyphpar} {
La insuficiencia card\u237?aca congestiva es el resultado directo de la incapacidad
del miocardio, plagado de cicatrices y debilitado, de contraerse con fuerza
suficiente como para empujar con cada latido el volumen de sangre necesario. Cuando
la sangre que ya ha entrado al coraz\u243?n no puede ser impulsada eficazmente a la
circulaci\u243?n mayor y la menor, parte retrocede a las venas que la han tra\u237?
do, originando una presi\u243?n retr\u243?grada en los pulmones y dem\u225?s \u243?
rganos de los que viene. El resultado de esta congesti\u243?n es que una parte del
fluido sangu\u237?neo se filtra por los peque\u241?os vasos, dando como resultado
la hinchaz\u243?n o edema de los tejidos. As\u237?, estructuras como el ri\u241?on
y el h\u237?gado no pueden funcionar eficazmente, empeor\u225?ndose a\u250?n
m\u225?s la situaci\u243?n porque la debilitada bomba ventricular izquierda impulsa
menos sangre reci\u233?n oxigenada de la que recibe, lo que reduce incluso la
nutrici\u243?n de los tejidos ya inflamados. De este modo, la disminuci\u243?n
general de la circulaci\u243?n se acompa\u241?a de un descenso en el flujo de
sangre que riega los tejidos.\par\pard\plain\hyphpar} {
La presi\u243?n retr\u243?grada de la inadecuada propulsi\u243?n de la sangre hace
que las c\u225?maras card\u237?acas se hinchen y permanezcan dilatadas. El m\u250?
sculo ventricular se hace cada vez m\u225?s grueso en un intento de compensar su
propia debilidad. De este modo, el coraz\u243?n se agranda y parece m\u225?s
fuerte, pero ya no es m\u225?s que vana fanfarroner\u237?a. Bufando y resoplando,
aumenta la frecuencia de su latido tratando de impulsar m\u225?s sangre. Pronto se
encuentra en el apuro, cada vez mayor, de tener que correr m\u225?s, como Alicia en
el Pa\u237?s de las Maravillas, s\u243?lo para mantenerse. Los esfuerzos del
coraz\u243?n hinchado y grueso requieren m\u225?s ox\u237?geno del que las
estrechadas arterias coronarias pueden aportar, con lo que puede agravarse la
lesi\u243?n de este miocardio vacilante, o aparecer, quiz\u225?s, nuevas
anomal\u237?as del ritmo. Algunas de estas anomal\u237?as son letales \u8212?la
fibrilaci\u243?n ventricular y alteraciones similares del ritmo matan a casi la
mitad de los pacientes con insuficiencia card\u237?aca. De esta forma,
independientemente de su ampulosa jactancia, el estado del coraz\u243?n lesionado
contin\u250?a empeorando, en una especie de c\u237?rculo vicioso que trata de
disfrazar sus propias incapacidades esforz\u225?ndose por compensarlas. Como ha
escrito un colega cardi\u243?logo: \u171?La insuficiencia card\u237?aca produce
insuficiencia card\u237?aca\u187?. El propietario de ese coraz\u243?n est\u225?
comenzando a morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con el menor esfuerzo, al atormentado paciente empieza a faltarle el aire, puesto
que ni el coraz\u243?n ni los pulmones pueden responder cuando se les pide m\u225?s
esfuerzo. Algunos enfermos tienen dificultad para estar tumbados m\u225?s de un
corto per\u237?odo de tiempo, porque necesitan la ayuda de la gravedad y la
posici\u243?n vertical para drenar el exceso de l\u237?quido de los pulmones. He
conocido a muchos pacientes a los que les era imposible dormir a menos que tuvieran
la cabeza y los hombros levantados con varias almohadas e, incluso as\u237?,
sufr\u237?an paroxismos de angustiosos ahogos durante la noche. Los pacientes con
insuficiencia card\u237?aca padecen tambi\u233?n fatiga cr\u243?nica y apat\u237?a,
debidas a la combinaci\u243?n del esfuerzo a\u241?adido para respirar y la pobre
nutrici\u243?n de los tejidos que origina el bajo gasto (rendimiento) card\u237?
aco.\par\pard\plain\hyphpar} {
El aumento de la presi\u243?n transmitida retr\u243?gradamente desde las venas
cavas hacia las venas sist\u233?micas origina la hinchaz\u243?n de pies y tobillos,
El coraz\u243?n y c\u243?mo falla 45 pero cuando los pacientes permanecen en cama,
la gravedad fuerza a los l\u237?quidos a estancarse en los tejidos de la parte baja
de la espalda y de los muslos. Aunque raro hoy d\u237?a, no era infrecuente en mis
a\u241?os de estudiante encontrar a un enfermo sentado en la cama, con el abdomen y
las piernas hinchados por el l\u237?quido, con los hombros convulsos y boqueando
mientras pugnaba por respirar como si fuera su \u250?ltima oportunidad de salvar la
vida. En la boca completamente abierta de estos combatientes de batallas perdidas
contra la muerte inminente, se pod\u237?a observar, por lo general, el color azul
de unos labios y lengua desoxigenados, totalmente resecos, aunque los pacientes,
moribundos, se estaban ahogando. Los m\u233?dicos tem\u237?an hacer cualquier cosa
que pudiera empeorar la ya de por s\u237? intolerable ansiedad de un hombre que,
con los ojos desorbitados, se ve sumergido en sus propios tejidos encharcados,
escuchando s\u243?lo el horrible resuello y gorgoteo de su propia agon\u237?a de
muerte. En aquellos d\u237?as, poco m\u225?s pod\u237?amos ofrecer al enfermo
terminal que la sedaci\u243?n, con el pleno conocimiento de que, felizmente, el
m\u225?s m\u237?nimo alivio le acercaba al final.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque ahora son menos frecuentes, tales escenas a\u250?n se producen algunas
veces. Un profesor de cardiolog\u237?a me escribi\u243? hace poco las siguientes
l\u237?neas: \u171?Hay muchos pacientes con insuficiencia card\u237?aca congestiva
terminal, incurable, cuyas \u250?ltimas horas \u8212?o d\u237?as\u8212? de vida son
penosas, e incluso insoportables, a causa del ahogo, mientras que los m\u233?dicos
s\u243?lo pueden observar, impotentes, y usar morfina para sedarlos. No es un final
agradable\u187?. No s\u243?lo el coraz\u243?n, sino los grandes da\u241?os
infligidos por los tejidos encharcados y an\u233?micos tienen muchas otras formas
de matar. Puede ocurrir que sean los propios \u243?rganos afectados los que fallen.
Cuando los r\u237?\u241?ones o el h\u237?gado dejan de funcionar, cesa tambi\u233?n
la vida. El fallo renal, o uremia, provoca el final de algunos pacientes card\u237?
acos, y lo mismo ocurre en ocasiones con la insuficiencia de la funci\u243?n
hep\u225?tica, frecuentemente anunciada por la aparici\u243?n de
ictericia.\par\pard\plain\hyphpar} {
El coraz\u243?n no s\u243?lo se enga\u241?a a s\u237? mismo con su hiperactividad,
sino que puede enga\u241?ar tambi\u233?n a los \u243?rganos que podr\u237?an
ayudarle a salir de sus problemas. El ri\u241?on deber\u237?a ser capaz de filtrar
de la sangre una cantidad extra de sal y agua suficientes como para disminuir la
carga card\u237?aca, pero la insuficiencia congestiva origina justo lo contrario.
Dado que el ri\u241?on advierte, correctamente, que est\u225? recibiendo menos
sangre de lo normal, lo compensa produciendo hormonas que en realidad causan la
reabsorci\u243?n de la sal y el agua ya filtradas, de modo que vuelven a la
circulaci\u243?n. El resultado es que aumenta el l\u237?quido corporal total en
lugar de disminuir, agravando as\u237? los problemas de un coraz\u243?n
sobresaturado de trabajo. De esta forma, el coraz\u243?n en insuficiencia tiende
una trampa al ri\u241?on y a s\u237? mismo a la vez; el mismo \u243?rgano que
intenta ayudarle se convierte inadvertidamente en su
enemigo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Unos pulmones cargados y encharcados con una circulaci\u243?n retardada son el
campo ideal para la nidaci\u243?n de bacterias y para que la inflamaci\u243?n se
extienda, motivo por el que tantos pacientes card\u237?acos mueren de neumon\u237?
a. Pero esos pulmones cargados y encharcados no, necesitan la ayuda de las
bacterias para tener un efecto mortal. El repentino empeoramiento de su estado,
llamado edema agudo de pulm\u243?n, es frecuentemente el \u250?ltimo acto para los
pacientes con enfermedad card\u237?aca de larga duraci\u243?n. Ya sea debido a una
nueva lesi\u243?n card\u237?aca o a una sobrecarga por un ejercicio o emoci\u243?n
inesperados, o quiz\u225?s s\u243?lo por un poco m\u225?s de sal en la comida
(conozco a un hombre que muri\u243? de algo que podr\u237?a llamarse insuficiencia
card\u237?aca aguda ocasionada por el {\i
pastrami}), el excesivo volumen de l\u237?quido estanca e inunda los pulmones. En
seguida se siente la falta de aire, comienza el gorgoteo, la respiraci\u243?n
entrecortada y, finalmente, la oxigenaci\u243?n pobre de la sangre causa la muerte
cerebral o fibrilaci\u243?n ventricular o bien otras alteraciones del ritmo de las
que no hay retorno. En todo el mundo y en este mismo instante hay personas que
est\u225?n muriendo as\u237?.\par\pard\plain\hyphpar} {
El trance final de algunas de ellas se resume en la historia personal de otro
hombre cuya muerte presenci\u233?. En el marco de referencia de la enfermedad
card\u237?aca cr\u243?nica, Horace Giddens podr\u237?a ser cualquiera. Los detalles
de su enfermedad representan gr\u225?ficamente una de las pautas m\u225?s
frecuentes del inexorable declive de la isquemia card\u237?aca. Giddens era un
pr\u243?spero banquero de cuarenta y cinco a\u241?os que viv\u237?a en una
peque\u241?a ciudad sure\u241?a cuando su camino se cruz\u243? con el m\u237?o a
finales de los ochenta. Acababa de volver de una larga estancia en el hospital
Johns Hopkins de Baltimore, a donde su m\u233?dico, desesperado, le hab\u237?a
enviado con la esperanza de que se pudiera retardar o por lo menos aliviar el
alarmante avance de su angina y de su insuficiencia card\u237?aca; hasta ese
momento todos los tratamientos conocidos hab\u237?an fallado. Atrapado en un
matrimonio lleno de peleas, Giddens hab\u237?a hecho el dif\u237?cil viaje a
Baltimore tanto para separarse de la enervante hostilidad de su mujer, Regina, como
para buscar alg\u250?n alivio para su coraz\u243?n. Pero era demasiado tarde, su
enfermedad estaba tan avanzada que ninguna terap\u233?utica disponible pod\u237?a
ayudarle. Despu\u233?s de todas las pruebas y consultas, los m\u233?dicos del
Hopkins le dijeron, con tanta delicadeza como pudieron, que ni siquiera ellos le
pod\u237?an ayudar, que no era candidato para ning\u250?n tratamiento que no fuera
una medicaci\u243?n paliativa. Para Horace Giddens no hab\u237?a angioplastia, ni
by-pass, ni trasplante. La noche que volvi\u243? de Baltimore, afrontando
valientemente la certeza de que morir\u237?a, el azar quiso que yo estuviera en
casa de los Giddens haciendo una visita de cortes\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque se sab\u237?a que Giddens volv\u237?a a casa, su insensible mujer
parec\u237?a no saber, ni querer saber, la hora exacta de su llegada. Cuando
entr\u243?, yo estaba sentado tranquilamente en una butaca, escuchando la
conversaci\u243?n familiar, pero sin participar en ella. Aquella entrada fue un
moment\u243? dif\u237?cil de presenciar. Giddens, alto y flaco, penetr\u243? en el
sal\u243?n arrastrando los pies, con una mueca por la falta de aire, sus estrechos
hombros sostenidos firmemente por el abrazo acogedor de la devota sirvienta de la
familia. Por una gran foto que hab\u237?a sobre el piano se ve\u237?a que en otro
tiempo hab\u237?a sido un hombre robusto y bien parecido, aunque ahora su rostro
gris\u225?ceo estaba contra\u237?do y agotado. Caminaba r\u237?gidamente, como si
realizara un esfuerzo enorme, y con mucho cuidado, como si temiera perder su
equilibrio; tuvieron que ayudarle a sentarse en el sill\u243?
Yo conoc\u237?a la historia de la angina de Giddens, y tambi\u233?n sab\u237?a que
ya hab\u237?a sufrido varios infartos de miocardio graves. Viendo la leve
convulsi\u243?n de sus hombros a cada respiraci\u243?n parox\u237?stica,
intent\u233? imaginarme el estado de su coraz\u243?n y reunir mentalmente los
distintos elementos que hab\u237?an influido en su insuficiencia. Despu\u233?s de
casi cuarenta a\u241?os como m\u233?dico, me planteo frecuentemente esta clase de
conjeturas cuando me encuentro ante un enfermo fuera de mi vida profesional. Es un
ejercicio autom\u225?tico, una prueba que me hago a m\u237? mismo y, a su manera,
una especie de empatia. Lo hago siempre, y casi sin pensar. Estoy seguro de que mis
colegas hacen lo mismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lo que ve\u237?a detr\u225?s del estern\u243?n de Horace Giddens era un coraz\u243?
n agrandado, flaccido, incapaz ya de latir con nada parecido a una vigorosa
energ\u237?a. M\u225?s de ocho cent\u237?metros de su pared muscular hab\u237?an
sido reemplazadas por una cicatriz blanquecina, y otras \u225?reas m\u225?s
peque\u241?as tambi\u233?n estaban llenas de peque\u241?as cicatrices. Cada pocos
latidos se produc\u237?a una contracci\u243?n espasm\u243?dica irregular que se
originaba en uno u otro foco rebelde del ventr\u237?culo izquierdo, estorbando el
intento del m\u250?sculo por mantener su ritmo constante. Era como si distintas
partes de los ventr\u237?culos estuvieran intentando liberarse del automatismo
intr\u237?nseco del proceso, mientras el nodo SA se esforzaba por mantener su
autoridad en declive. Yo conoc\u237?a bien el proceso: la gravedad de la isquemia
hab\u237?a interceptado los mensajes que el nodulo SA de Giddens trataba de
transmitir a sus ventr\u237?culos. Al no recibir su llamada de costumbre, los
ventr\u237?culos comienzan a latir febrilmente por su cuenta, empezando cada
pulsaci\u243?n desde cualquier punto espont\u225?neo elegido por el miocardio para
enfrentarse al desaf\u237?o. Cada peque\u241?o aumento del estr\u233?s o descenso
de la oxigenaci\u243?n conduce a un estado que los franceses denominan, muy
acertadamente \u171?anarqu\u237?a ventricular\u187?, puesto que las contracciones
desordenadas, inefectivas, se distribuyen por todo el m\u250?sculo card\u237?aco,
dando lugar a esa descoordinada rapidez conocida como taquicardia ventricular y,
despu\u233?s, a la fibrilaci\u243?n. Al ver los movimientos tan inseguros de
Giddens, pude darme cuenta de cuan cerca estaba de esta serie de sucesos
terminales.\par\pard\plain\hyphpar} {
La vena cava y las venas pulmonares estaban dilatadas y tensas por la presi\u243?n
sangu\u237?nea retr\u243?grada debida a la debilidad del coraz\u243?n. Los co
rreosos pulmones parec\u237?an esponjas azul-gris\u225?ceas empapadas en agua,
sobrecargados por un edema viscoso y apenas capaces de elevarse y descender como
antes, cuando eran d\u243?ciles fuelles rosados. La imagen de total estancamiento
sangu\u237?neo me recordaba una autopsia que vi una vez de un hombre que se
hab\u237?a ahorcado. Su cara l\u237?vida, p\u250?rpura, estaba hinchada y abultada,
y su aspecto plet\u243?rico hac\u237?a que casi no pareciera
humano.\par\pard\plain\hyphpar} {
Giddens hab\u237?a llevado una buena vida, soportando con filosof\u237?a los dardos
envenenados que le arrojaba su maliciosa esposa. Hab\u237?a dedicado su vida a su
hija, de diecisiete a\u241?os, que le idolatraba, y a mostrarse digno de la
confianza depositada en \u233?l por la gente de su ciudad, cuya admiraci\u243?n y
respeto se hab\u237?a ganado a fuerza de simple honradez y por la prudencia
financiera con la que hab\u237?a administrado sus ahorros. Pero ahora hab\u237?a
vuelto a casa a morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al ver c\u243?mo se dilataban las fosas nasales cada vez que respiraba con
dificultad, no pude evitar darme cuenta de que la punta de su nariz estaba un poco
azul, lo mismo que sus labios: sus pulmones empapados no pod\u237?an oxigenarse
adecuadamente. El trabajoso modo de andar, arrastrando los pies, se deb\u237?a a
unos pies y tobillos tan hinchados que sobresal\u237?an por el borde de los
zapatos, demasiado peque\u241?os ya para contener la carne congestionada que
cubr\u237?an. Todos los \u243?rganos del cuerpo encharcado de aquel hombre
ten\u237?an alguna zona edematosa.\par\pard\plain\hyphpar} {
El fallo de la bomba no era m\u225?s que una de las razones por las que a Giddens
le costaba tanto caminar. Deb\u237?a ser angustiosamente consciente del esfuerzo
que le requer\u237?a cada paso, pues sab\u237?a que incluso el m\u225?s peque\u241?
o incremento de actividad podr\u237?a producirle el temido dolor anginoso, ya que
los canales de sus r\u237?gidas coronarias, finos como cabellos, no pod\u237?an
aportar una demanda superior de sangre.\par\pard\plain\hyphpar} {
Giddens se sent\u243? en el sill\u243?n y habl\u243? brevemente con su familia,
pareciendo ignorar mi presencia. Despu\u233?s, cansado de cuerpo y de esp\u237?
ritu, subi\u243? con gran esfuerzo las escaleras hasta su habitaci\u243?n,
par\u225?ndose varias veces para mirar hacia abajo y decir unas palabras a su
mujer. Al verle hacer esto record\u233? una pr\u225?ctica com\u250?n a la que
recurren los llamados cardi\u243?patas para disimular el avanzado estado de su
enfermedad: a un paciente que en su paseo diario siente el comienzo de un ataque de
angina le resulta \u250?til parar y echar una ojeada con fingido inter\u233?s al
escaparate de una tienda hasta que el dolor desaparece. El catedr\u225?tico de
medicina de origen berlin\u233?s que me describi\u243? por primera vez este modo de
salvar las apariencias (y a veces de salvar la vida) lo llam\u243? por su nombre
alem\u225?n: {\i
Schaufenster schauen} o mirar escaparates. Giddens estaba usando la estrategia del
{\i
Schaufenster schauen} para tomarse el respiro necesario y evitar un problema serio
mientras se dirig\u237?a lentamente a la cama.\par\pard\plain\hyphpar} {
Horace Giddens muri\u243? una tarde lluviosa s\u243?lo dos semanas despu\u233?s.
Aunque estaba presente, no pude mover un dedo para ayudarle. Tuve que limitarme a
permanecer sentado mientras su mujer le insultaba, hasta que, de repente, se
llev\u243? la mano a la garganta, como si se\u241?alara el atroz camino de la
irradiaci\u243?n de la angina. Su palidez aument\u243? bruscamente, comenz\u243? a
jadear y, a continuaci\u243?n, vacilante, busc\u243? a tientas la soluci\u243?n de
nitroglicerina que se hallaba en una mesa baja frente a la silla de ruedas en la
que estaba sentado. S\u243?lo consigui\u243? rodearla con los dedos, pues se le
cay\u243? de las temblorosas manos y se hizo a\u241?icos, derram\u225?ndose la
preciosa medicina que podr\u237?a haber ensanchado sus coronarias lo suficiente
como para salvarle. Lleno de p\u225?nico y sudando por todos los poros,
suplic\u243? a Regina que llamara a la sirvienta, pues ella sab\u237?a d\u243?nde
hab\u237?a una botella de reserva. Regina no se movi\u243?. Cada vez m\u225?s
agitado, trat\u243? de gritar, pero el \u250?nico sonido que sali\u243? de su boca
fue un ronco susurro, demasiado leve como para que lo oyeran fuera de la
habitaci\u243?n. Era angustioso ver la expresi\u243?n de su cara al darse cuenta de
la inutilidad de sus sofocados esfuerzos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sent\u237? el impulso de correr en su ayuda, pero algo me impidi\u243? levantarme
de la butaca. Ni yo ni ninguno de los presentes hicimos nada. De repente salt\u243?
furiosamente de la silla de ruedas hacia las escaleras, subiendo los primeros
escalones como un corredor desesperado que trata de alcanzar la salvaci\u243?n con
su \u250?ltimo \u225?pice de energ\u237?a. Al cuarto escal\u243?n resbal\u243?,
jade\u243? sin aire, se agarr\u243? al pasamanos y, con un esfuerzo extenuante que
acab\u243? en una mueca, alcanz\u243? de rodillas el rellano. Helado en mi sitio,
me qued\u233? observando las escaleras y vi c\u243?mo le fallaban las piernas. Todo
el mundo en la sala oy\u243? el estr\u233?pito de su cuerpo al caer hacia delante,
fuera de nuestra vista.\par\pard\plain\hyphpar} {
Giddens a\u250?n viv\u237?a, pero por poco tiempo. Regina, con la eficacia
flem\u225?tica de un experimentado asesino, orden\u243? a dos sirvientes que le
llevaran a su habitaci\u243?n. Se avis\u243? al m\u233?dico de la familia. A los
cinco minutos, y mucho antes de que llegara el doctor, su paciente
muri\u243?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque he supuesto que lo que mat\u243? a Horace Giddens fue la fibrilaci\u243?n
ventricular, pudo haber sido un edema agudo de pulm\u243?n, o un estado terminal
llamado shock cardiog\u233?nico, en el que el ventr\u237?culo izquierdo se halla
tan d\u233?bil que es incapaz de mantener una presi\u243?n sangu\u237?nea lo
suficientemente alta como para sostener la vida. Estos tres procesos se
llevar\u225?n a la gran mayor\u237?a de los que sucumban de cardiopat\u237?a
isqu\u233?mica. Pueden producirse al dormir y tan r\u225?pidamente que el enfermo
muere en pocos minutos. Si hay asistencia m\u233?dica a mano, puede suavizarse lo
peor de sus manifestaciones con morfina u otros narc\u243?ticos. Los milagros de la
biomedicina moderna pueden retrasar estos procesos durante a\u241?os, pero todas
las victorias sobre la isquemia card\u237?aca son s\u243?lo triunfos temporales. La
incesante progresi\u243?n de la aterosclerosis continuar\u225?, y cada a\u241?o
morir\u225?n m\u225?s de medio mill\u243?n de norteamericanos porque el orden
natural as\u237? lo requiere. Aunque sea una aparente paradoja, la muerte natural
es la \u250?nica manera de que pueda perpetuarse nuestra
especie.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es posible que el lector haya comprendido ya por qu\u233? fui incapaz de ayudar a
un hombre que estaba muriendo ante mis ojos. Estaba presenciando la tragedia de
Horace Giddens c\u243?modamente sentado en la s\u233?ptima fila de un teatro, en un
reestreno de la conocida obra de Lillian Hellman {\i
The Little Foxes.} Su relato, cl\u237?nicamente meticuloso, de un personaje
ficticio que muere de cardiopat\u237?a isqu\u233?mica en 1900 no podr\u237?a haber
sido m\u225?s adecuado si lo hubiera escrito un cardi\u243?logo. Frases completas
de mi anterior descripci\u243?n son simples extractos de las acotaciones esc\u233?
nicas de Hellman. El competente doctor que vio a Giddens en el hospital Johns
Hopkins era, casi con certeza, el mismo William Osler cuyas palabras se citaron
p\u225?ginas atr\u225?s.\par\pard\plain\hyphpar} {
El texto de Hellman refleja con gran fidelidad el modo en el que, a\u250?n hoy,
mueren muchas de las v\u237?ctimas de la isquemia coronaria; pues, a pesar de todas
las t\u225?cticas elaboradas por la medicina moderna para ganar tiempo y reducir el
sufrimiento en su batalla contra la enfermedad card\u237?aca, la escena final de la
agon\u237?a de un coraz\u243?n enfermo, se desarrolla ahora, casi en los albores
del siglo XXI, de forma id\u233?ntica a aquella en la que Horace Giddens fue el
protagonista hace cien a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque muchas v\u237?ctimas de la cardiopat\u237?a isqu\u233?mica todav\u237?a
mueren en su primer episodio, como James McCarty, la mayor\u237?a sigue un curso
m\u225?s parecido al de Horace Giddens, en el que se sobrevive al infarto inicial o
a las manifestaciones de la isquemia, siguiendo luego un largo per\u237?odo de vida
tranquila. En tiempo de Giddens, vida tranquila consist\u237?a exactamente en lo
que el t\u233?rmino implica, una vida libre de estr\u233?s f\u237?sico o mental. Se
prescrib\u237?a nitroglicerina para abortar la angina, y un sedante suave para
aliviar la ansiedad. Un cierto nihilismo terap\u233?utico de moda en aquel tiempo
entre los m\u233?dicos que trabajaban en la universidad pudo haber sido la
raz\u243?n por la que no se recomendaba el empleo de digital para aumentar la
fuerza de la contracci\u243?n ventricular. El digital no habr\u237?a impedido el
espasmo coronario que probablemente se llev\u243? a Giddens, pero, desde luego,
podr\u237?a haber aminorado la insuficiencia card\u237?aca congestiva que le
hab\u237?a hecho sufrir tan cruelmente en sus \u250?ltimos
meses.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hoy las cosas son diferentes. El espectro de opciones disponibles para tratar la
cardiopat\u237?a coronaria refleja la sucesi\u243?n de logros de la propia ciencia
biom\u233?dica moderna, desde simples cambios en el modo de vida al trasplante de
coraz\u243?n. La isquemia hace su destructivo trabajo de varias formas y el
miocardio necesita ayuda contra cada una de ellas. La misi\u243?n del cardi\u243?
logo es proporcionar dicha ayuda. Para ello, debe conocer la naturaleza del enemigo
y los detalles de la estrategia a emplear en una campa\u241?a dada. Espec\u237?
ficamente, el cardi\u243?logo comienza evaluando no s\u243?lo el estado actual del
coraz\u243?n del paciente y de sus arterias coronarias, sino tambi\u233?n la
probabilidad de que el empeoramiento sea tan inminente que se deban tomar medidas
pr\u225?cticas para impedirlo. A este prop\u243?sito se ha desarrollado una serie
de pruebas que se utilizan ahora habitualmente, y sus nombres y acr\u243?nimos ya
forman parte de la jerga com\u250?n de los pacientes y sus amigos: Prueba de
esfuerzo con Talio, MUGA, angiograma coronario, ecograf\u237?a card\u237?aca y
monitorizaci\u243?n por Holter, por citar s\u243?lo algunos
ejemplos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Incluso con la informaci\u243?n objetiva que aportan estas pruebas, es imposible
dar un consejo adecuado a un paciente sin conocer bien su vida y su personalidad.
No es suficiente medir la fracci\u243?n de sangre que impulsa el ventr\u237?culo
con cada contracci\u243?n, o simplemente conocer el calibre residual de las
arterias coronarias estenosadas, los mecanismos de la contracci\u243?n card\u237?
aca, el rendimiento card\u237?aco, la hipersensibilidad a los est\u237?mulos
irritantes de su sistema el\u233?ctrico o cualquiera de esos otros factores tan
asidua e impersonalmente determinados en los laboratorios y salas de radiolog\u237?
a. El cardi\u243?logo debe tener una idea clara de los distintos tipos de
estr\u233?s que existen en la vida del paciente y la posibilidad de
cambiarlos.\par\pard\plain\hyphpar} {
La historia familiar, los h\u225?bitos diet\u233?ticos y el tabaco, la probabilidad
de que siga los consejos del m\u233?dico, los planes y esperanzas para el futuro,
si cuenta con apoyo familiar y de los amigos, el tipo de personalidad y su
capacidad para cambiar si fuera necesario \u8212?\u233?stos son los factores que
deben pesar a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento y el pron\u243?stico
a largo plazo. Es la experiencia del cardi\u243?logo como m\u233?dico lo que le
permite conocer a su paciente y convertirse en su amigo; en el arte de la medicina
es esencial comprender que las pruebas y la medicaci\u243?n son de limitada
utilidad sin el di\u225?logo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una vez que se ha examinado al paciente y se ha hablado con \u233?l, es hora de
tratarle. El tratamiento est\u225? dirigido a reducir el estr\u233?s al que
est\u225? expuesto el coraz\u243?n, reforzando sus reservas y su resistencia a
largo plazo y corrigiendo las anomal\u237?as descubiertas durante las pruebas.
Impl\u237?cita en todas las terap\u233?uticas est\u225? la necesidad de hacer todo
lo que sea posible para retardar el avance de la aterosclerosis reconociendo, al
tiempo, que no se puede detener enteramente. Impl\u237?cita tambi\u233?n est\u225?
la tesis de que el coraz\u243?n es mucho m\u225?s que una mera bomba mec\u225?nica
e impasible; es un participante responsable y din\u225?mico en la empresa de la
vida, capaz de adaptarse, acomodarse y, hasta cierto punto,
repararse.\par\pard\plain\hyphpar} {
William Heberden, sin saberlo, describi\u243? en 1772 lo que ahora se conoce como
un ejemplo cl\u225?sico del modo en que un programa de ejercicios, dise\u241?ado
adecuadamente, puede reforzar la capacidad del coraz\u243?n para responder al
desaf\u237?o de esos momentos en los que se le demanda un esfuerzo suplementario.
En un estudio sobre los pacientes con angina, escribi\u243? lo siguiente: \u171?Yo
s\u233? de uno que se puso como tarea cortar madera todos los d\u237?as durante
media hora, y est\u225? casi curado\u187?. Aunque la bicicleta est\u225?tica haya
sustituido hoy a la sierra de mano, el principio es el
mismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hoy contamos con una amplia variedad de medicamentos para ayudar al m\u250?sculo
card\u237?aco y a su sistema de conducci\u243?n a resistir los efectos de la
isquemia, y con toda seguridad habr\u225? m\u225?s. Hay incluso f\u225?rmacos que
se pueden administrar en las primeras horas de una oclusi\u243?n coronaria para
disolver el nuevo co\u225?gulo causante de la obstrucci\u243?n del vaso
ateroscler\u243?tico. Hay f\u225?rmacos para disminuir la irritabilidad card\u237?
aca, prevenir el espasmo, dilatar las coronarias, reforzar el latido card\u237?aco,
disminuir su frecuencia, eliminar el exceso de agua y de sal en la insuficiencia
congestiva, frenar el proceso de la coagulaci\u243?n, disminuir los niveles de
colesterol en la sangre, bajar la presi\u243?n sangu\u237?nea, aliviar la ansiedad,
y todos ellos llevan consigo la posibilidad de efectos colaterales indeseables o
francamente peligrosos, para cuyo tratamiento hay, por supuesto, otros f\u225?
rmacos. Los cardi\u243?logos de hoy se tienen que mover por la fina l\u237?nea que
hay entre deshidratar en exceso a un paciente dej\u225?ndole demasiado d\u233?bil
para vivir normalmente, o permitirle soportar tal carga de l\u237?quido que corra
el peligro de caer en insuficiencia congestiva grave.\par\pard\plain\hyphpar} {
En ning\u250?n \u225?rea de las enfermedades humanas ha ayudado tanto la magia de
la electr\u243?nica como en el tratamiento de la enfermedad card\u237?aca. Aunque
el diagn\u243?stico ha sido el primer beneficiario de sus milagros, la terap\u233?
utica tambi\u233?n se ha visto mejorada por los f\u237?sicos e ingenieros que
trabajan con esos esoterismos. Ahora tenemos marcapasos que cumplen la misi\u243?n
del nodo SA y provocan de forma segura un latido regular y predecible. Hay
defibriladores que no s\u243?lo retoman el control cuando el mecanismo del
coraz\u243?n se vuelve irresponsable, sino que incluso tienen la virtud a\u241?
adida de ser directamente implantables en el paciente, de modo que la respuesta al
ritmo irregular sea autom\u225?tica e instant\u225?nea.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los cirujanos y los cardi\u243?logos han ideado operaciones para reconducir la
sangre circunvalando las obstrucciones de las coronarias y para dilatar con balones
los vasos estenosados, t\u233?cnicas conocidas respectivamente como by-pass
arterial coronario, o CABG, y angioplastia. Cuando todo lo dem\u225?s falla,
alg\u250?n paciente cumple todas las condiciones para que se le retire su
coraz\u243?n y se le sustituya por otro sano de segunda mano. Todas estas
operaciones, si se selecciona cuidadosamente al candidato, tienen altos porcentajes
de \u233?xito. Y sin embargo, despu\u233?s de todas ellas, el proceso de
aterosclerosis contin\u250?a erosionando la vida. Las arterias dilatadas
frecuentemente se obturan de nuevo, los vasos injertados desarrollan ateromas y los
s\u237?ntomas de isquemia vuelven con demasiada frecuencia a su vieja morada
mioc\u225?rdica.\par\pard\plain\hyphpar} {
As\u237? pues, aunque retrasemos el final todo lo que podamos, las v\u237?ctimas de
la aterosclerosis coronaria morir\u225?n casi con certeza de su enfermedad \u8212?
quiz\u225? inesperadamente, cuando parec\u237?an responder bien al tratamiento,
quiz\u225? de los efectos graduales de la insuficiencia card\u237?aca congestiva.
Aunque sus s\u237?ntomas m\u225?s flagrantes se ven ahora con menos frecuencia que
antes de que cont\u225?ramos con modos efectivos de superarlos, la insuficiencia
card\u237?aca cr\u243?nica sigue siendo una de las causas m\u225?s importantes de
la muerte de muchas personas con cardiopat\u237?a isqu\u233?mica. Una vez que el
coraz\u243?n se ha debilitado tanto que se presenta la insuficiencia congestiva, el
pron\u243?stico empeora. Aproximadamente la mitad de sus v\u237?ctimas mueren antes
de cinco a\u241?os. Como ya se ha dicho, junto a una marcada reducci\u243?n del
n\u250?mero de ataques al coraz\u243?n, en los \u250?ltimos a\u241?os se ha
producido un espectacular aumento de la incidencia de insuficiencia card\u237?aca,
aumento que probablemente continuar\u225?. Hay ahora muchos m\u225?s Horace Giddens
y muchos menos James McCartys.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las razones de esto son diversas. La m\u225?s obvia es que no s\u243?lo los m\u233?
dicos, sino tambi\u233?n los recursos comunitarios, han mejorado considerablemente
su capacidad para hacer frente a las situaciones urgentes creadas por el infarto de
miocardio. La r\u225?pida respuesta de ayudantes t\u233?cnicos sanitarios altamente
cualificados y el eficiente traslado a la sala de urgencias han supuesto un mejor
tratamiento durante las cruciales primeras horas, y los propios cuidados intensivos
hospitalarios han mejorado mucho. Pero hay otro factor, al menos, tan importante:
la existencia de m\u233?todos m\u225?s efectivos de asistencia m\u233?dica en
general ha dado como resultado la supervivencia de un n\u250?mero creciente de
personas hasta una edad avanzada, edad en la que la debilitada bomba card\u237?aca
y la consiguiente insuficiencia card\u237?aca congestiva son un problema m\u225?s
frecuente.\par\pard\plain\hyphpar} {
En realidad, la incidencia de la insuficiencia card\u237?aca en personas de menos
de cincuenta y cinco a\u241?os ha descendido; el gran aumento en las cifras
globales se da enteramente en la poblaci\u243?n mayor de sesenta y cinco a\u241?os.
M\u225?s de dos millones de norteamericanos tienen alg\u250?n grado de
insuficiencia card\u237?aca que restringe sus actividades y mina su vitalidad.
Cuando se agrava, conlleva una tasa de mortalidad del 50 por ciento a los dos
a\u241?os. Treinta y cinco mil personas mueren por esta causa anualmente, cifra muy
inferior a la de las 515.000 que sucumben de un ataque al coraz\u243?n, pero en
cualquier caso inquietante.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aquellos cuyos corazones no se detienen a causa de la fibrilaci\u243?n ventricular
y la parada card\u237?aca morir\u225?n, finalmente, por las razones ya enumeradas:
no pueden respirar lo suficientemente bien como para oxigenar la sangre, los
r\u237?\u241?ones o el h\u237?gado; ya no pueden eliminar las sustancias t\u243?
xicas de sus cuerpos, las bacterias invaden todos sus \u243?rganos, o simplemente
no pueden mantener una presi\u243?n sangu\u237?nea lo suficientemente alta como
para sostener la vida y, m\u225?s particularmente, la funci\u243?n del cerebro: el
denominado shock cardiog\u233?nico. \u201?ste y el edema pulmonar son hasta ahora
los enemigos card\u237?acos contra los que se combate m\u225?s frecuentemente en
las unidades de cuidados intensivos y salas de urgencia. Los pacientes y sus
aliados, los m\u233?dicos, ganar\u225?n la mayor\u237?a de estas batallas, al menos
temporalmente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tras observar en innumerables ocasiones a esas tropas m\u233?dicas en su
encarnizada lucha, a menudo como parte de ellas o como su director en los a\u241?os
pasados, puedo testificar la parad\u243?jica asociaci\u243?n de sufrimiento humano
e inflexible determinaci\u243?n cl\u237?nica de vencer que inunda en cada urgencia
el esp\u237?ritu inflamado de cada combatiente. La tumultuosa conmoci\u243?n del
conjunto refleja m\u225?s que la suma de sus partes y, aun as\u237?, se logra
realizar el fren\u233?tico trabajo, a veces, incluso con \u233?
xito.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por ca\u243?ticas que puedan parecer, todas las resucitaciones siguen el mismo
patr\u243?n b\u225?sico. El paciente, casi siempre inconsciente por un inadecuado
flujo sangu\u237?neo al cerebro, es rodeado r\u225?pidamente por un equipo cuya
misi\u243?n es la de sacarle del l\u237?mite deteniendo la fibrilaci\u243?n o
reduciendo su edema pulmonar, o ambas cosas. R\u225?pidamente se introduce por la
boca y la tr\u225?quea una sonda para que penetre ox\u237?geno a presi\u243?n y
fuerce la dilataci\u243?n de unos pulmones que se est\u225?n inundando r\u225?
pidamente. Si el paciente est\u225? en fibrilaci\u243?n se le colocan dos placas de
metal sobre el pecho y se aplica una descarga de 200 julios, para tratar de parar
las contracciones arr\u237?tmicas e ineficientes del coraz\u243?n con la esperanza
de que reanude el latido regular, como frecuentemente
sucede.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si no se presenta un latido efectivo, un miembro del equipo comienza la
compresi\u243?n r\u237?tmica del coraz\u243?n, apoyando fuertemente su mano abierta
contra la parte baja del estern\u243?n a una frecuencia de aproximadamente una
compresi\u243?n por segundo. Al comprimir los ventr\u237?culos entre la flexible
superficie plana del estern\u243?n por delante y la columna vertebral por
detr\u225?s, la sangre sale hacia el sistema circulatorio para mantener vivo el
cerebro y otros \u243?rganos vitales. Cuando esta forma de masaje card\u237?aco
externo es efectiva, se puede sentir el pulso hasta en el cuello y la ingle. Aunque
podr\u237?a no parecerlo, el masaje a trav\u233?s del pecho intacto da mucho
mejores resultados que la compresi\u243?n manual directa del coraz\u243?n, \u250?
nico m\u233?todo conocido cuando, hace unos cuarenta a\u241?os, tuve mi penoso
encuentro con el obstinado miocardio de James McCarty.\par\pard\plain\hyphpar} {
Llegados a este punto, se habr\u225? insertado ya un sistema IV para la
infusi\u243?n de f\u225?rmacos, y de forma expeditiva se estar\u225?n poniendo en
las venas principales unos tubos de pl\u225?stico m\u225?s anchos llamados
cat\u233?teres centrales. Los diversos f\u225?rmacos inyectados por v\u237?a IV
tienen distintos prop\u243?sitos: ayudan a controlar el ritmo card\u237?aco, a
disminuir la irritabilidad del miocardio, a reforzar la potencia de la
contracci\u243?n, a conducir el exceso de l\u237?quido fuera de los pulmones para
que lo excrete el ri\u241?on. Cada resucitaci\u243?n es diferente. Aunque el
patr\u243?n general es similar, cada secuencia, cada respuesta al masaje y a los
f\u225?rmacos es distinta al ser diferente la disposici\u243?n de cada coraz\u243?
n. Lo \u250?nico cierto, se diga abiertamente o no, es que los doctores, las
enfermeras, los t\u233?cnicos luchan no s\u243?lo contra la muerte sino tambi\u233?
n contra sus propias incertidumbres. En la mayor\u237?a de las resucitaciones esas
incertidumbres se resumen en dos preguntas principales: \u191?Estamos haciendo lo
que debemos hacer? Y \u191?vale la pena hacer algo o deber\u237?amos dejarlo
tranquilo?\par\pard\plain\hyphpar} {
Con demasiada frecuencia nada vale. Incluso cuando la respuesta correcta a ambas
preguntas sea un enf\u225?tico s\u237?, es posible que la fibrilaci\u243?n ya no se
pueda corregir, que el miocardio no responda a los f\u225?rmacos, que el
coraz\u243?n, cada vez m\u225?s d\u233?bil, no reaccione al masaje y, por
consiguiente, falle la base del intento de salvamento. Cuando el cerebro ha
carecido de ox\u237?geno durante un per\u237?odo superior a los cr\u237?ticos dos a
cuatro minutos, la lesi\u243?n se vuelve irreversible.\par\pard\plain\hyphpar} {
En realidad, pocas personas sobreviven a una parada card\u237?aca, pero son
todav\u237?a menos las que sobreviven cuando, gravemente enfermas, sufren la parada
en el propio hospital. S\u243?lo el 15 por ciento de los pacientes hospitalizados
menores de setenta a\u241?os y casi ninguno de los que sobrepasan esta edad puede
esperar ser dado de alta con vida, incluso aunque el equipo de RCP logre de
alg\u250?n modo tener \u233?xito en su fren\u233?tico esfuerzo. Cuando se produce
una parada fuera del hospital, s\u243?lo sobrevive del 20 al 30 por ciento, y
\u233?stos son, casi siempre, los que responden r\u225?pidamente a la RCP. Si no ha
habido respuesta al llegar a la sala de urgencias, las probabilidades de sobrevivir
son pr\u225?cticamente nulas. La gran mayor\u237?a de los que responden son, como
Irv Lipsiner, v\u237?ctimas de la fibrilaci\u243?n
ventricular.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los j\u243?venes tenaces, hombres y mujeres, que forman el equipo ven c\u243?mo las
pupilas de sus pacientes dejan de responder a la luz y despu\u233?s se dilatan
hasta parecer grandes c\u237?rculos fijos de impenetrable negritud. Con renuencia,
el equipo cesa en sus esfuerzos y esa imagen vital del inminente rescate heroico se
transforma en una escena de triste abatimiento ante el
fracaso.\par\pard\plain\hyphpar} {
El paciente muere solo, entre extra\u241?os: bienintencionados, compasivos,
totalmente entregados a mantener su vida, pero extra\u241?os al fin y al cabo. No
hay dignidad en ello. Cuando estos samaritanos m\u233?dicos han cesado en sus
en\u233?rgicos esfuerzos, quedan diseminados por la habitaci\u243?n los restos de
la batalla perdida, m\u225?s incluso que en la de McCarty la tarde de su muerte. En
medio de la devastaci\u243?n yace un cad\u225?ver, carente ya de todo inter\u233?s
para aquellos que, momentos antes, se esforzaban por salvar al hombre cuyo
esp\u237?ritu lo habitaba.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lo que ha ocurrido es la culminaci\u243?n de una serie de sucesos biol\u243?gicos
en cadena. Tanto si estaban programados por sus genes, o autoimpuestos por sus
h\u225?bitos de vida, o, como generalmente es el caso, una combinaci\u243?n de
ambos, las arterias coronarias de un hombre ya no eran capaces de llevar suficiente
sangre para nutrir su m\u250?sculo card\u237?aco; en consecuencia, el latido
card\u237?aco se volvi\u243? ineficaz, el cerebro pas\u243? demasiado tiempo sin
ox\u237?geno y el hombre muri\u243?. Aproximadamente 350.000 norteamericanos sufren
un paro card\u237?aco cada a\u241?o, y la gran mayor\u237?a de ellos muere; poco
menos de un tercio de estos episodios ocurren en el hospital. Con frecuencia, no
hay aviso del inminente final. Por mucha isquemia que haya soportado un coraz\u243?
n en el pasado, su fallo puede ser repentino. En un 20 por ciento de los casos
puede incluso suceder, como le pas\u243? a Lipsiner, sin dolor. El misterio que se
asocia a tales muertes es algo exclusivo de los supervivientes. Es un tributo al
esp\u237?ritu humano que la vida pasada triunfe sobre los desagradables procesos
que la mayor\u237?a de nosotros experimentaremos cuando muramos, o cuando nos
acerquemos a nuestros \u250?ltimos momentos.\par\pard\plain\hyphpar} {
La experiencia de morir no pertenece s\u243?lo al coraz\u243?n. Es un proceso en el
cual participan todos los tejidos del cuerpo, cada uno por sus propios medios y a
su propio ritmo. La palabra adecuada aqu\u237? es {\i
proceso,} no {\i
acto, momento} u otro t\u233?rmino que connote un punto en el tiempo en el que el
esp\u237?ritu parte. En las generaciones anteriores, cuando se apagaba el vacilante
latido card\u237?aco se consideraba que la vida hab\u237?a llegado a su t\u233?
rmino, como si el abrupto silencio que le sucede entonara una muda se\u241?al de
finalizaci\u243?n. Era un instante concreto que pod\u237?a registrarse en la
cr\u243?nica de la vida y que marcaba el definitivo punto final tras su palabra
concluyente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hoy la ley define la muerte, con apropiada vaguedad, como el cese de la funci\u243?
n cerebral. Aunque el coraz\u243?n siga latiendo y la m\u233?dula \u243?sea cree
a\u250?n nuevas c\u233?lulas, la historia de un hombre jam\u225?s puede sobrevivir
a su cerebro. El cerebro muere gradualmente, como lo experiment\u243? Irv Lipsiner.
Gradualmente, tambi\u233?n, muere cada c\u233?lula corporal, incluyendo las que
empezaban a vivir en la m\u233?dula. Los fen\u243?menos por los que tejidos y
\u243?rganos abandonan gradualmente su fuerza vital en las horas anteriores y
posteriores a la declaraci\u243?n oficial de fallecimiento constituyen los
verdaderos mecanismos de la muerte. Los trataremos en un cap\u237?tulo posterior,
pero primero es necesario describir esa prolongada forma de morir que es el
envejecimiento.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
III\par\pard\plain\hyphpar} {
A partir de los setenta\par\pard\plain\hyphpar}
Nadie muere de viejo, o al menos as\u237? estar\u237?a legislado si los estad\u237?
sticos gobernasen el mundo. Todos los meses de enero, justo cuando la implacable
tiran\u237?a del invierno ha impuesto su blanco dominio, el gobierno de Estados
Unidos publica su {\i
Informe preliminar sobre las estad\u237?sticas de mortalidad.} Ni entre las
primeras quince causas de muerte, ni en ning\u250?n otro lugar de ese insensible
sumario se puede encontrar una relaci\u243?n de los que simplemente se extinguen.
Con obsesiva pulcritud, el informe asigna, en sus ordenadas columnas, una
categor\u237?a cl\u237?nica espec\u237?fica de alguna patolog\u237?a fatal a todos
los octo y nonagenarios. Ni siquiera los pocos cuya edad se registra en tres
d\u237?gitos escapan a la ordenada nomenclatura de los tabuladores. Por orden no
s\u243?lo del Ministerio de Sanidad, sino tambi\u233?n por el decreto universal de
la Organizaci\u243?n Mundial de la Salud todo el mundo ha de morir de una causa
concreta. En treinta y cinco a\u241?os de m\u233?dico en ejercicio nunca he
cometido la temeridad de escribir el t\u233?rmino \u171?vejez\u187? en un
certificado de defunci\u243?n, porque s\u233? que me devolver\u237?an el impreso
con una escueta nota de alg\u250?n funcionario inform\u225?ndome que hab\u237?a
vulnerado la ley. En todo el mundo es ilegal morir de
viejo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los estad\u237?sticos parecen incapaces de aceptar un fen\u243?meno natural a menos
que est\u233? tan bien definido como para encajar limpiamente en una categor\u237?a
concreta y f\u225?cilmente delimitable. El informe anual de los contables federales
de decesos es muy ordenado \u8212?no muy imaginativo y, en mi opini\u243?n, no
refleja fielmente la vida real (y la muerte real)\u8212?, pero, eso s\u237?, muy
ordenado. Estoy convencido de que muchas personas mueren de vejez. Aunque haya
anotado cualquier diagn\u243?stico cient\u237?fico en los certificados de
defunci\u243?n oficiales para satisfacer al Departamento de Estad\u237?stica, yo
s\u233? bien de qu\u233? han muerto esas personas.\par\pard\plain\hyphpar} {
En un momento dado, alrededor del 5 por ciento de nuestros ancianos vive en
residencias asistenciales. Si han estado all\u237? m\u225?s de seis meses, la
inmensa mayor\u237?a nunca abandonar\u225? la residencia con vida, excepto
quiz\u225?s por un breve per\u237?odo terminal en un hospital, donde alg\u250?n
joven m\u233?dico residente rellenar\u225? uno de esos certificados de
defunci\u243?n tan pulcros. \u191?De qu\u233? mueren estos ancianos? Aunque sus
m\u233?dicos registren obedientemente causas diversas, tales como ataque
cerebrovascular, o insuficiencia card\u237?aca, o neumon\u237?a, en realidad estos
ancianos han muerto porque algo en ellos se ha consumido. Mucho antes del
desarrollo de la medicina cient\u237?fica todo el mundo sab\u237?a esto. El 5 de
julio de 1814, Thomas Jefferson, con setenta y un a\u241?os, escrib\u237?a a John
Adams, de setenta y ocho: \u171?Nuestras m\u225?quinas han estado trabajando
setenta u ochenta a\u241?os, y es de esperar que, con lo gastadas que est\u225?n,
empiecen a fallar, un eje por aqu\u237?, un disco por all\u225?, despu\u233?s un
pi\u241?\u243?n o un muelle; y aunque podamos remendarlas por un tiempo, a la larga
acabar\u225?n par\u225?ndose\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tanto si la manifestaci\u243?n f\u237?sica evidente aparece en el cerebro como en
la pereza de un sistema inmunol\u243?gico senil, lo que en realidad se extingue no
es otra cosa que la fuerza vital. No es mi intenci\u243?n discutir con los que
\u8212?como hombres de laboratorio\u8212? insisten en invocar la especificidad de
patolog\u237?as microsc\u243?picas para satisfacer las exigencias de su
concepci\u243?n biom\u233?dica del mundo. Simplemente pienso que pasan por alto lo
esencial.\par\pard\plain\hyphpar} {
En cuanto tuve conciencia de la vida comenc\u233? el largo proceso de ver a alguien
morir poco a poco de viejo. Ning\u250?n estad\u237?stico ha podido a\u250?n
convencerme de que la \u171?causa de la muerte\u187? que aparec\u237?a en el
certificado de defunci\u243?n de mi abuela fuera otra cosa que una legalizada
evasi\u243?n de la ley superior de la naturaleza. Ten\u237?a setenta y ocho a\u241?
os cuando yo nac\u237?, aunque sus amarillentos papeles de inmigraci\u243?n
atestiguaban s\u243?lo setenta y tres \u8212?veinticinco a\u241?os antes, en Ellis
Island, hab\u237?a decidido ser m\u225?s joven de lo que dictaba la verdad, porque
le hab\u237?an dicho que la cifra de cuarenta y nueve ser\u237?a m\u225?s aceptable
que la de cincuenta y cuatro para el severo funcionario americano de
inmigraci\u243?n, que parec\u237?a un militar con su uniforme de botones de
lat\u243?n y que hac\u237?a esas preguntas directas, tan esenciales, cre\u237?a
ella, para permitirle la entrada. Podemos ver ya que no soy el primer miembro de mi
clan cuyo miedo al rechazo gubernamental le ha llevado a cometer un peque\u241?o
perjurio.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tres generaciones de mi familia compartieron en el Bronx un piso de cuatro
habitaciones, seis almas juntas, mi abuela, mi t\u237?a soltera Rose, mis padres,
mi hermano mayor y yo. Por entonces era impensable enviar a un padre de edad
avanzada a alguna de las pocas residencias de ancianos existentes. Aunque se
quisiera hacerlo \u8212?lo cual raramente ocurr\u237?a\u8212?, simplemente era
imposible. Hace medio siglo, desprenderse as\u237? de un familiar anciano se
consideraba, entre gente como nosotros, una insensible evasi\u243?n de la
responsabilidad y una falta de cari\u241?o.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi instituto estaba solo a media manzana de nuestra casa e incluso el {\i
college} no estaba a m\u225?s de veinte minutos andando. Cada ma\u241?ana, mi
abuela me pon\u237?a un bocadillo y una manzana en una bolsa de papel marr\u243?n,
y yo la sujetaba entre el brazo y los libros al marcharme por el verde campo de la
colina. Por el camino se me iban uniendo amiguetes que conoc\u237?a desde el PS 33.
Ya al empezar la segunda clase de la ma\u241?ana, la bolsa estaba grasienta por la
espesa capa de mantequilla que mi devota abuela extend\u237?a demasiado
generosamente sobre las rebanadas de pan. Todav\u237?a hoy no puedo ver una mancha
de grasa sobre un papel marr\u243?n sin sentir en mi coraz\u243?n el dulce dolor de
la nostalgia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cada d\u237?a, muy temprano, mi t\u237?a Rose y mi padre desaparec\u237?an en la
boca del metro, que les llevaba a su trabajo en la zona de los talleres de
confecci\u243?n de Manhattan. Mi madre muri\u243? cuando yo ten\u237?a once a\u241?
os y me convert\u237? en un hijo para mi abuela. Excepto durante una operaci\u243?n
de apenaicitis y dos breves per\u237?odos de quince d\u237?as en los que fui a unos
campamentos de verano que me pag\u243? un pariente adinerado, pas\u233? la mayor
parte de cada d\u237?a de mi vida en su estrecha compa\u241?\u237?a. Sin darme
cuenta, viv\u237? mis primeros dieciocho a\u241?os observando su declive hacia la
muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando seis personas viven en un piso de cuatro habitaciones peque\u241?as, hay muy
pocos secretos. Durante sus \u250?ltimos ocho a\u241?os, mi abuela comparti\u243?
su dormitorio con mi t\u237?a y conmigo. Hasta el d\u237?a en que acab\u233? mi
\u250?ltimo trabajo para el {\i
college}, hice mis tareas sobre una mesa plegable que hab\u237?a en el cuartito de
estar, mientras las actividades dom\u233?sticas continuaban a mi alrededor. Cuando
acababa de estudiar, ten\u237?a que plegar la mesa y la silla port\u225?tiles y
colocarlas contra la pared detr\u225?s de la puerta, siempre abierta, que
conduc\u237?a del reducido vest\u237?bulo al comedor. Si dejaba ca\u237?do aunque
s\u243?lo fuera un trocito de papel, mi abuela ya se encargaba de dec\u237?
rmelo.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Abuela\u187? no era el nombre que us\u225?bamos en nuestra matriarcal familia
porque la \u171?abuela\u187? s\u243?lo hablaba algunos monos\u237?labos en
ingl\u233?s. Mi hermano y yo la llam\u225?bamos en su equivalente en yiddish, {\i
Bubbeh}, y ella nos llamaba Herschel a mi hermano (su nombre era Harvey) y Shepsel
a m\u237?. Hasta hoy todos me llaman Shep, en memoria de mi {\i
Bubbeh}.\par\pard\plain\hyphpar} {
La vida de {\i
Bubbeh} nunca hab\u237?a sido f\u225?cil. Como muchos emigrantes del este de
Europa, su marido la hab\u237?a precedido a las doradas costas de Am\u233?rica
llevando consigo a sus dos hijos varones y dej\u225?ndola durante varios a\u241?os
con cuatro hijas peque\u241?as en un pueblecito de Bielorrusia. Y luego, s\u243?lo
unos a\u241?os despu\u233?s de que se hubiera podido reconstruir la vida familiar
en un piso abarrotado (porque lo compart\u237?an con otros parientes) de Rivington
Street, en el Lower East Side de Nueva York, murieron en r\u225?pida sucesi\u243?n
mi abuelo y los dos hijos, no se sabe si de tuberculosis o de
gripe.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por aquellos d\u237?as, tres de las cuatro hijas trabajaban duramente en talleres
de confecci\u243?n, as\u237? que entraba alg\u250?n dinero en casa. Con el subsidio
que nos ofrec\u237?a la filantrop\u237?a jud\u237?a, {\i
Bubbeh} logr\u243? reunir los d\u243?lares suficientes para pagar la entrada de una
granja de 200 acres cerca de Colchester, Connecticut, uni\u233?ndose a un gran
grupo de paisanos que estaban haciendo lo mismo. Como los dem\u225?s, trabaj\u243?
la tierra con la ayuda de una serie de jornaleros, que se suced\u237?an unos a
otros, generalmente inmigrantes polacos que no hablaban m\u225?s ingl\u233?s que
ella. Es dif\u237?cil saber c\u243?mo esta dinamo de poco m\u225?s de un metro y
medio y f\u233?rrea voluntad sobrevivi\u243? a este per\u237?odo porque la granja
no era muy productiva. Sus ingresos reales, que apenas cubr\u237?an los gastos
diarios, proven\u237?an de peque\u241?as aportaciones de la familia y de viejos
amigos de Europa que pasaban all\u237? breves per\u237?odos de tiempo para escapar
de la amenazante proximidad de la tuberculosis en el distrito 10 del bajo
Manhattan.\par\pard\plain\hyphpar} {
Para un amplio grupo de esforzados j\u243?venes inmigrantes, {\i
Bubbeh} asumi\u243? el papel de lo que s\u243?lo puedo describir como una {\i
mater et magistra yiddish.} La consideraban una fuente inagotable de fortaleza y un
refugio en la desconcertante confusi\u243?n de Am\u233?rica. Aunque no pod\u237?a
decir una sola frase inteligible en ingl\u233?s, de alg\u250?n modo comprendi\u243?
las reglas y el ritmo de la vida americana. Si en su antiguo pa\u237?s hab\u237?
a \u171?prodigiosos rabinos\u187?, en el nuevo el ampliado clan hab\u237?a
encontrado en ella una fuente de sabidur\u237?a, casi un or\u225?culo, y le
hab\u237?a otorgado el t\u237?tulo honor\u237?fico de {\i
Tante,} o t\u237?a. Como {\i
Tante} Peshe, cuya traducci\u243?n, s\u243?lo aproximada, ser\u237?a t\u237?a
Pauline, la fuerza de su car\u225?cter reuni\u243? en torno suyo a una gran
congregaci\u243?n de necesitados y autodesignados sobrinos y sobrinas, algunos de
los cuales apenas eran m\u225?s j\u243?venes que ella.\par\pard\plain\hyphpar} {
Finalmente hubo que dejar la granja cuando todas las chicas menos una se casaron.
Mucho antes, la mayor de sus hijas, Anna, hab\u237?a muerto a los veinte a\u241?os
de fiebres puerperales, y su joven marido se hab\u237?a marchado a vivir su vida.
Sola en su dolor y con el beb\u233? de Anna a su cargo, {\i
Bubbeh} le crio en la granja como a su propio hijo. Ten\u237?a \u233?ste casi
veinte a\u241?os cuando la granja se vendi\u243? y mi familia se traslad\u243? a
vivir al Bronx.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por entonces ten\u237?a yo once a\u241?os, y mi t\u237?a Rose era la \u250?nica
hija viva de mi abuela. Una hab\u237?a muerto en la infancia y los dem\u225?s hijos
en este pa\u237?s, al que hab\u237?an tra\u237?do sus sue\u241?os. {\i
Bubbeh}, que ten\u237?a entonces ochenta y nueve a\u241?os, era esa peque\u241?a y
exhausta figura que a duras penas manten\u237?a encendido el fuego de la vida para
cuidar a sus tres nietos: mi hermano y yo, y mi prima Arline, de trece a\u241?os,
que hab\u237?a venido con nosotros hac\u237?a dos, cuando muri\u243? su madre de
insuficiencia renal. M\u225?s tarde, Arline se march\u243? a vivir con la familia
de su padre, cuando mi madre muri\u243? de c\u225?ncer, poco despu\u233?s de
cumplir yo los once a\u241?os. La historia de la larga viudez de {\i
Bubbeh} es una cr\u243?nica de constantes luchas, enfermedades y muertes. Una tras
otra, hab\u237?a enterrado sus esperanzas junto a su marido y sus hijos. S\u243?lo
qued\u225?bamos mi t\u237?a Rose y nosotros tres, nacidos en el pa\u237?s cuyas
promesas se hab\u237?an convertido en profundas amarguras.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Debe haber sido despu\u233?s de la muerte de mi madre cuando empec\u233? a darme
cuenta de lo mayor que era {\i
Bubbeh}. Desde que puedo recordar, sol\u237?a distraerme jugando con la piel del
dorso de sus manos, floja y apergaminada, estir\u225?ndola suavemente como crema de
caramelo y observando, siempre con el mismo asombro, c\u243?mo volv\u237?a
lentamente a su lugar con una suave lasitud que me hac\u237?a pensar en la melaza.
Cuando hac\u237?a esto, ella r\u225?pidamente me daba un golpe en la mano simulando
enojarse con mi pesadez, y yo me re\u237?a tom\u225?ndole el pelo hasta que sus
ojos la traicionaban, pues se divert\u237?a con mi fingida falta de respeto. En
realidad, le gustaba mi contacto igual que a m\u237? el suyo. Despu\u233?s me di
cuenta de que pod\u237?a producir una ligera huella en la zona de sus canillas
s\u243?lo con presionar fuertemente con el dedo su algodonosa piel contra el hueso.
El hoyuelo tardaba mucho en rellenarse y desaparecer. Juntos, permanec\u237?amos
sentados silenciosamente, observando c\u243?mo ocurr\u237?a. Con el tiempo, los
hoyuelos se hicieron m\u225?s profundos y tardaban m\u225?s en
borrarse.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Bubbeh} iba de una habitaci\u243?n a otra en zapatillas, movi\u233?ndose con mucho
cuidado. Seg\u250?n pasaban los a\u241?os, cada vez arrastraba m\u225?s los pies
hasta que, al final, era como si se deslizara lentamente sin separar nunca los pies
del suelo. Si por alguna raz\u243?n ten\u237?a que moverse algo m\u225?s deprisa, o
si alguno de nosotros la contrariaba, se quedaba sin aliento y parec\u237?a que le
era m\u225?s f\u225?cil respirar con la boca abierta. Algunas veces dejaba la
lengua colgando un poco sobre el labio inferior como si esperara absorber m\u225?s
ox\u237?geno a trav\u233?s de su superficie. Yo no sab\u237?a, desde luego, que
estaba empezando a caer en la insuficiencia card\u237?aca congestiva. Casi con
seguridad, la insuficiencia se agravaba por la significativa disminuci\u243?n de la
cantidad de ox\u237?geno que la sangre de un anciano puede extraer de los viejos
tejidos de los viejos pulmones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lentamente, su vista tambi\u233?n comenz\u243? a fallar. Al principio, era tarea
m\u237?a enhebrarle las agujas, pero cuando ya no fue capaz de guiar sus dedos,
dej\u243? de remendar. Los rotos de mis calcetines y camisas tuvieron que esperar a
los pocos momentos libres que ten\u237?a por la tarde t\u237?a Rose, siempre
fatigada, que sonre\u237?a ante mis d\u233?biles intentos de aprender a coser yo
solo. (En aquellos d\u237?as, nadie hubiera imaginado que un d\u237?a yo ser\u237?a
cirujano; {\i
Bubbeh} se habr\u237?a sentido muy orgullosa, y muy sorprendida). Algunos a\u241?os
m\u225?s tarde, {\i
Bubbeh} no ve\u237?a lo suficiente para lavar los platos o barrer el suelo, porque
no pod\u237?a distinguir d\u243?nde estaba el polvo o la suciedad. Sin embargo, no
dejaba de intentarlo, esforz\u225?ndose in\u250?tilmente por mantener al menos esta
peque\u241?a prueba de su utilidad. Su obstinaci\u243?n en intentar limpiar se
convirti\u243? en fuente de algunas de las peque\u241?as fricciones cotidianas que
debieron hacerla sentirse cada vez m\u225?s aislada del resto de
nosotros.\par\pard\plain\hyphpar} {
En los primeros a\u241?os de mi adolescencia vi desaparecer las \u250?ltimas
huellas de su vieja combatividad y mi abuela se volvi\u243? casi d\u243?cil.
Siempre hab\u237?a sido amable con nosotros, los chicos, pero la docilidad era algo
nuevo \u8212?quiz\u225? no era tanto docilidad como una forma de abandono, una
aquiescencia ante la creciente p\u233?rdida de sus capacidades f\u237?sicas que
sutilmente la estaba separando cada vez m\u225?s de nosotros y de la
Tambi\u233?n comenzaron a ocurrir otras cosas. Con el tiempo, su menor movilidad y
escaso equilibrio hicieron que le fuera imposible ir al ba\u241?o por la noche,
as\u237? que {\i
Bubbeh} dorm\u237?a con una lata grande de caf\u233? de Maxwell House debajo de la
cama. La mayor parte de las noches me despertaban sus torpes intentos de
encontrarla en la oscuridad o el sonido de su d\u233?bil chorro golpeando el
interior de lat\u243?n. Muchas veces, tumbado inm\u243?vil en la oscuridad antes
del amanecer, distingu\u237?a a {\i
Bubbeh}, al otro lado de la habitaci\u243?n, agachada inc\u243?modamente al lado de
su cama, sosteniendo la lata de caf\u233? boca arriba bajo su camis\u243?n con una
mano insegura mientras que, con la otra, intentaba estabilizar su cuerpo tembloroso
contra el colch\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Nunca pude comprender por qu\u233? {\i
Bubbeh} ten\u237?a que levantarse tan a menudo para esos encuentros nocturnos con
la lata de caf\u233?, hasta que muchos a\u241?os despu\u233?s aprend\u237? que con
la edad se reduce considerablemente la capacidad de la vejiga. A diferencia de
muchos ancianos, {\i
Bubbeh} nunca fue incontinente, aunque estoy seguro de que hubo episodios menores
de los que nunca me enter\u233?. \u218?nicamente en sus \u250?ltimos meses la
traicion\u243?, a veces, un d\u233?bil olor a orina, pero, aun entonces, s\u243?lo
cuando me acercaba mucho o estrechaba su fr\u225?gil cuerpo contra el m\u237?
o.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Bubbeh} perdi\u243? su \u250?ltimo diente cuando yo era adolescente. Los hab\u237?a
guardado todos en un peque\u241?o monedero que ten\u237?a al fondo del caj\u243?n
superior de un escritorio que compart\u237?a con t\u237?a Rose. Uno de los rituales
secretos de mi ni\u241?ez era fisgar en el caj\u243?n y contemplar con temor,
durante breves momentos, esos treinta y dos objetos amarillentos, todos distintos.
Para m\u237? eran otros tantos hitos del envejecimiento de mi abuela y de la
historia de nuestra familia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aun sin dientes, {\i
Bubbeh} se las arreglaba de alg\u250?n modo para comer casi todo tipo de alimentos.
En sus \u250?ltimos tiempos le faltaron las fuerzas incluso para eso, y su
nutrici\u243?n se resinti\u243?. La inadecuada alimentaci\u243?n, a\u241?adida a la
disminuci\u243?n habitual de la masa muscular que causa el envejecimiento,
cambiaron la configuraci\u243?n de su cuerpo, haci\u233?ndola parecer encogida en
comparaci\u243?n con la fornida y un tanto robusta anciana que yo hab\u237?a
conocido. Sus arrugas aumentaron, su tez se marchit\u243?, palideciendo lenta y
uniformemente, la piel de su cara parec\u237?a cada vez m\u225?s floja, y
finalmente perdi\u243? la antigua belleza que hab\u237?a conservado hasta los
noventa a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay explicaciones cl\u237?nicas simples para las muchas cosas que vi durante los
a\u241?os de decadencia de mi abuela, pero de alg\u250?n modo todav\u237?a hoy me
parecen insatisfactorias. Se puede hablar de factores causales tales como la
disminuci\u243?n de la circulaci\u243?n cerebral o la degeneraci\u243?n senil de
las c\u233?lulas cerebrales, tan sutil que se necesita el microscopio electr\u243?
nico para demostrarla; pero hay un cierto distanciamiento intelectual en la
descripci\u243?n puramente biol\u243?gica de la muerte de esos mismos tejidos que
una vez permitieron a una nonagenaria tener pensamientos claros y, algunas veces,
incluso audaces. Se podr\u237?a citar aqu\u237? las investigaciones de los
fisi\u243?logos, as\u237? como el trabajo de los endocrinos, neuroinmun\u243?logos
y geriatras \u8212?moderna casta en r\u225?pida evoluci\u243?n\u8212?, para
intentar explicar todo lo que se fue desarrollando ante mis ojos de adolescente.
Pero es la propia observaci\u243?n lo que exige atenci\u243?n, la observaci\u243?n
de un proceso en medio del cual vivimos todos. Aunque estemos inmersos en \u233?l,
hay algo en cada uno de nosotros que evita que tomemos conciencia de la realidad de
nuestro propio envejecimiento. Algo dentro de nosotros no acepta esa conciencia
inmediata de que, al tiempo que asistimos al envejecimiento de quienes ya son
mayores, nuestros propios cuerpos est\u225?n pasando simult\u225?nea y sutilmente
por el mismo proceso inexorable que al final conduce a la senectud y a la
As\u237? pues, las c\u233?lulas del cerebro de mi abuela hab\u237?an comenzado a
morir mucho antes, igual que las m\u237?as est\u225?n muriendo hoy, y las tuyas.
Pero como ella era mucho mayor de lo que soy yo ahora, y cada vez le interesaba
menos el mundo exterior, la disminuci\u243?n del n\u250?mero de c\u233?lulas
cerebrales y de su capacidad de respuesta provocaron cambios muy evidentes en su
comportamiento. Como todos los ancianos, cada vez era m\u225?s olvidadiza y se
enfadaba cuando alguien se lo dec\u237?a. Conocida siempre por su franqueza en el
trato con la gente, se volvi\u243? abiertamente irritable e impaciente con las
pocas personas con las que a\u250?n manten\u237?a contacto, aparte de la familia
m\u225?s cercana, y parec\u237?a animarse ofendiendo incluso a aquellos que,
a\u241?os atr\u225?s, hab\u237?an buscado sus consejos. Luego lleg\u243? la \u233?
poca en que permanec\u237?a sentada en silencio incluso cuando estaba en
compa\u241?\u237?a. Al final, hablaba s\u243?lo cuando era absolutamente necesario,
con una actitud distante e indiferente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lo m\u225?s evidente, aunque debo admitir que s\u243?lo retrospectivamente, fue su
progresiva retirada de la vida. Cuando yo todav\u237?a era peque\u241?o, o incluso
en mi adolescencia, mi abuela iba a rezar a la sinagoga de High Holy Days. Por
dif\u237?cil que fuera el peregrinaje de las cinco manzanas, de alg\u250?n modo se
las arreglaba para salvar las zonas agrietadas de la acera del Bronx, sujetando con
fuerza bajo el brazo su gastado libro de oraciones para no cometer un pecado si se
ca\u237?a al suelo. Yo sol\u237?a acompa\u241?arla. \u161?C\u243?mo lamento ahora
cada murmullo de queja! \u161?C\u243?mo desear\u237?a no haberme avergonzado a
veces \u8212?no, a veces, no, con frecuencia\u8212? de que me vieran con aquella
viejecita de pa\u241?uelo negro, vestigio de la ya desaparecida cultura del {\i
shtetl} {\super
[2]}, aunque se negara tercamente a unirse a ella en la tumba! Los abuelos de todos
los dem\u225?s parec\u237?an mucho m\u225?s j\u243?venes, hablaban ingl\u233?s y
eran independientes, la m\u237?a era un recordatorio, no s\u243?lo del mundo
perdido del juda\u237?smo del este de Europa, sino de mis turbulentos conflictos
sobre la carga de sedimentos afectivos que hoy llamo, eufem\u237?sticamente, mi
herencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con su mano libre, {\i
Bubbeh} se sujetaba fuerte a mi brazo, agarrando algunas veces la tela de mi manga,
mientras yo la guiaba con una lentitud angustiosa por las calles, baj\u225?bamos
las escaleras del vest\u237?bulo de la sinagoga (nuestra familia rezaba en los
asientos baratos, y aun \u233?stos apenas pod\u237?a permit\u237?rselos) y
finalmente la conduc\u237?a a su silla entre otras mujeres a las que llam\u225?
bamos ancianas, pero muy pocas eran tan extranjeras o estaban tan agotadas como
ella. Unos momentos despu\u233?s la dejaba all\u237?, inclinada la cabeza sobre su
viejo libro, lleno de huellas de l\u225?grimas, en el que hab\u237?a rezado desde
la ni\u241?ez. Sus palabras estaban impresas en hebreo y en yiddish, pero ella
le\u237?a el lado yiddish de la p\u225?gina, porque era la \u250?nica lengua que
conoc\u237?a. Durante el largo ritual de aquellos servicios, musitaba despacio las
palabras que, cada a\u241?o que pasaba, le resultaban m\u225?s dif\u237?ciles y, al
final, imposibles de leer. Unos cinco a\u241?os antes de su muerte, {\i
Bubbeh} ya no pudo hacer el largo camino hasta la sinagoga, ni siquiera con la
ayuda de sus dos nietos. Confiando sobre todo en su memoria a\u250?n intacta de
recuerdos lejanos, recitaba la liturgia en casa, sentada junto a la ventana
abierta, igual que hab\u237?a hecho la ma\u241?ana de cada s\u225?bado durante
todos los a\u241?os que la conoc\u237?. Unos a\u241?os despu\u233?s, aun esto era
demasiado. Apenas pod\u237?a ver las frases y hasta olvid\u243? las oraciones que
hab\u237?a aprendido en su juventud. Finalmente, dej\u243? de
rezar.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por el tiempo en que {\i
Bubbeh} dej\u243? de rezar, pr\u225?cticamente hab\u237?a abandonado toda
actividad. Com\u237?a lo m\u237?nimo, pasaba la mayor parte del d\u237?a sentada en
silencio junto a la ventana y a veces hablaba de la muerte. Sin embargo, no estaba
enferma. Estoy seguro de que alg\u250?n celoso m\u233?dico podr\u237?a haber
se\u241?alado su insuficiencia card\u237?aca cr\u243?nica y, adem\u225?s, la
probabilidad de que hubiera algo de aterosclerosis, y quiz\u225?s le habr\u237?a
prescrito algo de digital. Para m\u237?, eso habr\u237?a sido como dignificar la
degeneraci\u243?n de sus articulaciones llam\u225?ndola osteoartritis. Por supuesto
que ten\u237?a artritis, y por supuesto que ten\u237?a insuficiencia cr\u243?nica,
pero s\u243?lo porque sus pi\u241?ones y sus muelles estaban cediendo bajo el peso
de los a\u241?os. Nunca hab\u237?a estado enferma en su
Los estad\u237?sticos gubernamentales y los cl\u237?nicos cient\u237?ficos insisten
en que se debe aplicar nombres apropiados a la circulaci\u243?n lenta y al
coraz\u243?n viejo. No lo discuto, siempre que no pretendan que asignar un nombre a
un estado biol\u243?gico natural significa a priori que es una enfermedad. La
c\u233?lula nerviosa, como la c\u233?lula muscular del coraz\u243?n, no se puede
reproducir; a medida que envejece, simplemente se consume y muere. Los procesos
biol\u243?gicos que durante toda la vida han estado produciendo piezas de recambio
para las estructuras que mueren dentro de cada c\u233?lula ya no pueden cumplir con
su cometido. El mecanismo por el que una parte reci\u233?n producida de la membrana
celular o de las estructuras intracelulares sustituye a una muerta por el uso, se
vuelve finalmente inoperante. Despu\u233?s de generar durante toda una vida las
piezas de repuesto, la capacidad de rejuvenecimiento de las c\u233?lulas nerviosas
y musculares gradualmente se agota. La t\u225?ctica de continua renovaci\u243?n
dentro de cada c\u233?lula muscular card\u237?aca acaba siendo derrotada por la
abrumadora estrategia con que el envejecimiento alcanza su \u250?ltimo objetivo de
destrucci\u243?n. Una tras otra, como los dientes de mi abuela, las c\u233?lulas
musculares card\u237?acas dejan de vivir y el coraz\u243?n pierde fuerza. El mismo
proceso tiene lugar en el cerebro y en el resto del sistema nervioso central. Ni
siquiera el sistema inmunol\u243?gico es inmune al
envejecimiento.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los cambios que, al principio, son s\u243?lo bioqu\u237?micos e intracelulares,
acaban por manifestarse en las funciones de \u243?rganos enteros. Hay una
disminuci\u243?n gradual del gasto card\u237?aco en reposo y cuando, por el
ejercicio o las emociones, el coraz\u243?n se estresa, su capacidad de
irrigaci\u243?n es menor de la requerida por las necesidades de los brazos,
pulmones y las dem\u225?s estructuras del cuerpo. La velocidad m\u225?xima que un
coraz\u243?n perfectamente sano puede alcanzar se reduce en un latido cada a\u241?
o, cifra fiable que se puede determinar restando la edad de un individuo a 220. Si
tiene cincuenta a\u241?os, es improbable que su coraz\u243?n pueda palpitar a mucho
m\u225?s de 170 pulsaciones por minuto, incluso en las condiciones m\u225?s
extremas de emoci\u243?n o de ejercicio. Estos son s\u243?lo algunos de los modos
en que el miocardio, al envejecer y endurecerse, pierde la capacidad de adaptarse a
los desaf\u237?os que le presenta la vida diaria.\par\pard\plain\hyphpar} {
La rapidez de la circulaci\u243?n disminuye. El ventr\u237?culo izquierdo tarda
m\u225?s en llenarse y en relajarse despu\u233?s de cada contracci\u243?n; cada
latido propulsa menos sangre que el a\u241?o anterior, e incluso una fracci\u243?n
menor de su contenido. Quiz\u225?s como un intento de compensar, la presi\u243?n
sangu\u237?nea tiende a subir un poco. Entre los sesenta y los ochenta a\u241?os
sube unos veinte mil\u237?metros de mercurio. Un tercio de las personas con m\u225?
s de sesenta y cinco a\u241?os son hipertensas.\par\pard\plain\hyphpar} {
No s\u243?lo el m\u250?sculo card\u237?aco sino tambi\u233?n el sistema de
conducci\u243?n muere con el paso de las d\u233?cadas. Hacia los setenta y cinco
a\u241?os el nodo SA puede haber perdido hasta el 90 por ciento de sus c\u233?
lulas; el haz de His tiene menos de la mitad de sus fibras originales. Hay cambios
electrocardiogr\u225?ficos que van en relaci\u243?n con toda esta p\u233?rdida de
tejido muscular y nervioso, y que se pueden identificar f\u225?cilmente en el
trazado gr\u225?fico.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al envejecer la bomba, la membrana interna (endocardio) y las v\u225?lvulas se
engruesan. Las v\u225?lvulas y los m\u250?sculos presentan calcificaciones. El
color del miocardio cambia a medida que se deposita en los tejidos un pigmento
marr\u243?n amarillento llamado lipofucsina. Igual que la cara de un anciano
curtida por el tiempo, el coraz\u243?n tiene el aspecto de su edad. Y funciona
tambi\u233?n de acuerdo con su edad. No hay necesidad de atribuirle una enfermedad
para explicar su fallo. La insuficiencia card\u237?aca es diez veces m\u225?s
frecuente en personas de entre cuarenta y cinco y sesenta y cinco a\u241?os. Esa
era la raz\u243?n por la que, al presionar, yo pod\u237?a dejar f\u225? cilmente
una marca en los tejidos de la piel de mi abuela, y, sin duda, la causa de que se
quedara sin aliento tan f\u225?cilmente. Y probablemente esto explica tambi\u233?n
que el s\u237?ntoma m\u225?s frecuente del ataque card\u237?aco en los pacientes
ancianos sea la insuficiencia card\u237?aca grave, m\u225?s que el cl\u225?sico
cuadro de dolor tor\u225?cico constante.\par\pard\plain\hyphpar} {
No s\u243?lo el coraz\u243?n sino tambi\u233?n los vasos sangu\u237?neos se ven
afectados por el paso de los a\u241?os. Las paredes de las arterias se engruesan.
Pierden su elasticidad igual que las personas. Y ya no pueden contraerse y
dilatarse con el entusiasmo de la juventud. De ah\u237? las dificultades que
experimentan los mecanismos reguladores del cuerpo para controlar la cantidad de
sangre que va a los m\u250?sculos y \u243?rganos a fin de satisfacer sus
necesidades siempre variables. Adem\u225?s, la aterosclerosis contin\u250?a su
curso inexorable cada a\u241?o que pasa. Incluso sin el exceso de colesterol
atribuible a la obesidad, o sin el tabaco o la diabetes, que la hacen aparecer
antes, las paredes arteriales se estrechan gradualmente a medida que, d\u233?cada
tras d\u233?cada, se acumula m\u225?s y m\u225?s ateroma por el prolongado contacto
de la sangre circulante.\par\pard\plain\hyphpar} {
Antes de que pase mucho tiempo, cada \u243?rgano recibir\u225? una nutrici\u243?n
inferior a la que necesita para cumplir la misi\u243?n que le asign\u243? la
naturaleza. A partir de los cuarenta a\u241?os, por ejemplo, el flujo total de
sangre al ri\u241?on disminuye un 10 por ciento cada d\u233?cada. En realidad, la
decadencia de ese \u243?rgano s\u243?lo est\u225? causada en parte por la
disminuci\u243?n del gasto card\u237?aco y el estrechamiento de los vasos, pero
estos factores agravan el efecto de ciertos cambios que origina la vejez en el
propio ri\u241?on. Por ejemplo, entre los cuarenta y los ochenta a\u241?os, el
ri\u241?on normal pierde un 20 por ciento de su peso y desarrolla \u225?reas de
cicatrizaci\u243?n en su par\u233?nquima. El engrosamiento de los min\u250?sculos
vasos sangu\u237?neos dentro del ri\u241?on disminuye a\u250?n m\u225?s la
corriente sangu\u237?nea, dando lugar a la destrucci\u243?n de unidades de
filtraci\u243?n del \u243?rgano, que son el elemento esencial que le permite
limpiar la orina de impurezas. Con el tiempo, morir\u225?n alrededor del 50 por
ciento de las unidades de filtraci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los cambios en su estructura disminuyen la efectividad del ri\u241?on. Con la edad,
pierde la capacidad no s\u243?lo de expulsar el exceso de sodio, sino incluso de
retenerlo en el cuerpo cuando lo necesita. El resultado es un desequilibrio de la
concentraci\u243?n de sal y el volumen de agua en las personas mayores, que tiende
a incrementar la posibilidad de insuficiencia card\u237?aca por una parte o de
deshidrataci\u243?n por otra. Esta es una de las principales razones por las que
los cardi\u243?logos tienen tanta dificultad para tratar a los ancianos, pues
caminan por el estrecho margen que media entre la Escila de la sobrecarga de sodio
y la insuficiencia card\u237?aca, y la Carybdis de los viejos tejidos
resecos.\par\pard\plain\hyphpar} {
El resultado de todas estas deficiencias es una propensi\u243?n creciente del
ri\u241?on a fallar en sus responsabilidades. Incluso cuando no se puede hablar de
insuficiencia, sino simplemente de debilitamiento, su recuperaci\u243?n es m\u225?s
lenta que la de un \u243?rgano joven, y es m\u225?s propenso a dejar en la estacada
a su due\u241?o ante un grave estr\u233?s; la muerte por insuficiencia renal es una
v\u237?a de salida frecuente cuando una persona de edad est\u225? debilitada por
alguna otra patolog\u237?a, como un c\u225?ncer en estado avanzado o una enfermedad
hep\u225?tica. Las impurezas de la sangre se acumulan; los dem\u225?s \u243?rganos,
en especial el cerebro, se intoxican; y la muerte por lo que se denomina uremia,
precedida a menudo por un per\u237?odo variable de coma, es inevitable. En la fase
terminal, los pacientes ur\u233?micos sufren, con frecuencia, una irregularidad del
ritmo card\u237?aco (arritmia) causada por la incapacidad del ri\u241?on para
eliminar de la sangre el exceso de potasio. Por lo general, las v\u237?ctimas de la
insuficiencia renal van cayendo imperceptiblemente en ese estado y mueren luego
repentinamente de inestabilidad card\u237?aca. S\u243?lo en raras ocasiones hay
tiempo para unas \u250?ltimas palabras o reconciliaciones en el lecho de
Aunque el ri\u241?on es la parte del tracto urinario que sufre los cambios m\u225?s
significativos con la edad, la vejiga tambi\u233?n se ve afectada. La vejiga es
esencialmente un grueso globo cuyas paredes est\u225?n formadas por m\u250?sculos
flexibles. Con la edad, pierde su elasticidad y no puede retener tanta orina como
antes. Las personas mayores necesitan orinar m\u225?s a menudo, y \u233?sta era la
raz\u243?n por la que mi abuela se levantaba una o dos veces por las noches, para
luchar en la oscuridad con su lata de caf\u233?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La vejez tambi\u233?n afecta a la delicada coordinaci\u243?n entre el m\u250?sculo
de la vejiga y su mecanismo esfinteriano, cuya funci\u243?n es impedir el escape de
orina. El resultado es la incontinencia ocasional en las personas de edad, que a
veces llega a ser un problema importante, especialmente si se complica con
infecci\u243?n, problemas prost\u225?ticos, confusi\u243?n mental o con alg\u250?n
tipo de medicaci\u243?n. Las dificultades de la vejiga para vaciarse a menudo son
un factor importante en la producci\u243?n de infecciones en el tracto urinario, un
peligroso enemigo de los ancianos debilitados.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como los m\u250?sculos del coraz\u243?n, las c\u233?lulas cerebrales no pueden
reproducirse. Sobreviven d\u233?cada tras d\u233?cada porque sus diversos
componentes estructurales se reemplazan a medida que se gastan, como si fueran
carburadores y buj\u237?as ultramicrosc\u243?picos. Aunque los bi\u243?logos
celulares emplean una terminolog\u237?a m\u225?s abstrusa que los mec\u225?nicos
(con palabras como organelo, enzima y mitocondrio), estas entidades tambi\u233?n
requieren un mecanismo de sustituci\u243?n tan eficiente como el de sus an\u225?
logos del autom\u243?vil. Al igual que el cuerpo y cada uno de sus \u243?rganos,
cada c\u233?lula tiene los equivalentes de pi\u241?ones, discos y muelles. Cuando
se gasta el mecanismo de recambio de las piezas viejas por nuevas, el nervio o la
c\u233?lula muscular ya no puede sobrevivir a la constante destrucci\u243?n de sus
componentes que contin\u250?a produci\u233?ndose en su
interior.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ese mecanismo de recambio de piezas requiere la participaci\u243?n de ciertas
estructuras moleculares dentro de la c\u233?lula. Sin embargo, las mol\u233?culas
de los sistemas biol\u243?gicos tienen una vida limitada. M\u225?s all\u225? de un
plazo prescrito, las constantes colisiones de unas con otras las transforma lo
suficiente como para que no puedan generar nuevas piezas de recambio. En el proceso
de desgaste, alcanzan los l\u237?mites de su longevidad, determinando as\u237? la
longevidad de las c\u233?lulas cerebrales a las que sirven. Este es el proceso
bioqu\u237?mico que los cient\u237?ficos denominan envejecimiento celular. La
c\u233?lula va muriendo gradualmente y lo mismo les sucede a las que la rodean.
Cuando cierto n\u250?mero de ellas ha desaparecido, el cerebro empieza a mostrar su
edad.\par\pard\plain\hyphpar} {
A partir de los cincuenta, el cerebro pierde anualmente el 2 por ciento de su peso.
Cuando mi abuela {\i
Bubbeh} muri\u243? a los noventa y siete a\u241?os, su cerebro pesaba un 10 por
ciento menos que al llegar a Am\u233?rica. Los giros, esas circunvoluciones
redondeadas de la corteza donde tiene lugar el proceso de recepci\u243?n y
pensamiento que nos hace diferentes del resto de las criaturas de Dios, sufren la
mayor atrofia y p\u233?rdida de prominencia. Al mismo tiempo, los surcos que los
separan se vuelven m\u225?s anchos, al igual que las c\u225?maras llenas de l\u237?
quido situadas en lo m\u225?s profundo de la sustancia cerebral, denominadas
ventr\u237?culos, como las del coraz\u243?n. La lipofucsina, una especie de
marcador biol\u243?gico del avance de la senectud, ti\u241?e por igual las c\u233?
lulas de la materia blanca y gris, dando al menguante cerebro un tinte cremoso
amarillento que se intensifica al avanzar la edad. Incluso la vejez est\u225?
codificada en colores.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por obvios que sean los cambios visibles del cerebro a medida que se marchita, es
en el aspecto microsc\u243?pico en el que el envejecimiento es m\u225?s evidente.
En particular, es impresionante la disminuci\u243?n del n\u250?mero de c\u233?lulas
nerviosas, o neuronas, como resultado de esa incapacidad letal para producir piezas
de repuesto que acabamos de describir. Lo que ocurre en la corteza es
representativo del conjunto. El \u225?rea motora de la corteza frontal pierde entre
el 20 y el 50 por ciento de sus neuronas; el \u225?rea visual, situada atr\u225?s,
pierde un 50 por ciento; la parte sensorial f\u237?sica, que se encuentra a los
lados, pierde tambi\u233?n un 50 por ciento. Afortunadamente, las \u225?reas de
actividad intelectual superior de la corteza cerebral tienen un grado
significativamente menor de desaparici\u243?n celular, que adem\u225?s parece estar
compensado en gran parte por la superposici\u243?n y redundancia de funciones.
Puede ser incluso que las neuronas restantes incrementen su actividad, pero
cualquiera que sea la raz\u243?n, ciertas capacidades intelectuales como el
razonamiento y el juicio quedan muy a menudo intactas hasta muy avanzada la
vejez.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es interesante se\u241?alar que, seg\u250?n recientes investigaciones, ciertas
neuronas corticales parecen hacerse m\u225?s abundantes una vez alcanzada la
madurez, y estas c\u233?lulas residen precisamente en las \u225?reas donde tienen
lugar los procesos del pensamiento superior. Cuando se suman estos hallazgos a la
observaci\u243?n confirmada de que las ramificaciones filamentosas (denominadas
dendritas) de muchas neuronas contin\u250?an creciendo en las personas sanas de
edad avanzada \u8212?que no padezcan la enfermedad de Alzheimer\u8212?, las
posibilidades son fascinantes: los neurocient\u237?ficos pueden haber descubierto
realmente la fuente de esa sabidur\u237?a que, en nuestra imagen ideal de la vejez,
podemos acumular con el paso de los a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
As\u237? pues, excepto en \u225?reas muy localizadas, la corteza no s\u243?lo
pierde neuronas, sino que casi todas las que conserva muestran signos de
envejecimiento a medida que el recambio de las piezas intracelulares se va haciendo
menos eficiente. El resultado final es que el volumen del cerebro es menor que en
la juventud, y que no funciona tan bien. En la vida de cada d\u237?a, esto se
manifiesta en esa mayor lentitud que observamos en las personas mayores y
tambi\u233?n pronto en nosotros mismos. El cerebro se vuelve perezoso en sus
funciones y en su capacidad para superar las lesiones biol\u243?gicas. Se recupera
menos eficientemente de los sucesos que amenazan su
supervivencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
De estos sucesos, uno de los m\u225?s peligrosos es la interferencia en el
suministro de sangre. Cuando se interrumpe el fluido sangu\u237?neo en alguna
regi\u243?n del cerebro (una cat\u225?strofe que normalmente ocurre de repente), se
produce la disfunci\u243?n o muerte inmediata del tejido nervioso de cuyo riego se
encarga la arteria obstruida. Esto es precisamente lo que se conoce con el t\u233?
rmino de ictus (ataque o accidente cerebrovascular). El ictus puede ocurrir por
diversas razones, pero la m\u225?s com\u250?n en los ancianos es la aterosclerosis,
que bloquea las ramas de los dos grandes vasos que nutren el cerebro: las arterias
car\u243?tidas internas izquierda y derecha. Aproximadamente el 20 por ciento de
las v\u237?ctimas hospitalizadas por ictus muere poco despu\u233?s del episodio y
otro 30 por ciento requiere asistencia a largo plazo o en una instituci\u243?n
hasta su muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque los certificados de defunci\u243?n de las v\u237?ctimas de ictus se han
adornado a menudo con t\u233?rminos tales como \u171?accidente
cerebrovascular\u187? (ACV) o \u171?trombosis cerebral\u187? (hoy, la palabra
m\u225?s apropiada es la m\u225?s simple y global de ictus), m\u225?s significativo
que la nomenclatura es el n\u250?mero escrito en el espacio en blanco para la edad;
casi siempre es elevada. Los hombres y mujeres que superan los setenta y cinco
a\u241?os tienen un riesgo diez veces mayor de sufrir un ictus que quienes
est\u225?n entre los cincuenta y cinco y los cincuenta y nueve. De hecho, \u171?
accidente cerebrovascular\u187? fue lo que se escribi\u243? en el certificado de
defunci\u243?n de mi abuela. Sin embargo, yo s\u233? qu\u233? ocurri\u243?
realmente, y lo sab\u237?a incluso entonces. Aunque el m\u233?dico nos explic\u243?
lo que significaban esas palabras, su diagn\u243?stico me impresion\u243? poco y
menos a\u250?n hoy.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si \u233?l hubiera querido llamar al ACV de mi {\i
Bubbeh} el hecho terminal o algo parecido, yo lo habr\u237?a comprendido, pero
afirmar que el proceso que yo hab\u237?a estado observando durante dieciocho
a\u241?os hab\u237?a finalizado en una enfermedad aguda determinada, bueno, eso era
il\u243?gico.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es simplemente una cuesti\u243?n de sem\u225?ntica. La diferencia entre el ACV
como hecho terminal y el ACV como causa de muerte es la diferencia entre una
concepci\u243?n del mundo que reconoce el curso inexora ble de la historia natural
y otra que cree que luchar contra las fuerzas que estabilizan nuestro entorno y
nuestra civilizaci\u243?n misma pertenece al \u225?mbito de la ciencia. No soy
ludita, me enorgullezco de las magn\u237?ficas bendiciones de los avances
cient\u237?ficos modernos. S\u243?lo pido que empleemos nuestros crecientes
conocimientos con creciente sabidur\u237?a. En los siglos xvn y xv\u237?n, los
primeros exponentes del m\u233?todo experimental y, por lo tanto, de la ciencia,
hablaban a menudo de lo que denominaban econom\u237?a animal, y de la econom\u237?a
de la naturaleza en general. Si les comprendo bien, se refer\u237?an a esa suerte
de ley natural que existe para preservar el entorno terrestre y sus formas de vida.
Pienso que esa ley natural evolucion\u243? de acuerdo con los principios
darwinianos de supervivencia del planeta, como cada especie de plantas o animales.
Para que esto contin\u250?e, la humanidad no puede permitirse destruir el
equilibrio \u8212?o la econom\u237?a\u8212? manipulando uno de sus elementos
m\u225?s esenciales que es la constante renovaci\u243?n dentro de las especies
individuales y la vigorizaci\u243?n que la acompa\u241?a. En el caso de plantas y
animales, la renovaci\u243?n requiere que la muerte la preceda, de modo que los
agotados puedan ser reemplazados por los vigorosos. Este es el sentido de los
llamados ciclos de la naturaleza. No hay nada patol\u243?gico o enfermizo en la
secuencia; de hecho, es la ant\u237?tesis de la enfermedad. Llamar a un proceso
natural por el nombre de una enfermedad es el primer paso en el intento de curarlo
y de ese modo bloquearlo. Bloquearlo es el primer paso para impedir la
continuaci\u243?n de exactamente lo que intentamos preservar, que es, despu\u233?s
de todo, el orden y el sistema de nuestro universo.\par\pard\plain\hyphpar} {
En consecuencia, {\i
Bubbeh} ten\u237?a que morir, como t\u250? y yo tendremos que hacerlo un d\u237?a.
De la misma manera que hab\u237?a presenciado el declive de la fuerza vital de mi
abuela, estuve presente cuando dio el primer signo de su final. Una ma\u241?ana
como las dem\u225?s, temprano, {\i
Bubbeh} y yo est\u225?bamos haciendo las cosas habituales. Hab\u237?a terminado de
desayunar hac\u237?a s\u243?lo unos minutos, y estaba a\u250?n inclinado sobre la
secci\u243?n de deportes del {\i
Daily News,} cuando me di cuenta de que hab\u237?a algo muy extra\u241?o en la
forma en que {\i
Bubbeh} intentaba limpiar la mesa de la cocina. Aunque hac\u237?a mucho que nos
hab\u237?amos dado cuenta de que esas tareas dom\u233?sticas estaban fuera de su
alcance, nunca hab\u237?a dejado de intentarlo y parec\u237?a no darse cuenta de
que uno u otro de nosotros siempre repet\u237?a el mismo trabajo despu\u233?s de
que ella saliera renqueando de la habitaci\u243?n. Pero cuando levant\u233? los
ojos del peri\u243?dico, vi que sus amplios movimientos circulares eran m\u225?s
ineficaces de lo habitual. La mano con la que limpiaba se mov\u237?a de forma
err\u225?tica, como si actuara por s\u237? misma sin plan ni direcci\u243?n. Los
c\u237?rculos dejaron de ser c\u237?rculos y pronto se convirtieron en meros
tirones, l\u225?nguidos e in\u250?tiles, del pa\u241?o h\u250?medo que apenas se
sosten\u237?a en su flaccida mano, colocada sobre la mesa sin prop\u243?sito ni
fuerza. Su cara estaba de frente. Parec\u237?a mirar algo fuera de la ventana,
m\u225?s all\u225? de mi silla, en vez de la mesa que ten\u237?a delante. Sus ojos
ciegos mostraban la opacidad del olvido; su cara era inexpresiva. Aun la m\u225?s
impasible de las caras muestra algo, pero en ese instante de absoluto vac\u237?o yo
supe que hab\u237?a perdido a mi abuela. Grit\u233? \u171?Bubbeh, Bubbeh\u187?,
pero no sirvi\u243? de nada. Ya no pod\u237?a o\u237?rme. El pa\u241?o se
desliz\u243? de su mano y {\i
Bubbeh} se desplom\u243? silenciosamente, cayendo al suelo.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Corr\u237? hacia ella y la llam\u233? otra vez, pero mis gritos fueron tan in\u250?
tiles como mis intentos de comprender lo que estaba pasando. De alg\u250?n modo
\u8212?no recuerdo nada de esos momentos\u8212? la recog\u237? y la llev\u233?
tangale\u225?ndome a la habitaci\u243?n que compart\u237?amos. La dej\u233? tumbada
en mi cama. Respiraba ruidosamente y en estertores. El aire penetraba larga y
profundamente por un lado de su boca y le hinchaba la mejilla con el golpeteo de
una vela mojada al viento cada vez que era expulsado por unos ruidosos fuelles en
las profundidades de su garganta. No puedo recordar qu\u233? lado era, pero la
mitad de su cara ten\u237?a un aspecto flaccido y sin tono. Fui corriendo al
tel\u233?fono y llam\u233? a un m\u233?dico cuya consulta no estaba muy lejos.
Despu\u233?s llam\u233? a mi t\u237?a Rose al taller de confecci\u243?n de la
S\u233?ptima Avenida donde trabajaba. Rose lleg\u243? antes de que el m\u233?dico
se librara de todos los pacientes que llenaban su sala de espera a primera hora de
la ma\u241?ana, pero nosotros sab\u237?amos que de todas formas no pod\u237?a hacer
nada. Cuando lleg\u243?, nos dijo que {\i
Bubbeh} hab\u237?a sufrido un ictus, y que no le quedaban m\u225?s de unos d\u237?
as de vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ella desminti\u243? la predicci\u243?n del doctor, y resisti\u243?. Nosotros
hicimos lo mismo, neg\u225?ndonos a dejarla ir; nunca se nos ocurri\u243? que
pudi\u233?ramos hacer otra cosa. A partir de entonces, {\i
Bubbeh} ocup\u243? mi cama, t\u237?a Rose la cama doble que hab\u237?a compartido
con su madre y Harvey me trajo su cama plegable de la habitaci\u243?n en la que
dorm\u237?an \u233?l y mi padre. Al quedarse sin cama, tuvo que pasar las catorce
noches siguientes en el sof\u225? del cuarto de estar.\par\pard\plain\hyphpar} {
A las cuarenta y ocho horas, presenciamos la m\u225?s desalentadora de las muchas
crueldades con las que la vida empieza a abandonar a sus m\u225?s viejos amigos: el
deteriorado sistema inmunol\u243?gico de {\i
Bubbeh} y sus viejos pulmones gastados no pudieron resistir el devastador asalto de
los microbios. El sistema inmunol\u243?gico es la fuerza invisible que nos permite
responder al ataque de enemigos potencialmente letales que tambi\u233?n son
invisibles. Sin nuestro conocimiento o participaci\u243?n consciente, las
silenciosas c\u233?lulas y mol\u233?culas del sistema inmunol\u243?gico est\u225?n
adapt\u225?ndose continuamente a las circunstancias cambiantes de la vida diaria y
sus peligros invisibles. La naturaleza, nuestro escudo m\u225?s fuerte y,
necesariamente, nuestro enemigo m\u225?s fuerte, nos ha revestido y saturado de
ellas, a fin de que podamos sobrevivir a esos encuentros perpetuos con el entorno
que ha creado (y que trata de preservar), al mismo tiempo que desaf\u237?a a todo
ser vivo a que venza los peligros con que le acechan sus pruebas constantes. Cuando
envejecemos, la capa protectora se desgasta y el fluido se seca: nuestro sistema
inmunol\u243?gico, como todo lo dem\u225?s, nos falla cada vez m\u225?
s.\par\pard\plain\hyphpar} {
El deterioro del sistema inmunol\u243?gico ha sido uno de los principales temas de
investigaci\u243?n de los geriatras. Se ha demostrado que hay fallos no s\u243?lo
en la respuesta del cuerpo anciano, sino tambi\u233?n en los mecanismos de
vigilancia por los que se reconoce a los atacantes. Al enemigo le resulta m\u225?s
f\u225?cil penetrar en la fortaleza eludiendo a los viejos vigilantes del sistema
inmunol\u243?gico; una vez dentro, sobrepasan a los d\u233?biles defensores. En el
caso de mi {\i
Bubbeh}, el resultado fue una neumon\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
William Osler ten\u237?a dos opiniones sobre la neumon\u237?a de los ancianos. En
la primera de las catorce ediciones de {\i
The Principles and Practice of Medicine} la consideraba \u171?el enemigo m\u225?s
encarnizado de la vejez\u187?, pero en otro lugar afirm\u243? algo muy
diferente: \u171?Bien puede llamarse a la neumon\u237?a la amiga de los ancianos.
Se los lleva con una enfermedad aguda, corta, con frecuencia no dolorosa,
permiti\u233?ndoles escapar as\u237? a ese fr\u237?o descenso gradual en la
decrepitud, que hace tan angustiosa la \u250?ltima
etapa\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
No recuerdo si el m\u233?dico prescribi\u243? penicilina para combatir \u171?a la
amiga de los ancianos\u187?, pero lo dudo. Ego\u237?stamente quiz\u225?s, yo no
quer\u237?a que {\i
Bubbeh} muriera, ni tampoco nadie de nuestra familia. El m\u233?dico habr\u237?a
sido mucho m\u225?s realista y clarividente que nosotros, que nos neg\u225?bamos a
dejarla marchar.\par\pard\plain\hyphpar} {
La comatosa inmovilidad de {\i
Bubbeh} y la p\u233?rdida del reflejo de la tos le imped\u237?an expectorar las
secreciones viscosas que le resonaban en la tr\u225?quea cada vez que respiraba.
Harvey fue a la farmacia de la esquina y all\u237? encontr\u243? un aparato que
pod\u237?a usarse para aspirar las flemas cada vez m\u225?s purulentas que
ascend\u237?an de los pulmones de {\i
Bubbeh} en un gorgoteo que anunciaba su muerte inminente. El instrumento, que
consist\u237?a en dos tubos de goma separados por una c\u225?mara de cristal,
permit\u237?a succionar las flemas cada vez que se acumulaban. Para ello hab\u237?a
que introducir un extremo en la tr\u225?quea de {\i
Bubbeh} y el otro en la propia boca. Ni siquiera t\u237?a Rose pod\u237?a
soportarlo, y yo s\u243?lo de vez en cuando, as\u237? que se convirti\u243? en el
regalo de Harvey a su {\i
Bubbeh}, o al menos nosotros lo consider\u225?bamos un
regalo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Gracias a esto, y sin duda a un cambio de opini\u243?n del propio \u193?ngel de la
Muerte (para m\u237?, una figura imaginaria, pero una realidad que tomaban muy en
serio los creyentes del Viejo Mundo), {\i
Bubbeh} sobrevivi\u243? a la neumon\u237?a, e incluso sobrevivi\u243? al ictus.
Quiz\u225?s nuestras l\u225?grimas y nuestros rezos fueron m\u225?s importantes que
el aparato succionador de Harvey y los retazos de fuerza que le restaban a su
quebrantado sistema inmunol\u243?gico. Como quiera que fuese, sali\u243? lentamente
del coma, recuper\u243? el habla en buena medida e incluso una cierta movilidad, y
vivi\u243? todav\u237?a durante unos meses casi como antes, m\u225?s para nosotros
que para ella misma. Finalmente, se agotaron sus d\u237?as y sucumbi\u243? al
segundo ictus en las primeras horas de la ma\u241?ana de un fr\u237?o viernes de
febrero. De acuerdo con la ley jud\u237?a, su cuerpo fue enterrado al atardecer de
ese mismo d\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tengo lo que algunos llaman una memoria fotogr\u225?fica. Aunque a veces me
abandona cuando m\u225?s necesito sus im\u225?genes, casi siempre ha registrado la
cr\u243?nica de mi vida como un aliado fiable. Pero en mi vasto almac\u233?n de
im\u225?genes hay algunas que preferir\u237?a olvidar. Una de ellas es la de un
chico de dieciocho a\u241?os solo, de pie junto al sencillo ata\u250?d de pino de
una anciana, a la que casi no reconoce, aunque apenas doce horas antes ha besado,
ba\u241?ado en l\u225?grimas, sus inm\u243?viles mejillas. El cuerpo que yac\u237?a
en el ata\u250?d parec\u237?a tan diferente de {\i
Bubbeh}\u8230? Estaba contra\u237?do y tan blanco como la cera. Abandonado por la
vida, aquel cad\u225?ver se hab\u237?a encogido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hoy en d\u237?a los m\u233?dicos se forman para pensar s\u243?lo en la vida y en
las enfermedades que la amenazan. Incluso los pat\u243?logos que practican las
autopsias buscan claves para curar que, en definitiva, beneficiar\u225?n a los
vivos; en esencia, lo que hacen es atrasar el reloj unas horas o unos d\u237?as
hasta un momento en que el coraz\u243?n todav\u237?a palpitaba, para reconstruir el
crimen que arrebat\u243? la vida a su paciente. Quienes piensan con m\u225?s
claridad en la muerte son generalmente los fil\u243?sofos o los poetas, no los
m\u233?dicos. No obstante, ha habido m\u233?dicos que han comprendido que la muerte
y sus consecuencias no est\u225?n fuera de los l\u237?mites de la condici\u243?n
humana y, por consiguiente, merecen la atenci\u243?n de alguien que ha hecho de
curar su profesi\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Uno de ellos fue Thomas Browne, quien vivi\u243? en ese extraordinario siglo xvn,
cuando el m\u233?todo cient\u237?fico y el razonamiento inductivo comenzaron por
primera vez a influir en el pensamiento de las personas instruidas y les hizo
cuestionarse las verdades tan queridas de su padres. En 1643, Browne public\u243?
una peque\u241?a joya de la literatura de contemplaci\u243?n: {\i
Religio Medici} (La religi\u243?n de un m\u233?dico), que describi\u243? como
\u171?un ejercicio personal dirigido a m\u237? mismo\u187?. Esta peque\u241?a obra
maestra generalmente se publica junto con una compilaci\u243?n de la lenta
agon\u237?a de un moribundo titulada {\i
A Letter to a Friend,} en la que el autor escribe: \u171?Qued\u243? reducido casi a
la mitad de s\u237? mismo y dej\u243? tras de s\u237? buena parte que no se
llev\u243? a la tumba\u187?. \u161?Cu\u225?n a menudo he acompa\u241?ado a familias
que velaban a un moribundo y he sido testigo de su incredulidad cuando este proceso
les presenta un espect\u225?culo casi siempre insoportable! Se preguntan por
qu\u233? es diferente de lo que esperaban y por qu\u233? aparentemente tienen que
soportar ellos solos lo que les parece un sufrimiento \u250?nico. Esta era la
exclusividad que, seg\u250?n cre\u237?a yo, se me hab\u237?a obligado a vivir con
la muerte de {\i
Bubbeh} y m\u225?s tarde con la imagen de aquel cad\u225?ver extra\u241?
o.\par\pard\plain\hyphpar} {
La fuerza de la vida llena nuestros tejidos con su pulsante vibraci\u243?n y les
insufla el orgullo de estar vivos. Tanto si parte s\u250?bitamente, como le
sucedi\u243? a Irv Lipsiner, o con un prolongado gemido, como a {\i
Bubbeh}, a menudo deja atr\u225?s un objeto irreal y contra\u237?do. Cuando Charles
Lamb contempl\u243? el cad\u225?ver del popular actor ingl\u233?s R. W. Elliston,
se vio impulsado a escribir: \u171?\u161?Dios m\u237?o, qu\u233? {\i
peque\u241?o} se ha quedado! As\u237? estaremos todos \u8212?reyes y
emperadores\u8212?, despojados para el \u250?ltimo viaje\u187?. Por su parte,
Browne escrib\u237?a: \u171?La muerte no me inspira tanto miedo como verg\u252?
enza; es la gran desgracia e ignominia de nuestra naturaleza que pueda
desfigurarnos en un momento de tal manera que nuestros amigos m\u225?s \u237?
ntimos, nuestra esposa y nuestros hijos, se asusten y sobresalten al
vernos\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las palabras de Thomas Browne, o las de Lamb, habr\u237?an podido consolarme ante
el ata\u250?d de mi abuela. Aquel d\u237?a habr\u237?a sido sin duda mucho m\u225?s
f\u225?cil para m\u237?, y su recuerdo menos doloroso, si hubiera sabido que no
s\u243?lo mi abuela, sino que todas las personas empeque\u241?ecen con la muerte;
cuando parte el esp\u237?ritu humano, se lleva consigo la materia vital de la
existencia. Luego s\u243?lo queda el cuerpo inanimado, que es lo menos importante
de todas las cosas que nos hacen humanos. Recordando aquellos a\u241?os que
acababan de terminar, tambi\u233?n podr\u237?a haber reconocido la universalidad de
la experiencia de la muerte en otra frase del libro de Browne: \u171?No sabemos con
qu\u233? dolores y esfuerzos venimos al mundo, pero de ordinario no es tarea
f\u225?cil salir de \u233?l\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }
{\page } {\b
{\qc
{
IV\par\pard\plain\hyphpar} {
Las puertas de la muerte para los ancianos\par\pard\plain\hyphpar}
Mi abuela hab\u237?a escogido un modo de \u171?irse\u187?, por usar la
expresi\u243?n de Thomas Browne, que no es en absoluto excepcional. El accidente
cerebrovascular (ACV) es la causa m\u225?s frecuente de muerte en los pa\u237?ses
desarrollados, seg\u250?n la Organizaci\u243?n Mundial de la Salud. M\u225?s de
ciento cincuenta mil norteamericanos mueren por esta causa cada a\u241?o, lo que
representa aproximadamente un tercio de todos los que sufren un ACV. Otro tercio
queda con discapacidad grave permanente. Solamente la enfermedad card\u237?aca y el
c\u225?ncer superan este terrible poder de devastaci\u243?n. Despu\u233?s de un
largo per\u237?odo durante el que su incidencia disminuy\u243?, en los \u250?ltimos
a\u241?os se ha alcanzado una meseta: En Estados Unidos anualmente sufre un ACV de
0,5 a 1 de cada 1000 habitantes. Pero esta cifra se refiere al conjunto de la
poblaci\u243?n. Con el envejecimiento, aumenta naturalmente la propensi\u243?n a
los accidentes cerebrovasculares. No disponemos de c\u225?lculos de probabilidad
para jud\u237?as ancianas que se han alimentado con una dieta {\i
kosher}, alta en colesterol, durante casi cien a\u241?os, pero s\u237? sabemos que,
de un grupo tomado al azar de mil hombres y mujeres norteamericanos o europeos
occidentales que superen los setenta y cinco a\u241?os, de veinte a treinta
sufrir\u225?n un accidente vascular anualmente; para los ancianos el riesgo es unas
treinta veces mayor que para el resto de nosotros.\par\pard\plain\hyphpar} {
El accidente cerebrovascular (ACV) es un t\u233?rmino tan omnipresente que a veces
se emplea de manera un tanto confusa. Desde el punto de vista m\u233?dico un ACV es
un d\u233?ficit en la funci\u243?n neurol\u243?gica, resultado de una
disminuci\u243?n del flujo de sangre en una de las arterias que nutren el cerebro.
Adem\u225?s, el d\u233?ficit debe durar m\u225?s de veinticuatro horas para
denominarse accidente cerebrovascular; en otro caso, recibe el nombre de accidente
isqu\u233?mico transitorio o AIT. Aunque los AITs normalmente desaparecen al cabo
de una hora, algunos duran algo m\u225?s antes de que desaparezcan los s\u237?
ntomas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si todo esto suena conocido, es por una buena raz\u243?n. B\u225?sicamente es el
mismo mecanismo por el que se produce el d\u233?ficit del coraz\u243?n cuando una
de sus arterias no puede suministrar el volumen requerido de sangre. Es el
mecanismo universal de la isquemia, la interrupci\u243?n del flujo sangu\u237?neo y
el agotamiento de los tejidos, que constituye el denominador com\u250?n en la
destrucci\u243?n de c\u233?lulas en tantas partes del cuerpo. Fue el que se
llev\u243? a James McCarty y el que se llev\u243? a mi {\i
Bubbeh}, y de una u otra manera, el que se llevar\u225? a la mayor parte de
nosotros. Opera asfixiando los tejidos de sus v\u237?ctimas. El flujo de sangre se
detiene esencialmente por la misma raz\u243?n que en el caso de las coronarias. La
formaci\u243?n del ateroma ha alcanzado el punto cr\u237?tico en el que una rama de
una de las arterias car\u243?tidas internas est\u225? completamente obstruida. La
oclusi\u243?n puede deberse a la terminaci\u243?n del proceso ateroscler\u243?tico
en esa misma rama o a que se haya desprendido un trozo de placa de la pared de una
arteria mayor y haya sido propulsado como un \u233?mbolo hacia el cerebro,
taponando un vaso ya comprometido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por otra parte, el ACV y la isquemia que le acompa\u241?a pueden obedecer a otra
manifestaci\u243?n de este vasto s\u237?ndrome de la enfermedad cerebrovascular,
esto es, a una hemorragia cerebral, que en los ancianos casi siempre se debe a una
hipertensi\u243?n de larga duraci\u243?n. Debilitada ya la pared por largos a\u241?
os de presi\u243?n anormalmente alta, el fr\u225?gil vaso ateroscler\u243?tico
finalmente cede en alg\u250?n punto concreto y se produce un escape de sangre en el
tejido cerebral circundante. La hemorragia intracerebral de este tipo conlleva una
tasa de mortalidad dos veces m\u225?s elevada que el 20 por ciento que se suele
atribuir a los accidentes vasculares oclusivos. La hemorragia es la causa de
aproximadamente el 25 por ciento de los accidentes vasculares, y la oclusi\u243?n
vascular del resto.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es necesaria mucha energ\u237?a para mantener la m\u225?quina del cerebro
funcionando eficientemente. Casi toda se obtiene de la capacidad de los tejidos
para descomponer la glucosa en sus componentes de di\u243?xido de carbono y agua,
un proceso bioqu\u237?mico que requiere un alto nivel de ox\u237?geno. El cerebro
no tiene ning\u250?n medio de almacenar glucosa; depende del aporte constante e
inmediato de la sangre arterial circulante. Obviamente, se puede decir lo mismo del
ox\u237?geno. Bastan unos minutos para que el cerebro isqu\u233?mico agote estos
dos elementos y se asfixie. Las neuronas son extremadamente sensibles a la
isquemia; entre 15 y 30 minutos despu\u233?s del inicio de la carencia empiezan a
producirse cambios destructivos irreversibles. Al cabo de una hora del comienzo de
la isquemia es inevitable el infarto de partes importantes del tejido
cerebral.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los s\u237?ntomas causados por la destrucci\u243?n celular var\u237?an dependiendo
de qu\u233? vaso est\u233? ocluido. Aunque por lo menos media docena de ramas de la
car\u243?tida interna son particularmente susceptibles de obstruirse, las
implicadas m\u225?s frecuentemente en el accidente isqu\u233?mico son una de las
dos arterias cerebrales medias. La arteria cerebral media (ACM) aporta sangre a la
mayor parte de la superficie lateral del hemisferio cerebral y a algunos centros
que se hallan muy por debajo de la corteza. La ACM alimenta las principales \u225?
reas sensoriales y motoras de la corteza, \u225?reas que est\u225?n implicadas en
los movimientos de las manos y de los ojos, as\u237? como al tejido sensorial de la
audici\u243?n. Irriga la regi\u243?n que interviene en lo que se denominan \u171?
funciones mentales superiores\u187?, tales como la percepci\u243?n, el pensamiento
organizado, los movimientos voluntarios y la coordinaci\u243?n integrada de todas
estas capacidades. En el lado dominante del cerebro (el lado derecho para los
zurdos y el izquierdo para el 85 por ciento restante), la ACM nutre las \u225?reas
sensoriales y motoras del lenguaje. Esta particular distribuci\u243?n explica por
qu\u233? tantas v\u237?ctimas de accidentes vasculares pierden la capacidad de
expresarse y de comprender el lenguaje hablado y escrito.\par\pard\plain\hyphpar} {
Muchos accidentes vasculares de la ACM est\u225?n causados no por una verdadera
oclusi\u243?n local, sino por trochos de material desprendidos de un ateroma de la
arteria car\u243?tida interna principal, o provenientes del coraz\u243?n mismo en
forma de part\u237?culas de antiguos co\u225?gulos. Las part\u237?culas liberadas
se convierten en \u233?mbolos. Aqu\u237? encontramos otro de los t\u233?rminos
creados por Rudolf Virchow. {\i
\u201?mbolos,} en griego \u171?cu\u241?a\u187? o \u171?tap\u243?n\u187?, a su vez
deriva de dos palabras que significan \u171?echar\u187? o \u171?arrojar\u187?.
Literalmente, pues, un tap\u243?n ha sido lanzado a la arteria, tap\u243?n que
ser\u225? propulsado por la corriente sangu\u237?nea hasta que se encaje en un
punto estenosado del vaso, que quedar\u225? completamente bloqueado. Cuando la
obstrucci\u243?n no ha sido causada por un \u233?mbolo, suele deberse a que se ha
completado la formaci\u243?n de un ateroma. En ambos casos el tejido nutrido por el
vaso pierde instant\u225?neamente su fuente de ox\u237?geno y de glucosa y en unos
minutos se lesiona lo suficiente como para mostrar s\u237?ntomas. Si el bloqueo no
se deshace r\u225?pidamente, ese \u225?rea del cerebro muere por
infarto.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si hubiera que nombrar el factor universal de todas las muertes, tanto a nivel
celular como planetario, \u233?ste ser\u237?a sin duda la p\u233?rdida de ox\u237?
geno. Seg\u250?n se cuenta, el Dr. Milton Helpern, que durante veinte a\u241?os fue
Jefe de Sanidad de la ciudad de Nueva York, lo expuso muy claramente en una sola
frase: \u171?La muerte se puede deber a una amplia variedad de enfermedades y
trastornos, pero en todos los casos, la causa fisiol\u243?gica subyacente es el
colapso del ciclo de oxigenaci\u243?n corporal\u187?. Por simple que le parezca a
un sutil bioqu\u237?mico, esta frase engloba todo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Muchos accidentes cerebrovasculares (ACV) son tan imperceptibles que causan pocos
s\u237?ntomas inmediatos, o ninguno, que indiquen lo que ha sucedido. Pero con el
tiempo, estos peque\u241?os ACVs se acumulan, y sus efectos se van haciendo
evidentes incluso para un observador superficial. Walter \u193?lvarez, un gran
cl\u237?nico de la generaci\u243?n anterior que ejerci\u243? en Chicago, cont\u243?
en una ocasi\u243?n que \u171?una clarividente anciana\u187? le hab\u237?a
dicho: \u171?la muerte sigue quit\u225?ndome trocitos\u187?. Su descripci\u243?n
cl\u237?nica lo expone con claridad:\par\pard\plain\hyphpar} Ella se daba cuenta de
que tras cada ataque de mareos, aturdimiento o desvanecimiento, estaba un poco
m\u225?s vieja, un poco m\u225?s d\u233?bil, y un poco m\u225?s cansada; su paso se
hac\u237?a m\u225?s incierto, su memoria menos fiable, su escritura menos legible y
su inter\u233?s por la vida disminu\u237?a. Sab\u237?a que desde hac\u237?a diez
a\u241?os o m\u225?s, hab\u237?a estado avanzando paso a paso hacia la tumba. {
Al parecer, William Osler dijo de aquellos a quienes su circulaci\u243?n cerebral
traiciona as\u237?: \u171?estas personas tardan tanto en morir como tardaron en
crecer\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
El estado de casi el 10 por ciento de los ancianos diagnosticados de demencia se
debe a una serie de peque\u241?os ACVs, un concepto popularizado por \u193?lvarez
en 1946, despu\u233?s de observarlo en su propio padre. Denominado ahora demencia
por multi-infartos, el proceso se caracteriza por una serie irregular de
peque\u241?os empeoramientos que se producen repentinamente. Es interesante
se\u241?alar que Alois Alzheimer describi\u243? esta forma de arteriesclerosis
cerebral por primera vez en 1899, ocho a\u241?os antes de que introdujera una
noci\u243?n de deterioro intelectual completamente diferente que ahora lleva su
nombre.\par\pard\plain\hyphpar} {
El sutil proceso de infartos cerebrales puede prolongarse durante largo tiempo,
acumul\u225?ndose las p\u233?rdidas de la funci\u243?n cerebral de manera irregular
pero progresiva durante una d\u233?cada o m\u225?s, hasta que un accidente
cerebrovascular importante o alg\u250?n otro proceso letal pone t\u233?rmino
bruscamente a esta lenta progresi\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los infartos importantes por accidentes vasculares de la ACM dan lugar a p\u233?
rdidas sensoriales y debilidades motrices que son m\u225?s acusadas en la parte de
la cara y en las extremidades del lado opuesto al lado del cerebro en que se ha
producido el accidente vascular; tales infartos tambi\u233?n causan afasia \u8212?
la p\u233?rdida de la capacidad de expresarse\u8212?, aunque la comprensi\u243?n
suele conservarse razonablemente bien. La oclusi\u243?n de otros vasos produce un
abanico completo de s\u237?ntomas, que dependen no s\u243?lo del \u225?rea regada
por el vaso, sino tambi\u233?n de la nutrici\u243?n que pueda aportar la
circulaci\u243?n colateral de los vasos cercanos no afectados. Trastornos del
lenguaje, de visi\u243?n, par\u225?lisis y p\u233?rdidas sensoriales, problemas de
equilibrio: \u233?stas son las manifestaciones m\u225?s frecuentes de los
accidentes cerebrovasculares.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los ACVs importantes a menudo producen coma. Si son lo suficientemente graves,
extensos, o si van seguidos de complicaciones, tales como una disminuci\u243?n de
la tensi\u243?n sangu\u237?nea o del gasto card\u237?aco debidos a insuficiencia o
a arritmias, la recuperaci\u243?n es imposible y el \u225?rea de isquemia incluso
puede aumentar. Si este empeoramiento sobrepasa un determinado nivel, el tejido
cerebral comienza a edematizarse. Al hallarse encerrado en el r\u237?gido cr\u225?
neo, el cerebro hinchado sufre adem\u225?s por la presi\u243?n contra las membranas
que lo cubren y su encasillamiento \u243?seo, y, de hecho, una parte puede
desplazarse por un pliegue de esas membranas que separa el cerebro \u171?
superior\u187? del \u171?inferior\u187?, o tronco cerebral: la parte que piensa de
la parte que interviene en los mecanismos m\u225?s autom\u225?ticos, como el
control card\u237?aco y respiratorio, las funciones digestivas y urinarias, etc.
Cuando esto sucede, la presi\u243?n origina un da\u241?o tan grande en los centros
del tronco cerebral que controlan el coraz\u243?n y la respiraci\u243?n que, al
poco tiempo, sobreviene la muerte, bien sea por arritmia o por insuficiencia
card\u237?aca y respiratoria.\par\pard\plain\hyphpar} {
El colapso de las funciones vitales es s\u243?lo una parte de los mecanismos por
los que el accidente vascular mata aproximadamente al 20 por ciento de sus v\u237?
ctimas, o m\u225?s a\u250?n si la causa es una hemorragia hipertensiva. Si la
lesi\u243?n cerebral alcanza un punto determinado, todos los controles normales
dejan de funcionar. Una diabetes preexistente a veces se dispara tanto que el grado
de acidez sangu\u237?nea pone en peligro la vida de la persona; el funcionamiento
de los pulmones a veces se ve impedido por la par\u225?lisis de los m\u250?sculos
de la pared tor\u225?cica; la presi\u243?n sangu\u237?nea puede elevarse hasta
niveles peligrosos; en fin, \u233?stas son las complicaciones letales m\u225?s
frecuentes de los grandes accidentes cerebrovasculares. Y, adem\u225?s, est\u225?
la v\u237?a que se llev\u243? a mi {\i
Bubbeh}: la neumon\u237?a. M\u225?s que ning\u250?n otro sistema org\u225?nico,
exceptuando la piel, los pulmones de los ancianos est\u225?n sometidos a todas las
agresiones que nuestro contaminado entorno es capaz de infligirles. Sea por haber
perdido su elasticidad por esta raz\u243?n, o simplemente por el proceso normal de
envejecimiento, el paso del tiempo reduce la capacidad del pulm\u243?n de inflarse
y desinflarse del todo. Los mecanismos para eliminar la mucosidad se debilitan y
las v\u237?as a\u233?reas ya estenosadas tienden cada vez m\u225?s a llenarse de
materias residuales. La situaci\u243?n empeora por la incapacidad para mantener la
humedad y temperatura apropiadas en las ramas bronquiales m\u225?s finas. Estas
debilidades estrictamente f\u237?sicas se ven agravadas por una disminuci\u243?n de
la producci\u243?n de anticuerpos locales a consecuencia de la menor capacidad de
respuesta del sistema inmunol\u243?gico de las personas
mayores.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los microbios de la neumon\u237?a est\u225?n al acecho de que aparezca alguna otra
agresi\u243?n que inhiba a\u250?n m\u225?s las ya da\u241?adas defensas de los
ancianos. El coma es su perfecto aliado. Elimina todo modo consciente de resistir a
sus ataques e incluso destruye un mecanismo de seguridad tan b\u225?sico como es el
reflejo de la tos. Cualquier regurgitaci\u243?n o materia extra\u241?a que, en
circunstancias normales, ser\u237?a expulsada al primer signo de invasi\u243?n de
la v\u237?a a\u233?rea, se convierte en el veh\u237?culo en el que los g\u233?
rmenes alcanzan triunfalmente los tejidos respiratorios. Entonces, los alv\u233?
olos, microsc\u243?picos saquitos de aire, se hinchan y son destruidos por la
inflamaci\u243?n. Como resultado, el intercambio de gases no puede realizarse
adecuadamente y disminuye el ox\u237?geno sangu\u237?neo, mientras que el di\u243?
xido de carbono puede acumularse hasta que sea imposible el mantenimiento de las
funciones vitales. Cuando los niveles de ox\u237?geno descienden por debajo de un
punto cr\u237?tico, el cerebro lo manifiesta con la muerte de nuevas c\u233?lulas y
el coraz\u243?n con fibrilaci\u243?n o parada. La neumon\u237?a
triunfa.\par\pard\plain\hyphpar} {
El ataque fulminante de la neumon\u237?a tiene aun otra forma de matar: sus p\u250?
tridos cuarteles generales en el pulm\u243?n act\u250?an como un foco desde el cual
los organismos asesinos pueden entrar en la corriente sangu\u237?nea y extenderse
por todos los \u243?rganos del cuerpo. Este proceso, denominado sepsis o
septicemia, desencadena una serie de procesos fisiol\u243?gicos que acaban en el
colapso de la totalidad de los \u243?rganos: pulmones, vasos sangu\u237?neos,
r\u237?\u241?ones e h\u237?gado, con un dr\u225?stico descenso de la presi\u243?n
sangu\u237?nea a niveles de shock, que va seguido de la muerte. En la septicemia,
aun los antibi\u243?ticos m\u225?s fuertes no consiguen con frecuencia detener el
arrollador asalto de los microbios.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ya sea la causa terminal la neumon\u237?a, la insuficiencia card\u237?aca o la
acidosis de una diabetes imposible de controlar, el hecho m\u225?s se\u241?alado
del accidente cerebrovascular es que siempre se presenta en compa\u241?\u237?a de
sus amigos, omnipresente destacamento de asesinos de los ancianos. El accidente
cerebrovascular simplemente forma parte del amplio espectro de la enfermedad
cerebrovascular terminal, cuyo decidido curso, aunque puede acelerarse debido a
negligencias, es imposible de detener. Henry Gardiner, que compil\u243? la
edici\u243?n de 1845 de los escritos de Thomas Browne antes citada, ha introducido
en el ap\u233?ndice una larga cita de Francis Quarles, una figura literaria del
siglo xvn, que muy acertadamente dijo: \u171?Est\u225? en manos del hombre acelerar
por omisi\u243?n o acortar activamente, pero no alargar o extender los l\u237?mites
de la vida natural\u187?. Y luego, en un destello de sublime sabidur\u237?a,
Quarles a\u241?adi\u243?: \u171?S\u243?lo posee (si acaso) el arte de alargar su
vela el que sabe servirse mejor de ella\u187?. No hay ninguna manera de apartar la
vejez de su oscuro destino, pero una vida plena compensa en calidad lo que no puede
a\u241?adir en cantidad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como los estad\u237?sticos, muchos m\u233?dicos, especialmente los que pasan la
mayor parte de su tiempo en el laboratorio, no creen que se pueda morir de viejo.
Al leer el relato de los \u250?ltimos d\u237?as de mi {\i
Bubbeh}, sin duda habr\u225?n advertido ya que las neumon\u237?as y las infecciones
se han convertido, despu\u233?s de todo, en la segunda causa identificable m\u225?s
frecuente de la muerte cuando se ha alcanzado la muy avanzada edad de ochenta y
cinco a\u241?os, siendo la arteriosclerosis la primera. Como mi abuela sufri\u243?
las dos, podr\u237?an decir que la forma en que muri\u243? apoya su punto de vista
y supone un argumento a favor de la intervenci\u243?n decidida para tratar dichas
patolog\u237?as con el fin de prolongar la vida. Para m\u237?, esto es sof\u237?
stica m\u225?s que ciencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Admito que esta opini\u243?n no carece de fundamento, pero es evidente que la vida
tiene sus l\u237?mites naturales inherentes. Cuando se alcanzan esos l\u237?mites,
la vela de la vida, aun en ausencia de una enfermedad espec\u237?fica o accidente,
simplemente se apaga.\par\pard\plain\hyphpar} {
Afortunadamente, la mayor parte de los m\u233?dicos de cabecera que se dedican a
atender ancianos han comprendido esto. Hay que aplaudir a los geriatras por las
grandes aportaciones que ya han hecho para dilucidar las patolog\u237?as que
afligen a aquellos cuyas fuerzas se van extinguiendo, pero mucho m\u225?s merecen
nuestra admiraci\u243?n por la compasi\u243?n que ponen en su trabajo. Hace poco he
hablado de esto con el profesor de geriatr\u237?a de mi facultad, el doctor Leo
Cooney, que m\u225?s tarde resumi\u243? su punto de vista en dos p\u225?rrafos
esenciales de una carta:\par\pard\plain\hyphpar} La mayor parte de los geriatras
est\u225?n en la primera l\u237?nea de quienes se muestran partidarios de
abstenerse de toda intervenci\u243?n decidida que s\u243?lo est\u233? destinada a
prolongar la vida. Son los geriatras los que est\u225?n constantemente desafiando a
los nefr\u243?logos [especialistas del ri\u241?on] que dializan a personas muy
ancianas, a los neum\u243?logos [especialistas del pulm\u243?n] que intuban a
personas que no tienen ninguna calidad de vida, e incluso a los cirujanos que
parecen incapaces de abandonar su bistur\u237? con pacientes para quienes la
peritonitis representar\u237?a una muerte compasiva. {
Queremos mejorar la calidad de vida de los ancianos, no prolongar su duraci\u243?n.
As\u237?, aspiramos a que los ancianos sean independientes y lleven una vida digna
durante el mayor tiempo posible. Trabajamos para reducir la incontinencia,
disminuir la confusi\u243?n y ayudar a las familias que se enfrentan con
enfermedades devastadoras como la de Alzheimer.\par\pard\plain\hyphpar} {
B\u225?sicamente, se puede considerar a los geriatras como los m\u233?dicos de
asistencia primaria de los ancianos, la soluci\u243?n de esta generaci\u243?n al
problema de la desaparici\u243?n del antiguo m\u233?dico de familia, que
conoc\u237?a a sus pacientes tan bien como sus enfermedades. Si el geriatra es un
especialista, su especialidad es la totalidad de la persona anciana. A finales de
1992 s\u243?lo hab\u237?a 4084 geriatras con t\u237?tulo oficial en Estados Unidos,
mientras que hab\u237?a 17.000 especialistas del coraz\u243?
Se podr\u237?an cuestionar ciertos aspectos de mi argumentaci\u243?n al afirmar que
los l\u237?mites naturales de la vida del individuo permiten pocas alteraciones. En
efecto, se han llevado a cabo estudios muy elaborados con ancianos que se han
conservado bien. En estas investigaciones, se eval\u250?an los cambios atribuibles
a la edad en determinadas funciones, tomando personas sin procesos patol\u243?gicos
que pudieran afectar a dichas funciones. Los resultados son los que he descrito: el
proceso de envejecimiento contin\u250?a, independientemente de todo lo dem\u225?s.
Se puede decir que el envejecimiento es al mismo tiempo independiente y
codependiente, en el sentido de que sin duda favorece la enfermedad y a su vez se
ve acelerado por ella. Pero con enfermedad o sin ella, el cuerpo contin\u250?a
envejeciendo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi desacuerdo con las concepciones de muchos investigadores de la boratorio que
estudian la fisiolog\u237?a del envejecimiento se refiere a la filosof\u237?a del
tratamiento. Cuando es posible identificar una enfermedad d\u225?ndole un nombre,
sus estragos se convierten en objeto de tratamiento, con el fin potencial de
curarlos. Y, despu\u233?s de todo, \u233?sa es la verdadera raz\u243?n de que el
m\u233?dico cient\u237?fico moderno se convierta en especialista.
Independientemente de su inter\u233?s declarado en aliviar el sufrimiento humano y
de la sinceridad de sus esfuerzos, el m\u233?dico especialista medio, sea
investigador o cl\u237?nico, hace lo que hace porque est\u225? absorto en el enigma
de la enfermedad y desea vencerla resolviendo cada nuevo rompecabezas que se
presente a su mente inquisitiva. A cada extremo de la vida, los pacientes tienen la
suerte de ser guiados por uno de los equivalentes actuales del m\u233?dico de
familia: los pediatras y geriatras.\par\pard\plain\hyphpar} {
El diagn\u243?stico de la enfermedad y el intento de vencerla con el intelecto son
los desaf\u237?os que motivan a todo buen especialista. Le fascina la patolog\u237?
a. Cuando se enfrenta con la certeza de su propia impotencia para tratarla, con
frecuencia abandona. Si un enigma es insoluble por naturaleza, no retiene por mucho
tiempo el inter\u233?s de nadie, excepto de una minor\u237?a de m\u233?dicos que se
ocupan de sistemas org\u225?nicos espec\u237?ficos y enfermedades precisas. La
vejez es tan insoluble como inevitable. Dando a sus manifestaciones nombres
cient\u237?ficos de enfermedades tratables, demasiados especialistas a los que los
ancianos acuden en busca de asistencia mantienen sus enigmas y su fascinaci\u243?n.
Tambi\u233?n creen dar a los pacientes cierta esperanza, que al final siempre
resulta ser injustificada. Hoy en d\u237?a, tomando un t\u233?rmino de la jerga de
moda, no es pol\u237?ticamente correcto admitir que algunas personas mueren de edad
avanzada.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u191?Cabe alguna duda de que el proceso f\u237?sico intr\u237?nsecamente asociado
con el envejecimiento hace a los individuos cada vez m\u225?s vulnerables a la
muerte?, \u191?cabe alguna duda de que cada a\u241?o somos menos capaces de reunir
las suficientes fuerzas para repeler los peligros mortales que acechan
constantemente a nuestro alrededor?, \u191?cabe alguna duda de que esta creciente
incapacidad es el resultado de un debilitamiento gradual de nuestros tejidos y
nuestros \u243?rganos? \u191?Cabe alguna duda de que el debilitamiento se debe a un
deterioro general de las estructuras y de las funciones normales? \u191?Cabe alguna
duda de que un deterioro general, se produzca en un motor o en un hombre,
conducir\u225? finalmente a que deje de funcionar? \u191?Cabe alguna duda de que
Thomas Jefferson sab\u237?a de lo que estaba hablando?\par\pard\plain\hyphpar} {
En realidad, la l\u250?cida observaci\u243?n de Jefferson es muy anterior. En el
libro de medicina m\u225?s antiguo que existe, el {\i
Huang Ti Nei Ching Su Wen} (El Cl\u225?sico de Medicina Interna del Emperador
Amarillo), escrito hace unos 3500 a\u241?os, el eminente m\u233?dico Chi Po
instruye al m\u237?tico emperador sobre la vejez. Le dice:\par\pard\plain\hyphpar}
Cuando un hombre envejece sus huesos se vuelven secos y fr\u225?giles como la paja
[osteoporosis], su carne se afloja, y su t\u243?rax se llena de aire [enfisema] y
le duele el est\u243?mago [indigesti\u243?n cr\u243?nica]; tiene una sensaci\u243?n
inc\u243?moda en su coraz\u243?n [angina o la fibrilaci\u243?n de una arritmia
cr\u243?nica], la nuca y los hombros se contraen, y su cuerpo arde de fiebre
[frecuentes infecciones del tracto urinario], sus huesos se quedan descarnados
[p\u233?rdida de la masa magra muscular] y sus ojos se vuelven saltones y se
debilitan. Cuando se puede observar el pulso del h\u237?gado [insuficiencia
card\u237?aca derecha], pero el ojo ya no puede reconocer una costura [cataratas],
sobrevendr\u225? la muerte. El l\u237?mite de la vida de un hombre se percibe
cuando ya no puede vencer sus enfermedades; entonces le ha llegado la hora de la
muerte. {
La pregunta m\u225?s importante no es {\i
si} el envejecimiento conduce al debilitamiento, a la incapacidad para superar las
enfermedades y, por \u250?ltimo, a la muerte, sino {\i
por qu\u233?} se envejece. El Predicador del Eclesiast\u233?s fue uno de los
primeros de la tradici\u243?n occidental en se\u241?alar que \u171?Todo tiene su
momento, y cada cosa su tiempo bajo el cielo: su tiempo el nacer y su tiempo el
morir\u187?. Pero el tema es tan universal que su eco resuena en la literatura de
todas las \u233?pocas. Antes que el Predicador, Homero hab\u237?a escrito: \u171?La
raza de los hombres es como la de las hojas. Cuando una generaci\u243?n florece,
otra se marchita\u187?. Y hay buenas razones para que una generaci\u243?n deje
sitio a la siguiente, como expuso Jefferson en otra de sus cartas al igualmente
venerable John Adams, casi al final de su vida: \u171?Llega un momento en que la
muerte ha madurado, lo mismo para los dem\u225?s que para nosotros mismos, cuando
es razonable que hagamos sitio para que otros crezcan. Cuando hemos vivido hasta el
t\u233?rmino de nuestra generaci\u243?n, no debemos pretender entrar en los
dominios de otra\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si la naturaleza obra de manera que \u171?no entremos en los dominios de otra\u187?
(y la simple observaci\u243?n lo confirma), debe disponer de alg\u250?n mecanismo
que garantice que, como las hojas de Homero, poco a poco alcancemos un estado en el
cual \u171?nos extingamos y hagamos sitio para que otros crezcan\u187?, como
dec\u237?a el caballero y granjero Jefferson. Cient\u237?ficos de toda clase han
intentado identificar este mecanismo en los seres vivos, pero a\u250?n no sabemos
con certeza qu\u233? es.\par\pard\plain\hyphpar} {
B\u225?sicamente, hay dos l\u237?neas diferentes de razonamiento para explicar el
proceso de envejecimiento. Una hace hincapi\u233? en el da\u241?o progresivo que
sufren las c\u233?lulas y los \u243?rganos por el proceso de cumplir sus funciones
normales en el entorno cotidiano. Se habla entonces de la teor\u237?a del \u171?
desgaste natural\u187?. La otra atribuye el envejecimiento a la
predeterminaci\u243?n gen\u233?tica de la duraci\u243?n de la vida, que
controlar\u237?a no s\u243?lo la longevidad de las c\u233?lulas individuales, sino
tambi\u233?n la de los \u243?rganos y todo el organismo. En la exposici\u243?n de
esta \u250?ltima tesis se recurre frecuentemente a la imagen de una \u171?cinta
gen\u233?tica\u187? que se pone en marcha en el instante de la concepci\u243?n y
ejecuta un programa secuencial que establece no s\u243?lo la hora de la muerte (al
menos, en sentido metaf\u243?rico), sino tambi\u233?n la hora en la que empiezan a
escucharse las notas que anuncian la muerte. Llev\u225?ndolo a sus \u250?ltimas
consecuencias, esta teor\u237?a significar\u237?a, por ejemplo, que el d\u237?a o
la semana en que se produce la primera divisi\u243?n celular de un c\u225?ncer ya
ha sido determinado en el momento en el que ese mismo acontecimiento se produce en
el \u243?vulo reci\u233?n fecundado.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tal como la emplean los partidarios de la teor\u237?a del \u171?desgaste
natural\u187?, la palabra \u171?entorno\u187? se refiere tanto al entorno del
planeta como al que se halla en el interior y alrededor de la c\u233?lula misma.
Puede ser que factores como la radiaci\u243?n b\u225?sica (tanto la solar como la
industrial), los contaminantes, los microbios y las toxinas de la atm\u243?sfera
lentamente originen da\u241?os que modifiquen la naturaleza de la informaci\u243?n
gen\u233?tica transmitida por las c\u233?lulas a su descendencia. Incluso es
posible que el entorno no desempe\u241?e ning\u250?n papel y que la alteraci\u243?n
de la informaci\u243?n sea resultado de errores fortuitos en la transmisi\u243?n.
De cualquier modo, las alteraciones acumuladas en el ADN pueden causar errores en
la funci\u243?n de la c\u233?lula que conduzcan a su muerte y a esos cambios
evidentes en el conjunto del organismo que se manifiestan en el envejecimiento.
Este proceso de franca muerte celular es denominado por algunos \u171?cat\u225?
strofe por errores\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Algunos de los peligros ambientales se originan en el interior de los tejidos y de
la c\u233?lula. Ya he descrito el bombardeo continuo que afecta a la naturaleza
b\u225?sica de las mol\u233?culas, pero tambi\u233?n hay otros mecanismos. Para
mantener la buena salud, las c\u233?lulas tienen que descomponer los productos
t\u243?xicos de su propio metabolismo. Si este mecanismo no funciona a la
perfecci\u243?n, los subproductos da\u241?inos pueden acumularse y afectar no
s\u243?lo a la funci\u243?n de la c\u233?lula, sino tambi\u233?n al ADN. Es una
idea muy extendida que el factor principal del proceso de envejecimiento es el
desarrollo de errores en el ADN, obedezcan \u233?stos al entorno, a errores
fortuitos en la transmisi\u243?n o a los productos t\u243?xicos del
metabolismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque no debemos tomar demasiado en serio el tremendismo de los profetas
fatalistas de la Nueva Era, no hay duda de que algunos de sus shibboleths {\super
[3]} como los aldehidos y los radicales libres del ox\u237?geno merecen nuestra
atenci\u243?n porque pueden desempe\u241?ar un papel en el deterioro y
envejecimiento del protoplasma si no son apropiadamente degradados en sustancias
menos peligrosas. Un radical libre es una mol\u233?cula cuya \u243?rbita externa
contiene un n\u250?mero impar de electrones. Estas estructuras son extremadamente
reactivas, porque s\u243?lo pueden estabilizarse ganando un electr\u243?n o
perdiendo el que est\u225? sin pareja. La extremada reactividad de los radicales
libres los ha convertido en culpables o h\u233?roes de m\u250?ltiples teor\u237?as
biol\u243?gicas que van desde los or\u237?genes mismos de la vida en este planeta
hasta los mecanismos del envejecimiento. Algunos de los defensores m\u225?s
ac\u233?rrimos de la prolongaci\u243?n de la vida est\u225?n convencidos de que una
dosis extra de betacarotenos o de vitamina E o C en la dieta rescatar\u237?a
nuestros tejidos del efecto oxidante de los radicales libres. Por desgracia,
todav\u237?a no hay pruebas definitivas de que est\u233?n en lo
cierto.\par\pard\plain\hyphpar} {
La segunda de las dos principales teor\u237?as del envejecimiento es la que propone
que todo proceso est\u225? predeterminado por factores gen\u233?ticos. De acuerdo
con la misma, dentro de cada ser vivo hay un programa gen\u233?tico cuya
funci\u243?n ser\u237?a ir cerrando poco a poco el proceso fisiol\u243?gico de la
vida normal y, finalmente, de la vida en general. Entre los humanos, esto
ocurrir\u237?a de distintas maneras seg\u250?n las personas o, al menos, sus
aspectos m\u225?s se\u241?alados variar\u237?an en cada uno de nosotros; de
ah\u237? los distintos fen\u243?menos que se observan como la p\u233?rdida de la
inmunidad, el arrugamiento de la piel, el crecimiento de tumores, el comienzo de la
demencia, la menor elasticidad de los vasos sangu\u237?neos y muchos otros procesos
de la senectud.\par\pard\plain\hyphpar} {
La teor\u237?a gen\u233?tica recibi\u243? un enorme impulso hace casi treinta
a\u241?os, cuando el Dr. Leonard Hayflick demostr\u243? que, al cabo de cierto
tiempo, las c\u233?lulas humanas cultivadas en laboratorio empiezan a dividirse
cada vez menos y acaban por morir. El m\u225?ximo n\u250?mero de divisiones
celulares siempre era finito, y estaba alrededor de cincuenta. Los estudios se
realizaron en un tipo de c\u233?lulas universales llamadas fibroblastos, que
constituyen la estructura b\u225?sica de todos los tejidos del cuerpo, y los
hallazgos pueden extrapolarse a otras c\u233?lulas. La aparentemente infinita
capacidad de reproducirse de las c\u233?lulas cancerosas escapa, por supuesto, a la
met\u243?dica finitud de la existencia normal.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estudios como el de Hayflick ayudan a explicar por qu\u233? cada especie tiene una
esperanza de vida propia y por qu\u233? dentro de cada especie los individuos
suelen tener una esperanza de vida an\u225?loga a la de sus padres: la mejor
garant\u237?a de longevidad es elegir bien a los padres.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una pl\u233?tora de factores espec\u237?ficos del envejecimiento se ha abierto
camino en el mundo de la ciencia, y creo que virtualmente todos ellos tienen
alg\u250?n grado de validez. En otras palabras, es muy probable que envejecer sea
el resultado de una combinaci\u243?n de todos ellos, variando la importancia de los
componentes individuales en cada uno de nosotros. Algunos factores son comunes a
todos los seres vivos. Entre ellos est\u225?n los cambios que se producen en las
mol\u233?culas y en los org\u225?nulos. Los que se producen en las c\u233?lulas,
tejidos y \u243?rganos pueden ser espec\u237?ficos de una especie concreta, como
los que afectan a una planta o un animal en su totalidad. Como se\u241?ala el Dr.
Hayflick, los hallazgos \u171?sugieren poderosamente que los atributos de la
inestabilidad biol\u243?gica que com\u250?nmente se consideran cambios relacionados
con el envejecimiento tienen una multiplicidad de
causas\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ya se han descrito algunos de los fen\u243?menos biol\u243?gicos, tales como el
programa gen\u233?tico mismo, la generaci\u243?n de radicales libres, la inestabili
dad de las mol\u233?culas, la vida celular finita y la acumulaci\u243?n de errores
gen\u233?ticos y metab\u243?licos. Hay otros posibles componentes que han
encontrado vigorosos paladines en los medios cient\u237?ficos. Por ejemplo, algunos
investigadores consideran que la lipofucsina es algo m\u225?s que un simple
producto inocuo del desdoblamiento intracelular que decolora de manera anodina
los \u243?rganos que envejecen; creen que su acumulaci\u243?n es letal. Otros ponen
gran \u233?nfasis en los cambios hormonales provocados por el sistema nervioso; hay
quien propone la teor\u237?a de que, entre los cambios que se producen en el
sistema inmunol\u243?gico, uno de los m\u225?s fundamentales es su menor capacidad
para reconocer los tejidos del propio organismo. Las enfermedades degenerativas que
padecen los ancianos se explicar\u237?an as\u237? por el rechazo del cuerpo a
algunos de sus propios tejidos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aun hay otra teor\u237?a que mantiene que las mol\u233?culas del tejido
estructural, el col\u225?geno, se entrecruzan unas con otras. La agregaci\u243?n de
tales uniones impedir\u237?a el flujo de nutrientes y desechos, al tiempo que
disminuir\u237?a el espacio necesario para el desarrollo de los procesos vitales.
Entre sus m\u250?ltiples efectos, estas uniones intramoleculares afectar\u237?an al
ADN, lo que a su vez causar\u237?a mutaciones o muerte celular. Y hay otra
teor\u237?a, relativamente nueva, seg\u250?n la cual los sistemas fisiol\u243?
gicos, y quiz\u225?s tambi\u233?n los cambios anat\u243?micos que los acompa\u241?
an, se vuelven menos complejos con la edad y, por lo tanto, menos eficaces; esta
p\u233?rdida de complejidad podr\u237?a ser el resultado de otros procesos m\u225?s
b\u225?sicos, entre los que quiz\u225? se encontrar\u237?an algunos de los ya
descritos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Adem\u225?s, recientemente ha despertado gran inter\u233?s un fen\u243?meno
ampliamente extendido entre las especies que parece ser una forma programada de
muerte celular. Este proceso, que los investigadores han denominado apoptosis (del
griego, {\i
apo} y {\i
ptosis,} \u171?ca\u237?da fuera de\u187?), se inicia con la actividad de una
prote\u237?na denominada gen myc, que da comienzo a una poderosa serie de
reacciones gen\u233?ticas en determinadas circunstancias anormales. Por ejemplo,
cuando se retiran los nutrientes de ciertos tipos de c\u233?lulas que crecen en
cultivo, el gen myc comienza un proceso por el que la c\u233?lula sufre una suerte
de implosi\u243?n que la destruye en unos veinticinco minutos. De un modo
absolutamente literal, \u171?cae fuera\u187? de la vida. Tal muerte programada es
importante para el desarrollo del organismo, pues gracias a ella ciertas c\u233?
lulas que ya no son \u250?tiles en el proceso del desarrollo pueden ser sustituidas
por las que pertenecen a la fase siguiente. Tambi\u233?n se han descubierto casos
de apoptosis en individuos maduros provocada por distintos sucesos en el entorno de
las c\u233?lulas afectadas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Puesto que la apoptosis es una situaci\u243?n en la que la muerte celular tiene una
causa directamente gen\u233?tica, es tentador preguntarse si la prote\u237?na myc o
algo muy parecido no podr\u237?a funcionar como un \u171?gen de la muerte\u187?. En
efecto, este tipo de muerte podr\u237?a desencadenarse por m\u250?ltiples factores
ambientales y fisiol\u243?gicos, y reconciliar\u237?a as\u237? algunas de las
teor\u237?as descritas en los p\u225?rrafos anteriores. Esta v\u237?a de
investigaci\u243?n es tanto m\u225?s prometedora por cuanto se ha demostrado el
v\u237?nculo entre la prote\u237?na myc y otra estructura que recibe el nombre de
prote\u237?na max. Cuando \u233?stas se unen, la c\u233?lula recibe instrucciones,
de un modo a\u250?n no conocido, de hacer una de estas tres cosas: madurar,
dividirse o autodestruirse por apoptosis. Por tanto, es evidente que, seg\u250?n
como se exprese, el gen myc, desempe\u241?ar\u237?a un importante papel en el
desarrollo, en la regulaci\u243?n del crecimiento y finalmente en una forma
programada de muerte. Actualmente, las implicaciones de estos descubrimientos son
incalculables, claro est\u225?, no s\u243?lo para la comprensi\u243?n de los
procesos normales, sino tambi\u233?n de los patol\u243?gicos, particularmente del
c\u225?ncer.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los que proponen un compromiso entre investigadores est\u225?n explorando aun otros
caminos que puedan conducir a la clarificaci\u243?n de puntos de vista
aparentemente distantes. Por ejemplo, los cambios inmunes de la senectud pueden ser
resultado de influencias hormonales determinadas por acontecimientos neurol\u243?
gicos que son, a su vez, gen\u233?ticos o viceversa. No faltan teor\u237?as, ni
paladines, ni coincidencias entre conceptos. Lo que se desprende de todos los datos
experimentales y de las especulaciones a que dan pie es la inevitabilidad del
envejecimiento y, en consecuencia, de la finitud de la
Y \u191?qu\u233? decir de esas listas, confeccionadas con fondos p\u250?blicos, de
patolog\u237?as designadas formalmente que se supone que ocasionan la muerte de los
ancianos? En cada categor\u237?a de enfermedades mortales para los ancianos
encontramos las afecciones que eran de esperar. Alrededor del 85 por ciento de
nuestra poblaci\u243?n anciana sucumbir\u225? a las complicaciones de siete de las
cientos de enfermedades conocidas y de sus caracter\u237?sticas predisponentes:
arteriosclerosis, hipertensi\u243?n, diabetes del adulto, obesidad, estados de
disminuci\u243?n mental como la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, c\u225?
ncer y disminuci\u243?n de la resistencia a las infecciones. Muchos de estos
ancianos morir\u225?n con varias de ellas. Y no solamente eso; el personal de
cualquier unidad de cuidados intensivos de cualquier gran hospital puede confirmar
que los enfermos terminales con frecuencia son v\u237?ctimas de las siete. \u201?
stas constituyen el pelot\u243?n que abate a nuestros ancianos. Para la inmensa
mayor\u237?a de quienes ya hemos pasado la mitad de la vida, son los jinetes de la
Hoy no se practican tantas autopsias como hace algunas d\u233?cadas. Dada la
meticulosa exactitud con la que se pueden hacer actualmente los diagn\u243?sticos
antes de morir, para muchos m\u233?dicos de cabecera la autopsia se ha convertido
en un ejercicio redundante de patolog\u237?a acad\u233?mica. En la actualidad
mueren muchas menos personas por un diagn\u243?stico err\u243?neo que en \u233?
pocas anteriores; la gran mayor\u237?a son v\u237?ctima de nuestra incapacidad de
cambiar el curso de una enfermedad perfectamente identificada. Desde hace una
d\u233?cada o m\u225?s, la tasa de autopsias de mi hospital ha descendido a un
nivel que ronda el 20 por ciento, mientras que durante mu chos a\u241?os se mantuvo
muy por encima del doble de esa cifra. La tasa nacional es ahora de alrededor del
13 por ciento.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la \u233?poca dorada de la autopsia, obten\u237?a el permiso postmortem de casi
todas las familias de mis pacientes cuando mor\u237?an. Hoy no lo intento con tanto
empe\u241?o, pero cuando lo hago, sigo insistiendo en estar presente para examinar
los hallazgos del pat\u243?logo. Durante seis a\u241?os de aprendizaje como
residente y treinta de experiencia, he presenciado un gran n\u250?mero de
autopsias. En el cuerpo de los ancianos se suele encontrar una arteriosclerosis y
una atrofia generalizada, al parecer inmerecedoras de comentario alguno cuando el
pat\u243?logo que disecciona busca adonde puede haberse extendido un c\u225?ncer o
una infecci\u243?n. En su asidua investigaci\u243?n de los tejidos y del interior
de los \u243?rganos, ambos, el disector y el cirujano tienden a ignorar el panorama
familiar del envejecimiento que se revela gradualmente a cada movimiento del
bistur\u237?. Se\u241?alarlo es tan infrecuente como que un conductor comente el
paisaje que ofrecen los \u225?rboles desnudos en invierno cuando busca la
direcci\u243?n correcta de una calle; est\u225?n ah\u237?, sin m\u225?s, y eso es
todo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Y, sin embargo, como les ocurre a otros muchos cirujanos, cuando el informe de la
autopsia me llega al buz\u243?n unas semanas m\u225?s tarde, frecuentemente me he
quedado asombrado del avanzado estado de deterioro biol\u243?gico al que apenas
prestamos atenci\u243?n el pat\u243?logo y yo en nuestro reciente examen. En el
an\u225?lisis detallado de sus hallazgos, el pat\u243?logo incluye meticulosamente
todas las divergencias de la salud normal que ha descubierto. A medida que leo su
resumen, todas me vuelven a la memoria y ocupan su lugar junto a las claves
principales que busc\u225?bamos con tanta tenacidad. S\u243?lo cuando esto comienza
a suceder tengo la imagen completa de la muerte de mi
paciente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Algunos de los hallazgos de la autopsia no tienen nada que ver con las
circunstancias de la muerte. Son simplemente resultado del mismo proceso de
envejecimiento en el que se han desarrollado uno o dos tipos concretos de
patolog\u237?as para matar al paciente. Tales hallazgos pueden no contribuir
directamente a la muerte, pero aportan el trasfondo en que \u233?sta ocurre.
Recientemente busqu\u233? la ayuda de un colega del hospital de Yale-New Haven. El
Dr. G. J. Walker Smith es el director del servicio de autopsias, un astuto veterano
de esa c\u225?mara de m\u225?rmol en la que los doctores de los muertos se
esfuerzan afanosamente por responder a la pregunta planteada hace m\u225?s de
doscientos a\u241?os por el fundador de su sombr\u237?a especialidad, el anatomista
paduano Giovanni Battista Morgagni: \u171?Ubi est morbus\u187? (\u191?d\u243?nde
est\u225? la enfermedad?). Juntos, el pat\u243?logo y el paciente que acaba de
morir asumen el compromiso con esa antigua declaraci\u243?n que les contempla desde
las placas colocadas en las paredes de cientos y cientos de salas de autopsias de
todo el mundo: {\i
\u171?Hic est locus ubi mors gaudet succurso vitae\u187?} (\u171?\u233?ste es el
lugar en el que la muerte se alegra de venir en ayuda de la
vida\u187?).\par\pard\plain\hyphpar} {
La sala de autopsias es el territorio de Walker Smith, lo mismo que el quir\u243?
fano es el m\u237?o. Cuando le dije que estaba interesado en confirmar unas
antiguas impresiones m\u237?as, revisando algunos informes finales de pacientes que
hab\u237?an muerto a edad avanzada, hizo algo mejor: se interes\u243? \u233?l mismo
en el proyecto y al poco tiempo estaba tan entusiasmado como yo. Encontr\u243?
veintitr\u233?s informes de pacientes cuyos estudios se hab\u237?an hecho antes de
la escasez actual de autopsias. Juntos revisamos los hallazgos relativos a doce
hombres y once mujeres de ochenta y cuatro a\u241?os de edad o mayores, que
hab\u237?an muerto en un per\u237?odo de diecis\u233?is meses, entre diciembre de
1970 y abril de 1972. La media de edad era de ochenta y ocho a\u241?os y el m\u225?
s anciano ten\u237?a noventa y cinco.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque hab\u237?a variaciones en la distribuci\u243?n de patolog\u237?as tales como
la aterosclerosis y el deterioro microsc\u243?pico del sistema nervioso central,
los hallazgos presentaban en conjunto una semejanza que nos impresion\u243?
vivamente a los dos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Parece que el tipo espec\u237?fico de muerte de un individuo depende del orden en
el que el proceso de degradaci\u243?n afecta a sus tejidos. El \u250?nico
denominador com\u250?n a los veintitr\u233?s pacientes, por lo menos seg\u250?n
reflejaban los n\u237?tidos polis\u237?labos del informe del pat\u243?logo, era la
p\u233?rdida de vitalidad que acompa\u241?a a la inanici\u243?n y la asfixia; a
medida que se estrechan las arterias lo mismo le ocurre al margen entre la vida y
la muerte. Hay menos nutrici\u243?n, menos ox\u237?geno y menos elasticidad tras el
ataque. Todo se enmohece y agrieta hasta que finalmente la vida se extingue. Lo que
denominamos ictus terminal, infarto de miocardio o septicemia, no es m\u225?s que
una elecci\u243?n hecha por factores fisicoqu\u237?micos que no comprendemos
a\u250?n, cuyo prop\u243?sito es bajar el tel\u243?n de una representaci\u243?n
mucho m\u225?s cerca de su conclusi\u243?n de lo que se podr\u237?a haber pensado,
incluso en el caso de ancianos que hasta entonces parec\u237?an gozar de buena
salud.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un octogenario que muere de infarto de miocardio no es s\u243?lo un anciano
desgastado con una enfermedad card\u237?aca; es la v\u237?ctima de una insidiosa
progresi\u243?n que le afecta por entero, y esa progresi\u243?n se llama
envejecimiento. El infarto es solamente una de sus manifestaciones que, en este
caso, se ha adelantado al resto, aunque cualquiera de las otras puede llev\u225?
rselo, si alg\u250?n brillante y joven doctor consigue rescatarle en una unidad
coronaria de cuidados intensivos. Siete de los ancianos de Walker Smith murieron
oficialmente de infarto de miocardio; otros cuatro sufrieron ictus; ocho murieron
de infecci\u243?n, incluyendo tres que desaparecieron en la eternidad de la mano
del amigo del anciano: la neumon\u237?a; hab\u237?a tres en el grupo con c\u225?
ncer avanzado, aunque el episodio final de uno de ellos fue la neumon\u237?a y del
otro un accidente vascular. La observaci\u243?n m\u225?s llamativa fue tambi\u233?n
la m\u225?s esperada: las veintitr\u233?s personas ten\u237?an enfermedad
ateromatosa avanzada en los vasos del coraz\u243?n o del cerebro, y casi todos en
los dos, aunque no manifestaran s\u237?ntomas que requirieran tratamiento hasta el
suceso terminal. En fin, en todos los ancianos estudiados estaba a punto de
detenerse uno u otro de estos motores vitales.\par\pard\plain\hyphpar} {
Otro hallazgo que no nos sorprendi\u243? fue la frecuencia de enfermedades
identificables en los dem\u225?s \u243?rganos de cada individuo y que no
desempe\u241?aron ning\u250?n papel en la muerte del paciente. En los informes de
los pat\u243?logos, esas enfermedades se denominan \u171?incidentales\u187?.
As\u237? pues, adem\u225?s de los tres pacientes que murieron de c\u225?ncer, hay
que a\u241?adir otros tres que ten\u237?an tumores \u171?incidentales\u187?
insospechados en los pulmones, pr\u243?stata y t\u243?rax; dos mujeres y un hombre
presentaban una disecci\u243?n de la aorta o de otro gran vaso abdominal,
denominada aneurisma, causada por el debilitamiento ateroscler\u243?tico; en once
de los veinte cerebros estudiados microsc\u243?picamente se hallaron antiguos
infartos, aunque s\u243?lo un anciano ten\u237?a una historia conocida de ictus; en
catorce se encontraron cambios ateroscler\u243?ticos importantes en las arterias de
los r\u237?\u241?ones; varios sufr\u237?an infecciones activas del tracto urinario,
y un hombre que muri\u243? de c\u225?ncer de est\u243?mago diseminado ten\u237?a
gangrena en una pierna. Es bien sabido que los ancianos mueren de enfermedades que
podr\u237?an haber superado f\u225?cilmente de haber sido algo m\u225?s j\u243?
venes, pero es sorprendente en qu\u233? grado ocurre esto en el caso de
enfermedades perfectamente definidas: una de las personas de nuestro estudio
muri\u243? de apendicitis; dos de las infecciones que siguieron a operaciones de la
ves\u237?cula o de los conductos biliares; una de las complicaciones de una \u250?
lcera perforada, y otra de diverticulitis. En todos estos casos se trata de
infecciones, la causa m\u225?s frecuente de muerte, despu\u233?s de la
aterosclerosis, en las personas de m\u225?s de ochenta y cinco a\u241?os. Otros dos
pacientes murieron de hemorragia, uno en una \u250?lcera duodenal y otro como
resultado de una fractura de pelvis. Por haberme dedicado muy activamente a la
pr\u225?ctica quir\u250?rgica en el per\u237?odo en el que se hicieron estas
autopsias, puedo afirmar que, con toda probabilidad, estos siete individuos
tratados en este hospital universitario se habr\u237?an salvado si hubieran tenido
algo m\u225?s de cincuenta a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
Solamente en dos de los veintitr\u233?s pacientes de Walker Smith no se daba una
destrucci\u243?n significativa del tejido cerebral. De hecho, uno de ellos
demostr\u243? que era extraordinariamente resistente en general a la
aterosclerosis, por lo menos del cerebro y del coraz\u243?n. El grado de
calcificaci\u243?n de las arterias coronarias de aquel hombre de ochenta y nueve
a\u241?os era moderado, y presentaba \u171?menos atrofia cerebral de la que
podr\u237?a esperarse en un cerebro de esta edad\u187?, para citar el informe de la
autopsia. Pero la ten\u237?a en los r\u237?\u241?ones, que adem\u225?s de padecer
una infecci\u243?n cr\u243?nica (llamada pielonefritis) que sembraba constantemente
su tracto urinario de bacterias intestinales, presentaba la destrucci\u243?n de sus
peque\u241?as ramas arteriales y unidades de filtraci\u243?n, as\u237? como
marcadas cicatrices. Pero no fue su enfermedad renal cr\u243?nica la que acab\u243?
con este individuo, sino un tumor denominado mieloma m\u250?ltiple, complicado con
una neumon\u237?a. Y as\u237?, como el resto de los veintitr\u233?s ancianos, a
\u233?ste tambi\u233?n se lo llevaron varios de los siete
jinetes.\par\pard\plain\hyphpar} {
El otro anciano que se hab\u237?a librado de los estragos de la senectud cerebral
era un profesor de lat\u237?n y antiguo decano de Yale, de ochenta y siete a\u241?
os. Aparentemente activo y saludable (y sin evidencia cl\u237?nica de enfermedad
card\u237?aca) en la autopsia se descubri\u243? que hab\u237?a estado a punto de
sufrir un infarto de miocardio y que, curiosamente, presentaba una \u171?
implicaci\u243?n severa [ateroscler\u243?tica] de las arterias coronarias y m\u237?
nima implicaci\u243?n de los vasos cerebrales\u187?. De hecho, sus coronarias se
describ\u237?an como \u171?conductos bloqueados\u187? y una de ellas estaba
completamente ocluida. El coraz\u243?n hab\u237?a sufrido una decoloraci\u243?n
parduzca debida a la atrofia; los r\u237?\u241?ones tambi\u233?n ten\u237?an el
aspecto propio de su edad. Una fr\u237?a noche de diciembre, el profesor se
hab\u237?a despertado s\u250?bitamente con un fuerte dolor abdominal. Se le
diagnostic\u243? una \u250?lcera duodenal perforada en la sala de urgencias, que se
confirm\u243? en la autopsia cuatro d\u237?as despu\u233?s, cuando su agotado
sistema inmunol\u243?gico y su coraz\u243?n apenas nutrido no pudieron protegerle
de la peritonitis. Y as\u237?, su cerebro relativamente indemne, le sirvi\u243? de
poco cuando su vida se vio comprometida por otros frentes.\par\pard\plain\hyphpar}
{
La lecci\u243?n de estas veintitr\u233?s historias simplemente confirma la que
ense\u241?a la experiencia diaria. Sea la anarqu\u237?a de una bioqu\u237?mica
alterada o el resultado directo de su opuesto \u8212?una senda hacia la muerte
cuidadosamente marcada por los genes\u8212? morimos de viejos porque estamos \u171?
gastados\u187? y programados para extinguirnos. Los ancianos no sucumben a las
enfermedades; simplemente entran por implosi\u243?n en la eternidad. Como hay tan
pocas sendas hacia la tumba y su empedrado es tan variado, es razonable preguntarse
por qu\u233? el desarrollo de una patolog\u237?a implica tanto riesgo de que la
acompa\u241?en las otras. \u191?Acaso comparten todas ellas una causa com\u250?n
que se hace m\u225?s activa con los a\u241?os? Por supuesto, esta consideraci\u243?
n se ha incorporado a las diversas teor\u237?as del envejecimiento. Una de ellas
propone, por ejemplo, que el proceso por el que nos desarrollamos y crecemos forma
parte de un patr\u243?n metab\u243?lico controlado por una parte interna del
cerebro denominada hipot\u225?lamo, que regula la actividad hormonal. Este
mecanismo, que empieza a actuar cuando comienza la vida misma, permite al cuerpo
adaptarse a su entorno. La progresi\u243?n de estas adaptaciones conduce
necesariamente, como si se tratara de un programa, al desarrollo, la madurez y,
finalmente, a la vejez. Si es cierta esta tesis neuroendocrina del envejecimiento,
la aparici\u243?n de las enfermedades propias de la vejez es el precio que paga el
organismo por su capacidad de adaptarse a lo largo de la vida a su entorno y a los
cambios de sus propios tejidos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todo el proceso tiene lugar como si fuera parte de un plan maestro, una gran
estrategia que supervisara el desarrollo del organismo, desde el estado embrionario
inicial hasta el momento de la muerte, o, al menos, hasta la anarqu\u237?a que
inmediatamente la precede. En esto, los fisi\u243?logos coinciden con quienes
proporcionan ayuda espiritual en las horas finales se\u241?alando que la muerte
forma parte de la vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estas consideraciones se hacen eco, aunque en un tono menos sombr\u237?o, de
algunas frases del ap\u233?ndice del libro, ya citado, de Thomas Browne. En un
libro titulado {\i
Merchant and Friar}, el historiador del siglo XIX Sir A. Palgrave escrib\u237?a:
\u171?En la primera pulsaci\u243?n, cuando las fibras se estremecen y los \u243?
rganos cobran vida, est\u225? el germen de la muerte. Antes de que nuestros
miembros cobren forma, est\u225? cavada la estrecha tumba en la que ser\u225?n
sepultados\u187?. Empezamos a morir con el primer acto de
Hay posibilidades que dan lugar a especulaciones de gran importancia a la hora de
tomar decisiones sobre nuestras propias vidas. Cuando se le ofrece a un anciano la
posibilidad de paliar el c\u225?ncer o incluso de curarle, si est\u225? dispuesto a
soportar una quimioterapia debilitante o una cirug\u237?a radical, \u191?qu\u233?
debe responder? \u191?Ha de soportar el tratamiento s\u243?lo para morir al a\u241?
o siguiente de su avanzada aterosclerosis cerebrovascular? Despu\u233?s de todo, la
enfermedad cerebrovascular probablemente sea resultado del mismo proceso que ha
mermado tanto su inmunidad como para que se haya desarrollado el c\u225?ncer que
est\u225? tratando de matarle. Por otra parte podemos aducir que las diferentes
manifestaciones del proceso de envejecimiento no avanzan al mismo ritmo, de modo
que el accidente cerebral puede tardar en producirse algo m\u225?s de lo que se
supone. Tales posibilidades s\u243?lo pueden sopesarse evaluando el estado actual
de los procesos no malignos, tales como el grado de hipertensi\u243?n y el estado
de la enfermedad card\u237?aca. Estas son las consideraciones que deben hacerse al
tomar decisiones cl\u237?nicas que afectan a personas de edad, y los m\u233?dicos
prudentes las han tenido siempre muy presentes. Los pacientes prudentes deber\u237?
an hacer lo mismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bien como resultado del desgaste y del agotamiento de sus recursos, o bien debido a
una programaci\u243?n gen\u233?tica, cada ser vivo tiene un per\u237?odo finito de
vida y cada especie su propia longevidad. Para los seres humanos, parece que es
aproximadamente de 100 a 110 a\u241?os. Esto significa que, aunque fuera posible
evitar, o curar, todas las enfermedades que se llevan a las personas antes que lo
hagan los estragos de la vejez, pr\u225?cticamente nadie vivir\u237?a m\u225?s de
un siglo o un poco m\u225?s. Aunque el salmista canta que \u171?el tiempo de
nuestros a\u241?os es tres veintenas y media\u187?, parece olvidarse que Isa\u237?
as fue mejor profeta o, por lo menos, mejor observador, proclamando a todos los que
quisieran o\u237?rle que \u171?el ni\u241?o morir\u225? a los cien a\u241?os\u187?.
Habla aqu\u237? de la Nueva Jerusal\u233?n, donde es de suponer que no habr\u225?
mortalidad infantil ni enfermedades: \u171?Desde entonces ya no habr\u225?
reci\u233?n nacido ni anciano que no cumpla sus d\u237?as\u187?. Si atendi\u233?
ramos a la advertencia de Isa\u237?as y evit\u225?ramos conductas como la de
McCarty, resolvi\u233?ramos los problemas de la pobreza y am\u225?semos al pr\u243?
jimo, \u191?qui\u233?n sabe lo cerca que podr\u237?amos estar de realizar la
profec\u237?a del profeta? La ciencia m\u233?dica y las mejores condiciones de vida
ya nos han hecho avanzar un largo camino. La esperanza de vida de un ni\u241?o al
nacer es m\u225?s del doble que a principios de siglo. Hemos cambiado la faz de la
muerte. En la pauta demogr\u225?fica moderna, la gran mayor\u237?a de nosotros
alcanza por lo menos la primera d\u233?cada de la vejez y nuestro destino es morir
de alguno de sus estragos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque la ciencia biom\u233?dica ha aumentado enormemente la esperanza de vida
media de la humanidad, el m\u225?ximo no ha cambiado a lo largo de la historia
registrada. En los pa\u237?ses desarrollados solamente una de cada diez mil
personas vive m\u225?s de cien a\u241?os. Los supuestos nuevos r\u233?cords no se
han verificado siempre que ha sido posible examinarlos cr\u237?ticamente. La edad
m\u225?s alta que se ha podido confirmar es de ciento catorce a\u241?os. Es
interesante que esa edad se haya alcanzado en Jap\u243?n, cuyos ciudadanos viven
m\u225?s que los de los dem\u225?s pa\u237?ses, con una esperanza media de vida de
82,5 a\u241?os para las mujeres y 76,2 para los hombres. Los valores equivalentes
para los norteamericanos blancos son de 78,6 y 71,6, respectivamente. Ni siquiera
el k\u233?fir del C\u225?ucaso puede vencer a la
naturaleza.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay otras muchas pruebas que apoyan la tesis de que la vida de cada especie tiene
una duraci\u243?n determinada. Entre las m\u225?s evidentes est\u225? la gran
variabilidad de la edad m\u225?xima que pueden alcanzar los diferentes grupos de
animales, al mismo tiempo que esa longevidad es extremadamente espec\u237?fica para
cada especie. Otra sugerente observaci\u243?n biol\u243?gica es el n\u250?mero
medio de cr\u237?as de cada especie, que es inversamente proporcional a la
duraci\u243?n m\u225?xima de su vida. Un animal como el hombre, cuyo per\u237?odo
de gestaci\u243?n es considerable y adem\u225?s necesita un tiempo
extraordinariamente largo antes de que sus j\u243?venes sean biol\u243?gicamente
independientes, debe tener un per\u237?odo reproductivo prolongado para asegurar la
supervivencia de la especie, y esto es exactamente lo que se nos ha dado; los
humanos somos los mam\u237?feros de vida m\u225?s larga.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si nada puede alterar el proceso de envejecimiento, excepto, dentro de unos m\u225?
rgenes relativamente reducidos, ciertos cambios bien conocidos en los h\u225?bitos
personales, \u191?por qu\u233? persistimos en nuestros vanos intentos de vivir
m\u225?s de lo posible? \u191?Por qu\u233? no podemos reconciliarnos con el
patr\u243?n inmutable de la naturaleza? Aunque las \u250?ltimas d\u233?cadas han
presenciado un creciente inter\u233?s por nuestros cuerpos y la longevidad ha
alcanzado cotas desconocidas en las generaciones anteriores, estas esperanzadas
b\u250?squedas siempre han motivado por lo menos a algunos miembros de las
sociedades que han dejado registros de su existencia. Ya en los d\u237?as del
antiguo Egipto hay testimonios de ancianos que intentaban prolongar sus vidas: el
papiro de Ebers, de m\u225?s de 3500 a\u241?os, contiene una prescripci\u243?n para
devolver la juventud a un anciano.\par\pard\plain\hyphpar} {
Incluso en el momento que la ciencia empezaba a iluminar el amanecer de una nueva
medicina, en el siglo xvn, Hermann Boerthaave, el m\u233?dico m\u225?s importante
de su \u233?poca, recomendaba a sus pacientes ancianos que durmieran entre dos
j\u243?venes v\u237?rgenes para recobrar la salud, recordando el vano intento de
David de hacer lo mismo. La historia nos ha llevado, desde el per\u237?odo pastoral
de la leche materna, pasando por la pseudociencia de las gl\u225?ndulas de mono
para rejuvenecer los humores d\u233?biles, a lo que podr\u237?amos llamar la era de
las vitaminas, la C y la E. Pero hasta ahora nadie ha conseguido una pr\u243?rroga.
M\u225?s recientemente, algunos investigadores nos han dicho que la hormona del
crecimiento puede cumplir la promesa de aumentar la masa magra corporal y la
densidad \u243?sea, y hay quienes insisten en que eso rejuvenecer\u225? a las
personas. O\u237?mos ahora los primeros rumores de que la soluci\u243?n est\u225?
en la llamada terapia gen\u233?tica, que cortar y trocear el ADN a\u241?adir\u225?
d\u233?cadas o m\u225?s al per\u237?odo m\u225?ximo de vida. En vano tratan los
cient\u237?ficos serios de convencer a los entusiastas de esa v\u237?a de que todo
eso no es verdad, ni puede serlo. Nunca se aprende la lecci\u243?n; siempre
habr\u225? quienes persistan en buscar la Fuente de la Juventud o, por lo menos, en
retrasar lo que est\u225? irrevocablemente ordenado.\par\pard\plain\hyphpar} {
En todo esto hay una vanidad que nos degrada. Por lo menos, no nos honra. Lejos de
ser insustituibles, {\i
debemos} ser sustituidos. Las fantas\u237?as de detener la mano de la mortalidad
son incompatibles con los intereses superiores de nuestra especie y con la
continuidad del progreso de la humanidad. Y m\u225?s directamente, son
incompatibles con los intereses de nuestros propios hijos. Tennyson lo dice con
claridad: \u171?Los viejos deben morir, o el mundo se agotar\u237?a y s\u243?lo
volver\u237?a a engendrar el pasado\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es a trav\u233?s de los ojos de la juventud c\u243?mo todo se renueva y redescubre,
con la ventaja de conocer el pasado; es la juventud la que no est\u225? atada a las
viejas formas de afrontar los desaf\u237?os de este mundo imperfecto. Cada nueva
generaci\u243?n aspira a ponerse a prueba y conseguir as\u237? grandes cosas para
la humanidad. Entre las criaturas vivas, morir y dejar el sitio es lo que dicta la
naturaleza, y la vejez es la preparaci\u243?n para la partida, el paulatino
debilitamiento de la vida que hace el final m\u225?s aceptable no s\u243?lo para
los ancianos, sino tambi\u233?n para aquellos en cuyas manos dejan el
mundo.\par\pard\plain\hyphpar} {
No pretendo afirmar aqu\u237? que la vejez no pueda ser activa y dar
satisfacciones. No abogo por entrar pac\u237?ficamente en esa noche envolvente que
es la senilidad prematura. Mientras sea posible, el vigoroso ejercicio del cuerpo y
de la mente intensifica cada momento de vida e impide esa separaci\u243?n que hace
a muchos de nosotros mayores de lo que somos. Me refiero solamente a esa in\u250?
til vanidad que nos lleva a intentar evitar realidades que son inseparables de la
condici\u243?n humana. Obstin\u225?ndonos s\u243?lo conseguiremos rompernos el
coraz\u243?n y el de nuestros seres queridos, por no mencionar el dinero que la
sociedad debe gastar en la asistencia de aquellos que a\u250?n no han vivido el
tiempo que tengan asignado.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando se acepta que la vida tiene unos l\u237?mites claramente definidos,
tambi\u233?n se percibe su simetr\u237?a. La existencia transcurre en un marco en
el que caben todos los placeres y logros, as\u237? como el dolor. Quienes se
obstinasen en vivir m\u225?s all\u225? del tiempo concedido por la naturaleza,
perder\u237?an ese marco y, con \u233?l, el sentido adecuado de su relaci\u243?n
con los m\u225?s j\u243?venes, ganando s\u243?lo su resentimiento por privarles de
sus recursos y perspectivas profesionales. El hecho de que dispongamos de un tiempo
limitado para hacer las cosas enriquecedoras en nuestra vida es lo que crea la
urgencia de hacerlas. De otra manera, podr\u237?amos estancarnos posterg\u225?
ndolas. El hecho mismo de que, como advierte el poeta a su t\u237?mida dama, \u171?
oigamos siempre la alada carroza del Tiempo apresur\u225?ndose a nuestra
espalda\u187?, da m\u225?s esplendor al mundo y hace que el tiempo sea
inestimable.\par\pard\plain\hyphpar} {
Michel de Montaigne, el franc\u233?s del siglo XVI creador de la forma literaria
que denominamos ensayo, fue un fil\u243?sofo social que contemplaba a la humanidad
a trav\u233?s de la lente de la llana e implacable realidad y escuchaba sus
autoenga\u241?os con escepticismo. En sus cincuenta y nueve a\u241?os de vida
dedic\u243? mucho tiempo a pensar en la muerte y escribi\u243? sobre la necesidad
de aceptar cada una de sus formas por ser todas igualmente naturales: \u171?Vuestra
muerte es una parte del orden universal; es una parte de la vida del mundo\u8230?
Es la condici\u243?n de vuestra creaci\u243?n\u187?. Y en el mismo ensayo, titulado
{\i
De c\u243?mo filosofar es aprender a morir,} escrib\u237?a: \u171?Haced sitio a
otros como otros os lo hicieron\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
En aquella \u233?poca incierta y violenta, Montaigne cre\u237?a que la muerte es
m\u225?s f\u225?cil para quienes han pensado m\u225?s en ella durante su vida, como
si siempre estuvieran preparados para su llegada. S\u243?lo de este modo,
escrib\u237?a, es posible morir resignados y reconciliados, \u171?paciente y
tranquilamente\u187?, habiendo experimentado la vida m\u225?s plenamente al tener
siempre presente que en cualquier momento puede llegar a su fin. De esta
filosof\u237?a se desprende su admonici\u243?n: \u171?La utilidad de la vida no
est\u225? en su duraci\u243?n sino en su uso: alguno ha vivido largo tiempo y ha
vivido poco\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
V\par\pard\plain\hyphpar} {
Enfermedad de Alzheimer\par\pard\plain\hyphpar}
Pr\u225?cticamente todas las enfermedades pueden describirse en t\u233?rminos de
causa y efecto. Los s\u237?ntomas que el paciente expone a su m\u233?dico y los
hallazgos que se revelan en la exploraci\u243?n m\u233?dica, son resultado directo
de cambios patol\u243?gicos muy espec\u237?ficos dentro de las c\u233?lulas,
tejidos y \u243?rganos, o de trastornos en los procesos bioqu\u237?micos. Una vez
identificadas estas alteraciones, puede demostrarse que han conducido a las
manifestaciones cl\u237?nicas observadas. El objeto del diagn\u243?stico es hallar
la causa, sirvi\u233?ndose de sus efectos como claves.\par\pard\plain\hyphpar} {
Consideremos algunos ejemplos: la obstrucci\u243?n ateroscler\u243?tica de la
arteria que nutre un segmento del m\u250?sculo card\u237?aco causar\u225? angina o
infarto, con los s\u237?ntomas que acompa\u241?an a esos trastornos; un tumor que
produce una hipersecreci\u243?n de insulina reduce dr\u225?sticamente los niveles
de glucosa en la sangre, impidiendo la nutrici\u243?n adecuada del cerebro, lo que
lleva finalmente al coma; un virus que ataca las c\u233?lulas motoras de la m\u233?
dula espinal causa la par\u225?lisis del m\u250?sculo al que estas c\u233?lulas
env\u237?an mensajes; un asa intestinal que se enrolla alrededor de una banda de
tejido cicatricial postoperatorio, con la consiguiente obstrucci\u243?n intestinal,
produce distensi\u243?n abdominal, v\u243?mitos, deshidrataci\u243?n y
desequilibrios qu\u237?micos en la sangre, que, a su vez, pueden conducir a
arritmias card\u237?acas; una apendicitis llena la cavidad abdominal de pus y la
peritonitis resultante inunda el sistema circulatorio de bacterias que causan
fiebre alta, septicemia y shock. La lista de ejemplos ser\u237?a interminable, y
constituye la materia de los libros de texto m\u233?dicos.\par\pard\plain\hyphpar}
{
El paciente va al m\u233?dico con uno o m\u225?s s\u237?ntomas: angina, coma,
piernas paralizadas, v\u243?mitos persistentes con el abdomen hinchado o fiebre
acompa\u241?ada de dolor abdominal, y comienza el trabajo de detective. Cuando el
m\u233?dico emplea el t\u233?rmino fisiopatolog\u237?a se refiere a la serie de
sucesos que han conducido al conjunto de s\u237?ntomas observables y dem\u225?s
hallazgos cl\u237?nicos.\par\pard\plain\hyphpar} {
La fisiopatolog\u237?a es la clave de la enfermedad. Para un m\u233?dico, la
palabra tiene connotaciones tanto filos\u243?ficas como est\u233?tico-po\u233?
ticas, lo cual no es de extra\u241?ar ya que parte de su ra\u237?z griega, {\i
fisiolog\u237?a,} tiene un significado filos\u243?fico y po\u233?tico: \u171?
investigaci\u243?n sobre la naturaleza de las cosas\u187?. A\u241?adiendo el
t\u233?rmino {\i
pathos} (\u171?sufrimiento\u187? o \u171?enfermedad\u187?), tenemos la
expresi\u243?n literal de la esencia de la indagaci\u243?n m\u233?dica, que es
investigar la naturaleza del sufrimiento y la enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
La misi\u243?n del m\u233?dico es por tanto, identificar la causa de la enfermedad,
analizando la secuencia en direcci\u243?n inversa, hasta encontrar al verdadero
culpable, microbiano u hormonal, qu\u237?mico o mec\u225?nico, gen\u233?tico o
ambiental, maligno o benigno, cong\u233?nito o adquirido. La investigaci\u243?n se
hace siguiendo las pistas que el culpable deja en la enfermedad o lesi\u243?n.
As\u237? se reconstruye el crimen y se elabora un plan de tratamiento que libre al
paciente del causante de su mal.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por tanto, en cierto sentido, todo m\u233?dico es un fisiopat\u243?logo, un
investigador que identifica la enfermedad rastreando el origen de sus s\u237?
ntomas. Despu\u233?s, se puede elegir la terapia apropiada. Ya sea el objetivo
extirpar la patolog\u237?a, destruirla con f\u225?rmacos o radioterapia,
neutralizarla con ant\u237?dotos, fortalecer los \u243?rganos que est\u225?
atacando, matar los g\u233?rmenes que la producen o simplemente mantenerla bajo
control hasta que las propias defensas del organismo puedan vencerla, debe
elaborarse un plan de acci\u243?n contra cada enfermedad para que el paciente tenga
alguna posibilidad de superarla. Cuando el m\u233?dico se empe\u241?a en la lucha
por la vida de su paciente, su conocimiento de las causas y los efectos es la
armer\u237?a a la que acude para elegir sus armas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Gracias a la investigaci\u243?n biom\u233?dica del siglo pasado, conocemos bien la
fisiopatolog\u237?a de la gran mayor\u237?a de las enfermedades o, por lo menos, lo
suficientemente bien como para disponer de un tratamiento efectivo. Pero a\u250?n
existen algunas enfermedades en las que la relaci\u243?n entre causa y efecto
est\u225? menos claramente definida de lo que cabr\u237?a esperar, y algunas de
estas enfermedades se encuentran entre los mayores azotes de nuestro tiempo. La
enfermedad que hoy se llama \u171?demencia senil del tipo Alzheimer\u187? no
s\u243?lo pertenece a esta categor\u237?a, sino que conlleva el problema adicional
de que su causa primaria sigue siendo un misterio para los cient\u237?ficos desde
que el problema se identific\u243? desde el punto de vista m\u233?dico en
1907.\par\pard\plain\hyphpar} {
La patolog\u237?a fundamental de la enfermedad de Alzheimer es la degeneraci\u243?n
progresiva y la p\u233?rdida de un gran n\u250?mero de c\u233?lulas nerviosas en
las partes de la corteza cerebral que se asocian con las llamadas funciones
superiores, como la memoria, el aprendizaje y el juicio. La gravedad y naturaleza
de la demencia del paciente en un momento dado guardan relaci\u243?n con el n\u250?
mero y situaci\u243?n de las c\u233?lulas afectadas. La disminuci\u243?n del
n\u250?mero de c\u233?lulas nerviosas en s\u237? misma basta para explicar la
p\u233?rdida de la memoria y otras discapacidades cognitivas. Pero hay otro factor
que, al parecer, tambi\u233?n influye: una marcada disminuci\u243?n de la
acetilcolina, la sustancia qu\u237?mica que emplean estas c\u233?lulas para
transmitir mensajes.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estos son los elementos b\u225?sicos de lo que se conoce como la enfermedad de
Alzheimer, pero son insuficientes para aportar un nexo directo entre los hallazgos
estructurales y qu\u237?micos, por una parte, y las manifestaciones espec\u237?
ficas que en un momento dado presenta el paciente, por otra. Muchos detalles de la
fisiopatolog\u237?a de la enfermedad siguen eludiendo los m\u225?s decididos
esfuerzos de la ciencia m\u233?dica por definirlos. En el estado actual de nuestros
conocimientos (o nuestra ignorancia) sobre la enfermedad de Alzheimer es imposible
establecer la secuencia de causas, efectos y tratamientos que describ\u237?amos
antes. No sabemos m\u225?s sobre lo que puede curarla que sobre lo que puede
causarla.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por lo tanto, al exponer el modo en que la enfermedad de Alzheimer mata a sus
v\u237?ctimas, no ser\u225? posible detenerse peri\u243?dicamente a fin de mostrar
la relaci\u243?n entre determinados s\u237?ntomas y las fases de la
fisiopatolog\u237?a de la que son manifestaciones. Tales digresiones explicativas
ser\u237?an insatisfactorias y confusas. Pero se pueden hacer otras cosas muy
interesantes que enumero a continuaci\u243?n: describir los cambios patol\u243?
gicos fundamentales que se producen en el cerebro y mencionar algunas \u225?reas de
trabajo en las que se est\u225? intentando elucidarlos; emplear el gradual
desarrollo hist\u243?rico de nuestros conocimientos sobre la enfermedad para hacer
comprensibles numerosos aspectos oscuros del trastorno cerebral; hacer una cr\u243?
nica del calvario emocional que aflige a las familias de las v\u237?ctimas;
describir lo que sucede a la persona afectada, y c\u243?mo
muere.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Todo se precipit\u243? s\u243?lo diez d\u237?as antes de nuestras bodas de
oro\u187?. Janet Whiting recordaba los seis atormentados a\u241?os de la angustiosa
decadencia de su marido hasta el estado final de la enfermedad de Alzheimer.
Conoc\u237?a a Janet y a su marido desde la infancia. La primera vez que les
visit\u233? con mi familia, a finales de los a\u241?os treinta, acababan de casarse
y eran j\u243?venes y muy atractivos: \u233?l ten\u237?a veintid\u243?s a\u241?os y
ella veinte. Comparados con mis padres inmigrantes, que hac\u237?a mucho que
hab\u237?an cumplido los cuarenta, los Whiting parec\u237?an una pareja de cine, un
par de jovencitos que a\u250?n no ten\u237?an edad m\u225?s que para jugar a las
casitas en aquel apartamento reci\u233?n amueblado.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es que yo dudara de la pasi\u243?n que a todas luces sent\u237?an el uno por el
otro; lo que yo dudaba era que una pareja cuya vida en com\u250?n parec\u237?a tan
alegre pudiera estar verdaderamente casada. Ten\u237?a la convicci\u243?n de que
s\u243?lo estaban probando; yo sab\u237?a por mi observaci\u243?n personal que los
matrimonios no se comportaban de ese modo. Si los Whiting quer\u237?an que las
cosas marcharan, simplemente tendr\u237?an que dejar de actuar como si estuvieran
locos el uno por el otro.\par\pard\plain\hyphpar} {
En gran medida nunca lo hicieron. Ese matrimonio conserv\u243? siempre un amable
afecto rec\u237?proco que aprend\u237? a valorar cada vez m\u225?s a medida que me
hac\u237?a lo suficientemente mayor como para saber lo que ocurre entre un hombre y
una mujer. Incluso las expresiones espont\u225?neas y abiertas de cari\u241?o no
desaparecieron nunca. Con el paso de los a\u241?os, Phil prosper\u243? como agente
inmobiliario y al apartamento del Bronx le sucedi\u243? una hermosa casa en
Westport, Connecticut, donde crecieron sus tres hijos. Con sus hijos ya mayores,
Janet y Phil se mudaron a un lujoso piso en Stratford. Cuando Phil dej\u243? de
trabajar a jornada completa con sesenta y cuatro a\u241?os, sus hijos ya hac\u237?a
tiempo que viv\u237?an por su cuenta, el dinero no escaseaba y el futuro
parec\u237?a seguro.\par\pard\plain\hyphpar} {
Despu\u233?s de no haber visto a los Whiting durante varias d\u233?cadas, desde que
ten\u237?a veintipocos a\u241?os hasta entrados los cuarenta, nuestros caminos se
cruzaron de nuevo en 1978, cuando viv\u237?an en Stratford, cerca de mi casa, a
poca distancia de New Haven. Pasar una velada con aquellas generosas personas era
admirar la ecuanimidad de su relaci\u243?n y el tierno respeto impl\u237?cito en su
trato hasta en las menores alusiones. Su uni\u243?n hab\u237?a colmado con creces
la promesa de los primeros meses. Cuando Phil se retir\u243? completamente, y ambos
se trasladaron de modo permanente a Delray Beach, en Florida, mi esposa y yo
tuvimos la sensaci\u243?n de que nos hab\u237?an arrebatado a dos apreciados
amigos. Lo que no sab\u237?amos es que ya hab\u237?an empezado a suceder algunas
cosas extra\u241?as.\par\pard\plain\hyphpar} {
Incluso antes de trasladarse, Phil, un hombre de mente activa que siempre hab\u237?
a devorado libros en todos sus ratos libres, hab\u237?a dejado de leer. A Janet
esto s\u243?lo le pareci\u243? extra\u241?o retrospectivamente, y s\u243?lo
retrospectivamente comprendi\u243? a\u241?os despu\u233?s por qu\u233? Phil
empez\u243? a insistir en que ella se organizara el d\u237?a de modo que nunca se
quedara solo. \u171?No me he retirado \u8212?refunfu\u241?aba \u233?l cuando ella
se marchaba para pasar una tarde en la ciudad\u8212? para estar solo\u187?. Antes,
rara vez hab\u237?a tenido estallidos de c\u243?lera; despu\u233?s se hicieron
m\u225?s frecuentes y se convirtieron en verdaderos ataques durante los \u250?
ltimos a\u241?os en Stratford; Phil parec\u237?a encontrar cada vez m\u225?s
razones para criticar a su hija Nancy. Sus visitas normalmente acababan en l\u225?
grimas antes de que tomara el tren para volver a su apartamento, en la ciudad de
Nueva York. Despu\u233?s de mudarse a Florida se sucedieron con creciente
frecuencia episodios inexplicables de confusi\u243?n, y Phil reaccionaba con
incredulidad y rabia, como si la culpa fuera siempre de otra persona. Por ejemplo,
a veces se equivocaba de peluquer\u237?a, y culpaba al inocente peluquero de haber
olvidado la cita que ten\u237?a en otro sitio. En una ocasi\u243?n, este hombre que
nunca hab\u237?a levantado la mano contra nadie amenaz\u243? a un asombrado
motorista con pegarle s\u243?lo porque iba a coger la manga de al lado en la
gasolinera.\par\pard\plain\hyphpar} {
Finalmente apareci\u243? la primera gran clave de que esos nuevos defectos no eran
meramente peculiaridades de un viejo ejecutivo que soporta mal la inactividad de su
retiro. Una tarde, Janet invit\u243? a cenar a una pareja a quienes ella y Phil no
hab\u237?an visto hac\u237?a varios a\u241?os, Ruth y Henry Warner. Phil hab\u237?a
sido siempre un anfitri\u243?n afable, orgulloso de la cocina de su mujer y de su
propio conocimiento de los vinos. Como ya desde su juventud era m\u225?s bien
corpulento, hab\u237?a aprendido a llevar bien sus kilos, de modo que su amplia
barriga y la agradable sonrisa de su cara redonda contribu\u237?an al aire de
gozosa prosperidad que irradiaba su esp\u237?ritu generoso. Era un hombre f\u225?
cil de querer y sab\u237?a crear esa atm\u243?sfera de confortable afabilidad que
emanaba de su mera presencia. En su casa o en la de otro \u8212?no hab\u237?a
diferencia\u8212? Phil era como un espl\u233?ndido anfitri\u243?n, cuyo \u250?nico
deseo era el bienestar de todos los que le rodeaban.\par\pard\plain\hyphpar} {
Y as\u237? hab\u237?a sido en la cena. Janet prepar\u243? unos platos deliciosos,
Phil escogi\u243? los vinos con su habitual buen criterio, la conversaci\u243?n fue
a veces intensa y a veces ligera, y la velada estuvo envuelta en esa acogedora
atm\u243?sfera t\u237?pica de una visita al hogar de los Whiting. Los Warner se
despidieron envueltos en el calor de ese ambiente que tan bien recordaban de
a\u241?os anteriores.\par\pard\plain\hyphpar} {
A la ma\u241?ana siguiente, Phil no recordaba nada. Incluso negaba haber visto a
los Warner, y nada pod\u237?a convencerle de su visita. \u171?Y eso me
asust\u243?\u187?, record\u243? Janet, cuya mente hasta entonces hab\u237?a estado
buscando racionalizaciones de los innegables cambios que se hab\u237?an producido
en la conducta de Phil. Sin embargo, aun en aquel momento de aparente no retorno,
trat\u243? de buscar una explicaci\u243?n para aquel olvido, el \u250?ltimo de los
inquietantes episodios que estaba observando con tanta frecuencia. \u171?
Pens\u233?, bueno, yo tambi\u233?n olvido cosas a veces, y puede ser que \u233?l
hable de ello m\u225?s tarde\u187?. Tan desesperadamente intentaba ignorar el
horror de los pensamientos que iban cobrando forma en su conciencia que casi se
convenci\u243? a s\u237? misma de la insignificancia del \u250?ltimo lapsus de su
marido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pero unas semanas m\u225?s tarde, la fr\u225?gil estructura de las defensas de
Janet se derrumb\u243? ante una incontrovertible demostraci\u243?n que su agotada
capacidad de justificaci\u243?n ya no pudo pasar por alto ni borrar de la memoria.
Al volver a casa una tarde, despu\u233?s de pasar unas horas fuera, se
encontr\u243? frente a un Phil col\u233?rico que la acusaba airadamente de haber
ido a visitar a su amante. A\u250?n m\u225?s perturbador que la propia
acusaci\u243?n era la identidad del supuesto \u171?amante\u187?: Walter, un primo
de Phil, muerto hac\u237?a ya muchos a\u241?os. \u171?En aquel momento ni siquiera
sab\u237?a lo que era la enfermedad de Alzheimer. S\u243?lo sab\u237?a que estaba
asustada. Algo terrible le estaba pasando a Phil, y yo no pod\u237?a ignorarlo ni
justificarlo por m\u225?s tiempo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
No obstante, como si el tomar medidas concretas fuera a confirmar lo inevitable,
Janet no acababa de decidirse a consultar a un m\u233?dico. Quiz\u225?s ten\u237?a
a\u250?n la esperanza de que Phil estuviera sufriendo alg\u250?n trastorno
emocional pasajero, o que sus estallidos no continuar\u237?an o incluso que des
aparecer\u237?an con el paso del tiempo. Despu\u233?s de todo, no s\u243?lo eran
breves, sino que enseguida quedaban olvidados. En cuanto pasaban, Phil parec\u237?a
ignorar lo que acababa de decir o hacer. Todav\u237?a hoy, al pensar en ello, Janet
no recuerda las muchas mentiras que debi\u243? haberse dicho a s\u237? misma para
calmar la creciente inquietud que constantemente la acompa\u241?aba y retrasar el
veredicto oficial de la desesperanza.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pero finalmente fue imposible dejar de pensar en la desintegraci\u243?n mental de
Phil. Cada vez con m\u225?s frecuencia se despertaba en plena noche gritando a
Janet que saliera de su cama. \u171?\u191?Qu\u233? est\u225?s haciendo
aqu\u237?? \u8212?dec\u237?a\u8212?. \u191?Desde cu\u225?ndo duerme una hermana con
su hermano?\u187?. Ella hac\u237?a pacientemente lo que le exig\u237?a y le dejaba
agit\u225?ndose encolerizado mientras permanec\u237?a despierta el resto de la
noche en el sof\u225? del cuarto de estar. Al poco tiempo, \u233?l se dorm\u237?a
pl\u225?cidamente y, al levantarse por la ma\u241?ana, no recordaba el
incidente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lleg\u243? un momento en que ya no pudo posponer la decisi\u243?n. Un d\u237?a,
unos dos a\u241?os despu\u233?s de la cena con los Warner, Janet emple\u243? un
subterfugio, que ya no recuerda, para convencer a Phil de que fuera al m\u233?dico,
despu\u233?s de haberse convencido {\i
ella misma.} Tras hacer meticulosamente la historia y la exploraci\u243?n f\u237?
sica, el m\u233?dico sali\u243? de la sala de exploraci\u243?n y le dijo cu\u225?l
era la enfermedad de Phil. Para entonces, Janet se hab\u237?a familiarizado un
tanto con las caracter\u237?sticas de la enfermedad de Alzheimer, pero ni siquiera
el haber previsto el diagn\u243?stico disminuy\u243? el shock y la sensaci\u243?n
de cat\u225?strofe al o\u237?r esas palabras. Ella y el m\u233?dico decidieron no
dec\u237?rselo a Philip. Tampoco habr\u237?a importado si se lo hubieran dicho pues
\u233?l ya era incapaz de comprender de forma duradera las implicaciones del
diagn\u243?stico, y no habr\u237?a podido retener los elementos de su
descripci\u243?n. A los pocos minutos, habr\u237?a vuelto a la ignorancia sobre su
estado mental como si no le hubiesen dicho nada.\par\pard\plain\hyphpar} {
No obstante, unos meses m\u225?s tarde, Janet se lo dijo. Como sus crisis de
irracionalidad se hac\u237?an m\u225?s frecuentes y sus lapsus de memoria m\u225?s
prolongados, a veces ella era incapaz de controlar su impaciencia y siempre que
reaccionaba con una explosi\u243?n de c\u243?lera o con una palabra dura se
sent\u237?a inmediatamente culpable. Una vez, despu\u233?s de una conversaci\u243?n
particularmente enojosa, le dijo bruscamente: \u171?\u191?No te das cuenta de lo
que te pasa?, \u191?no sabes que tienes la enfermedad de Alzheimer?\u187?. Al
describir su estallido, me dec\u237?a: \u171?Me sent\u237? horrible en cuanto se lo
dije\u187?, pero su remordimiento era innecesario. Era como si hubiera hablado del
tiempo. Phil no era m\u225?s consciente de su situaci\u243?n que antes de que ella
se lo dijera. Por lo que a \u233?l concern\u237?a, no le suced\u237?a nada malo; ni
siquiera pod\u237?a recordar su propio olvido. A cualquier conocido con el que Phil
Whiting se hubiera encontrado casualmente le habr\u237?a parecido que estaba tan
bien como siempre, y eso es exactamente lo que \u233?l
pensaba.\par\pard\plain\hyphpar} {
Janet hizo lo que hace casi todo el mundo en su angustiosa situaci\u243?n.
Tom\u243? la decisi\u243?n de cuidar ella misma a Phil mientras pudiera, y
comenz\u243? a buscar libros que la ayudaran a comprender el estado mental de las
personas con la enfermedad de Alzheimer. Hab\u237?a algunos buenos, pero el mejor
era el que llevaba el acertado t\u237?tulo de {\i
The 36-Hour Day} (El d\u237?a de 36 horas). En \u233?l encontr\u243? frases que
confirmaban lo que el m\u233?dico le hab\u237?a dicho unos d\u237?as antes, tales
como: \u171?Habitualmente la enfermedad sigue un curso lento pero inexorable\u187?
y \u171?la enfermedad de Alzheimer normalmente provoca la muerte en unos siete a
diez a\u241?os, pero puede progresar con m\u225?s rapidez (de tres a cuatro a\u241?
os) o m\u225?s lentamente (hasta quince a\u241?os).\u187? Cuando Janet se
preguntaba si no estar\u237?a asistiendo simplemente a los estragos de la senilidad
com\u250?n, se encontr\u243? con esta frase: \u171?La demencia no es el resultado
natural del envejecimiento\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Y as\u237?, Janet no tard\u243? en saber que tendr\u237?a que enfrentarse con una
enfermedad real que llevaba consigo la inexorable certeza del deterioro y la
muerte. {\i
The 36-Hour Day} y los otros libros le ense\u241?aron los cambios f\u237?sicos y
emocionales que se producir\u237?an en Phil, y tambi\u233?n le hicieron valiosas
sugerencias no s\u243?lo para cuidarle a \u233?l, sino tambi\u233?n a s\u237? misma
durante los a\u241?os de tensi\u243?n y tormento que se aproximaban. Pero al final
descubri\u243? que \u171?no son m\u225?s que palabras; no penetran realmente en el
problema; lo que hay en tu coraz\u243?n es lo que te hace capaz de sobrellevar todo
esto\u187?. Por m\u225?s que ley\u243? e intent\u243? prepararse para la
posibilidad de que, como dec\u237?a sin ambages {\i
The 36-Hour Day:} \u171?A veces, las v\u237?ctimas de alguna demencia pueden llegar
a arrojar objetos [o] golpearte\u187?, nunca pudo imaginar los acontecimientos que
hicieron que la situaci\u243?n se le fuera de las manos una tarde de marzo de 1987,
despu\u233?s de un a\u241?o de entregada asistencia. Fue una tarde, \u171?s\u243?lo
diez d\u237?as antes de nuestras bodas de oro\u187?, cuando \u171?todo se
precipit\u243?\u187?. As\u237? lo describ\u237?a ella cinco a\u241?os despu\u233?
s:\par\pard\plain\hyphpar} {
\u201?l no me reconoc\u237?a; pensaba que era una ladrona y que estaba robando las
cosas de Janet. Entonces empez\u243? a empujarme y a arrojarme cosas. Rompi\u243?
algunas de mis antig\u252?edades porque no sab\u237?a lo que eran. Entonces dijo
que iba a llamar a Nancy y a decirle lo que estaba pasando. Efectivamente, la
llam\u243? y ella en seguida se dio cuenta de lo que suced\u237?a. Nancy le
dijo: \u171?Di a esa mujer que se ponga\u187? y \u233?l me pas\u243? el tel\u233?
fono y me dijo: \u171?Mi hija le va hablar y le dir\u225? que se vaya\u187?. Cuando
cog\u237? el auricular, Nancy me dijo: \u171?Mam\u225?, sal de la casa ahora mismo,
voy a llamar a la polic\u237?a\u187?. Cuando colgu\u233?, Phil agarr\u243? el
tel\u233?fono y tambi\u233?n llam\u243? a la comisar\u237?
a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hice una tonter\u237?a, pero me qued\u233?, y \u233?l comenz\u243? a zarandearme;
as\u237? que tambi\u233?n llam\u233? a la polic\u237?a. Imag\u237?nate: se
presentaron tres coches de polic\u237?a y yo estaba tan avergonzada\u8230? Los
agentes entraron y yo intent\u233? explicarles lo que pasaba, pero Phil dijo:
\u171?Esta no es mi esposa\u187?. Entonces se llev\u243? a un polic\u237?a al
dormitorio para ense\u241?arle nuestra foto de boda. Por supuesto, cuando el
polic\u237?a vio la foto, dijo: \u171?La novia se parece a su mujer, a esta
se\u241?ora\u187?, pero Phil insist\u237?a: \u171?Esta no es mi
esposa\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mientras tanto, vino nuestra vecina y \u233?l la reconoci\u243?. Cuando la vecina
vio lo que estaba pasando, le habl\u243? suavemente: \u171?Phil, sabes que te
aprecio y que no te mentir\u237?a. Esta mujer es Janet, date la vuelta y m\u237?
rala\u187?. \u201?l hizo lo que se le hab\u237?a indicado. Se dio la vuelta y me
mir\u243? como si me viera por primera vez. \u171?Janet \u8212?dijo\u8212?, gracias
a Dios que est\u225?s aqu\u237?. Alguien ha tratado de robar tu ropa\u187?. Y
as\u237? acab\u243? todo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Uno de los agentes convenci\u243? a Phil de que entrara en su coche. Cuando Phil
objet\u243?: \u171?Van a pensar que me han detenido\u187?, le respondi\u243?:
\u171?Oh no, creer\u225?n que nos llevamos a un amigo a dar un paseo\u187? y Phil
pareci\u243? satisfecho con esta explicaci\u243?n tan simple. Le llevaron a un
hospital cercano, donde permaneci\u243? hasta que se pudo encontrar plaza en una
cl\u237?nica de recuperaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Nancy se traslad\u243? para estar con su madre y las dos iban al hospital todos los
d\u237?as. Al principio se sorprend\u237?an de la facilidad con que Phil se
hab\u237?a adaptado a la nueva rutina, pero pronto se dieron cuenta de que en
realidad no sab\u237?a donde estaba. \u171?Nos presentaba a las recepcionistas y
nos dec\u237?a que eran sus secretarias y que el hospital era un hotel que \u233?l
dirig\u237?a\u187?. Normalmente reconoc\u237?a a Janet, pero siempre hab\u237?a que
decirle que la mujer m\u225?s joven era su hija. Con el tiempo empez\u243? a creer
que Janet era su novia y finalmente no sab\u237?a en absoluto qui\u233?n
era.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al cabo de una semana, encontraron una buena cl\u237?nica a la que trasladaron a
Phil. Unos d\u237?as despu\u233?s, Janet pas\u243? all\u237? sus bodas de oro, al
lado de un hombre que algunas veces sab\u237?a por qu\u233? hab\u237?a venido y
otras no. \u201?l no era consciente de su demencia ni de la tragedia que viv\u237?a
su familia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante los dos a\u241?os y medio siguientes, Janet pas\u243? la mayor parte de
cada d\u237?a con Phil, excepto por breves per\u237?odos de respiro que se tomaba
porque sus hijos se lo ped\u237?an insistentemente. Ellos se daban cuenta de su
agotamiento cr\u243?nico y sab\u237?an cu\u225?ndo deb\u237?a hacer una pausa en
sus penosos esfuerzos. Incluso notaban sus momentos de resentimiento, pero
tambi\u233?n los comprend\u237?an y perdonaban con m\u225?s benevolencia que ella
misma. Por m\u225?s devoci\u243?n que pusiera en atenderle, su amor y mejor amigo
la hab\u237?a abandonado para hundirse en un abismo de
inconsciencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Janet se ofreci\u243? como voluntaria en el departamento de terap\u233?utica
f\u237?sica, y durante un breve per\u237?odo de tiempo tom\u243? parte en las
actividades de un grupo de apoyo a familias de pacientes con Alzheimer. Pero los
grupos de apoyo solo pueden asumir parte de la carga. Al cabo de poco tiempo, Janet
sab\u237?a que cada v\u237?ctima de la demencia inflige un dolor \u250?nico a
quienes la aman y que hay una respuesta \u250?nica para confortar a cada individuo
afectado. Los tres hijos fueron incapaces de asistir a la destrucci\u243?n de su
adorado padre, y esto fue positivo, pues pudieron ayudar a su madre
espiritualmente, ocup\u225?ndose de que recibiera el apoyo emocional necesario para
llevar a cabo las tareas que sab\u237?an que deb\u237?a
asumir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Joey, el m\u225?s joven, de alguna manera reuni\u243? las fuerzas necesarias para
visitar a su padre dos veces durante su largo confinamiento, pero \u233?ste ni le
reconoci\u243? ni le record\u243?. Sus visitas le causaron una angustia
insoportable y no ayudaron en absoluto a su padre. Lo que ayudaba a su madre
\u8212?y \u233?sta era la ayuda que ella m\u225?s necesitaba\u8212? era la certeza
de que pod\u237?a contar con el apoyo, no de grupos ni de libros, sino de la
devoci\u243?n inquebrantable de su familia y de aquellos pocos amigos cuya lealtad
nac\u237?a del amor.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Lo que hay en tu coraz\u243?n es lo que te hace capaz de sobrellevar todo
esto\u187?. Lo que hab\u237?a en el coraz\u243?n de Janet era hacer por Phil lo que
solamente ella \u8212?no una enfermera, ni un m\u233?dico ni un asistente
social\u8212? pod\u237?a hacer. Tanto si la reconoc\u237?a como si no \u8212?y con
el tiempo lleg\u243? a no reconocerla\u8212?, algo en su interior le deb\u237?a
recordar, por vagamente que fuera, que ella era la seguridad, la certeza y lo
predecible, en un entorno que, por lo dem\u225?s, era incontrolable y carente de
sentido. \u171?Cuando me ve\u237?a llegar, me saludaba con la mano, pero no
sab\u237?a qui\u233?n era. S\u243?lo sab\u237?a que era alguien que ven\u237?a a
verle y que se sentaba con \u233?l\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al principio, la impresi\u243?n de observar cada d\u237?a el continuo deterioro de
Phil era terrible. De alguna manera, Janet lograba mantener la serenidad mientras
estaba con \u233?l, aunque no siempre: \u171?Durante aquel primer a\u241?o en la
cl\u237?nica, a veces me derrumbaba. Entonces me llevaban a una habitaci\u243?n y
me hablaban hasta que me recuperaba un poco. Pero todas las tardes ten\u237?a un
ataque de nervios cuando volv\u237?a a casa\u187?. Gradualmente se endureci\u243?
lo suficiente para soportar el continuo empeoramiento de Phil, pero se daba cuenta
de lo dif\u237?cil que pod\u237?a ser para las otras personas que le quer\u237?an.
Y tambi\u233?n deseaba protegerle y que le recordaran como hab\u237?a sido, un
hombre lleno de bondad y vitalidad que se comportaba no s\u243?lo con dignidad,
sino tambi\u233?n con una distinci\u243?n propia. \u171?No permit\u237?a que
nuestros amigos le visitaran en la cl\u237?nica; no quer\u237?a que le vieran
as\u237?\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la cl\u237?nica, la enfermedad de Phil segu\u237?a \u171?un curso lento pero
inexorable\u187?, como los libros hab\u237?an predicho. Al principio, conservaba
algo de su sociabilidad y buen car\u225?cter, aparentemente convencido de que
ten\u237?a a su cargo una residencia llena de enfermos, de cuyo bienestar era
responsable. Vestido con ropa de calle, iba de paciente en paciente preguntando a
cada uno con la benevolencia de un propietario: \u171?\u191?Qu\u233? tal estamos
hoy? Espero que se sienta bien\u187?. Algunas veces, si Janet o las enfermeras se
distra\u237?an un momento, llevaba a alg\u250?n anciano que estuviera en silla de
ruedas hasta la entrada del edificio para ir a dar un paseo. Entonces alguien
ten\u237?a que detenerle en la calle, mientras empujaba alegremente a un paciente
encantado e ignorante en medio de la vor\u225?gine del tr\u225?fico y los
peatones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante las fases intermedias de la enfermedad, Phil hab\u237?a desarrollado una
marcada incongruencia entre los pensamientos que parec\u237?a querer expresar y lo
que dec\u237?a. Esto les ocurre en ocasiones a las v\u237?ctimas de un ictus
cerebral, que suelen ser conscientes de su incapacidad para decir las palabras
apropiadas, pero Phil no se percataba de ello. Janet recuerda una ocasi\u243?n en
que, mientras paseaban, \u233?l le dijo de repente: \u171?Los trenes llegan tarde;
haz algo\u187?. Al contestarle que no sab\u237?a d\u243?nde estaban los trenes,
\u233?l le respondi\u243? irritado: \u171?\u191?Qu\u233? les pasa a tus ojos?,
\u191?es que no ves?\u187?. Y le se\u241?al\u243? los cordones desatados de sus
zapatos. De repente ella comprendi\u243?. \u171?S\u243?lo quer\u237?a que le atara
los cordones, pero lo dec\u237?a de esa manera. Sab\u237?a lo que quer\u237?a
decir, pero no encontraba las palabras adecuadas y ni siquiera se daba
cuenta\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al poco tiempo de estar en la cl\u237?nica, Phil empez\u243? a ganar peso, y al
final hab\u237?a a\u241?adido 20 kilos a sus ya generosas proporciones. Luego
dej\u243? de comer; de hecho, olvid\u243? c\u243?mo se masticaba. Janet ten\u237?a
que meterle el dedo en la boca y extraerle trozos de comida para que no se
atragantara. En esa \u233?poca ya no se acordaba de su nombre. Aunque recuper\u243?
la capacidad de masticar, nunca volvi\u243? a saber qui\u233?n era. Hasta que un
d\u237?a tambi\u233?n dej\u243? de hablar; alguna vez miraba a Janet, s\u243?lo por
un momento, con el antiguo afecto y, escogiendo exactamente las palabras que
hab\u237?a pronunciado incontables veces durante su medio siglo de vida en
com\u250?n, musitaba, con toda la dulzura y devoci\u243?n de una \u233?poca ya
lejana: \u171?Te quiero, eres muy guapa y te quiero\u187?. En cuanto dec\u237?a
estas palabras franqueaba de nuevo la frontera del olvido.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Al final, perdi\u243? completamente el contacto con el mundo y el control de
s\u237? mismo. Se volvi\u243? totalmente incontinente y no se daba cuenta de ello;
aunque estuviera consciente, simplemente ignoraba lo que suced\u237?a. Cuando la
orina empapaba su ropa, en ocasiones tambi\u233?n manchada de heces, hab\u237?a que
desnudarlo por completo para limpiar la suciedad que profanaba el resto de
humanidad que a\u250?n le quedaba. \u171?Y pensar \u8212?dec\u237?a Janet\u8212?
que estaba tan orgulloso de su apariencia y era tan digno. Hasta se le hubiera
podido llamar puritano. \u161?Ver a Phil all\u237?, de pie, desnudo, mientras le
lavaban, sin darse cuenta de lo que pasaba\u8230?!\u187?. Entonces con los ojos
brillantes por el primer destello de unas l\u225?grimas incipientes, dijo:
\u171?\u161?Es una enfermedad tan degradante! Si de alguna manera hubiera sabido lo
que le estaba sucediendo, no habr\u237?a querido vivir. Era demasiado orgulloso
para haberlo tolerado, y me alegro de que nunca lo supiera. Es m\u225?s de lo que
nadie deber\u237?a tener que soportar\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sin embargo, ella lo soport\u243? y nunca se cuestion\u243? si ser\u237?a capaz.
Ve\u237?a a sus hijos a menudo, y se reun\u237?a con otras esposas y maridos de
pacientes cuyo dolor compart\u237?a. \u171?Nos sent\u225?bamos y llor\u225?bamos
juntos. Cuando me sent\u237?a un poco m\u225?s fuertre, intentaba ayudarles. Te
obligas a no ver ciertas cosas, y eso es lo que yo me ense\u241?\u233? a
hacer\u187?. Aprendi\u243? que la enfermedad de Alzheimer, aunque normalmente
afecta a ancianos, puede golpear tambi\u233?n a personas m\u225?s j\u243?venes.
Hab\u237?a un hombre de poco m\u225?s de cuarenta a\u241?os en la cl\u237?nica.
S\u243?lo mov\u237?a los ojos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al final, Phil empez\u243? a perder peso r\u225?pidamente. Durante el \u250?ltimo
a\u241?o de su vida, la piel parec\u237?a colgarle de la cara; Janet tuvo que
comprarle zapatos nuevos porque sus pies se redujeron en dos tallas, al tiempo que
todo \u233?l se marchitaba y empeque\u241?ec\u237?a, y parec\u237?a mucho m\u225?s
viejo. Este hombre sano y robusto en el pasado, que durante su vida adulta
hab\u237?a llevado trajes de las tallas m\u225?s grandes, lleg\u243? a pesar 63
kilos.\par\pard\plain\hyphpar} {
A pesar de todo, nunca dej\u243? de andar. Andaba constantemente, de manera
obsesiva, cada rato que el personal de la cl\u237?nica se lo permit\u237?a. Janet
trataba de mantener su r\u225?pido paso, pero no tardaba en agotarse, y \u233?l
a\u250?n continuaba. Incluso cuando estaba tan d\u233?bil que apenas pod\u237?a
mantenerse de pie, de alguna manera reun\u237?a fuerzas para caminar, atr\u225?s y
adelante, recorriendo la sala. Al final, estaba tan agotado que se tambaleaba hasta
que Janet y la enfermera le sujetaban por los hombros y le sentaban en una silla,
sin aliento y demasiado d\u233?bil para continuar.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una vez sentado, su fr\u225?gil cuerpo se inclinaba hacia un lado, porque ya no
ten\u237?a fuerza para mantenerse derecho. Las enfermeras ten\u237?an que atarle
para que no se cayera al suelo. Pero incluso entonces sus pies no dejaban nunca de
moverse. All\u237? sentado, inconsciente del mundo que le rodeaba, sujeto a una
silla por un cintur\u243?n y sin aliento por su esfuerzo incesante, continuaba
moviendo los pies pat\u233?ticamente como si siguiera caminando. Algo le impulsaba
a hacerlo; acaso persiguiera algo que hubiera perdido para siempre. O quiz\u225?s
no era eso. Quiz\u225?s algo en su interior sab\u237?a el destino que aguarda a
quienes est\u225?n en la fase terminal de la enfermedad de Alzheimer, y trataba de
huir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante el \u250?ltimo mes de su vida ten\u237?an que atarle por la noche a la cama
para impedir que se levantara y reanudara su incesante caminar. En la tarde del 29
de junio de 1990, el sexto a\u241?o de su enfermedad, jadeando extenuado por el
esfuerzo tras una de sus compulsivas caminatas, tropez\u243? con su silla y
cay\u243? al suelo sin pulso. Cuando llegaron los ayudantes t\u233?cnicos
sanitarios unos minutos m\u225?s tarde, intentaron en vano la RCP y le trasladaron
r\u225?pidamente al hospital, que estaba en el edificio contiguo. El m\u233?dico de
la sala de urgencias anunci\u243? que hab\u237?a muerto por fibrilaci\u243?n
ventricular y subsiguiente paro card\u237?aco, y luego telefone\u243? a Janet, que
se hab\u237?a ido a casa menos de diez minutos antes de que Phil comenzara ese
\u250?ltimo paseo hacia la muerte.\par\pard\plain\hyphpar} Cuando muri\u243?, me
alegr\u233?. S\u233? que suena terrible, pero me sent\u237? feliz de que al fin se
hubiera liberado de esa degradante enfermedad. Sab\u237?a que no sufr\u237?a y
sab\u237?a que no era consciente de lo que le estaba sucediendo y sent\u237?a
gratitud por eso. Era una bendici\u243?n, era lo \u250?nico que me mantuvo en pie
durante todos aquellos meses y a\u241?os. Pero es horrible ver que le sucede todo
eso a alguien a quien amas tanto. \u191?Sabes?, cuando fui al hospital despu\u233?s
de morir Phil, me preguntaron si quer\u237?a ver su cuerpo. Y dije que no. Mi
amiga, que es cat\u243?lica devota y hab\u237?a venido conmigo, no pod\u237?a
comprender mi negativa. Pero yo no quer\u237?a recordar aquel rostro muerto.
Compr\u233?ndelo, no fue por m\u237? por quien me negu\u233?. Fue por \u233?l. {
Y as\u237? termin\u243? la destrucci\u243?n de Phil Whiting. Pese a su desgarradora
decadencia que desemboc\u243? en la atrofia cerebral, su familia no tuvo que
presenciar la escena final de deterioro que con tanta frecuencia se representa en
el cuerpo de la v\u237?ctima inconsciente. No es raro que los pacientes en la fase
final de la enfermedad, ya sin capacidad para comunicarse, se queden inm\u243?viles
y sus cuerpos adopten posiciones grotescas, r\u237?gidos o desmadejados, a medida
que se acercan a la muerte. Pero mucho antes del final, para la mayor parte de las
familias se hacen insuperables los problemas de supervisi\u243?n b\u225?sica
constante. Debido a la conducta impredecible del enfermo, hay que prevenir sus
desvarios e impulsos destructivos o, por lo menos, saber afrontarlos en aquellas
ocasiones en las que, a pesar de la vigilancia, consiguen eludir a quienes les
cuidan. Por esta raz\u243?n eligieron ese t\u237?tulo los autores del libro {\i
The 36-Hour Day.} A consecuencia de un descuido moment\u225?neo, el paciente puede
provocarse lesiones a s\u237? mismo o a los dem\u225?s, o dar lugar a un conflicto
con los vecinos que obligue a tomar medidas mucho antes de que la familia est\u233?
dispuesta a ello. Se agotan las energ\u237?as, la paciencia se acaba, e incluso el
marido o la esposa m\u225?s decididos se encuentran pronto en una situaci\u243?n
que supera su capacidad de resistencia. Incluso los cuidados rutinarios cobran tal
dificultad que desaf\u237?an los esfuerzos de los profesionales m\u225?s
experimentados y dedicados.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es f\u225?cil encontrar una instituci\u243?n a la que se pueda confiar, con
plena tranquilidad, a alguien que ha significado tanto en la propia vida. Aunque
esta insuficiencia obedece a muchas razones, quiz\u225? la m\u225?s importante sea
puramente estad\u237?stica: la enfermedad de Alzheimer afecta a m\u225?s del 11 por
ciento de la poblaci\u243?n de Estados Unidos con m\u225?s de sesenta y cinco
a\u241?os. La cifra total de norteamericanos afectados, incluyendo a los pacientes
por debajo de esa edad, se estima en unos cuatro millones. La demanda de recursos
continuar\u225? y crecer\u225?. Las previsiones indican que para el a\u241?o 2030,
habr\u225? m\u225?s de sesenta millones de norteamericanos que superen los sesenta
y cinco a\u241?os. Cuando los costes directos e indirectos de todas las demencias
ya se estiman en 40.000 millones de d\u243?lares anuales, la mayor parte de los
cuales se dedican a pacientes con enfermedad de Alzheimer, la magnitud del problema
es a\u250?n m\u225?s espeluznante. \u191?Cabe entonces extra\u241?arse de que una
familia preocupada que trata de hacer todo lo que puede, se encuentre tan a menudo
abrumada y desorientada?\par\pard\plain\hyphpar} {
Afortunadamente, en nuestro pa\u237?s existen instituciones adecuadas de asistencia
permanente, aunque todav\u237?a en n\u250?mero insuficiente, como la que Janet
Whiting pudo encontrar. Algunas ofrecen incluso los llamados \u171?programas de
respiro\u187?, que consisten en admitir a enfermos por breves per\u237?odos de
tiempo para permitir unos d\u237?as o semanas de descanso a un cuidador agotado.
Existen tambi\u233?n algunos programas de cuidados paliativos. Pero
independientemente de las reticencias de la familia, con frecuencia, la \u250?nica
manera de recuperar un cierto grado de tranquilidad es la admisi\u243?n a largo
plazo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con el tiempo, los pacientes se vuelven completamente dependientes. Los que no
sucumben a procesos intercurrentes tales como el accidente cerebrovascular o el
infarto de miocardio, muy probablemente caer\u225?n en un estado que, inhumana pero
muy descriptivamente, se ha denominado vegetativo. En ese momento han perdido todas
las funciones cerebrales superiores. Ya antes, algunos pacientes son incapaces de
masticar, caminar o incluso tragar su propia saliva. Los intentos de alimentarlos
pueden acabar en ataques de tos o ahogos que resultan aterradores, especialmente
cuando el que los presencia se considera responsable. Este es el per\u237?odo en el
que la familia tiene que enfrentarse a duras decisiones, tales como si se inserta
un tubo de alimentaci\u243?n o la energ\u237?a con que se debe actuar para repeler
los procesos naturales que se precipitan como chacales \u8212?o quiz\u225?s como
amigos\u8212? sobre las personas debilitadas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si se decide no iniciar la alimentaci\u243?n por tubo nasog\u225?strico, la muerte
por inanici\u243?n puede representar una liberaci\u243?n para personas
inconscientes o que no perciben el proceso. Esta muerte bien puede parecer
preferible a las alternativas \u8212?la par\u225?lisis y la malnutrici\u243?
n\u8212? que afectan casi inevitablemente a los pacientes terminales intubados,
incluso a los alimentados m\u225?s escrupulosamente. La incontinencia, la
inmovilidad y el bajo nivel de prote\u237?nas en sangre hacen que sea casi
imposible evitar las \u250?lceras de dec\u250?bito, que pueden llegar a presentar
un aspecto terrible, al profundizarse hasta el punto de dejar al descubierto los
m\u250?sculos, los tendones e incluso los huesos, cubiertos por capas de
pestilentes tejidos muertos y pus. Cuando eso sucede, s\u243?lo mitiga un poco el
trauma psicol\u243?gico de la famillia el saber que la v\u237?ctima es
inconsciente.\par\pard\plain\hyphpar} {
La incontinencia, la inmovilidad y la necesidad de cateterizar conducen a
infecciones del tracto urinario. La incapacidad de reconocer o tragar las
secreciones origina aspiraci\u243?n del moco y aumenta la probabilidad de contraer
neumon\u237?a. De nuevo hay que tomar dif\u237?ciles decisiones relacionadas con el
tratamiento en las que influyen no s\u243?lo la conciencia individual, sino las
creencias religiosas, las normas sociales y la \u233?tica m\u233?dica. A veces lo
mejor puede ser no tomar decisi\u243?n alguna y dejar que la implacable naturaleza
siga su curso.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una vez emprendido, este curso puede ser muy r\u225?pido. La gran mayor\u237?a de
los pacientes con enfermedad de Alzheimer en estado vegetativo mueren por alg\u250?
n tipo de infecci\u243?n, se origine \u233?sta en el tracto urinario, en los
pulmones o en las f\u233?tidas \u250?lceras de dec\u250?bito llenas de bacterias.
En el subsiguiente proceso febril \u8212?la septicemia\u8212? las bacterias se
precipitan al torrente sangu\u237?neo, causando r\u225?pidamente shock, arritmias
card\u237?acas, anomal\u237?as de la coagulaci\u243?n, insuficiencia hep\u225?tica
y renal, y muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante todo este tiempo, los miembros de la familia han experimentado sensaciones
de ambivalencia e impotencia, y viven en un estado de crisis permanente. Temen lo
que est\u225?n viendo, as\u237? como lo que a\u250?n tienen que ver. Aunque
constantemente se les recuerde lo contrario, muchas personas siguen creyendo que
est\u225?n permitiendo un sufrimiento consciente. Y, sin embargo, esta opci\u243?n
es siempre tan dura. Los instrumentos legales, tales como la donaci\u243?n inter-
vivos y los poderes generales, pueden actuar como disposiciones preventivas, pero
con demasiada frecuencia no existen; la afligida pareja o los hijos, ya con sus
propios problemas familiares, se encuentran perdidos en un mar de sentimientos
contradictorios. La dificultad de decidir se ve agravada por la dificultad de vivir
con la decisi\u243?n tomada.\par\pard\plain\hyphpar} {
La enfermedad de Alzheimer es uno de esos cataclismos que parecen destinados
espec\u237?ficamente a poner a prueba el esp\u237?ritu humano. La nobleza y la
lealtad de Janet Whiting no son \u250?nicas; incluso pueden ser la norma en mayor o
menor medida. De hecho, hasta tal punto no es excepcional la conducta de Janet, que
los profesionales de la medicina casi llegan a esperar que las familias acepten sin
dudar el papel que les toca en las tareas de asistencia. El coste, por supuesto, es
considerable. En t\u233?rminos de problemas afectivos, de olvido de objetivos y
responsabilidades personales, de relaciones alteradas y, obviamente, de recursos
econ\u243?micos, la cuenta es insoportablemente alta. Pocas tragedias son m\u225?s
costosas.\par\pard\plain\hyphpar} {
A menudo parece como si las familias de los enfermos de Alzheimer quedaran
apartadas de las anchas e iluminadas avenidas de la vida, para permanecer atrapadas
durante a\u241?os en su atroz callej\u243?n sin salida. La liberaci\u243?n s\u243?
lo llega con la muerte de la persona amada. Y aun entonces permanecen los recuerdos
y la terrible p\u233?rdida, de las que s\u243?lo es posible liberarse en parte. El
cristal oscuro de los \u250?ltimos a\u241?os siempre filtrar\u225? la imagen de una
vida plena y la felicidad y los logros compartidos. Para los supervivientes, la
existencia misma ha perdido irrevocablemente brillo e
inmediatez.\par\pard\plain\hyphpar} {
Probablemente es una doctrina universal de todas las culturas que poner nombre a un
demonio ayuda a disminuir el temor que infunde. Algunas veces me pregunto si la
verdadera raz\u243?n, quiz\u225?s culturalmente inconsciente, de que los primeros
m\u233?dicos trataran siempre de identificar y clasificar las enfermedades, no
fuera tanto comprenderlas como desafiarlas. De alguna manera, la confrontaci\u243?n
con una fiera maligna parece m\u225?s segura despu\u233?s de ponerle un nombre;
como si ese mismo acto la calmara por un momento y pareciera posible domarla;
impone un cierto control a lo que previamente hab\u237?a sido la ferocidad de un
terror irrefrenable. Cuando damos nombre a una dolencia la civilizamos, la
obligamos a jugar con nuestras propias reglas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Dar nombre a una enfermedad es el primer paso para establecer una estrategia contra
ella. No es s\u243?lo la comunidad cient\u237?fica la que forma el equivalente
actual de las antiguas formaciones militares en c\u237?rculo o cuadrado, sino
tambi\u233?n la comunidad de pacientes, familias y voluntarios. Desde el segundo
tercio de este siglo, los pacientes y sus familiares han compartido sus problemas,
y algunas veces sus gastos, con grupos tales como la Fundaci\u243?n Nacional para
la Par\u225?lisis Infantil, la Asociaci\u243?n Americana contra el C\u225?ncer y la
Asociaci\u243?n Americana de Diabetes. Ya no tienen por qu\u233? estar solas las
personas que sufren estas calamidades y quienes las
asisten.\par\pard\plain\hyphpar} {
En el caso de la enfermedad de Alzheimer, rara vez es el paciente quien reconoce la
necesidad de estar acompa\u241?ado en el curso de su doloroso viaje. Pero
probablemente no hay ninguna discapacidad en nuestro tiempo en la que la presencia
de los grupos de apoyo pueda contribuir tan decisivamente a la supervivencia
emocional de los testigos m\u225?s cercanos de la desintegraci\u243?n. En Estados
Unidos hay actualmente casi doscientas organizaciones locales y m\u225?s de un
millar de grupos de apoyo bajo la cobertura de la Alzheimer\u8217?s Disease and
Related Disorders Association (ADRDA), y en otros pa\u237?ses existen
organizaciones similares. No s\u243?lo proporcionan ayuda directa sino que
tambi\u233?n abogan por el aumento de los fondos dedicados a la investigaci\u243?n
y las mejoras cl\u237?nicas. La uni\u243?n hace la fuerza, aunque la uni\u243?n
s\u243?lo sea de una o dos personas comprensivas que pueden aliviar la angustia
simplemente escuchando.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esa angustia tiene muchas facetas, y algunas de ellas no se pueden superar si no se
cuenta con una persona compasiva e informada que escuche: \u191?Es posible que el
peso de esta enfermedad no llegue a ser una fuente de resentimiento, y algunas
veces de repugnancia, para todos a los que arrastra en su repugnante estela? \u191?
Puede alguien mutilar una gran parte de su vida sin exasperarse? \u191?Hay una sola
persona que pueda soportar ver c\u243?mo el objeto de su amor m\u225?s intenso se
hunde en la incomprensi\u243?n y la decadencia?\par\pard\plain\hyphpar} {
Cada familia necesita ayuda para comprender la virulencia del ataque, no s\u243?lo
contra el propio paciente sino contra quienes est\u225?n con \u233?l. Pero no debe
esperar un tipo de ayuda que la libere del tormento; \u233?sta s\u243?lo puede
hacer comprensible el sufrimiento y ofrecer alg\u250?n respiro en la penosa
experiencia. El conocimiento mismo de que los sentimientos de rabia y
frustraci\u243?n de una familia son universales e inevitables, y la certidumbre de
que nos escuchan o\u237?dos atentos y comparten nuestros sentimientos corazones
comprensivos, es lo que puede ahuyentar la soledad y los sentimientos
injustificados de culpa y remordimiento que acrecientan la desesperanza que aflige
a todos a los que golpea espiritualmente la enfermedad de
Alzheimer.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con solo pronunciar las palabras que dan nombre a los s\u237?ntomas alarmantes, se
empieza a salir del aislamiento. Ese mismo acto pone en marcha el proceso por el
que los miembros de una familia pueden unir sus defensas a las de millones de
personas que caminan a su lado. El nombre de esta enfermedad no exist\u237?a hace
cien a\u241?os, aunque ciertos aspectos del proceso asociados con ella se hab\u237?
an observado y descrito durante siglos en el cuadro general, de ese vasto panorama
que se denomina senilidad.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Demencia del tipo Alzheimer\u187? es el nombre oficial de la enfermedad que
actualmente se diagnostica a varios cientos de miles de personas cada a\u241?o en
Estados Unidos. Representa del 50 al 60 por ciento de todas las formas de demencia
que padecen los mayores de sesenta y cinco a\u241?os y afecta a otras muchas
personas de mediana edad. La Asociaci\u243?n Americana de Psiquiatr\u237?a describe
su comienzo como insidioso, tomando un \u171?curso de deterioro progresivo para el
que la historia cl\u237?nica, la exploraci\u243?n m\u233?dica y las pruebas de
laboratorio han excluido cualquier otra causa precisa. La demencia se traduce en
una p\u233?rdida multifac\u233?tica de facultades intelectuales tales como la
memoria, el juicio, el pensamiento abstracto y otras funciones corticales
superiores, as\u237? como cambios en la personalidad y en la
conducta\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La demencia misma se define como: \u171?Una p\u233?rdida de las facultades
intelectuales lo suficientemente grande como para impedir la actividad social y
ocupacional\u187?. Detr\u225?s de estas palabras enga\u241?osamente simples hay
siglos de incertidumbre y de vagas definiciones y categor\u237?
as.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante miles de a\u241?os ha habido referencias a lo que ahora denominamos
demencia senil, e incluso a decisiones legales relacionadas con la enfermedad, en
la literatura y en los registros hist\u243?ricos de la civilizaci\u243?n
occidental. Los autores m\u233?dicos la han descrito desde la Antig\u252?edad y los
m\u233?dicos llegaron a reconocer gradualmente que tanto los ancianos como los
individuos m\u225?s j\u243?venes a veces presentan trastornos evidentes del juicio
y de la memoria, y d\u233?ficits intelectuales generales de naturaleza progresiva.
No obstante, la palabra {\i
demencia} no apareci\u243? como t\u233?rmino m\u233?dico hasta 1801, cuando fue
introducida por Philippe Pinel, que en aquel momento era el m\u233?dico jefe de La
Salp\u233?tri\u233?re, un hospital de Par\u237?s en el que varios miles de mujeres
enfermas cr\u243?nicas e incurables estaban internas junto con cientos de
trastornados y locos. A Pinel se le considera el padre del tratamiento moderno de
las enfermedades mentales, en primer lugar por la precisi\u243?n de sus
descripciones y clasificaciones de los s\u237?ndromes psiqui\u225?tricos, as\u237?
como por introducir el factor de la bondad, hasta aquel momento ausente, en el
cuidado de los enfermos mentales internados, a muchos de los cuales se les
hab\u237?a mantenido encadenados previamente. Dio a su nuevo principio el nombre de
\u171?tratamiento moral de la locura\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pinel sistematiz\u243? su concepci\u243?n de enfermedad mental en un libro
publicado en 1801 que se ha convertido en uno de los textos cl\u225?sicos en los
anales de la psicolog\u237?a m\u233?dica: {\i
Traite m\u233?dico-philosophique sur l\u8217?alienation mental.} En \u233?l
describi\u243? un s\u237?ndrome psiqui\u225?trico distinto, al que dio el nombre de
{\i
d\u233?mence,} defini\u233?ndolo como una suerte de \u171?incoherencia\u187? de las
facultades mentales. En un breve p\u225?rrafo titulado \u171?El car\u225?cter
espec\u237?fico de la demencia\u187?, Pinel esbozaba un grupo de s\u237?ntomas que
inmediatamente reconocer\u225? cualquiera que haya asistido a un paciente con lo
que hoy se denomina enfermedad de Alzheimer:\par\pard\plain\hyphpar} {
Sucesi\u243?n r\u225?pida o alternancia ininterrumpida de ideas aisladas y de
emociones moment\u225?neas e inconexas (inconexas entre s\u237? o con sucesos
reales externos). Movimientos desordenados y repetici\u243?n continua de actos
extravagantes, olvido completo del estado anterior, p\u233?rdida de la facultad de
percibir los objetos por las impresiones de los sentidos, p\u233?rdida de la
facultad del juicio, actividad constante\u8230?\par\pard\plain\hyphpar} {
Pinel pod\u237?a estar describiendo a Philip Edward Whiting. Los t\u233?rminos
incoherencia e inconexas son particularmente apropiados, pues expresan cabalmente
la desorganizaci\u243?n de las redes de c\u233?lulas, conexiones y transmisores
qu\u237?micos del cerebro que ahora se consideran las caracter\u237?sticas
fundamentales de la enfermedad. Pinel pudo distinguir la demencia as\u237? descrita
de la senilidad que se suele observar en la edad avanzada.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Muchos cl\u237?nicos utilizaron el t\u233?rmino {\i
incoherencia} como un excelente sin\u243?nimo cl\u237?nico de {\i
demencia.} En una publicaci\u243?n de 1835 titulada {\i
A Treatise on Insanity,} James Prichard, m\u233?dico jefe de la Bristol Infirmary
en Inglaterra, se\u241?alaba que los pacientes pasan por una serie de fases a
medida que avanza la enfermedad y las denomin\u243?: \u171?los diversos grados de
la incoherencia\u187?. Estableci\u243? cuatro grados: fallos de la memoria,
irracionalidad y p\u233?rdida de la facultad de razonar, incomprensi\u243?n y,
finalmente, cese de la acci\u243?n instintiva y voluntaria. Estas observaciones son
\u250?tiles a\u250?n hoy para seguir el deterioro gradual de cada paciente. De
hecho, los autores modernos identifican varias fases de la enfermedad que son muy
parecidas a las de Prichard.\par\pard\plain\hyphpar} {
Jean \u201?tienne Dominique Esquirol, graduado de la Facultad de Medicina de
Montpellier, fundada hace un milenio, fue alumno y heredero intelectual de Philippe
Pinel. Sus observaciones relativas a la {\i
d\u233?mence,} publicadas en {\i
Des maladies mentales} (1838), han resistido el paso del tiempo. Basta leerlas para
familiarizarse con el curso cl\u237?nico de los s\u237?ntomas de la demencia, tal y
como las observamos hoy. Esquirol escribi\u243? sobre sus
pacientes:\par\pard\plain\hyphpar} {
No tienen ni deseos ni aversiones, ni odio ni ternura; mantienen la m\u225?s
perfecta indiferencia hacia los objetos que una vez fueron tan queridos; ven a sus
parientes y amigos sin placer, y se separan de ellos sin pena; no les inquietan las
privaciones que se les imponen y se alegran poco de los placeres que se les
procuran; lo que ocurre a su alrededor no les interesa; los sucesos de la vida no
significan casi nada para ellos, porque no pueden relacionarlos con ning\u250?n
recuerdo ni ninguna esperanza; indiferentes a todo, nada les afecta\u8230? Sin
embargo, son irascibles, como todos los seres d\u233?biles, cuyas facultades
intelectuales son limitadas; pero su ira es moment\u225?
nea\u8230?\par\pard\plain\hyphpar} {
Casi todos los que han ca\u237?do en un estado de demencia tienen alg\u250?n tic o
man\u237?a; unos andan constantemente, como si buscaran algo que no encuentran;
otros se mueven lentamente y caminan con dificultad; los hay que se pasan d\u237?
as, meses o a\u241?os sentados en el mismo sitio, acurrucados en la cama o tendidos
sobre el suelo; otro escribe sin parar, pero sus sentimientos no tienen
conexi\u243?n ni coherencia, son palabras tras
palabras\u8230?\par\pard\plain\hyphpar} {
Este trastorno del raciocinio va acompa\u241?ado de los s\u237?ntomas siguientes:
la cara est\u225? p\u225?lida, los ojos inexpresivos y llorosos, la pupilas
dilatadas, el aspecto es inseguro y la fisonom\u237?a inexpresiva. El cuerpo bien
se queda consumido y flaco, bien engorda
desmesuradamente\u8230?\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando la demencia se complica con par\u225?lisis, los s\u237?ntomas de \u233?sta
se manifiestan gradualmente. Al principio, sufren molestias en las articulaciones;
despu\u233?s tienen dificultades para caminar y mover los brazos les causa
dolor\u8230? Quien padece de demencia no imagina, no supone; tiene pocas ideas o
ninguna; carece de voluntad y decisi\u243?n, pues se somete, al estar su cerebro
debilitado.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como todos los grandes profesores de medicina franceses de su tiempo, Esquirol
realizaba personalmente las autopsias de sus pacientes. Al ser los microscopios
demasiado imprecisos, ten\u237?a que limitarse a una observaci\u243?n rudimentaria.
Sin embargo, sus hallazgos fueron asombrosos:\par\pard\plain\hyphpar} {
Las circunvoluciones cerebrales est\u225?n atrofiadas, separadas unas de otras, han
perdido profundidad o se han aplanado, comprimido y empeque\u241?ecido,
especialmente en la regi\u243?n frontal. No es raro que una o dos circunvoluciones
de la convexidad del cerebro est\u233?n deprimidas, atrofiadas y casi destruidas, y
el espacio se ha llenado de suero.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esquirol hab\u237?a identificado as\u237? una atrofia del cerebro que explicaba la
del esp\u237?ritu. Posteriormente, sus observaciones fueron confirmadas repetidas
veces por otros investigadores. Sin embargo, los an\u225?lisis microsc\u243?picos,
tendr\u237?an que esperar a los trabajos de Alois Alzheimer. La ciencia m\u233?dica
sufri\u243? muchos y profundos cambios en las siete d\u233?cadas que mediaron entre
los hallazgos de Esquirol y los de Alzheimer, pero ninguno m\u225?s importante que
el desarrollo de los microscopios de alta resoluci\u243?n. La experta
aplicaci\u243?n de los nuevos sistemas \u243?pticos permiti\u243? a los cient\u237?
ficos de las facultades de medicina alemanas hacer muchos de los grandes
descubrimientos de la segunda mitad del siglo XIXy la primera d\u233?cada del XX.
Fue en esta tradici\u243?n alemana de empleo meticuloso del microscopio en la que
Alois Alzheimer emprendi\u243? el estudio de la demencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Alzheimer empez\u243? su carrera fundamentalmente como cl\u237?nico interesado en
las enfermedades nerviosas y mentales, aunque ten\u237?a una s\u243?lida
formaci\u243?n en los m\u233?todos de laboratorio. En 1902, cuando ya era una
autoridad en los aspectos cl\u237?nicos de la demencia senil y comenzaba a ser
conocido por la claridad de sus descripciones de patolog\u237?a microsc\u243?pica,
recibi\u243? la invitaci\u243?n de Emil Kraepelin, un pionero de la psiquiatr\u237?
a experimental, para trabajar en la Universidad de Heidelberg. Al a\u241?o
siguiente, Kraepelin fue llamado a la Universidad de Munich para dirigir un nuevo
centro cl\u237?nico y de investigaci\u243?n, y se llev\u243? consigo a Alzheimer,
que ten\u237?a entonces treinta y nueve a\u241?os. La destreza de Alzheimer en el
empleo de las t\u233?cnicas de tinci\u243?n de tejidos, recientemente
desarrolladas, le permiti\u243? identificar los cambios en la arquitectura celular
que acompa\u241?aban a la s\u237?filis, al corea de Huntington, la arteriosclerosis
y la senilidad. Quiz\u225?s la caracter\u237?stica m\u225?s destacada de su trabajo
era su capacidad, basada en su experiencia con pacientes, de relacionar los
hallazgos microsc\u243?picos postmortem con los s\u237?ntomas que presentaban antes
de la muerte las infortunadas v\u237?ctimas de estos procesos degenerativos. Tales
correlaciones constituyen los elementos b\u225?sicos para descubrir la causa y el
efecto de la fisiopatolog\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
En 1907, Alzheimer public\u243? un art\u237?culo titulado \u171?Sobre una
enfermedad caracter\u237?stica de la corteza cerebral\u187?, en el que expon\u237?a
el caso de una mujer que hab\u237?a ingresado en el hospital psiqui\u225?trico en
noviembre de 1901. Este es el primer estudio de un paciente en el que se reconoce
la enfermedad que lleva su nombre como una entidad individual que debe ser
diferenciada de las dem\u225?s. Excepto por el lenguaje, que es mucho m\u225?s
lac\u243?nico, podr\u237?amos estar leyendo a Esquirol; y excepto en que Alzheimer
no delimita espec\u237?ficamente los cuatro \u171?grados de la incoherencia\u187?,
podr\u237?amos estar leyendo a Prichard. Alzheimer expon\u237?a el caso de una
mujer de cincuenta y un a\u241?os que hab\u237?a pasado por los sucesivos s\u237?
ntomas de celos, fallos de memoria, paranoia, p\u233?rdida de la facultad de
razonar, incomprensi\u243?n, estupor y, por \u250?ltimo, \u171?despu\u233?s de
cuatro a\u241?os y medio de enfermedad, le sobrevino la muerte. Al final, la
paciente se hallaba en estado de estupor total; yac\u237?a en la cama con las
piernas dobladas y, a pesar de todas las precauciones, le salieron \u250?lceras de
dec\u250?bito\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La descripci\u243?n del curso cl\u237?nico de la paciente no fue la raz\u243?n por
la que Alzheimer inform\u243? de su caso. Ya antes que Pinel y Esquirol, los
m\u233?dicos conoc\u237?an casos semejantes, aunque los dos cl\u237?nicos franceses
fueron los primeros que los clasificaron en la nueva categor\u237?a de demencia. De
hecho, el t\u233?rmino {\i
demencia presenil} hab\u237?a sido introducido mucho antes de Alzheimer, ya en
1868, para distinguir a aquellos pacientes que a\u250?n estaban en sus a\u241?os de
madurez cuando contrajeron la enfermedad. Alzheimer tampoco se limit\u243? a
describir la corteza cerebral de un demente, cuya atrofia se pod\u237?a percibir a
simple vista. Su prop\u243?sito en el art\u237?culo de 1907 era exponer lo que
hab\u237?a hallado al seccionar el cerebro de aquella mujer, aplicando tinciones
especiales a los finos cortes y examin\u225?ndolos despu\u233?s al
microscopio.\par\pard\plain\hyphpar} {
Alzheimer hab\u237?a descubierto que muchas de las c\u233?lulas de la corteza
conten\u237?an una o varias fibrillas finas como capilares, que en ciertas c\u233?
lulas se fund\u237?an en grupos cada vez m\u225?s densos. En lo que parec\u237?a
ser una fase algo posterior, el n\u250?cleo, e incluso la c\u233?lula entera, se
desintegraba, dejando en su lugar solamente un denso nudo de fibrillas. Seg\u250?n
Alzheimer, el hecho de que las fibrillas absorbieran una tinci\u243?n diferente de
la de las c\u233?lulas normales demostraba que la causa de la muerte era la
deposici\u243?n de alg\u250?n producto patol\u243?gico del metabolismo. Entre un
cuarto y un tercio de las c\u233?lulas corticales de su paciente conten\u237?an
fibrillas o hab\u237?an desaparecido completamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Adem\u225?s del proceso destructivo de las c\u233?lulas, Alzheimer descubri\u243?
numerosas placas microsc\u243?picas distribuidas por toda la corteza que no tomaban
la tinci\u243?n. A\u241?os despu\u233?s se demostr\u243? que estaban compuestas de
partes degeneradas de los axones, o prolongaciones nerviosas de
intercomunicaci\u243?n, agrupadas alrededor de un n\u250?cleo de sustancia proteica
que se denomina beta-amiloide. En la actualidad, la presencia sistem\u225?tica de
las llamadas placas seniles y de ovillos fibrilares sigue siendo el criterio
b\u225?sico para hacer el diagn\u243?stico microsc\u243?pico de la enfermedad de
Alzheimer.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sin embargo, se ha constatado, que ni las placas amiloides ni los ovillos de
neurofibrillas se encuentran exclusivamente en la enfermedad de Alzheimer. Hay
otras enfermedades cr\u243?nicas del cerebro humano en las que se manifiesta uno u
otro fen\u243?meno, o ambos. Incluso en el envejecimiento normal aparecen por lo
menos algunas de estas estructuras, aunque no alcanzan la importancia cuantitativa
que caracteriza a la enfermedad de Alzheimer. Sabremos mucho m\u225?s sobre el
proceso de envejecimiento cerebral cuando se hayan descubierto los or\u237?genes de
las placas y ovillos de esta enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Alzheimer tuvo la perspicacia suficiente como para reconocer que \u171?
aparentemente, estamos ante un proceso patol\u243?gico espec\u237?fico\u187?. Su
mentor, Kraepelin, fue un paso m\u225?s all\u225?: en la octava edici\u243?n de su
libro de texto, publicada en 1910, dio a la nueva entidad el nombre de \u171?
enfermedad de Alzheimer\u187?. Kraepelin parec\u237?a dudar del significado de la
relativa juventud de la paciente de Alzheimer, en vista de que su historia era tan
parecida a la de otras personas que hab\u237?an incluido previamente en la
categor\u237?a de demencia senil. Escribi\u243?: \u171?El significado cl\u237?nico
de la enfermedad de Alzheimer es a\u250?n incierto. Aunque los hallazgos anat\u243?
micos sugieren que esta enfermedad es una forma especialmente grave de demencia
senil, determinadas circunstancias lo desmienten, en particular, el hecho de que la
enfermedad pueda presentarse antes de los sesenta a\u241?os. Cabr\u237?a describir
tales casos al menos como {\i
senium precox} [senilidad precoz], aunque es preferible considerar esta enfermedad
m\u225?s o menos independiente de la edad\u187?. Esta incertidumbre en un hombre al
que muchos consideraron el pope de la psiquiatr\u237?a org\u225?nica puede haber
influido en autores posteriores que dan mucha m\u225?s importancia al t\u233?rmino
{\i
senium precox} empleado por Kraepelin y pasan por alto su observaci\u243?n de que
esta enfermedad es \u171?m\u225?s o menos independiente de la edad\u187?.
Probablemente como consecuencia de esta mala interpretaci\u243?n, qued\u243?
establecida en la nomenclatura m\u233?dica durante m\u225?s de medio siglo la
noci\u243?n de que la enfermedad de Alzheimer es una demencia
presenil.\par\pard\plain\hyphpar} {
A los pocos a\u241?os de la publicaci\u243?n del trabajo de Alzheimer, otros
investigadores informaron sobre casos similares. El curso cl\u237?nico siempre era
semejante al de la paciente de Alzheimer, y las autopsias revelaban una atrofia
difusa que implicaba a todo el cerebro, aunque era particularmente evidente en la
corteza. El examen microsc\u243?pico demostr\u243? adem\u225?s gran cantidad de
placas seniles y de ovillos fibrilares. Hacia 1911 ya se hab\u237?an publicado
otros doce informes.\par\pard\plain\hyphpar} {
Parece que la relativa juventud de algunos de los pacientes condicion\u243? un
tanto los hallazgos de autopsias posteriores en las que las placas seniles y los
ovillos fibrilares se encontraban en personas de todas las edades y aparentemente
con diferentes historias cl\u237?nicas. En 1929 hab\u237?a cuatro informes de la
enfermedad en pacientes con menos de cuarenta a\u241?os, e incluso hab\u237?a uno
cuyos s\u237?ntomas empezaron cuando ten\u237?a siete. El problema pudo haberse
complicado por una cierta selectividad al elaborar los informes, pues los m\u233?
dicos tienden a describir los casos que no parecen habituales. Asimismo, en
aquellos pa\u237?ses (que son la mayor\u237?a) donde las autopsias no son
obligatorias, normalmente se practican a pacientes que son \u171?
interesantes\u187?. \u191?Hay algo m\u225?s interesante que un joven con una
enfermedad de la vejez? As\u237?, al final de los a\u241?os veinte, la gran
mayor\u237?a de los numerosos casos de enfermedad de Alzheimer registrados en la
literatura m\u233?dica mundial eran pacientes que ten\u237?an entre cincuenta y
sesenta a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque a los cl\u237?nicos m\u225?s perspicaces evidentemente no se les escapaba
que los m\u225?rgenes de edad segu\u237?an siendo difusos, el s\u237?ndrome
sigui\u243? design\u225?ndose \u171?demencia presenil de Alzheimer\u187? durante
d\u233?cadas. Este fue el nombre que yo le\u237? por primera vez en los libros
cuando estudiaba en la Facultad de Medicina en los a\u241?os
cincuenta.\par\pard\plain\hyphpar} {
El proceso por el que la denominaci\u243?n \u171?demencia presenil de
Alzheimer\u187? se transform\u243? en la mucho m\u225?s exacta \u171?demencia senil
de tipo Alzheimer\u187? es paradigm\u225?tico del modo en que ha evolucionado la
cultura biom\u233?dica en el \u250?ltimo tercio del siglo XX. Por cultura
biom\u233?dica me refiero a una combinaci\u243?n de ciencia, intervenci\u243?n
gubernamental y un factor que muy bien puede definirse como {\i
defensa del consumidor.} Durante los sesenta a\u241?os posteriores a los primeros
trabajos de Alzheimer, se fue haciendo cada vez m\u225?s evidente la escasa o nula
validez de diferenciar entre las formas senil y presenil de una enfermedad cuando
ambas se caracterizan por la misma patolog\u237?a microsc\u243?pica. La
cuesti\u243?n qued\u243? definitivamente zanjada en una conferencia celebrada en
1970 sobre la enfermedad de Alzheimer y los trastornos relacionados, a ra\u237?z de
la cual empez\u243? a formarse un consenso cient\u237?fico en torno a la idea de
que una distinci\u243?n tan arbitraria no solamente era err\u243?nea sino que
tambi\u233?n induc\u237?a a confusi\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una de las consecuencias de este cambio de actitud fue la extensi\u243?n de este
diagn\u243?stico a numerosos pacientes ancianos y sus familias. Al estimularse el
inter\u233?s en la investigaci\u243?n, los cient\u237?ficos comenzaron
justificadamente a reclamar m\u225?s fondos de fuentes gubernamentales. En Estados
Unidos, esto signific\u243? la intervenci\u243?n de los National Health Institutes
(NIH) y la b\u250?squeda de apoyo para los ancianos entre quienes pudieran tener
alguna influencia pol\u237?tica. La creaci\u243?n del National Institute of Aging
(N\u205?A) fue el resultado l\u243?gico de este proceso. La coordinaci\u243?n de
los esfuerzos de los cient\u237?ficos, el N\u205?A y quienes se ocupan de los
enfermos dio lugar a la fundaci\u243?n del ADRDA. Una enfermedad que, en mis
d\u237?as de estudiante, era tan poco frecuente que se trataba en los seminarios de
\u250?ltima hora como una cuesti\u243?n de escasa importancia resultaba ser una de
las principales causas de muerte seg\u250?n las estad\u237?sticas de la
Organizaci\u243?n Mundial de la Salud. Como resultado de todos estos esfuerzos
coordinados, en 1989 el presupuesto asignado a la investigaci\u243?n de la
enfermedad de Alzheimer en Estados Unidos fue unas ochocientas veces mayor que
s\u243?lo diez a\u241?os antes.\par\pard\plain\hyphpar} {
A pesar de los grandes progresos realizados en la \u250?ltima d\u233?cada y media
en la asistencia a los pacientes y en el apoyo prestado a quienes cumplen esta
tarea, los avances en los aspectos m\u225?s estrictamente biom\u233?dicos de la
enfermedad todav\u237?a no han llevado al descubrimiento de ninguna causa concreta,
tratamiento de curaci\u243?n o forma de prevenirla.\par\pard\plain\hyphpar} {
Existen indicios de que puede haber una predisposici\u243?n gen\u233?tica a la
enfermedad de Alzheimer, pero esta tesis no es convincente cuando se trata de
pacientes ancianos y todav\u237?a no se ha probado satisfactoriamente para los
m\u225?s j\u243?venes, si bien se han identificado ciertas anomal\u237?as
cromos\u243?micas en un reducido n\u250?mero de pacientes. Las investigaciones
sobre el efecto de factores externos como el aluminio y otros agentes ambientales,
virus, traumatismos cerebrales y la disminuci\u243?n de los est\u237?mulos
sensoriales, a veces han conducido a hallazgos prometedores, pero no siempre. Como
en otras enfermedades de etiolog\u237?a oscura, se han estudiado los cambios del
sistema inmunol\u243?gico sin resultados definitivos e incluso se ha sospechado de
ese culpable universal, el cigarrillo. Lo m\u225?s probable es que finalmente se
demuestre que hay diferentes v\u237?as, cada una de las cuales conduce a la larga
al proceso degenerativo de la enfermedad de Alzheimer.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se ha descubierto que la enfermedad va acompa\u241?ada de ciertos cambios f\u237?
sicos y bioqu\u237?micos, pero su papel todav\u237?a no est\u225? claro. Por
ejemplo, la biopsia de la corteza cerebral de un paciente revela una
disminuci\u243?n del 60 al 70 por ciento en los niveles de acetilcolina, un factor
clave en la transmisi\u243?n qu\u237?mica de los impulsos nerviosos. De hecho, los
intentos de hallar un tratamiento efectivo se han concentrado en gran medida en la
investigaci\u243?n de f\u225?rmacos que corrijan los defectos de la
neurotransmisi\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Recientemente se han descubierto indicios de que la acetilcolina puede influir en
la regulaci\u243?n de la producci\u243?n de amiloide en el cuerpo. Al parecer, la
amiloide aumenta cuando los niveles de acetilcolina bajan. Este hallazgo permite
relacionar directamente las caracter\u237?sticas qu\u237?micas de la enfermedad y
su patolog\u237?a microsc\u243?pica y podr\u237?a conducir a nuevos m\u233?todos de
tratamiento. Especialmente controvertida ha sido la hip\u243?tesis de que la
sustancia beta-amiloide es t\u243?xica para las c\u233?lulas nerviosas; si se
confirmara esta debatida idea, probablemente habr\u237?a una raz\u243?n fundada
para el optimismo en la b\u250?squeda de una terapia efectiva. Para ilustrar el
grado de controversia que reina en la comunidad cient\u237?fica, se\u241?alar\u233?
que los neurobi\u243?logos contin\u250?an en desacuerdo sobre la cuesti\u243?n de
si la amiloide causa la degeneraci\u243?n de las c\u233?lulas nerviosas o es
meramente el resultado de la descomposici\u243?n de esas c\u233?
lulas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una tercera caracter\u237?stica microsc\u243?pica se ha sumado a los ovillos
fibrilares y las placas seniles: la presencia dentro de ciertas c\u233?lulas del
hipocampo de cavidades denominadas vacuolas, que rodean unos granulos densamente
te\u241?idos de significado incierto. {\i
Hippocampus} significa en griego caballito de mar y es el t\u233?rmino que los
m\u233?dicos de la Antig\u252?edad empleaban para designar esta estructura curva
situada en el interior del l\u243?bulo temporal del cerebro, porque su graciosa
forma alargada evocaba la de ese curioso animal. El hipocampo est\u225? relacionado
con la facultad de la memoria. Sus dem\u225?s funciones siguen siendo un enigma y
nadie est\u225? completamente seguro del significado de las vacuolas y los granulos
que contienen.\par\pard\plain\hyphpar} {
As\u237? pues, en los laboratorios cient\u237?ficos siguen tratando de desvelar
este enigma. Considerando todo lo que se ha investigado y los numerosos hallazgos
que se han hecho, es dif\u237?cil creer que el presente estado de nuestros
conocimientos no sea el preludio de un per\u237?odo en el que los peque\u241?os
descubrimientos empiecen a cristalizar en otros de gran importancia. Despu\u233?s
de todo, \u233?sta es la manera en que la ciencia ha avanzado en el \u250?ltimo
tercio del siglo XX, m\u225?s que a enormes saltos.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la actualidad los m\u233?dicos pueden hacer un diagn\u243?stico exacto en un 85
por ciento de los casos sin tener que recurrir a medidas extremas como la biopsia
cerebral. Entre las diversas razones de la importancia de un diagn\u243?stico
precoz est\u225? la muy directa de que hay ciertas afecciones tratables que
presentan caracter\u237?sticas de la demencia y que pueden confundirse con ella,
agravando as\u237? una situaci\u243?n tr\u225?gica. Entre ellas est\u225?n la
depresi\u243?n, las consecuencias de determinadas medicaciones, la anemia, los
tumores cerebrales benignos, la hipofunci\u243?n tiroidea y algunos de los efectos
reversibles de los traumatismos, tales como los co\u225?gulos sangu\u237?neos en el
cerebro.\par\pard\plain\hyphpar} {
El diagn\u243?stico de la enfermedad de Alzheimer no ofrece ning\u250?n consuelo
posible. La angustia se puede mitigar con una buena asistencia, grupos de apoyo y
la proximidad de los amigos y la familia, pero a fin de cuentas el paciente y las
personas que ama deber\u225?n recorrer juntos ese tortuoso y sombr\u237?o valle en
el que todo cambia para siempre. No hay dignidad en esta clase de muerte. Es un
acto arbitrario de la naturaleza y una afrenta a la humanidad de sus v\u237?ctimas.
Si podemos extraer alguna lecci\u243?n, es saber que los seres humanos son capaces
de profesar el amor y la lealtad que trascienden, no s\u243?lo a la degradaci\u243?
n f\u237?sica, sino tambi\u233?n al agotamiento espiritual de a\u241?os de
pesadumbre.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
VI\par\pard\plain\hyphpar} {
Asesinato y serenidad\par\pard\plain\hyphpar}
\u171?El hombre es un aerobio obligado\u187?: aqu\u237? reside, expuesto con la
directa sencillez de uno de los aforismos m\u225?s citados de Hip\u243?crates, el
secreto de la vida humana. La dependencia del aire de toda la humanidad y, de
hecho, de todos los animales terrestres conocidos, fue reconocida por los hombres
de las tribus primitivas mucho antes de que alguno de ellos se distinguiera de sus
semejantes denomin\u225?ndose \u171?doctor\u187?. Con toda la complejidad
tecnol\u243?gica de la investigaci\u243?n molecular ultramoderna y la creciente
oscuridad de la terminolog\u237?a de su literatura actual, el c\u237?rculo del
conocimiento siempre vuelve a su punto de partida: el hombre necesita aire para
vivir.\par\pard\plain\hyphpar} {
A finales del siglo XVIII se descubri\u243? que no era el aire en general sino uno
de sus componentes \u8212?el ox\u237?geno\u8212? el factor crucial del que depende
la vida. El concepto del hombre como aerobio obligado tom\u243? entonces un
significado m\u225?s preciso: no tenemos elecci\u243?n, sin ox\u237?geno nuestras
c\u233?lulas mueren y nosotros morimos con ellas. Pronto se demostr\u243? que la
absorci\u243?n de ox\u237?geno era la causa por la que, al pasar por los pulmones,
el color apagado de la sangre se transformaba s\u250?bitamente en un rojo
pict\u243?rico de vida; se descubri\u243? que el riego de las c\u233?lulas de los
tejidos del cuerpo era el motivo de su agotamiento al retornar del largo viaje
exhausta y azul, boqueando por as\u237? decirlo. Desde entonces, el papel de este
elemento, el m\u225?s vital de la naturaleza, ha sido explorado generaci\u243?n
tras generaci\u243?n por miles de investigadores, que han registrado sus hallazgos
pr\u225?cticamente en todas las lenguas escritas del mundo. El ox\u237?geno
est\u225? en el punto focal de la lente a trav\u233?s de la cual se deben estudiar
los procesos vitales de los seres vivos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Despu\u233?s de tantos a\u241?os de investigaci\u243?n, los estudiosos de la
biolog\u237?a humana vuelven invariablemente a este simple enunciado que siempre ha
sido inherente a la intuici\u243?n de cada individuo de lo que necesita para
mantenerse vivo: el hombre es un aerobio obligado. Podr\u237?a haber escogido una
de las muchas variantes de esa m\u225?xima entre la profusi\u243?n de escritos
publicados sobre esta materia en los dos \u250?ltimos siglos, pero la fuente de
donde la he tomado es instructiva. La encontr\u233? en un n\u250?mero reciente del
{\i
Bulletin of the American College of Surgeons,} titulado: \u171?What\u8217?s New in
Surgery: 1992\u187?. Aparec\u237?a, no como la perla de sabidur\u237?a consagrada
por el tiempo que es, sino como una certeza probada experimentalmente a nivel
molecular. Incluso m\u225?s revelador puede ser el contexto en que se cita: en un
art\u237?culo extremadamente t\u233?cnico sobre los \u250?ltimos avances en
cuidados intensivos, esa superespecialidad absolutamente nueva (el t\u233?rmino de
moda es {\i
cutting edge,} \u171?puntera\u187?), creada para defender el l\u237?mite mismo de
la existencia vacilante de una persona desesperadamente enferma; el campo de
batalla donde se desarrolla la lucha definitiva entre las agotadas fuerzas de la
vida y los poderosos ataques que lanza la enfermedad para
derrotarlas.\par\pard\plain\hyphpar} {
El \u225?mbito de la nueva especialidad es la unidad de cuidados intensivos; su
estrategia defensiva primordial consiste en mantener un aporte suficiente de
ox\u237?geno a las sitiadas c\u233?lulas del cuerpo. Sin duda, nuestros antepasados
de las cavernas habr\u237?an estado de acuerdo en que esto es lo que hay que hacer.
El difunto Milton Helpern, a cuyas salas de autopsia eran enviados los pacientes
cuando se perd\u237?a la batalla, consagr\u243? su vida a investigar las \u171?diez
mil puertas distintas\u187? de la muerte y siempre dio con la misma respuesta
subyacente: la falta de ox\u237?geno.\par\pard\plain\hyphpar} {
El ox\u237?geno toma una ruta extraordinariamente directa que le conduce desde el
aire inhalado hasta su \u250?ltimo destino, la c\u233?lula aer\u243?bica.
Despu\u233?s de atravesar sin dificultad las finas paredes de los alv\u233?olos
pulmonares y sus correspondientes redes de capilares, los \u225?tomos de ox\u237?
geno se unen al pigmento proteico de los gl\u243?bulos rojos que llamamos
hemoglobina. Las mol\u233?culas combinadas, denominadas oxihemoglobina a partir de
ese momento, son transportadas desde los pulmones al coraz\u243?n izquierdo y,
desde all\u237?, a trav\u233?s de la aorta, a las anchas avenidas y estrechos
senderos de la circulaci\u243?n arterial, hasta que alcanzan los distantes
capilares de los tejidos cuyo mantenimiento es el objeto de su
periplo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al llegar, el ox\u237?geno se separa de la hemoglobina, su compa\u241?era de viaje.
Abandona el gl\u243?bulo rojo como un pasajero que se apea del tren y penetra en la
c\u233?lula del tejido junto con las sustancias bioqu\u237?micas necesarias para el
funcionamiento normal de esa c\u233?lula. En lo que podr\u237?amos definir como un
intercambio, la hemoglobina se lleva el di\u243?xido de carbono, as\u237? como los
productos de deshecho del metabolismo celular, para destruirlos o eliminarlos a
trav\u233?s de esos magn\u237?ficos \u243?rganos de la purificaci\u243?n capaces de
cumplir m\u250?ltiples funciones: el h\u237?gado, los r\u237?\u241?ones y los
pulmones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como cualquier buen sistema de reparto y recogida, \u233?ste tambi\u233?n depende
de una red de transporte regular y fluido: la sangre, en este caso. Se emplea el
t\u233?rmino shock para describir los acontecimientos que se producen cuando el
flujo de sangre es inadecuado para las necesidades de los tejidos. Aunque el shock
se puede originar por diversas causas, en la mayor\u237?a de los casos obedece a un
fallo del bombeo del coraz\u243?n (como en el infarto de miocardio) o a una
disminuci\u243?n importante en el volumen de sangre en circulaci\u243?n (como en la
hemorragia). Los dos mecanismos se denominan respectivamente shock cardiog\u233?
nico e hipovol\u233?mico. Otra causa habitual del shock es la septicemia, que se
produce con la entrada en el torrente sangu\u237?neo de los productos de una
infecci\u243?n. El llamado shock s\u233?ptico tiene profundos efectos en la
funci\u243?n celular, como se ver\u225? m\u225?s tarde, pero uno de los m\u225?s
importantes es inducir la redistribuci\u243?n de la sangre, de forma que \u233?sta
se estanca en ciertas redes venosas importantes, como las del intestino,
perdi\u233?ndose as\u237? para la circulaci\u243?n general. Independientemente de
su causa, todas las formas de shock tienen un resultado similar: las c\u233?lulas
son privadas de su fuente de intercambio bioqu\u237?mico y de ox\u237?geno, el
factor definitivo de su muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
La duraci\u243?n del shock es lo que determina si las c\u233?lulas mueren o no, y
si mueren las suficientes como para causar la muerte del paciente. \u171?La
duraci\u243?n del shock\u187?, claro est\u225?, es una noci\u243?n relativa que
depende del grado de insuficiencia de la circulaci\u243?n. Si el flujo se detiene
completamente, como sucede en el paro card\u237?aco, la muerte sobreviene en unos
minutos; si s\u243?lo desciende a niveles algo menores de los necesarios para la
supervivencia, tarda m\u225?s y se produce en distintos momentos en los diferentes
tejidos, seg\u250?n el ox\u237?geno que requieran sus c\u233?lulas. Al ser el
cerebro particularmente sensible a los d\u233?ficits de ox\u237?geno y glucosa,
falla r\u225?pidamente; y como su viabilidad es el criterio legal de la vida, el
margen entre la muerte y la existencia en las personas con la circulaci\u243?n
cerebral totalmente comprometida es muy peque\u241?o. El aporte insuficiente de
ox\u237?geno al cerebro es el factor decisivo en una amplia variedad de muertes
violentas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque la viabilidad del cerebro suele ser el criterio legal que determina si se ha
producido la muerte, a\u250?n tiene utilidad el modo tradicional que siempre han
empleado los m\u233?dicos cl\u237?nicos para diagnosticar la muerte. {\i
Muerte cl\u237?nica} es el t\u233?rmino empleado para designar ese breve intervalo
despu\u233?s de que el coraz\u243?n se haya parado, durante el que no hay
circulaci\u243?n, ni respiraci\u243?n, ni signo alguno de actividad cerebral, pero
a\u250?n es posible el rescate. Si estas funciones se detienen repentinamente, como
en el caso de un paro card\u237?aco o de una hemorragia importante, queda un corto
espacio de tiempo antes de que las c\u233?lulas vitales pierdan su viabilidad,
durante el cual se puede recurrir a medidas tales como la reanimaci\u243?n
cardiopulmonar (RCP) o una r\u225?pida transfusi\u243?n para reanimar a una persona
cuya vida, aparentemente, ha terminado; probablemente ese tiempo no sobrepasa los
cuatro minutos. Estos son los momentos dram\u225?ticos que tan a menudo presentan
los medios de comunicaci\u243?n. Aunque estas tentativas suelen ser infructuosas,
tienen \u233?xito con la suficiente frecuencia como para que deban ser estimuladas
en las circunstancias apropiadas. Como los individuos que m\u225?s probablemente
sobrevivir\u225?n a la muerte cl\u237?nica son aquellos cuyos \u243?rganos
est\u225?n sanos y no tienen un c\u225?ncer terminal, por ejemplo, o una
arteriesclerosis o demencia debilitantes, su supervivencia es posible y
potencialmente muy valiosa para la sociedad, por lo menos en cuanto a su capacidad
de contribuir a la misma. Esta es la raz\u243?n por la que los principios de la RCP
deber\u237?an ense\u241?arse a todas las personas
interesadas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los momentos que preceden a la muerte cl\u237?nica (o acompa\u241?a a sus primeros
signos) se definen como {\i
fase ag\u243?nica.} Los cl\u237?nicos emplean el adjetivo {\i
ag\u243?nico} para describir los fen\u243?menos visibles que tienen lugar cuando la
vida est\u225? separ\u225?ndose de un protoplasma demasiado comprometido para
sostenerla por m\u225?s tiempo. Como su pareja etimol\u243?gica {\i
agon\u237?a,} la palabra se deriva del griego {\i
ag\u243?n,} \u171?lucha\u187?. Hablamos de \u171?estertores ag\u243?nicos\u187? aun
cuando la persona que muere est\u225? muy lejos de ser consciente de ellos y buena
parte de lo que ocurre se debe simplemente al espasmo muscular inducido por la
acidez terminal de la sangre. La agon\u237?a y la secuencia de acontecimientos de
los que forma parte pueden ocurrir en todas las formas de muerte, sobrevenga \u233?
sta repentinamente o tras un largo per\u237?odo de deterioro que desemboca en la
fase terminal de la enfermedad, como en el c\u225?ncer.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las aparentes luchas de la agon\u237?a son como explosiones violentas de protesta
que surgen de las profundidades del inconsciente primitivo, encolerizado por una
separaci\u243?n prematura del esp\u237?ritu. En efecto, aunque est\u233? preparado
por meses de enfermedad, el cuerpo suele negarse a admitir este divorcio. En los
\u250?ltimos momentos de agon\u237?a, el r\u225?pido paso a la extinci\u243?n
definitiva va acompa\u241?ado del cese de la respiraci\u243?n o de una corta serie
de profundos jadeos; en raras ocasiones pueden darse tambi\u233?n otros
movimientos, como la violenta contracci\u243?n de los m\u250?sculos lar\u237?ngeos
que, en el caso de James McCarty, produjo un alarido terror\u237?fico. Simult\u225?
neamente, el pecho o los hombros se estremecen una o dos veces, y puede haber una
breve convulsi\u243?n ag\u243?nica. La fase ag\u243?nica desemboca en la muerte
cl\u237?nica y, desde ese momento, en la extinci\u243?n
eterna.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es imposible confundir el aspecto de un rostro reci\u233?n despojado de vida con la
inconsciencia. Un minuto despu\u233?s de detenerse el latido card\u237?aco, la cara
comienza a cobrar la palidez gris\u225?cea caracter\u237?stica de la muerte y, de
un modo misterioso, muy pronto son reconocibles los signos cadav\u233?ricos,
incluso para quienes nunca han visto un cad\u225?ver. Parece como si el cuerpo
hubiera sido abandonado por su esencia, y as\u237? es. Inanimado y p\u225?lido, ya
no est\u225? insuflado del esp\u237?ritu vital que los griegos llamaban pneuma. Ha
desaparecido la vibrante plenitud de la vida; est\u225? \u171?despojado para el
\u250?ltimo viaje\u187?. El cuerpo de un hombre muerto ha empezado ya a encogerse y
en unas horas parecer\u225? reducido a \u171?casi la mitad de s\u237? mismo\u187?.
Irv Lipsiner represent\u243? este proceso soplando con los labios fruncidos. No es
de extra\u241?ar que digamos que quienes acaban de morir han
expirado.\par\pard\plain\hyphpar} {
La muerte cl\u237?nica tiene un aspecto caracter\u237?stico. Basta observar durante
unos segundos a la v\u237?ctima de un paro card\u237?aco o de una hemorragia
incontrolada para decidir si es apropiado intentar la reanimaci\u243?n. Si quedase
alguna duda, hay que fijarse en los ojos. Si est\u225?n abiertos, al principio
parecen vidriosos y ciegos, pero si no se comienza la reanimaci\u243?n en cuatro o
cinco minutos, pierden el brillo, qued\u225?ndose apagados al mismo tiempo que las
pupilas se dilatan y ya no vuelven a recobrar su luz vigilante. Pronto es como si
les cubriera un fino velo agrisado, de modo que nadie puede interrogarles con la
mirada y ver que el alma ya ha partido. Como su redondez depend\u237?a de algo que
ya no est\u225? all\u237?, los globos oculares en seguida se aplanan un tanto,
justo lo suficiente para que se note, y ya permanecer\u225?n siempre
as\u237?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La ausencia de circulaci\u243?n se confirma por la falta de pulso; al poner un dedo
en el cuello o la ingle no se percibe ning\u250?n latido, y los m\u250?sculos
circundantes, si no est\u225?n a\u250?n algo espasmodizados, han comenzado a asumir
la consistencia flaccida de la carne troceada en el mostrador del carnicero. La
piel carece de elasticidad, y ese leve lustre que una vez reflej\u243? la luz de la
naturaleza en se\u241?al de reconocimiento se ha extinguido. En ese momento la vida
ha terminado y ninguna RCP podr\u225? hacerla volver.\par\pard\plain\hyphpar} {
Para ser declarado legalmente muerto debe haber una prueba incontrovertible de que
el cerebro ha dejado de funcionar de forma permanente. Los criterios de muerte
cerebral que se emplean actualmente en las unidades de cuidados intensivos y de
traumatolog\u237?a son muy espec\u237?ficos. Incluyen signos tales como la p\u233?
rdida de todos los reflejos, la falta de respuesta a vigorosos est\u237?mulos
externos y la ausencia de actividad el\u233?ctrica demostrada por un
electroencefalograma plano durante un n\u250?mero suficiente de horas. Cuando se
han cumplido estos requisitos (por ejemplo, cuando la muerte cerebral se debe a una
lesi\u243?n en la cabeza o a un ictus importante), se pueden retirar todos los
apoyos artificiales y el coraz\u243?n, si a\u250?n no se ha detenido, lo har\u225?
pronto, poniendo fin a toda actividad circulatoria.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando cesa la circulaci\u243?n, se completa asimismo el proceso de muerte celular.
Primero se extiende al sistema nervioso central y, por \u250?ltimo, al tejido
conectivo de los m\u250?sculos y las estructuras fibrosas. A veces es posible
inducir una contracci\u243?n muscular, incluso horas despu\u233?s de la muerte,
mediante estimulaci\u243?n el\u233?ctrica. Algunos procesos org\u225?nicos,
llamados anaer\u243?bicos porque no requieren ox\u237?geno, continuar\u225?n
durante horas, como la capacidad de las c\u233?lulas hep\u225?ticas de descomponer
el alcohol en sus componentes. En cuanto a la extendida idea de que el pelo y las
u\u241?as siguen creciendo despu\u233?s de la muerte no es
cierta.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la mayor\u237?a de las muertes el coraz\u243?n se detiene antes de que el
cerebro deje de funcionar. Particularmente en las muertes repentinas debidas a
traumatismos que no sean cerebrales, el cese del latido card\u237?aco casi siempre
obedece a la r\u225?pida p\u233?rdida de un volumen de sangre mayor de lo que el
cuerpo puede soportar; el traumat\u243?logo denomina a tal hemorragia {\i
exsanguinaci\u243?n,} t\u233?rmino m\u225?s elegante que el empleado habitualmente
de {\i
desangrarse.} La exsanguinaci\u243?n puede deberse a la laceraci\u243?n directa de
un vaso principal o a lesiones de \u243?rganos repletos de sangre como el bazo, el
h\u237?gado o los pulmones; algunas veces se desgarra el propio coraz\u243?
La r\u225?pida p\u233?rdida de la mitad a dos tercios aproximadamente del volumen
total de sangre basta para provocar un paro card\u237?aco. Como el volumen total de
sangre representa del 7 al 8 por ciento del peso corporal, una hemorragia de cuatro
litros en un hombre de 80 kilos, o de tres litros en una mujer de 65 kilos, puede
ser suficiente para causarle la muerte cl\u237?nica. Si se lacera un vaso del
tama\u241?o de la aorta, la muerte se produce en menos de un minuto; si se trata de
un desgarro en el bazo o en el h\u237?gado puede tardar horas, o incluso d\u237?as,
en las muy raras ocasiones en que no se detecta la p\u233?
rdida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tras perder el primer litro, la presi\u243?n sangu\u237?nea comienza a bajar y el
coraz\u243?n se acelera intentando compensar con cada latido la disminuci\u243?n
del volumen. Pero, en \u250?ltimo t\u233?rmino, no hay mecanismos de reajuste
interno que puedan compensar las p\u233?rdidas; la presi\u243?n y el volumen de
sangre que llega al cerebro son insuficientes para mantener la conciencia y el
paciente entra en coma. En primer lugar se afecta la corteza cerebral; pero las
partes \u171?inferiores\u187? del cerebro, tales como el tronco cerebral y la
m\u233?dula, resisten un poco m\u225?s, de modo que la respiraci\u243?n
contin\u250?a aunque de una manera cada vez m\u225?s irregular. Por \u250?ltimo, el
coraz\u243?n, casi vac\u237?o, se para, en algunos casos fibrilando previamente. Es
entonces cuando comienza la fase ag\u243?nica y, con ella, la extinci\u243?n de la
Esta sombr\u237?a secuencia \u8212?hemorragia, exsanguinaci\u243?n, paro card\u237?
aco, agon\u237?a, muerte cl\u237?nica y, finalmente, muerte irreversible\u8212?
tuvo lugar hace unos a\u241?os en un asesinato particularmente cruel ocurrido en
una peque\u241?a ciudad de Connecticut, cerca del hospital donde trabajo. El crimen
se produjo en un abarrotado mercado callejero, a la vista de numerosas personas que
huyeron de la escena por miedo a la ira man\u237?aca del asesino. Antes del salvaje
crimen \u233?ste no hab\u237?a visto nunca a su v\u237?ctima, una alegre y hermosa
ni\u241?a de nueve a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
Katie Mas\u243?n hab\u237?a ido al mercadillo desde una ciudad cercana con su
madre, Joan, y su hermana, Christine, de seis a\u241?os. Las acompa\u241?aba una
amiga de Joan, Susan Ricci, tambi\u233?n con sus dos hijos, Laura y Timy,
aproximadamente de la misma edad que las hermanas Mas\u243?n; Katie y Laura eran
grandes amigas y hab\u237?an estudiado ballet juntas desde los tres a\u241?os.
Mientras se arremolinaban con el gent\u237?o alrededor de los puestos que hab\u237?
a delante de Woolworth, la peque\u241?a Christine comenz\u243? a tirar de la mano
de su madre para atraer su atenci\u243?n hacia los paseos en pony que se anunciaban
en la otra acera, pidiendo que la llevase all\u237?. Joan dej\u243? a Katie con su
amiga y cruz\u243? la calle con su hija peque\u241?a. En el momento en que llegaron
a la otra acera, Joan oy\u243? un alboroto a su espalda y a continuaci\u243?n el
agudo grito de una ni\u241?a. Se volvi\u243?, solt\u243? la mano de Christine y
avanz\u243? unos pasos hacia el lugar de donde proced\u237?a el ruido. La gente
hu\u237?a en todas direcciones, tratando de alejarse de un hombre alto y
desali\u241?ado, que una y otra vez golpeaba furiosamente con el brazo derecho
estirado a una ni\u241?a que hab\u237?a ca\u237?do al suelo. A pesar de que su
mente se hab\u237?a quedado petrificada de estupor, Joan supo instant\u225?neamente
que la ni\u241?a que yac\u237?a de lado a los pies de aquel loco era Katie. Al
principio s\u243?lo vio el brazo y despu\u233?s se dio cuenta s\u250?bitamente de
que su mano empu\u241?aba un largo objeto sangriento. Era un cuchillo de caza de
unos 20 cm de largo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Empleando toda su fuerza, con r\u225?pidos movimientos arriba y abajo, como un
pist\u243?n, el asaltante estaba acuchillando la cara y el cuello de Katie. En un
instante todo el mundo hab\u237?a huido dejando solo al asesino con su v\u237?
ctima. Sin que nadie le estorbara en su frenes\u237?, el hombre primero se
agach\u243? y despu\u233?s se sent\u243? junto a la ni\u241?a sin dejar de
apu\u241?alarla ferozmente. Al te\u241?irse el suelo de rojo con la sangre de la
ni\u241?a, Joan, que tambi\u233?n estaba sola, se qued\u243? clavada a unos siete
metros de distancia por la incredulidad y el horror. M\u225?s tarde recordar\u237?a
que el aire parec\u237?a haber cobrado consistencia hasta el punto de impedirle
todo movimiento; una sensaci\u243?n de calor y entumecimiento invad\u237?a su
cuerpo y, como en un sue\u241?o, la bruma parec\u237?a envolverla y aislarla de
todo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Excepto por las brutales pu\u241?aladas de aquel brazo imparable que descend\u237?a
una y otra vez sobre la silenciosa ni\u241?a, nada se mov\u237?a en aquella irreal
escena. Quien mirara desde Woolworth o desde alg\u250?n otro escondite, habr\u237?a
visto un grotesco espect\u225?culo de locura y carnicer\u237?a represent\u225?ndose
en aquella calle silenciosa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque Joan estaba segura que la macabra escena no tendr\u237?a fin, su inmovilidad
no pudo haber durado m\u225?s de unos segundos; pero durante ese tiempo, que a ella
le pareci\u243? mucho m\u225?s largo, vio penetrar el cuchillo repetidas veces en
la cara y parte superior del cuerpo de su hija. De repente surgieron dos hombres de
alg\u250?n sitio y se abalanzaron sobre el asesino, gritando mientras trataban de
reducirle. No obstante, \u233?ste sigui\u243? apu\u241?alando a Katie con
determinaci\u243?n psic\u243?tica. Incluso cuando uno de los hombres empez\u243? a
pegarle fuertes patadas en la cara con sus pesadas botas, parec\u237?a no notarlo,
aunque los golpes hac\u237?an que su cabeza se bamboleara de un lado a otro. Un
polic\u237?a lleg\u243? corriendo y sujet\u243? el brazo que bland\u237?a el
cuchillo; s\u243?lo entonces pudieron los tres hombres dominar al man\u237?aco e
inmovilizarlo contra el suelo.\par\pard\plain\hyphpar} {
En cuanto separaron de Katie al loco atacante, Joan corri\u243? hacia su hija para
tomarla en sus brazos. La puso de espaldas con mucho cuidado y, mirando aquella
carita desgarrada, le dijo suavemente: \u171?Katie, Katie\u187? como si estuviera
arrullando a un beb\u233? en la cuna. La cabeza y el cuello de la ni\u241?a estaban
cubiertos de sangre y sus vestidos empapados, pero sus ojos eran
claros.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ten\u237?a los ojos fijos en m\u237? con la mirada en alg\u250?n punto m\u225?s
all\u225?, y me invadi\u243? una sensaci\u243?n de calor. Su cabeza hab\u237?a
ca\u237?do hacia atr\u225?s. La levant\u233? un poco y me pareci\u243? que a\u250?n
respiraba. Pronunci\u233? su nombre varias veces y le dije que la quer\u237?a.
Entonces comprend\u237? que ten\u237?a que llevarla a un lugar seguro, que
ten\u237?a que separarla de aquel hombre, pero ya era demasiado tarde. La cog\u237?
en brazos. La llev\u233? as\u237? una corta distancia y pens\u233?: \u191?qu\u233?
estoy haciendo?, \u191?a d\u243?nde la llevo? Me arrodill\u233? y con mucho cuidado
la puse en el suelo. Su pecho comenz\u243? a estremecerse y empez\u243? a vomitar
sangre. Sal\u237?a continuamente, en cantidades enormes\u8230? nunca imagin\u233?
que pudiera tener tanta; me di cuenta de que se estaba desangrando. Grit\u233?
pidiendo ayuda, pero no pod\u237?a hacer nada para detener los v\u243?
mitos.\par\pard\plain\hyphpar} {
En el momento en que me acerqu\u233? a ella, vi un brillo en sus ojos, casi como
una especie de reconocimiento. Pero cuando la dej\u233? en el suelo sus ojos
ten\u237?an una mirada distinta. Incluso mientras vomitaba sangre ya ten\u237?an un
aspecto m\u225?s vidrioso. Cuando fui a su lado a\u250?n parec\u237?a estar viva,
pero ya no.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sus ojos no ten\u237?an expresi\u243?n de dolor, sino de sorpresa. Y cuando todo
cambi\u243?, todav\u237?a ten\u237?a aquella expresi\u243?n en la cara, aunque sus
ojos se hab\u237?an velado. Lleg\u243? una mujer; creo que era enfermera.
Comenz\u243? a hacerle la reanimaci\u243?n cardiopulmonar. No dije nada, pero
pens\u233? para m\u237?: \u171?\u191?Por qu\u233? hace eso? Katie ya no est\u225?
en su cuerpo. Est\u225? detr\u225?s de m\u237?, ah\u237?, encima de m\u237?,
flotando. Su vida ya no est\u225? dentro de ella y no va a volver en s\u237?. Su
cuerpo no es m\u225?s que una envoltura\u187?. En ese momento, todo era diferente
de cuando me acerqu\u233? a ella. Estaba segura de que mi hija hab\u237?a muerto.
Sent\u237?a que ya no estaba en su cuerpo, que estaba en otro
sitio.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lleg\u243? la ambulancia, la levantaron del charco de sangre e intentaron
introducirle aire en los pulmones con un amb\u250?. Sus ojos segu\u237?an
completamente abiertos y a\u250?n ten\u237?an aquella mirada vidriosa. La
expresi\u243?n de su cara era de absoluta sorpresa, como diciendo: \u171?\u191?
qu\u233? sucede?\u187?. Era una mezcla de desvalimiento, confusi\u243?n y sorpresa,
pero desde luego no era de horror, y recuerdo que me sent\u237? aliviada ante esa
idea, porque en aquel momento yo buscaba cualquier
consuelo\u8230?\par\pard\plain\hyphpar} {
M\u225?s tarde pas\u233? meses y meses pregunt\u225?ndome: \u191?cu\u225?nto
sufri\u243?? Necesitaba saberlo. Yo vi c\u243?mo sal\u237?a toda la sangre de su
cuerpo cuando vomitaba. Su pecho y su cara estaban cubiertos de cortes y
cuchilladas. Debi\u243? haber movido la cabeza de un lado a otro, luchando por
librarse de aquel hombre. M\u225?s tarde supe que hab\u237?a aparecido de la nada y
hab\u237?a empujado a Laura. Entonces agarr\u243? a Katie por el pelo y la
tir\u243? al suelo. Fue Laura quien grit\u243?, no Katie. Ten\u237?a que saber lo
que sufri\u243?, lo que sinti\u243?\u8230?\par\pard\plain\hyphpar} {
\u191?Sabe qu\u233? parec\u237?a? Parec\u237?a una liberaci\u243?n. Despu\u233?s de
ver c\u243?mo la atacaba, me dio una sensaci\u243?n de paz ver aquella mirada de
liberaci\u243?n. Se debi\u243? liberar de aquel dolor, porque su cara no lo
mostraba. Pens\u233? que quiz\u225? hab\u237?a ca\u237?do en un estado de shock.
Parec\u237?a sorprendida, pero no aterrorizada; con lo terror\u237?fico que
hab\u237?a sido para m\u237?\u8230?, pero no hab\u237?a sido as\u237? para ella. Mi
amiga Susan tambi\u233?n vio aquella mirada y dijo que Katie quiz\u225? se
hab\u237?a resignado, pero cuando le dije que me parec\u237?a una mirada de
liberaci\u243?n, dijo: \u171?\u161?eso es, tienes raz\u243?
n!\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una vez encargamos que le hicieran un retrato y tiene esa misma mirada en los ojos.
Estaban muy abiertos, pero no con expresi\u243?n de terror\u8230?, casi parece de
inocencia, una inocente liberaci\u243?n. Para m\u237?, en medio de toda aquella
sangre y todo lo dem\u225?s, fue realmente un alivio mirarla a los ojos. Lleg\u243?
un momento, cuando estaba con ella, en que sent\u237? que estaba fuera de su
cuerpo, flotando all\u237? arriba y mir\u225?ndose a s\u237? misma abajo. Aunque
estaba inconsciente, yo sent\u237? que de alguna manera ella sab\u237?a que yo
estaba all\u237?, que su madre estaba all\u237? cuando muri\u243?. Yo la traje al
mundo y yo estuve all\u237? cuando lo dej\u243?, a pesar del terror y el horror de
lo que ocurri\u243?, yo estaba all\u237?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La ambulancia llev\u243? a Katie a toda velocidad al hospital m\u225?s cercano, que
s\u243?lo estaba a unos minutos de distancia. Al llegar, era indudable que no
ten\u237?a pulso y que ya hab\u237?a sobrevenido la muerte cerebral, es decir,
hab\u237?a pasado la fase de muerte cl\u237?nica. Sin embargo, el equipo de la sala
de urgencias, horrorizado, hizo todo lo posible para salvarla, aun sabiendo que sus
intentos ser\u237?an in\u250?tiles. Cuando finalmente se rindieron, su
frustraci\u243?n y su rabia se transformaron en dolor. Con l\u225?grimas en los
ojos, uno de los m\u233?dicos le dijo a Joan lo que ella ya sab\u237?
El hombre que asesin\u243? a Katie Mas\u243?n era un esquizofr\u233?nico paranoide
de treinta y nueve a\u241?os llamado Peter Carlquist. Al no consider\u225?rsele
responsable de sus actos, dos a\u241?os antes hab\u237?a sido absuelto de la
tentativa de asesinato con un cuchillo a su compa\u241?ero de habitaci\u243?n, a
quien acusaba de introducir gas venenoso en el radiador. Ten\u237?a un largo
historial de ese tipo de ataques a diversas personas, incluyendo a su hermana y a
diversos compa\u241?eros de estudios. Incluso le hab\u237?a dicho a un psiquiatra a
la edad de seis a\u241?os que el demonio hab\u237?a salido de la tierra y se
hab\u237?a introducido en su cuerpo. Quiz\u225?s era
cierto.\par\pard\plain\hyphpar} {
Despu\u233?s del ataque a su compa\u241?ero de habitaci\u243?n, Carlquist hab\u237?
a sido ingresado en una unidad para pacientes peligrosos del Hospital Psiqui\u225?
trico del Estado, situado en las afueras de la ciudad que Katie Mas\u243?n
visit\u243? aquel d\u237?a fat\u237?dico. Poco antes, un comit\u233? asesor le
hab\u237?a juzgado lo suficientemente recuperado como para ser trasladado a una
unidad de enfermos mentales a los que se permite salir a la calle durante varias
horas seguidas. La ma\u241?ana del ataque, Carlquist sali\u243? del edificio, fue
al centro en un autob\u250?s municipal y entr\u243? en una ferreter\u237?a del
pueblo. Despu\u233?s de comprar un cuchillo de caza, se dirigi\u243? al mercado
callejero. All\u237?, en medio del gent\u237?o, a la entrada de Woolworth, vio a
dos hermosas ni\u241?as vestidas igual. En alg\u250?n sitio de su mente trastornada
yace el secreto de por qu\u233? eligi\u243? como v\u237?ctima a la morena, en lugar
de a la rubia, Laura. Se precipit\u243? sobre ella, la agarr\u243? por el brazo, la
arroj\u243? al suelo y comenz\u243? su demon\u237?aca obra.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Katie Mas\u243?n muri\u243? de hemorragia aguda conducente a un shock hipovol\u233?
mico. Aunque hab\u237?a recibido muchos cortes en la parte superior del cuerpo, la
principal fuente de la hemorragia era una arteria car\u243?tida completamente
seccionada que se vaciaba por un corte del es\u243?fago. La sangre pasaba al
est\u243?mago por el es\u243?fago y esa era la causa de su enorme regurgitaci\u243?
Las v\u237?ctimas de una hemorragia pasan por una serie de procesos espec\u237?
ficos. Habitualmente, al principio hiperventilan, pues el cuerpo intenta compensar
el decreciente volumen de sangre circulante satur\u225?ndola con todo el ox\u237?
geno posible, y la velocidad del coraz\u243?n se acelera por el mismo motivo. A
medida que se pierde m\u225?s sangre, la presi\u243?n en los vasos disminuye
r\u225?pidamente y las arterias coronarias reciben cada vez menos sangre. Si en ese
momento se hiciera un electrocardiograma, se apreciar\u237?a la isquemia mioc\u225?
rdica. La isquemia hace que el coraz\u243?n oxigenado deficitariamente funcione
m\u225?s despacio. Cuando la presi\u243?n sangu\u237?nea y el pulso son
excesivamente bajos, el cerebro deja de recibir el ox\u237?geno y la glucosa
necesarios, y aparece la inconsciencia que precede a la muerte cerebral.
Finalmente, el coraz\u243?n isqu\u233?mico, cada vez m\u225?s lento, se para, por
lo general sin fibrilar. Al detenerse el latido card\u237?aco, cesan la
circulaci\u243?n y la respiraci\u243?n, y tras algunos momentos ag\u243?nicos
sobreviene la muerte cl\u237?nica. Cuando se ha seccionado completamente un vaso
del tama\u241?o de la arteria car\u243?tida, esta secuencia puede durar menos de un
minuto.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todo esto explica c\u243?mo muri\u243? Katie Mas\u243?n. Pero no explica el
fen\u243?meno presenciado por su madre, que coincide con las descripciones de otros
muchos testigos de espantosos sucesos. \u191?Por qu\u233? una ni\u241?a,
repentinamente atacada por un psic\u243?pata armado de un cuchillo con la
intenci\u243?n manifiesta de asesinarla, habr\u237?a de morir no s\u243?lo sin una
mirada de terror en los ojos, sino, incluso, en un estado de aparente tranquilidad
y liberaci\u243?n, con una expresi\u243?n de sorpresa m\u225?s que de horror?
Teniendo en cuenta especialmente las atroces heridas que recibi\u243? en la cara y
en el pecho durante los breves momentos en los que debi\u243? haber sido totalmente
consciente de lo que le hac\u237?an, \u191?por qu\u233? no mostr\u243? signo alguno
de p\u225?nico, o por lo menos de miedo?\par\pard\plain\hyphpar} {
De hecho, lo que Joan Mas\u243?n describi\u243? ha sido una fuente de asombro
durante siglos. Para algunos soldados, la ausencia de dolor y miedo ha sido el
factor determinante que les ha permitido seguir luchando a pesar de sufrir heridas
tremendas, sin sentir nada excepto la euforia de la batalla hasta que el peligro
inmediato hab\u237?a pasado, y s\u243?lo entonces sobreven\u237?an los sufrimientos
f\u237?sicos y mentales, o la muerte. Sin duda, aqu\u237? hay en juego mucho
m\u225?s que el conocido \u171?lucha o huye\u187? que impone una descarga de
adrenalina.\par\pard\plain\hyphpar} {
En su ensayo \u171?Del ejercicio\u187?, Michel de Montaigne sugiere que la
familiaridad con la muerte a lo largo de la vida suavizar\u237?a nuestras \u250?
ltimas horas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Par\u233?ceme sin embargo que hay alguna manera de familiarizarnos con ella, de
probarla en cierto modo. Podemos experimentarla, si no entera y totalmente, s\u237?
al menos de forma que no sea in\u250?til, de forma que nos haga m\u225?s fuertes y
seguros. Si no podemos alcanzarla, podemos acercarnos a ella, podemos reconocerla;
y si no llegamos hasta la fortaleza, al menos veremos e inspeccionaremos sus
caminos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Montaigne cuenta la experiencia de cuando le tir\u243? de su montura un jinete que
azuz\u243? a su caballo \u171?como una flecha en direcci\u243?n m\u237?a\u187?.
Lleno de magulladuras y sangrando, lo primero que pens\u243? es que hab\u237?a
recibido un tiro de arcabuz en la cabeza. Pero, para su sorpresa, permaneci\u243?
completamente en calma: \u171?No s\u243?lo respond\u237? algo a los que me
preguntaban sino que incluso dicen que me apresur\u233? a ordenar que dieran un
caballo a mi mujer, a la que ve\u237?a hundirse y engancharse en el camino que es
montuoso y agreste\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Describe una sensaci\u243?n de tranquilidad, aunque rechaz\u243? los remedios que
le ofrecieron, \u171?por lo que tuvieron por cierto que estaba herido de muerte en
la cabeza\u187?. \u171?Mientras tanto, era una situaci\u243?n muy dulce y apacible
en verdad; no sent\u237?a aflicci\u243?n alguna ni por los dem\u225?s ni por
m\u237? mismo; era una languidez y debilidad extrema, sin dolor
alguno\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pas\u243? dos o tres horas esperando una muerte que nunca lleg\u243?, una muerte
venturosa, dej\u225?ndose llevar suavemente y con dulzura. \u171?Cuando reviv\u237?
y repuse fuerzas, cosa que ocurri\u243? dos o tres horas m\u225?s tarde, sent\u237?
c\u243?mo me invad\u237?an los dolores, pues ten\u237?a los miembros molidos y
magullados por la ca\u237?da; y tan mal estuve dos o tres noches despu\u233?s, que
pens\u233? morir otra vez, mas de muerte m\u225?s
viva\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Fuera cual fuera la causa que hab\u237?a calmado de ese modo a Montaigne al
resultar gravemente herido, hab\u237?a dejado de actuar. Al cabo de unas horas,
sufri\u243? un dolor intenso. Hab\u237?an pasado la serenidad, la lasitud y la
aceptaci\u243?n de una muerte que present\u237?a f\u225?cil. La realidad de su
sufrimiento y el miedo se hicieron insoslayables.\par\pard\plain\hyphpar} {
Historias como la de Montaigne no son raras; quienes las cuentan algunas veces les
dan un tono m\u237?stico, como si hubiera ocurrido alg\u250?n suceso inexplicable y
quiz\u225?s sobrenatural. Pero un m\u233?dico familiarizado a lo largo de toda su
carrera con los traumatismos que inflige la cirug\u237?a con fines terap\u233?
uticos, as\u237? como con los que inflige la violencia de la vida moderna, reconoce
un mismo patr\u243?n en estas historias de serenidad y l\u225?nguido bienestar ante
lo que parecen ser tremendas y mortales heridas. El prototipo es el estado que
sigue a la inyecci\u243?n de un opi\u225?ceo o de otro narc\u243?tico potente de
efecto analg\u233?sico. Si se escoge bien la medicaci\u243?n, y la dosis es lo
suficientemente alta, desaparece el miedo, y la angustia de la incisi\u243?n o
herida m\u225?s insoportable desaparece en una suave nube de indiferencia. Muchos
pacientes refieren una sensaci\u243?n de bienestar, y yo he visto incluso una
ligera euforia despu\u233?s de una dosis apropiada de un narc\u243?tido
morfinoide.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es inveros\u237?mil que el cuerpo humano sepa fabricar esas sustancias
morfinoides y liberarlas en el momento de necesidad. De hecho, \u171?el momento de
necesidad\u187? puede ser el est\u237?mulo que desencadene el
proceso.\par\pard\plain\hyphpar} {
En efecto, tales opi\u225?ceos autogenerados existen y se denominan endorfinas. Se
les dio este nombre poco despu\u233?s de su descubrimiento, hace unos veinte
a\u241?os, por contener las dos palabras que las describen: son compuestos {\i
end\u243?genos morfinoides.} El t\u233?rmino end\u243?geno ya apareci\u243? en los
diccionarios m\u233?dicos hace un siglo por lo menos, y proviene del griego {\i
endon,} que significa \u171?dentro de\u187? o \u171?interior\u187?, y {\i
gennao,} \u171?yo engendro, u origino\u187?. Por lo tanto, se refiere a sustancias
o estados que creamos en el interior de nuestro organismo. {\i
Morfina,} por supuesto, alude a Morfeo, el dios romano del sue\u241?o y de los
sue\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
En el cerebro hay diversas estructuras capaces de segregar endorfinas como
respuesta al estr\u233?s; entre ellas est\u225?n el hipot\u225?lamo y un \u225?rea
denominada materia gris periacueductal, as\u237? como la hip\u243?fisis. Como la
ACTH, una hormona que activa las gl\u225?ndulas suprarrenales, se sabe que las
mol\u233?culas endorf\u237?nicas se fijan \u8212?lo mismo que los dem\u225?s
narc\u243?ticos\u8212? a unas estructuras llamadas receptores que se hallan en la
superficie de ciertas c\u233?lulas nerviosas. El efecto es la alteraci\u243?n de la
conciencia sensorial normal. Parece que las endorfinas desempe\u241?an un papel
importante no s\u243?lo elevando el umbral del dolor sino tambi\u233?n modificando
las respuestas emocionales. Asimismo, se ha demostrado que interact\u250?an con las
hormonas tipo adrenalina.\par\pard\plain\hyphpar} {
En circunstancias normales, si la persona no sufre estr\u233?s ni heridas, no se
pone de manifiesto la acci\u243?n de las endorfinas. Se requiere alg\u250?n grado
definido de traumatismo, sea \u233?ste f\u237?sico o emocional, para que act\u250?
en, pero todav\u237?a no se ha podido establecer el nivel ni el car\u225?cter del
traumatismo necesario.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por ejemplo, puede ser que la mera estimulaci\u243?n de las agujas de acupuntura
d\u233? lugar a una liberaci\u243?n de endorfinas. Durante una serie de viajes
profesionales que hice a facultades de medicina chinas a lo largo de varios a\u241?
os, empec\u233? a interesarme por la acupuntura despu\u233?s de asistir a diversas
demostraciones de su eficacia como alternativa a la anestesia en la cirug\u237?a
mayor. En 1990 visit\u233? al profesor Cao Xiaoding, un neurobi\u243?logo que
dirige el Grupo de coordinaci\u243?n de las investigaciones sobre anestesia y
analgesia por acupuntura de la Facultad de Medicina de la Universidad de Shanghai,
instituci\u243?n que re\u250?ne a treinta miembros de la facultad y seis
laboratorios: neurofarmacolog\u237?a, neurofisiolog\u237?a, neuromorfolog\u237?a,
neurobioqu\u237?mica, psicolog\u237?a cl\u237?nica e inform\u225?tica. El equipo
del profesor Cao ha presentado numerosas pruebas experimentales y cl\u237?nicas que
indican que la base del indudable \u233?xito de la acupuntura en ciertas
aplicaciones es la estimulaci\u243?n de la secreci\u243?n de endorfinas mediante la
manipulaci\u243?n de agujas vibratorias o rotativas. Aunque se ha registrado
repetidamente una elevaci\u243?n significativa en los niveles de endorfinas en el
curso de sesiones de acupuntura, no s\u243?lo en Shanghai sino tambi\u233?n en
varios laboratorios occidentales, a\u250?n no se ha identificado la v\u237?a
neurol\u243?gica por la que la se\u241?al de activaci\u243?n alcanza el cerebro.
Puede tratarse de un mecanismo an\u225?logo al que pone en marcha la conocida
respuesta inducida por el estr\u233?s.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desde finales de los a\u241?os setenta est\u225? demostrado que las endorfinas
aparecen ante un shock debido a una gran p\u233?rdida de sangre o a la septicemia;
su aumento en traumatismos f\u237?sicos de toda clase est\u225? bien documentado en
la literatura quir\u250?rgica. Hasta hace muy poco, este fen\u243?meno no se
hab\u237?a estudiado en ni\u241?os, pero un trabajo reciente realizado en la
Universidad de Pittsburgh revela la misma pauta que en los adultos, es decir, la
producci\u243?n de endorfinas era significativamente mayor en los pacientes cuyas
lesiones eran m\u225?s graves, en comparaci\u243?n con los que sufr\u237?an
traumatismos menores. Algunos ni\u241?os que s\u243?lo hab\u237?an sufrido
abrasiones tambi\u233?n presentaban niveles algo m\u225?s
altos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Nunca sabremos el nivel de endorfinas de Katie Mas\u243?n (y algunos de mis colegas
cl\u237?nicos, \u225?vidos de pruebas, sin duda encontrar\u225?n criticable mi
suposici\u243?n de que fue alto), pero estoy convencido de que la naturaleza
intervino, como hace tan a menudo, y suministr\u243? exactamente la dosis necesaria
para dar cierta tranquilidad a una ni\u241?a moribunda. El aumento de las
endorfinas parece ser un mecanismo fisiol\u243?gico innato para proteger a los
mam\u237?feros, y quiz\u225?s a otros animales, de los peligros emocionales y
f\u237?sicos del terror y el dolor. Es un instrumento de supervivencia, y como
tiene valor evolutivo, probablemente apareci\u243? durante el per\u237?odo salvaje
de nuestra prehistoria, en el que frecuentemente se presentaban amenazas mortales
en la vida cotidiana. Sin duda, muchas vidas se han salvado por haber mantenido la
calma ante el peligro s\u250?bito.\par\pard\plain\hyphpar} {
Parece que a Joan Mas\u243?n tambi\u233?n la protegieron las endorfinas. Me dijo
que si no hubiera sido por el calor casi sobrenatural que la invadi\u243? y por la
sensaci\u243?n de estar rodeada de una espesa aura aislante, podr\u237?a haber
tenido un ataque card\u237?aco y haber muerto all\u237? mismo, al lado de su hija.
Los hom\u237?nidos primitivos cuyos corazones y sistema circulatorio no sucumbieron
al terror puro ante los ataques de animales, fueron los que sobrevivieron y
tuvieron cr\u237?as cuyas respuestas fueron muy semejantes a las
suyas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque hay muchas narraciones de este tipo de sucesos, se han hecho muy pocos
intentos de estudiarlas de una manera sistem\u225?tica. Leemos la lecci\u243?n
filos\u243?fica de Montaigne, o la historia de un soldado, o quiz\u225?s el relato
de un alpinista que experiment\u243? una paz interior ins\u243?lita mientras
ca\u237?a, seguro de que se hallaba ante una muerte instant\u225?nea. Algunos de
nosotros tenemos nuestras propias historias. Y tambi\u233?n hay veces, por
supuesto, en que las endorfinas fallan y la muerte sobreviene con toda su
angustia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como para algunos las endorfinas est\u225?n relacionadas con cuestiones del cuerpo
y para otros con cuestiones del esp\u237?ritu, es instructivo examinar la
experiencia de un hombre cultivado cuyo objetivo era la salud de ambos. Se olvida
con frecuencia que el gran explorador David Livings tone era un m\u233?dico
misionero. Durante sus expediciones africanas sobrevivi\u243? en varias ocasiones a
la cercana llamada de la muerte, pero hay una que ejemplifica la manera en que,
algunas veces, el protoplasma y el ectoplasma act\u250?an estrechamente unidos,
precisamente en el momento en que parece que se van a separar para
siempre.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un d\u237?a de febrero de 1844, cuando Livingstone ten\u237?a treinta a\u241?os,
fue atacado por un le\u243?n herido del que trataba de proteger a varios nativos de
la expedici\u243?n. Las mand\u237?bulas del enfurecido animal se clavaron en su
brazo izquierdo y sinti\u243? que le levantaba del suelo y le agitaba
violentamente, al mismo tiempo que sus dientes se hund\u237?an profundamente en la
carne, astillando el h\u250?mero y caus\u225?ndole once desgarraduras en la piel y
los m\u250?sculos. Un miembro de la expedici\u243?n de Livingstone, un anciano
converso llamado Mebalwe, tuvo la presencia de \u225?nimo necesaria para coger una
escopeta y disparar los dos ca\u241?ones, lo que asust\u243? lo suficiente al
animal como para que abandonara su presa y huyera. No tard\u243? en morir cerca de
all\u237? a causa de la bala que Livingstone le hab\u237?a disparado antes de que
le atacara.\par\pard\plain\hyphpar} {
El explorador herido tuvo mucho tiempo para pensar en lo cerca que hab\u237?a
estado de la muerte durante los m\u225?s de dos meses que tard\u243? en recuperarse
de la hemorragia, la fractura conminuta y la grave infecci\u243?n que, al poco
tiempo, comenz\u243? a supurar. Estaba tan asombrado de haber sobrevivido como de
la calma que hab\u237?a sentido en las fauces del le\u243?n. M\u225?s tarde
describi\u243? el suceso y su inefable sensaci\u243?n de paz en la
autobiograf\u237?a que public\u243? en 1857, {\i
Missionary Travels and Researches in South \u193?frica:}\par\pard\plain\hyphpar}
Gru\u241?endo terriblemente cerca de mi oreja, me sacudi\u243? como un terrier
podr\u237?a sacudir una rata. El susto me produjo un estupor similar al que parece
sentir un rat\u243?n tras el primer zarpazo del gato. Me caus\u243? una especie de
languidez en la que no hab\u237?a sensaci\u243?n de dolor ni de terror, aunque era
completamente consciente de todo lo que estaba sucediendo. Era como lo que
describen los pacientes cuando se encuentran bajo la influencia del cloroformo:
pueden ver la operaci\u243?n pero no sienten el bistur\u237?. Esta singular
situaci\u243?n no fue resultado de ning\u250?n proceso mental. La sacudida
elimin\u243? el miedo e inhibi\u243? toda sensaci\u243?n de horror al mirar a la
bestia. Este peculiar estado probablemente se produce en todos los animales que
matan los carn\u237?voros y, si es as\u237?, es una provisi\u243?n misericordiosa
de nuestro benevolente Creador para disminuir el dolor de la muerte. {
En aquellos d\u237?as lejanos en los que la ciencia de laboratorio estaba empezando
su larga colaboraci\u243?n con la medicina de cabecera, probablemente la
mayor\u237?a de la gente habr\u237?a estado de acuerdo con la explicaci\u243?n de
Livingstone para su asombrosa calma. Habr\u237?a sido necesario tener
presciencia \u8212?o renegar de la fe\u8212? para invocar la fisiolog\u237?a en
aquellos momentos en que el microscopio y el an\u225?lisis qu\u237?mico acababan de
nacer. Era pr\u225?cticamente imposible que Livingstone hubiera intuido de alguna
manera los principios de las alteraciones bioqu\u237?micas de la conciencia en
condiciones de estr\u233?s. Al estar semejante visi\u243?n prof\u233?tica incluso
fuera de la capacidad de un misionero cristiano, no pudo prever el descubrimiento
de ese fen\u243?meno.\par\pard\plain\hyphpar} {
Yo he tenido una experiencia semejante. No soy una persona miedosa por naturaleza
y, sin embargo, hay dos situaciones que temo hasta el punto de la irracionalidad
patol\u243?gica: mirar hacia abajo desde una gran altura y hallarme sumergido en
aguas profundas. S\u243?lo con pensar en cualquiera de estos dos peligros se
produce un espasmo en cada uno de mis esf\u237?nteres, de un extremo a otro del
tubo digestivo. No es que sea cauteloso ante las aguas profundas o incluso que me
asusten; es que me dan pavor, me amilanan y me llenan de una f\u243?bica
cobard\u237?a. En una piscina, rodeado de j\u243?venes sanos, todos ellos capaces
de rescatarme sin tensar ni una sola fibra de m\u250?sculo schwarzerneggeroide, he
sentido m\u225?s de una vez la mortal certeza de un ahogo inminente; y esto
simplemente porque me hab\u237?a dado cuenta de que estaba unos cent\u237?metros
m\u225?s all\u225? de donde me cubr\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
En una ocasi\u243?n, me retiraba de un banquete espl\u233?ndido (durante el cual
todo el alcohol que hab\u237?a tomado se hab\u237?a reducido a una botella de
cerveza Tsingtao, y adem\u225?s durante la primera parte de una comida que se
hab\u237?a prolongado dos horas), en compa\u241?\u237?a de un colega americano y
media docena de miembros de la Facultad de Medicina de Hunan, pr\u243?xima a la
ciudad de Changsha, en la regi\u243?n sur-central de China, e \u237?bamos charlando
y paseando por un camino lleno de curvas que en un breve tramo atravesaba lo que
parec\u237?a ser un estanque poco profundo de aguas tranquilas. Vest\u237?a un
traje y llevaba una bolsa de mano medio llena colgada del hombro. El terreno no me
era del todo desconocido por haber estado en aquella casa de hu\u233?spedes dos
a\u241?os antes, pero parece que no tuve en cuenta la estrechez del sinuoso
pavimento ni la ausencia casi total de iluminaci\u243?n exterior en aquella noche
sin estrellas. Al volverme a la mitad de un paso para decir algo a uno de mis
anfitriones, que caminaba detr\u225?s de m\u237?, me encontr\u233? de pronto sin
nada bajo el pie derecho. En un instante estaba sumergido en un agua
impenetrablemente negra y segu\u237?a hundi\u233?ndome. Al tiempo que me daba
cuenta de que hab\u237?a ca\u237?do de pie y segu\u237?a descendiendo, sent\u237?
un gran asombro y una leve y muy lejana iron\u237?a no exenta de humor, como si
hubiera participado en una imprudente y est\u250?pida broma que no hubiera salido
como la hab\u237?a planeado. Al mismo tiempo, estaba enfadado conmigo mismo por lo
que \u8212?all\u237? abajo y aparentemente inmerso en un estrecho canal que
conduc\u237?a directamente a New Haven atravesando la corteza terrestre\u8212? me
pareci\u243? una torpeza que iba a interferir en el cumplimiento de mi misi\u243?n
en Hunan. Lo m\u225?s notable es que no sent\u237?a ning\u250?n miedo y, desde
luego, no pens\u233? en ning\u250?n momento en que me pod\u237?a estar
ahogando.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque no me di cuenta, por fin deb\u237? llegar al fondo y tomar impulso como un
nadador experimentado, porque pronto me encontr\u233? aseen diendo directamente
hasta que mi cabeza sali\u243? a la superficie. Agarr\u225?ndome a las manos que me
ofrec\u237?an mis asustados y vociferantes compa\u241?eros, trep\u233? fuera del
estanque usando como pelda\u241?os los salientes irregulares de las rocas que
hab\u237?a en la orilla. A\u250?n ten\u237?a la bolsa en el hombro. Lo \u250?nico
que hab\u237?a perdido eran las gafas y algo de ese necesario componente de
dignidad que los chinos llaman {\i
mianzi,} o \u171?cara\u187?. Durante algunos momentos me qued\u233? all\u237? de
pie en el camino, sinti\u233?ndome est\u250?pido, desconcertado y s\u250?bitamente
helado.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi profunda inmersi\u243?n no pudo haber durado m\u225?s de algunos segundos y la
descarga de endorfinas es s\u243?lo otra suposici\u243?n que no puedo probar. Pero
cuento este episodio como un testimonio personal de una circunstancia repentina e
imprevista que deber\u237?a haber provocado una p\u233?rdida ca\u243?tica de
control y que, sin embargo, s\u243?lo acab\u243? en una sensaci\u243?n de calma
indiferente y en observaciones bastante racionales sobre el aprieto en el que
(literalmente) me hab\u237?a metido. Parece que el shock emocional puso en marcha
una respuesta al estr\u233?s que me impidi\u243? tomar conciencia del peligro,
evitando as\u237? que el p\u225?nico me paralizara. Evidentemente, fue una suerte
que no empezara a agitar ca\u243?ticamente los brazos y me librara de tragar una
buena cantidad de agua estancada, por no mencionar la certeza casi absoluta de que,
al mover violentamente la cabeza, me hubiera golpeado contra los salientes de las
rocas que s\u243?lo estaban a unos cent\u237?metros.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mis breves momentos de peligro no alcanzaron en absoluto la magnitud del ataque que
sufrieron Montaigne o Livingstone, ni soy tan insensible como para compararlos con
la tragedia de la peque\u241?a Katie Mas\u243?n. Sin embargo, excepto por la gran
diferencia de grado, parece que todos ellos ilustran el mismo fen\u243?meno:
tranquilidad aparente en lugar de terror, y resignaci\u243?n en lugar de una lucha
contraproducente. Se ha reflexionado mucho sobre las razones de que esto sea
as\u237?, y las respuestas abarcan un \u225?mbito filos\u243?fico tan amplio como
la distancia que hay entre la espiritualidad y la ciencia. En el momento en que se
aproxima una muerte repentina, independientemente de cu\u225?l sea su causa, con
frecuencia parece que los seres humanos y muchos animales est\u225?n protegidos
\u8212?protegidos no s\u243?lo del horror de la muerte misma, sino de ciertos actos
contraproducentes que podr\u237?an impedir toda escapatoria o aumentar su
angustia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con esto me estoy acercando a un territorio peligroso, pero inevitable. El
fen\u243?meno denominado {\i
near-death experience} (experiencia de proximidad de la muerte) ha sido muy
discutido \u250?ltimamente. Ning\u250?n observador razonable puede pasar por alto
los numerosos relatos sobre \u171?el tr\u225?nsito al m\u225?s all\u225?\u187? que
han recogido investigadores serios en entrevistas a supervivientes dignos de
cr\u233?dito. Quienes tratan de interpretar sus hallazgos sobre una base
cient\u237?ficamente razonable han invocado una variedad de causas posibles, desde
las psiqui\u225?tricas a las bioqu\u237?micas. Otros buscan la explicaci\u243?n en
la fe religiosa o en la parapsicolog\u237?a, y tambi\u233?n hay quienes aceptan sin
m\u225?s estas experiencias, consider\u225?ndolas no s\u243?lo reales sino, de
hecho, la primera fase de una bienaventurada existencia en el m\u225?s all\u225?,
casi siempre el cielo o su equivalente.\par\pard\plain\hyphpar} {
El psic\u243?logo Kenneth Ring entrevist\u243? a 102 supervivientes de lesiones o
enfermedades que hab\u237?an visto sus vidas en peligro. Cuarenta y nueve de ellos
cumpl\u237?an sus criterios de experiencia \u8212?en grado profundo o
moderado\u8212? de proximidad de la muerte, mientras que cincuenta y tres parece
que realmente no hab\u237?an tenido tal experiencia. La gran mayor\u237?a de los
enfermos entrevistados hab\u237?an sufrido un episodio repentino tal como un
infarto coronario o una hemorragia. El doctor Ring seleccion\u243? una serie de
elementos b\u225?sicos de los casos v\u225?lidos: paz y sensaci\u243?n de
bienestar, separaci\u243?n del cuerpo, entrada en la oscuridad, percepci\u243?n de
la luz, entrada en la luz. Otras caracter\u237?sticas menos generalizadas eran:
revisi\u243?n de la propia vida, aparici\u243?n de una \u171?presencia\u187?,
encuentro con seres queridos fallecidos y la decisi\u243?n de volver. Algunos de
los pacientes del doctor Ring hab\u237?an llegado a un estado tan irrecuperable
desde el punto de vista m\u233?dico que se les hab\u237?a considerado cl\u237?
nicamente muertos, pero la mayor\u237?a no hab\u237?an alcanzado ese punto, sino
que se hab\u237?an hallado meramente en peligro de muerte.\par\pard\plain\hyphpar}
{
No tengo m\u225?s datos para interpretar el llamado \u171?s\u237?ndrome de L\u225?
zaro\u187? que la mayor\u237?a de quienes lo han estudiado, pero me gustar\u237?a
ser un poco m\u225?s respetuoso con los hechos observados que algunos estudiosos
que confunden sus deseos con la realidad, especialmente aquellos que llegan a
denominar {\i
after-death experience} (experiencia de retorno de la muerte) al objeto de sus
lucubraciones. En este sentido me parece \u250?til considerar las posibles
consecuencias biol\u243?gicas de dicho fen\u243?meno, cu\u225?l podr\u237?a ser su
funci\u243?n y de qu\u233? modo puede favorecer la preservaci\u243?n de los
individuos y de las especies.\par\pard\plain\hyphpar} {
Creo que la experiencia de la proximidad de la muerte es resultado de una
evoluci\u243?n biol\u243?gica de millones de a\u241?os y que tiene como funci\u243?
n preservar la vida de las especies. Muy probablemente su car\u225?cter es similar
al proceso descrito en las p\u225?ginas anteriores. El hecho de que, aparentemente,
a veces se haya producido en casos de \u171?muerte\u187? prolongada o en
situaciones de relativa calma no me hace dudar de mi hip\u243?tesis y creo que en
el futuro se probar\u225? que se debe, si no espec\u237?ficamente a las endorfinas,
s\u237? a alg\u250?n mecanismo bioqu\u237?mico semejante. No me sorprender\u237?a
que se demostrara la intervenci\u243?n de alguno de los otros elementos que se han
considerado posibles causas, tales como el mecanismo psicol\u243?gico defensivo de
la despersonalizaci\u243?n, el efecto alucinatorio del terror, las convulsiones que
se originan en los l\u243?bulos temporales del cerebro y la insuficiente
oxigenaci\u243?n cerebral. A su vez, la liberaci\u243?n de agentes bioqu\u237?micos
muy bien podr\u237?a ser la consecuencia, o la causa, de uno o varios de tales
procesos. En los pocos casos en los que el fen\u243?meno se produce durante la
lenta agon\u237?a de lo pacientes terminales, evidentemente pueden intervenir otros
factores como los narc\u243?ticos que se les suministra o las sustancias t\u243?
xicas producidas por la propia enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como tantas otras explicaciones bioqu\u237?micas de fen\u243?menos oscuros,
aparentemente m\u237?sticos, \u233?sta no pretende convencer a los creyentes. No
soy el primero en preguntarse por qu\u233? misteriosos caminos hace Dios que se
cumpla su inescrutable voluntad, ni la fuente del rumor de que podr\u237?a servirse
de sustancias qu\u237?micas para ello. Como esc\u233?ptico inveterado tengo la
convicci\u243?n de que no s\u243?lo debemos cuestionar todas las cosas, sino estar
dispuestos a creer que todas las cosas son posibles. Pero mientras que el verdadero
esc\u233?ptico puede existir felizmente en un estado de permanente agnosticismo,
algunos de nosotros deseamos ser convencidos. Algo dentro de mi esp\u237?ritu
racional se rebela al invocar la parapsicolog\u237?a, pero no al invocar a Dios.
Nada me alegrar\u237?a m\u225?s que una prueba de su existencia, as\u237? como de
una bienaventurada vida futura. Pero por desgracia no veo ning\u250?n indicio de
ella en la experiencia de la proximidad de la muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
No dudo de la existencia del fen\u243?meno de la proximidad de la muerte y de la
serenidad que se siente en ocasiones cuando la muerte amenaza de improviso. Sin
embargo, dudo que se produzca frecuentemente en otras circunstancias. El bienestar
y la paz, y especialmente la serenidad consciente de los \u250?ltimos d\u237?as
sobre la tierra, han sido muy sobreestimados por muchos comentaristas, que no nos
hacen ning\u250?n bien induci\u233?ndonos a concebir falsas
esperanzas.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
VII\par\pard\plain\hyphpar} {
Accidentes, suicidio y eutanasia\par\pard\plain\hyphpar}
En una conferencia sobre la inmortalidad del alma pronunciada en Harvard en 1904 y
frecuentemente citada, William Osler afirm\u243? que dispon\u237?a de lo que
describ\u237?a como las fichas de la muerte de unas quinientas personas \u171?con
especial referencia a los tipos de muerte y a las sensaciones de los
agonizantes\u187?. Seg\u250?n Osler, \u250?nicamente en noventa casos se
evidenciaba dolor o angustia. De los quinientos casos, \u171?la gran mayor\u237?a
no presentaba signo alguno en un sentido ni en otro; igual que el nacimiento, la
muerte era sue\u241?o y olvido\u187?. De acuerdo con la descripci\u243?n de Osler,
los moribundos sufren \u171?delirios, pero inconstantes, generalmente se encuentran
inconscientes y ap\u225?ticos\u187?. Lewis Thomas va incluso m\u225?s lejos: \u171?
S\u243?lo he visto una vez muerte con agon\u237?a, en un paciente con rabia\u187?.
En la \u233?poca en que hicieron estas afirmaciones, Osler y Thomas estaban
considerados (Thomas a\u250?n lo est\u225?) entre las autoridades m\u233?dicas
m\u225?s respetadas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sin embargo, sus descripciones me dejan perplejo. He visto a demasiadas personas
morir sufriendo, y a demasiadas familias atormentadas por la impotente vigilia que
deben guardar en el lecho de muerte, como para pensar que mi observaci\u243?n
cl\u237?nica sea una deformaci\u243?n de la realidad. Los \u250?ltimos d\u237?as y
semanas de mis pacientes, en proporci\u243?n muy superior a la quinta parte citada
por Osler, han estado colmados de sufrimientos, y yo los he presenciado. La
diferente visi\u243?n de Thomas quiz\u225? obedezca al hecho de que pas\u243? la
mayor parte de su carrera en un laboratorio de investigaci\u243?n; y la
interpretaci\u243?n que Osler da a sus quinientos casos quiz\u225? refleje su
conocida convicci\u243?n de que el mundo es en realidad un lugar mucho mejor de lo
que creemos y su celo como mentor universal de esa filosof\u237?a optimista.
Independientemente de lo que motivara las declaraciones de estos dos compasivos
eruditos m\u233?dicos, debo decir, como en esos inc\u243?modos momentos en que
aparentemente dudamos de nuestros propios dioses familiares, que estoy en
respetuoso desacuerdo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pero es posible que en realidad no est\u233? en desacuerdo. O quiz\u225?s son Osler
y Thomas los que discrepan de sus propias idealizaciones, pero no desean decirlo.
Pudiera ser que ambos dieron por sentado lo que pretend\u237?an probar, y lo
hicieron ingeniosamente. Al describir lo que, seg\u250?n ellos, es la ausencia de
agon\u237?a en el moribundo, omiten convenientemente los acontecimientos que
preceden inmediatamente a los d\u237?as u horas finales de los que hablan tan
tranquilizadoramente. En efecto, la hora misma en que se para el coraz\u243?n suele
ser tranquila si hay sedaci\u243?n profunda o el bendito alivio del coma terminal
llega para poner fin a una lucha extenuante. Es cierto que muchos moribundos evitan
de esta manera un tr\u225?nsito atormentado; pero muchos otros sufren f\u237?sica y
mentalmente casi hasta el \u250?ltimo momento, o incluso en el \u250?ltimo momento.
El negarse a reconocer que la muerte puede ir precedida de un preludio de
sufrimientos obedece a una delicada reticencia victoriana y, en el fondo, eso es lo
que todos queremos o\u237?r. Pero si nos enga\u241?amos esperando paz y dignidad,
la mayor\u237?a de nosotros morir\u225? pregunt\u225?ndose que es lo que \u233?l, o
su m\u233?dico, ha hecho mal.\par\pard\plain\hyphpar} {
Osler tuvo un final tranquilo, pero con un coste de enorme sufrimiento, que hizo
mella incluso en su naturaleza siempre jovial. Su \u250?ltima enfermedad le tuvo
dos meses postrado en cama. Comenz\u243? con s\u237?ntomas que se atribuyeron en un
primer momento a un resfriado, despu\u233?s a una gripe y despu\u233?s a una
neumon\u237?a. Aunque soport\u243? con valor los accesos de fiebre y los
angustiosos ataques de tos, algunas veces le resultaba dif\u237?cil tranquilizar a
su esposa y convencer a sus apenados amigos de que su optimismo no deca\u237?a.
Cuando su dolencia ya estaba avanzada, escrib\u237?a en una carta a su antiguo
secretario: \u171?He pasado una \u233?poca endemoniada \u8212?\u161?seis semanas en
la cama!\u8212? con una bronquitis parox\u237?stica que no est\u225? en ninguno de
tus libros, pr\u225?cticamente sin s\u237?ntomas; tos constante, primero un par de
veces y luego verdaderos ataques como los de la tos ferina\u8230? Adem\u225?s, la
otra noche, a las once, una pleuritis aguda. Una pu\u241?alada y luego fiebre,
dolor al toser y al inspirar profundamente, pero doce horas despu\u233?s tuve un
ataque de tos que arranc\u243? todas las adherencias pleurales y con ello
desapareci\u243? el dolor\u8230? Toda terapia bronquial es in\u250?til, no hay nada
que mis buenos m\u233?dicos no hayan intentado conmigo, pero lo \u250?nico que
sirve de algo para controlar la tos son los opi\u225?ceos, un buen sorbo de la
botella de pareg\u243?ricos, o una hipod\u233?rmica de
morfina\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Para entonces, incluso un esp\u237?ritu tan animoso como el de Osler estaba
flaqueando y perdiendo su capacidad de transmitir optimismo a quienes le rodeaban.
Hab\u237?a sufrido dos operaciones con anestesia general para drenar el pus del
t\u243?rax que s\u243?lo le hab\u237?an procurado una leve mejor\u237?a. Su
tormento le hizo desear la muerte que hab\u237?a descrito quince a\u241?os antes,
una muerte en la que se hallara \u171?inconsciente y ap\u225?tico\u187?. Hacia el
final, el valeroso Osler admiti\u243? que sus padecimientos se alargaban demasiado
y su deseo de que acabara el sufrimiento: \u171?Este maldito asunto se prolonga de
una manera desagradable y, cerca ya de los setenta y un a\u241?os, el puerto no
est\u225? lejos\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Dos semanas m\u225?s tarde muri\u243?, a los setenta a\u241?os. Hab\u237?a vivido
las tres veintenas y media prometidas por el Libro de los Salmos. Su neumon\u237?a
no hab\u237?a sido la \u171?enfermedad aguda, corta, con frecuencia no
dolorosa\u187? que hab\u237?a descrito mucho antes y, desde luego, no hab\u237?a
cumplido su funci\u243?n como \u171?amiga de los ancianos\u187?, puesto que casi
con seguridad habr\u237?a vivido saludablemente muchos m\u225?s a\u241?os si no
hubiera segado su vida. De este modo, su muerte traicion\u243? sus expectativas,
como nos suceder\u225? a la mayor\u237?a de nosotros.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la mayor parte de los casos, la muerte no sobreviene limpiamente y sin
padecimientos. Aunque muchas personas se queden \u171?inconscientes y ap\u225?
ticas\u187? al entrar en estado de coma; aunque algunos afortunados tengan la
bendici\u243?n de una muerte considerablemente tranquila, e incluso consciente, al
final de una enfermedad penosa; aunque cada a\u241?o muchos miles de personas caen
muertas literalmente, tras un momento de malestar, y aunque algunas veces las
v\u237?ctimas de traumatismos y muertes s\u250?bitas reciban el don de no padecer
dolores y el terror que les acompa\u241?a; aun admitiendo todas estas
posibilidades, quienes mueren en condiciones tan favorables todos los d\u237?as
representan menos del 20 por ciento. Y aun para aquellos que alcanzan un cierto
grado de serenidad durante el tr\u225?nsito, el per\u237?odo de d\u237?as o semanas
que precede a la paulatina p\u233?rdida de la conciencia frecuentemente est\u225?
colmado de penas y sufrimientos f\u237?sicos.\par\pard\plain\hyphpar} {
En demasiadas ocasiones los pacientes y sus familias abrigan esperanzas que no se
pueden cumplir. La muerte se vuelve entonces m\u225?s dif\u237?cil por la
frustraci\u243?n y el desenga\u241?o que crea la actuaci\u243?n de una comunidad
m\u233?dica que no puede hacerlo mejor o, peor a\u250?n, que no lo hace mejor
porque sigue luchando mucho despu\u233?s de que la derrota sea inevitable. Con la
idea de que la gran mayor\u237?a de las personas mueren tranquilamente en cualquier
caso, a veces se toman decisiones terap\u233?uticas que, casi al final de la vida,
conducen al enfermo, lo quiera o no, a una serie de padecimientos cada vez mayores,
de los que no hay liberaci\u243?n: cirug\u237?a de utilidad dudosa y fuente
probable de complicaciones, quimioterapia con serios efectos secundarios y
respuesta incierta y prolongados per\u237?odos de cuidados intensivos cuando ya no
sirven de nada. Es mejor saber c\u243?mo es la muerte, y es mejor elegir lo que con
mayores garant\u237?as evite lo peor. Normalmente, lo que no se puede evitar, por
lo menos puede mitigarse.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por mucho que un individuo crea que ha llegado a convencerse de que no hay que
temer a la muerte, no dejar\u225? de sentir miedo ante su enfermedad final. El
conocimiento realista de lo que se puede esperar es la mejor defensa frente a los
irrefrenables fantasmas del temor injustificado y la angustiosa sospecha de que no
se est\u225?n haciendo bien las cosas. Cada enfermedad es un proceso distinto que
lleva a cabo su particular obra destructiva de acuerdo con unas pautas muy
espec\u237?ficas. Cuando estamos familiarizados con las pautas de nuestra
enfermedad, desarmamos nuestras fantas\u237?as. El conocimiento preciso de c\u243?
mo mata una enfermedad sirve para librarnos de terrores innecesarios por los
sufrimientos que quiz\u225? tengamos que soportar al morir. Podemos as\u237? estar
mejor preparados para reconocer las fases en las que es necesario buscar asistencia
o, dado el caso, empezar a pensar si no ha llegado el momento de terminar el viaje
definitivamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay un tipo de muerte para el que apenas es posible prepararse, y quiz\u225? sea
mejor as\u237?. La muerte violenta es la que m\u225?s afecta, con mucho, a los
j\u243?venes. A pesar de todas las advertencias, la juventud no presta atenci\u243?
n a quienes recomiendan una toma de conciencia de los caminos que pueden conducir a
la tumba. Ni tampoco se deja influir por las estad\u237?sticas; en Estados Unidos
la causa principal de muerte de las personas menores de cuarenta y cuatro a\u241?os
son los traumatismos, definidos como lesiones o heridas f\u237?sicas. De esta
manera mueren cada a\u241?o aproximadamente 150.000 norteamericanos de todas las
edades; y quedan permanentemente discapacitados otros 400.000. En el 60 por ciento
de los casos la muerte se produce dentro de las veinticuatro horas siguientes a las
lesiones.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es sorprendente que los accidentes de tr\u225?fico sean la fuente principal de
traumatismos en nuestro pa\u237?s. Los automovilistas padecen el 35 por ciento de
las lesiones m\u225?s graves y los motociclistas el 7 por ciento. Los accidentes de
tr\u225?fico por lo menos tienen la virtud de no ser intencionados en la inmensa
mayor\u237?a de los casos. No sucede lo mismo con las heridas de bala (que
representan el 10 por ciento de todos los traumatismos importantes) y las pu\u241?
aladas (que alcanzan un porcentaje casi igual). Entre el 7 y el 8 por ciento de los
traumatismos tienen por v\u237?ctima a los peatones, y un 17 por ciento adicional
son resultado de ca\u237?das, que afectan con tanta frecuencia a los muy ancianos
como a los muy j\u243?venes. El 15 por ciento de los traumatismos graves restantes
tienen causas diversas que abarcan desde los accidentes laborales a los choques de
bicicletas y diferentes lesiones debidas a tentativas de
suicidio.\par\pard\plain\hyphpar} {
A finales del verano de 1899, un agente inmobiliario de 68 a\u241?os, que ir\u243?
nicamente se llamaba Henry Bliss{\super
[4]} muri\u243? en Nueva York al ser atropellado por un autom\u243?vil en el
momento en que se bajaba del tranv\u237?a, adquiriendo as\u237? la dudosa
distinci\u243?n de ser la primera v\u237?ctima de un accidente de tr\u225?fico de
nuestro pa\u237?s. Desde entonces casi tres millones de norteamericanos han muerto
por esta causa. El factor m\u225?s importante en estas muertes (su compa\u241?ero
de viaje, por decirlo as\u237?) ha sido el alcohol, que interviene aproximadamente
en la mitad de las muertes por accidente de tr\u225?fico. Un tercio de los muertos
fueron v\u237?ctimas del exceso de alcohol de otra persona.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Tras afirmar que la muerte individual es un elemento necesario e inherente a la
pauta de la continuidad biol\u243?gica, quiero a\u241?adir aqu\u237? la evidente
aclaraci\u243?n de que la naturaleza no necesita ayuda. Sus propias manipulaciones
de las c\u233?lulas hacen innecesario y, en \u250?ltimo t\u233?rmino,
contraproducente, que nos matemos unos a otros masivamente y a nosotros mismos. Los
traumatismos roban a la especie su descendencia e interrumpen el ciclo establecido
de renovaci\u243?n y mejora. La muerte traum\u225?tica de un ser humano no sirve a
ning\u250?n prop\u243?sito \u250?til. Es tan tr\u225?gica para la especie como para
la familia que deja atr\u225?s.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Qu\u233? ir\u243?nico es que en nuestra sociedad se dedique tan poco esfuerzo
biom\u233?dico a la prevenci\u243?n y el tratamiento de las heridas! S\u243?lo
recientemente se ha reconocido que la violencia es un importante problema de la
sanidad en Estados Unidos, que el n\u250?mero de muertes per c\u225?pita debidas a
armas de fuego es en nuestro pa\u237?s siete veces mayor que en el Reino Unido; que
la tasa de suicidios, la cara m\u225?s sombr\u237?a de la violencia, se ha
duplicado entre los ni\u241?os y adolescentes en los \u250?ltimos treinta a\u241?
os, y el aumento se debe casi por completo a las armas de fuego. El suicidio es
ahora la tercera causa de muerte en esos grupos de edad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay quien sostiene con argumentos convicentes que en realidad hay muchos m\u225?s
casos de suicidio, que las estad\u237?sticas no incluyen esa forma solapada de
conducta gradualmente autodestructiva que algunos denominan \u171?suicidio habitual
cr\u243?nico\u187?: drogas, alcohol, conducci\u243?n imprudente, h\u225?bitos
sexuales peligrosos, pertenencia a bandas y dem\u225?s formas con las que la
juventud desaf\u237?a las normas de la sociedad. El suicidio habitual cr\u243?nico
no s\u243?lo cercena vidas desde el punto de vista cuantitativo, sino tambi\u233?n
cualitativo. Nos priva al resto de nosotros de los talentos, la pasi\u243?n y, en
consecuencia, de las aportaciones a la sociedad que podr\u237?an haber realizado
esas vidas malogradas, con frecuencia mucho antes de que efectivamente se hayan
perdido. Tales p\u233?rdidas son inconmensurables y corroen poco a poco los
extremos del tejido social de nuestra civilizaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se ha empleado el t\u233?rmino {\i
trimodal} para designar los tres momentos en que puede sobrevenir la muerte por
traumatismo: muerte inmediata, precoz y tard\u237?a. La \u171?muerte
inmediata\u187? es la que tiene lugar a los pocos minutos de la lesi\u243?n.
Incluye m\u225?s de la mitad de todas las muertes por traumatismo y siempre es
resultado de una lesi\u243?n en el cerebro, m\u233?dula espinal, coraz\u243?n o un
vaso sangu\u237?neo principal. El proceso fisiol\u243?gico es el da\u241?o cerebral
masivo o la exsanguinaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Muerte precoz\u187? es la que se produce en las horas siguientes a la
lesi\u243?n. La causa habitual es una herida en la cabeza, pulmones u \u243?rganos
abdominales, con hemorragia en esas \u225?reas. La muerte puede sobrevenir por
lesi\u243?n cerebral, p\u233?rdida de sangre, dificultades respiratorias.
Independientemente del per\u237?odo de tiempo transcurrido, aproximadamente un
tercio de todas las muertes por traumatismo se deben a una lesi\u243?n cerebral y
otro tercio a hemorragias. Aunque en el caso de \u171?muerte inmediata\u187? no hay
posibilidad de intervenci\u243?n m\u233?dica, las vidas de muchos pacientes
pertenecientes a la categor\u237?a \u171?precoz\u187? pueden salvarse si reciben
tratamiento con prontitud. Aqu\u237? es donde la rapidez del transporte, la
competencia del equipo de traumatolog\u237?a y una sala de urgencias bien dotada
resultan decisivas. Se ha calculado que cada a\u241?o mueren 25.000 norteamericanos
porque tales recursos no est\u225?n disponibles para todos. Los conflictos armados
en que ha intervenido este pa\u237?s demuestran la importancia de un sistema de
transporte r\u225?pido. En cada una de nuestras cuatro \u250?ltimas guerras
importantes el aumento del saber m\u233?dico fue acompa\u241?ado de una
evacuaci\u243?n cada vez m\u225?s r\u225?pida. Como resultado, las tasas de
mortalidad disminuyeron enormemente de una guerra a la
siguiente.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Muerte tard\u237?a\u187? se refiere a la que se produce d\u237?as o semanas
despu\u233?s de la lesi\u243?n. Aproximadamente el 80 por ciento est\u225?n
causadas por complicaciones infecciosas o por insuficiencia pulmonar, renal o
hep\u225?tica. Las v\u237?ctimas sobreviven a la hemorragia inicial o al
traumatismo craneal pero con frecuencia sufren lesiones en otros \u243?rganos,
tales como perforaci\u243?n intestinal, rotura de bazo o h\u237?gado, o quiz\u225?
una lesi\u243?n contusa en el pulm\u243?n. A menudo es necesario intervenir
quir\u250?rgicamente para detener una hemorragia, impedir una peritonitis o reparar
un \u243?rgano da\u241?ado, que a veces hay que extirpar en la intervenci\u243?n.
Muchos pacientes, en vez de recuperarse sin complicaciones, empiezan a tener fiebre
al cabo de unos d\u237?as, con altas cifras de leucocitos en sangre y parte del
volumen sangu\u237?neo tiende a estancarse en lugares inadecuados del cuerpo, tales
como los vasos sangu\u237?neos del intestino, perdi\u233?ndose as\u237? para la
circulaci\u243?n general. Todos estos procesos son caracter\u237?sticos de la
infecci\u243?n generalizada o septicemia que cada vez se vuelve m\u225?s resistente
a los antibi\u243?ticos y a otros tratamientos farmacol\u243?
gicos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si el origen de la septicemia est\u225? en un absceso o incisi\u243?n
postoperatoria infectada, el drenaje quir\u250?rgico normalmente solucionar\u225?
el problema y permitir\u225? la recuperaci\u243?n del paciente. Sin embargo, suele
ocurrir que no haya ning\u250?n absceso y los s\u237?ntomas se agraven. Al final de
la primera semana despu\u233?s del traumatismo empieza a manifestarse una
insuficiencia respiratoria bajo forma de edema pulmonar y un proceso con las
caracter\u237?sticas de la neumon\u237?a, lo que da lugar a una reducci\u243?n de
la oxigenaci\u243?n de la sangre. El pulm\u243?n es uno de los primeros afectados
por la septicemia, pero no tardan en seguirle el h\u237?gado y los r\u237?\u241?
ones. Se piensa que esta evoluci\u243?n constituye una reacci\u243?n inflamatoria a
la presencia en la sangre de distintos microbios y otros invasores que generan
sustancias t\u243?xicas. Puede tratarse de bacterias, virus, hongos e incluso
restos microsc\u243?picos de tejidos muertos. Cuando se logra identificar los
microbios, el origen de \u233?stos suele estar en el tracto urinario, sigui\u233?
ndole en frecuencia los tractos respiratorio y gastrointestinal. En muchos casos se
originan en las heridas quir\u250?rgicas y en la piel. En respuesta a la presencia
de toxinas en la circulaci\u243?n, parece que el pulm\u243?n y los dem\u225?s
\u243?rganos crean y liberan ciertas sustancias qu\u237?micas que tienen un efecto
nocivo sobre los vasos sangu\u237?neos, \u243?rganos e incluso c\u233?lulas,
incluidas las de la sangre. Las c\u233?lulas tisulares pierden su capacidad de
extraer el suficiente ox\u237?geno de la hemoglobina al tiempo que reciben menos
hemoglobina por haberse reducido la circulaci\u243?n. Estos fen\u243?menos se
parecen tanto al cuadro cl\u225?sico de shock cardiog\u233?nico o hipovol\u233?mico
que su efecto global se llama shock s\u233?ptico. Si el shock s\u233?ptico no
responde al tratamiento, los \u243?rganos vitales fallan uno tras
otro.\par\pard\plain\hyphpar} {
El shock s\u233?ptico no sobreviene s\u243?lo a las v\u237?ctimas de traumatismos.
Se produce en distintas enfermedades en las que los mecanismos de defensa del
paciente est\u225?n deteriorados. De hecho, con frecuencia es el factor terminal de
la diabetes, el c\u225?ncer, la pancreatitis, la cirrosis y las quemaduras
importantes, y la tasa de mortalidad entre sus v\u237?ctimas es del 40 al 60 por
ciento. El shock s\u233?ptico es la principal causa inmediata de muerte en las
unidades de cuidados intensivos en Estados Unidos, causando de 100.000 a 200.000
muertes cada a\u241?o.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una vez que el pulm\u243?n ha perdido parte de su capacidad para oxigenar la sangre
y que la circulaci\u243?n disminuye a causa de un miocardio desfalleciente y del
estancamiento de la sangre en los vasos del intestino, varios \u243?rganos empiezan
a mostrar los efectos de la disminuci\u243?n del riego. La funci\u243?n cerebral se
reduce; el h\u237?gado pierde parte de su capacidad de producir algunas de las
sustancias que el organismo necesita y de destruir las que no necesita. La
insuficiencia hep\u225?tica agrava a su vez el debilitamiento concomitante del
sistema inmunol\u243?gico y la reducci\u243?n en la producci\u243?n de sustancias
antiinfecciosas. Al mismo tiempo, la disminuci\u243?n del flujo sangu\u237?neo al
ri\u241?on impide que filtre eficazmente y da lugar a una producci\u243?n
inadecuada de orina y a una uremia cada vez m\u225?s grave, lo que equivale a
favorecer la presencia de productos t\u243?xicos en la
sangre.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estos procesos pueden complicarse por la destrucci\u243?n de las c\u233?lulas
epiteliales del est\u243?mago y el intestino, lo que da como resultado \u250?lceras
y hemorragias. El shock, la insuficiencia renal y la hemorragia gastrointestinal
frecuentemente preludian el final de las v\u237?ctimas del s\u237?ndrome de fallo
postraum\u225?tico multiorg\u225?nico. Dicho de otra manera, el fallo de varios
\u243?rganos es la \u250?ltima fase de la septicemia y, en consecuencia, constituye
el final de muchos pacientes cuyo proceso primario puede haber sido un traumatismo
o alguna de las enfermedades m\u225?s \u171?naturales\u187? de la humanidad. Todas
las caracter\u237?sticas del s\u237?ndrome parecen causadas por los efectos de las
toxinas sobre los distintos sistemas del cuerpo. En todos los casos, el desenlace
depende del n\u250?mero de \u243?rganos que sucumban al asalto. A partir de tres,
la tasa de mortalidad se acerca al cien por cien.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todo el proceso normalmente dura dos o tres semanas, y algunas veces m\u225?s. En
uno de mis pacientes, la septicemia a consecuencia de una pancreatitis se
prolong\u243? durante meses mientras nosotros \u8212?cirujano, m\u233?dicos
asesores, anestesistas, residentes, enfermeras y t\u233?cnicos\u8212? recurrimos en
vano a todas las t\u233?cnicas de diagn\u243?stico y terap\u233?uticas de que
dispon\u237?amos en nuestro hospital universitario para intentar detener la
inevitable insuficiencia de \u243?rganos sucesivos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es terriblemente duro presenciar los padecimientos de las v\u237?ctimas del shock
s\u233?ptico. Las \u250?ltimas fases de su vida siguen una pauta predecible. En
primer lugar se presenta la fiebre, el pulso se acelera y se producen dificultades
respiratorias, o por lo menos signos de una oxigenaci\u243?n inadecuada detectables
en un an\u225?lisis de sangre. Se coloca un tubo endotraqueal para facilitar la
respiraci\u243?n, pero pronto se constata que no se consigue una mejor\u237?a
sustancial. Si el paciente no est\u225? ya sedado, su nivel de conciencia comienza
a fluctuar por s\u237? mismo. Se hacen TACs, ecograf\u237?as, numerosos an\u225?
lisis de sangre y cultivos tratando de hallar, con frecuencia en vano, alg\u250?n
foco de infecci\u243?n que se pueda tratar. En torno a la cama se forman grupos de
especialistas que auscultan, discuten y, de forma general, contribuyen a la
creciente atm\u243?sfera de incertidumbre. El paciente es trasladado de la unidad
de cuidados intensivos a la de radiolog\u237?a y viceversa, seg\u250?n la t\u233?
cnica de imagen que se emplee, para localizar una bolsa de pus o una zona de
inflamaci\u243?n. Cada cambio de la cama a la camilla o al contrario se convierte
en un ejercicio log\u237?stico de desenredo de tubos y cables. Los \u225?nimos y
planes de la familia y del equipo m\u233?dico cambian con cada nuevo informe que
llega del laboratorio, pero al angustiado paciente s\u243?lo se le comunican los
que son favorables, siempre que todav\u237?a pueda comprender su significado. Se
inician tratamientos con antibi\u243?ticos, se cambian, se interrumpen con la
esperanza de que aparezca alg\u250?n germen que pueda ser tratado en el torrente
sangu\u237?neo, y luego se reinician; ahora bien, en las v\u237?ctimas de fallos
multiorg\u225?nicos, los cultivos de sangre en el laboratorio s\u243?lo dan
positivo en el 50 por ciento de los casos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aparecen diversas alteraciones en la sangre, pudi\u233?ndose inhibir el mecanismo
de coagulaci\u243?n hasta el punto de producirse hemorragias espont\u225?neas. El
fallo hep\u225?tico algunas veces origina una ictericia, al tiempo que el ri\u241?
on empieza a mostrar los primeros s\u237?ntomas graves de un deterioro progresivo.
Se puede intentar la di\u225?lisis para ganar tiempo si a\u250?n queda alguna
esperanza de recuperaci\u243?n. Para entonces, o quiz\u225? antes, si el
desesperado paciente todav\u237?a es capaz de organizar sus pensamientos, comienza
a preguntarse si lo que puede hacerse por \u233?l vale realmente la pena como para
justificar lo que se le est\u225? haciendo. Aunque no lo sepa, sus m\u233?dicos han
comenzado a preguntarse lo mismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sin embargo, nadie abandona porque la batalla a\u250?n no est\u225? perdida. Pero
durante todo este tiempo ha ocurrido algo que ha pasado inadvertido. A pesar de sus
buenas intenciones, los miembros del equipo han comenzado a perder inter\u233?s por
la persona cuya vida est\u225?n intentando salvar por todos los medios. Se ha
puesto en marcha un proceso de despersonalizaci\u243?n. El paciente es cada d\u237?
a menos un ser humano y m\u225?s un complicado desaf\u237?o de cuidados intensivos
que est\u225? poniendo a prueba el genio de algunos de los m\u225?s brillantes y
agresivos guerreros cl\u237?nicos del hospital. Para la mayor\u237?a de las
enfermeras y algunos de los m\u233?dicos que le conoc\u237?an antes de la
septicemia a\u250?n queda algo de la persona que era (o puede haber sido), pero
para los superespecialistas consultados que eval\u250?an las \u250?ltimas trazas
moleculares de su consumida vitalidad, \u233?l es un caso, y un caso fascinante en
ese momento. Doctores que tienen treinta a\u241?os menos que \u233?l le llaman por
su nombre de pila, lo que de todas formas es mejor que ser llamado por el nombre de
una enfermedad o por el n\u250?mero de una cama.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si al moribundo le queda algo de suerte, al llegar este momento ya no es consciente
del drama del que es protagonista. Ha pasado del embotamiento a la m\u237?nima
capacidad de respuesta o incluso al coma, algunas veces de forma espont\u225?nea, a
medida que fallan sus \u243?rganos, y otras con ayuda de los narc\u243?ticos y
dem\u225?s medicaciones. Su familia ha conocido sucesivamente la inquietud, la
angustia y finalmente la desesperanza.\par\pard\plain\hyphpar} {
No s\u243?lo a la familia, sino tambi\u233?n a las enfermeras y a los m\u233?dicos
que han estado con el moribundo desde el principio empieza a afectarles la zozobra
de una batalla que empiezan a ver perdida. Comienzan a cuestionarse el proceso
mismo por el que ellos y el enjambre de consultores toman decisiones terap\u233?
uticas o deciden seguir, cada vez con m\u225?s desesperaci\u243?n, otra pista del
diagn\u243?stico, aunque no sea prometedora. Se atormentan al darse cuenta con
creciente claridad de que est\u225?n agravando el sufrimiento de un ser humano para
mantener viva una m\u237?nima esperanza de recuperaci\u243?n; los m\u233?dicos
m\u225?s introspectivos se enfrentan entonces a ese aspecto de su motivaci\u243?n
que es el placer de resolver el enigma y alcanzar la gloriosa victoria en el \u250?
ltimo minuto, cuando la partida parece perdida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esta separaci\u243?n del paciente lleva poco a poco a algunos miembros del equipo a
un acercamiento a la familia, como si se produjera una transferencia de empatia
durante las largas semanas de vigilia. Especialmente cuando se acerca el final, la
atenci\u243?n que el moribundo ya no puede percibir se dedica a quienes han
empezado a llorarle. Rara vez hay despedidas en las unidades de cuidados
intensivos; el \u250?nico consuelo ser\u225? el c\u225?lido abrazo de una enfermera
o las comprensivas palabras de un m\u233?dico.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por \u250?ltimo, incluso los que han sido incapaces de rendirse, incluso ellos,
sienten el alivio que acompa\u241?a el final de un largo sufrimiento. He visto a
veteranas enfermeras llorar abiertamente al morir un paciente de la unidad de
cuidados intensivos; he visto a cirujanos maduros volver la cara para que sus
colegas m\u225?s j\u243?venes no les vieran las l\u225?grimas. M\u225?s de una vez
me ha fallado la voz, y tambi\u233?n el esp\u237?ritu, al ir a pronunciar las
palabras que ten\u237?a que decir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por supuesto, tales escenas no se restringen a las UCIs; ocurren tambi\u233?n en
las salas generales y en las de urgencia. Muy pocos son los que, entre todos los
que asisten a los enfermos, pueden presenciar desapasionadamente la muerte
prematura por enfermedad o por violencia no provocada. Pero cuando la muerte
prematura es resultado de la autodestrucci\u243?n, crea un estado de \u225?nimo
completamente diferente, y ese estado de \u225?nimo no es desapasionado. En un
libro sobre las formas de morir, la propia palabra suicidio parece una
digresi\u243?n desconcertante. Es como si nos separ\u225?semos del suicida igual
que \u233?ste se siente separado del resto de nosotros cuando contempla el destino
que est\u225? a punto de elegir. Apartado de todos y solo, se ve abocado a la tumba
porque parece que no hay otro sitio adonde ir. Para todos los dem\u225?s su
decisi\u243?n es incomprensible.\par\pard\plain\hyphpar} {
He visto mi propia actitud hacia la autodestrucci\u243?n reflejada en la respuesta
de mi hija mayor. Mi esposa y yo hab\u237?amos ido a la ciudad donde ella estaba
terminando sus estudios porque pens\u225?bamos que deb\u237?amos estar a su lado
cuando recibiera la noticia de que una amiga suya a la que admiraba particularmente
se hab\u237?a suicidado. Se lo dijimos tan suavemente como pudimos, al principio
omitiendo los pocos detalles que conoc\u237?amos. Fui yo quien habl\u243? y se lo
dije en dos o tres frases. Cuando termin\u243? nos mir\u243? con incredulidad por
unos instantes mientras las l\u225?grimas empezaban a resbalar por sus mejillas
enrojecidas. Entonces, en un estallido de rabia y dolor, exclam\u243?: \u171?\u161?
Esa est\u250?pida!, \u191?c\u243?mo ha podido hacer una cosa as\u237??\u187?. Y
despu\u233?s de todo, esa es la cuesti\u243?n. \u191?C\u243?mo pudo hacer eso a su
familia y a todos los que la necesitaban? \u191?C\u243?mo pudo hacer una barbaridad
as\u237? una muchacha tan inteligente y dejar que la perdi\u233?ramos? No hay sitio
para este tipo de cosas en un mundo ordenado; nunca deber\u237?an suceder. \u191?
Por qu\u233? habr\u237?a de suicidarse esta joven, a la que todos quer\u237?amos,
sin consultar a nadie?\par\pard\plain\hyphpar} {
Tales cosas parecen inexplicables a quienes han conocido al suicida, pero para el
personal m\u233?dico que ve el cuerpo sin vida por primera vez, es necesario
considerar otro factor que impide la compasi\u243?n. Hay algo en el suicidio que
resulta tan desconcertante para aquellos que dedican sus vidas a luchar contra la
enfermedad que tiende a disminuir o incluso a eliminar la empatia. Sea porque se
sienten desconcertados y frustrados por ese acto, o irritados por su inutilidad, no
parecen apenarse mucho ante el cad\u225?ver de un suicida. He tenido la experiencia
de ver algunas excepciones, pero pocas. Puede impresionar, incluso despertar
l\u225?stima, pero rara vez provoca la conmoci\u243?n que produce una muerte no
escogida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Quitarse la vida es casi siempre un error. Sin embargo, hay dos circunstancias en
las que quiz\u225? no sea as\u237?; se trata de las dolencias insoportables de una
vejez incapacitante y de los \u250?ltimos estragos de una enfermedad terminal. En
esta \u250?ltima frase lo importante no son los sustantivos, son los adjetivos los
que reclaman nuestra atenci\u243?n, porque constituyen la esencia del problema y no
admiten compromisos ni evasivas: {\i
insoportables, incapacitante, \u250?ltimos} y {\i
terminal.}\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante su larga vida, S\u233?neca, el gran orador romano, dedic\u243? mucho tiempo
a pensar en la vejez:\par\pard\plain\hyphpar} {
No renunciar\u233? a la vejez mientras deje intacta la mejor parte de m\u237?. Pero
si empieza a debilitar mi mente, si destruye mis facultades una por una, si no me
deja vida sino aliento, abandonar\u233? este p\u250?trido y vacilante edificio. No
huir\u233? con la muerte de la enfermedad mientras \u233?sta se pueda curar y deje
mi mente intacta. No levantar\u233? la mano contra m\u237? mismo a causa del dolor,
porque morir as\u237? es dejarse vencer. Pero s\u233? que si debo sufrir sin
esperanza de alivio partir\u233?, no por miedo al propio dolor, sino porque me
impide todo aquello por lo que vivir\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estas palabras son tan eminentemente razonables que pocas personas estar\u237?an en
contra de que el suicidio apareciera entre las opciones que los ancianos habr\u237?
an de considerar a medida que los d\u237?as se hacen m\u225?s dif\u237?ciles, por
lo menos aquellos a quienes no se lo impidieran sus convicciones personales.
Quiz\u225?s la filosof\u237?a expresada por S\u233?neca explique el hecho de que en
Estados Unidos los varones blancos ancianos se quitan la vida en una proporci\u243?
n cinco veces superior a la media nacional. \u191?No es \u233?ste el \u171?suicidio
racional\u187? tan en\u233?rgicamente defendido en las revistas especializadas de
deontolog\u237?a y en las p\u225?ginas de opini\u243?n de nuestros
diarios?\par\pard\plain\hyphpar} {
Creemos que no. El fallo en el argumento de S\u233?neca constituye un llamativo
ejemplo del error que vicia pr\u225?cticamente cada discusi\u243?n actual sobre el
tema del suicidio: una proporci\u243?n muy grande de los ancianos qu\u233? se
suicidan lo hacen porque sufren una depresi\u243?n completamente remediable. Con el
tratamiento adecuado desaparecer\u237?a esa opresiva desesperanza que les nubla la
raz\u243?n y se dar\u237?an cuenta de que el edificio no se tambalea tanto como
pensaban y que la esperanza de alivio es m\u225?s realista de lo que cre\u237?an.
M\u225?s de una vez he visto a un anciano potencialmente suicida salir de la
depresi\u243?n y he redescubierto en \u233?l a un amigo lleno de vitalidad. Cuando
estos hombres y mujeres recobran una visi\u243?n de la realidad menos
desalentadora, su soledad les parece menos radical y su dolor m\u225?s soportable
porque la vida vuelve a ser interesante y se dan cuenta de que hay personas que les
necesitan.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todo esto no quiere decir que no haya situaciones en que las palabras de S\u233?
neca no merezcan tenerse en cuenta. Pero en ese caso, su doctrina debe ser objeto
de consultas y asesoramiento, y madurar a lo largo de un per\u237?odo de
reflexi\u243?n. La decisi\u243?n de terminar con la vida propia debe de ser tan
defendible ante aquellos cuyo respeto buscamos como ante nosotros mismos. S\u243?lo
entonces se puede considerar la muerte como un fin.\par\pard\plain\hyphpar} {
De acuerdo con esto, el suicidio de Percy Bridgman fue pr\u225?cticamente
irreprochable. Bridgman fue un profesor de Harvard que obtuvo el Premio Nobel en
1946 por sus estudios sobre la f\u237?sica de las altas presiones. A la edad de
setenta y nueve a\u241?os, y con c\u225?ncer en fase terminal, sigui\u243?
trabajando mientras pudo. Se encontraba en su casa de verano, en Randolph, New
Hampshire, cuando termin\u243? el \u237?ndice de los siete vol\u250?menes de sus
obras completas, lo envi\u243? a Harvard University Press y se peg\u243? un tiro el
20 de agosto de 1961, dejando una nota en la que resum\u237?a una controversia que
desde entonces ha enfrentado diversas posturas en la deontolog\u237?a m\u233?
dica: \u171?Es inadmisible que la sociedad obligue a un hombre a hacer esto.
Probablemente, hoy es el \u250?ltimo d\u237?a en que sea capaz de hacerlo por
m\u237? mismo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando muri\u243?, Bridgman parec\u237?a absolutamente convencido de que estaba
haciendo la elecci\u243?n correcta. Trabaj\u243? hasta el \u250?ltimo d\u237?a,
at\u243? los cabos sueltos y ejecut\u243? su plan. No estoy seguro de hasta
qu\u233? punto busc\u243? el consejo de otras personas, pero desde luego no
hab\u237?a ocultado su decisi\u243?n a sus amigos y colegas, pues hay testimonios
de que por lo menos hab\u237?a informado a alguno de ellos con anterioridad.
Hab\u237?a llegado a sentirse tan enfermo que no estaba seguro de por cuanto tiempo
ser\u237?a capaz de reunir las fuerzas necesarias para llevar a cabo su f\u233?rrea
resoluci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
En su mensaje final, Bridgman deploraba la necesidad de tener que proceder sin
ayuda. Un colega recuerda una conversaci\u243?n en la que Bridgman dijo: \u171?Me
gustar\u237?a aprovechar la situaci\u243?n en que me encuentro para establecer un
principio general; es decir, que cuando el final sea tan inevitable como ahora me
lo parece a m\u237?, el individuo tenga el derecho de pedir al m\u233?dico que lo
provoque \u233?l directamente\u187?. Si hubiera que resumir en una sola frase la
batalla en la que ahora nos encontramos todos, es \u233?
sta.\par\pard\plain\hyphpar} {
No hay ning\u250?n an\u225?lisis actual del suicidio, al menos que haya sido
escrito por un m\u233?dico, que pueda sortear la cuesti\u243?n de la ayuda a morir
que el m\u233?dico pueda prestar a sus pacientes. La palabra crucial en esta frase
es pacientes, no s\u243?lo individuos, sino pacientes, y concretamente los
pacientes a quienes el m\u233?dico tendr\u237?a que ayudar. El gremio de Hip\u243?
crates no deber\u237?a desarrollar una nueva especialidad de especialistas de la
muerte, a quienes onc\u243?logos, cirujanos y dem\u225?s m\u233?dicos con problemas
de conciencia pudieran enviar a aquellos que desearan abandonar este mundo. Por
otra parte, todo debate sobre la participaci\u243?n de los m\u233?dicos debe ser
bien recibido, si saca a la luz una pr\u225?ctica silenciada que ha existido desde
que Esculapio estaba en pa\u241?ales.\par\pard\plain\hyphpar} {
El suicidio, especialmente esta forma que se debate ahora, se ha puesto de moda
\u250?ltimamente. Hace siglos, quienes se quitaban la vida eran considerados, en el
mejor de los casos, culpables de un crimen contra s\u237? mismos; en el peor, su
crimen era un pecado mortal. Ambas actitudes est\u225?n impl\u237?citas en las
palabras de Immanuel Kant: \u171?El suicidio no es abominable porque lo prohiba
Dios; Dios lo prohibe porque es abominable\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pero hoy las cosas son diferentes; con la ayuda, y quiz\u225? el aliento de los
autodesignados consejeros sobre los l\u237?mites del sufrimiento humano tenemos una
nueva actitud ante el suicidio. En la prensa sensacionalista y en las revistas, los
actos de los suicidas que cumplen determinadas condiciones se celebran con
homenajes como los que se suelen reservar a los h\u233?roes de la Nueva Era, y eso
es en lo que parece que se han convertido algunos de ellos. En cuanto a los \u237?
dolos de nuestro tiempo, m\u233?dicos o no, que les asisten, se nos invita a
asistir al espect\u225?culo de esos notorios buhoneros de la muerte exponiendo
gustosamente sus filosof\u237?as en las tertulias de televisi\u243?
En 1988 apareci\u243? en el {\i
Journal of the American Medical Association} el relato de un joven ginec\u243?logo
en pr\u225?cticas que, en las breves horas de una noche, asesin\u243? \u8212?
asesinato es la \u250?nica palabra adecuada\u8212? a una mujer de veinte a\u241?os
enferma de c\u225?ncer porque le pareci\u243? bien interpretar su petici\u243?n de
ayuda como una petici\u243?n de muerte que s\u243?lo \u233?l pod\u237?a dispensar.
Su m\u233?todo fue inyectar una dosis de morfina intravenosa por lo menos dos veces
superior a la recomendada y quedarse all\u237? hasta que su respiraci\u243?n \u171?
se hizo irregular, y luego ces\u243?\u187?. El hecho de que el autoproclamado
libertador nunca hubiese visto a su v\u237?ctima no le impidi\u243? ni ejecutar su
errada misi\u243?n misericordiosa, ni publicar sus pormenores, imbuido de una
ofensiva seguridad sobre su sabidur\u237?a. Hip\u243?crates se estremeci\u243?, y
sus herederos vivos lloraron en su interior.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si los m\u233?dicos americanos no tardaron en condenar un\u225?nimemente la
conducta del joven ginec\u243?logo, tres a\u241?os m\u225?s tarde respondieron de
modo muy diferente en un caso completamente distinto. Un internista de Rochester,
Nueva York, expuso en el {\i
New England Journal of Medicine} que hab\u237?a facilitado a sabiendas el suicidio
de una paciente a la que identificaba s\u243?lo como Diane, prescribi\u233?ndole
los barbit\u250?ricos que le hab\u237?a pedido. Diane, con un hijo en la
universidad, hab\u237?a sido paciente del Dr. Timothy Quill durante mucho tiempo.
Tres a\u241?os y medio antes le hab\u237?a diagnosticado un tipo de leucemia
especialmente grave, y la enfermedad hab\u237?a avanzado hasta el punto de que
\u171?los dolores \u243?seos, la debilidad, la fatiga y la fiebre comenzaron a
dominar su vida\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
En lugar de aceptar la quimioterapia, que ten\u237?a pocas probabilidades de
detener el mortal ataque del c\u225?ncer, Diane hab\u237?a manifestado al Dr. Quill
y a sus asesores al comienzo de su enfermedad que, mucho m\u225?s que la muerte,
tem\u237?a la debilidad que le iba a causar el tratamiento y la p\u233?rdida de
control de su cuerpo. Lenta, pacientemente, con singular compasi\u243?n y la ayuda
de sus colegas, Quill lleg\u243? a aceptar la decisi\u243?n de Diane y la validez
de sus razones. El proceso por el que \u233?l reconoci\u243? gradualmente que
deb\u237?a ayudarla a adelantar su muerte es un ejemplo de los lazos humanos que
pueden existir y estrecharse entre un m\u233?dico y un paciente terminal que, con
plenas facultades mentales y despu\u233?s de consultar a otras personas, escoge
racionalmente su forma de morir. Para quienes su concepci\u243?n del mundo les
permite esta opci\u243?n, el modo en que el Dr. Quill abord\u243? el espinoso
problema del consentimiento (expuesto en un libro sincero y sensato, publicado en
1993) puede convertirse en un punto de referencia de la \u233?tica m\u233?dica.
Asimismo, los m\u233?dicos como el joven ginec\u243?logo y los inventores de
m\u225?quinas para el suicidio tienen mucho que aprender de las Diane y los Timothy
Quill.\par\pard\plain\hyphpar} {
Quill y el ginec\u243?logo representan los dos enfoques diametralmente opuestos que
dominan las discusiones sobre el papel del m\u233?dico cuando el paciente desea que
le ayude a poner fin a sus d\u237?as; son el ideal y el que es de temer. Ha habido
acalorados debates, y espero que los siga habiendo, sobre la postura que deben
tomar la comunidad m\u233?dica y otros interesados, pues los matices de opini\u243?
n son numerosos.\par\pard\plain\hyphpar} {
En Holanda se han trazado pautas para la eutanasia por consenso general que
permiten que se facilite la muerte a pacientes con plenas facultades mentales y
perfectamente informados en determinadas cicunstancias estrictamente reguladas. El
m\u233?todo usual es que el m\u233?dico induzca un profundo sue\u241?o con
barbit\u250?ricos y despu\u233?s inyecte un paralizante muscular para causar el
cese de la respiraci\u243?n. La Iglesia Reformada Holandesa ha adoptado una
postura, descrita en su publicaci\u243?n {\i
Euthanasie en Pastoraat,} que no se opone a la terminaci\u243?n voluntaria de la
vida cuando la enfermedad la hace intolerable. La elecci\u243?n misma de las
palabras revela el cuidado que ha puesto para diferenciar entre \u233?sta y el
suicidio normal o {\i
zelfmoord,} literalmente \u171?asesinato de uno mismo\u187?. Ha introducido un
nuevo t\u233?rmino para referirse a la muerte en las circunstancias de la
eutanasia: {\i
zelfdoding,} que podr\u237?a traducirse como \u171?darse muerte voluntariamente uno
mismo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque esta pr\u225?ctica sigue siendo oficialmente ilegal en Holanda, no se ha
procesado a ning\u250?n m\u233?dico mientras se haya mantenido dentro de las pautas
establecidas {\super
[5]}. \u201?stas consisten en la petici\u243?n reiterada y voluntaria de poner
t\u233?rmino a graves sufrimientos mentales y f\u237?sicos que sean resultado de
una enfermedad incurable sin otra perspectiva de alivio. Es necesario que todas las
opciones alternativas hayan sido agotadas o rechazadas. El n\u250?mero de pacientes
que mueren por eutanasia es aproximadamente de 2300 al a\u241?o en una naci\u243?n
de unos 14,5 millones de habitantes, lo que representa el 1 por ciento de todas las
muertes. Con mucha frecuencia se lleva a cabo en el domicilio del paciente. Es
interesante resaltar que la gran mayor\u237?a de las peticiones son rechazadas por
los m\u233?dicos porque no cumplen los criterios
requeridos.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Implicaci\u243?n personal:} \u233?se es el meollo de la cuesti\u243?n. Los m\u233?
dicos de familia que hacen las visitas domiciliarias son los que principalmente
facilitan la asistencia m\u233?dica en Holanda. Cuando un enfermo terminal pide la
eutanasia o ayuda para suicidarse, no es probable que acuda en busca de consejo a
un especialista o a un experto en la muerte. Lo probable es que el m\u233?dico y el
paciente se conozcan desde hace a\u241?os, como suced\u237?a con Timothy Quill y
Diane, e incluso entonces es obligatorio consultar a otro m\u233?dico que verifique
el caso. La duraci\u243?n y el car\u225?cter de la relaci\u243?n de Quill con Diane
debieron desempe\u241?ar un papel decisivo en la decisi\u243?n de no declararle
culpable que tom\u243? el tribunal de Rochester en julio de
1991.\par\pard\plain\hyphpar} {
En Estados Unidos, y en los pa\u237?ses democr\u225?ticos en general, la
importancia de exponer p\u250?blicamente los diferentes puntos de vista no radica
en la probabilidad de que se llegue a alcanzar un consenso estable, sino m\u225?s
bien en el reconocimiento de que esto no es posible. Al estudiar los matices de
opini\u243?n expresados en tales discusiones nos hacemos conscientes de
consideraciones necesarias a la hora de tomar decisiones a las que quiz\u225? nunca
habr\u237?amos llegado reflexionando introspectivamente. A diferencia de los
debates, que pertenecen al terreno p\u250?blico, las decisiones siempre se toman
realmente en la reducida e impenetrable esfera de la conciencia personal. Y
as\u237? es exactamente como debe ser.\par\pard\plain\hyphpar} {
En este debate se ha inmiscuido una organizaci\u243?n llamada Hemlock Society
(Sociedad Cicuta). Estas p\u225?ginas no son un foro para criticar el modo
problem\u225?tico con que este bienintencionado grupo de autoayuda, formado en
general por personas inteligentes, ha afirmado p\u250?blicamente la validez de la
decisi\u243?n de suicidarse de personas que pudieran tener el juicio disminuido.
Tampoco es mi intenci\u243?n airear mi desd\u233?n por la forma enga\u241?osa con
que el fundador de la Hemlock Society, Derek Humphry, se ha presentado ante la
atenci\u243?n general de los medios de comunicaci\u243?n durante la promoci\u243?n
de su imprudente libro de recetas mortales {\i
Final Exit} (\u218?ltima salida). Pero hay que guardarse de hacer un juicio
definitivo sobre {\i
Final Exit} sin conocer un dato sorprendente: una encuesta llevada a cabo en 1991
por los Centros de Control de las Enfermedades del gobierno de Estados Unidos,
revel\u243? que el 27 por ciento de los 11.631 estudiantes universitarios
consultados hab\u237?a \u171?considerado seriamente\u187? la posibilidad de
suicidarse el a\u241?o anterior y que uno de cada 12 lo hab\u237?a intentado. Se
sabe que m\u225?s de medio mill\u243?n de j\u243?venes norteamericanos intentan el
suicidio cada a\u241?o, sin contar el numeroso grupo an\u243?nimo de aquellos cuyos
intentos no salen a la luz.\par\pard\plain\hyphpar} {
En junio de 1992, en una carta al {\i
Journal of the American Medical Association,} dos psiquiatras del Centro de
Estudios de la Infancia de Yale advert\u237?an: \u171?Con sus espeluznantes
ejemplos, expl\u237?citas instrucciones y decidida apolog\u237?a del suicidio, {\i
Final Exit} puede tener un efecto especialmente pernicioso sobre los adolescentes,
que con su alta tasa de tentativas de suicidio y de suicidios consumados, parecen
susceptibles de dejarse influir por los modelos y los factores culturales que
glorifican o desestigmatizan el suicidio\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La depresi\u243?n, el abatimiento c\u237?clico de los enfermos cr\u243?nicos y la
fascinaci\u243?n que ejerce la muerte sobre algunos sectores de nuestra sociedad no
son justificaciones suficientes para ense\u241?ar a las personas a matarse,
ayudarlas a hacerlo o dar la bendici\u243?n a ese acto. Nadie cuyas facultades
mentales se hallen disminuidas est\u225? en condiciones de tomar una decisi\u243?n
trascendental sobre la terminaci\u243?n de la propia vida; en ese punto no hay
desacuerdo, ni siquiera entre los \u233?ticos que defienden m\u225?s
persuasivamente el concepto que \u250?ltimamente se conoce como \u171?suicidio
racional\u187?. Como ha se\u241?alado el doctor Quill, el manual de la muerte de
Derek Humphry no resuelve de ninguna manera \u171?las profundas incertidumbres
morales, \u233?ticas y personales que suscita sobre el significado de la eutanasia
y el suicidio asistido\u187?. Como con todos los temas relacionados con la vida
humana no hay una respuesta universal, pero s\u237? deber\u237?a haber una actitud
universal de tolerancia e investigaci\u243?n. Quiz\u225? ser\u237?a demasiado pedir
que tambi\u233?n hubiera un m\u233?todo universal de toma de decisiones m\u225?s
detallado que las pautas ya descritas. Mientras no dispongamos de uno mejor, puede
servir el del doctor Quill: empatia, discusi\u243?n calmada, consultas, preguntas y
contraste de posturas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque la filosof\u237?a de Humphry sea condenable, su m\u233?todo no lo es. La ya
conocida t\u233?cnica de tragar una buena cantidad de somn\u237?feros
inmediatamente antes de meter la cabeza en una bolsa de pl\u225?stico y cerrarla
herm\u233?ticamente funciona tan bien como afirma Humphry, aunque no sea
exactamente por el mecanismo fisiol\u243?gico que \u233?l describe. Como la bolsa
es peque\u241?a, el ox\u237?geno se gasta r\u225?pidamente, mucho antes de que el
di\u243?xido de carbono respirado varias veces tenga alg\u250?n efecto
significativo. R\u225?pidamente sobreviene el fallo cerebral, pero lo que realmente
origina la muerte es que el bajo nivel de ox\u237?geno sangu\u237?neo enseguida
reduce la velocidad del coraz\u243?n hasta que se detiene por completo y, con
\u233?l, la circulaci\u243?n. Puede haber algunos s\u237?ntomas de insuficiencia
card\u237?aca aguda al disminuir el ritmo de la contracci\u243?n ventricular, pero
esta incidencia apenas tiene consecuencias porque la muerte sobreviene con una
eficacia considerable. Aunque podr\u237?a pensarse que habr\u237?a convulsiones
terminales o v\u243?mitos dentro de la bolsa, al parecer esto s\u243?lo ocurre, si
acaso, en raras ocasiones. El Dr. Wayne Carver, Jefe de Forenses del Estado de
Connecticut, ha visto suficientes suicidios de este tipo como para asegurarme que
sus caras no est\u225?n azules ni hinchadas. De hecho, parecen completamente
normales; s\u243?lo que muertas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cada a\u241?o se suicidan unos treinta mil norteamericanos y la mayor\u237?a son
adultos j\u243?venes. Por supuesto, esta cifra se refiere a aquellas muertes que se
pueden atribuir con cierta seguridad a un acto voluntario. El estigma que a\u250?n
conlleva el suicidio es suficiente para que las familias, y los propios suicidas,
encubran con frecuencia las circunstancias de la muerte. A veces se recurre a un
m\u233?dico comprensivo para que ponga otra causa de la muerte en el certificado de
defunci\u243?n. Los varones ancianos, como indic\u225?bamos antes, tienen la tasa
m\u225?s alta de suicidios, pues sucumben a la angustia de la enfermedad y la
soledad, y son particularmente proclives a la depresi\u243?
La inmensa mayor\u237?a de los suicidas a\u250?n se sirven de antiguos m\u233?
todos: armas de fuego, armas blancas, ahorcamiento, pastillas y gas, o una
combinaci\u243?n de varios. Un suicidio mal planeado frecuentemente acaba en una
carnicer\u237?a, especialmente cuando lo intenta un individuo emocionalmente
perturbado. En la desesperaci\u243?n, a veces contin\u250?an intent\u225?ndolo
hasta que lo consiguen; entonces se hallar\u225? un cad\u225?ver lacerado, con
heridas de bala y, finalmente, envenenado o ahorcado. Cuando S\u233?neca se
quit\u243? la vida, no fue por voluntad propia, sino por orden del emperador
Ner\u243?n. Aunque se podr\u237?a pensar que sus muchos a\u241?os de reflexi\u243?n
sobre este tema le habr\u237?an convertido en una suerte de experto en su puesta en
pr\u225?ctica, no fue as\u237?; S\u233?neca era un c\u233?lebre hombre de estado,
pero no sab\u237?a mucho sobre el cuerpo humano. Cuando se dispuso a acabar con su
vida, se hundi\u243? una daga en las arterias del brazo; como la sangre no
sal\u237?a lo suficientemente r\u225?pido para su prop\u243?sito, se cort\u243? las
venas de las piernas y de las rodillas. No bastando con esto, tom\u243? veneno,
tambi\u233?n en vano, y finalmente, recuerda T\u225?cito, \u171?fue trasladado a un
ba\u241?o caliente, con cuyo vapor se asfixi\u243?\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los barbit\u250?ricos, modernos agentes del suicidio, matan de diversas maneras. El
coma que inducen es tan profundo que las v\u237?as respiratorias superiores pueden
llegar a obstruirse al quedar la cabeza en una posici\u243?n peligrosa que impide
la entrada de aire. Tanto esto como la aspiraci\u243?n del v\u243?mito conducen a
la asfixia. En dosis muy altas, los barbit\u250?ricos tambi\u233?n causan una
relajaci\u243?n muscular de las paredes arteriales que permite que los vasos se
dilaten lo suficiente como para que la sangre se estanque y se pierda para la
circulaci\u243?n. En dichas dosis este f\u225?rmaco suprime la contractilidad del
miocardio y puede originar el paro card\u237?aco.\par\pard\plain\hyphpar} {
Adem\u225?s de los barbit\u250?ricos hay otros conocidos agentes farmacol\u243?
gicos mortales: la hero\u237?na, al igual que otros narc\u243?ticos intravenosos,
mata causando r\u225?pidamente un edema pulmonar, aunque no se conoce el mecanismo
que lo produce; el cianuro inhibe uno de los procesos bioqu\u237?micos por el que
las c\u233?lulas utilizan el ox\u237?geno; el ars\u233?nico da\u241?a diversos
\u243?rganos, pero su verdadero efecto mortal son las arritmias que provoca, a
veces con coma y convulsiones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando un presunto suicida engancha el extremo de una manguera al tubo de escape de
un autom\u243?vil e inspira por el otro, se est\u225? valiendo de la afinidad de la
hemoglobina con el mon\u243?xido de carbono, con el que se une de 200 a 300 veces
m\u225?s r\u225?pidamente que con su competidor, el vivificante ox\u237?geno. El
paciente muere porque el cerebro y el coraz\u243?n no reciben el aporte adecuado de
ox\u237?geno. La carboxihemoglobina da a la sangre un tono m\u225?s brillante y
parad\u243?jicamente m\u225?s vital que en su estado normal y, en consecuencia, la
piel y las membranas mucosas de una per sona que muere por mon\u243?xido de carbono
tienen un marcado matiz rojo. La ausencia de la decoloraci\u243?n t\u237?pica de la
asfixia puede enga\u241?ar a quienes descubren un cuerpo con las mejillas
sonrosadas, aparentemente lozano y saludable, que, sin embargo, est\u225?
muerto.\par\pard\plain\hyphpar} {
El resultado de ahorcarse es pr\u225?cticamente el mismo, pero por un mecanismo
mucho menos elegante. El peso del cuerpo de la v\u237?ctima aporta la fuerza
suficiente para apretar el lazo y provocar la obstrucci\u243?n mec\u225?nica de las
v\u237?as respiratorias superiores. La obstrucci\u243?n obedece en ocasiones a la
compresi\u243?n o fractura de la tr\u225?quea, pero tambi\u233?n puede ser
resultado de un desplazamiento hacia arriba de la base de la lengua, que bloquea el
paso del aire. Como la constricci\u243?n del lazo impide el retorno de la sangre
por la yugular y por las dem\u225?s venas, la sangre desoxigenada tiene que volver
a los tejidos de la cabeza. Un cad\u225?ver ahorcado que pende grotescamente, cuya
lengua hinchada y algunas veces mordida sobresale de una cara tumefacta de color
gris azulado, con unos ojos horriblemente saltones, es una visi\u243?n de pesadilla
que s\u243?lo los m\u225?s templados pueden mirar sin sentir
repugnancia.\par\pard\plain\hyphpar} {
En un ahorcamiento legal, esto es, en cumplimiento de una sentencia, el verdugo
intenta evitar la asfixia, pero no siempre lo logra. Cuando el nudo del lazo se
coloca justo debajo del \u225?ngulo de la mand\u237?bula del condenado, la ca\u237?
da brusca desde metro y medio a dos metros provoca normalmente la fractura y
dislocaci\u243?n de la columna vertebral en la base del cr\u225?neo. La m\u233?dula
espinal se rompe en dos, causando shock inmediato y par\u225?lisis respiratoria. La
muerte, si no instant\u225?nea, es muy r\u225?pida, aunque el coraz\u243?n puede
continuar latiendo durante unos minutos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando un suicida se ahorca, la asfixia se produce en una secuencia similar a la
que caracteriza las dem\u225?s formas de asfixia mec\u225?nica, intencionada o no,
como es el caso de quienes se ahogan o atragantan. Un ejemplo t\u237?pico de
este \u250?ltimo accidente: en un restaurante, un grueso trozo de comida obstruye
repentinamente la tr\u225?quea de un comensal, a menudo ebrio. La agitada e
hiperc\u225?rbica v\u237?ctima, llena de p\u225?nico al no poder respirar, se lleva
in\u250?tilmente las manos a la garganta y al pecho como si tuviera un ataque
card\u237?aco. Se dirige apresuradamente al ba\u241?o con la esperanza de vomitar
el tap\u243?n que le obstruye la tr\u225?quea, porque incluso en los momentos de
agon\u237?a se siente demasiado avergonzado para hacerlo delante de los dem\u225?s
comensales, que, at\u243?nitos, quiz\u225? se queden all\u237? sentados,
horrorizados e incapaces de actuar. Si se encuentra solo en casa probablemente
morir\u225?, pero la maniobra de Heimlich puede salvarle si est\u225? en un lugar
p\u250?blico y alguien se la practica.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si no consigue expulsar el tap\u243?n de alimentos, el proceso de asfixia
contin\u250?a inexorablemente. El pulso se acelera, sube la presi\u243?n
sangu\u237?nea y el nivel de di\u243?xido de carbono aumenta r\u225?pidamente hasta
llegar a un estado denominado hiperc\u225?rbico. La hipercarbia produce una
ansiedad extrema y la disminuci\u243?n del ox\u237?geno hace que la asustada
v\u237?ctima adquiera un tono azul o cian\u243?tico. Cada vez intenta con m\u225?s
fuerza respirar a pesar de la obstrucci\u243?n, lo que s\u243?lo sirve para que el
tap\u243?n se fije m\u225?s en su sitio. Lo mismo que al ahorcarse, sobreviene la
inconsciencia y algunas veces hay convulsiones provocadas por un cerebro
hiperc\u225?rbico y desoxigenado. En poco tiempo, los esfuerzos para respirar son
m\u225?s d\u233?biles y superficiales. El latido card\u237?aco se hace irregular y
finalmente se para.\par\pard\plain\hyphpar} {
El ahogamiento es en esencia una forma de asfixia en la que la boca y la nariz
est\u225?n obstruidas por el agua. Si se trata de un suicidio, la v\u237?ctima no
opondr\u225? resistencia a la inhalaci\u243?n de agua, pero si es accidental, como
suele ocurrir, luchar\u225? conteniendo la respiraci\u243?n hasta que se encuentre
demasiado agotada e hiperc\u225?rbica para continuar. En este momento todo el
\u225?rbol respiratorio queda obstruido por el agua. Si la v\u237?ctima lucha y se
agita cerca de la superficie, puede absorber suficiente aire como para crear una
barrera de espuma. La espuma y el agua en la v\u237?a a\u233?rea pueden activar el
reflejo del v\u243?mito, lo que agrava el problema, pues el contenido \u225?cido
del est\u243?mago que sube a la boca puede aspirarse por la tr\u225?
quea.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si la v\u237?ctima se est\u225? ahogando en agua dulce, el agua llega al sistema
circulatorio a trav\u233?s de los pulmones, diluye la sangre y trastorna el
delicado equilibrio de sus elementos f\u237?sicos y qu\u237?micos; la
destrucci\u243?n de gl\u243?bulos rojos que ocasiona este desequilibrio tiene por
efecto liberar a la circulaci\u243?n grandes cantidades de potasio, un elemento que
act\u250?a como t\u243?xico card\u237?aco, induciendo la fibrilaci\u243?n
card\u237?aca. Si se trata de agua de mar, el proceso es pr\u225?cticamente
inverso: el agua abandona la circulaci\u243?n sangu\u237?nea pasando a los
alv\u233?olos pulmonares y el cuadro que se presenta entonces es el de un edema de
pulm\u243?n. \u201?ste tambi\u233?n puede producirse cuando la v\u237?ctima se
ahoga en una piscina, porque el cloro act\u250?a como irritante qu\u237?mico del
tejido pulmonar.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante la lucha de la v\u237?ctima, la aspiraci\u243?n de agua se retrasa al
principio, aunque despu\u233?s se acelera, por uno de los mecanismos de
supervivencia inherentes del cuerpo. Cuando empieza a entrar agua en la v\u237?a
a\u233?rea, la laringe sufre un espasmo reflejo y se cierra en un esfuerzo por
impedir que entre m\u225?s. Pero a los dos o tres minutos, la disminuci\u243?n del
ox\u237?geno sangu\u237?neo relaja el espasmo y el agua penetra de golpe. Esta es
la fase denominada \u171?boqueo terminal\u187?, en la que el agua absorbida puede
llegar a suponer hasta el 50 por ciento del volumen sangu\u237?neo, si el accidente
se produce en agua dulce.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un cuerpo humano sin vida es m\u225?s pesado que el agua y la parte m\u225?s densa
es la cabeza. En consecuencia, el cad\u225?ver de un ahogado siempre se
hundir\u225? con la cabeza hacia el fondo y permanecer\u225? en esa posici\u243?n
hasta que la putrefacci\u243?n produzca suficientes gases en los tejidos como para
hacerlo subir a la superficie. Este proceso tarda de unos d\u237?as a varias
semanas, dependiendo de la temperatura y del estado del agua. Cuando el cuerpo
aparece, al aterrado descubridor le cuesta trabajo creer que esa masa putrefacta
contuvo alguna vez un esp\u237?ritu humano y comparti\u243? el aire vivificante de
la naturaleza con el resto de la humanidad sana.\par\pard\plain\hyphpar} {
En Estados Unidos cada a\u241?o mueren casi cinco mil personas ahogadas, siendo el
alcohol un factor en el 40 por ciento de los casos. Excepto cuando se trata de
suicidio o asesinato, el accidente suele ocurrir repentina e inopinadamente. No
obstante, la gran mayor\u237?a de las v\u237?ctimas al menos son conscientes del
riesgo, puesto que habitualmente sucede cerca de aguas profundas. Sin embargo, los
casi mil norteamericanos que mueren cada a\u241?o electrocutados casi nunca
sospechan que est\u225?n a punto de morir, aun cuando trabajen rodeados de equipos
de alta tensi\u243?n. La causa m\u225?s frecuente de muerte tras un shock el\u233?
ctrico es la fibrilaci\u243?n ventricular que provoca el paso de la corriente por
el coraz\u243?n. La electricidad de alto voltaje tambi\u233?n puede causar
fibrilaci\u243?n o parada al alcanzar el centro card\u237?aco del cerebro. Si se
lesiona el centro cerebral que controla la respiraci\u243?n, su cese causa la
muerte. Aunque la mayor\u237?a de las v\u237?ctimas son hombres que trabajan con
cables de alto voltaje, los accidentes el\u233?ctricos ocurridos en el hogar matan
a muchos ni\u241?os y adultos cada a\u241?o.\par\pard\plain\hyphpar} {
As\u237? pues, es de todas estas maneras como las v\u237?ctimas de homicidios,
suicidios o accidentes se ven privadas del aporte de ox\u237?geno necesario para la
existencia. Pero esta exposici\u243?n de causas y efectos fisiol\u243?gicos no
agota la lista de los soldados que integran los escuadrones de la muerte violenta.
Y esta breve reflexi\u243?n sobre la serenidad terminal, la experiencia de la
proximidad a la muerte o el suicidio asistido no constituye sino una primera
aproximaci\u243?n a numerosos temas que \u250?ltimamente se suman al ya largo
cat\u225?logo de problemas que reclaman la atenci\u243?n \u8212?m\u225?s que la
atenci\u243?n, el minucioso an\u225?lisis\u8212? no s\u243?lo de los fil\u243?sofos
y de los cient\u237?ficos, sino de todos nosotros. En materias relacionadas con la
muerte, el aspecto cl\u237?nico y el moral nunca han estado tan separados como para
que podamos examinar uno ignorando el otro.\par\pard\plain\hyphpar}
{\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
VIII\par\pard\plain\hyphpar} {
Una historia de SIDA\par\pard\plain\hyphpar}
\u171?Ll\u225?meme Ismael\u187?. Ella sonri\u243? al recordar esta iron\u237?a y
clav\u243? pensativamente la mirada en la habitaci\u243?n donde estaba muriendo el
padre de una joven familia.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Hace s\u243?lo cuatro meses, pero en realidad ha pasado toda una vida. Ese
d\u237?a, cuando entr\u233? en la cl\u237?nica, all\u237? estaba, sentado en una de
las salas de espera, aguardando al m\u233?dico milagroso que ven\u237?a a ayudarle.
El m\u233?dico era yo. "Buenos d\u237?as, se\u241?or Garc\u237?a", le dije, tan
animosa y jovial como se supone que es un nuevo interno. Y este peque\u241?o
hispano se levant\u243? con una gran sonrisa en el rostro y me dijo: "Ll\u225?meme
Ismael." Imag\u237?nate, me pregunto si habr\u225? le\u237?do el libro. El Ismael
de Melville sobrevivi\u243?, pero el m\u237?o nunca tuvo ninguna posibilidad.
Morir\u225? en unos d\u237?as, pero le recordar\u233? el resto de mi vida\u187?.
Hizo una pausa; me di cuenta de que las palabras siguientes se quedaron atascadas
en algo que rasgaba su garganta, porque cuando por fin fue capaz de pronunciarlas
sonaron desgarradas. \u171?Era mi primer paciente con esta maldita
enfermedad\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desde la tarde de verano en que Ismael Garc\u237?a se levant\u243? r\u225?pidamente
de la silla tendi\u233?ndole la mano a la doctora Mary Defoe, las crisis se
hab\u237?an sucedido y ambos hab\u237?an cambiado mucho respecto a lo que hab\u237?
an sido. Aunque Mary hab\u237?a visto a muchos pacientes de SIDA mientras estaba en
la Facultad de Medicina, no comprendi\u243? toda la magnitud del drama personal
hasta que asumi\u243? la intimidante responsabilidad de m\u233?dico reci\u233?n
licenciado.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desde la tarde soleada de junio en que \u233?l se present\u243? por primera vez en
la unidad de SIDA de la cl\u237?nica hasta la ma\u241?ana fr\u237?a y gris de
noviembre en que ella tuvo que comunicar su muerte, Mary Defoe e Ismael Garc\u237?a
ser\u237?an m\u233?dico y paciente. Hospitalizado o como paciente ambulatorio,
\u233?l la consideraba su m\u233?dico personal. En algunas ocasiones otros internos
se ocuparon de \u233?l durante los breves per\u237?odos en los que Mary rotaba en
un servicio diferente, pero siempre volv\u237?an a encontrarse y continuaban su
viaje hacia el triste final que ambos sab\u237?an que le
esperaba.\par\pard\plain\hyphpar} {
La mayor\u237?a de los m\u233?dicos establecen unas relaciones con sus primeros
pacientes que m\u225?s tarde se convierten en los modelos sobre los que basar\u225?
n sus respuestas a la enfermedad y a la muerte durante el resto de sus carreras.
Para Mary Defoe, Ismael Garc\u237?a seguramente representar\u225? la
reavivaci\u243?n de una vieja imagen que las actuales generaciones de m\u233?dicos
desconoc\u237?an: la impotencia frente a una plaga que mata a los j\u243?
venes.\par\pard\plain\hyphpar} {
Antes de 1981, nadie podr\u237?a haber incluido el VIH, o virus de
inmunodeficiencia humana, como un factor en las estimaciones de mortalidad. Los
primeros indicios de su creciente virulencia se manifestaron precisamente cuando la
ciencia biom\u233?dica estaba empezando a felicitarse cautelosamente por haber
conseguido tales avances que la victoria definitiva sobre las enfermedades
infecciosas por fin parec\u237?a a la vista. El SIDA no s\u243?lo ha desbaratado
todas las pistas de los cazadores de microbios, sino que tambi\u233?n ha debilitado
la confianza que ten\u237?amos todos en que la tecnolog\u237?a y la ciencia
pudieran proteger a la humanidad de los caprichos de la naturaleza. En unos a\u241?
os explosivos, pr\u225?cticamente todos los j\u243?venes m\u233?dicos en
formaci\u243?n estaban tratando a la parte que les correspond\u237?a de este grupo
de moribundos que hubiera debido vivir.\par\pard\plain\hyphpar} {
La Dra. Defoe y yo entramos silenciosamente en la habitaci\u243?n de Ismael, aunque
\u233?l no estaba en condiciones de o\u237?r el menor ruido. El silencio era
m\u225?s por respeto que por necesidad: cuando un hombre est\u225? muriendo, su
habitaci\u243?n se convierte en el recinto de una capilla en la que hay que entrar
con callada reverencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Qu\u233? diferente era esta escena del fren\u233?tico drama que tan a menudo
se representa durante los \u250?ltimos momentos de la vida de un paciente, cuando
se realizan desesperados intentos por hacerle revivir que s\u243?lo sirven para que
vuelva a encontrarse esperando la muerte durante semanas o meses, y en ocasiones
apenas horas o d\u237?as! Despu\u233?s de padecer incalculables sufrimientos en su
descenso al valle de la fiebre y el delirio, Ismael Garc\u237?a se hab\u237?a
ganado la inconsciencia; lo m\u237?nimo que se pod\u237?a pedir es que el final,
por lo menos, fuera tranquilo.\par\pard\plain\hyphpar} {
La luz de la cabecera de la cama estaba apagada y se hab\u237?an bajado las
persianas para evitar el resplandor del mediod\u237?a oto\u241?al y dejar la
habitaci\u243?n con una luz tenue y uniforme. El hombre que yac\u237?a inconsciente
en aquella cama ten\u237?a fiebre alta y la piel amarillenta de su frente brillaba
en contraste con la blancura de la funda reci\u233?n cambiada de la almohada. Se
podr\u237?a ver que hab\u237?a sido un hombre bien parecido a pesar de los efectos
devastadores de la enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Yo hab\u237?a le\u237?do la ficha de Ismael y sab\u237?a que cuando dejara de
respirar, la calma ser\u237?a trastocada por un intento de resucitaci\u243?n a gran
escala. Meses antes, en un momento de terror, hab\u237?a suplicado a su esposa que
procurase que los m\u233?dicos hicieran todo lo posible para conservar su vida, que
no permitiera que se rindiesen. Y ahora, Carmen no pod\u237?a creer lo que el
equipo de SIDA le dec\u237?a: que lo posible se hab\u237?a vuelto imposible. Ella
se aferr\u243? a su promesa, lo cual iba a impedir el f\u225?cil tr\u225?nsito de
una esencia en la que devotamente cre\u237?a: el alma inmortal de su
marido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque Ismael se hab\u237?a separado de su mujer tres a\u241?os antes de su
enfermedad, ella era su pariente legal m\u225?s cercano y hablaba en nombre de la
familia. En realidad, s\u243?lo hablaba por s\u237? misma, porque Carmen y su
marido hab\u237?an tomado juntos la decisi\u243?n irrevocable de mantener el
diagn\u243?stico en secreto. Ni los padres de Ismael ni sus dos hermanas sab\u237?
an el nombre de su enfermedad, y si lo sab\u237?an, nunca lo
mencionaron.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando Carmen se dio cuenta de lo enfermo que estaba Ismael, le permiti\u243? que
volviese a casa. De alg\u250?n modo encontr\u243? fuerzas para pasar por alto sus
a\u241?os de infidelidades y drogodependencia, e incluso el estado de necesidad en
que por su irresponsabilidad se hallaban ella y sus tres hijas. \u201?l volvi\u243?
para que ella fuera su enfermera y la \u250?nica persona de su familia y amigos que
compart\u237?a el conocimiento de su final. A pesar de todo, hab\u237?a sido un
buen padre, dec\u237?a ella, y al menos le deb\u237?a eso. Por sus tres hijas y por
el recuerdo de su vida en com\u250?n, permiti\u243? volver a su marido enfermo de
Al negarse a dejarle morir cuando llegara su hora, Carmen insist\u237?a en que
hac\u237?a un \u250?ltimo favor a Ismael, pues al fin y al cabo cre\u237?a que eso
era lo que le hab\u237?a prometido. Se neg\u243? a explicar a los m\u233?dicos por
qu\u233? no quer\u237?a atender a sus razones y ninguno tuvo el valor de
presionarla. Seg\u250?n me dijeron, supon\u237?an que en lo m\u225?s profundo de su
conciencia la evidente devoci\u243?n de Ismael por sus hijas hac\u237?a que Carmen
sintiera cierta culpabilidad injustificada por haber rechazado a su despilfarrador
marido y haber ignorado tercamente sus promesas de reforma y sus espor\u225?dicos
per\u237?odos de buena conducta. Los m\u233?dicos incluso hab\u237?an pedido una
consulta con el presidente del Comit\u233? de Bio\u233?tica de nuestro hospital,
pero cuando le dijeron que cab\u237?a la posibilidad de que la resucitaci\u243?n
tuviera \u233?xito, no quiso desatender los dictados del coraz\u243?n de Carmen. En
circunstancias como \u233?stas, \u191?qui\u233?n sabe d\u243?nde est\u225? la
sabidur\u237?a?\par\pard\plain\hyphpar} {
Ismael nunca se quedaba solo en aquella habitaci\u243?n. Sus tres hijas estaban
siempre con \u233?l, una presencia constante que velaba a su adorado padre a
trav\u233?s del pl\u225?stico que recubr\u237?a una fotograf\u237?a ampliada de un
metro por sesenta, colocada en el amplio alf\u233?izar de la ventana. All\u237?
estaban, tres bonitas ni\u241?as de pelo rizado, vestidas con traje de fiesta,
sonriendo al mundo y a su padre en un d\u237?a mucho m\u225?s feliz que \u233?ste.
Hice un adem\u225?n hacia la foto preguntando silenciosamente a
Mary.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?S\u237? \u8212?respondi\u243?\u8212?, las dos mayores vienen casi todos los
d\u237?as, pero Carmen no trae a la m\u225?s peque\u241?a. La de seis a\u241?os se
limita a jugar sola a los pies de la cama, en realidad no comprende lo que pasa. La
de diez a\u241?os llora; pasa todo el tiempo que est\u225? aqu\u237? de pie al lado
de su padre, enjug\u225?ndole la cara y acarici\u225?ndole, y no para de llorar.
Trato de no entrar en la habitaci\u243?n cuando est\u225?n aqu\u237?, es superior a
mis fuerzas\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al pie de la fotograf\u237?a de las ni\u241?as hab\u237?a una Biblia en espa\u241?
ol. Estaba abierta por los cap\u237?tulos 27-31 del Libro de los Salmos, y algunos
vers\u237?culos estaban subrayados en varios colores. Anot\u233? el n\u250?mero de
los vers\u237?culos en una tarjeta y cuando volv\u237? a casa los
le\u237?:\par\pard\plain\hyphpar} {
27:9 No me ocultes tu rostro, no rechaces con c\u243?lera a tu siervo; t\u250? eres
mi auxilio: no me abandones, no me dejes, oh Dios de mi
salud.\par\pard\plain\hyphpar} {
27:10 Si mi padre y mi madre me abandonasen, Yahv\u233? me
acoger\u225?.\par\pard\plain\hyphpar} {
28:6 Bendito sea Yahv\u233? porque ha escuchado la voz de mi
plegaria.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se me ocurri\u243? que Ismael es la forma hebrea de \u171?Dios ha escuchado\u187?.
El nombre se deriva de las palabras que dijo el Se\u241?or cuando encontr\u243? a
Hagar, la sirvienta de Sara, en el desierto tras huir de la ira de su se\u241?
ora: \u171?He aqu\u237? que est\u225?s encinta y parir\u225?s un hijo y le
llamar\u225?s Ismael, porque Yahv\u233? ha escuchado tu aflicci\u243?n\u187?. Dios
encontr\u243? a la madre y al hijo junto a un pozo, al cual dio un nombre que
atestiguaba el reconocimiento de su desgracia: {\i
Be\u8217?er-la-hai-roi,} \u171?el pozo donde El que vive ha
visto\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando el Ismael b\u237?blico ten\u237?a catorce a\u241?os, Dios volvi\u243? a
escuchar y a ver, y en esa ocasi\u243?n respondi\u243? a la voz del propio
muchacho, salv\u225?ndole de una muerte inminente en el desierto y prometiendo
hacer de \u233?l una gran naci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pero Dios no parec\u237?a escuchar al Ismael que yac\u237?a en aquella cama. Ni le
escuchaba ni parec\u237?a verle. Y desde luego no actu\u243?, a pesar de los
tormentos que presenci\u243?. En esto, Ismael Garc\u237?a se pareci\u243? a Job,
ante cuyo sufrimiento Dios al principio no s\u243?lo no actu\u243? sino que
tambi\u233?n permaneci\u243? mudo, como si hubiera decidido cerrar sus ojos y sus
o\u237?dos. Si Dios escuch\u243? las s\u250?plicas de Garc\u237?a, o vio su
angustia, no cambi\u243? de opini\u243?n. Nunca lo hace en esta maldita
enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Prefiero creer que Dios no tiene nada que ver con ella. Estamos asistiendo en
nuestra \u233?poca a uno de esos cataclismos de la naturaleza que no tienen
explicaci\u243?n ni precedentes, y, a pesar de que muchos aseguran lo contrario, no
constituye ninguna met\u225?fora que tenga alguna validez. Muchos religiosos
tambi\u233?n est\u225?n de acuerdo en que Dios no desempe\u241?a ning\u250?n papel
en estos fen\u243?menos. En su {\i
Euthanasie en Pastoraat,} citada en el cap\u237?tulo anterior, los obispos de la
Iglesia Reformada Holandesa no han dudado en tratar con mucho detenimiento la
eterna cuesti\u243?n de la implicaci\u243?n divina en el sufrimiento humano
inexplicable: \u171?El orden natural de las cosas no ha de equipararse
necesariamente con la voluntad de Dios\u187?. Su posici\u243?n es compartida por un
gran n\u250?mero de religiosos cristianos y jud\u237?os de diversas tendencias;
cualquier postura menos indulgente ser\u237?a insensible y una crueldad m\u225?s
con personas ya puestas a prueba con excesiva severidad. Aunque haya mucho que
aprender de la plaga del SIDA, sus lecciones afectan al \u225?mbito de la ciencia y
la sociedad, pero desde luego no al de la elucubraci\u243?n religiosa. No estamos
ante un castigo, sino ante un crimen, uno de esos cr\u237?menes que en ocasiones la
naturaleza perpetra al azar contra sus propias criaturas. Y la naturaleza, como nos
recuerda Anatole France, es indiferente; no distingue entre el bien y el
mal.\par\pard\plain\hyphpar} {
El alcance del SIDA sobrepasa sus meras manifestaciones cl\u237?nicas. Si se puede
afirmar esto respecto a cualquier enfermedad \u161?cu\u225?nto m\u225?s de esta
plaga! Pero, dejando aparte sus implicaciones culturales y sociales, antes de
desvelar el tr\u225?gico modo en que acaba con sus v\u237?ctimas es necesario
comprender algunas de sus manifestaciones cl\u237?nicas y cient\u237?ficas. El caso
de Ismael Garc\u237?a es t\u237?pico.\par\pard\plain\hyphpar} {
En febrero de 1990, Garc\u237?a recibi\u243? el primer resultado positivo en el
an\u225?lisis de sangre para detectar la presencia del VIH. Se lo hicieron al
tratarle una herida ulcerosa que no cerraba en el brazo izquierdo y que le
oblig\u243? a acudir a la consulta del Hospital Yale-New Haven. La infecci\u243?n
se deb\u237?a casi con seguridad a su adicci\u243?n a las drogas intravenosas.
Como, por otra parte, se sent\u237?a perfectamente, sobre todo en cuanto la \u250?
lcera desapareci\u243? tras un breve tratamiento ambulatorio con antibi\u243?ticos,
no se present\u243? a ninguna cita de seguimiento despu\u233?s de que le hicieron
el diagn\u243?stico. En enero de 1991 desarroll\u243? una tos seca que fue
empeorando en las semanas siguientes. Al agravarse la tos, empez\u243? a sentir en
el pecho una presi\u243?n que se hac\u237?a m\u225?s fuerte al toser o al inspirar
profundamente. Despu\u233?s de m\u225?s de un mes en el que su estado no dej\u243?
de empeorar, empez\u243? a asustarse al aparecer dos nuevos s\u237?ntomas: fiebre y
respiraci\u243?n entrecortada, provocada incluso por actividades cotidianas. Cuando
su dificultad respiratoria lleg\u243? a tal punto que aumentaba simplemente con
moverse por su peque\u241?o apartamento del barrio de hispanos de New Haven, supo
que hab\u237?a llegado el momento de ir al hospital.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la sala de urgencias, una radiograf\u237?a de t\u243?rax mostr\u243? un
infiltrado difuso en los pulmones de Ismael, una fina nube blanquecina que indicaba
las grandes \u225?reas en las que alg\u250?n tipo de infecci\u243?n imped\u237?a
una ventilaci\u243?n adecuada. El an\u225?lisis de la sangre arterial revel\u243?
unos niveles de ox\u237?geno anormalmente bajos, lo que reflejaba la insuficiente
oxigenaci\u243?n del tejido pulmonar infectado. Cuando el residente de Admisi\u243?
n examin\u243? la boca de su febril paciente vio el signo que presentan pr\u225?
cticamente todos los nuevos casos de SIDA: la lengua estaba cubierta por el delator
hongo blanco lechoso llamado Candida. Los hallazgos del t\u243?rax concordaban con
la forma de neumon\u237?a m\u225?s habitual en el SIDA, causada por un par\u225?
sito denominado {\i
Pneumocystis carinii.} Ismael fue ingresado en el hospital y los m\u233?dicos le
introdujeron profundamente en la garganta un instrumento de observaci\u243?n con
forma de serpiente llamado broncoscopio con el que tomaron una peque\u241?a muestra
para cultivo y estudios microsc\u243?picos; \u233?stos revelaron la densa
estructura globular del {\i
Pneumocystis.} Se le suministr\u243? medicaci\u243?n antif\u250?ngica para el
Candida y empez\u243? un tratamiento con un antibi\u243?tico muy espec\u237?fico
para la neumon\u237?a (pentamidina), tras lo cual se fue recuperando poco a poco.
Durante la hospitalizaci\u243?n se descubri\u243? adem\u225?s que estaba an\u233?
mico y que ten\u237?a leucopenia. Aunque insist\u237?a en que com\u237?a bien,
estaba lo suficientemente desnutrido como para que las prote\u237?nas en sangre
hubieran disminuido. Cuando le pesaron se sorprendi\u243? al ver que hab\u237?a
perdido dos kilos de los sesenta y cinco que sol\u237?a pesar. No obstante,
todav\u237?a no comprendi\u243? la peor de las noticias que recibi\u243?: el
marcador celular de la infecci\u243?n por el VIH, los linfocitos T4 o CD4, era de
120 por mil\u237?metro c\u250?bico de sangre, muy por debajo de lo
normal.\par\pard\plain\hyphpar} {
No se sabe si al darle el alta Ismael tom\u243? la medicaci\u243?n prescrita con
objeto de impedir ulteriores episodios de la infecci\u243?n pulmonar cuya
abreviatura ya conoc\u237?a para entonces: NPC (neumon\u237?a por {\i
Pneumocystis carinii}). Lo m\u225?s probable es que no, porque volvi\u243? once
meses despu\u233?s, en enero de 1992, con s\u237?ntomas similares o incluso peores.
Esta vez se quejaba adem\u225?s de fuertes cefaleas y n\u225?useas y parec\u237?a
algo confuso. Una punci\u243?n lumbar revel\u243? que padec\u237?a meningitis
causada por un organismo levaduriforme llamado {\i
Cryptococcus neoformans.} Asimismo, ten\u237?a una infecci\u243?n bacteriana en el
o\u237?do derecho, aunque estaba demasiado aturdido mentalmente como para notarlo.
Su cifra de CD4 hab\u237?a bajado a 50; la destrucci\u243?n del sistema
inmunol\u243?gico por el VIH progresaba r\u225?pidamente. Aunque Ismael estuvo a
punto de morir a causa de las tres infecciones combinadas, el experto tratamiento
del equipo de SIDA del Yale-New Haven le sac\u243? adelante. Despu\u233?s de tres
semanas en el hospital pudo regresar con Carmen y las ni\u241?as habiendo acumulado
una deuda de unos doce mil d\u243?lares. Como llevaba mucho tiempo sin seguro
m\u233?dico, pues le hab\u237?an despedido de su trabajo en la f\u225?brica a
consecuencia de la drogadicci\u243?n, el Estado de Connecticut se hizo cargo de los
costes del tratamiento.\par\pard\plain\hyphpar} {
A principios de julio de 1992, Ismael, que por entonces se presentaba puntualmente
a sus citas en la cl\u237?nica, desarroll\u243? un gran absceso doloroso en la
axila izquierda que requiri\u243? drenaje quir\u250?rgico. Fue en esta visita
cuando conoci\u243? a Mary Defoe. Durante las semanas siguientes ella
supervis\u243? el tratamiento ambulatorio de una sinusitis y otra infecci\u243?n
del o\u237?do, al mismo tiempo que curaba el absceso.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando Ismael se estaba recuperando de sus enfermedades bacterianas advirti\u243?
que volv\u237?a a sentirse frecuentemente aturdido y mareado, y que a veces le
costaba trabajo mantener el equilibrio. Poco despu\u233?s empez\u243? a fallarle
cada vez m\u225?s la memoria. Carmen se dio cuenta de que a veces ni siquiera
comprend\u237?a las frases m\u225?s simples. Los s\u237?ntomas se agravaron durante
el mes siguiente hasta el extremo de que la mayor parte del tiempo estaba confuso y
let\u225?rgico. A pesar de la gratitud que Carmen sent\u237?a hacia los m\u233?
dicos cedi\u243? al ruego de Ismael de que no le llevara al servicio de urgencias.
Ambos tem\u237?an lo que podr\u237?a significar otra hospitalizaci\u243?n. Estaba
perdiendo peso m\u225?s r\u225?pidamente que antes, y sab\u237?an que, una vez
ingresado, quiz\u225? no regresara nunca a casa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por fin, al despertarse una ma\u241?ana, Carmen encontr\u243? a su marido en tal
estado que hubo de llamar a una ambulancia. Ismael estaba casi en coma, sacud\u237?
a espasm\u243?dicamente el brazo izquierdo y apenas respond\u237?a aunque se le
gritaba al o\u237?do. Por momento, todo su lado izquierdo sufr\u237?a una breve
convulsi\u243?n. Los resultados de una TAC coincid\u237?an completamente con los
s\u237?ntomas de una infecci\u243?n cerebral causada por un protozoo denominado {\i
Toxoplasma gondii,} aunque los an\u225?lisis de sangre no confirmaban el
diagn\u243?stico. Las tomograf\u237?as del esc\u225?ner eran llamativas y
consist\u237?an en m\u250?ltiples masas peque\u241?as a ambos lados del
cerebro.\par\pard\plain\hyphpar} {
En ese momento los m\u233?dicos decidieron que, aun sin un diagn\u243?stico firme,
lo m\u225?s seguro ser\u237?a empezar con el tratamiento contra el {\i
toxoplasma}, en vista de que su frecuencia es mayor que la del linfoma en los
pacientes del SIDA. Cuando tras dos semanas de terapia farmacol\u243?gica s\u243?lo
se pudo detectar una ligera mejor\u237?a, Ismael fue conducido al quir\u243?fano,
donde los neurocirujanos le taladraron un peque\u241?o orificio en el cr\u225?neo y
tomaron una muestra del cerebro para una biopsia. El estudio microsc\u243?pico del
tejido no permiti\u243? identificar al protozoo del cerebro, pero s\u237?
revel\u243? cambios que, en opini\u243?n del pat\u243?logo, estaban causados por el
proceso de curaci\u243?n de la enfermedad inducida por el {\i
toxoplasma}. Esto anim\u243? al equipo de SIDA a continuar el tratamiento, pese a
la incertidumbre que a\u250?n quedaba sobre el diagn\u243?stico. Sin embargo, al
cabo de una semana se vio claramente que Ismael empeoraba. Como no se hab\u237?a
identificado ning\u250?n {\i
toxoplasma}, los miembros del equipo que antes no hab\u237?an estado de acuerdo con
el diagn\u243?stico recomendaron radioterapia para tratar un supuesto linfoma
cerebral. Antes del VIH, el linfoma cerebral era extremadamente raro, pero ahora se
da con frecuencia en los pacientes de SIDA.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al principio Ismael respondi\u243? al tratamiento de rayos X y sali\u243? en parte
del coma profundo en que se hallaba. Incluso lleg\u243? a poder tomar algo de
natillas y alimentos en pur\u233? que le daban una enfermera o Carmen. Pero la
mejor\u237?a dur\u243? poco. El coma volvi\u243?, las d\u233?cimas sub\u237?an
todos los d\u237?as a 40-41\u176?C, y una neumon\u237?a bacteriana vino a sumarse a
otras infecciones generalizadas de naturaleza oscura y, en cualquier caso,
resistentes al tratamiento. As\u237? estaban las cosas aquel mediod\u237?a de
noviembre en el que Mary Defoe y yo nos encontr\u225?bamos al lado de su
cama.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque estaba profundamente inconsciente, su expresi\u243?n era de inquietud.
Quiz\u225? hab\u237?a momentos en que se daba cuenta del esfuerzo que le costaba
respirar con los pulmones infectados, o de la cantidad cada vez menor de ox\u237?
geno que llegaba a sus tejidos moribundos. Estaba s\u233?ptico y todo su mecanismo
vital estaba fallando. O quiz\u225? su expresi\u243?n inquieta no ten\u237?a nada
que ver con el distr\u233?s f\u237?sico de sus tejidos ex\u225?nimes. Posiblemente,
algo dentro de \u233?l trataba de comunicar que estaba demasiado agotado para
continuar, que estaba intentando morir pero no pod\u237?a. Sin embargo \u191?es
realmente posible que quisiera morir? \u191?No val\u237?a la pena luchar un poco
m\u225?s para ver a sus hijos otra vez? Nadie sabe por qu\u233? las caras de los
moribundos tienen la expresi\u243?n que tienen. La expresi\u243?n de angustia puede
ser tan fortuita como la de serenidad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los padecimientos de Ismael terminaron la ma\u241?ana siguiente. Carmen, sintiendo
la cercan\u237?a de la muerte, hab\u237?a tomado el d\u237?a libre en su trabajo en
una f\u225?brica de cajas de cart\u243?n, en New Haven, y vino a sentarse a su
lado, mientras su respiraci\u243?n se iba espaciando cada vez m\u225?s hasta que se
detuvo completamente, sin que nadie hubiera vuelto a tratar el tema con ella, la
noche anterior hab\u237?a dicho a la Dra. Defoe que no deseaba intentar una
resucitaci\u243?n; consideraba que se hab\u237?a cumplido la promesa hecha a su
marido, que se hab\u237?a hecho todo lo posible. Cuando Ismael dej\u243? de
respirar simplemente sali\u243? fuera para informar a la enfermera que la hab\u237?
a acompa\u241?ado durante la mayor parte de la ma\u241?ana. Y entonces Carmen hizo
algo a lo que se hab\u237?a negado una y otra vez mientras Ismael estuvo vivo:
pidi\u243? que le hicieran la prueba del VIH.\par\pard\plain\hyphpar} {
En el noreste de Estados Unidos, la regi\u243?n donde vivo, el SIDA se ha
convertido en la principal causa de muerte entre los hombres de 25 a 44 a\u241?os;
y esto en una zona donde las muertes por violencia callejera, drogadicci\u243?n y
guerras entre bandas en este grupo de edad son una parte tan familiar del entorno
urbano como la pobreza y la desesperanza que las producen. \u191?C\u243?mo se puede
explicar esta aflicci\u243?n? A\u250?n no se ha descubierto ninguna doctrina, ni se
ha revelado ninguna lecci\u243?n. El SIDA como met\u225?fora, el SIDA como
alegor\u237?a, el SIDA como s\u237?mbolo, el SIDA como lamentaci\u243?n, el SIDA
como prueba de la humanidad del hombre, el SIDA como ep\u237?tome del sufrimiento
universal; \u233?stas son las elucubraciones que consumen las energ\u237?as
intelectuales de moralistas y literatos hoy en d\u237?a, como si a toda costa
hubiera que salvar algo de esta detestable calamidad. Pero incluso la historia nos
falla; hasta ahora no se ha podido hallar analog\u237?a alguna con plagas
pasadas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Nunca ha habido una enfermedad tan devastadora como el SIDA. Para hacer esta
afirmaci\u243?n me baso no tanto en su explosiva aparici\u243?n y difusi\u243?n
planetaria como en su temible fisiopatolog\u237?a. La ciencia m\u233?dica nunca se
hab\u237?a enfrentado con un microorganismo que destruye las propias c\u233?lulas
del sistema inmunol\u243?gico, cuya misi\u243?n es coordinar la resistencia del
cuerpo frente a dicho microorganismo. La defensa inmunol\u243?gica es derrotada por
un asalto masivo de invasores secundarios antes de haber podido organizar una
estrategia terap\u233?utica.\par\pard\plain\hyphpar} {
Incluso el comienzo del SIDA parece haber sido \u250?nico. Ya hay suficientes
indicios a nivel epidemiol\u243?gico para especular sobre sus posibles or\u237?
genes y las v\u237?as por las que ha cobrado la terrible magnitud que tiene hoy.
Algunos investigadores piensan que el virus fue end\u233?mico, bajo una forma
diferente, entre ciertos primates de \u193?frica Central en los que no era
pat\u243?geno y, por tanto, no causaba enfermedad alguna. Posiblemente, la sangre
de un animal infectado entr\u243? en contacto con una herida en la piel o las
mucosas de uno o m\u225?s habitantes de una determinada aldea, que la habr\u237?an
difundido poco a poco en su entorno inmediato. Bas\u225?ndose en modelos
matem\u225?ticos, los partidarios de esta teor\u237?a estiman que la primera
transmisi\u243?n de primate a humano ya pudo haber tenido lugar hace cien a\u241?
os. Como las comunidades apenas ten\u237?an contacto entre s\u237?, la enfermedad
se difundi\u243? lentamente desde su hipot\u233?tica aldea de origen. Cuando las
pautas culturales comenzaron a cambiar en la segunda mitad del siglo XX, y la
poblaci\u243?n viaj\u243? m\u225?s y se hizo m\u225?s urbana, su difusi\u243?n se
aceler\u243? r\u225?pidamente. En cuanto hubo un gran n\u250?mero de personas
infectadas, los viajes internacionales llevaron el virus por todo el mundo. El SIDA
es una plaga transmitida por avi\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mucho antes de que manifestara su presencia con la aparici\u243?n del primer caso
identificable de SIDA, el virus se hab\u237?a difundido ya entre miles de personas
confiadas. El primer indicio de su existencia fue la publicaci\u243?n de dos breves
art\u237?culos en los n\u250?meros de junio y julio de 1981 del {\i
Morbidity and Mortality Weekly Report,} editado por los Centers for Disease Control
(CDC). Los art\u237?culos describ\u237?an la aparici\u243?n de dos enfermedades,
antes extremadamente raras, en un total de cuarenta y un j\u243?venes homosexuales
de las ciudades de Nueva York y California. Una de las enfermedades era la NPC y la
otra el sarcoma de Kaposi. No se conoce ning\u250?n caso en que el {\i
Pneumocystis carinii} sea pat\u243?geno para personas con el sistema inmunol\u243?
gico intacto. Pr\u225?cticamente todos los casos registrados de NPC se hab\u237?an
dado en pacientes con la inmunidad suprimida a ra\u237?z de un trasplante o por la
quimioterapia o la malnutrici\u243?n extrema, aunque tambi\u233?n hab\u237?a
algunos casos de inmunodeficiencia cong\u233?nita. El sarcoma de Kaposi de estos
homosexuales era de una variedad mucho m\u225?s agresiva que las conocidas hasta
entonces. Se analizaron los linfocitos T \u8212?uno de los pilares del sistema
inmunol\u243?gico\u8212? a varios de los cuarenta y un pacientes, y los resultados
dieron valores extremadamente bajos. Alg\u250?n factor, a\u250?n desconocido,
hab\u237?a destruido un gran n\u250?mero de estas c\u233?lulas sangu\u237?neas y,
en consecuencia, hab\u237?a comprometido gravemente la inmunidad de estos j\u243?
venes.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al cabo de unos meses, varias publicaciones informaban sobre casos similares de lo
que entonces se denominaba s\u237?ndrome de inmunodeficiencia relacionado con la
homosexualidad. En los congresos m\u233?dicos, por carta, telef\u243?nicamente, los
expertos en enfermedades infecciosas se comunicaban los datos que iban recogiendo
sobre pacientes similares. En diciembre, un informe enga\u241?osamente lac\u243?
nico en las p\u225?ginas editoriales del {\i
New England Journal of Medicine} esbozaba la dimensi\u243?n del problema y, con
sensibilidad y clarividencia, establec\u237?a el marco de la investigaci\u243?n que
era necesario acometer, as\u237? como las implicaciones sociales que habr\u237?a
que afrontar:\par\pard\plain\hyphpar} {
Estos acontecimientos plantean un enigma que hay que resolver. Su soluci\u243?n
probablemente ser\u225? interesante e importante para muchas personas. Los
cient\u237?ficos (y quienes meramente sientan curiosidad) preguntar\u225?n: \u191?
por qu\u233? este grupo de la poblaci\u243?n? \u191?Qu\u233? nos dice esto sobre la
inmunidad y la g\u233?nesis de los tumores? Los expertos en temas de salud p\u250?
blica querr\u225?n situar este brote en su contexto social. Las asociaciones de
homosexuales, que suelen ser activas y est\u225?n bien informadas sobre los temas
sanitarios que les conciernen, querr\u225?n tomar medidas para informar y proteger
a sus miembros. Las personas humanitarias querr\u225?n simplemente impedir muertes
y sufrimientos innecesarios.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque el editorialista, el Dr. David Durack, de la Duke University, no pod\u237?a
saberlo en aquellos momentos, unas cien mil personas estaban infectadas en todo el
mundo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Para entonces ya se hab\u237?an identificado m\u225?s de una docena de especies
microbianas en los tejidos de j\u243?venes enfermos y la mayor\u237?a de ellas
proliferan \u250?nicamente cuando la inmunidad est\u225? gravemente comprometida.
La parte de la respuesta inmunol\u243?gica afectada era la que depende de los
linfocitos T, lo que se ve\u237?a corroborado por la gran disminuci\u243?n de
c\u233?lulas T4 o CD4 en sangre. Como una inmunidad deprimida permite que g\u233?
rmenes habitualmente benignos causen problemas serios, las enfermedades resultantes
se llaman infecciones oportunistas. Cuando apareci\u243? el editorial del Dr.
Durack ya se hab\u237?a comprobado que \u171?la tasa de mortalidad era
terriblemente alta\u187? y \u171?los \u250?nicos pacientes\u8230? que no eran
homosexuales eran drogadictos\u187?. La enfermedad recibi\u243? el nuevo nombre de
s\u237?ndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como hemos se\u241?alado, la insospechada aparici\u243?n del SIDA represent\u243?
un duro golpe para aquellos profesionales de la sanidad que a mediados y finales de
los setenta se hab\u237?an convencido de que la amenaza de las enfermedades
bacterianas y v\u237?ricas era algo que pertenec\u237?a a la historia. Muchos
estaban seguros de que los desaf\u237?os presentes y futuros de la ciencia m\u233?
dica consistir\u237?an en vencer enfermedades cr\u243?nicas debilitantes tales como
el c\u225?ncer, la enfermedad card\u237?aca, la demencia, el ictus y las artritis.
Hoy, apenas una d\u233?cada y media m\u225?s tarde, el pretendido triunfo de la
medicina sobre las enfermedades infecciosas se ha quedado en una ilusi\u243?n,
mientras que los microbios est\u225?n obteniendo victorias imprevistas. Los a\u241?
os ochenta trajeron dos nuevos motivos de temor: la aparici\u243?n de bacterias
resistentes a los f\u225?rmacos y el SIDA. Ambos problemas nos acompa\u241?ar\u225?
n durante mucho tiempo. El Dr. Gerald Friedland, autoridad internacional que dirige
la unidad de SIDA de Yale, expresa la situaci\u243?n en unos t\u233?rminos
sombr\u237?os que presagian una amenaza permanente: \u171?el SIDA permanecer\u225?
con nosotros durante el resto de la historia humana\u187?.\par\pard\plain\hyphpar}
{
A pesar de las protestas de algunos activistas de la lucha contra el SIDA, la
cantidad de informaci\u243?n que desde entonces se ha reunido sobre el virus de la
inmunodeficiencia humana y los avances realizados en la elaboraci\u243?n de una
estrategia defensiva contra sus ataques son asombrosos. {\i
Asombroso} ha sido, de hecho, la palabra empleada para describir la rapidez de los
progresos alcanzados en el s\u233?ptimo a\u241?o de la pandemia. En 1988 Lewis
Thomas, pionero en el \u225?mbito de la inmunolog\u237?a, entre otras muchas
aportaciones, escrib\u237?a:\par\pard\plain\hyphpar} {
En el curso de una larga vida dedicada a observar la investigaci\u243?n biom\u233?
dica, no he visto nada comparable al progreso que ya se ha realizado en los
laboratorios que trabajan sobre el virus del SIDA. Teniendo en cuenta que la
enfermedad s\u243?lo se conoce desde hace siete a\u241?os y que su agente, el VIH,
es uno de los organismos m\u225?s complejos y desconcertantes de la tierra, lo que
se ha logrado es asombroso.\par\pard\plain\hyphpar} {
Thomas continuaba se\u241?alando que ya en aquellos momentos los cient\u237?ficos
sab\u237?an \u171?m\u225?s sobre la estructura del VIH, su composici\u243?n
molecular, comportamiento y c\u233?lulas diana que sobre las de cualquier otro
virus\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
No s\u243?lo en el laboratorio sino tambi\u233?n en el terreno de la terapia han
aparecido signos alentadores: los pacientes viven m\u225?s tiempo, los per\u237?
odos sin s\u237?ntomas son m\u225?s largos, y su grado de bienestar est\u225?
aumentando. Estos cambios van a la par del creciente conocimiento de las v\u237?as
de transmisi\u243?n mundiales y de medidas de salud p\u250?blica m\u225?s
estrictas, as\u237? como de cambios sociales y de conducta que ser\u225?n
necesarios para alcanzar un control \u243?ptimo de la
pandemia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Gran parte del progreso se ha hecho gracias a la activa colaboraci\u243?n de las
universidades, el gobierno y la industria farmac\u233?utica. La formaci\u243?n de
este tr\u237?o constituye un fen\u243?meno positivo en la biomedicina
norteamericana, y su existencia debe mucho a las activas campa\u241?as llevadas a
cabo por los grupos de lucha contra el SIDA, que al principio estaban formados casi
exclusivamente por homosexuales. Los grupos de presi\u243?n de los pacientes son un
factor relativamente nuevo, y cada vez m\u225?s poderoso, en la ecuaci\u243?n de la
investigaci\u243?n biom\u233?dica. Debido tanto a los esfuerzos del {\i
lobby} del SIDA como a las demandas de los m\u233?dicos, aproximadamente el 10 por
ciento del presupuesto de nueve mil millones de d\u243?lares de los National
Institutes of Health se dedica ahora a la investigaci\u243?n del VIH. La Food and
Drug Administraron de Estados Unidos, ha estado sometida a una presi\u243?n
constante para que suavizara la estricta normativa de evaluaci\u243?n de f\u225?
rmacos experimentales que con tanto esfuerzo hab\u237?a establecido. En ciertos
aspectos, esto ha sido positivo; se ha concedido una aprobaci\u243?n condicional a
los agentes terap\u233?uticos que han demostrado suficiente efectividad en
condiciones experimentales. Sin embargo, debe tenerse presente el peligro que
supone relajar unas salvaguardias conseguidas con tantas dificultades, incluso en
tiempos de epidemia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Particularmente impresionante es la r\u225?pida serie de descubrimientos realizados
poco despu\u233?s de que los Centers for Desease Control dieran la alarma. La
publicaci\u243?n de varios casos de NPC en drogadictos por v\u237?a in travenosa
(IV) no homosexuales a finales de 1981 indujo a pensar en la posibilidad de que el
modo de difusi\u243?n de la nueva enfermedad fuera semejante al de la hepatitis B,
un virus habitual en ese grupo. Se supuso entonces que el agente causante de la
enfermedad era un virus. Esta teor\u237?a se vio apoyada por un informe de los
Center publicado en 1982, en el que se comunicaba que nueve casos del primer grupo
de diecienueve pacientes del \u225?rea de Los Angeles ten\u237?an en com\u250?n el
haber mantenido contactos sexuales con un mismo hombre, y estos nueve a su vez con
otros cuarenta que se hab\u237?an diagnosticado en diez ciudades distintas. El
hallazgo confirmaba fuera de toda duda el car\u225?cter infeccioso y la
transmisi\u243?n sexual de la enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
A mediados de 1984 se hab\u237?a aislado el virus de la inmunodeficiencia humana,
demostr\u225?ndose que era el agente causante del SIDA, y ya se conoc\u237?an sus
modos de atacar al sistema inmunol\u243?gico. Para entonces tambi\u233?n se
hab\u237?an identificado los estragos cl\u237?nicos de la enfermedad y se contaba
con un test sangu\u237?neo de diagn\u243?stico. Mientras se hac\u237?an estos
avances en el laboratorio y en la cl\u237?nica, los epidemi\u243?logos y
especialistas en salud p\u250?blica hab\u237?an dilucidado la forma y dimensiones
generales de la epidemia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al principio, hubo un escepticismo considerable en la comunidad cient\u237?fica
ante la posibilidad de descubrir un f\u225?rmaco capaz de combatir al virus mismo.
Gran parte de la inquietud obedec\u237?a a lo que se iba conociendo sobre las
caracter\u237?sticas del microorganismo, especialmente el hecho de que sobrevive al
integrarse en el propio material gen\u233?tico (ADN) del linfocito al que ataca. No
s\u243?lo eso: se descubri\u243? que el VIH puede esconderse en diversas c\u233?
lulas y tejidos, donde no s\u243?lo est\u225? protegido sino que tambi\u233?n es
dif\u237?cil encontrarlo. Adem\u225?s, elude las reacciones de los anticuerpos con
un asombroso ardid: la capa externa de un virus se compone de materiales proteicos
y grasos, mientras que una bacteria est\u225? rodeada sobre todo por carbohidratos.
La respuesta inmunol\u243?gica se estimula mucho m\u225?s r\u225?pidamente por las
prote\u237?nas que por los carbohidratos. El VIH, sin embargo, recubre su envoltura
proteica con carbohidratos, convirti\u233?ndose en cierto modo en un virus con
aspecto de bacteria. Esta insidiosa mascarada hace que la producci\u243?n de
anticuerpos sea menor. Como si todo esto no fuera suficiente, el VIH tiene gran
capacidad de mutar, lo que le permite convertirse en un organismo diferente si la
respuesta humoral o un nuevo f\u225?rmaco antiv\u237?rico consiguen superar los
obst\u225?culos a los que se enfrentan.\par\pard\plain\hyphpar} {
Considerados todos estos desaf\u237?os, m\u225?s el hecho de que el VIH deshace la
principal l\u237?nea defensiva del cuerpo destruyendo los linfocitos en los que
vive, hab\u237?a raz\u243?n para el des\u225?nimo. Casi a la desesperada, los
investigadores empezaron a realizar ensayos en el laboratorio con distintos f\u225?
rmacos que ten\u237?an posibilidades de acabar con el escurridizo virus.
Conscientes de que la duplicidad del VIH impedir\u237?a el r\u225?pido desarrollo
de una vacuna que movilizara la propia inmunidad corporal para luchar contra el
VIH, los cient\u237?ficos adoptaron la misma estrategia que hab\u237?an empleado
para combatir las infecciones bacterianas. Empezaron a investigar agentes
farmacol\u243?gicos que actuaran del mismo modo que los antibi\u243?ticos, es
decir, matando a los organismos infecciosos o impidiendo su reproducci\u243?n sin
apoyarse en el sistema inmunol\u243?gico como primera l\u237?nea
defensiva.\par\pard\plain\hyphpar} {
Algunos de estos agentes hab\u237?an sido desarrollados para otras necesidades y se
hab\u237?an descartado al comprobar que ten\u237?an una eficacia limitada. A medida
que se fueron conociendo las caracter\u237?sticas espec\u237?ficas del virus
(especialmente desde que en 1984 se le pudo reproducir en una forma susceptible de
ser utilizada en el laboratorio), fue posible centrar m\u225?s la investigaci\u243?
n de compuestos eficaces. En la primavera de 1985 se hab\u237?an probado
trescientos f\u225?rmacos en el National C\u225?ncer Institute, quince de los
cuales deten\u237?an la reproducci\u243?n del VIH en el tubo de ensayo. El m\u225?s
prometedor era un agente descrito como f\u225?rmaco anticanceroso en 1978, cuya
denominaci\u243?n qu\u237?mica era 3-azido, 3-deoxy-timidina, o AZT (tambi\u233?n
llamado Zidovudina). El AZT se administr\u243? por primera vez a un paciente el 3
de julio de 1984 y se iniciaron los estudios cl\u237?nicos a gran escala en doce
centros m\u233?dicos de Estados Unidos. En septiembre de 1986 hab\u237?a
suficientes indicios de que el f\u225?rmaco pod\u237?a disminuir la frecuencia de
las infecciones oportunistas y mejorar la calidad de vida de los pacientes de SIDA,
por lo menos hasta que el virus mutara. Era la primera vez que se descubr\u237?a
una terapia efectiva contra los retrovirus, categor\u237?a a la que pertenece el
VIH. Aunque el f\u225?rmaco es muy caro y potencialmente t\u243?xico, pronto se
convirti\u243? en la piedra angular del tratamiento del VIH. El descubrimiento de
la efectividad del AZT promovi\u243? la investigaci\u243?n de otros agentes
similares. El primero que se identific\u243? fue la dideoxyinosina (ddl o
didanosina), y se sigue investigando.\par\pard\plain\hyphpar} {
El desarrollo del AZT es s\u243?lo un ejemplo de los denodados esfuerzos que se
requieren para combatir precozmente el VIH. Desde el principio la cantidad de
informaci\u243?n reunida es tal que algunas veces asombra a los no
especialistas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Poseemos un conocimiento cada vez m\u225?s profundo de la biolog\u237?a molecular,
mejores m\u233?todos de vigilancia y prevenci\u243?n, informes estad\u237?sticos
constantemente actualizados, una mayor comprensi\u243?n de la patolog\u237?a
causada por los organismos oportunistas y, por suerte, nuevos medicamentos contra
esos chacales infecciosos y los virus que les preceden.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es f\u225?cil explicar o comprender el mecanismo por el que los numerosos
invasores oportunistas destruyen el cuerpo de un adulto o un ni\u241?o con SIDA. El
infectado por el VIH y quienes le atienden se enfrentan a una serie de problemas
tan desconcertantes que no se puede sino sentir humilde gratitud ante todo lo
conseguido. Cuando un m\u233?dico de mi gene raci\u243?n acompa\u241?a a un equipo
de m\u233?dicos y enfermeras de SIDA en su ronda de visitas, s\u243?lo puede
quedarse at\u243?nito ante lo mucho que saben estos expertos cl\u237?nicos y en
qu\u233? poco tiempo lo han aprendido. Cada paciente de la unidad tiene multitud de
infecciones y a veces uno o dos c\u225?nceres; recibe de cuatro a diez medicamentos
o m\u225?s \u8212?Ismael Garc\u237?a tomaba catorce\u8212? sin que haya ninguna
seguridad sobre su respuesta o su toxicidad. Diariamente, y algunas veces con
m\u225?s frecuencia, se deben tomar decisiones sobre cada paciente en tratamiento
(el \u225?rea de SIDA, relativamente peque\u241?a en mi hospital, tiene cuarenta
camas, y siempre est\u225?n ocupadas).\par\pard\plain\hyphpar} {
Como si no bastaran los enormes desaf\u237?os cl\u237?nicos, las familias,
desorientadas, esperan respuesta y consuelo; adem\u225?s, los m\u233?dicos tienen
que rellenar informes, revisar gr\u225?ficos, ordenar pruebas, ense\u241?ar a los
estudiantes, asistir a conferencias, mantenerse informados y, con frecuencia,
escribir ellos mismos para las cada vez m\u225?s numerosas publicaciones m\u233?
dicas. Y, siempre, la tarea m\u225?s importante: atender a esos hermanos y hermanas
abatidos por la enfermedad que, en los casos m\u225?s graves, se hallan consumidos,
febriles, edematosos y an\u233?micos, buscando con la mirada alguna esperanza y la
t\u225?cita promesa de alivio a su tormento, alivio que con demasiada frecuencia
s\u243?lo llega con la muerte. Por m\u225?s perseverancia y fuerza moral que muchos
pacientes muestren frente a la certeza de su final, el despiadado proceso por el
que pasan hasta morir siempre es desalentador.\par\pard\plain\hyphpar}
{\qc
{
IX\par\pard\plain\hyphpar} {
La vida de un virus y la muerte de un hombre\par\pard\plain\hyphpar}
VIH aportaron la informaci\u243?n b\u225?sica para buscar sus puntos vulnerables.
Definido simplemente, un virus no es m\u225?s que una min\u250?scula part\u237?cula
de material gen\u233?tico recubierta por una capa de prote\u237?nas y grasas. Los
virus son los seres vivos m\u225?s peque\u241?os que se conocen y contienen muy
poca informaci\u243?n gen\u233?tica. Como no pueden existir sin la ayuda de
estructuras m\u225?s complejas, tienen que vivir dentro de c\u233?lulas. Al
contrario que las bacterias, no pueden reproducirse (en el caso de los virus los
cient\u237?ficos prefieren decir {\i
replicarse}) por s\u237? mismos, de forma que deben introducirse en el interior de
las c\u233?lulas y apoderarse de su mecanismo gen\u233?tico integr\u225?ndose en
\u233?l. El proceso por el que el VIH hace esto es el inverso de aquel por el que
normalmente se transmite la informaci\u243?n gen\u233?tica; por esta raz\u243?n se
le denomina retrovirus.\par\pard\plain\hyphpar} {
La informaci\u243?n gen\u233?tica de las c\u233?lulas se halla en unas mol\u233?
culas en cadena denominadas \u225?cidos desoxirribonucleicos (ADN); el ADN es el
depositario de la informaci\u243?n gen\u233?tica. En condiciones normales de
reproducci\u243?n, el ADN se copia, o \u171?transcribe\u187?, en otras cadenas
moleculares llamadas \u225?cidos ribonucleicos (ARN), que act\u250?an como un molde
para la producci\u243?n de prote\u237?nas de la nueva c\u233?lula. En el caso de un
retrovirus, sin embargo, el material gen\u233?tico es el ARN; adem\u225?s,
tambi\u233?n posee una enzima llamada transcriptasa inversa que, cuando el virus
penetra en la c\u233?lula, transcribe el ARN al ADN, que a su vez se traduce
posteriormente a la secuencia habitual de las prote\u237?
nas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Descrito en l\u237?neas generales, el proceso que tiene lugar cuando un linfocito
es infectado por el VIH es el siguiente: el virus se une a unas estructuras
llamadas receptores CD4 que se hallan en la membrana externa de la c\u233?lula; en
esos puntos se desprende de su cubierta y se incorpora a la c\u233?lula, donde su
ARN se transcribe sobre el ADN. El ADN pasa entonces al n\u250?cleo del linfocito y
se inserta en el propio ADN de la c\u233?lula. Durante el resto de su existencia
ese linfocito y sus descendientes permanecer\u225?n infectados por el
virus.\par\pard\plain\hyphpar} {
A partir de este momento, cada vez que se divida una c\u233?lula infectada, el ADN
viral se duplicar\u225? junto con los propios genes de la c\u233?lula y
permanecer\u225? como una infecci\u243?n latente. Por razones desconocidas, en un
determinado momento, ordena la producci\u243?n de nuevos ARN y prote\u237?nas
v\u237?ricas y as\u237? se producen nuevos virus. \u201?stos atraviesan la membrana
celular del linfocito, quedan libres y siguen infectando m\u225?s c\u233?lulas. Si
el proceso es lo suficientemente r\u225?pido, pueden matar al linfocito que les
alberga, que revienta al salir las part\u237?culas v\u237?ricas. La destrucci\u243?
n del linfocito puede obedecer tambi\u233?n al hecho de que ciertas estructuras de
la superficie de los virus reci\u233?n formados pueden unirse a c\u233?lulas T no
infectadas, dando lugar a unos conglomerados de gran n\u250?mero de c\u233?lulas
que se denominan sincitios. Como los sincitios son inservibles en el sistema
inmunol\u243?gico, la formaci\u243?n de sincitios es un modo muy efectivo de
inutilizar muchos linfocitos a la vez.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como he se\u241?alado anteriormente, la c\u233?lula atacada por el VIH es el
linfocito T, un leucocito que tiene un papel primordial en la respuesta
inmunol\u243?gica. En concreto, se trata de una subpoblaci\u243?n de c\u233?lulas T
llamadas linfocito CD4 o T4 (conocido tambi\u233?n como c\u233?lula T
colaboradora). Los CD4 juegan un papel tan primordial en el funcionamiento global
del sistema inmunol\u243?gico que se les ha llamado su \u171?l\u237?nea
defensiva\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por lo tanto, el VIH puede afectar a las CD4 de diversas maneras. Puede replicarse
en ellas, permanecer latente durante largos per\u237?odos, matarlas o
desactivarlas. El factor principal que impide al sistema inmunol\u243?gico de un
paciente organizar una defensa efectiva contra las diversas infecciones por
bacterias, hongos, levaduras y otros microorganismos es la enorme disminuci\u243?n
de linfocitos CD4 que se produce con el paso del tiempo.\par\pard\plain\hyphpar} {
El VIH ataca tambi\u233?n a otro tipo de leucocitos, los llamados monocitos, de los
cuales casi el 40 por ciento presentan el receptor CD4 en sus membranas y, por
tanto, pueden ocuparse del virus. Otro refugio es el macr\u243?fago
(literalmente, \u171?gran comedor\u187?), cuyas funciones incluyen la ingesti\u243?
n y destrucci\u243?n de restos celulares de las infecciones. A diferencia de lo que
sucede con los linfocitos CD4, el VIH no destruye ni a los macr\u243?fagos ni a los
monocitos; parece que el microorganismo los emplea como reserva y refugio donde
puede permanecer latente largos per\u237?odos de tiempo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todo lo anterior no es m\u225?s que un esbozo general del modo en que el VIH va
inutilizando poco a poco el sistema inmunol\u243?gico. Aunque en ocasiones se ha
criticado el uso de analog\u237?as militares para describir la fisiopatolog\u237?a
de las enfermedades, el SIDA se presta especialmente bien a este tipo de
comparaciones. De hecho, el proceso no es muy distinto de una gradual
concentraci\u243?n de fuerzas que en sus \u250?ltimas fases recibe el apoyo de un
intenso bombardeo de artiller\u237?a y aviaci\u243?n; as\u237? destruidas las
defensas de un pa\u237?s, una gran coalici\u243?n de beligerantes lleva a cabo la
invasi\u243?n por tierra hasta la aniquilaci\u243?n total. El ej\u233?rcito de
microorganismos que mata a la v\u237?ctima de SIDA, despu\u233?s de que el VIH haya
eliminado a sus CD4, est\u225? formado por diferentes divisiones, cada una de las
cuales tiene sus propios objetivos y sus propios mecanismos letales de ataque. Los
epidemi\u243?logos m\u225?s conservadores prev\u233?n que para el a\u241?o 2000
habr\u225? en nuestro planeta entre 20 y 40 millones de seropositivos asediados o
ya invadidos por la enfermedad. Cada a\u241?o se infectan de cuarenta a ochenta mil
norteamericanos, y muere un n\u250?mero similar.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por lo que se sabe hasta ahora s\u243?lo hay tres modos de infectarse: por contacto
sexual, por intercambio de sangre (por ejemplo, con agujas contaminadas, jeringas o
productos sangu\u237?neos) o por transmisi\u243?n de una madre infectada a su hijo
en el \u250?tero, en el momento del parto e incluso despu\u233?s, a trav\u233?s de
la leche. En el laboratorio el VIH ha sido aislado en la sangre, el semen,
secreciones vaginales, saliva, leche materna, l\u225?grimas, orina y l\u237?quido
cefalorraqu\u237?deo, pero hasta el momento s\u243?lo se ha demostrado que
transmiten la enfermedad, la sangre, el semen y la leche materna. Desde 1985 los
bancos de sangre someten la sangre a controles tan rigurosos que la posibilidad de
contraer el VIH por una transfusi\u243?n es remota. En Estados Unidos y en la mayor
parte de los pa\u237?ses desarrollados, la inmensa mayor\u237?a de los infectados
por v\u237?a sexual son homosexuales o bisexuales, pero en \u193?frica y Hait\u237?
predominan con mucho los heterosexuales. Aunque en Occidente el n\u250?mero de
casos de contagio heterosexual sigue siendo bajo, no deja de aumentar, lo mismo que
el de lactantes infectados. Aproximadamente un tercio de los norteamericanos que se
infectan cada a\u241?o son drogadictos por v\u237?a intravenosa y al menos un
n\u250?mero equivalente son homosexuales. El tercio restante son fundamentalmente
mujeres negras e hispanas que se contagian por v\u237?a sexual y su condici\u243?n
de seropositivas explica por qu\u233? cada a\u241?o nacen 2000 ni\u241?os
infectados.\par\pard\plain\hyphpar} {
El SIDA es una enfermedad poco contagiosa. El VIH es un virus muy l\u225?bil, lo
que hace dif\u237?cil la infecci\u243?n. Una diluci\u243?n a 1:10 de simple
lej\u237?a dom\u233?stica en agua lo mata eficazmente, igual que el alcohol, el
per\u243?xido de hidr\u243?geno (agua oxigenada) y el Lysol. Un l\u237?quido
infectado con el virus, a los veinte minutos de dejarlo secar al aire deja de ser
infeccioso. No hay que temer ninguna de las cuatro fuentes de microbios tan temidas
por los aprensivos: insectos, asientos de retretes, utensilios de comida y besos.
Aunque en algunos casos se cree que el contagio se ha producido por un solo
contacto sexual, normalmente hace falta una dosis muy alta de virus o repetidos
contactos. En Estados Unidos, el riesgo de contagiarse a consecuencia de un
contacto heterosexual espor\u225?dico es real, pero muy peque\u241?o. En cualquier
caso, por tranquilizador que resulte conocer las dificultades que el virus debe
vencer para infectarnos, la sensaci\u243?n de seguridad desaparece frente a la
sombr\u237?a perspectiva de que, una vez infectados, no hay posibilidad de
curaci\u243?n. Esta consideraci\u243?n justifica por s\u237? sola las precauciones
recomendadas por las autoridades sanitarias.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando infecta a una persona, el virus no suele tardar en hacerse notar. Al cabo de
un mes, o menos, su r\u225?pida replicaci\u243?n da lugar a que su
concentraci\u243?n en sangre sea extremadamente alta, manteni\u233?ndose as\u237?
de dos a cuatro semanas. Aunque muchos reci\u233?n infectados no presentan s\u237?
ntomas, otros desarrollan durante este per\u237?odo febr\u237?cula, adenitis,
dolores musculares, erupciones y, a veces, s\u237?ntomas del sistema nervioso
central, como cefaleas. A menudo estos s\u237?ntomas se atribuyen err\u243?neamente
a la gripe o a la mononucleosis infecciosa porque no son espec\u237?ficos y pueden
ir acompa\u241?ados de una sensaci\u243?n general de fatiga. Cuando finaliza este
breve s\u237?ndrome, comienzan a aparecer los primeros anticuerpos contra el VIH,
que se detectan en un an\u225?lisis de sangre; a partir de ese momento el paciente
ser\u225? considerado seropositivo. Aunque estos s\u237?ntomas desaparezcan, el
virus sigue replic\u225?ndose.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con toda probabilidad este breve s\u237?ndrome, parecido al de la mononucleosis,
est\u225? causado por la respuesta inicial del sistema inmunol\u243?gico a la
alarma desencadenada por el enorme n\u250?mero de nuevas part\u237?culas v\u237?
ricas que ya se han producido. El organismo tiene \u233?xito al principio, y el
n\u250?mero de part\u237?culas v\u237?ricas en sangre disminuye espectacularmente.
En esta fase parece que se ha producido una retirada de los microorganismos
restantes a los linfocitos CD4, ganglios linf\u225?ticos, m\u233?dula \u243?sea,
sistema nervioso central y bazo, donde permanecen latentes durante a\u241?os o se
replican tan despacio que su baja concentraci\u243?n en sangre permanece estable.
De hecho, la sangre s\u243?lo contiene del 2 al 4 por ciento de todas las c\u233?
lulas CD4 del cuerpo. Es muy probable que las que est\u225?n en los ganglios, el
bazo y la m\u233?dula sean destruidas gradualmente durante el largo per\u237?odo
latente, pero que esta destrucci\u243?n no se refleje en la sangre hasta el fin de
esta fase, cuando la cifra de CD4, que ha permanecido constante hasta entonces,
empieza a disminuir r\u225?pidamente, lo que permite la aparici\u243?n de las
m\u250?ltiples infecciones secundarias que caracterizan al SIDA. En ese momento,
vuelve a aumentar el n\u250?mero de virus en sangre. Se desconoce la raz\u243?n del
prolongado per\u237?odo de relativa inactividad, pero es posible que el sistema
inmunol\u243?gico est\u233? actuando para mitigar la infecci\u243?n, por lo menos
la parte de \u233?l que concierne a la propia sangre. Una vez que el sistema
inmunol\u243?gico est\u225? lo suficientemente deteriorado, aumenta marcadamente la
cantidad de virus en los linfocitos y en la sangre.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esta secuencia de acontecimientos puede explicar por qu\u233? la mayor\u237?a de
los seropositivos presentan una inflamaci\u243?n ganglionar en el cuello y las
axilas durante el primer per\u237?odo sintom\u225?tico de dos a cuatro semanas y
por qu\u233? no cede al finalizar \u233?ste. Despu\u233?s, los pacientes se vuelven
a sentir bien durante una media de tres a cinco, incluso diez a\u241?os, al t\u233?
rmino de los cuales un an\u225?lisis de sangre suele revelar que el n\u250?mero de
c\u233?lulas CD4 ha disminuido considerablemente, pasando de una cifra normal de
800 a 1200 por mil\u237?metro c\u250?bico a menos de 400. Esto significa que se han
destruido del 80 al 90 por ciento de estos linfocitos. Unos dieciocho meses
despu\u233?s, las pruebas al\u233?rgicas cut\u225?neas de rutina comienzan a
reflejar el progresivo deterioro del sistema inmunol\u243?gico. La cifra de CD4
sigue bajando, pero en esta fase de la enfermedad es posible que el paciente no
muestre todav\u237?a s\u237?ntomas cl\u237?nicos. Entre tanto, el nivel de virus en
sangre aumenta y los ganglios linf\u225?ticos inflamados son destruidos
lentamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando la cifra de CD4 cae por debajo de 300 la mayor\u237?a de los pacientes
desarrollan una infecci\u243?n f\u250?ngica en la lengua o cavidad oral, denominada
candidiasis, que se presenta como placas blanquecinas en ese \u225?rea. Cuando la
cifra baja a 200, pueden empezar a aparecer otras infecciones, como el herpes
alrededor de la boca, ano y genitales, y una seria infecci\u243?n vaginal causada
por el mismo hongo que origin\u243? la candidiasis oral. T\u237?picamente, se
produce una afecci\u243?n denominada leucoplaquia velluda oral (del griego {\i
leukos,} \u171?blanco\u187?, y {\i
plakoeis,} \u171?plano\u187?), que consiste en una serie de placas blancas de
aspecto peludo que sobresalen como arrugas a los lados de la lengua. Estas lesiones
se deben a un espesamiento de los estratos superficiales inducido por el
virus.\par\pard\plain\hyphpar} {
Uno o dos a\u241?os m\u225?s tarde, muchos pacientes comienzan a desarrollar
infecciones oportunistas en otras zonas adem\u225?s de en la piel y los orificios
corporales. Para entonces la cifra de CD4 ya suele estar muy por debajo de 200, y
sigue disminuyendo r\u225?pidamente. El s\u237?ndrome de inmunodeficiencia comienza
a hacerse evidente globalmente al aparecer enfermedades provocadas por
microorganismos que no causan problemas en personas sanas con defensas fisiol\u243?
gicas normales. El enfermo ha llegado a un estado en el que cualquier organismo que
deba ser combatido por una inmunidad intacta puede causar una grave patolog\u237?a.
Aunque los pacientes de SIDA son muy susceptibles de contraer enfermedades
conocidas, como la tuberculosis y las neumon\u237?as bacterianas, tambi\u233?n son
atacados por una serie de enfermedades inusuales, debidas a par\u225?sitos, hongos,
levaduras, virus e incluso bacterias, que los m\u233?dicos rara vez encontraban
antes de la aparici\u243?n del VIH. Para algunos de estos organismos no hubo
tratamiento efectivo hasta finales de los a\u241?os ochenta, cuando los esfuerzos
de los laboratorios universitarios y de la industria farmac\u233?utica por fin se
vieron premiados con el desarrollo de un conjunto de f\u225?rmacos que se han
probado cl\u237?nicamente con distinto \u233?xito.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cada microorganismo invasor que ataca las quebrantadas defensas de las personas con
el sistema inmunitario comprometido posee su propio arsenal y lanza su ofensiva
contra objetivos espec\u237?ficos. Al quedar poca resistencia de c\u233?lulas CD4
que les corte el paso, las divisiones y regimientos de asesinos oportunistas
devastan el territorio de los tejidos del paciente agotando las energ\u237?as y la
escasa reserva de munici\u243?n del enfermo, o bien dejando fuera de combate
estructuras centrales como el cerebro, el coraz\u243?n o los pulmones. Aunque
alg\u250?n nuevo agente farmacol\u243?gico pueda detener temporalmente o hacer
m\u225?s lento su avance, siempre vuelven al cabo de cierto tiempo, si no de una
forma, de otra. Se puede ganar una escaramuza aqu\u237? o all\u225?, o eludir una
batalla utilizando a tiempo medicinas profil\u225?cticas, de forma que la
situaci\u243?n se estabilice durante algunos meses, pero el desenlace final de la
lucha est\u225? decidido de antemano. Los microorganismos agresores no est\u225?n
dispuestos a aceptar m\u225?s que la rendici\u243?n incondicional, que s\u243?lo
llega con la muerte de su involuntario anfitri\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque los pacientes de SIDA pueden morir por cualquier proceso patol\u243?gico, en
la inmensa mayor\u237?a de las muertes interviene un n\u250?mero relativamente
peque\u241?o de microorganismos. De \u233?stos el principal es el {\i
Pneumocystis carinii} (PC), el primero que se identific\u243? al comienzo de esta
plaga universal. Actualmente las cifras est\u225?n descendiendo por la
medicaci\u243?n profil\u225?ctica, pero hasta hace muy poco m\u225?s del 80 por
ciento de los pacientes se ve\u237?an afectados al menos una vez por el PC, y
muchos mor\u237?an por insuficiencia respiratoria o por los problemas asociados con
ella. Dependiendo de la gravedad del ataque, un solo episodio sol\u237?a matar del
10 al 50 por ciento de sus v\u237?ctimas antes de que se descubrieran medios
efectivos para combatirlo. Sigue siendo un factor importante en casi el 50 por
ciento de las muertes de los enfermos de SIDA, pero el porcentaje sigue
bajando.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los s\u237?ntomas del NPC son esencialmente los que experiment\u243? Ismael
Garc\u237?a cuando su respiraci\u243?n se hizo cada vez m\u225?s dificultosa antes
de ir al m\u233?dico. En ocasiones, el organismo se puede localizar en otras partes
del cuerpo diferentes del pulm\u243?n, y en algunas autopsias de pacientes
fallecidos por esta infecci\u243?n se encuentra diseminado pr\u225?cticamente por
todos los \u243?rganos principales, especialmente el cerebro, el coraz\u243?n y los
r\u237?\u241?ones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los que mueren de NPC, igual que los pacientes que sufren otros tipos de
neumon\u237?a, se asfixian por la incapacidad del pulm\u243?n infectado para
oxigenarse. A medida que se afecta m\u225?s tejido, se destruyen m\u225?s y m\u225?
s alv\u233?olos, alcanz\u225?ndose un punto en el que es imposible elevar los
niveles de ox\u237?geno arterial aunque se utilicen todos los medios disponibles
para que el ox\u237?geno penetre en unos tejidos empapados y obstruidos. La falta
de ox\u237?geno y la concentraci\u243?n de di\u243?xido de carbono da\u241?an el
cerebro y acaban parando el coraz\u243?n. Algunas veces la destrucci\u243?n de los
tejidos es tan severa que se forman cavidades en las zonas afectadas, de forma muy
semejante a como sucede en la tuberculosis.\par\pard\plain\hyphpar} {
El pulm\u243?n es el \u243?rgano m\u225?s atacado por el SIDA. Pr\u225?cticamente
todos los g\u233?rmenes oportunistas, al igual que los tumores, tienen al
pulm\u243?n como objetivo. En las consultas hospitalarias que he atendido los
problemas tratados con m\u225?s frecuencia han sido la tuberculosis, las bacterias
pi\u243?genas, el citomegalovirus (CMV) y la toxoplasmosis. Todos excepto el \u250?
ltimo anidan en el tejido respiratorio. La incidencia de la tuberculosis entre los
pacientes de SIDA es unas 500 veces mayor que en el resto de la poblaci\u243?
La toxoplasmosis era una enfermedad tan rara hace unos a\u241?os que, cuando la
encontr\u233? por primera vez en un paciente de los comienzos del SIDA, me
cost\u243? trabajo recordar qu\u233? era. En poco m\u225?s de una d\u233?cada se ha
convertido en uno de los principales beligerantes que participan en la invasi\u243?
n del VIH y nunca tendr\u233? que volver a buscar sus pormenores en la memoria
porque he visto su acci\u243?n devastadora en personas sin defensas. El organismo
en cuesti\u243?n es un protozoo que normalmente infecta a las aves, as\u237? como a
los gatos y a otros peque\u241?os mam\u237?feros. Se suele transmitir al hombre a
trav\u233?s de la carne insuficientemente cocinada o de alimentos contaminados con
heces de animales. El {\i
toxoplasma} vive inocuamente en el 20-70 por ciento de los norteamericanos,
dependiendo su frecuencia del grupo social y econ\u243?mico del que se trate. Sin
embargo, en un paciente inmunodeprimido se pone de manifiesto por fiebre,
neumon\u237?a, agrandamiento del h\u237?gado o del bazo, erupci\u243?n, meningitis,
encefalitis y a veces afectaci\u243?n del m\u250?sculo card\u237?aco u otros
m\u250?sculos. En los enfermos de SIDA, ataca m\u225?s frecuentemente al sistema
nervioso central, donde puede causar fiebre, cefaleas, d\u233?ficits neurol\u243?
gicos, convulsiones y trastornos mentales que van de la confusi\u243?n al coma
profundo. A veces las im\u225?genes de la TAC de las \u225?reas infectadas del
cerebro se parecen tanto a las lesiones del linfoma que es dif\u237?cil
diferenciarlas. Ah\u237? resid\u237?a la dificultad del diagn\u243?stico que
caus\u243? tanta incertidumbre en el caso de Ismael Garc\u237?
Son raros los pacientes cuyo sistema nervioso escapa a los estragos del SIDA. Ya al
comienzo de la infecci\u243?n por el VIH, algunas personas pasan por un per\u237?
odo transitorio de discapacidades neurol\u243?gicas que pueden aparecer aun antes
de que sobrevenga el SIDA; afortunadamente, esta complicaci\u243?n particularmente
angustiosa es mucho menos frecuente en las primeras fases de la enfermedad que en
las \u250?ltimas, en las que se agrava y se denomina complejo de demencia por SIDA.
Sus ulteriores efectos sobre las funciones cognoscitiva y motora, as\u237? como
sobre la conducta, pueden ser devastadores, pero al principio se presenta
generalmente como una simple p\u233?rdida de memoria y capacidad de
concentraci\u243?n. M\u225?s tarde, los pacientes se muestran ap\u225?ticos y
ensimismados, aunque un peque\u241?o n\u250?mero de ellos sufren cefaleas o
convulsiones. Si estos s\u237?ntomas no desaparecen cuando se presentan al
principio de la infecci\u243?n, empeorar\u225?n lentamente. En ese caso, o en el
mucho m\u225?s habitual de los pacientes cuyos s\u237?ntomas se manifiestan en la
fase del SIDA, con fre cuencia disminuyen las funciones intelectuales y aparecen
dificultades de equilibrio o de coordinaci\u243?n muscular. En los estados m\u225?s
avanzados del complejo los pacientes muestran signos de demencia grave y apenas
responden a su entorno: pueden quedar parapl\u233?jicos y sufrir temblores o
convulsiones ocasionales. Estas complicaciones se producen sin ninguna relaci\u243?
n con los procesos causados por la toxoplasmosis cerebral, linfoma cerebral u otras
discapacidades neurol\u243?gicas oportunistas tales como la meningitis causada por
el criptococo, un hongo levaduriforme. Se piensa que el complejo de demencia del
SIDA se debe al virus mismo, pero se desconoce su causa exacta, y la atrofia
cerebral que se aprecia en el esc\u225?ner y en las biopsias no se puede relacionar
con ning\u250?n otro factor. De los muchos problemas neurol\u243?gicos asociados al
SIDA, \u233?ste y la toxoplasmosis son los m\u225?s frecuentes. Afortunadamente,
los efectos beneficiosos del AZT han disminuido algo su
frecuencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Dos bacterias de la misma familia que el bacilo tuberculoso comparten la
distinci\u243?n de ser las que con m\u225?s frecuencia se encuentran diseminadas en
el cuerpo de los enfermos de SIDA. El {\i
Mycobacterium avium} y el {\i
Mycobacterium intracellulare} (MAI), llamados conjuntamente complejo del {\i
Mycobacterium avium} (MAC), est\u225?n presentes casi en la mitad de las v\u237?
ctimas del SIDA, y causan s\u237?ntomas muy diversos. El MAI es actualmente una
causa m\u225?s frecuente de muerte que el NPC. A esta pareja de salteadores se
atribuyen a menudo fiebre, sudores nocturnos, p\u233?rdida de peso, fatiga,
diarrea, anemia, dolores e ictericia. Aunque el complejo rara vez causa la muerte
por s\u237? solo, sus efectos devastadores contribuyen activamente al
debilitamiento general y a la malnutrici\u243?n, que disminuyen a\u250?n m\u225?s
las defensas contra los dem\u225?s invasores.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u201?stas s\u243?lo son algunas de las manifestaciones del SIDA. Alargar la lista
s\u243?lo servir\u237?a para nombrar otros problemas frecuentes que sufren los
pacientes, pero ni siquiera conseguir\u237?amos aproximarnos al inventario completo
de sus padecimientos: ceguera por retinitis a causa de una infecci\u243?n por CMV o
{\i
Toxoplasma;} diarrea masiva con cinco o seis causas posibles, o algunas veces
ninguna identificable; meningitis o neumon\u237?a ocasional por cryptococosis;
placas en la boca o dificultades al tragar por candidiasis, y quiz\u225?s la
supuraci\u243?n viscosa de sus lesiones d\u233?rmicas; molestias por herpes
alrededor del ano; neumon\u237?a por hongos o siembra en el torrente sangu\u237?neo
del histoplasma; bacterias t\u237?picas y at\u237?picas, y m\u225?s de una veintena
de organismos rastreros y sinuosos con nombres como {\i
Aspergillus, Strongyloides, Crystosporidium, Coccidioides} o {\i
Nocardia;} les ha llegado su hora y act\u250?an como saqueadores tras un desastre
natural, que es exactamente lo que son. Aunque no representan ning\u250?n peligro
cuando el sistema inmunol\u243?gico est\u225? intacto, cada uno de ellos constituye
la perdici\u243?n de quienes tienen las reservas de linfocitos CD4
disminuidas.\par\pard\plain\hyphpar} {
El coraz\u243?n, los r\u237?\u241?ones, el h\u237?gado, el p\u225?ncreas y el
tracto grastrointestinal se ven afectados de distinto modo por el SIDA, igual que
los tejidos que habitualmente no se consideran \u243?rganos espec\u237?ficos, como
la piel, la sangre e incluso los huesos. Erupciones, sinusitis, anomal\u237?as de
la coagulaci\u243?n, pancreatitis, n\u225?useas, v\u243?mitos, llagas que supuran y
secreciones nocivas, trastornos visuales, dolores, \u250?lceras y hemorragias
gastrointestinales, artritis, infecciones vaginales, amigdalitis, osteomielitis,
infecciones del coraz\u243?n en el m\u250?sculo y las v\u225?lvulas, abscesos
renales y hep\u225?ticos\u8230? la lista es muy larga. No es s\u243?lo que esta
enfermedad agote y desaliente, sino que muchos pacientes se sienten humillados por
las manifestaciones de su padecimiento.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las funciones renal y hep\u225?tica a menudo resultan afectadas; pueden producirse
anomal\u237?as de la conducci\u243?n o de las v\u225?lvulas del coraz\u243?n; el
tracto digestivo traiciona a su due\u241?o de muchas maneras; las gl\u225?ndulas
suprarrenales y la pituitaria a veces pierden la capacidad de reaccionar. Cuando la
infecci\u243?n bacteriana ya no es controlable, sobreviene el cuadro familiar de la
septicemia. Mientras tanto, la malnutrici\u243?n y la anemia siguen debilitando la
capacidad del organismo para combatir el proceso de destrucci\u243?n. La
malnutrici\u243?n a menudo se agrava por las enormes p\u233?rdidas de prote\u237?
nas debidas a la nefropat\u237?a asociada al VIH, una enfermedad de causa
desconocida que afecta al ri\u241?on. La nefropat\u237?a, que avanza r\u225?
pidamente, puede evolucionar en tres o cuatro meses hasta la uremia
terminal.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aun sin estar directamente afectado por una infecci\u243?n, en los pacientes de
SIDA el coraz\u243?n se dilata en algunas situaciones y puede entrar en
insuficiencia o desarrollar una arritmia que conduzca a la muerte s\u250?bita. El
h\u237?gado tambi\u233?n es susceptible de afectarse, no s\u243?lo a causa del
propio SIDA, sino porque muchos pacientes est\u225?n infectados de manera
concomitante con el virus de la hepatitis B. El CMV, el MAI, la tuberculosis y
diversos hongos tienen predilecci\u243?n por el h\u237?gado. Este desventurado
\u243?rgano no s\u243?lo es destruido por la enfermedad, sino tambi\u233?n por los
intentos de tratarla, ya que la toxicidad de los medicamentos afecta de muchas
maneras a sus funciones. De un modo u otro el h\u237?gado de los pacientes a los
que se ha realizado la autopsia es anormal en aproximadamente el 85 por ciento de
los casos.\par\pard\plain\hyphpar} {
El tracto gastrointestinal en toda su extensi\u243?n es un largo y serpenteante
t\u250?nel lleno de oportunidades para los diversos depredadores del SIDA. Desde el
herpes y el amplio abanico de \u250?lceras e infecciones en el interior y alrededor
de la boca, hasta las llagas abiertas en el ano y los problemas de incontinencia,
el tormento de los meses finales puede agravarse por estar afectadas tantas
estructuras que se inhibe la degluci\u243?n, se dificulta la digesti\u243?n y se
produce una diarrea l\u237?quida incontrolable, que no s\u243?lo es fuente de una
congoja constante sino que impide el mantenimiento de la higiene adecuada en las
zonas en carne viva en torno al ano y el recto. Imaginar que pueda haber un m\u237?
nimo de dignidad en esta clase de muerte es incomprensible para la mayor\u237?a de
nosotros. Y sin embargo, esa misma indignidad reporta algunas veces momentos de
nobleza que triunfan temporalmente sobre la realidad de la angustia; una nobleza
que nace de fuentes tan profundas que s\u243?lo puede asombrarnos, pues est\u225?n
m\u225?s all\u225? de nuestra comprensi\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
No s\u243?lo se necesita un sistema inmunol\u243?gico intacto para resistir las
infecciones, sino tambi\u233?n para inhibir el crecimiento de tumores. En ausencia
de una inmunidad efectiva ciertos procesos malignos encuentran un entorno favorable
para desarrollarse. El VIH ha facilitado en especial el desarrollo de un tipo de
c\u225?ncer previamente tan raro que yo s\u243?lo hab\u237?a visto un caso \u8212?
en un anciano inmigrante ruso\u8212? desde que me licenci\u233? en la Facultad de
Medicina, hace casi cuarenta a\u241?os. La incidencia de este tumor maligno, el
sarcoma de Kaposi, se ha multiplicado por un factor de m\u225?s de mil, pasando del
0,2 por ciento en la poblaci\u243?n general a m\u225?s del 20 por ciento en los
norteamericanos con SIDA. Es con mucho el tumor m\u225?s frecuente en esta
enfermedad y, por razones a\u250?n desconocidas, afecta a un porcentaje mayor de
homosexuales (40 a 45 por ciento) que de drogadictos por v\u237?a IV (2 a 3 por
ciento) o de hemof\u237?licos (1 por ciento). Estas cifras reflejan \u250?nicamente
a los diagnosticados en vida. Si se consideran los datos de las autopsias, la
frecuencia del sarcoma de Kaposi se triplica o cuadruplica, siendo su presencia en
los homosexuales incluso m\u225?s com\u250?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
En 1879, Moritz Kaposi, profesor de dermatolog\u237?a de la Facultad de Medicina de
Viena, describi\u243? una entidad que denomin\u243? \u171?sarcoma m\u250?ltiple
pigmentado\u187?, constituida por nodulos marr\u243?n rojizos o rojo azulados, que,
origin\u225?ndose en las manos y los pies, avanzaban por las extremidades hasta
alcanzar el tronco y la cabeza. En su informe establec\u237?a que, con el tiempo,
las lesiones se agrandan, ulceran y diseminan a los \u243?rganos internos. \u171?En
esa fase se producen fiebre, diarrea con sangre, hemoptisis [toser sangre] y
marasmo, y despu\u233?s sobreviene la muerte. En la autopsia se encuentran nodulos
semejantes en los pulmones, h\u237?gado, bazo, coraz\u243?n y tracto
intestinal\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Sarcoma} viene del griego {\i
sark,} \u171?carne\u187?, y {\i
orna,} \u171?tumor\u187?. Estas neoplasias se originan a partir de las mismas
c\u233?lulas que forman el tejido conectivo, m\u250?sculo y huesos. A pesar de que
Kaposi advirti\u243? que esta enfermedad tiene \u171?un pron\u243?stico
desfavorable\u8230? y no se puede impedir su desenlace fatal ni por extirpaci\u243?
n, local o general, ni con la administraci\u243?n de ars\u233?nico [en aquella
\u233?poca un tratamiento en boga contra el c\u225?ncer] \u187?, los m\u233?dicos
subestimaron durante un siglo el peligro de este inusual tumor
maligno.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como se sab\u237?a que la progresi\u243?n del sarcoma era lenta \u8212?de \u171?
tres a ocho a\u241?os, o m\u225?s\u187?\u8212?, los libros de texto emplearon muy
frecuentemente la palabra {\i
indolente} para describir su curso. Por eso se transmiti\u243? una impresi\u243?n
err\u243?nea sobre la naturaleza b\u225?sicamente letal de este proceso maligno,
aun cuando algunas autoridades continuaron describiendo sus manifestaciones
mortales como la hemorragia intestinal masiva. De hecho, la palabra {\i
indolente} aparece en los primeros informes publicados en 1981 en revistas m\u233?
dicas brit\u225?nicas y norteamericanas sobre el desarrollo del sarcoma de Kaposi
en homosexuales. Sin embargo, los autores de estos informes estaban tan alarmados
por la repentina y destructiva agresividad de esta enfermedad, considerada
tradicionalmente let\u225?rgica, que al articulista norteamericano le pareci\u243?
conveniente recordar a sus lectores que su curso a veces hab\u237?a sido: \u171?
fulminante, con importantes complicaciones viscerales\u187?; en la publicaci\u243?n
inglesa hicieron la misma observaci\u243?n, resaltando su gravedad al se\u241?alar
que \u171?la mitad de nuestros pacientes hab\u237?an muerto antes de transcurrir 20
meses desde el diagn\u243?stico\u187?. Claramente, se trataba de una forma nueva
del sarcoma de Kaposi, inesperadamente mucho m\u225?s preocupante de lo que incluso
su descubridor hab\u237?a previsto.\par\pard\plain\hyphpar} {
D\u233?cadas antes de que los m\u233?dicos asociaran mentalmente el sarcoma de
Kaposi con la infecci\u243?n por VIH, se hab\u237?a demostrado su frecuente
coincidencia con diversas formas del c\u225?ncer linf\u225?tico llamado linfoma.
Hoy, el sarcoma de Kaposi y el linfoma, sean o no concomitantes, son las dos
neoplasias malignas que m\u225?s se ceban en los enfermos de SIDA. Excepto por la
inmunodeficiencia, la relaci\u243?n entre los dos a\u250?n no se ha clarificado. El
linfoma asociado al SIDA, que afecta al sistema nervioso central, tracto
gastrointestinal, h\u237?gado y m\u233?dula \u243?sea, no es menos agresivo que el
sarcoma de Kaposi.\par\pard\plain\hyphpar} {
A diferencia de las dem\u225?s plagas que ha conocido antes la humanidad, las
opciones mortales del VIH son ilimitadas. Un c\u225?ncer de p\u225?ncreas, por
ejemplo, tiene determinadas maneras de matar; cuando falla el coraz\u243?n, o un
ri\u241?on, tienen lugar hechos muy concretos; un ictus mortal se produce en un
\u250?nico punto en el cerebro, dando inicio a un caracter\u237?stico proceso de
deterioro. No sucede as\u237? con el VIH; aparentemente dispone de infinitas
opciones para ir afectando a un sistema tras otro del cuerpo con una amplia gama de
microorganismos y tipos de c\u225?ncer. En la autopsia, el \u250?nico hallazgo
predecible en todos los casos es una grave depleci\u243?n del tejido linf\u225?tico
que forma parte del sistema inmunol\u243?gico. En la mesa de disecci\u243?n incluso
los miembros del equipo de SIDA se sorprenden con frecuencia al ver la
afectaci\u243?n de zonas inesperadas y el grado de destrucci\u243?n que han
alcanzado los tejidos de sus pacientes.\par\pard\plain\hyphpar} {
Insuficiencia respiratoria, septicemia, destrucci\u243?n del tejido cerebral por
tumor o infecci\u243?n, \u233?stas son las causas inmediatas de muerte m\u225?s
frecuentes; algunos pacientes sufren hemorragia cerebral, pulmonar o incluso
gastrointestinal, y otros sucumben a la tuberculosis generalizada o a un sarcoma;
los \u243?rganos fallan, los tejidos sangran, la infecci\u243?n se extiende por
todo el organismo. Y siempre hay desnutrici\u243?n. Por m\u225?s m\u233?todos que
se empleen para combatirla, invariablemente conduce a la inanici\u243?n. Una unidad
asistencial de pacientes terminales de SIDA est\u225? poblada por hombres y mujeres
emaciados, espectrales, con los ojos apagados, hundidos en cuencas cavernosas,
rostros frecuentemente inexpresi vos y cuerpos marchitos por la debilidad
consuntiva de una vejez prematura. La mayor\u237?a ha perdido el \u225?nimo. El
virus les ha robado la juventud, y est\u225? a punto de robarles el resto de sus
vidas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los pat\u243?logos que realizan autopsias emplean dos denominaciones distintas para
definir la causa de muerte: distinguen entre causa mediata y causa inmediata de la
muerte (CMDM y CIDM). Para todos estos j\u243?venes, el CMDM ser\u225? el SIDA,
mientras que el CIDM concreto apenas importa. La cantidad de sufrimiento es la
misma para todos, aun cuando su naturaleza var\u237?e. No hace mucho habl\u233?
sobre esto con el Dr. Peter Selwyn, uno de los profesores de Yale cuya total
dedicaci\u243?n a la asistencia de los pacientes con SIDA ha animado los esfuerzos
de muchos residentes y estudiantes de nuestra Facultad. A pesar de sus reconocidas
aportaciones al conocimiento de la infecci\u243?n por el VIH, es un hombre
reticente que expresa grandes conceptos con pocas palabras. Simplemente me dijo:
\u171?Creo que mis pacientes mueren cuando les llega su hora\u187?. Parec\u237?a
una afirmaci\u243?n incongruente, cuando a\u250?n flotaban en el aire las
complejidades biom\u233?dicas de nuestra larga discusi\u243?n sobre biolog\u237?a
molecular y el tratamiento de los ingresados. Y sin embargo, ten\u237?a sentido.
Dijo que, al final, fallan tantas cosas que llega el momento en que las agotadas
fuerzas de la vida simplemente parecen abandonar. La muerte llega con septicemia,
fallo de \u243?rganos, inanici\u243?n y la partida definitiva del esp\u237?ritu,
todo a la vez. Selwyn lo ha visto muchas veces y lo sabe.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estoy a unos ciento sesenta kil\u243?metros del hospital. Esta es una de esas
inesperadas tardes de oto\u241?o en que, bajo el despejado cielo azul de la
naturaleza, todo est\u225? exactamente como debe estar, pero casi nunca est\u225?.
El verano que acaba de terminar ha sido lluvioso, y quiz\u225?s por esa raz\u243?n
las colinas que rodean la granja de mi amigo ofrecen ese espect\u225?culo de
colores abigarrados que casi es m\u225?s de lo que mi alma de ciudad puede
comprender o abarcar. La naturaleza es amable sin saberlo, igual que puede ser
cruel sin saberlo. En estos momentos parece como si ning\u250?n d\u237?a pudiera
volver a alcanzar el esplendor imposible de \u233?ste. Ya siento nostalgia por el
d\u237?a de hoy, mientras lo estoy viviendo. Me obsesiona el impulso de memorizar
la imagen de cada \u225?rbol, porque s\u233? que su deslumbrante gloria ma\u241?ana
ya empezar\u225? a apagarse y nunca volver\u225? a aparecer exactamente como ahora.
Cuando algo es hermoso y bueno deber\u237?a verse tan claramente y conservarse
tan \u237?ntimamente que nadie olvidara jam\u225?s c\u243?mo es y qu\u233?
sensaci\u243?n causa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Me encuentro en la soleada cocina de la granja de John Seidman, construida hace un
siglo en medio de unas ocho hect\u225?reas de f\u233?rtil terreno, cerca de la
ciudad de Lomontville, al norte del Estado de Nueva York. Hace diez a\u241?os, en
un dormitorio del piso de arriba, muri\u243? en brazos de John, David Rounds, su
mejor amigo, al final de una larga y dif\u237?cil enfermedad. John y David eran
m\u225?s que \u237?ntimos amigos; compart\u237?an un amor destinado a durar. Pero
el c\u225?ncer determin\u243? otra cosa. David fue arrebatado a John, y a todos
aquellos que tambi\u233?n le quer\u237?amos cada uno a su manera, en un momento en
que el futuro parec\u237?a asegurado y tranquilo para ambos. S\u243?lo dos a\u241?
os antes David hab\u237?a ganado el premio \u171?Tony\u187?, al mejor actor
secundario de Broadway, y la carrera de John era cada vez m\u225?s prometedora. En
esta granja tard\u243? mucho en pasar el dolor antes de que la vida retomase su
ritmo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Conozco a John Seidman desde hace casi veinte a\u241?os y Sarah, mi esposa,
comparti\u243? una casa con \u233?l y con David mucho antes a\u250?n. Ha sido un
amigo tan \u237?ntimo de la familia que mis dos hijos peque\u241?os le llaman
\u171?t\u237?o\u187?. Sin embargo, hay una gran parte de su vida de la que nunca
hemos hablado y sobre la que no s\u233? casi nada. En este d\u237?a esplendoroso,
justo antes de que desaparezca la ef\u237?mera grandeza del oto\u241?o, nos
encontramos los dos hablando sobre la muerte y el SIDA.\par\pard\plain\hyphpar} {
La muerte se ha convertido en algo demasiado familiar para John; es como si la
p\u233?rdida de David hubiera sido el preludio de una sucesi\u243?n de desgracias
en el transcurso de la cual, amigos, compa\u241?eros del teatro e incluso meros
conocidos enfermaban, se marchitaban y mor\u237?an. En la \u250?ltima d\u233?cada
John ha repetido, una y otra vez, el mismo ciclo de descubrir que se es
seropositivo, progresi\u243?n del SIDA, entregada asistencia, empeoramiento hasta
la enfermedad terminal y muerte. Con algo m\u225?s de cuarenta a\u241?os, \u233?l
es uno de los testigos de la tragedia. Ha habido muchos m\u225?s, no pocos de los
cuales ahora est\u225?n muertos. Esos j\u243?venes, algunos de ellos mujeres, que
se han ido acompa\u241?ando unos a otros a la tumba, nos han sido arrebatados en
los a\u241?os m\u225?s productivos de sus vidas; lo que pudieron haber sido y lo
que deber\u237?an haber sido se ha perdido. As\u237?, se han visto mermados el
vigor, el talento e indudablemente el genio de una generaci\u243?n \u8212?y de
nuestra sociedad en su conjunto.\par\pard\plain\hyphpar} {
Charlamos sobre el amigo de John, Kent Griswold, que muri\u243? en 1990 de
toxoplasmosis y de un tr\u237?o de acr\u243?nimos frecuentes: CMV, MAI y diversos
brotes de NPC. \u191?Acaso puede haber \u8212?le preguntaba\u8212? dignidad en esa
muerte? \u191?Puede salvarse algo de lo que se fue en el pasado para devolver una
cierta identidad a un hombre que se aproxima a su hora final despu\u233?s de haber
soportado tantos sufrimientos? John reflexion\u243? largo tiempo antes de
responder, no porque no hubiera considerado antes la pregunta, sino porque
quer\u237?a estar seguro de que yo le comprender\u237?a. La b\u250?squeda de una
elusiva dignidad, dijo, puede ser algo indiferente para la persona que est\u225?
muriendo: \u233?sta ya ha dejado de luchar y suele ocurrir que, al final, quienes
la rodean no pueden detectar en ella ning\u250?n pensamiento consciente. La
dignidad es algo a lo que se aferran los supervivientes, dijo John. S\u243?lo
existe en sus mentes, si es que existe:\par\pard\plain\hyphpar} {
Los que quedamos atr\u225?s buscamos la dignidad para no tener un mal concepto de
nosotros mismos. Intentamos compensar la incapacidad de nuestro amigo mo ribundo
para alcanzar cierto grado de dignidad, quiz\u225? imponi\u233?ndosela. Es
nuestra \u250?nica victoria posible sobre el terrible proceso de este tipo de
muerte. En una enfermedad como el SIDA, necesitamos superar la tristeza de ver a un
amigo querido perder su personalidad, su singularidad. Al final, no se distingue de
la \u250?ltima persona que hemos visto pasar por lo mismo. Es triste ver a alguien
perder su individualidad y convertirse en un modelo cl\u237?
nico.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando se habla de una \u171?buena muerte\u187?, \u191?en qu\u233? medida es buena
esa muerte para la persona agonizante y en qu\u233? medida lo es para quien la
ayuda? Obviamente, las dos est\u225?n relacionadas, pero la cuesti\u243?n es
c\u243?mo. En mi opini\u243?n, el concepto de \u171?buena muerte\u187? no es algo
que en general resulte factible para quien muere. La \u171?buena muerte\u187? es
s\u243?lo algo relativo y lo que realmente significa es reducir los aspectos
desagradables. No se puede hacer mucho m\u225?s aparte de intentar mantener una
cierta pulcritud y eliminar el dolor; evitar que esa persona se sienta sola. Pero
al aproximarse esos momentos finales, creo que incluso la importancia de no estar
solo no es m\u225?s que una suposici\u243?n por nuestra
parte.\par\pard\plain\hyphpar} {
Retrospectivamente, y en cierto sentido esto suena muy duro, mi experiencia me dice
que la \u250?nica forma de saber si hemos ayudado a alguien a morir mejor es si
estamos o no arrepentidos de algo, si hay algo que lamentamos haber hecho o dejado
sin hacer. Si de verdad podemos decir que no hemos perdido ninguna oportunidad de
hacer todo lo que estaba en nuestras manos, hemos cumplido nuestra tarea lo mejor
posible. Pero incluso eso, como logro absoluto, s\u243?lo tiene valor absoluto para
uno mismo. Lo \u250?nico que te queda al final es una situaci\u243?n que no hace
faliz a nadie. El hecho es que has perdido a alguien. Y no hay modo de sentirse
satisfecho acerca de ello.\par\pard\plain\hyphpar} {
El \u250?nico lazo que realmente hemos de considerar absolutamente indestructible
en la muerte es el amor. Si es amor lo que creemos estar dando en esos misteriosos
momentos que conducen a la muerte, supongo que eso es lo \u250?nico que puede hacer
\u171?buena\u187? una muerte. Pero se trata de algo completamente
subjetivo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante sus \u250?ltimas semanas en el hospital, Kent nunca estuvo solo. Cualquiera
que fuese la ayuda que pudieran prestarle en sus \u250?ltimas horas, no cabe duda
de que la constante presencia de sus amigos le alivi\u243? m\u225?s de lo que
podr\u237?a haber hecho el personal del hospital, por mucho esmero que pusiera en
atenderle. Es imposible observar a los pacientes homosexuales de SIDA sin que le
llame a uno la atenci\u243?n el hecho de que casi siempre se re\u250?ne en torno
suyo un c\u237?rculo de amigos, no necesariamente todos homosexuales, como si
fueran su familia y asumen las responsabilidades de lo que en otros casos har\u237?
an una esposa o sus padres. El Dr. Alvin Novick, uno de los primeros activistas de
SIDA de Norteam\u233?rica, y de los m\u225?s respetados, ha llamado a este
fen\u243?meno de compromiso conjunto el {\i
caregiving surround} (entorno de asistencia). Es un acto de amor comunal, pero no
s\u243?lo eso. John lo describe:\par\pard\plain\hyphpar} {
El SIDA est\u225? afectando a personas, especialmente en el caso de los
homosexuales, que han creado familias por afinidad consciente \u8212?nosotros hemos
escogido a quienes ser\u225?n nuestra familia. Nuestro sentido de responsabilidad
respecto a los dem\u225?s no est\u225? basado en las convenciones sociales. En
muchos casos, la familia tradicional nos ha rechazado, de forma que la familia por
afinidad cobra toda su importancia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay mucha gente que piensa que lo que nos est\u225? sucediendo debe sucedemos; que
es una especie de castigo por nuestras costumbres inmorales y anormales. Por tanto,
es nuestro com\u250?n inter\u233?s no dejar a nadie solo ante ese juicio de la
sociedad. Aquellos de nosotros que de alguna forma no se aceptan a s\u237? mismos
pueden considerar f\u225?cilmente el SIDA como una forma de castigo, pero incluso
los que no tienen ese problema son conscientes de lo extendida que est\u225? esa
idea en la sociedad. En cierto sentido, desentenderse de esos amigos nuestros que
tienen que enfrentarse a la enfermedad significa abandonarles al juicio del
mundo \u171?normal\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las \u250?ltimas semanas de Kent, me dice John, fueron como las de tantos otros
enfermos de SIDA, y como las de tantas v\u237?ctimas de esas enfermedades que
lentamente consumen las fuerzas cada vez menores de la vida. Despu\u233?s de
superar uno tras otro los problemas imprevistos que se fueron presentando durante
largos meses, lleg\u243? un momento en que parec\u237?a no darse cuenta de que, con
cada nueva complicaci\u243?n, disminu\u237?a su dominio de la situaci\u243?n.
Cuando renunci\u243? a comprender, tambi\u233?n dej\u243? de luchar contra los
sucesivos asaltos, como si ya fuera menos importante resistir; como si no hubiera
ninguna raz\u243?n para ello. O quiz\u225?s era simplemente que el esfuerzo
necesario para entender el significado de los acontecimientos minaba sus
energ\u237?as, ya muy reducidas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las peripecias de cada nuevo ataque perdieron su urgencia. Hay quienes llamar\u237?
an aceptaci\u243?n a esta indiferencia producto del agotamiento, pero esa palabra
implica una actitud positiva. Quiz\u225?s se trate m\u225?s bien de admitir la
derrota, de reconocer involuntariamente que ha llegado el momento de abandonar la
lucha. La mayor\u237?a de los moribundos, no s\u243?lo enfermos de SIDA sino de
cualquier otra enfermedad prolongada, parecen no darse cuenta de que han llegado a
ese estado. Algunos mantienen tan intactas sus facultades mentales que son capaces
de decidir conscientemente, pero es mucho m\u225?s frecuente que la cuesti\u243?n
se resuelva por s\u237? misma, cuando caen en un estado de semiinconsciencia o
incluso de coma. Esta es la fase en la que William Osler y Lewis Thomas rara vez
observaron otra cosa que no fuera serenidad. No obstante, para la mayor\u237?a de
nosotros, llegar\u225? demasiado tarde como para que sirva de consuelo a quienes
velen al lado de la cama.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando Kent a\u250?n no estaba tan enfermo, algunas veces hab\u237?a mostrado su
preocupaci\u243?n por el grado de dolor f\u237?sico que ser\u237?a capaz de
soportar y lo penosas que podr\u237?an ser sus \u250?ltimas semanas. Entonces
expres\u243? el deseo de determinar ese momento cr\u237?tico en el que
conscientemente pudiera decidir si continuaba la lucha o no. Nadie de quienes le
rodeaban pod\u237?a estar seguro de si se hab\u237?a cumplido ese
deseo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un amigo influyente le hab\u237?a conseguido una amplia habitaci\u243?n en un
hospital privado y, en aquel gran espacio, cada d\u237?a parec\u237?a m\u225?s
peque\u241?o, casi perdido. En palabras de John: \u171?Se consum\u237?a m\u225?s y
m\u225?s bajo las s\u225?ba nas\u187?. Incluso cuando se encontraba mejor
necesitaba ayuda para ir al ba\u241?o, y el resto del tiempo estaba siempre en la
cama. Desde luego, nunca fue corpulento, pero ahora daba la impresi\u243?n de que
estaba desapareciendo. Mientras John describe el deterioro de Kent, vuelvo a pensar
en Thomas Browne, que hace trescientos cincuenta a\u241?os vio pasar por el mismo
proceso a su amigo agonizante: \u171?Qued\u243? reducido casi a la mitad de s\u237?
mismo y dej\u243? tras de s\u237? buena parte que no se llev\u243? a la
tumba\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
A causa de la toxoplasmosis, Kent fue perdiendo conciencia hasta el punto de no
poder comprender lo que suced\u237?a a su alrededor. Una retinitis por CMV le
dej\u243? ciego primero de un ojo y luego de los dos. Para entonces estaba tan
demacrado que era imposible leer en su cara, descifrar sus expresiones; \u191?
sonre\u237?a, o era una mueca lo que torc\u237?a las comisuras de su boca
silenciosa? John lo expresa muy bien: \u171?Cuando alguien ha quedado reducido de
tal manera, se pierde una forma de comunicaci\u243?n\u187?. El cuerpo del moribundo
hab\u237?a cobrado un tono muy oscuro, especialmente su
cara.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al principio de la enfermedad, Kent hab\u237?a manifestado que no quer\u237?a
recibir ning\u250?n tratamiento agresivo desde el momento en que se supiera que
ser\u237?a in\u250?til. De acuerdo con este deseo, los que se ocupaban de \u233?l
consultaron con los m\u233?dicos y juntos intentaron tomar las decisiones correctas
a medida que iban surgiendo las necesidades. Finalmente, no hubo ninguna
decisi\u243?n que tomar. Estaba claro que no se pod\u237?a hacer m\u225?s. En las
palabras de Peter Selwyn: la hora de Kent hab\u237?a
llegado.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como Kent era cada vez menos consciente de las molestias que pudiera tener, ya no
hab\u237?a necesidad de que recibiera ayuda m\u233?dica de ninguna clase. \u171?
Nuestra misi\u243?n era simplemente acompa\u241?arle, que sintiera el contacto
humano, al menos en la medida en que pudiera percibirlo. Lo m\u225?s importante
para nosotros era que no estuviera solo\u187?. Al final, Kent sencillamente se fue.
John llega al final de la historia:\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando muri\u243?, yo no estaba en Nueva York; hab\u237?a venido a la granja por
unos d\u237?as. Me baj\u233? del autob\u250?s en Port Authority y llam\u233? a mi
contestador. El mensaje de que Kent hab\u237?a muerto me conmocion\u243?. La \u250?
ltima vez que le vi casi no parec\u237?a que estuviese vivo, y desde luego no
parec\u237?a Kent. Aun cuando sab\u237?amos que iba a morir de un momento a otro,
la idea de que realmente estaba muerto\u8230? supongo que la conmoci\u243?n en
parte se deb\u237?a al hecho de que despu\u233?s de todo el tiempo que hab\u237?a
pasado con \u233?l tuve que enterarme de la noticia de aquella manera tan horrible,
solo en aquella mugrienta cabina telef\u243?nica, escuch\u225?ndosela a mi
contestador autom\u225?tico.\par\pard\plain\hyphpar} {
Kent muri\u243? entre los compa\u241?eros que le hab\u237?an ayudado a mantenerse
en sus dos \u250?ltimos a\u241?os de vida. No hab\u237?a sido uno de los muchos
homosexuales y drogadictos rechazados por su familia. Hijo \u250?nico de un
matrimonio maduro, sus padres hab\u237?an muerto a\u241?os antes. Sin la
devoci\u243?n de sus amigos, su muerte, y tambi\u233?n su vida, pronto habr\u237?a
ca\u237?do en el olvido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por las l\u237?neas precedentes no debe entenderse que las familias tradicionales
rara vez participan en el cuidado de sus hijos e hijas (o maridos y esposas)
enfermos de SIDA. Precisamente ocurre lo contrario. Gerald Friedland describe el
regreso, la reuni\u243?n de los padres, de las madres especialmente, con los hijos
cuyas vidas y amistades hab\u237?an rechazado durante a\u241?os, no s\u243?lo en el
caso de homosexuales, sino tambi\u233?n de drogadictos. Por supuesto, no todos los
homosexuales ni todos los drogadictos se separaron de sus familias y, por tanto, no
es raro que un joven enfermo de SIDA pase sus \u250?ltimos meses rodeado de los
cuidados atentos de sus padres o hermanos, acompa\u241?ado a veces de un
peque\u241?o grupo de amigos, o de un compa\u241?ero. Normalmente, para un padre de
clase media es mucho m\u225?s f\u225?cil ausentarse del trabajo o trasladarse desde
un domicilio apartado que para alguien que vive en un gueto o en un barrio de
inmigrantes, para quien una falta al trabajo no s\u243?lo significa una
reducci\u243?n del sueldo, sino posiblemente incluso la p\u233?rdida de un empleo
ya mal remunerado. Me han relatado el caso de madres con cuatro hijos muriendo de
SIDA. La crueldad del virus alcanza magnitudes que sobrepasan lo
imaginable.\par\pard\plain\hyphpar} {
A la cabecera de la cama de los j\u243?venes moribundos velan madres y esposas,
maridos y amantes \u8212?hermanas, hermanos y amigos\u8212? haciendo lo que pueden
por amortiguar los estragos de la muerte. Igual que en tiempos pasados, cuando un
hijo estaba mortalmente enfermo, se escuchan los susurros de los padres, a veces
apenas audibles en el silencio que precede a la partida. Son tiernas palabras de
\u225?nimo y oraciones. En ingl\u233?s o en espa\u241?ol, y en las dem\u225?s
lenguas del mundo, se han repetido tantas veces las palabras pronunciadas por el
rey b\u237?blico David, mientras lloraba sobre el cuerpo de su hijo muerto, el
rebelde Absal\u243?n, que llevaba tantos a\u241?os separado de \u233?
l:\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Hijo m\u237?o, Absal\u243?n!\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Hijo m\u237?o, hijo m\u237?o, Absal\u243?n!\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Qui\u233?n me diera haber muerto en tu lugar!\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Absal\u243?n, hijo m\u237?o, hijo m\u237?o!\par\pard\plain\hyphpar} {
Gerald Friedland habla de la \u171?inversi\u243?n del ciclo normal de la
vida\u187?: los padres entierran a sus hijos. Se repite esta aberraci\u243?n de
otros siglos, precisamente cuando, satisfechos de nosotros mismos, acab\u225?bamos
de concluir que nuestra ciencia la hab\u237?a vencido. No s\u243?lo act\u250?a el
virus a la inversa, tambi\u233?n se ha invertido el orden l\u243?gico de la
naturaleza seg\u250?n el cual el joven debe enterrar al viejo. Finalmente, la
terapia que, por el momento, es nuestro mejor aliado para detener la
propagaci\u243?n del VIH nos ofrece una lecci\u243?n simb\u243?lica: con el AZT y
los otros f\u225?rmacos intentamos detener la transcriptasa inversa y, de ese modo,
poner fin a la inversi\u243?n del ciclo de la vida. Nuestro plan funciona, pero no
todo lo bien que qui si\u233?ramos, y la muerte contin\u250?a persiguiendo a los
j\u243?venes, e incluso a los muy j\u243?venes, mientras sus mayores s\u243?lo
pueden lamentarse en la impotencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Qu\u233? dignidad o sentido puede extraerse de tal muerte es algo que s\u243?lo
sabr\u225?n aquellos cuyas vidas han rodeado esa vida que acaba de extinguirse. Los
j\u243?venes que en los hospitales asisten a esos otros j\u243?venes agonizantes
\u8212?y no me refiero s\u243?lo a los m\u233?dicos y enfermeras, sino a todo el
abnegado personal\u8212? se admiran de que exista tal generosidad en un mundo que
se les hab\u237?a dicho que era c\u237?nico. Su quehacer diario desmiente el
cinismo; ellos tambi\u233?n son h\u233?roes a su manera. Su hero\u237?smo es
contempor\u225?neo y propio del camino que han escogido; una profesi\u243?n en la
que deben sobreponerse a sus propios miedos y dominar su sensaci\u243?n de
vulnerabilidad para ayudar a las v\u237?ctimas del SIDA. No emiten juicios morales,
no hacen distinci\u243?n entre clases sociales, modos de infecci\u243?n o
pertenencia a los llamados grupos de riesgo. Camus describi\u243? bien este
fen\u243?meno: \u171?Lo que es cierto de todos los males del mundo, lo es
tambi\u233?n de la peste. \u161?Puede ayudar a algunos hombres a
engrandecerse!\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Entre todos los rumores que nos llegan de m\u233?dicos renuentes y cirujanos con
fobia al VIH (y de ese m\u225?s del 20 por ciento de m\u233?dicos residentes
norteamericanos encuestados que tratar\u237?an a pacientes con el VIH pero que, si
se les diera la posibilidad de elegir, preferir\u237?an no hacerlo), es alentador
saber que los enfermos de SIDA est\u225?n en manos de personas as\u237?. Para
nuestros hijos, que cuidan a nuestros hijos afectados por el VIH, la carga es tanto
m\u225?s pesada por cuanto deben asistir a la muerte de hombres y mujeres de su
misma edad, o quiz\u225?s una d\u233?cada mayores. A esa injusticia obedecen los
reproches m\u225?s furiosos de los muchos que lanzamos a la insensata naturaleza,
cuyos ciegos tanteos han creado el VIH: porque nos roba grandes piezas de la
estructura con la que debemos construir nuestro futuro. De las legiones de j\u243?
venes que se ha llevado el SIDA se podr\u237?an decir las palabras escritas hace
setenta a\u241?os por el neurocirujano Harvey Cushing, cuando lloraba a sus
compa\u241?eros ca\u237?dos en la Primera Guerra Mundial: \u171?Han muerto dos
veces por haber muerto tan j\u243?venes\u187?.\par\pard\plain\hyphpar}
{\qc
{
X\par\pard\plain\hyphpar} {
La malevolencia del c\u225?ncer\par\pard\plain\hyphpar}
\u201?rase una vez un peque\u241?o deshollinador que se llamaba Tom. Tom es un
nombre cortito que ya habr\u225?s o\u237?do antes, por lo que no te ser\u225? muy
dif\u237?cil recordarlo. Viv\u237?a en una gran ciudad del norte donde hab\u237?a
muchas chimeneas que limpiar y mucho dinero que Tom pod\u237?a ganar y su amo
gastar. No sab\u237?a leer ni escribir, y tampoco lo deseaba; y nunca se lavaba
porque la casa donde viv\u237?a no ten\u237?a agua. Nunca le hab\u237?an ense\u241?
ado a rezar. Nunca hab\u237?a o\u237?do hablar de Dios ni de Cristo, excepto en
expresiones que t\u250? nunca has o\u237?do y que hubiera sido mejor que \u233?l
tampoco. Lloraba la mitad del tiempo y la otra mitad re\u237?a. Lloraba cuando
ten\u237?a que trepar por las oscuras chimeneas dej\u225?ndose en carne viva sus
flacas rodillas y codos; y cuando le ca\u237?a el holl\u237?n en los ojos, lo que
suced\u237?a todos los d\u237?as de la semana; y cuando no ten\u237?a suficiente
para comer, lo que tambi\u233?n suced\u237?a todos los d\u237?as de la
semana.\par\pard\plain\hyphpar} {
As\u237? empieza el libro cl\u225?sico infantil de Charles Kingsley, {\i
The Water Bables,} de 1863. Tom era lo que la clase acomodada inglesa llamaba
eufem\u237?sticamente un {\i
climbing boy,} \u171?ni\u241?o trepador\u187?. Sus funciones no requer\u237?an un
largo aprendizaje, no hab\u237?a prerrequisitos para ingresar en la profesi\u243?n.
La mayor parte de los que se incorporaban a esta ocupaci\u243?n deprimente
ten\u237?an entre cuatro y diez a\u241?os. El trabajo diario comenzaba de una
manera muy simple: \u171?Despu\u233?s de un poco de gimoteo, y un puntapi\u233? de
su amo, Tom penetraba en el hogar de la chimenea y comenzaba la ascensi\u243?
n\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aquellas chimeneas ten\u237?an poco que ver con las rectas verticalidades de la
arquitectura posterior. Ya en tiempos de Kingsley, a mediados del siglo XVIII, el
tiro era m\u225?s recto que cuando el cirujano brit\u225?nico Percivall Pott
llam\u243? la atenci\u243?n sobre sus peligros en 1775. En la \u233?poca de Pott no
solamente eran tortuosos e irregulares sino que ten\u237?an la molesta costumbre de
avanzar cortos tramos horizontalmente antes de retomar la direcci\u243?n vertical
prevista. El resultado de todas estas peregrinaciones estructurales era que
hab\u237?a numerosos escondrijos, grietas y superficies planas en las que se
acumulaba el holl\u237?n. Adem\u225?s, a causa de las contorsiones que deb\u237?a a
hacer el peque\u241?o deshollinador en su ascenso era pr\u225?cticamente inevitable
que se hiciera escoriaciones en distintas partes del cuerpo, especialmente las que
sobresal\u237?an o colgaban.\par\pard\plain\hyphpar} {
La palabra {\i
colgar} se emplea aqu\u237? deliberadamente, pues lo m\u225?s habitual es que
hicieran su penoso trabajo sin ninguna ropa que les protegiera de las sucias
paredes por las que trepaban. Iban completamente desnudos. Esta desnudez vocacional
obedec\u237?a a una buena raz\u243?n \u8212?o al menos as\u237? lo cre\u237?an los
amos de los ni\u241?os. Las chimeneas eran muy estrechas \u8212?med\u237?an 30 a 60
cent\u237?metros de di\u225?metro\u8212? de manera que \u191?para qu\u233?
molestarse tanto en encontrar ni\u241?os bajitos y flacos si su ropa iba a ocupar
un espacio tan valioso? As\u237?, los capataces reclutaban a los ni\u241?os m\u225?
s peque\u241?os que encontraban, les ense\u241?aban los rudimentos de limpieza de
las chimeneas y cada ma\u241?ana les hac\u237?an entrar en la chimenea con un
puntapi\u233? en sus traseros desnudos y ennegrecidos por el carb\u243?n,
orden\u225?ndoles a gritos que subieran por aquellos tiros angostos y sin
ventilaci\u243?n para comenzar el trabajo diario.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los problemas se ve\u237?an agravados por los h\u225?bitos personales de los
deshollinadores pobres. Al proceder de las capas m\u225?s bajas de la sociedad
inglesa, nunca se les hab\u237?a ense\u241?ado la importancia de la limpieza
corporal; es m\u225?s, muchos de aquellos desgraciados muchachos, a pesar de haber
penetrado en tantos hogares, no sab\u237?an qu\u233? era la vida de familia. No
hab\u237?a habido unas amorosas manos maternales que les guiaran o, dado el caso,
les llevaran de la oreja a un ba\u241?o caliente. Fundamentalmente, eran golfillos
abandonados a su suerte. En las arrugas y pliegues de la piel del escroto
permanec\u237?an enterradas durante meses part\u237?culas de alquitr\u225?n que
devoraban sus vidas inexorablemente mientras la crueldad de sus amos devoraba sus
almas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Percivall Pott (1714-1788) era el cirujano de Londres m\u225?s eminente de su
generaci\u243?n y sab\u237?a mucho de la dif\u237?cil vida de los ni\u241?os
deshollinadores ingleses. Observ\u243? que \u171?el destino de estas personas
parece particularmente duro: en su primera infancia frecuentemente se les trata con
una brutalidad extremada y casi mueren de hambre y de fr\u237?o; les obligan a
subir por chimeneas estrechas y a veces calientes, donde se magullan, se queman y
casi se asfixian; y cuando llegan a la pubertad son particularmente susceptibles de
contraer una de las enfermedades m\u225?s repugnantes, dolorosas y fatales\u187?.
Estas palabras fueron escritas en 1775; aparecieron en un breve apartado de un
art\u237?culo de Pott mucho m\u225?s extenso titulado \u171?Observaciones
quir\u250?rgicas relacionadas con las cataratas, los p\u243?lipos nasales, el
c\u225?ncer de escroto, los diferentes tipos de hernias y las modificaciones de los
pies y sus dedos\u187?. Este art\u237?culo contiene la primera descripci\u243?n que
se conoce de un c\u225?ncer ocupacional. La enfermedad tardaba a\u241?os en
desarrollarse, pero a veces empezaba a manifestarse ya en la pubertad. En la
primera d\u233?cada del siglo XIX la padec\u237?a un ni\u241?o de cada
ocho.\par\pard\plain\hyphpar} {
No hay duda de que Pott describ\u237?a una tumoraci\u243?n maligna mortal que hoy
denominar\u237?amos carcinoma de c\u233?lulas escamosas. Lo que observaba en el
escroto de sus j\u243?venes pacientes era \u171?una llaga superficial, dolorosa,
irregular, de mal aspecto, con bordes duros y levantados. En la profesi\u243?n se
la conoce como la verruga del holl\u237?n\u8230? Se extiende subiendo por el
cord\u243?n esperm\u225?tico hasta el abdomen\u8230? Cuando llega al abdomen,
afecta a algunas visceras y no tarda en completar su dolorosa obra
destructiva\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pott sab\u237?a bien que el c\u225?ncer de escroto mataba a todas sus v\u237?
ctimas, excepto en los pocos casos en los que se realizaba la extirpaci\u243?n
quir\u250?rgica en un estadio muy precoz. \u201?l hab\u237?a intentado curarles con
la cirug\u237?a repetidas veces, aunque en aquellos d\u237?as terribles antes de la
invenci\u243?n de la anestesia, eso significaba atar con correas a una mesa al
pobre muchacho vociferante y mantenerle inmovilizado con la ayuda de fuertes
ayudantes. S\u243?lo se practicaba la intervenci\u243?n a aquellos j\u243?venes en
los que el proceso ulceroso estaba limitado a un lado.\par\pard\plain\hyphpar} {
El procedimiento representaba una agresi\u243?n tan grande para la psique de los
chicos como para su cuerpo, pues consist\u237?a en seccionar lo m\u225?s r\u225?
pidamente posible el test\u237?culo y la mitad del escroto de aquellos desgraciados
adolescentes. Los tejidos sangrantes se trataban despu\u233?s aplic\u225?ndoles un
hierro candente. Como los intentos de suturar las repugnantes heridas carbonizadas
provocaban fatalmente infecciones purulentas, el \u225?rea quir\u250?rgica se
dejaba abierta para que drenaran los detritus y el l\u237?quido que se
desprend\u237?an durante los largos meses de curaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Con frecuencia los resultados de Pott no justificaban aquel suplicio. La
evoluci\u243?n a largo plazo de sus pacientes le descorazonaba: \u171?Aunque, en
algunos casos, las \u250?lceras se han curado con normalidad despu\u233?s de la
operaci\u243?n, y los pacientes salen del hospital aparentemente bien, al cabo de
unos meses, suelen volver con alguna enfermedad en el otro test\u237?culo, o en los
ganglios de la ingle, o tan macilentos, tan debilitados y con dolores internos tan
frecuentes y agudos, que s\u243?lo pueden obedecer al estado patol\u243?gico de
algunas de sus visceras, y al cabo de poco tiempo han ido seguidos de una muerte
dolorosa\u187?. Aunque el uso que Pott hace de las comas puede parecer exagerado,
su descripci\u243?n no lo es. En todo caso, subestimaba los padecimientos con los
que estos muchachos descend\u237?an a la tumba.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pott se dio cuenta de que este temible mensajero de la muerte empezaba como un
crecimiento anormal en un lugar concreto y m\u225?s tarde comenzaba el inexorable y
sinuoso proceso de ulceraci\u243?n, por el que se infiltraba en las estructuras que
le rodeaban. Pott public\u243? sus observaciones sobre estos casos en una \u233?
poca favorable a la formulaci\u243?n de tesis acerca de la influencia de los
cuerpos extra\u241?os introducidos en el organismo. Hac\u237?a poco que algunos
te\u243?ricos eminentes hab\u237?an comenzado a plantear la idea de que los tejidos
vivos requieren un est\u237?mulo, que denominaban \u171?irritaci\u243?n\u187?, para
realizar sus funciones normales. De este principio a la afirmaci\u243?n de que
los \u243?rganos enferman porque se han inflamado \u8212?es decir, irritado
excesivamente\u8212? en parte o en conjunto, no hay m\u225?s que un paso. Pott
sosten\u237?a que el c\u225?ncer de los genitales de los deshollinadores era
resultado directo de la inflamaci\u243?n causada por la acci\u243?n qu\u237?mica
del holl\u237?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hoy en d\u237?a, hay pocos que no tomen en serio la advertencia impresa en cada
paquete de tabaco. Ning\u250?n norteamericano adulto que sepa leer ignora las
propiedades cancerosas de los alquitranes y las resmas, y la mayor\u237?a comprende
que tales propiedades obedecen a la irritaci\u243?n qu\u237?mica producida en los
tejidos vivos por el contacto constante de sustancias nocivas. Sin embargo, por muy
evidente que hoy nos parezca, la idea de que la irritaci\u243?n cr\u243?nica puede
causar enfermedades no siempre fue comprendida por los m\u233?dicos. Cuando
Percivall Pott decidi\u243? ir m\u225?s all\u225? de la mera descripci\u243?n
cl\u237?nica del c\u225?ncer de escroto y afirmar que ese c\u225?ncer se deb\u237?a
a una respuesta muy espec\u237?fica al holl\u237?n, la teor\u237?a de la
irritaci\u243?n y la inflamaci\u243?n se mov\u237?a a\u250?n sobre una base muy
poco firme y, de hecho, m\u225?s tarde fue abandonada en gran parte. Aunque los
propios deshollinadores llamaban a su enfermedad la \u171?verruga del holl\u237?
n\u187?, parece que no se hab\u237?an percatado de que pod\u237?an prevenirla
s\u243?lo con lavarse el tizne de vez en cuando. Consideraban inevitable que cierto
n\u250?mero de ellos contrajese esta enfermedad y muriese sufriendo tremendos
dolores; el riesgo era inherente al trabajo.\par\pard\plain\hyphpar} {
La tesis de Pott de que el holl\u237?n era la causa del c\u225?ncer trascendi\u243?
inmediatamente y motiv\u243? una ley del Parlamento por la cual ning\u250?n
deshollinador pod\u237?a empezar su aprendizaje antes de los ocho a\u241?os y todos
deb\u237?an recibir un ba\u241?o por lo menos una vez a la semana. Hacia 1842 la
edad m\u237?nima se elev\u243? a veinti\u250?n a\u241?os. Por desgracia, la ley se
incumpl\u237?a tan a menudo que, veinte a\u241?os m\u225?s tarde, cuando Charles
Kingsley escribi\u243? {\i
The Water Babies,} todav\u237?a hab\u237?a muchos deshollinadores menores de
edad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desde los tiempos de Hip\u243?crates y aun antes, los m\u233?dicos griegos de la
Antig\u252?edad comprend\u237?an claramente las formas por las que un tumor maligno
lleva a cabo su inexorable determinaci\u243?n de destruir la vida. Bas\u225?ndose
en lo que percib\u237?an sus ojos y sus dedos, dieron un nombre muy espec\u237?fico
a las duras tumoraciones y ulceraciones que con tanta frecuencia ve\u237?an en las
mamas, o sobresaliendo del recto o la vagina. Para distinguir estas tumoraciones de
las hinchazones ordinarias, que denominaban {\i
oncos,} emplearon el t\u233?rmino {\i
karkinos,} o \u171?cangrejo\u187?, que, curiosamente, se deriva de una ra\u237?z
indoeuropea que significa \u171?duro\u187?. Siendo {\i
orna} un sufijo que indica \u171?tumor\u187?, se emple\u243? {\i
karkinoma} para designar el crecimiento tumoral maligno. Siglos m\u225?s tarde,
empez\u243? a usarse habitualmente {\i
cancer,} la palabra latina que significa \u171?cangrejo\u187?. Mientras tanto, {\i
oncos} se aplic\u243? a todo tipo de tumores, raz\u243?n por la que denominamos
onc\u243?logo al especialista en c\u225?ncer.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se cre\u237?a que el {\i
karkinoma} obedec\u237?a a la acumulaci\u243?n excesiva en el cuerpo de un
hipot\u233?tico l\u237?quido llamado bilis negra o {\i
melan cholos} (de {\i
melas,} \u171?negro\u187?, y {\i
chole,} \u171?bilis\u187?). Como los griegos no hac\u237?an disecciones del cuerpo
humano, los \u250?nicos tipos de c\u225?ncer que ve\u237?an eran las tumoraciones
ulceradas de las mamas y de la piel, o las de recto y tracto genital femenino que,
por haber crecido mucho, sobresal\u237?an de los orificios corporales. En
consecuencia, esta explicaci\u243?n fantasiosa se ve\u237?a apoyada por la
observaci\u243?n com\u250?n de que los pacientes de c\u225?ncer estaban
efectivamente melanc\u243?licos, y por razones obvias.\par\pard\plain\hyphpar} {
El origen de {\i
karkinos} y {\i
karkinoma} se basaba, lo mismo que tantos t\u233?rminos m\u233?dicos griegos, en la
simple observaci\u243?n y el tacto. Como se\u241?al\u243? Galeno, el principal
int\u233?rprete y codificador de la medicina griega, en el siglo II a. C, esta
sinuosa masa p\u233?trea, ulcerada en el centro, que con tanta frecuencia ve\u237?
an en las mamas de las mujeres, es \u171?exactamente como las patas de un cangrejo
extendi\u233?ndose en todas direcciones desde cada parte de su cuerpo\u187?. Y no
son s\u243?lo las patas las que se hunden m\u225?s y m\u225?s en la carne de sus
v\u237?ctimas; el centro tambi\u233?n la va corroyendo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se asemeja a un insidioso par\u225?sito que avanza a tientas adhiri\u233?ndose con
sus afiladas pinzas a los tejidos en descomposici\u243?n de su presa. Sus
lacerantes extremidades extienden sin cesar los l\u237?mites de su maligno dominio,
mientras el repugnante centro de la bestia socava y corroe calladamente la vida,
pues s\u243?lo puede digerir lo que antes ha descompuesto. El proceso transcurre
silenciosamente; no se puede detectar su comienzo y s\u243?lo finaliza cuando el
expoliador ha consumido las \u250?ltimas fuerzas vitales de su anfitri\u243?
Hasta pasada la mitad del siglo XIX se pensaba que el c\u225?ncer mataba
furtivamente; que desplegaba su poder amenazador protegido por la oscuridad y
s\u243?lo se sent\u237?a la primera picadura cuando la infiltraci\u243?n asesina
hab\u237?a estrangulado demasiado tejido normal como para que pudieran
restablecerse las defensas desbordadas de su anfitri\u243?n. Y el verdugo
regurgitaba en forma de gangrena maligna la vida que hab\u237?a devorado
silenciosamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Actualmente sabemos que no es as\u237? porque hemos descubierto una personalidad
diferente en nuestro viejo enemigo al verle a trav\u233?s del microscopio de la
ciencia contempor\u225?nea. El c\u225?ncer, lejos de ser un enemigo clandestino, se
revela pose\u237?do por una maligna exuberancia asesina. Propag\u225?ndose desde un
punto central, la enfermedad lleva a cabo sin tregua una campa\u241?a de tierra
quemada en la que no se respeta regla alguna, no se obedecen \u243?rdenes y se
aniquila toda resistencia en una org\u237?a de des trucci\u243?n. Sus c\u233?lulas
act\u250?an como miembros de una fren\u233?tica horda de b\u225?rbaros que, sin
jefes y sin control, s\u243?lo persigue un \u250?nico objetivo: saquear todo lo que
est\u233? a su alcance. Esto es lo que los investigadores denominan autonom\u237?a.
La forma y la velocidad de multiplicaci\u243?n de las c\u233?lulas asesinas violan
todas las normas de conducta en el interior del animal vivo cuyos nutrientes
vitales le alimentan antes de ser destruido por esa atrocidad en expansi\u243?n que
ha surgido de su protoplasma. En este sentido el c\u225?ncer no es un par\u225?
sito. Galeno se equivoc\u243? al decir que se hallaba {\i
praeter naturam,} \u171?fuera de la naturaleza\u187?. Sus primeras c\u233?lulas son
los hijos bastardos de unos padres irresponsables que, finalmente, los rechazan
porque son feos, deformes y rebeldes. En la comunidad de los tejidos vivos, la
incontrolable turba de inadaptados que es el c\u225?ncer se comporta como una banda
de adolescentes violentos. Son los delincuentes juveniles de la sociedad
celular.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lo m\u225?s apropiado es considerar el c\u225?ncer una enfermedad de maduraci\u243?
n alterada, el resultado de un proceso de crecimiento y desarrollo que ha tomado
una direcci\u243?n err\u243?nea en alguna de sus fases. En condiciones ordinarias,
las c\u233?lulas normales son sustituidas constantemente en cuanto mueren, no
s\u243?lo por la reproducci\u243?n de las c\u233?lulas supervivientes m\u225?s
j\u243?venes, sino tambi\u233?n por un grupo de c\u233?lulas que se reproducen
activamente llamadas c\u233?lulas madre. Las c\u233?lulas madre son formas muy
inmaduras, con un enorme potencial para crear tejidos nuevos. Para que la progenie
de las c\u233?lulas madre alcance la maduraci\u243?n normal debe pasar por una
serie de fases. Seg\u250?n se acercan a la madurez pierden r\u225?pidamente su
capacidad de proliferar en la medida en que aumenta su capacidad para realizar las
funciones que van a asumir. Una c\u233?lula totalmente madura del epitelio
intestinal, por ejemplo, absorbe los nutrientes de la cavidad intestinal mucho
m\u225?s eficazmente que se reproduce; una c\u233?lula de las tiroides cumple su
funci\u243?n segregando hormonas, pero tiende menos a reproducirse que cuando era
m\u225?s joven. La analog\u237?a con la conducta social del conjunto de un
organismo como el nuestro es insoslayable.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una c\u233?lula tumoral es aquella que en alg\u250?n momento ha perdido su
capacidad de {\i
diferenciaci\u243?n,} t\u233?rmino que emplean los cient\u237?ficos para designar
el proceso por el que pasan las c\u233?lulas para alcanzar una madurez sana. El
conjunto de c\u233?lulas inmaduras anormales que resulta del bloqueo de la
diferenciaci\u243?n se denomina neoplasma, derivado de la palabra griega que
significa formaci\u243?n nueva. Actualmente, la palabra neoplasma se emplea como
sin\u243?nimo de tumor. Aquellos tumores cuyas c\u233?lulas han perdido esta
capacidad cuando se hallaban m\u225?s pr\u243?ximos a su fase de madurez son los
menos peligrosos y por lo tanto se llaman benignos. Bien diferenciado, el tumor
benigno ha retenido relativamente poco de su potencial para reproducirse de manera
incontrolada y bajo el microscopio se parece bastante al adulto que estaba a punto
de llegar a ser. Crece lentamente, no invade los tejidos de alrededor ni se
desplaza a otras partes del cuerpo, frecuentemente est\u225? rodeado de una n\u237?
tida c\u225?psula fibrosa y casi nunca tiene la capacidad de matar a su
anfitri\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un neoplasma maligno \u8212?lo que denominamos c\u225?ncer\u8212? es completamente
distinto. Ciertas influencias, o combinaci\u243?n de influencias, sean gen\u233?
ticas, ambientales o de otro tipo, desencadenan un bloqueo precoz en su
maduraci\u243?n de forma que el proceso se detiene en un estadio en el que
todav\u237?a tiene una capacidad ilimitada de reproducirse. Las c\u233?lulas madre
normales siguen intentando producir c\u233?lulas normales, pero su desarrollo
siempre es interceptado: no consiguen alcanzar un grado de madurez suficiente como
para cumplir la funci\u243?n que ten\u237?an asignada o para parecerse un tanto a
las c\u233?lulas adultas que deb\u237?an llegar a ser. El desarrollo de las c\u233?
lulas cancerosas se detiene en una edad en la que a\u250?n son demasiado j\u243?
venes para haber aprendido las normas de la sociedad en la que viven. Como sucede
con tantos individuos inmaduros de todas las especies, todo lo que hacen es
exagerado y sin tener en cuenta las necesidades ni las limitaciones de los que le
rodean.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al no estar completamente desarrolladas, las c\u233?lulas cancerosas no intervienen
en algunas de las actividades metab\u243?licas m\u225?s complejas de los tejidos
maduros no malignos. Una c\u233?lula cancerosa del intestino, por ejemplo, no
colabora en la digesti\u243?n como sus equivalentes adultas; una c\u233?lula
cancerosa del pulm\u243?n no interviene en el proceso de la respiraci\u243?n; lo
mismo puede decirse de casi todos los dem\u225?s tumores malignos. Las c\u233?lulas
malignas concentran sus energ\u237?as en la reproducci\u243?n m\u225?s que en las
tareas que debe llevar a cabo un tejido para mantener la vida del organismo. Los
hijos bastardos de su hiperactiva \u171?fornicaci\u243?n\u187? (aunque asexual)
carecen de recursos para hacer algo que no sea causar problemas y constituir una
carga para la laboriosa comunidad en la que habitan. Como sus padres, son
reproductoras, pero no productoras. Como individuos, constituyen un peligro para
una sociedad conformista y tranquila.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las c\u233?lulas cancerosas ni siquiera tienen la decencia de morir cuando deben.
Toda la naturaleza reconoce en la muerte la etapa final del proceso normal de
maduraci\u243?n. Las c\u233?lulas malignas no alcanzan ese punto: su longevidad no
es finita. Lo que es cierto de los fibroblastos del Dr. Hayflick* no es aplicable a
la poblaci\u243?n celular de un crecimiento maligno. Las c\u233?lulas cancerosas
cultivadas en el laboratorio muestran una capacidad ilimitada de crecer y generar
nuevos tumores. En el lenguaje de los investigadores, est\u225?n \u171?
inmortalizadas\u187?. Esta combinaci\u243?n de muerte postergada y nacimiento
incontrolado constituye la mayor violaci\u243?n del orden natural de las cosas por
parte de los tumores malignos y explica por qu\u233? un c\u225?ncer, a diferencia
del tejido normal, no deja de crecer a lo largo de su vida.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Al no conocer reglas, el c\u225?ncer es amoral. Al no tener otro objetivo que la
destrucci\u243?n de la vida, el c\u225?ncer es inmoral. Un acumulo de c\u233?lulas
malignas es como un tumulto incontrolado de adolescentes inadaptados que vuelcan su
ira en la sociedad de la que son producto. Es una banda callejera con un solo
objetivo: sembrar el p\u225?nico. Si no podemos ayudar a sus miembros a madurar,
todo lo que hagamos para detenerles, apartarles de la sociedad o favorecer su
eliminaci\u243?n, sea lo que sea, es loable.\par\pard\plain\hyphpar} {
Llega un momento en que el barrio natal no basta. La banda toma alas, invade otras
comunidades y, envalentonada por la falta de resistencia a sus pillajes, lleva la
devastaci\u243?n a toda la colectividad. Pero al final no vence el c\u225?ncer.
Cuando mata a su v\u237?ctima, se mata a s\u237? mismo. El c\u225?ncer nace con la
voluntad de morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desde todos los puntos de vista, el c\u225?ncer es un inconformista. Pero a
diferencia de algunos individuos inconformistas que son admirables en muchos
sentidos, la c\u233?lula maligna inconformista no tiene absolutamente nada que la
salve. Hace todo lo que est\u225? en su poder no s\u243?lo para separarse de la
comunidad de c\u233?lulas que le ha dado la vida, sino para destruirla. Como para
asegurarse de que no se la confunde con los adultos conformistas de su familia, la
c\u233?lula cancerosa conserva una apariencia, e incluso una forma, inmadura y
diferente: esto se denomina anaplasia, t\u233?rmino griego que significa \u171?sin
forma\u187?. La c\u233?lula anapl\u225?sica tiene descendencia anapl\u225?
sica.\par\pard\plain\hyphpar} {
No obstante, s\u243?lo algunos tipos de c\u225?ncer poco frecuentes est\u225?n
formados por c\u233?lulas que han cambiado de aspecto hasta el punto de ser
irreconocibles como miembro de su casta. Excepto en casos extremos, basta observar
atentamente con el microscopio el tejido afectado para determinar su ascendencia.
As\u237?, un c\u225?ncer intestinal puede identificarse como tal porque todav\u237?
a conserva alg\u250?n aspecto caracter\u237?stico que revela su origen. Aun lejos
del foco primario, como cuando el torrente sangu\u237?neo transporta sus c\u233?
lulas al h\u237?gado, su rostro le traiciona, independientemente del grado de
anaplasia. Incluso el c\u225?ncer, este despiadado renegado que se escap\u243? para
unirse al equivalente biol\u243?gico de {\i
Asesinatos S. L.}{\super
[6]}, retiene algunos rasgos vagamente reconocibles de su familia y sus antiguas
obligaciones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estas dos caracter\u237?sticas: autonom\u237?a y anaplasia, son las que definen la
concepci\u243?n moderna del c\u225?ncer. Tanto si se las considera \u171?feas,
deformes y rebeldes\u187? o, m\u225?s acad\u233?micamente, \u171?anapl\u225?
sicas\u187? y \u171?aut\u243?nomas\u187?, las c\u233?lulas de un tumor maligno son
mucho m\u225?s perversas de lo que implica el t\u233?rmino cient\u237?fico {\i
maligno.}\par\pard\plain\hyphpar} {
Donde m\u225?s se manifiestan la deformidad y la fealdad de las c\u233?lulas
cancerosas es en las irregularidades de su forma pervertida. Mientras que el
aspecto de una c\u233?lula normal de un tejido normal se diferencia poco o nada del
de sus vecinas normales, las c\u233?lulas de una poblaci\u243?n cancerosa no suelen
ser ni uniformes ni ordenadas en su aspecto y dimensiones. Pueden hincharse,
aplastarse, alargarse, redondearse o demostrar de cualquier otro modo que cada una
ha sido creada sin tener en cuenta a las dem\u225?s; son agentes independientes. El
c\u225?ncer es un estado en el que se ha interrumpido la comunicaci\u243?n y la
interdependencia de las c\u233?lulas. Ha tenido lugar el proceso, expuesto
anteriormente, en que se modifican las caracter\u237?sticas gen\u233?ticas de la
c\u233?lula maligna, y a este hecho obedecen los dem\u225?s aspectos de la
enfermedad. Ya se conocen algunas causas de las alteraciones debidas al entorno, al
modo de vida, etc.; otras est\u225?n en estudio, y sin duda hay otras que a\u250?n
se ignoran completamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque de aspecto ca\u243?tico y tama\u241?o variable, la comunidad de c\u233?lulas
malignas no siempre es necesariamente an\u225?rquica. De hecho, en algunas formas
de c\u225?ncer todas las c\u233?lulas adoptan una forma espec\u237?fica que
corresponde a un elemento com\u250?n de su voluntad. Estos tumores malignos parecen
existir con el \u250?nico objetivo de negarse a ajustarse a la habitual
heterogeneidad que les caracteriza; sus c\u233?lulas producen mir\u237?adas de
copias de s\u237? mismas virtualmente id\u233?nticas, como millones y millones de
manzanitas venenosas de una mon\u243?tona similitud, pero completamente diferentes
de su tejido de origen. Incluso el propio car\u225?cter previsible de lo
imprevisible de los tumores malignos es impredecible.\par\pard\plain\hyphpar} {
La estructura central de la c\u233?lula cancerosa, su n\u250?cleo, es mayor y
m\u225?s prominente que la de sus equivalentes maduras y con frecuencia es tan
deforme como la c\u233?lula misma. Su dominio sobre el protoplasma que le rodea se
ve intensificado por la avidez con que absorbe las tinciones habituales de
laboratorio, caracter\u237?stica que le confiere un aspecto ominoso y sombr\u237?o.
Este avieso n\u250?cleo tambi\u233?n revela su an\u225?rquica independencia de otro
modo: en vez de dividirse pulcramente en dos mitades id\u233?nticas durante el
proceso de reproducci\u243?n denominado mitosis, los cromosomas (los componentes
del n\u250?cleo que contienen el ADN) se alinean seg\u250?n pautas extra\u241?as,
intentando multiplicarse con distintos resultados, sin precisi\u243?n ni
responsabilidad. En ciertos tipos de c\u225?ncer la mitosis es tan r\u225?pida que
basta una breve ojeada al microscopio para ver reproduci\u233?ndose a un n\u250?
mero de c\u233?lulas muy superior al que se apreciar\u237?a en un tejido maduro
normal, y cada una de manera fortuita. No es extra\u241?o entonces que las c\u233?
lulas nuevas que sobrevivan se adapten mal al entorno estructurado y coherente que
constituye el tejido de los \u243?rganos de los que inicialmente deb\u237?an formar
parte. De hecho, las nuevas masas de c\u233?lulas muestran su diferencia de una
forma tan beligerante que no solamente invaden a sus probos y maduros vecinos sino
que los expulsan, a medida que ellas infiltran y se apropian del territorio
circundante.\par\pard\plain\hyphpar} {
En una palabra, el c\u225?ncer es asocial. Tras sustraerse a las limitaciones que
gobiernan el comportamiento de las c\u233?lulas no malignas, los tejidos reci\u233?
n formados tratan de dominar a los \u243?rganos en que se alojan y es imposible
obligarlas a confinarse a los lugares en que nacieron. Su crecimiento irrefrenable
y desordenado permite al c\u225?ncer penetrar en las estructuras vitales pr\u243?
ximas a fin de absorberlas, impedir su funcionamiento y asfixiar su vitalidad. De
esta manera, y destruyendo los \u243?rganos de cuyas c\u233?lulas madre procede, la
masa tumoral mata al individuo, cada vez m\u225?s enfermo desde que la misma
empez\u243? a devorar los nutrientes que tendr\u237?an que haberle
mantenido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque comienza como un fen\u243?meno microsc\u243?pico, una vez iniciado, el
proceso de crecimiento maligno contin\u250?a inexorablemente hasta que se le puede
ver a simple vista o sentir con la mano al hacer la exploraci\u243?n. Durante un
tiempo, puede ser demasiado peque\u241?o o estar demasiado circunscrito como para
producir s\u237?ntomas, pero al final la v\u237?ctima del c\u225?ncer notar\u225?
que le sucede algo anormal. En ese momento, es posible que el tumor haya crecido
tanto que no tenga cura. Especialmente en algunos \u243?rganos s\u243?lidos puede
alcanzar un tama\u241?o considerable antes de hacer notar su presencia.
Evidentemente, esta fue la raz\u243?n por la que el c\u225?ncer alcanz\u243? su
reputaci\u243?n legendaria de asesino silencioso.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un ri\u241?on, por ejemplo, puede presentar un crecimiento enorme cuando revela por
primera vez el avanzado estado de la enfermedad al expulsar sangre visible en la
orina o causar un dolor sordo en el costado. Si se interviene quir\u250?rgicamente
en ese momento, la amplia afectaci\u243?n de los tejidos circundantes har\u225?
in\u250?tiles los esfuerzos del cirujano. En una extensa zona, la sim\u233?trica
suavidad marr\u243?n del \u243?rgano habr\u225? sido sustituida por una repugnante
protuberancia lobulada que se abre camino hasta la superficie, invade la grasa
contigua y atrae hacia s\u237? a todos los tejidos circundantes dando lugar a una
rugosa deformidad de enorme agresividad. De todas las enfermedades que tratan, los
cirujanos reservan para el c\u225?ncer la designaci\u243?n de \u171?el
enemigo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La estructura visible y el car\u225?cter invasor del c\u225?ncer son s\u243?lo dos
de sus muchas perturbaciones. Una de sus mayores duplicidades es la forma en que
parece eludir las defensas que normalmente tiene el organismo contra los tejidos
que no percibe como suyos. Te\u243?ricamente al menos, un sistema inmunol\u243?gico
intacto deber\u237?a detectar el car\u225?cter ajeno o \u171?distinto\u187? de las
c\u233?lulas que se han vuelto cancerosas y despu\u233?s eliminarlas, de manera muy
semejante a como hace con los virus. En realidad, esto sucede as\u237? hasta cierto
punto; algunos investigadores creen que nuestros tejidos est\u225?n formando
c\u225?nceres continuamente, que son destruidos inmediatamente por este tipo de
mecanismo. Los tumores malignos cl\u237?nicamente observables se desarrollar\u237?
an, pues, en esos raros casos en los que falla el sistema de vigilancia. Un ejemplo
que apoya esta tesis es la frecuencia de tumores tales como los linfomas y el
sarcoma de Kaposi en los enfermos de SIDA. Globalmente, la incidencia de neoplasias
malignas en los individuos con compromiso inmunol\u243?gico es unas doscientas
veces mayor que en el resto de la poblaci\u243?n, y en el caso del sarcoma de
Kaposi hay que doblar esa cifra. Uno de los campos m\u225?s prometedores de la
investigaci\u243?n biom\u233?dica actual es el estudio de la inmunidad tumoral con
vistas a fortalecer la respuesta del organismo frente a los ant\u237?genos que
producen el c\u225?ncer. Aunque ha habido algunos resultados prometedores, en lo
esencial, las c\u233?lulas que constituyen el objeto de la investigaci\u243?n
siguen burlando a los cient\u237?ficos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las c\u233?lulas normales requieren una compleja mezcla de nutrientes y factores de
crecimiento para continuar funcionando y mantener su viabilidad. Por ello, todos
los tejidos del cuerpo est\u225?n ba\u241?ados en un fluido nutriente y vivificante
denominado l\u237?quido extracelular, que se renueva y limpia constantemente
mediante el intercambio de sustancias con la sangre. De hecho, el plasma
sangu\u237?neo constituye un quinto de todo el l\u237?quido extracelular,
hall\u225?ndose casi todo el resto entre las c\u233?lulas, por lo que se le
denomina intersticial. El l\u237?quido intersticial supone aproximadamente el 15
por ciento del peso del cuerpo; si un individuo pesa 75 kilos, sus tejidos
est\u225?n empapados en unos 11 litros de este compuesto salino. El fisi\u243?logo
franc\u233?s del siglo XIX Claude Bernard introdujo el t\u233?rmino milieu
int\u233?rieur para designar el entorno donde viven las c\u233?lulas dentro de
nosotros. Es como si los primeros grupos de c\u233?lulas prehist\u243?ricas, cuando
empezaron a formar organismos complejos en las profundidades marinas de las que
obten\u237?an su sustento, se hubieran llenado y rodeado de agua de mar para que
\u233?sta las siguiera manteniendo. Una de las particularidades de los tejidos
malignos es su reducida dependencia de los factores nutricionales y de crecimiento
que facilita el l\u237?quido extracelular. Al estar menos supeditadas al entorno,
pueden crecer e invadir incluso las \u225?reas que est\u225?n m\u225?s all\u225? de
las l\u237?neas de abastecimiento \u243?ptimo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque cada c\u233?lula puede subsistir con menos, el desordenado incremento de la
poblaci\u243?n pronto da lugar a tantas c\u233?lulas malignas que las nuevas
necesidades del conjunto sobrepasan las posibilidades de sustento. Esto es, la masa
tumoral muy bien puede exigir cantidades cada vez mayores de alimento, aunque sus
c\u233?lulas requieran individualmente menos que las normales. Si el crecimiento
del tumor es muy r\u225?pido, al cabo de un tiempo el aporte sangu\u237?neo
ser\u225? insuficiente para restituir los nutrientes consumidos, especialmente
porque los nuevos vasos no suelen aparecer lo suficientemente r\u225?pido como para
satisfacer las crecientes necesidades del tumor.\par\pard\plain\hyphpar} {
En consecuencia, hay partes de un tumor en crecimiento que mueren literalmente de
desnutrici\u243?n y falta de ox\u237?geno. Por esta raz\u243?n, los tumores tienden
a ulcerarse y a sangrar, produciendo a veces gruesas y viscosas masas de tejido
necr\u243?tico (del griego {\i
nekrosis,} que significa \u171?mortificaci\u243?n, muerte\u187?) en su centro o
periferia. Hasta que la mastectom\u237?a no fue una operaci\u243?n corriente, hace
menos de cien a\u241?os, la complicaci\u243?n m\u225?s temida del c\u225?ncer de
mama no era la muerte sino las f\u233?tidas \u250?lceras purulentas que
produc\u237?a a medida que corro\u237?a la pared tor\u225?cica de su v\u237?ctima;
de ah\u237? el sobrenombre que los antiguos dieron al {\i
karkinoma:} la \u171?muerte f\u233?tida\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
A finales del siglo XVIII, Giovanni Morgagni, autor de una memorable obra de
anatom\u237?a patol\u243?gica, afirm\u243? que el c\u225?ncer que ve\u237?a en sus
pacientes y en sus autopsias era \u171?una enfermedad muy sucia\u187?. Incluso
m\u225?s recientemente, cuando los conocimientos sobre la materia hab\u237?an
avanzado mucho, los tumores malignos segu\u237?an consider\u225?ndose una
repugnante fuente de degradaci\u243?n y repugnancia por uno mismo, una
abominaci\u243?n humillante que hab\u237?a que ocultar con eufemismos y mentiras.
Hay numerosas historias de mujeres con c\u225?ncer de mama que dejaron de ver a sus
amistades, se encerraron en casa y vivieron sus \u250?ltimos meses como reclusas, a
veces separadas incluso de sus propias familias. Hace s\u243?lo unos treinta
a\u241?os, en mi \u233?poca de estudiante, vi a varias de estas mujeres, a las que
por fin se hab\u237?a convencido de que fueran al hospital porque su situaci\u243?n
se hab\u237?a hecho intolerable. De las diversas razones que todav\u237?a nos hacen
dudar antes de proferir la palabra {\i
c\u225?ncer} en presencia de un paciente canceroso o de su familia, la m\u225?s
dif\u237?cil de erradicar por nuestra generaci\u243?n es la herencia de estas
odiosas asociaciones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desarroll\u225?ndose r\u225?pidamente, el c\u225?ncer no s\u243?lo puede infiltrar
de tal manera un \u243?rgano s\u243?lido, como el h\u237?gado o el ri\u241?on, que
apenas deje tejido suficiente para que cumpla eficazmente sus funciones; no s\u243?
lo puede obstruir un \u243?rgano hueco, como el tracto intestinal, e impedir la
nutrici\u243?n adecuada; no s\u243?lo puede, incluso en el caso de una peque\u241?a
masa cancerosa como los tumores cerebrales, destruir un centro vital sin el cual no
pueden mantenerse las funciones indispensables; no s\u243?lo erosiona los
peque\u241?os vasos sangu\u237?neos o ulcera lo suficiente para provocar finalmente
una anemia grave, como ocurre a menudo en el est\u243?mago o en el colon; no
s\u243?lo puede bloquear, debido a su propio volumen, el drenaje de los exudados
llenos de bacterias y provocar as\u237? neumon\u237?a e insuficiencia respiratoria,
causas corrientes de muerte en el c\u225?ncer de pulm\u243?n; no s\u243?lo puede
llevar de muchas maneras a su organismo a la inanici\u243?n; el c\u225?ncer tiene
aun otras maneras de matar. Despu\u233?s de todo, las que hemos mencionado s\u243?
lo se refieren a las consecuencias potencialmente letales del tumor primario en
el \u243?rgano en que surgi\u243? inicialmente. Esto es, los da\u241?os que puede
causar sin abandonar su regi\u243?n de origen. Pero tiene otro modo de matar que no
pertenece a la categor\u237?a de enfermedad localizada y le permite atacar a una
amplia variedad de tejidos situados lejos de su origen. Este mecanismo ha recibido
el nombre de {\i
met\u225?stasis.}\par\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Meta} es una preposici\u243?n griega que significa \u171?m\u225?s all\u225?
de\u187? o \u171?lejos de\u187?, y {\i
stasis} connota \u171?posici\u243?n\u187? o \u171?colocaci\u243?n\u187?. Utilizada
por primera vez ya en tiempos de Hip\u243?crates para indicar el cambio de un tipo
de fiebre a otro, met\u225?stasis se aplic\u243? despu\u233?s espec\u237?ficamente
al desplazamiento de partes de un tumor. En la \u233?poca moderna, esta palabra ha
llegado a encarnar el rasgo caracter\u237?stico de la enfermedad, esto es: el
c\u225?ncer es un neoplasma capaz de trasladarse fuera de su lugar de origen. En
efecto, una {\i
met\u225?stasis} es un trasplante de una muestra del tumor primario en otra
estructura o incluso en una parte lejana del cuerpo.\par\pard\plain\hyphpar} {
La capacidad del c\u225?ncer para metastatizar es su caracter\u237?stica m\u225?s
distintiva y amenazadora. Si el tumor maligno no poseyera esta movilidad, los
cirujanos podr\u237?an curarlo completamente, excepto en los casos en que afectara
a estructuras vitales y fuera imposible extirparlo sin poner en peligro la vida del
paciente. Para desplazarse, el tumor debe erosionar las paredes de los vasos
sangu\u237?neos o de los conductos linf\u225?ticos y despu\u233?s algunas de sus
c\u233?lulas han de desprenderse y pasar a la circulaci\u243?n. Sea individualmente
o agrupadas en un \u233?mbolo, las c\u233?lulas son transportadas a otro tejido,
donde se implantan y crecen. En funci\u243?n de la ruta del flujo sangu\u237?neo o
linf\u225?tico, as\u237? como de otros factores a\u250?n no explicados, cada tipo
de c\u225?ncer tiende a depositarse en ciertos \u243?rganos espec\u237?ficos. Por
ejemplo, lo m\u225?s probable es que el c\u225?ncer de mama metastatice en la
m\u233?dula \u243?sea, pulmones, h\u237?gado y, por supuesto, en los glanglios
linf\u225?ticos de la axila. El c\u225?ncer de pr\u243?stata suele desplazarse al
hueso. De hecho, los huesos, junto con el h\u237?gado y el ri\u241?on, son los
lugares m\u225?s comunes de la met\u225?stasis, independientemente del \u243?rgano
de origen del tumor.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las c\u233?lulas tumorales que se implantan en un lugar distante deben ser lo
suficientemente fuertes para no ser destruidas durante el viaje. Los simples
peligros mec\u225?nicos de las sacudidas de la circulaci\u243?n aumentan la
posibilidad de que el sistema inmunol\u243?gico del organismo las elimine en el
camino. Si sobreviven, las c\u233?lulas deben fundar un nuevo hogar y proveerse de
una fuente estable de abastecimiento. A priori esto significa que este principio de
c\u225?ncer trasplantado no puede crear una colonia viable en su nuevo
emplazamiento a no ser que estimule el crecimiento de nuevos y min\u250?sculos
vasos sangu\u237?neos que satisfagan sus necesidades.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es tan dif\u237?cil que se cumplan todos estos requisitos que muy pocas c\u233?
lulas logran colonizar un territorio lejano. Cuando a un rat\u243?n se le inyectan
experimentalmente c\u233?lulas tumorales s\u243?lo sobrevive m\u225?s de 24 horas
una d\u233?cima parte del 1 por ciento. Se estima que s\u243?lo una de cada cien
mil c\u233?lulas que entran en la circulaci\u243?n consigue alcanzar viva otro
\u243?rgano, y logra implantarse una proporci\u243?n mucho menor. Si no fuera por
tales obst\u225?culos, aparecer\u237?an numeros\u237?simas met\u225?stasis en
cuanto el c\u225?ncer fuera lo suficientemente grande como para hacer pasar un
n\u250?mero elevado de c\u233?lulas a la circulaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Gracias a estos dos procesos, infiltraci\u243?n local y met\u225?stasis a
distancia, el c\u225?ncer va perturbando poco a poco el funcionamiento de los
diversos tejidos del cuerpo. Los \u243?rganos huecos se obstruyen, los procesos
metab\u243?licos se inhiben, los vasos sangu\u237?neos se erosionan lo suficiente
como para originar hemorragias de mayor o menor gravedad, los centros vitales se
destruyen y el delicado equilibrio bioqu\u237?mico se trastorna. Con el tiempo se
llega a una situaci\u243?n en que la vida no puede
mantenerse.\par\pard\plain\hyphpar} {
Adem\u225?s, el c\u225?ncer tiene otras formas menos directas de minar las fuerzas
de aquellos en quienes se desarrolla sin encontrar resistencia: generalmente se
trata de las consecuencias del debilitamiento, la desnutrici\u243?n y la
predisposici\u243?n a contraer infecciones que acompa\u241?an al proceso maligno.
En particular, la desnutrici\u243?n es tan com\u250?n que se ha inventado un
t\u233?rmino para designar sus efectos: caquexia cancerosa. Caquexia se deriva de
dos palabras griegas que significan \u171?mal estado\u187?, que es exactamente la
situaci\u243?n en la que se encuentran los enfermos de c\u225?ncer avanzado. Se
caracteriza por la debilidad, la falta de apetito, alteraciones del metabolismo y
desgaste muscular y de otros tejidos.\par\pard\plain\hyphpar} {
En realidad la caquexia cancerosa a veces se presenta incluso en personas cuya
enfermedad todav\u237?a est\u225? localizada y poco desarrollada, por lo que
est\u225? claro que intervienen otros factores aparte del consumo voraz de recursos
por parte del c\u225?ncer. Si bien un tumor puede privar a su organismo de algunos
nutrientes esenciales, se corre el riesgo de simplificar en exceso al querer
reducir al parasitismo las complejas razones de su capacidad para agotar recursos.
Cambios en el sentido del gusto, por ejemplo, y efectos tumorales localizados tales
como problemas obstructivos y disfagias contribuyen a veces a una alimentaci\u243?n
inadecuada, igual que los tratamientos de quimioterapia y rayos X. Numerosos
estudios de personas con tumores malignos revelan diversos tipos de anomal\u237?as
en la utilizaci\u243?n de los carbohidratos, las grasas y las prote\u237?nas cuyas
causas son desconocidas. Parece que algunos tumores incluso pueden contribuir al
mayor gasto de energ\u237?a del paciente, reforzando as\u237? su incapacidad para
mantener un peso adecuado. Para complicar el problema, se ha demostrado que ciertos
tumores malignos, e incluso algunos leucocitos del propio paciente (monocitos),
liberan una sustancia a la que se ha dado el apropiado nombre de caquectina, que
disminuye el apetito actuando directamente sobre el centro cerebral de la
nutrici\u243?n. La caquectina no es el \u250?nico agente de este tipo. Es muy
probable que toda clase de tumores sean capaces de segregar sustancias hormonoides
cuyos efectos generalizados sobre la nutrici\u243?n, la inmunidad y las dem\u225?s
funciones vitales se atribu\u237?an hasta hace poco a los efectos parasitantes del
propio tumor.\par\pard\plain\hyphpar} {
La desnutrici\u243?n causa problemas m\u225?s graves que la p\u233?rdida de peso y
el agotamiento. El cuerpo sano se adapta al hambre consumiendo grasas como fuente
principal de energ\u237?a, pero el c\u225?ncer bloquea este proceso y obliga al
organismo a utilizar prote\u237?nas. Pero no es s\u243?lo esto lo que, junto con la
disminuci\u243?n del aporte alimentario, causa el desgaste muscular; los bajos
niveles prote\u237?nicos contribuyen al mal funcionamiento de los \u243?rganos y
sistemas enzim\u225?ticos, y pueden afectar significativamente a la respuesta
inmunol\u243?gica. Adem\u225?s, se ha demostrado que una de las sustancias
segregadas por las c\u233?lulas tumorales deprime la inmunidad. Aunque por lo menos
te\u243?ricamente, esto puede estimular el crecimiento tumoral, este efecto adverso
parece mucho menos importante que el hecho de que la reducci\u243?n de la
inmunocompetencia, especialmente cuando est\u225? agravada por la quimioterapia y
las radiaciones, aumenta la propensi\u243?n a contraer
infecciones.\par\pard\plain\hyphpar} {
La neumon\u237?a y los abscesos, junto con las infecciones urinarias y de otro
tipo, son frecuentemente las causas inmediatas de muerte de los pacientes
cancerosos, y la septicemia la fase terminal com\u250?n. La profunda debilidad
causada por la caquexia grave, impide al enfermo respirar y toser normalmente, lo
que aumenta el riesgo de contraer neumon\u237?a y de inhalar los v\u243?mitos.
Las \u250?ltimas horas a veces van acompa\u241?adas de esa respiraci\u243?n
profunda y gorgoteante que es un tipo de estertor completamente distinto del
alarido ag\u243?nico de James McCarty.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hacia el final, la disminuci\u243?n del volumen de sangre circulante y del l\u237?
quido extracelular frecuentemente conducen a una disminuci\u243?n gradual de la
tensi\u243?n arterial. Incluso si la hipotensi\u243?n no desemboca en un shock
puede causar insuficiencia de \u243?rganos como el h\u237?gado o el ri\u241?on,
aunque no est\u233?n directamente afectados por el tumor, por la falta cr\u243?nica
de nutrientes y ox\u237?geno. Como muchos enfermos de c\u225?ncer son de edad
avanzada, las diversas formas de agotamiento de recursos a menudo provocan ictus,
infarto de miocardio o insuficiencia card\u237?aca. Por supuesto, la presencia de
una enfermedad metab\u243?lica generalizada como la diabetes complica enormemente
los problemas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hasta aqu\u237? s\u243?lo se han mencionado tipos de c\u225?ncer que comienzan como
tumores localizados en un \u243?rgano o tejido espec\u237?fico. Pero hay un
peque\u241?o grupo de enfermedades malignas que tienen una distribuci\u243?n muy
generalizada desde el principio o que comienzan en m\u250?ltiples puntos de un tipo
concreto de tejido, especialmente la sangre y el tejido linf\u225?tico. La
leucemia, por ejemplo, es un c\u225?ncer de los tejidos que se encargan de la
producci\u243?n de gl\u243?bulos blancos y el linfoma es un tumor maligno de los
ganglios linf\u225?ticos y estructuras an\u225?logas. Los enfermos de leucemia o
linfoma son particularmente propensos a contraer infecciones, una de las
principales causas de muerte en estas neoplasias.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una de las formas m\u225?s comunes del linfoma es la enfermedad de Hogdkin. No
puedo mencionarla sin llamar la atenci\u243?n sobre un \u233?xito notable que en
muchos sentidos se puede considerar ejemplar de los avances biom\u233?dicos del
\u250?ltimo tercio del siglo XX. Hace treinta a\u241?os pr\u225?cticamente todos
los pacientes con enfermedad de Hogdkin mor\u237?an a causa de \u233?sta, excepto
aquellos que sucumb\u237?an a otra afecci\u243?n durante los siete a\u241?os que
separaban el diagn\u243?stico de la fase terminal. Desde entonces la
comprensi\u243?n cada vez m\u225?s precisa del modo en que esta enfermedad se
desarrolla en los ganglios linf\u225?ticos, y su respuesta a los programas
adecuados de quimioterapia y radioterapia de supervoltaje, han hecho posible que el
70 por ciento de los pacientes sobreviva cinco a\u241?os sin recaer, porcentaje que
asciende al 95 por ciento si la enfermedad se descubre cuando todav\u237?a no se ha
extendido mucho; en cuanto al porcentaje de reca\u237?das despu\u233?s de los cinco
a\u241?os es bajo y no deja de disminuir. No s\u243?lo la enfermedad de Hogdkin,
sino los linfomas en general se encuentran entre los tipos de c\u225?ncer m\u225?s
curables.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estas nuevas perspectivas para los enfermos de linfoma es s\u243?lo un ejemplo del
extraordinario progreso realizado en el tratamiento del c\u225?ncer. Otro es la
leucemia infantil. Cuatro de cada cinco ni\u241?os con leucemia sufren una forma de
esta afecci\u243?n que se denomina linfobl\u225?stica; hace unos a\u241?os era
mortal en todos los casos, mientras que hoy se da una tasa de remisi\u243?n
continua durante cinco a\u241?os en el 60 por ciento de los casos agudos, y la
mayor\u237?a de ellos se encuentran en v\u237?as de curaci\u243?n definitiva.
Aunque hasta ahora no haya habido muchos \u233?xitos de la extraordinaria magnitud
de estos dos, la tendencia general en la lucha contra el c\u225?ncer es lo
suficientemente favorable como para justificar un cauto optimismo. La
investigaci\u243?n de base, los nuevos modos de interpretar los fen\u243?menos
cl\u237?nicos de la enfermedad, las aplicaciones innovadoras de la farmacolog\u237?
a y la biof\u237?sica, y la disposici\u243?n positiva de pacientes informados a
participar en ensayos cl\u237?nicos a gran escala de tratamientos prometedores, son
algunas de las razones de los cambios radicales que se han producido en las \u250?
ltimas d\u233?cadas.\par\pard\plain\hyphpar} {
En 1930, el a\u241?o de mi nacimiento, solamente una persona de cada cinco
diagnosticadas de c\u225?ncer viv\u237?a cinco a\u241?os; en los a\u241?os cuarenta
la cifra aument\u243? a una de cada cuatro. El efecto de la investigaci\u243?n de
la biomedicina moderna empez\u243? a hacerse sentir en los a\u241?os sesenta,
cuando la proporci\u243?n de supervivientes aument\u243? a una de cada tres. En la
actualidad, el 40 por ciento de todos los pacientes de c\u225?ncer est\u225?n vivos
cinco a\u241?os despu\u233?s del diagn\u243?stico. Teniendo en cuenta la presencia
en las estad\u237?sticas de quienes mueren por alguna otra causa como enfermedad
card\u237?aca o ictus, se puede decir que aproximadamente el 50 por ciento
sobrevive por lo menos ese tiempo. Es bien conocido que quienes alcanzan el hito de
los cinco a\u241?os sin reca\u237?das tienen muchas posibilidades de haberse curado
completamente. Pr\u225?cticamente todos los progresos realizados en este campo se
deben a la combinaci\u243?n de un diagn\u243?stico precoz y al desarrollo de nuevas
formas de tratamiento, gracias a los factores mencionados en el p\u225?rrafo
anterior. Estas mejoras terap\u233?uticas, as\u237? como las posibilidades de
\u233?xito de nuevas formas de tratar la enfermedad en estado avanzado que aparecen
constantemente, aportan esperanza al paciente de c\u225?ncer. Parad\u243?jicamente
y, a veces tr\u225?gicamente, esa clase de esperanza es la que ha llevado a algunos
de los dilemas m\u225?s comprometidos que los pacientes y sus m\u233?dicos tienen
que afrontar actualmente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi actividad profesional como cl\u237?nico abarca un per\u237?odo durante el que la
comunidad cient\u237?fica empez\u243? a abrigar por primera vez esperanzas fundadas
de que ser\u237?a posible tratar las enfermedades malignas, y de que ese
tratamiento se basar\u237?a en la comprensi\u243?n de la biolog\u237?a celular
m\u225?s que en las seculares simplificaciones de la cirug\u237?a. A medida que se
conoc\u237?a mejor la c\u233?lula cancerosa se desarrollaban nuevos y m\u225?s
efectivos m\u233?todos para combatir sus estragos. En cualquier caso, el optimismo
que despertaron estos \u233?xitos terap\u233?uticos trajo consigo una obstinada
suficiencia que a veces es injustificable; esta actitud se traduce en la
filosof\u237?a de que hay que continuar el tratamiento hasta que quede probada su
inutilidad, o por lo menos hasta que quede probada a satisfacci\u243?n del m\u233?
dico que lo prescribe.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sin embargo, en la medicina nunca han estado claros los l\u237?mites de la
inutilidad y posiblemente sea irrazonable esperar que alguna vez lo est\u233?n.
Quiz\u225?s por esta raz\u243?n entre los m\u233?dicos se ha impuesto la
convicci\u243?n \u8212?y en la actualidad, para muchos, no es meramente una
convicci\u243?n sino un deber\u8212? de que si ha de haber alg\u250?n error en el
tratamiento de un paciente, siempre debe ser por hacer demasiado m\u225?s que por
no hacer lo suficiente. Pero con ello probablemente se satisfacen las necesidades
del m\u233?dico m\u225?s que las del paciente. El propio \u233?xito de su terapia
esot\u233?rica con demasiada frecuencia lleva al m\u233?dico a creer que puede
hacer lo que est\u225? m\u225?s all\u225? de sus posibilidades y salvar a aquellos
que, si decidieran por s\u237? mismos, preferir\u237?an no someterse a su intento
de salvaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
XI\par\pard\plain\hyphpar} {
C\u225?ncer y esperanza\par\pard\plain\hyphpar}
La lecci\u243?n m\u225?s importante que aprende un m\u233?dico joven es que nunca
debe permitir que sus pacientes pierdan la esperanza, incluso cuando sea obvio que
se est\u225?n muriendo. De ese consejo, repetido con tanta frecuencia, se desprende
que la fuente de esperanza del paciente es el propio m\u233?dico y los medios de
que dispone; por lo tanto, s\u243?lo el m\u233?dico puede alentar la esperanza,
moderarla, o incluso quitarla. En esto hay buena parte de verdad, pero no es todo.
M\u225?s all\u225? del entorno de profesionales de la medicina \u8212?e incluso de
la capacidad del propio m\u233?dico, por generoso que sea\u8212?, est\u225? el
poder que pertenece leg\u237?timamente al paciente y a quienes le quieren. En este
cap\u237?tulo y en el siguiente escribir\u233? sobre los enfermos terminales de
c\u225?ncer, sus diversos tipos de esperanzas y de c\u243?mo en algunos casos las
he visto reforzadas, debilitadas o incluso destruidas.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Esperanza, esperar,} son palabras abstractas. De hecho, son m\u225?s que palabras;
son conceptos oscuros que cobran diferentes significados de acuerdo con la \u233?
poca y las circunstancias de nuestra vida. Los pol\u237?ticos no ignoran su arraigo
en la mente del electorado.\par\pard\plain\hyphpar} {
En el diccionario no faltan definiciones: \u171?estado de \u225?nimo en el cual se
nos presenta como posible lo que deseamos\u187?, \u171?creer que algo bueno o
conveniente ocurrir\u225? realmente\u187?, etc. Pero aqu\u237? nos interesa
se\u241?alar especialmente expresiones como \u171?esperanza loca\u187? y \u171?
contra toda esperanza\u187?, pues el deber supremo del m\u233?dico es asegurarse de
que las esperanzas que ha hecho concebir a su paciente no son
infundadas.\par\pard\plain\hyphpar} {
La esperanza presenta infinitos matices, si no de fondo, al menos de forma. En
efecto, atestigua esa propensi\u243?n humana a hacer que una palabra signifique
\u171?lo que he decidido que signifique, ni m\u225?s ni menos\u187?, como Humpty
Dumpty declaraba desde\u241?osamente a Alicia en el libro de Lewis Carroll.
Quiz\u225? sea Samuel Johnson quien mejor ha definido el t\u233?rmino: \u171?La
esperanza \u8212?escribi\u243? la m\u225?xima autoridad inglesa en lo tocante a las
palabras\u8212? es en s\u237? misma una especie de felicidad, y quiz\u225?s la
felicidad m\u225?s grande que nos puede procurar este
mundo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todas las definiciones de esperanza tienen una cosa en com\u250?n: se refieren a la
expectativa de un bien que est\u225? por realizarse, a la percepci\u243?n de una
situaci\u243?n futura en la que se conseguir\u225? el objetivo deseado. En un
penetrante pasaje del libro {\i
The Nature of Suffering,} el m\u233?dico y humanista Eric Cassell escribe con gran
sensibilidad acerca del significado de la esperanza durante las enfermedades
graves: \u171?La p\u233?rdida de ese futuro, el futuro de la persona individual, de
los hijos y de las dem\u225?s personas amadas provoca una profunda desdicha. Es en
esta dimensi\u243?n de la existencia donde reside la esperanza. La esperanza es un
ingrediente necesario para una vida afortunada\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por mi parte, creo que entre las muchas clases de esperanza que un m\u233?dico
puede hacer concebir a su paciente al final de su vida, la \u250?nica que comprende
todas las dem\u225?s es la confianza en que a\u250?n se puede alcanzar una \u250?
ltima victoria cuya promesa sobrepasa el horror y el sufrimiento presentes. Con
demasiada frecuencia, los m\u233?dicos confunden los ingredientes de la esperanza,
pensando que \u233?sta se reduce a la curaci\u243?n o a la mejor\u237?a. As\u237?,
consideran necesario transmitir a los pacientes de c\u225?ncer, si no expl\u237?
citamente, d\u225?ndoselo a entender, el err\u243?neo mensaje de que a\u250?n
pueden vivir meses o a\u241?os sin que reaparezcan los s\u237?ntomas. Si se
pregunta a un m\u233?dico, perfectamente honesto y sol\u237?cito, por qu\u233? hace
esto, probablemente responder\u225? algo as\u237?: \u171?Porque no quer\u237?a
quitarle su \u250?nica esperanza\u187?. El act\u250?a con la mejor intenci\u243?n,
pero ya se sabe de qu\u233? est\u225? empedrado el infierno, y por un infierno de
sufrimientos debe pasar el enga\u241?ado paciente antes de sucumbir a la muerte
inevitable.\par\pard\plain\hyphpar} {
Algunas veces el m\u233?dico se enga\u241?a a s\u237? mismo para mantener su propia
esperanza y elige una v\u237?a de acci\u243?n cuyas posibilidades de \u233?xito son
demasiado escasas como para ser justificable. En lugar de buscar la manera de
ayudar al paciente a enfrentarse con la realidad de su fin inminente, se convence a
s\u237? mismo y a una persona gravemente enferma de que se puede \u171?hacer
algo\u187? para negar la cercana presencia de la muerte. Esta es una de las maneras
en que la profesi\u243?n m\u233?dica expresa la negativa general de toda la
sociedad a admitir el poder de la muerte y, quiz\u225?s, incluso la muerte misma.
En tales situaciones, el m\u233?dico recurre a medidas dilatorias, generalmente
in\u250?tiles, utilizando para ello lo que un m\u233?dico eminente de la
generaci\u243?n pasada, William Bean, de la Universidad de Iowa, describi\u243?
como \u171?la laboriosa parafernalia de la medicina cient\u237?fica, que mantiene
una vaga sombra de vida cuando ya no queda ninguna esperanza. Esto puede llevar a
las maniobras m\u225?s extravagantes y ridiculas dirigidas a mantener ciertos
vestigios representativos de la vida, mientras se frustra o impide temporalmente la
muerte definitiva\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
El Dr. Bean no s\u243?lo se refer\u237?a a los respiradores y dem\u225?s aparatos
que mantienen artificialmente la vida, sino a toda la gama de estratagemas mediante
las cuales intentamos no ver el hecho de que la naturaleza siempre vence. \u201?sta
es la esperanza infundada, en oposici\u243?n a la expectativa; \u233?sta es la
clase de \u171?esperanza contra esperanza\u187? en la que yo mismo ca\u237? hace
unos a\u241?os cuando a mi hermano se le diagnostic\u243? un c\u225?ncer intestinal
diseminado.\par\pard\plain\hyphpar} {
A los sesenta y dos a\u241?os Harvey Nuland era un hombre de buena salud que iba
ocasionalmente al m\u233?dico cuando le preocupaba alg\u250?n s\u237?ntoma
concreto, pero poco dado a someterse a revisiones peri\u243?dicas. A su
constituci\u243?n robusta le sobraban al menos 5 kilos, pero no se pod\u237?a decir
que fuera obeso. Era gerente asociado de una gran empresa auditora de Nueva York y
su trabajo le reportaba satisfacciones, a pesar de las largas horas que deb\u237?a
dedicarle y de su gran responsabilidad \u8212?o quiz\u225?s precisamente por eso.
Sin embargo, el trabajo no era el centro de su vida; era su familia lo que le
hac\u237?a feliz. Se hab\u237?a casado cuando ten\u237?a casi cuarenta a\u241?os y
no fue padre hasta varios a\u241?os despu\u233?s. Esto, y las condiciones de
nuestra vida durante la infancia y la juventud, quiz\u225? determinaron que lo
m\u225?s importante de su vida fuera estar cerca de su familia; en cierto modo,
\u233?sta era una bendici\u243?n tanto mayor por cuanto hab\u237?a tenido que
esperarla largo tiempo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una ma\u241?ana de noviembre de 1989, Harvey me telefone\u243? para decirme que,
despu\u233?s de algunas semanas de dolores e irregularidades intestinales, la tarde
anterior su m\u233?dico le hab\u237?a encontrado una masa en el lado derecho del
abdomen. Por la tarde tendr\u237?a los resultados definitivos de una
radiograf\u237?a y quer\u237?a que yo estuviera al tanto de lo que estaba pasando.
Intentaba hablar con un tono neutro, pero hab\u237?amos vivido demasiadas cosas
juntos como para que pudiera enga\u241?arme. Tampoco crey\u243? \u233?l las
palabras alentadoras que logr\u233? pronunciar. Ni siquiera a este hombre, con toda
su candidez, se le pod\u237?a tranquilizar s\u243?lo con buenas palabras. Como
suele suceder entre hermanos, cada uno adivinaba los pensamientos del otro, pero
s\u243?lo yo sab\u237?a lo grave que probablemente ser\u237?a su diagn\u243?stico.
Una masa dolorosa en un hombre de sesenta y dos a\u241?os con problemas
intestinales y una historia familiar de c\u225?ncer intestinal se deber\u237?a casi
con seguridad a una obstrucci\u243?n parcial por un tumor maligno, y posiblemente
en estado demasiado avanzado para que fuera posible un tratamiento
efectivo.\par\pard\plain\hyphpar} {
La radiograf\u237?a confirm\u243? mis temores, y Harvey fue ingresado en un gran
centro m\u233?dico universitario que \u233?l mismo eligi\u243? porque su trabajo le
hab\u237?a puesto en contacto con un destacado m\u233?dico del servicio de
gastroenterolog\u237?a. El cirujano que yo le recomend\u233? se hallaba en un
congreso nacional, y era evidente que si no se le interven\u237?a con urgencia la
obstrucci\u243?n ser\u237?a completa. Por tanto, se encarg\u243? de la
operaci\u243?n un cirujano al que yo no conoc\u237?a personalmente, pero muy
recomendado por el gastro enter\u243?logo. Se comprob\u243? que Harvey ten\u237?a
un c\u225?ncer intestinal extendido que invad\u237?a los tejidos circundantes al
colon derecho y pr\u225?cticamente todos los glanglios linf\u225?ticos de drenaje.
El tumor se hab\u237?a diseminado en peque\u241?os grumos por numerosas superficies
y tejidos de la cavidad abdominal, hab\u237?a metastatizado en el h\u237?gado al
menos en media docena de puntos, y ba\u241?aba toda esta explosi\u243?n tumoral con
un l\u237?quido cargado de c\u233?lulas malignas que llenaba el abdomen; los
hallazgos no pod\u237?an ser peores. Todo esto tras s\u243?lo unas semanas de
s\u237?ntomas.\par\pard\plain\hyphpar} {
El equipo quir\u250?rgico logr\u243? extirpar la porci\u243?n intestinal en la que
se hab\u237?a originado el tumor, y eliminar as\u237? la obstrucci\u243?n; pero
hubo que dejar masa tumoral en numerosos tejidos y en el h\u237?gado. Cuando Harvey
se recuper\u243? de la operaci\u243?n, me enfrent\u233? al doble problema de la
veracidad y del tratamiento. Las decisiones las deb\u237?a tomar yo, pues estaba
claro que mi hermano har\u237?a lo que yo recomendase. Pero \u191?c\u243?mo hacer
un juicio cl\u237?nico objetivo cuando se trataba de alguien de mi propia sangre?
Sin embargo, no pod\u237?a eludir mi responsabilidad alegando los sentimientos del
hermano peque\u241?o que sabe que su primer amigo de la infancia va a morir. Eso
habr\u237?a significado no s\u243?lo abandonar a Harvey, sino tambi\u233?n a
Loretta, y a sus dos hijos, que ya iban a la universidad.\par\pard\plain\hyphpar} {
No pod\u237?amos esperar consejo, ni siquiera comprensi\u243?n de los m\u233?dicos
de Harvey, que se mostraban fr\u237?amente distantes y ensimismados. Parec\u237?an
demasiado alejados de sus propias emociones como para comprender las nuestras.
Cuando les ve\u237?a hacer sus apresuradas visitas de habitaci\u243?n en
habitaci\u243?n pavone\u225?ndose con aire de importancia, casi sent\u237?a
agradecimiento porque las tragedias de mi vida me hubieran ayudado a no ser como
ellos. Observar a mis colegas, grandes especialistas universitarios, a lo largo de
d\u233?cadas me hab\u237?a convencido de la sensibilidad de la mayor\u237?a de
ellos y de la frialdad de la minor\u237?a. En este caso, parec\u237?a predominar el
tono de la minor\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con esta carga sobre los hombros, comet\u237? una serie de errores. El que los
cometiera con la mejor de las intenciones no cambia en nada mi juicio retrospectivo
sobre ellos. Me convenc\u237? de que decirle a mi hermano toda la verdad era \u171?
quitarle su \u250?nica esperanza\u187?. Hice exactamente lo que hab\u237?a
aconsejado a los dem\u225?s que no hicieran.\par\pard\plain\hyphpar} {
Harvey ten\u237?a los ojos muy azules, lo mismo que yo y mis cuatro hijos. Nuestros
ojos son herencia de mi madre. Cada vez que visitaba a mi hermano durante la
primera de las tres largas semanas del postoperatorio, siempre ten\u237?a las
pupilas contra\u237?das como puntas de alfiler, por efecto de la morfina o de
alg\u250?n otro narc\u243?tico que le suministraban para calmar el incesante dolor
de la incisi\u243?n que iba de las costillas al pubis. Aunque era muy miope, rara
vez se pon\u237?a las gafas en el hospital, y yo vi en aquellos ojos de un azul
maravilloso una mirada que no hab\u237?a visto desde que \u233?ramos ni\u241?os y
jug\u225?bamos al b\u233?isbol en el Bronx durante las pocas horas que ten\u237?
amos libres despu\u233?s de hacer los deberes. De alg\u250?n modo, la enfermedad
hab\u237?a devuelto a Harvey la inocencia de los primeros a\u241?os de la
adolescencia y la confianza en los dem\u225?s. Mi hermano mayor, a quien yo
hab\u237?a acudido tantas veces en mi vida en busca de consuelo y ayuda,
parec\u237?a un ni\u241?o de nuevo. Y yo, con mi salud de hierro, era el adulto.
Durante aquellos d\u237?as del postoperatorio tom\u233? la decisi\u243?n de
proteger a mi hermano de la angustia que sufren quienes saben que no hay esperanza
de curaci\u243?n. Ahora me doy cuenta de que tambi\u233?n estaba tratando de
protegerme a m\u237? mismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Yo no conoc\u237?a ninguna forma de quimioterapia o inmunoterapia que pudiera
detener el curso de un c\u225?ncer tan avanzado. En New Haven \u171?discut\u237? el
caso\u187? (un eufemismo de lo que realmente hice, que fue importunar a los
onc\u243?logos en busca de un milagro) con unos colegas. Varias veces intent\u233?
tratar el problema con los m\u233?dicos de Harvey, lo que para m\u237? fue un
ejercicio de frustraci\u243?n y una lecci\u243?n de arrogancia m\u233?dica.
Hab\u237?a o\u237?do hablar de un nuevo tratamiento experimental que se basaba en
la combinaci\u243?n inusual de dos agentes de un modo completamente original. Una
de las drogas, el 5-fluoracilo, interfiere en los procesos metab\u243?licos de las
c\u233?lulas cancerosas, y el otro, el interfer\u243?n, ejerce un efecto
antitumoral, pero no se sabe bien c\u243?mo act\u250?a. El programa 5-fluoracilo-
interfer\u243?n hab\u237?a disminuido la masa tumoral en once de diecinueve
pacientes en el \u250?nico grupo en el que se hab\u237?a probado, pero no hab\u237?
a curado a ninguno. El peque\u241?o grupo de pacientes tratados hab\u237?a sufrido
una serie de efectos colaterales importantes, e incluso se hab\u237?a dado un caso
de muerte inducida por la quimioterapia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Visit\u233? al m\u233?dico del hospital de Harvey que hab\u237?a empleado el nuevo
preparado. Dej\u233? que mi instinto de hermano se impusiera a mi juicio como
cirujano que durante toda su vida profesional ha tratado a pacientes con
enfermedades mortales. \u191?Qu\u233? pudo hacerme creer que de alg\u250?n modo se
hab\u237?a producido una coincidencia m\u233?dica \u250?nica que hab\u237?a
resuelto lo que mi mente racional sab\u237?a que no ten\u237?a soluci\u243?n?
\u191?Acaso pensaba realmente que, como por arte de magia, hab\u237?a aparecido un
tratamiento potencialmente curativo, o hasta cierto punto paliativo, precisamente
cuando a mi hermano se le hab\u237?a diagnosticado un c\u225?ncer para el que yo
sab\u237?a que no hab\u237?a tratamiento? Al recordar ahora, creo que no estoy
seguro de lo que pens\u233?; me parece que s\u243?lo me motivaba mi incapacidad
para decirle a Harvey la verdad.\par\pard\plain\hyphpar} {
No pod\u237?a mirar a mi hermano a la cara y pronunciar las palabras que
deber\u237?a haber dicho; no pod\u237?a soportar el peso inmediato de hacerle
da\u241?o, y as\u237? fue como cambi\u233? la posibilidad de la tranquilidad que a
veces acompa\u241?a a la muerte cuando sigue su curso, por la falsa \u171?
esperanza\u187? que cre\u237?a estar d\u225?ndole.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hab\u237?a mirado aquellos confiados ojos azules de ni\u241?o y hab\u237?a visto
que mi hermano me ped\u237?a que le salvara. Sab\u237?a que no era capaz de ello,
pero tambi\u233?n sab\u237?a que no pod\u237?a privarle de la esperanza de que
acabar\u237?a en contrando una soluci\u243?n. Le habl\u233? de su c\u225?ncer de
colon y de las met\u225?stasis en el h\u237?gado, pero prefer\u237? no decirle nada
sobre las met\u225?stasis que se hallaban en otros lugares ni del significado del
l\u237?quido peritoneal. En ning\u250?n momento consider\u233? darle a conocer el
pron\u243?stico, pr\u225?cticamente seguro, de que no llegar\u237?a al verano. En
todos los sentidos estaba actuando con el err\u243?neo paternalismo de aquel
aforismo que me ense\u241?aron los profesores de una generaci\u243?n anterior:
\u171?Comparte el optimismo y res\u233?rvate el
pesimismo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al hablar con Harvey, me iba guiando por su mirada y sus palabras. Nadie que haya
tratado pacientes de c\u225?ncer subestimar\u225? el poder del mecanismo
subconsciente de la negaci\u243?n, amiga y enemiga a la vez de la persona
gravemente enferma. La negaci\u243?n protege al mismo tiempo que obstaculiza y
suaviza moment\u225?neamente lo que al final hace m\u225?s dif\u237?cil. Aunque
aplaudo el intento de Elisabeth K\u252?bler-Ross de sistematizar una secuencia de
respuestas ante el diagn\u243?stico de una enfermedad mortal, todo cl\u237?nico
experimentado sabe que algunos pacientes nunca van m\u225?s all\u225? de la
negaci\u243?n, al menos abiertamente, y muchos otros mantienen en gran medida esa
actitud hasta el final, a pesar de los esfuerzos del m\u233?dico por ir
clarificando los problemas a medida que surgen. M\u225?s a\u250?n, con frecuencia
se niega la propia explicaci\u243?n de lo fuerte que es la influencia de la
negaci\u243?n. Harvey Nuland ten\u237?a una mente excelente y dos o\u237?dos en
perfecto estado, por no mencionar su enorme perspicacia, caracter\u237?stica de las
personas acostumbradas a la adversidad; sin embargo, una y otra vez me
desconcert\u243? la magnitud de su negaci\u243?n, que mantuvo casi hasta sus \u250?
ltimos d\u237?as. Algo en \u233?l negaba la evidencia de sus sentidos. El clamor de
su deseo de vivir ahogaba las preguntas de su deseo de
saber.\par\pard\plain\hyphpar} {
La negaci\u243?n es uno de los dos factores que complican infinitamente nuestra
tarea cuando, animados de las mejores intenciones, como m\u233?dicos o allegados de
una persona que va a morir, tratamos de que participe plenamente en todas las
decisiones que haya que tomar en los d\u237?as que quedan. Entre los moribundos que
comprenden claramente el inexorable proceso de su enfermedad, hay pocos dispuestos
a someterse a tentativas heroicas y debilitantes para retrasar un final que parece
pr\u243?ximo. Sin embargo, es precisamente en la comprensi\u243?n del \u171?
inexorable proceso de la enfermedad\u187?, donde la raz\u243?n y la l\u243?gica a
veces fracasan, principalmente a causa de la negaci\u243?n. Este es el motivo, por
ejemplo, de que con sorprendente frecuencia los moribundos se nieguen a afrontar la
proximidad de una situaci\u243?n que ellos mismos previeron cuando, todav\u237?a
sanos, manifestaron expl\u237?citamente el deseo de que no se intentara aplicar
t\u233?cnicas de resucitaci\u243?n avanzada. Cuando la hora llega, casi nadie
quiere que su vida termine, y la mente consciente puede eludir esta realidad si el
inconsciente la niega.\par\pard\plain\hyphpar} {
El otro obst\u225?culo a una verdadera participaci\u243?n es la negativa de muchos
pacientes a ejercer su derecho a un pensamiento independiente y a la
autodeterminaci\u243?n; en otras palabras, a disponer de s\u237? mismos. El
psicoanalista y jurista Jay Katz ha empleado el t\u233?rmino autonom\u237?a
psicol\u243?gica para denominar este derecho a la independencia. Muchos pacientes
agotados por los estragos de la enfermedad o abatidos por la inminencia del
desastre no desean ejercer este derecho o no son capaces emocionalmente de ello.
Necesitan que les cuiden y les libren de responsabilidades. Pero en esas
circunstancias no es f\u225?cil responder a todas las necesidades y se pueden tomar
decisiones err\u243?neas. Sin embargo, el problema es menos agudo si el paciente y
quienes le cuidan reflexionan juntos sobre ello. En estos casos puede ocurrir que
un moribundo decida participar mucho m\u225?s activamente de lo que se cre\u237?a
capaz. Pero si prefiere lo contrario, se debe respetar su decisi\u243?
Por intentar hacer lo correcto con Harvey me convert\u237? en lo que \u233?l
quer\u237?a que fuera y, de esa manera, hice realidad tanto sus fantas\u237?as
sobre m\u237? como las m\u237?as: el inteligente hermano peque\u241?o que va a la
Facultad de Medicina y llega a ser el todopoderoso m\u233?dico adivino. No
pod\u237?a negarle la clase de esperanza que parec\u237?a necesitar. Yo
movilizar\u237?a las fuerzas de la medicina m\u225?s avanzada y le rescatar\u237?a
del borde del precipicio. Esta es la imagen semiconsciente que tienen todos los
m\u233?dicos de s\u237? mismos, y los ojos de mi hermano me empujaron a actuar de
acuerdo con ella. Si yo hubiera sido m\u225?s sensato o si hubiera consultado a
colegas desinteresados que me conoc\u237?an bien, quiz\u225? habr\u237?a
comprendido que la esperanza que le iba a dar a Harvey no s\u243?lo ser\u237?a un
enga\u241?o, sino casi seguro, dado lo que sab\u237?amos sobre la toxicidad de los
f\u225?rmacos experimentales, otra fuente de angustia para todos
nosotros.\par\pard\plain\hyphpar} {
Fue necesario hospitalizar a Harvey tres veces en los diez meses de vida que le
quedaron despu\u233?s de su operaci\u243?n. Ingres\u243? para el control del
comienzo de la quimioterapia, y casi al final tuvo que volver a ingresar porque el
crecimiento de la masa tumoral de nuevo le obstru\u237?a el intestino, esta vez
completamente. La obstrucci\u243?n cedi\u243? espont\u225?neamente lo bastante como
para que pudiera tomar por v\u237?a oral el l\u237?quido suficiente y que no fuera
necesaria una nueva intervenci\u243?n, pero no como para mantener su ya
insuficiente aporte nutricional previo. Por dif\u237?cil que fuera este \u250?ltimo
per\u237?odo en el hospital, fue el anterior el que me dej\u243? los recuerdos que
m\u225?s me atormentan.\par\pard\plain\hyphpar} {
El hijo de Harvey, Seth, hab\u237?a interrumpido sus estudios durante un a\u241?o
para trabajar en un kibbutz en Israel, pero volvi\u243? a casa para encargarse del
cuidado de su padre porque Harvey insist\u237?a en que su mujer, Loretta, no dejara
el trabajo a tiempo completo que ten\u237?a en un {\i
college} local. Seth me telefone\u243? un viernes por la noche para decirme que
Harvey llevaba dos d\u237?as en una camilla fuera de la sala de urgencia, sufriendo
los efectos de la fuerte toxicidad medicamentosa, y entrando y saliendo del coma.
Seth, su hermana Sara y Loretta se turnaban para estar a su lado, pero \u233?l casi
nunca se daba cuenta de su presencia. No hab\u237?a ninguna cama libre en todo el
edificio. Los efectos t\u243?xicos de los medicamentos \u8212?n\u225?useas,
diarrea, disminuci\u243?n de la capacidad de la m\u233?dula \u243?sea para producir
leucocitos\u8212? hab\u237?an representado un problema desde el principio, pero
\u250?ltimamente eran cada vez m\u225?s alarmantes. Obviamente, la situaci\u243?n
estaba fuera de control. El catedr\u225?tico que era el onc\u243?logo de Harvey se
hab\u237?a ido fuera el fin de semana y sus colegas parec\u237?an indiferentes o
incapaces de proponer algo m\u225?s que un goteo
intravenoso.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando llegu\u233? al hospital la ma\u241?ana siguiente, encontr\u233? todos los
compartimentos ocupados en la ca\u243?tica sala de urgencias. Hacinadas en el
estrecho pasillo hab\u237?a al menos siete camillas, en las que yac\u237?an algunas
de las personas m\u225?s enfermas que he visto en mi vida, api\u241?adas en un
espacio muy reducido, casi todas ellas aparentemente con SIDA o c\u225?ncer
avanzado. Mientras me abr\u237?a paso con precauci\u243?n por el poco sitio que
quedaba libre entre los pacientes y sus angustiadas familias y amigos, vi
repentinamente a mi desconsolado sobrino junto a la camilla en la que yac\u237?a su
padre inconsciente. A los pies de la camilla estaba sentada mi sobrina, inclinada y
con la mirada fija en el suelo. Me mir\u243? e intent\u243? sonre\u237?r d\u233?
bilmente, pero las l\u225?grimas empezaron a rodar por sus
mejillas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante los tres d\u237?as que Harvey pas\u243? en aquel atestado pasillo del
hospital, entrando y saliendo de un estado estuporoso, su temperatura hab\u237?a
oscilado entre 39 y 40\u176?C. A pesar de los valerosos esfuerzos de las
desbordadas enfermeras que intentaban proporcionar al menos un m\u237?nimo de
asistencia a todos, y de la ayuda prestada por su esposa e hijos, hab\u237?a
permanecido durante largos per\u237?odos tendido sobre sus heces l\u237?quidas, que
cada cierto tiempo flu\u237?an espont\u225?neamente a causa del devastador efecto
de los f\u225?rmacos sobre el tracto intestinal. Incluso en sus per\u237?odos
conscientes no estaba completamente l\u250?cido, y casi nunca sab\u237?a muy bien
d\u243?nde estaba o c\u243?mo se encontraba.\par\pard\plain\hyphpar} {
Habl\u233? con la desesperada m\u233?dica residente que hab\u237?a llamado
repetidas veces a Admisi\u243?n para tratar de conseguir una cama para sus
pacientes m\u225?s enfermos. Accedi\u243? a intentarlo una vez m\u225?s, feliz por
la oportunidad de mencionar mi condici\u243?n de m\u233?dico para poder ayudar al
menos a uno de ellos a conseguir una verdadera cama. El administrativo que estaba
de guardia deb\u237?a ser impresionable porque la estrategia funcion\u243?: antes
de dos horas Harvey estaba en una de las plantas de ingresados. Mientras
empuj\u225?bamos la camilla hacia el ascensor, ech\u233? una \u250?ltima mirada
culpable al lugar que dej\u225?bamos libre; al lado hab\u237?a un chico exhausto no
mucho mayor que mi sobrino, inclinado sobre una camilla cubierta con una manta.
Estaba hablando suavemente a su amigo, que temblaba sin cesar; otro joven a punto
de morir de SIDA.\par\pard\plain\hyphpar} {
Harvey pag\u243? muy cara la incumplida promesa de esperanza. Yo le hab\u237?a
ofrecido la oportunidad de intentar lo imposible, aunque sab\u237?a que el intento
costar\u237?a grandes sufrimientos. Cuando se trat\u243? de mi propio hermano,
olvid\u233?, o al menos pas\u233? por alto, todo lo aprendido en d\u233?cadas de
experiencia. Treinta a\u241?os antes, cuando no hab\u237?a quimioterapia, Harvey
probablemente habr\u237?a tardado lo mismo en morir, de la misma caquexia,
insuficiencia hep\u225?tica y desequilibrio qu\u237?mico cr\u243?nico, pero a su
muerte no se habr\u237?an sumado los estragos de un tratamiento in\u250?til y el
equivocado concepto de esperanza que no hab\u237?a querido negarle a \u233?l, a su
familia y tambi\u233?n a m\u237? mismo. Al explicarles el considerable riesgo de
toxicidad de ciertos tratamientos desesperados que ofrecen remotas posibilidades de
\u233?xito, algunos de mis pacientes con c\u225?ncer avanzado han elegido
sabiamente renunciar a ello y han encontrado su esperanza por otros
caminos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando Harvey se recuper\u243? de este episodio casi mortal, sus met\u225?stasis
hep\u225?ticas, que hab\u237?an respondido inicialmente al tratamiento reduci\u233?
ndose en un 50 por ciento, estaban aumentando otra vez. Ante este hecho y el
crecimiento ininterrumpido de otros tumores, ya no ten\u237?a sentido continuar la
quimioterapia. Y volvi\u243? a casa para morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Fue entonces cuando recurrimos al Centro de asistencia para enfermos terminales. Yo
hab\u237?a sido miembro del Consejo de Administraci\u243?n del Centro de
Connecticut y muchos de mis pacientes terminales de c\u225?ncer se hab\u237?an
beneficiado de los cuidados que proporcionan estas abnegadas enfermeras y m\u233?
dicos. Su principal objetivo es el bienestar, concepto que comprende la totalidad
de la vida del paciente y su familia. En el Centro se pusieron a trabajar
inmediatamente; mostraron a Loretta c\u243?mo organizar la casa para reducir al
m\u237?nimo el malestar de Harvey. Y ense\u241?aron a Seth a administrar las
medicinas para el dolor y las n\u225?useas, as\u237? como a ayudar a su padre a
moverse por la casa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al seguir creciendo, el c\u225?ncer acab\u243? obstruyendo totalmente el intestino
y fue necesaria una hospitalizaci\u243?n m\u225?s. Estaban afectadas tantas zonas
del intestino delgado por la masa tumoral invasiva que no era posible una
intervenci\u243?n. Cuando parec\u237?a que no hab\u237?a soluci\u243?n, el
intestino se abri\u243? espont\u225?neamente lo suficiente como para que Harvey
pudiera volver a casa. Esta vez ped\u237? al cirujano que hab\u237?a elegido al
principio que se hiciera cargo del caso, y nunca le podr\u233? estar lo
suficientemente agradecido por devolvernos a todos una sensaci\u243?n de
dedicaci\u243?n y de bondad, as\u237? como de sentido com\u250?
Pese a las frecuentes visitas del Centro de asistencia y la generosa asistencia de
Seth, que por aquel entonces se hab\u237?a convertido en su enfermero y compa\u241?
ero fiel, el dolor y la creciente debilidad constitu\u237?an un problema
constante.\par\pard\plain\hyphpar} {
El estrechamiento del tubo intestinal s\u243?lo permit\u237?a la retenci\u243?n de
una cantidad m\u237?nima de alimento; en cuanto a la medicaci\u243?n, hab\u237?a
que suministr\u225?rsela en supositorios. Ya hab\u237?a perdido bastante peso, pero
su caquexia se agravaba r\u225?pidamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando iba a verle, nos sent\u225?bamos juntos en el sof\u225? intentando animarnos
el uno al otro. Algunas veces, cuando nos qued\u225?bamos solos un rato, habl\u225?
bamos de Loretta y de sus hijos y de c\u243?mo ser\u237?an las cosas cuando \u233?l
no estuviera. A veces habl\u225?bamos, no del futuro que el ya no ver\u237?a, sino
del lejano pasado que parec\u237?a tan pr\u243?ximo, cuando \u233?ramos ni\u241?os
en el Bronx y habl\u225?bamos en yiddish a {\i
Bubbeh}. Atr\u225?s quedaron las peque\u241?as ri\u241?as y los conflictos
ocasionales que surgen cuando dos hermanos obstinados se casan y sus caminos en la
vida toman distintas direcciones. En aquellas \u250?ltimas semanas me reconfortaba
recordar a Harvey las crisis que hab\u237?a pasado hac\u237?a d\u233?cadas,
cuando \u233?l fue la \u250?nica persona que supo ayudarme \u8212?m\u225?s de
veinte a\u241?os atr\u225?s abandon\u233? todo lo que me importaba en la vida, y me
fui a una tierra triste y lejana de la que s\u243?lo volv\u237? porque \u233?l
nunca dud\u243? que lo har\u237?a. A pesar de la distancia que a veces se hab\u237?
a interpuesto entre nosotros, ninguno hab\u237?a dudado nunca del cari\u241?o del
otro, pero ahora ambos necesit\u225?bamos decirlo. Le besaba cada vez que
volv\u237?a a New Haven. La \u250?ltima vez fue dos d\u237?as antes de que sus
prolongados sufrimientos acabaran calladamente en la cama que \u233?l y Loretta
hab\u237?an compartido durante tantos a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
Despu\u233?s del funeral fui varias ma\u241?anas con Seth y Sara a recitar la
oraci\u243?n de duelo, el {\i
Kaddish,} a la misma sinagoga donde menos de dos a\u241?os antes hab\u237?a acudido
a una cena en honor a Harvey al concluir su mandato como presidente de la
congregaci\u243?n. Sab\u237?a de memoria las palabras de la oraci\u243?n, porque
las hab\u237?a pronunciado con frecuencia desde aquella fr\u237?a ma\u241?ana de
diciembre, hace medio siglo, cuando Harvey y yo las dijimos juntos por primera vez,
de pie junto a la tumba a\u250?n abierta de nuestra madre.\par\pard\plain\hyphpar}
{
En esta era biom\u233?dica de alta tecnolog\u237?a, cuando diariamente se presenta
ante nuestros ojos la tentadora posibilidad de nuevos tratamientos milagrosos, es
fuerte la tentaci\u243?n de abrigar esperanzas terap\u233?uticas, incluso en
aquellas situaciones en las que el sentido com\u250?n dictar\u237?a lo contrario.
Con demasiada frecuencia resulta un enga\u241?o mantener esta clase de esperanzas,
enga\u241?o que a largo plazo es m\u225?s un perjuicio que la promesa inicial de
victoria.\par\pard\plain\hyphpar} {
No soy el primero en afirmar que como pacientes, allegados, e incluso m\u233?dicos,
debemos encontrar la esperanza por otros caminos m\u225?s realistas que obstinarse
en remedios inciertos y extremadamente peligrosos. En el tratamiento de las
enfermedades en fase avanzada, ya se trate del c\u225?ncer o de cualquier otro
resuelto asesino, hay que redefinir la esperanza. Algunos de los pacientes m\u225?s
enfermos que he tenido me han ense\u241?ado las distintas formas de esperanza que
se pueden concebir cuando la muerte es segura. Ojal\u225? pudiera decir que fueron
muchos, pero no es as\u237?. Casi todos parecen querer entrar en el estrecho margen
de posibilidades que los onc\u243?logos dan a los pacientes de una enfermedad en
estado avanzado. Generalmente sufren por ello, desperdician sus \u250?ltimos meses
y mueren de todas maneras, habiendo aumentado la carga que ellos y sus seres
queridos han tenido que soportar hasta los \u250?ltimos momentos. Aunque todos
deseemos una muerte tranquila, el instinto b\u225?sico de seguir vivos es una
fuerza mucho m\u225?s poderosa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hace aproximadamente diez a\u241?os, trat\u233? a un hombre cuya desesperaci\u243?n
y p\u225?nico al tratamiento le condujeron a buscar la esperanza fuera de la
medicina. Renunci\u243? a la posibilidad de curaci\u243?n y se reconcili\u243? con
la muerte o, al menos, decidi\u243? que si ten\u237?a que ocurrir un milagro,
\u233?ste vendr\u237?a de dentro de s\u237? mismo y no de alg\u250?n onc\u243?logo
entusiasta.\par\pard\plain\hyphpar} {
Robert DeMatteis, abogado de cuarenta y nueve a\u241?os y l\u237?der pol\u237?tico
de una peque\u241?a ciudad de Connecticut, ten\u237?a p\u225?nico a los m\u233?
dicos. Catorce a\u241?os antes, al tratarle las grandes heridas que hab\u237?a
sufrido en un accidente de tr\u225?fico, me asombr\u243? su incapacidad para
tolerar durante su hospitalizaci\u243?n la m\u225?s m\u237?nima incomodidad o
incluso la posibilidad de que se produjera. El hecho de que su esposa, Carolyn,
fuera enfermera no disminu\u237?a un \u225?pice la aprensi\u243?n que a todas luces
se apoderaba de \u233?l en cuanto se aproximaba una bata blanca. Carolyn me dijo en
una ocasi\u243?n que \u233?l insist\u237?a en que se cambiara de ropa en el
hospital donde trabajaba porque le produc\u237?a angustia verla en uniforme en
casa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob era un hombre que no aceptaba \u243?rdenes de nadie. Parec\u237?a estar
orgulloso de su obstinaci\u243?n, y una de las manifestaciones de este rasgo era
una completa despreocupaci\u243?n por su propia salud. Esta actitud se extend\u237?
a a todo lo que concern\u237?a a su cuerpo, excepto su enorme apetencia por la
buena comida. Con un metro setenta y tres, pesaba ciento cuarenta y cinco kilos.
Para su familia, su gran c\u237?rculo de amigos y los muchos habitantes de su
ciudad que acud\u237?an a \u233?l para que les ayudase a solucionar alg\u250?n
problema, Bob era, pese a su aspecto de mis\u225?ntropo, una persona sociable y
generosa. Sin embargo, su imponente constituci\u243?n y su ce\u241?o fruncido
acobardaban a los m\u225?s t\u237?midos. Era tan apasionado en sus lealtades como
en sus enemistades y estaba acostumbrado a que le respetaran. El tono amenazador de
su voz ronca y grave hac\u237?a que incluso sus expresiones de ternura sonaran como
un gru\u241?ido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob no parec\u237?a la clase de hombre que se encoge de miedo ante una joven con
una jeringa hipod\u233?rmica en la mano. Este temor era para \u233?l objeto de
bromas, pero a veces imped\u237?a los cuidados adecuados y m\u225?s de una vez no
me dej\u243? tratar sus lesiones de forma \u243?ptima durante su
hospitalizaci\u243?n por aquel traumatismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con esos recuerdos de hac\u237?a catorce a\u241?os, no me sent\u237? precisamente
contento cuando una tarde a mediados de mayo me llam\u243? el internista de Bob. Le
hab\u237?an ingresado esa ma\u241?ana despu\u233?s de que sufriera una importante
hemorragia rectal, y le estaban haciendo una transfusi\u243?n. Cuando le vi, \u233?
l mismo me proporcion\u243? los datos que indicaban que hab\u237?a estado perdiendo
peque\u241?as cantidades de sangre durante algunos meses antes de aquella s\u250?
bita hemorragia: dijo que desde febrero hab\u237?a sentido molestias abdominales
cada vez mayores, y tambi\u233?n describi\u243? un leve pero induda ble cambio en
el olor de sus heces. El color no hab\u237?a cambiado, pero el nuevo olor era
inconfundible, lo produc\u237?a la presencia de sangre. Un mes antes, cuando
Carolyn consigui\u243? arrastrarlo, pese a sus protestas, a su m\u233?dico de
cabecera, le hicieron una serie de radiograf\u237?as que mostraban una erosi\u243?n
superficial en el duodeno, pero sin \u250?lcera. Se advirti\u243? un cierto
engrosamiento en la v\u225?lvula ileocecal, que es el punto donde el intestino
delgado entra en el colon. En cualquier caso, la ausencia de un tumor aparente
tranquiliz\u243? a Bob.\par\pard\plain\hyphpar} {
La repentina hemorragia se detuvo a las pocas horas de ingresar Bob en el hospital
New Haven de Yale, donde fue posible realizarle un examen completo del tracto
gastrointestinal. Se centr\u243? la atenci\u243?n en el colon m\u225?s que en la
porci\u243?n superior por el peculiar engrosamiento que se apreciaba en la
radiograf\u237?a, as\u237? como por algunos hallazgos f\u237?sicos. No nos
sorprendimos cuando el colonoscopio revel\u243?, no un engrosamiento, sino un tumor
en la v\u225?lvula ileocecal.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como era de esperar, Bob reaccion\u243? hist\u233?ricamente ante la noticia de que
era necesaria una operaci\u243?n, a la que se neg\u243? rotundamente. Cuando se
calm\u243? un poco, empez\u243? a gru\u241?ir y a quejarse, e incluso lanz\u243?
algunos juramentos, pero la paciente insistencia de su esposa obtuvo finalmente su
consentimiento. Creo que no he llevado al quir\u243?fano a nadie m\u225?s asustado.
Durante la inducci\u243?n anest\u233?sica siempre trato de estar al lado del
paciente para hablar con \u233?l y cogerle la mano, pero esta ocasi\u243?n fue una
nueva experiencia: antes de comenzar el trabajo, tuve que masajearme los dedos
durante varios minutos porque Bob los hab\u237?a dejado insensibles de tanto
apretarlos hasta que por fin qued\u243? bajo el efecto de la
anestesia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los hallazgos operatorios me conmocionaron. Esperando encontrar un tumor
relativamente peque\u241?o, ulcerado lo suficiente como para sangrar, encontramos
nada menos que (y cito del informe de anatom\u237?a patol\u243?gica) un \u171?
adenocarcinoma primario pobremente diferenciado que, surgiendo del ciego en la zona
adyacente a la v\u225?lvula ileocecal, presentaba invasi\u243?n transmural hacia la
grasa peric\u243?lica y un extenso compromiso vascular y linf\u225?tico, con
met\u225?stasis en ocho de diecisiete ganglios linf\u225?ticos\u187?. El centro del
tumor era necr\u243?tico y estaba profundamente ulcerado, lo cual explicaba la
hemorragia repentina.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque a\u250?n no hab\u237?a signos visibles de met\u225?stasis a distancia, era
obvio que se trataba de un c\u225?ncer muy agresivo. Con una invasi\u243?n tan
extensa de los vasos sangu\u237?neos y linf\u225?ticos, la presencia de gran
cantidad de c\u233?lulas tumorales en la circulaci\u243?n general era segura.
Igualmente era casi seguro que ya habr\u237?a met\u225?stasis hep\u225?ticas
a\u250?n microsc\u243?picas o simplemente demasiado profundas para advertirlas.
S\u243?lo era cuesti\u243?n de tiempo que se manifestaran. El pron\u243?stico de
Bob era muy pesimista.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob DeMatteis era tan franco y directo como parec\u237?a, y percib\u237?a r\u225?
pidamente el menor intento de evasiva. Quer\u237?a saber exactamente a qu\u233? se
enfrentaba, sin rodeos, sin omitir detalles. A pesar de mi comportamiento con
Harvey, siempre he intentado facilitar a mis pacientes que me interroguen sobre su
verdadero estado, por lo que recib\u237? gustoso sus preguntas aunque sab\u237?a
que pod\u237?a lamentar mi franqueza y esperaba que se pusiera hist\u233?rico y
despu\u233?s cayera en una profunda depresi\u243?n. Me
equivoqu\u233?.\par\pard\plain\hyphpar} {
No se produjo explosi\u243?n emocional alguna; nada en absoluto. Por el contrario,
encontr\u233? calma, raz\u243?n y aceptaci\u243?n. Ya en los primeros tiempos de su
noviazgo, Bob hab\u237?a dicho a Carolyn (y nunca ha sabido por qu\u233?) que no
esperaba cumplir los cincuenta. Al final de la primera conversaci\u243?n tras la
operaci\u243?n, Bob sab\u237?a que iba a morir de c\u225?ncer y decidi\u243? dejar
que las cosas siguieran su curso. No era religioso, pero ten\u237?a una fe
inquebrantable en s\u237? mismo, que en aquellos momentos se convirti\u243? en el
giroscopio que le estabiliz\u243? el tiempo que le quedaba.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Pero Bob no hab\u237?a contado con los onc\u243?logos. A la vista del avanzado
estado de la enfermedad \u8212?en mi opini\u243?n, a pesar del mismo\u8212?, su
esposa y el internista le propusieron consultar con un onc\u243?logo. Ni a \u233?l
ni a m\u237? nos entusiasmaba la idea, pero accedi\u243? a hablar con \u233?l,
aunque no fuera m\u225?s que para calmar a Carolyn, que no quer\u237?a dejar
ninguna posibilidad sin explorar. Hasta entonces (y hasta hoy, m\u225?s de una
d\u233?cada despu\u233?s) no sab\u237?a de ninguna consulta a un onc\u243?logo que
no terminara en una recomendaci\u243?n de tratamiento, a menos que la enfermedad se
hallara en un estado tan precoz que la cirug\u237?a la hubiera curado
definitivamente. El caso de Bob no fue una excepci\u243?n, y Carolyn logr\u243?
convencerle de que aceptara la terap\u233?utica que se le ofrec\u237?
Hubo que retrasar la quimioterapia por una raz\u243?n que casi s\u243?lo se da en
las personas muy obesas: la enorme capa de grasa que Bob ten\u237?a bajo la piel
era demasiado gruesa para cerrarla en el momento de la operaci\u243?n, por si se
formaba un absceso oculto en su interior. Para que cicatrizara limpiamente me vi
obligado a dejar abierta la incisi\u243?n operatoria de manera que fuera cerrando
de abajo arriba, lo que retras\u243? la quimioterapia durante largo tiempo. Cuando
se pudo empezar, las met\u225?stasis hep\u225?ticas de este tumor de r\u225?pido
crecimiento se hab\u237?an extendido lo suficiente como para poderlas identificar
con is\u243?topos radiactivos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Antes de iniciar el tratamiento, el onc\u243?logo sostuvo con Bob lo que m\u225?s
tarde me describir\u237?a en una carta como \u171?una discusi\u243?n franca y
abierta\u187?, durante la cual \u171?le explic\u243? detalladamente la
extensi\u243?n de las met\u225?stasis y le dijo que si la quimioterapia no daba
resultado, su estado podr\u237?a agravarse r\u225?pidamente y expirar\u237?a en el
espacio de tres a seis meses\u187?. Me dec\u237?a tambi\u233?n que Bob \u171?le
agradeci\u243? mucho la franqueza de la conversaci\u243?n y que ten\u237?a una
actitud cautelosamente optimista pero realista\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Para entonces Bob hab\u237?a recuperado los nueve kilos que hab\u237?a perdido
desde la operaci\u243?n y estaba asintom\u225?tico. De hecho, se sent\u237?a
asombrosamente bien. Comprend\u237?a que los medicamentos no le pod\u237?an curar,
sino que se emplear\u237?an \u171?de modo preventivo o coadyuvante\u187?, como
hab\u237?a dicho el onc\u243?logo. Dudo que Bob ni siquiera esperara eso; lo
m\u225?s probable es que se prestara a todo ello por Carolyn y por Lisa, su hija de
veinte a\u241?os. El tratamiento comenz\u243?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al cabo de dos semanas, Bob sufr\u237?a fiebre elevada y diarreas alternando con
estre\u241?imiento. El efecto corrosivo de las heces l\u237?quidas hab\u237?a
enrojecido e irritado la piel entre sus gruesas nalgas. Hubo que detener la
quimioterapia. Para entonces era necesario administrarle sedantes a fin de
disminuir el dolor causado por el crecimiento de las met\u225?stasis hep\u225?
ticas. Pronto Bob ya no pudo volver a su despacho.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las met\u225?stasis aumentaron de volumen con sorprendente velocidad y Bob se puso
ict\u233?rico a medida que el c\u225?ncer reemplazaba su tejido hep\u225?tico.
Apareci\u243? una masa tumoral en la pelvis y pronto se le hincharon las piernas
por el edema que se produce cuando el c\u225?ncer bloquea el retorno venoso de la
parte inferior del cuerpo. Finalmente, apenas pod\u237?a moverse por la casa. Como
Carolyn trabajaba, Lisa se quedaba en casa para cuidarle. A\u241?os m\u225?s tarde
me dijo: \u171?Pasamos muchas noches hablando de nosotros. Si antes ya est\u225?
bamos unidos, aquellos \u250?ltimos meses nos acercaron a\u250?n m\u225?
s\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Les visit\u233? la tarde del d\u237?a de Nochebuena. La familia DeMatteis viv\u237?
a en una casa rodeada de \u225?rboles en las colinas que dominan las afueras de la
ciudad cuya vida pol\u237?tica Bob hab\u237?a animado durante tanto tiempo.
Hab\u237?a empezado a nevar unas horas antes, como para cumplir el deseo
navide\u241?o de un hombre a punto de morir. Para Bob, esta fiesta siempre
hab\u237?a estado simbolizada por una imagen de jovialidad dickensiana, t\u237?pica
del siglo XIX, en la que \u233?l mismo constitu\u237?a el centro de una alegre y
festiva camarader\u237?a. Cada a\u241?o desde que se casaron Bob y Carolyn, su casa
se hab\u237?a llenado de personas de lo m\u225?s variopinto, a quienes invitaban
con el \u250?nico criterio de que el anfitri\u243?n disfrutaba en su
compa\u241?\u237?a. Como mejor se sent\u237?a era rodeado de mucha gente, y cuanto
m\u225?s animada, mejor. En esas ocasiones, su coraz\u243?n se hench\u237?a y su
esp\u237?ritu se volv\u237?a tan generoso como sus formas. Incluso dejaba de
fruncir el ce\u241?o en medio de la alegr\u237?a. En Navidad, Bob DeMatteis era a
la vez Mr. Fezziwig y un Scrooge transformado. De hecho, ten\u237?a la costumbre de
recitar \u8212?no leer, sino recitar de memoria\u8212? el {\i
Cuento de Navidad} para Lisa y Carolyn todos los a\u241?os cuando iban a empezar
las fiestas. No me sorprendi\u243? descubrir que Dickens era su autor favorito, y
que esta historia era su obra favorita de Dickens.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob decidi\u243? que sus \u250?ltimas Navidades no ser\u237?an diferentes de las
anteriores. Cuando Carolyn, sonriendo valerosamente, abri\u243? la puerta,
entr\u233? en una casa preparada para la m\u225?s feliz de las fiestas. La mesa
estaba puesta para unas veinticinco personas, los adornos colocados y la base de un
\u225?rbol magn\u237?ficamente iluminado quedaba oculta por montones de regalos.
Los invitados no empezar\u237?an a llegar por lo menos hasta una hora despu\u233?s,
as\u237? que Bob y yo tuvimos tiempo suficiente para hablar de la raz\u243?n de mi
visita. Le hab\u237?a venido a aconsejar que recurriera a los servicios del Centro
de asistencia. Ahora que su estado empeoraba diariamente, lo que Lisa pod\u237?a
hacer por s\u237? sola ten\u237?a sus l\u237?mites.\par\pard\plain\hyphpar} {
Est\u225?bamos sentados uno al lado del otro en la cama de hospital que Bob
hab\u237?a alquilado, y al cabo de un rato le cog\u237? una mano entre las m\u237?
as. As\u237? me resultaba m\u225?s f\u225?cil hablar. \u201?ramos dos hombres de la
misma edad, con experiencias de la vida completamente diferentes, y uno de nosotros
casi hab\u237?a consumido ya su futuro. Pero en el corto espacio de tiempo que le
quedaba, Bob fue capaz de ver una forma de esperanza enteramente suya: ser fiel a
s\u237? mismo hasta el \u250?ltimo respiro y que se le recordara por la forma en
que hab\u237?a vivido. Mantener la tradici\u243?n lo mejor posible en sus \u250?
ltimas Navidades era esencial para cumplir sus esperanzas. Despu\u233?s, me dijo,
estar\u237?a dispuesto para que las enfermeras se encargaran de \u233?l hasta el
final de sus d\u237?as.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al despedirme de este hombre poco com\u250?n, que hab\u237?a encontrado un valor
del que yo nunca le hab\u237?a cre\u237?do capaz, fue a m\u237? al que se le hizo
un nudo en la garganta. Bob estaba impaciente por empezar el laborioso proceso de
vestirse antes de que llegaran sus invitados, y yo era un recordatorio de lo que le
esperaba cuando la fiesta acabara. Cuando me dispon\u237?a a internarme en la noche
nevada, me llam\u243? desde su habitaci\u243?n para advertirme que tuviera cuidado
en las resbaladizas colinas: \u171?Es peligroso, Doc; la Navidad no es tiempo de
morir\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob hizo que todo marchara perfectamente aquella noche. Pidi\u243? a Carolyn que
redujera la intensidad de la luz para que sus invitados no pudieran ver la gravedad
de su ictericia. Presidi\u243? la ruidosa y feliz cena, y fingi\u243? comer, aunque
hac\u237?a mucho tiempo que no pod\u237?a alimentarse adecuadamente. Durante la
prolongada velada, se arrastraba penosamente a la cocina cada dos horas para que
Carolyn le pusiera una dosis de morfina que le calmara el
dolor.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando todos los invitados se hubieron despedido \u8212?tantos viejos amigos que no
volver\u237?a a ver\u8212? y Bob volvi\u243? a la cama, Carolyn le pregunt\u243?
qu\u233? le hab\u237?a parecido la velada. Todav\u237?a hoy recuerda cu\u225?les
fueron sus palabras exactas: \u171?Quiz\u225? una de las mejores Navidades de mi
vida\u187?. Y a\u241?adi\u243?: \u171?Sabes, Carolyn, tienes que haber vivido antes
de morir\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuatro d\u237?as despu\u233?s de Navidad, cuando ya no se pod\u237?a esperar
m\u225?s, Bob fue inscrito en el programa de asistencia a domicilio del Centro.
Adem\u225?s de n\u225?useas y v\u243?mitos, y del dolor por las met\u225?stasis
p\u233?lvicas y hep\u225?ticas, ten\u237?a fiebre alta. En Nochevieja, ten\u237?a
cuarenta y un grados. En ocasiones no pod\u237?a controlar la diarrea acuosa que,
con frecuencia, le cog\u237?a de improviso. La situaci\u243?n empeor\u243? a\u250?n
m\u225?s, aunque parec\u237?a imposible. Finalmente, el 21 de enero, Bob
accedi\u243? a ingresar en el Centro de asistencia de Connecticut en Bradford. Para
entonces, el h\u237?gado, que en estado normal no debe extenderse m\u225?s abajo
del reborde costal, se pod\u237?a apreciar (incluso a trav\u233?s de la gruesa
pared abdominal) veinticinco cent\u237?metros por debajo. Estaba enormemente
aumentado y casi todo era c\u225?ncer. Y pese a su avanzado estado de
desnutrici\u243?n, la ficha de admisi\u243?n dec\u237?a que \u171?a\u250?n estaba
extremadamente obeso\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque reacio a ceder, Bob admiti\u243? que le aliviaba mucho que le ingresaran. Su
antigua ansiedad e inquietud volv\u237?an a ser un problema y era necesario
suministrarle grandes dosis de tranquilizantes adem\u225?s de morfina. S\u243?lo
pod\u237?a tomar cantidades muy peque\u241?as de l\u237?quido; tras su admisi\u243?
n, pareci\u243? debilitarse por horas. Todav\u237?a insist\u237?a en hacer el
esfuerzo de levantarse a orinar, e intentaba en vano caminar. Aunque aceptara la
muerte, parec\u237?a incapaz de abandonar la vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
La tarde del segundo d\u237?a que Bob pas\u243? en el Centro, de repente se puso
a\u250?n m\u225?s agitado que antes. Carolyn y Lisa empezaron a llorar de
impotencia cuando les dijo que quer\u237?a morir en aquel momento, inmediatamente.
Suplic\u225?ndoles con la mirada, abri\u243? los brazos, a\u250?n fuertes y atrajo
hacia s\u237? a las dos mujeres en el viejo abrazo protector que tan bien
conoc\u237?an del pasado. Con su familia abrazada a \u233?l, les suplic\u243?:
\u171?Ten\u233?is que decirme que puedo morir. No lo har\u233? hasta que me
dig\u225?is que puedo hacerlo\u187?. No estaba dispuesto a aceptar otra cosa que no
fuera su permiso, y s\u243?lo se calm\u243? cuando se lo dieron. Unos momentos
m\u225?s tarde, se volvi\u243? a Carolyn y le dijo: \u171?quiero morir\u187?, y
luego, susurrando, a\u241?adi\u243?: \u171?pero quiero vivir\u187?. Despu\u233?s,
se qued\u243? tranquilo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob estuvo aletargado la mayor parte del d\u237?a siguiente. Al llegar la tarde no
hab\u237?a hablado, pero Carolyn cre\u237?a que a\u250?n la pod\u237?a o\u237?r.
Ella le hablaba suavemente, dici\u233?ndole cu\u225?nto hab\u237?a significado su
vida para ellas, cuando, de pronto, sonri\u243? abiertamente como si estuviera
viendo algo glorioso a trav\u233?s de sus ojos cerrados. \u171?No s\u233? lo que
vio \u8212?me dijo Carolyn m\u225?s tarde\u8212?, pero debi\u243? ser
hermoso\u187?. Cinco minutos m\u225?s tarde muri\u243?.\par\pard\plain\hyphpar} {
El funeral fue impresionante, casi un acontecimiento social en la ciudad de Bob.
Acudi\u243? el alcalde y una guardia de honor de la polic\u237?a recibi\u243? el
f\u233?retro en la iglesia. Se le enterr\u243? con una carta de despedida de Lisa
en el bolsillo de su traje. Cuando estaban introduciendo el ata\u250?d de madera de
cerezo en la tumba, el t\u237?o de Carolyn advirti\u243? que la tapa ten\u237?a una
peque\u241?a mancha en el lugar donde hab\u237?an ca\u237?do las l\u225?grimas de
Lisa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob est\u225? enterrado en un cementerio cat\u243?lico, a unos quince kil\u243?
metros de mi casa. No hay monumentos en esas suaves colinas de tumbas bien
cuidadas, como para testimoniar que todo el mundo es igual ante la muerte; s\u243?
lo las l\u225?pidas identifican los lugares de reposo. Fui a visitar la tumba de
Bob cuando escrib\u237?a estas \u250?ltimas p\u225?ginas, para rendir homenaje a un
hombre que hab\u237?a dado un nuevo sentido a su vida cuando supo que pronto iba a
morir. \u201?l me ense\u241?\u243? que puede haber esperanza incluso cuando es
imposible salvarse. En cierto modo olvid\u233? su lecci\u243?n diez a\u241?os
m\u225?s tarde, cuando mi hermano cay\u243? enfermo, pero eso no disminuye su
verdad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Carolyn me hab\u237?a dicho que Bob, cuando todav\u237?a no estaba tan mal,
hab\u237?a dispuesto que inscribieran en su l\u225?pida la frase que m\u225?s le
gustaba de su obra favorita de Dickens, pero de todas formas no estaba preparado
para el efecto que me produjo. Grabado en la superficie de granito de la l\u225?
pida estaba el epitafio por el que Bob DeMatteis quer\u237?a ser recordado: \u171?Y
siempre se dijo de \u233?l que sab\u237?a c\u243?mo celebrar las
Navidades\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
XII\par\pard\plain\hyphpar} {
Las lecciones de la experiencia\par\pard\plain\hyphpar}
Con frecuencia, los rabinos terminan la ceremonia f\u250?nebre con esta frase:
\u171?Que su memoria sirva de bendici\u243?n\u187?. Es una f\u243?rmula desconocida
para los no jud\u237?os y que no he escuchado nunca en las iglesias. Aunque expresa
lo que obviamente es un deseo universal, este simple pensamiento merece que
reflexionemos m\u225?s sobre \u233?l, y no solamente en los lugares consagrados al
culto.\par\pard\plain\hyphpar} {
La esperanza que dio cierta paz a Bob DeMatteis se hallaba en el recuerdo que
dej\u243? de s\u237? mismo y en el significado que su vida tendr\u237?a para
aquellos que le sobrevivieron. Bob siempre hab\u237?a sido consciente de que su
existencia no s\u243?lo era finita, sino que incluso pod\u237?a terminar
inesperadamente. Ah\u237? estaba el origen de aquella horrible ansiedad que le
causaba todo lo relacionado con la medicina, pero tambi\u233?n de su aceptaci\u243?
n cuando se present\u243? la enfermedad definitiva.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la muerte no hay mayor dignidad que la de la vida que la precedi\u243?. Es una
clase de esperanza que todos podemos alcanzar y la m\u225?s duradera: reside en el
significado de lo que ha sido la vida del individuo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay fuentes de esperanza m\u225?s inmediatas, pero algunas son inaccesibles. Como
m\u233?dico, siempre he asegurado a mis pacientes moribundos que har\u237?a todo lo
posible para darles una muerte f\u225?cil, pero con demasiada frecuencia he visto
desvanecerse incluso esa esperanza a pesar de todos mis esfuerzos. Tambi\u233?n en
un Centro de asistencia a enfermos terminales, donde el \u250?nico objetivo es el
alivio y la tranquilidad, hay fallos. Como tantos de mis colegas, m\u225?s de una
vez he infringido la ley para facilitar el tr\u225?nsito de un paciente, porque de
otro modo no habr\u237?a podido cumplir mi promesa, expl\u237?cita o impl\u237?
cita.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una promesa que podemos cumplir y una esperanza que podemos dar es que no dejaremos
morir solo a ning\u250?n ser humano. De las muchas formas de muerte solitaria
seguramente las m\u225?s desoladoras se producen cuando se oculta, se impide la
certeza de la muerte. De nuevo es la actitud de \u171?no le puedo quitar la
esperanza\u187? lo que precisamente impide con tanta frecuencia que se materialice
una forma de esperanza especialmente tranquilizadora. Si el individuo no sabe que
su muerte es inminente y, en la medida de lo posible, las condiciones en que
tendr\u225? lugar, no podr\u225? participar en esta comuni\u243?n final con sus
seres queridos. Sin esta consumaci\u243?n, poco importa qui\u233?n est\u233?
presente a la hora de la muerte, permanecer\u225? aislado y abandonado; porque es
la promesa de compa\u241?\u237?a espiritual cuando se acerque el final lo que nos
da esperanza, mucho m\u225?s que el mero hecho de no estar f\u237?sicamente
solos.\par\pard\plain\hyphpar} {
A su vez, el propio enfermo es responsable de no caer en un descaminado intento de
ahorrar sufrimientos a aquellos con quienes comparte su vida. He presenciado esta
forma de soledad e incluso he conspirado imprudentemente para mantenerla, antes de
conocerla mejor.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como mi abuela era cada vez menos capaz de valerse, t\u237?a Rose se fue haciendo
cargo de la casa y del cuidado de los dos chicos. Incluso asumi\u243? el papel
matriarcal en el seno de nuestra familia extensa a medida que {\i
Bubbeh} lo abandonaba gradualmente. Muy temprano cada ma\u241?ana, Rose iba al
taller de costura de la calle 37, de donde regresaba diez horas m\u225?s tarde para
limpiar la casa y preparar la cena. Los jud\u237?os del Viejo Mundo no conoc\u237?
an la cocina ligera y nuestra cena exig\u237?a un laborioso trabajo. Hoy me hallo
lejos en el tiempo y el espacio del 2314 de Morris Avenue, pero guardo un claro
recuerdo de aquellas tardes de los jueves, cuando Rose fregaba y limpiaba todos los
rincones del apartamento preparando el sabbath antes de caer agotada en la cama
hacia medianoche. A la ma\u241?ana siguiente, a las seis, se levantaba otra vez
para ir a trabajar.\par\pard\plain\hyphpar} {
Rose se esforzaba por parecer brusca, pero su conducta era transparente. Ten\u237?a
esos ojos azules caracter\u237?sticos de nuestra familia que, despu\u233?s de un
arranque de c\u243?lera, brillaban tan inevitablemente como el sol despu\u233?s de
una tormenta de verano. Un abrazo bastaba para desarmarla y, a medida que nos
hac\u237?amos mayores, nos fuimos dando cuenta de que lo que se ocultaba tras su
necesidad de parecer inflexible y exigente con sus dos muchachos no era m\u225?s
que amor. Aunque Harvey y yo consegu\u237?amos a base de bromas que desistiera en
sus reprimendas inexorables sobre los aspectos menos admirables de nuestra
conducta, tem\u237?amos su desaprobaci\u243?n, que, en mi caso, se sol\u237?a
traducir en recriminaci\u243?n, a menudo en un yiddish pintoresco, por mi car\u225?
cter y mi concepci\u243?n del mundo. T\u237?a Rose era mi peque\u241?o superego del
{\i
shtetl.} Harvey y yo la ador\u225?bamos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante mi segundo a\u241?o de residente en cirug\u237?a, cuando Rose ya ten\u237?a
m\u225?s de setenta a\u241?os, empez\u243? a sentir un prurito por todo el cuerpo y
al cabo de un tiempo le apareci\u243? un ganglio linf\u225?tico engrosado en la
axila. Una biopsia revel\u243? la existencia de un linfoma agresivo. La trat\u243?
un amable y comprensivo hemat\u243?logo que consigui\u243? una extraordinaria
remisi\u243?n empleando uno de los primeros agentes quimioter\u225?picos, el
clorambucil. Cuando tras unos meses, la enfermedad recurri\u243? y Rose
comenz\u243? a debilitarse, Harvey y yo, con el consentimiento de nuestra prima
Arline, acordamos convencer al hemat\u243?logo de que no hab\u237?a que decirle el
diagn\u243?stico.\par\pard\plain\hyphpar} {
Quiz\u225?s, sin ni siquiera darnos cuenta, est\u225?bamos cometiendo uno de los
peores errores en que se puede caer durante una enfermedad terminal. Todos
nosotros, Rose incluida, hab\u237?amos decidido incorrectamente, y en oposici\u243?
n a todos los principios de nuestra vida en com\u250?n, que era m\u225?s importante
protegernos mutuamente de la franca admisi\u243?n de una verdad dolorosa que
compartir un \u250?ltimo momento de uni\u243?n que podr\u237?a habernos aportado,
m\u225?s all\u225? del hecho angustioso de la muerte, un consuelo duradero e
incluso algo de dignidad. Nosotros mismos nos negamos lo que deber\u237?a haber
sido nuestro.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque no hab\u237?a ninguna duda de que Rose sab\u237?a que estaba a punto de
morir de c\u225?ncer, nunca le hablamos de ello ni ella lo mencion\u243?. Ella se
preocupaba por nosotros y nosotros por ella, creyendo cada uno que la otra parte no
podr\u237?a soportarlo. Sab\u237?amos cu\u225?l ser\u237?a el final, lo mismo que
ella; pero nos convencimos de que no lo sab\u237?a y ella debi\u243? convencerse de
que nosotros no lo sab\u237?amos, aunque debi\u243? saber que lo sab\u237?amos.
As\u237?, nosotros tambi\u233?n representamos el antiguo drama que con tanta
frecuencia ensombrece los \u250?ltimos d\u237?as de los enfermos de c\u225?ncer: lo
sab\u237?amos, ella lo sab\u237?a, sab\u237?amos que ella lo sab\u237?a, ella
sab\u237?a que nosotros lo sab\u237?amos, y nadie hablaba de ello cuando est\u225?
bamos juntos. Mantuvimos la mascarada hasta el final. Como nosotros, Rose se vio
privada de esa uni\u243?n que deber\u237?a haber tenido lugar cuando por fin le
hubi\u233?ramos dicho todo lo que su vida nos hab\u237?a aportado. En ese sentido,
mi t\u237?a Rose muri\u243? sola.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esta terrible soledad es el tema de {\i
La muerte de Ivan Ilitch} de Tolstoi. Especialmente para los m\u233?dicos cl\u237?
nicos, la historia es terrible por su misteriosa precisi\u243?n y por su ense\u241?
anza. Al escribir, Tolstoi parec\u237?a pose\u237?do de un conocimiento innato que
sobrepasaba todo lo que hubiera podido aprender en la vida. De otra forma \u191?
c\u243?mo podr\u237?a haber intuido la terrible soledad de la muerte cuando se
oculta la verdad? \u171?\u8230?esta soledad de Ivan Ilitch, mientras yac\u237?a con
la cara vuelta al respaldo del div\u225?n \u8212?solo en una gran ciudad, entre sus
familiares y amigos\u8212?, una soledad m\u225?s absoluta que la de las
profundidades marinas o de la tierra\u8230?\u187?. Ivan no pod\u237?a compartir con
nadie su terrible conocimiento \u171?y ten\u237?a que vivir as\u237?, al borde de
la destrucci\u243?n, solo, sin nadie que le comprendiera y le
compadeciera\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ivan no estaba rodeado de personas que le quisieran y en parte por esto acab\u243?
sintiendo el deseo, al menos un poco, de que le tuvieran las tima, desgraciado
estado en el que pocas personas caer\u237?an voluntariamente al final de sus
d\u237?as. La tentativa de enga\u241?o por parte de su mujer obedec\u237?a a su
decisi\u243?n de no enfrentarse a las consecuencias emocionales que la verdad
pod\u237?a precipitar. Tanto si son producto del desprecio como de un cari\u241?o
mal entendido, siempre hacen que sus v\u237?ctimas tengan que enfrentarse solas a
su partida. En el caso de la esposa de Ivan Ilitch, un desprecio condescendiente la
hab\u237?a llevado a creer que la muerte de su marido ser\u237?a m\u225?s f\u225?
cil para los dos si no se hablaba de ello. Ahora bien, de esa manera estaba
pensando en ella misma, y no en su marido, cuya enfermedad mortal supon\u237?a una
molestia e incluso una carga en la casa. En esa atm\u243?sfera, Ivan no pod\u237?a
decidirse a hablar claramente pues tem\u237?a las
consecuencias:\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?El mayor tormento de Ivan Ilitch era la mentira, la mentira que por alg\u250?
n motivo todos aceptaban, seg\u250?n la cual \u233?l no estaba mu\u241?\u233?ndose,
sino que s\u243?lo estaba enfermo, y que bastaba con que se mantuviera tranquilo y
se atuviera a su tratamiento para que se pusiera bien del todo. \u201?l sab\u237?a,
sin embargo, que hiciesen lo que hiciesen nada resultar\u237?a de ello, salvo
padecimientos a\u250?n m\u225?s agudos y la muerte. Y le atormentaba esa mentira,
le atormentaba que no quisieran admitir que todos ellos sab\u237?an que era mentira
y que \u233?l lo sab\u237?a tambi\u233?n, y que le mintieran acerca de su horrible
estado y se aprestaran \u8212?m\u225?s a\u250?n, le obligaran\u8212? a participar
en esa mentira. La mentira \u8212?esa mentira perpetrada sobre \u233?l en v\u237?
speras de su muerte\u8212? encaminada a rebajar el hecho atroz y solemne de su
muerte al nivel de las visitas, las cortinas, el esturi\u243?n de la comida\u8230?
era un horrible tormento para Ivan Ilitch. Y, cosa extra\u241?a, muchas veces
cuando se entregaban junto a \u233?l a esas patra\u241?as estuvo a un pelo de
gritarles:\par\pard\plain\hyphpar} {
"\u161?Dejad de mentir! \u161?Vosotros bien sab\u233?is, y yo s\u233?, que me estoy
muriendo! \u161?Conque al menos dejad de mentir!"\par\pard\plain\hyphpar} {
Pero nunca hab\u237?a tenido arranque bastante para
hacerlo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
En nuestros d\u237?as hay otro factor que a menudo contribuye a aislar al paciente
gravemente enfermo. No se me ocurre una palabra mejor que la de futilidad.
Persistir en un tratamiento a pesar de sus escasas posibilidades de \u233?xito, a
algunos puede parecerles heroico, pero con demasiada frecuencia constituye un
perjuicio involuntario para el paciente. En efecto, oscurece el criterio de
franqueza y revela un cisma fundamental entre los verdaderos intereses de los
pacientes y sus familias, por una parte, y los de los m\u233?dicos, por
otra.\par\pard\plain\hyphpar} {
Seg\u250?n la filosof\u237?a hipocr\u225?tica de la medicina, nada debe ser m\u225?
s importante para un m\u233?dico que el inter\u233?s del paciente que acude a
\u233?l en busca de asistencia. Aunque vivimos en una \u233?poca en la que las
necesidades de la sociedad en su conjunto a veces entran en conflicto con el
criterio del m\u233?dico sobre lo que es mejor para un paciente determinado, nunca
ha habido ninguna duda de que el fin de la asistencia m\u233?dica es vencer la
enfermedad y aliviar el sufrimiento. Cada estudiante de medicina aprende muy pronto
que para vencer la enfermedad a veces es necesario agravar temporalmente el
sufrimiento al paciente, y hay pocas personas que no entiendan y acepten esta
necesidad. Esto es especialmente cierto de la centena de enfermedades comprendidas
en los distintos tipos de c\u225?ncer y en las que la combinaci\u243?n de
cirug\u237?a, radiaciones y quimioterapia suele ocasionar per\u237?odos de
debilidad y otros trastornos temporales, cuando no claras complicaciones. Ante un
diagn\u243?stico de enfermedad maligna potencialmente curable, pocas personas
querr\u225?n renunciar a la lucha si hay alguna forma prometedora de tratamiento
que ofrezca posibilidades razonables de reducir los estragos de la enfermedad o de
curarla. Hacer lo contrario no es estoicismo sino
estupidez.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una vez m\u225?s, el dilema al que nos enfrentamos cuando nos encontramos en estas
situaciones radica en el lenguaje. En este caso, la dificultad proviene del empleo
de palabras como {\i
razonable y prometedora.} Es esta terminolog\u237?a, ambigua pese a su aparente
claridad, donde se halla la clave, pues revela la dicotom\u237?a que con frecuencia
existe entre los objetivos de los m\u233?dicos y los de los pacientes. A costa de
sobrecargar estas p\u225?ginas con otro relato autobiogr\u225?fico, me basar\u233?
en mi propia evoluci\u243?n profesional como m\u233?dico para ilustrar la sutil
progresi\u243?n por la que un joven estudiante de medicina que s\u243?lo quiere
curar enfermos se transforma sin darse cuenta en un especialista dedicado a la
soluci\u243?n de problemas biom\u233?dicos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Antes de cumplir diez a\u241?os, conoc\u237?a muy bien la esperanza (empleo esta
palabra deliberadamente) que la presencia de un m\u233?dico trae a una familia
preocupada. Durante la larga enfermedad de mi madre se produjeron varias urgencias
alarmantes, incluso a\u241?os antes de que iniciara su descenso hacia la muerte.
Simplemente saber que alguien hab\u237?a ido a la farmacia a llamar al m\u233?dico,
y que \u233?ste no tardar\u237?a en llegar bastaba para que la aterrada impotencia
que reinaba en nuestro peque\u241?o apartamento diera paso a la sensaci\u243?n de
que la terrible situaci\u243?n pod\u237?a solucionarse. Aquel hombre \u8212?que
cruzaba el umbral de nuestra casa con una sonrisa e irradiaba competencia, que nos
llamaba a todos por nuestro nombre, que sab\u237?a que por encima de todo lo que
necesit\u225?bamos era confianza y que nos la proporcionaba con su mera
presencia\u8212? aquel era el hombre que yo quer\u237?a
ser.\par\pard\plain\hyphpar} {
Inicialmente, mi objetivo era ser m\u233?dico general en el Bronx. En el primer
a\u241?o en la Facultad aprend\u237? c\u243?mo funciona el cuerpo; en el segundo,
aprend\u237? c\u243?mo enferma. En el tercero y el cuarto, empec\u233? a saber
c\u243?mo interpretar las historias que me expon\u237?an mis pacientes y a estudiar
las claves f\u237?sicas y qu\u237?micas que produc\u237?an sus enfermedades, esa
combinaci\u243?n de hallazgos patentes y ocultos que el pat\u243?logo del siglo
XVIII Giovanni Morgagni denomin\u243? \u171?los gritos de los \u243?rganos que
sufren\u187?. Estudi\u233? los diversos modos de escuchar a mis pacientes y de
observarlos a fin de poder distinguir esos gritos. Me ense\u241?aron a examinar los
orificios, a leer radiograf\u237?as y a buscar significado en la composici\u243?n
de la sangre y de los distintos productos que expulsa el individuo. Con el tiempo,
supe exactamente qu\u233? pruebas me facilitar\u237?an las claves m\u225?s fiables
para llegar a los cambios ocultos que forman parte de la enfermedad. Este proceso
es la fisiopatolog\u237?a. Dominando sus tortuosas pautas se puede comprender en
cada caso concreto c\u243?mo fallan los mecanismos normales de la salud. Comprender
la fisiopatolog\u237?a significa poseer la clave del diagn\u243?stico, sin el cual
no hay curaci\u243?n. Ante una enfermedad grave cada m\u233?dico siempre busca
hacer el diagn\u243?stico e idear el tratamiento adecuado para su curaci\u243?n. A
esta b\u250?squeda yo la denomino el Enigma, y lo pongo con may\u250?scula para
poner de relieve su predominio sobre cualquier otra consideraci\u243?n. La
satisfacci\u243?n de resolver el Enigma es su propia recompensa y la fuerza motriz
que anima a los mejores especialistas de la medicina; es la medida de la capacidad
de todo m\u233?dico; es el ingrediente m\u225?s importante de la imagen que tiene
de s\u237? mismo como profesional.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando termin\u233? mis estudios de medicina hab\u237?a descubierto dimensiones
insospechadas en la b\u250?squeda del diagn\u243?stico y desaf\u237?os cada vez
mayores en el \u225?mbito del tratamiento. Me puse como objetivo comprender tan
bien la evoluci\u243?n de un proceso patol\u243?gico que pudiera combatirlo
eligiendo correctamente entre excisi\u243?n, reparaci\u243?n, modificaci\u243?n
bioqu\u237?mica o alguna de las formas cada vez m\u225?s numerosas que aparecen
constantemente. Los seis a\u241?os de mi formaci\u243?n como residente me
prepararon para abordar cada aspecto del Enigma, que, al final de este per\u237?
odo, se hab\u237?a convertido en la pasi\u243?n de mi vida. Me hab\u237?a vuelto
una copia exacta de mis profesores.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hab\u237?a abandonado la idea de ejercer como medido local del Bronx o de alg\u250?
n lugar parecido. Nunca olvid\u233? la necesidad de ser para mis pacientes lo que
aquel m\u233?dico general hab\u237?a sido para nuestra familia, pero ahora me doy
cuenta de que su imagen ya no era la que m\u225?s admiraba. El Enigma me
absorb\u237?a totalmente y mi fuente de inspiraci\u243?n era el m\u233?dico que
mejor lo resolv\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Toda mi vida profesional he intentado ser, como creo que la gran mayor\u237?a de
mis colegas, la clase de m\u233?dico cuyo ejemplo me llev\u243? a elegir esta
carrera. Pero junto a ese ejemplo ha habido otra imagen m\u225?s poderosa: el reto
que nos motiva m\u225?s persuasivamente, que nos impulsa a todos los m\u233?dicos a
intentar superarnos constantemente, que nos lleva a la obstinada persecuci\u243?n
del diagn\u243?stico y la curaci\u243?n, que ha dado lugar al sorprendente progreso
de la medicina cl\u237?nica de la \u250?ltima parte del siglo XX. Ese reto que
predomina sobre todos los dem\u225?s no es en \u250?ltimo t\u233?rmino el bienestar
del individuo sino, m\u225?s bien, la soluci\u243?n del Enigma de su
enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Intentamos tratar a nuestros pacientes con esa empatia que es un factor tan
importante en su recuperaci\u243?n y siempre procuramos guiarles para que tomen las
decisiones que, en nuestra opini\u243?n, conducir\u225?n al alivio de sus
sufrimientos. Pero esto no es suficiente para mantener y mejorar nuestra capacidad,
ni para alimentar nuestro entusiasmo. Es el Enigma el que impulsa a nuestros
m\u233?dicos m\u225?s capacitados y entregados.\par\pard\plain\hyphpar} {
En uno de sus {\i
Preceptos,} Hip\u243?crates escribi\u243?: \u171?Donde haya amor a la humanidad,
habr\u225? tambi\u233?n amor al arte de la medicina\u187?, y esto sigue siendo tan
cierto como siempre; si no fuera as\u237?, el peso de asistir a nuestros semejantes
pronto ser\u237?a insoportable. Sin embargo, los momentos m\u225?s gratificantes no
los proporcionan las obras del coraz\u243?n sino las del esp\u237?ritu \u8212?es
ah\u237? donde la pasi\u243?n es m\u225?s intensa. Y he llegado a la conclusi\u243?
n de que adem\u225?s as\u237? debe ser. Como m\u233?dicos, debemos afrontarla en
relaci\u243?n con nosotros mismos cada vez que asumimos la tarea de asistir a otro
ser humano; como pacientes, debemos comprender que la b\u250?squeda de la
soluci\u243?n del Enigma no siempre coincidir\u225? con nuestros verdaderos
intereses al final de la vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todos los m\u233?dicos especialistas debemos admitir que a veces hemos convencido a
alg\u250?n paciente para que se sometiera a pruebas diagn\u243?sticas o terap\u233?
uticas en una fase tan avanzada de la enfermedad que hubiera sido mejor que el
Enigma permaneciera sin resolver. Si el m\u233?dico fuera capaz de analizar sus
aut\u233?nticas motivaciones, reconocer\u237?a que con demasiada frecuencia sus
decisiones y consejos obedecen a su incapacidad de abandonar el Enigma y admitir la
derrota mientras haya alguna probabilidad de resolverlo. Aunque sea amable y
considerado con el paciente, la seducci\u243?n del Enigma es tan fuerte y su
incapacidad para resolverlo le vuelve tan d\u233?bil que se permite dejar de lado
esa consideraci\u243?n si es necesario.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los pacientes tienen un respeto reverencial a sus m\u233?dicos, establecen con
ellos una relaci\u243?n de transferencia en el verdadero sentido psicoanal\u237?
tico del t\u233?rmino y desean agradarlos o, por lo menos, no contrariarlos.
Algunos creen que los m\u233?dicos saben siempre exactamente lo que hacen y que la
incertidumbre es algo completamente ajeno a los superespecialistas que tratan a los
pacientes m\u225?s graves de un hospital. Est\u225?n convencidos \u8212?y cuanto
m\u225?s se apoya el m\u233?dico en la tecnolog\u237?a avanzada m\u225?s
convencidos est\u225?n sus pacientes\u8212? de que quienes les tratan siempre
tienen muy buenas razones cient\u237?ficas para recomendar los tratamientos que
recomiendan.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con frecuencia los pacientes tienen razones de peso para no seguir adelante cuando
s\u243?lo se les ofrece una peque\u241?a posibilidad de sobrevivir. Algunas razones
son filos\u243?ficas o espirituales, otras son completamente pr\u225?cticas y otras
simplemente reflejan la convicci\u243?n de que para lo que se puede ganar no merece
la pena soportar una encarnizada lucha. Como me dijo una vez una clarividente
enfermera de oncolog\u237?a: \u171?Para algunas personas, incluso la certeza de
sobrevivir tras semanas de padecimientos no justifica el precio f\u237?sico y
emocional que tienen que pagar\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mientras escribo estas l\u237?neas tengo a mi lado el dossier de Hazel Welch, una
mujer de 92 a\u241?os que resid\u237?a en la unidad de convalecientes de un
complejo residencial de ancianos, a unos ocho kil\u243?metros del Hospital Yale-New
Haven. Aunque se manten\u237?a \u225?gil mentalmente se ve\u237?a obligada a
permanecer en la unidad porque una artritis avanzada y la obstrucci\u243?n
arterioscler\u243?tica de las arterias de las piernas le imped\u237?an caminar sin
ayuda. En la \u233?poca de la enfermedad aguda por la que yo la trat\u233?, estaba
en la lista de semiespera para amputarle un dedo del pie izquierdo que se hab\u237?
a gangrenado. Tomaba medicaci\u243?n antiinflamatoria para la artritis y su
leucemia cr\u243?nica estaba remitiendo. Le empezaban a fallar \u171?un eje por
aqu\u237?, un disco por all\u225?, despu\u233?s un pi\u241?\u243?n o un
muelle\u187? y Jefferson probablemente me habr\u237?a aconsejado que renunciara a
la est\u250?pida tentativa de impedir que la m\u225?quina se detuviera
completamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Poco despu\u233?s del mediod\u237?a del 23 de febrero de 1978, Hazel Welch
cay\u243? al suelo inconsciente en presencia de una de sus cuidadoras. Una
ambulancia la llev\u243? a la sala de urgencias del Hospital Yale-New Haven, donde
se descubri\u243? que su tensi\u243?n no era medible; los resultados del examen
f\u237?sico parec\u237?an indicar una peritonitis aguda. Despu\u233?s de una
r\u225?pida perfusi\u243?n, se la reanim\u243? lo suficiente como para hacerle un
r\u225?pido examen de rayos X, que revel\u243? una gran cantidad de aire libre en
la cavidad abdominal. El diagn\u243?stico era claro: ten\u237?a una perforaci\u243?
n en el tracto digestivo, probablemente una \u250?lcera en la primera porci\u243?n
del duodeno, cercana al est\u243?mago.\par\pard\plain\hyphpar} {
De nuevo consciente y completamente l\u250?cida, Hazel Welch se neg\u243? a que se
la operara. Con su fuerte acento de Nueva Inglaterra me dijo que ya llevaba en este
mundo \u171?el tiempo suficiente, jovencito\u187? y no quer\u237?a seguir. No
ten\u237?a a nadie, dijo, por quien vivir. En su dossier, en el espacio en blanco,
destinado al pariente m\u225?s pr\u243?ximo, figuraba el nombre de un fiduciario
del Connecticut National Bank. Para m\u237?, de pie al lado de su camilla, que me
encontraba en perfecto estado de salud y rodeado de mi familia y amigos, su
decisi\u243?n no ten\u237?a sentido. Emple\u233? todos los argumentos que se me
ocurrieron para persuadirla de que su extraordinaria lucidez y su respuesta al
tratamiento de la leucemia indicaban que a\u250?n podr\u237?a disfrutar de a\u241?
os de vida. Reconoc\u237? con sinceridad que, dado el estado de su arteriosclerosis
y la peritonitis, s\u243?lo ten\u237?a una probabilidad entre tres de recuperarse
de la operaci\u243?n que ser\u237?a necesaria. \u171?Pero \u8212?le dije\u8212? una
entre tres, Miss Welch, es mucho mejor que una muerte segura, que es lo que
suceder\u225? si no nos permite operarla\u187?. Esto parec\u237?a evidente y yo no
pod\u237?a imaginarme que alguien que parec\u237?a tan razonable como ella pudiera
pensar de otra manera. Pero ella se mantuvo en su actitud y yo la dej\u233? sola
para que reflexionara; mientras, sus posibilidades de sobrevivir disminu\u237?an a
medida que pasaban los minutos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Volv\u237? un cuarto de hora m\u225?s tarde. Mi paciente estaba incorporada a
medias en la camilla y me miraba con el ce\u241?o fruncido como si yo fuera un
chico travieso. Tendi\u243? la mano para tomar la m\u237?a y me mir\u243?
directamente a los ojos como confi\u225?ndome una grave misi\u243?n de cuyo fracaso
ella me considerar\u237?a personalmente responsable. \u171?Lo har\u233? \u8212?
dijo\u8212?, pero s\u243?lo porque conf\u237?o en usted\u187?. De repente me
sent\u237? un poco menos seguro de que estaba haciendo lo
correcto.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante la operaci\u243?n descubr\u237? una perforaci\u243?n duodenal tan extensa
que exigi\u243? una intervenci\u243?n mucho m\u225?s importante de lo que hab\u237?
a previsto. El est\u243?mago se hab\u237?a separado casi completamente del duodeno,
como a consecuencia de una explosi\u243?n, y ten\u237?a el abdomen lleno de jugos
digestivos corrosivos y trozos enteros de la comida que hab\u237?a tomado unos
minutos antes del colapso. Hice lo necesario, cerr\u233? el abdomen e ingres\u233?
a mi paciente, a\u250?n inconsciente, en la unidad de cuidados intensivos de
cirug\u237?a. Ten\u237?a problemas respiratorios, por lo que durante unos d\u237?as
fue necesario mantener la intubaci\u243?n en la tr\u225?quea que hab\u237?a
colocado el anestesi\u243?logo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al cabo de una semana, su estado hab\u237?a mejorado, pero no estaba lo
suficientemente consciente como para comprender lo que suced\u237?a a su alrededor.
Por fin, su mente se aclar\u243? completamente y, hasta que dos d\u237?as m\u225?s
tarde se le pudo retirar el tubo de entre las cuerdas vocales, se pas\u243? todo el
tiempo que duraron mis dos visitas cotidianas clav\u225?ndome una mirada cargada de
reproche. Cuando pudo hablar, me hizo saber sin p\u233?rdida de tiempo que
hab\u237?a empleado un sucio truco para no dejarla morir como ella quer\u237?a. Yo
no me molest\u233?, convencido de que hab\u237?a obrado correctamente, y ten\u237?a
la mejor prueba para demostrarlo. Despu\u233?s de todo, hab\u237?a sobrevivido.
Pero ella ve\u237?a las cosas de forma diferente y me acus\u243? de haberla
traicionado por minimizar las dificultades del per\u237?odo postoperatorio. En
efecto, sabiendo que ella se habr\u237?a negado a someterse a la intervenci\u243?n
salvadora si hubiera sabido lo que las personas mayores arterioscler\u243?ticas con
frecuencia han de soportar en las unidades quir\u250?rgicas de cuidados intensivos,
al describirle c\u243?mo ser\u237?a el per\u237?odo postoperatorio hab\u237?a
minimizado lo que ella deb\u237?a esperar de una manera realista. Hab\u237?a tenido
que sufrir demasiado \u8212?me dijo\u8212?, y ya no confiaba en m\u237?.
Evidentemente, era una de esas personas para las que no merec\u237?a la pena el
coste de sobrevivir, y yo no hab\u237?a sido completamente sincero al predecir
cu\u225?l ser\u237?a ese coste. Aunque s\u243?lo hab\u237?a actuado movido por su
bien, tal y como yo lo conceb\u237?a, ca\u237? en el peor tipo de paternalismo.
Hab\u237?a ocultado informaci\u243?n porque tem\u237?a que la paciente la hubiera
empleado para tomar lo que yo consideraba una decisi\u243?n err\u243?
nea.\par\pard\plain\hyphpar} {
Dos semanas despu\u233?s de trasladarla a su antigua habitaci\u243?n en la
residencia, sufri\u243? un ictus masivo y muri\u243? en menos de veinticuatro
horas. De acuerdo con las instrucciones que hab\u237?a escrito en presencia de su
fiduciario en su primera visita al hospital despu\u233?s de darle de alta, nos
limitamos a proporcionarle los cuidados de enfermer\u237?a. No quer\u237?a que se
repitiera su reciente experiencia y as\u237? lo dec\u237?a enf\u225?ticamente en su
declaraci\u243?n escrita. Aunque el trauma de la peritonitis y la intervenci\u243?n
hab\u237?an aumentado mucho el riesgo de un ictus, yo sospecho que tambi\u233?n
influy\u243? su obstinada c\u243?lera por mi bien intencionado enga\u241?o. Pero
quiz\u225?s el factor decisivo de su muerte fue simplemente su deseo de no seguir
viviendo, frustrado por mi inoportuna operaci\u243?n. Yo hab\u237?a vencido al
Enigma pero hab\u237?a perdido una batalla m\u225?s importante, la del tratamiento
humano del paciente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si hubiera considerado cuidadosamente los factores que he descrito en los cap\u237?
tulos de este libro sobre el envejecimiento, habr\u237?a dudado antes de recomendar
la operaci\u243?n. Aunque despu\u233?s todo hubiera salido bien, para Miss Welch el
esfuerzo no estaba justificado y yo no fui lo suficientemente sensato para
reconocerlo. Ahora veo las cosas de otro modo. Si pudiera volver a vivir este
episodio en mi carrera, u otros semejantes, escuchar\u237?a m\u225?s al paciente y
le pedir\u237?a menos que me escuchase a m\u237?. Mi objetivo era enfrentarme con
el Enigma; el suyo era aprovechar aquella enfermedad repentina que le ofrec\u237?a
la posibilidad de una muerte clemente. Ella cedi\u243? s\u243?lo para
satisfacerme.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay una mentira en el p\u225?rrafo anterior. En \u233?l doy a entender que
habr\u237?a actuado de forma diferente, pero s\u233? que probablemente habr\u237?a
hecho lo mismo de nuevo, o me habr\u237?a expuesto a ser menospreciado por mis
colegas. Es en casos como \u233?ste donde los moralistas fracasan al tratar de
juzgar las acciones de los m\u233?dicos de cabecera, pues desde la distancia no
pueden ver las trincheras donde se desarrolla el combate. El c\u243?digo de la
profesi\u243?n de cirujano exige que no se deje morir a ning\u250?n paciente como
Miss Welch si una simple operaci\u243?n puede salvarlo, y quienes rompen esa regla
fundamental, por humanitarios que sean sus motivos, lo hacen a su propio riesgo.
Desde el punto de vista de un cirujano, mi decisi\u243?n era estrictamente cl\u237?
nica y la \u233?tica deb\u237?a quedar fuera. Si yo hubiera cedido a lo que me
ped\u237?a mi paciente, habr\u237?a tenido que defender mi proceder en la
reuni\u243?n semanal de cirug\u237?a (donde desde luego todos lo habr\u237?an
considerado decisi\u243?n m\u237?a, y no suya), ante colegas inflexibles para
quienes su muerte habr\u237?a sido resultado de un craso error de juicio, si no de
grave negligencia, ante el claro deber de salvar una vida. Casi con seguridad
habr\u237?a sido censurado por no haber ignorado un deseo aparentemente tan
absurdo. Puedo imaginar lo que hubiera tenido que o\u237?r: \u171?\u191?c\u243?mo
la dejaste que te convenciera de algo as\u237??\u187?, \u171?\u191?acaso el mero
hecho de que una anciana quiera morir significa que t\u250? tienes que ser c\u243?
mplice?\u187?. \u171?Un cirujano s\u243?lo debe tomar decisiones cl\u237?nicas, y
la decisi\u243?n cl\u237?nica correcta era operar \u8212?deja la moral para los
curas\u187?. Esta es una forma de presi\u243?n profesional a la que no tengo la
presunci\u243?n de considerarme insensible. De un modo u otro, el credo del rescate
que anima a la medicina de alta tecnolog\u237?a acaba por vencer, y casi siempre es
as\u237?.\par\pard\plain\hyphpar} {
A Miss Welch se la trat\u243? teniendo en cuenta no sus objetivos sino los m\u237?
os, y el c\u243?digo consagrado de mi especialidad. Yo me empe\u241?\u233? en una
empresa in\u250?til que la priv\u243? de la esperanza a la que se aferraba \u8212?
la esperanza de poder aprovechar un d\u237?a la ocasi\u243?n adecuada para
abandonar este mundo tranquilamente. Aunque no ten\u237?a familia, las enfermeras y
yo pod\u237?amos habernos ocupado de que no muriera sola, por lo menos en la medida
en que unos extra\u241?os bien intencionados pueden hacer esto por una persona
anciana sin amigos. Por el contrario, ella sufri\u243? el destino de tantos
moribundos hospitalizados de hoy, que es verse separados de la realidad por la
misma biotecnolog\u237?a y normas profesionales cuya misi\u243?n es devolver a las
personas a una vida con sentido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los pitidos y chirridos de los monitores, los siseos de los respiradores y
colchones de aire, el destello multicolor de las se\u241?ales electr\u243?nicas,
toda esa panoplia tecnol\u243?gica constituye el tel\u243?n de fondo de las
pr\u225?cticas con que se nos priva de la tranquilidad que todos tenemos derecho a
esperar y se nos separa de las pocas personas que no nos dejar\u237?an morir solos.
De esta manera, la biotecnolog\u237?a, creada para aportar esperanza, sirve en
realidad para quitarla y para robar a los supervivientes esos \u250?ltimos
recuerdos intactos que justamente pertenecen a quienes nos acompa\u241?an cuando
nuestros d\u237?as se aproximan al final.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todos los avances cient\u237?ficos o cl\u237?nicos llevan consigo unas
implicaciones culturales y a menudo simb\u243?licas. Por ejemplo, puede
considerarse que la invenci\u243?n del estetoscopio en 1816 puso en marcha el
proceso por el cual los m\u233?dicos se distanciaron de sus pacientes. De hecho,
algunos observadores de la \u233?poca vieron en esta interpretaci\u243?n una de las
ventajas del instrumento, pues no muchos cl\u237?nicos de entonces o de ahora se
sienten a gusto con una oreja pegada al t\u243?rax de un enfermo. La posibilidad de
evitar esa desagradable situaci\u243?n, adem\u225?s de su valor como s\u237?mbolo
de prestigio, constituyen a\u250?n hoy las razones impl\u237?citas de su
popularidad. Basta pasar algunas horas haciendo las visitas rutinarias con j\u243?
venes residentes para observar los m\u250?ltiples papeles que desempe\u241?a este
emblema de autoridad y distanciamiento colgado del cuello.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Desde el punto de vista estrictamente cl\u237?nico, un estetoscopio no es m\u225?s
que un aparato para transmitir sonidos; por el mismo razonamiento, una unidad de
cuidados intensivos s\u243?lo es una c\u225?mara oculta que guarda esperanzadoras
maravillas de alta tecnolog\u237?a en el interior de la ciudadela en que recluimos
a los enfermos para atenderlos mejor. Esos rec\u243?nditos santuarios simbolizan la
forma m\u225?s consumada de negaci\u243?n, por parte de nuestra sociedad, de la
naturalidad, e incluso de la necesidad, de la muerte. Para muchos moribundos, el
aislamiento entre extra\u241?os que imponen los cuidados intensivos destruye su
esperanza de no ser abandonados en las \u250?ltimas horas. En efecto, quedan
abandonados a merced de las buenas intenciones de profesionales altamente
especializados que apenas les conocen.\par\pard\plain\hyphpar} {
En nuestros d\u237?as, la norma es apartar la muerte de nuestra vista. En su
exposici\u243?n cl\u225?sica de las costumbres relacionadas con la muerte, el
historiador social franc\u233?s Philippe Aries denomina a este fen\u243?meno
moderno la \u171?muerte invisible\u187?. Morir es feo y sucio, se\u241?ala, y ya no
toleramos f\u225?cil mente la fealdad y la suciedad. Por lo tanto, la muerte debe
ser aislada y producirse en lugares apartados:\par\pard\plain\hyphpar} {
La muerte oculta en el hospital empez\u243? muy discretamente en los a\u241?os
treinta y cuarenta, y se generaliz\u243? a partir de los cincuenta\u8230? Nuestros
sentidos ya no soportan los olores y los espect\u225?culos que, todav\u237?a a
principios del siglo XIX, formaban parte de la vida diaria junto con el sufrimiento
y la enfermedad. Las secuelas fisiol\u243?gicas han salido de la vida diaria para
pasar al mundo as\u233?ptico de la higiene, la medicina y la moralidad, que al
principio no se distingu\u237?an entre s\u237?. La manifestaci\u243?n perfecta de
este mundo es el hospital, con su disciplina celular\u8230? Aunque no siempre se
admita, el hospital ha ofrecido a las familias un lugar donde pueden esconder al
enfermo inc\u243?modo, que ni el mundo ni ellos pueden soportar\u8230? El hospital
se ha convertido en el lugar de la muerte solitaria.\par\pard\plain\hyphpar} {
En Estados Unidos, el 80 por ciento de las muertes tienen lugar en el hospital. La
cifra ha ido aumentando gradualmente desde el 50 por ciento en 1949; en 1958
alcanz\u243? el 61 por ciento y en 1977 era del 70 por ciento. El incremento no
s\u243?lo se debe al aumento del n\u250?mero de enfermos que necesitan la
asistencia de alto nivel que s\u243?lo puede facilitar el hospital. Aqu\u237?, el
simbolismo cultural de aislar a los moribundos cuenta tanto como la perspectiva
estrictamente cl\u237?nica del acceso inmediato a los recursos y al personal
especializados, y para la mayor\u237?a de los pacientes incluso m\u225?s a\u250?
Entre tanto, la muerte solitaria ha sido tan cabalmente identificada como tal que
nuestra sociedad ha empezado a organizarse contra ella para bien. Desde la
prudencia de los documentos legales, a la discutible filosof\u237?a de las
asociaciones en favor del suicidio, existe toda una gama de opciones, cuyo fin en
el fondo es el mismo: devolver al individuo la certeza de que, cuando se aproxime
el final, al menos podr\u225? abrigar esta esperanza: que sus \u250?ltimos momentos
no ser\u225?n guiados por los bioingenieros, sino por aquellos que le conocen como
ser humano.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esta esperanza, la confianza en que no se har\u225?n intentos irracionales, es una
afirmaci\u243?n de la idea de que la dignidad que hay que buscar en la muerte es el
aprecio de los dem\u225?s por lo que se ha sido en la vida. Esta dignidad tiene su
origen en una vida plena y en la aceptaci\u243?n de la propia muerte como un
proceso necesario de la naturaleza que permite a nuestra especie perdurar tanto en
nuestros hijos como en los de los dem\u225?s. Tambi\u233?n significa el
reconocimiento de que el verdadero acontecimiento que tiene lugar al final de
nuestra vida es la muerte, no los intentos de impedirla. De alguna manera estamos
tan fascinados por los prodigios de la ciencia moderna que nuestra sociedad se
equivoca de objeto. Es la muerte lo que importa, y el protagonista del drama es el
individuo que agoniza. En cuanto al en\u233?rgico jefe de ese ajetreado
escuadr\u243?n de supuestos salvadores, no es m\u225?s que un simple espectador, y,
adem\u225?s, de los relegados a las \u250?ltimas filas.\par\pard\plain\hyphpar} {
En otros tiempos, la hora de la muerte se consideraba, en la medida que lo
permit\u237?an las circunstancias, un momento sagrado espiritualmente que
permit\u237?a una \u250?ltima comuni\u243?n con los que quedaban detr\u225?s. Los
moribundos esperaban que esto suceder\u237?a as\u237? y no era f\u225?cil neg\u225?
rselo. Era su consuelo y el de sus seres queridos por la separaci\u243?n y
especialmente por los sufrimientos que con toda probabilidad la hab\u237?an
precedido. Para muchos, en esta \u250?ltima comuni\u243?n se fundaba no s\u243?lo
su concepto de lo que era una buena muerte, sino tambi\u233?n la esperanza que les
procuraba su creencia en la existencia de Dios y de la otra
Es una iron\u237?a que, al redefinir la esperanza, tenga que llamar la atenci\u243?
n sobre lo que hasta hace muy poco fue el \u250?nico recinto donde la hubieran
buscado la mayor\u237?a de las personas. En efecto, cuando la vida presente se
desvanece, los moribundos se vuelven hacia Dios y la promesa de la otra vida mucho
menos que en cualquier otro momento de este milenio. No incumbe al personal m\u233?
dico o a los esc\u233?pticos cuestionar la fe de otra persona, particularmente
cuando esa persona se enfrenta a la eternidad. A veces ha ocurrido que agn\u243?
sticos, incluso ateos, han encontrado consuelo en la religi\u243?n en esos momentos
y hay que respetar esos cambios dr\u225?sticos de convicciones. Cu\u225?ntas veces
he escuchado, cuando era un joven cirujano, c\u243?mo un m\u233?dico o una
enfermera se burlaban del sacramento de la extremaunci\u243?n porque \u171?es lo
mismo que decirle a alguien que se est\u225? muriendo\u187?, para despu\u233?s
acabar llamando al sacerdote cuya presencia habr\u237?a preferido el paciente a la
del m\u233?dico si hubiera sabido la verdad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hace a\u241?os hab\u237?a en mi hospital una categor\u237?a de enfermedades que
constitu\u237?an la \u171?lista de peligro\u187?. Cuando se anotaba el nombre de un
cat\u243?lico, se avisaba autom\u225?ticamente a su sacerdote. Entre las diversas
razones por la que esa lista ya no existe se cuenta la renuencia oficial a \u171?
asustar\u187? al paciente dejando que aparezca en su cuarto alguien con
alzacuellos, pues en muchos casos \u233?sa ha sido la primera indicaci\u243?n de la
gravedad de su estado. As\u237? es como los directivos de los hospitales han
conseguido negar la esperanza, e incluso se lleg\u243? a trastocar la fe religiosa
para ello.\par\pard\plain\hyphpar} {
Algunas veces al moribundo le anima una esperanza tan modesta como el deseo de
vivir hasta la licenciatura de una hija o incluso hasta una fiesta que tenga un
significado especial. La literatura m\u233?dica da numerosos ejemplos de la fuerza
de esta clase de esperanza y describe casos en los que ha conseguido no s\u243?lo
mantener la vida del enfermo durante el tiempo necesario, sino tambi\u233?n su
optimismo. Todos los m\u233?dicos y muchas personas ajenas a la medicina saben de
individuos que han sobrevivido semanas a las expectativas m\u225?s optimistas para
pasar unas \u250?ltimas Navidades o para esperar el retorno de un ser querido que
se hallaba lejos.\par\pard\plain\hyphpar} {
La lecci\u243?n de esto es bien conocida. La esperanza no s\u243?lo reside en la
expectativa de curaci\u243?n o incluso de remisi\u243?n de los presentes
padec\u237? mientos. Para el moribundo, la esperanza de curaci\u243?n siempre
ser\u225? falsa en \u250?ltimo t\u233?rmino; incluso la esperanza de alivio se ve
frustrada con demasiada frecuencia. Cuando llegue mi hora, buscar\u233? la
esperanza en el conocimiento que, en la medida de lo posible, no se me
permitir\u225? sufrir ni se me someter\u225? a intentos in\u250?tiles de mantenerme
con vida; la buscar\u233? en la certeza de que no ser\u233? abandonado para morir
solo; la estoy buscando ahora, en la manera en que trato de vivir mi vida, de forma
que aquellos que me aprecian se hayan beneficiado del tiempo que me ha tocado vivir
sobre la tierra y les queden reconfortantes recuerdos de lo que hemos sido
rec\u237?procamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay quienes hallar\u225?n esperanza en la fe y en su creencia en la otra vida;
otros la fundar\u225?n en la espera de alg\u250?n acontecimiento o hecho
importante; los hay incluso cuya esperanza reside en mantener el control que les
facilite los medios para decidir el momento de su muerte o incluso d\u225?rsela
libremente. Tome la forma que tome, cada uno de nosotros debe encontrar la
esperanza a su manera.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay una forma espec\u237?fica de abandono, particularmente com\u250?n entre los
enfermos terminales de c\u225?ncer, que requiere un comentario aparte. Me refiero
al abandono por parte de los m\u233?dicos. Los m\u233?dicos rara vez ceden de buen
grado. Mientras haya alguna posibilidad, se obstinar\u225?n en resolver el Enigma,
y a veces tiene que intervenir la familia, o el propio paciente, para poner fin a
su in\u250?til empe\u241?o. Sin embargo cuando se hace evidente que ya no hay
Enigma alguno en el que centrarse, muchos m\u233?dicos pierden el est\u237?mulo que
sostuvo su entusiasmo. A medida que el asedio se prolonga y los tratamientos
muestran su ineficacia, esa clase de entusiasmo tiende a ceder. Entonces los
m\u233?dicos tienden a desaparecer emocionalmente; y a veces tambi\u233?n se
esfuman f\u237?sicamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se han propuesto numerosas razones para explicar por qu\u233? los m\u233?dicos
abandonan a sus pacientes cuando ya no hay posibilidad de recuperaci\u243?n.
Ciertos estudios indican que, de todas las profesiones, la medicina es
probablemente la que atrae a las personas m\u225?s angustiadas por la muerte. Nos
hacemos m\u233?dicos porque nuestra capacidad de curar nos da poder sobre esa
muerte que tanto nos asusta, y la p\u233?rdida de ese poder supone tal amenaza que
hemos de apartarnos de ella y, al mismo tiempo, del paciente que personifica
nuestra debilidad. El m\u233?dico es un \u171?triunfador\u187? \u8212?por eso
logr\u243? sobrevivir a una dura competencia para licenciarse, especializarse y
conquistar su posici\u243?n. Lo mismo que otras personas de talento, necesita ver
constantemente confirmada su capacidad. El fracaso supone un golpe para la propia
imagen que dif\u237?cilmente soportan los miembros de esta profesi\u243?n
extremadamente egoc\u233?ntrica.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tambi\u233?n me ha llamado la atenci\u243?n otro factor de la personalidad de
muchos m\u233?dicos, quiz\u225? relacionado con el miedo al fracaso: una necesidad
de control que sobrepasa lo que a la mayor\u237?a de las personas les parecer\u237?
a razonable. Cuando a una persona as\u237? se le va una situaci\u243?n de las
manos, se siente un tanto perdida y reacciona particularmente mal a las
consecuencias de su impotencia. En un esfuerzo por mantener el control, el m\u233?
dico se convence a s\u237? mismo, normalmente sin ser consciente de ello, de que
sabe mejor que el paciente lo que se debe hacer. Se limita a transmitir la
informaci\u243?n que considera oportuna, influyendo as\u237? en las decisiones del
paciente de un modo interesado, aunque no lo reconozca como tal. Mi error al tratar
a Miss Welch fue precisamente caer en este tipo de
paternalismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Debido a su incapacidad para afrontar las consecuencias de una p\u233?rdida de
control, el m\u233?dico frecuentemente se desentiende de las situaciones que
escapan a su poder, y no cabe duda de que \u233?ste es un factor en el abandono de
responsabilidades que se produce tan a menudo al final de la vida de un paciente.
En la estructurada formulaci\u243?n que ve en el Enigma y en su modo sistem\u225?
tico de proceder para resolverlo, el m\u233?dico ordena el caos y se dota de poder
para controlar la enfermedad, la naturaleza y su universo personal. Desde el
momento en que el Enigma ya no existe, el inter\u233?s del m\u233?dico
disminuir\u225? o desaparecer\u225? completamente. Asistir al triunfo de la
irreductible naturaleza significar\u237?a aceptar su propia
impotencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tambi\u233?n puede ocurrir que, tras perder la batalla, el m\u233?dico mantenga un
m\u237?nimo de autoridad ejerciendo su influencia sobre el proceso de la muerte,
controlando su duraci\u243?n y determinando el momento en el que ha de terminar. De
este modo, el m\u233?dico priva al paciente y a su familia del control que con todo
derecho les pertenece. Hoy en d\u237?a muchos pacientes hospitalizados no mueren
hasta que un m\u233?dico decide que ha llegado el momento apropiado. Creo que
m\u225?s all\u225? de la curiosidad intelectual y del desaf\u237?o que presenta la
soluci\u243?n de problemas, fundamentales en la investigaci\u243?n seria, la
entelequia de dominar la naturaleza se halla en la base misma de la ciencia
moderna. Con todo su arte y su filosof\u237?a, la profesi\u243?n m\u233?dica
moderna se ha convertido en buena medida en un ejercicio de ciencia aplicada con el
objetivo de ese dominio. El objetivo \u250?ltimo del cient\u237?fico no es s\u243?
lo el conocimiento por el conocimiento, sino el conocimiento con el fin de vencer
aquello que se considera hostil en nuestro entorno. Ning\u250?n acto de la
naturaleza (o Naturaleza) es m\u225?s hostil que la muerte. Cada vez que muere un
paciente, su m\u233?dico ha de recordar que su control, y el de la humanidad, sobre
las fuerzas naturales es limitado y siempre lo ser\u225?. La naturaleza siempre
vencer\u225? al final, y as\u237? debe ser para que nuestra especie
sobreviva.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las generaciones que precedieron a la nuestra comprend\u237?an y aceptaban la
necesidad de la victoria \u250?ltima de la naturaleza. Los m\u233?dicos estaban
mucho m\u225?s dispuestos a reconocer los signos de la derrota y los negaban con
menos arrogancia que los actuales. Se ha perdido la humildad de la medicina ante el
poder de la naturaleza y, con ella, parte de la autoridad moral del pasado. Con el
espectacular aumento de los conocimientos cient\u237?ficos cada vez estamos menos
dispuestos a admitir que a\u250?n controlamos muchas menos cosas de las que nos
gustar\u237?a. Los m\u233?dicos aceptan la presunci\u243?n (en todos los sentidos
de la palabra) de que la ciencia nos ha hecho todopoderosos y, en consecuencia, de
que somos los \u250?nicos adecuados para juzgar c\u243?mo hemos de emplear nuestra
capacidad. En lugar de la mayor humildad que deber\u237?a haber acompa\u241?ado a
nuestros crecientes conocimientos, se ha instalado la arrogancia m\u233?dica: como
sabemos y podemos tanto, no hay l\u237?mite a lo que debemos intentar, {\i
hoy,} y para {\i
este} paciente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuanto m\u225?s especializado est\u233? un m\u233?dico, m\u225?s probablemente
ser\u225? el Enigma su principal motivaci\u243?n. A esta obsesi\u243?n debemos los
grandes avances cl\u237?nicos de los que se benefician todos los pacientes; pero
tambi\u233?n nuestro desenga\u241?o cuando abrigamos esperanzas que el m\u233?dico
no puede cumplir y que quiz\u225?s no se le deber\u237?a pedir que cumpliera.
Intelectualmente, el Enigma le atrae como un im\u225?n; desde el punto de vista de
la asistencia humana, le pesa como un fardo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los onc\u243?logos se hallan entre los m\u233?dicos m\u225?s decididos, dispuestos
como est\u225?n a hacer pr\u225?cticamente cualquier intento desesperado para
diferir lo inevitable; todav\u237?a se les ve en las barricadas cuando los
dem\u225?s ya han recogido sus banderas. Lo mismo que muchos otros especialistas,
los onc\u243?logos pueden ser compasivos y generosos; por lo que respecta a sus
pacientes, revisan minuciosamente los tratamientos y sus complicaciones, disponen
planes de acci\u243?n y mantienen afectuosas relaciones con los enfermos y con sus
familias. Sin embargo, a pesar de todo esto, rara vez llegan a comprender realmente
la naturaleza espiritual de sus pacientes o su respuesta subjetiva a la amenaza
permanente que pesa sobre ellos. Por triste que sea, esto es cierto de la gran
mayor\u237?a de los especialistas que tratan nuestras enfermedades m\u225?s
complejas. Al volver la vista atr\u225?s a mis treinta a\u241?os de ejercicio, cada
vez me doy cuenta con m\u225?s claridad de que he sido mucho m\u225?s un t\u233?
cnico que aquel m\u233?dico del Bronx cuyo \u250?nico deseo era socorrer a sus
pacientes.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si ya no hemos de esperar de tantos de nuestros m\u233?dicos lo que no nos pueden
dar, \u191?qui\u233?n podr\u225? guiarnos, como pacientes, para que tomemos las
decisiones m\u225?s razonables? En primer lugar, los m\u233?dicos a\u250?n pueden
guiarnos. De hecho, la informaci\u243?n que facilitan es incluso m\u225?s valiosa
una vez que aprendemos a utilizarla s\u243?lo como una forma de comprender la
fisiopatolog\u237?a que ellos conocen tan bien.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando nuestros especialistas sepan que no pueden dominar nuestro juicio,
tratar\u225?n menos de decirnos las cosas de un modo que condicione nuestras
decisiones. A cada paciente le incumbe informarse sobre su enfermedad y conocerla
lo suficiente como para saber cu\u225?ndo comienza esa fase en la que todo
tratamiento es discutible. Esta educaci\u243?n empieza por el conocimiento del
funcionamiento normal del organismo, lo que despues permite comprender m\u225?s
f\u225?cilmente las formas en que le afecta la enfermedad. Sin duda, el c\u225?ncer
se presta especialmente bien a este tipo de enfoque y no hay raz\u243?n para que la
gran mayor\u237?a de las personas no puedan alcanzar este nivel de comprensi\u243?
Al tratar el Enigma no me he detenido en la clase de m\u233?dico que est\u225?
mucho menos dominado por \u233?l que el especialista. La relaci\u243?n entre el
paciente y su m\u233?dico de cabecera seguir\u225? siendo lo esencial en la
curaci\u243?n, como lo ha sido desde los d\u237?as en que Hip\u243?crates puso por
escrito sus reflexiones sobre esta cuesti\u243?n. Y cuando la curaci\u243?n es
imposible, esa relaci\u243?n cobra una importancia
inconmensurable.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los poderes p\u250?blicos deben apoyar el concepto de medicina de familia y
asistencia primaria, que ha de constituir la base de todo sistema de salud. Es
prioritario asignar los fondos necesarios a los programas de formaci\u243?n de esta
especialidad en facultades de medicina y hospitales universitarios, y apoyar a los
j\u243?venes de talento que deseen dedicarse a ella. De todas las ventajas posibles
que ofrecer\u237?a este sistema no se me ocurre ninguna m\u225?s valiosa que el
efecto humanizador que tendr\u237?a sobre el modo en que morimos. Hay que sufrir
tanto a la hora de la muerte que no debi\u233?ramos hacerlo m\u225?s penoso
todav\u237?a pidiendo consejo s\u243?lo a especialistas extra\u241?os, cuando nos
podr\u237?a guiar nuestro propio m\u233?dico con la clarividencia que da una
antigua relaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando se aproxima la muerte hemos de soportar algo m\u225?s que dolor y tristeza.
Quiz\u225? una de las cargas m\u225?s pesadas sea el remordimiento, al que
dedicaremos unas l\u237?neas. Por inevitable que sea la muerte, y por muchos
padecimientos que la hayan precedido, especialmente en el caso de los enfermos de
c\u225?ncer, todos llevaremos un bagaje adicional a la tumba, pero podemos
aligerarlo un tanto si prevemos en qu\u233? va a consistir. Me refiero a conflictos
sin resolver, heridas sin cicatrizar, potenciales no realizados, promesas
incumplidas y a\u241?os que nunca se vivir\u225?n. A casi todos nos quedar\u225?n
asuntos inacabados. S\u243?lo los muy ancianos escapan a esta regla, y no
siempre.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque la idea parezca parad\u243?jica, quiz\u225? la mera existencia de cosas sin
hacer deber\u237?a representar una suerte de satisfacci\u243?n. S\u243?lo el que
lleva muerto mucho tiempo, aunque aparentemente est\u233? vivo, y en un estado de
inercia nada envidiable, no tiene \u171?promesas que cumplir y kil\u243?metros que
recorrer antes de dormirse\u187?. Al sabio consejo de que hay que vivir cada
d\u237?a como si fuera el \u250?ltimo, habr\u237?a que a\u241?adir la
recomendaci\u243?n de vivir cada d\u237?a como si fu\u233?ramos a permanecer en la
tierra para siempre.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tambi\u233?n evitar\u237?amos otra carga innecesaria recordando la advertencia de
Robert Burns sobre los planes mejor elaborados. La muerte rara vez, o nunca, se
presenta de acuerdo con nuestros planes, o incluso nuestras expectativas. Cada uno
desea extinguirse de un modo apropiado, en una versi\u243?n moderna del {\i
ars moriendi} y la belleza de los momentos finales. Desde que los seres humanos
empezaron a escribir han consignado su de seo de ese final idealizado que algunos
denominan la \u171?buena muerte\u187?, como si alguno de nosotros pudiera contar
con ella o tener alguna raz\u243?n para esperarla. Al tomar decisiones, hay que
esquivar escollos y buscar formas de esperanza, pero, m\u225?s all\u225? de esto,
debemos perdonarnos si no estamos a la altura de la imagen preconcebida de la
muerte ideal.\par\pard\plain\hyphpar} {
La naturaleza tiene que cumplir una tarea y para ello emplea el m\u233?todo que
parece m\u225?s apropiado para cada individuo que ha creado: a \u233?ste lo ha
hecho propenso a la enfermedad card\u237?aca, a aquel al ictus, a aquel otro al
c\u225?ncer, sea despu\u233?s de largo tiempo sobre la tierra o tras un tiempo que
parecer\u225? demasiado breve. La econom\u237?a animal ha creado las circunstancias
por las que a cada generaci\u243?n ha de sucederle la siguiente. Contra las
implacables fuerzas y ciclos de la naturaleza no puede haber victoria
duradera.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando al fin llega el momento y percibimos claramente que hemos alcanzado el punto
en que, como el Jochanan Hakkdosh de Browning, nuestros \u171?pies recorren el
camino de toda carne\u187?, debemos recordar que no s\u243?lo es el camino de toda
carne, sino el camino de toda forma de vida. La naturaleza tiene sus propios planes
para nosotros y a pesar de las inteligentes astucias que inventamos para
retrasarlos, no hay modo de anularlos. Incluso los suicidas se ajustan al ciclo, y
podr\u237?a ser que el est\u237?mulo de su acci\u243?n forme parte de un vasto plan
que s\u243?lo sea otro ejemplo de las inmutables leyes de la naturaleza y su
econom\u237?a animal. Shakespeare hace decir a Julio C\u233?sar
que:\par\pard\plain\hyphpar} {
De todas las cosas asombrosas que he escuchado,\par\pard\plain\hyphpar} {
la m\u225?s extra\u241?a es el temor;\par\pard\plain\hyphpar} {
viendo que la muerte, un fin necesario,\par\pard\plain\hyphpar} {
llegar\u225? cuando llegue.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page }
{\s1 \afs32
{\b
{\qc
Ep\u237?
logo\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
Siento m\u225?s curiosidad por el microcosmos que por el macrocosmos; me interesa
m\u225?s c\u243?mo vive un hombre que c\u243?mo muere una estrella, c\u243?mo se
abre paso una mujer en el mundo que c\u243?mo cruza los cielos un cometa. Si hay un
Dios, est\u225? tan presente en la creaci\u243?n de cada uno de nosotros como lo
estuvo en la de la tierra. El misterio que me fascina es la condici\u243?n humana,
no la condici\u243?n del cosmos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Comprender esa condici\u243?n ha sido la obra de mi vida. Durante esa vida, que ha
entrado en su s\u233?ptima d\u233?cada, he conocido penas y triunfos. Algunas veces
pienso que m\u225?s de lo que me correspond\u237?a de ambos, pero esa impresi\u243?
n probablemente se debe a la tendencia, com\u250?n a todos los hombres, a conferir
car\u225?cter universal a la propia existencia, a considerar la suya una vida de
dimensiones casi m\u237?ticas, vivida m\u225?s
intensamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es imposible saber si \u233?sta ser\u225? mi \u250?ltima d\u233?cada o si
habr\u225? m\u225?s; la buena salud no es garant\u237?a de nada. La \u250?nica
certeza que tengo sobre mi propia muerte es otro de esos deseos que todos
compartimos: que sea sin sufrimiento. Hay quienes quieren morir r\u225?pidamente,
quiz\u225?s s\u250?bitamente; y los hay que prefieren morir al t\u233?rmino de una
enfermedad breve y sin dolores, rodeados de las personas y las cosas que aman. Yo
soy de estos \u250?ltimos y sospecho que somos la mayor\u237?
Desgraciadamente, lo que espero no coincide con mis previsiones realistas. He visto
demasiadas muertes para ignorar que lo m\u225?s probable es que no ocurra como
quiero. Como la mayor\u237?a de las personas, probablemente sufrir\u233? los
padecimientos f\u237?sicos y emocionales que acompa\u241?an a muchas enfermedades
mortales; y, como ellas, probablemente agravar\u233? la dolorosa incertidumbre de
mis \u250?ltimos meses con la angustia de la indecisi\u243?n: continuar o
abandonar, seguir un tratamiento agresivo o limitarme a tratar de no sufrir, luchar
para ganar tiempo o dar la vida por terminada; \u233?stas son las dos caras del
espejo en el que nos miramos cuando nos afligen enfermedades mortales. El lado en
el que elegimos vernos en los \u250?ltimos d\u237?as deber\u237?a reflejar una
resoluci\u243?n tranquila, pero ni siquiera se puede contar con
eso.\par\pard\plain\hyphpar} {
He escrito este libro tanto para m\u237? como para quienes lo lean. Haciendo
desfilar ante nosotros a algunos de los caballeros de la muerte, he querido
recordar cosas que he visto y comunic\u225?rselas a los dem\u225?s. No hay
necesidad de escrutar las filas de estos caballeros asesinos; son m\u225?s
numerosos de lo que cualquiera de nosotros podr\u237?a soportar. Pero todos ellos
usan armas no muy diferentes de las que hemos examinado en estas p\u225?
ginas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si nos familiarizamos un poco con ellas, quiz\u225?s tambi\u233?n sean menos
temibles y las decisiones que se imponen puedan tomarse en una atm\u243?sfera menos
cargada de sospechas, angustia y expectativas injustificadas. Para cada uno de
nosotros puede haber una muerte que sea la apropiada, y deber\u237?amos tratar de
encontrarla, aceptando al mismo tiempo que, en \u250?ltimo t\u233?rmino, quiz\u225?
no est\u233? a nuestro alcance. La enfermedad definitiva que la naturaleza nos
inflija determinar\u225? la atm\u243?sfera en la que nos despidamos de la vida,
pero, en la medida de lo posible, debemos ser nosotros mismos los que decidamos
c\u243?mo va a ser nuestra extinci\u243?n. Rilke
escribi\u243?:\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Oh Se\u241?or, da a cada uno su propia muerte! Aquella que dimane de la vida,
en la que conoci\u243? amor, sentido y desesperaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar}
{
El poeta se expresa en forma de oraci\u243?n y, como ocurre con todas las
oraciones, quiz\u225? no sea posible responderla, ni siquiera para Dios. En
demasiados casos el tipo de muerte escapar\u225? a toda tentativa de control y esto
no lo pueden cambiar ni el conocimiento ni la prudencia. Cuando se aproxime la
muerte de alguien que amamos, o la nuestra, ser\u225? bueno recordar que
todav\u237?a quedan much\u237?simas cosas en las que no hay elecci\u243?n posible,
incluso contando con las poderosas y generosamente motivadas fuerzas de la moderna
ciencia biom\u233?dica. Al decir que muchos hombres est\u225?n condenados a morir
mal, no se les est\u225? juzgando a ellos, sino a la naturaleza de lo que les
mata.\par\pard\plain\hyphpar} {
La gran mayor\u237?a de las personas no dejan la vida del modo que preferir\u237?
an. Antes se cre\u237?a en el {\i
ars moriendi}, el arte de morir. En aquel tiempo la \u250?nica actitud posible ante
la muerte era dejar que sucediera; una vez que aparec\u237?an ciertos s\u237?ntomas
no hab\u237?a otra elecci\u243?n m\u225?s que morir de la mejor manera posible, en
paz con Dios. Pero incluso entonces generalmente se pasaba por un per\u237?odo de
sufrimientos que preced\u237?an al final, y apenas hab\u237?a otro recurso que la
resignaci\u243?n y el consuelo de la oraci\u243?n y la familia para aliviar las
\u250?ltimas horas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Nuestra \u233?poca no es la del arte del morir, sino la del arte de salvar la vida,
y los dilemas en ese arte son numerosos. Hace s\u243?lo medio siglo ese otro gran
arte, el de la medicina, a\u250?n se enorgullec\u237?a de su capacidad para rodear
el proceso de la muerte de toda la serenidad de la que era capaz la benevolencia
profesional. En la actualidad este aspecto del arte se ha perdido, excepto en
proyectos \u8212?por desgracia muy raros\u8212? como el del Centro de asistencia, y
ha sido sustituido por el espectacular intento de reanimaci\u243?n o por el
demasiado frecuente abandono cuando \u233?ste resulta
imposible.\par\pard\plain\hyphpar} {
La muerte pertenece al moribundo y a quienes le aman. Aunque mancillada por los
estragos de la enfermedad, no se debe permitir que adem\u225?s sufra la
perturbaci\u243?n de bien intencionados pero in\u250?tiles esfuerzos. El entusiasmo
de los m\u233?dicos cuando proponen continuar un tratamiento influye en las
decisiones que se toman a este respecto. En general, los mejores especialistas son
tambi\u233?n los que tienen el convencimiento m\u225?s firme de la capacidad de la
biomedicina para vencer el reto de un proceso patol\u243?gico que est\u225? a punto
de cobrarse una vida. La familia se aferra al hilo de esperanza que le ofrece una
estad\u237?stica; ahora bien, lo que se presenta como realidad cl\u237?nica
objetiva con frecuencia no es m\u225?s que la subjetividad de un ferviente adepto a
esa filosof\u237?a que ve en la muerte un enemigo implacable. Para tales guerreros,
incluso una victoria temporal justifica la devastaci\u243?n del campo en el que el
moribundo ha cultivado su vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es mi prop\u243?sito condenar a los m\u233?dicos entusiastas de la alta
tecnolog\u237?a. Yo he sido uno de ellos y tambi\u233?n he conocido la
exaltaci\u243?n de la lucha encarnizada por salvar la vida de un paciente in
extremis y la suprema satisfacci\u243?n cuando se gana. Pero no pocas de estas
victorias han sido p\u237?rricas. A veces el \u233?xito no justificaba el
sufrimiento. Tambi\u233?n creo que si hubiera sido capaz de ponerme en el lugar de
la familia y del paciente, habr\u237?a dudado m\u225?s veces en recomendar una
lucha tan desesperada.\par\pard\plain\hyphpar} {
El d\u237?a que yo padezca una enfermedad grave que requiera un tratamiento muy
especializado, buscar\u233? a un m\u233?dico experto. Pero no esperar\u233? de
\u233?l que comprenda mis valores, las esperanzas que abrigo para m\u237? mismo y
para los que amo, mi naturaleza espiritual o mi filosof\u237?a de la vida. No es
para esto para lo que se ha formado y en lo que me puede ayudar. No es esto lo que
anima sus cualidades intelectuales.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por estas razones no permitir\u233? que sea el especialista el que decida cu\u225?
ndo abandonar. Yo elegir\u233? mi propio camino o, por lo menos, lo expondr\u233?
con claridad de forma que, si yo no pudiera, se encarguen de tomar la decisi\u243?n
quienes mejor me conocen. Las condiciones de mi dolencia quiz\u225? no me
permitan \u171?morir bien\u187? o con esa dignidad que buscamos con tanto
optimismo, pero dentro de lo que est\u225? en mi poder, no morir\u233? m\u225?s
tarde de lo necesario simplemente por la absurda raz\u243?n de que un campe\u243?n
de la medicina tecnol\u243?gica no comprende qui\u233?n
soy.\par\pard\plain\hyphpar} {
A lo largo del libro he hecho entre l\u237?neas un alegato en favor de la
resurrecci\u243?n del m\u233?dico de familia. Todos necesitamos un gu\u237?a que
nos conozca tan bien como conoce los senderos por los que nos ac\u233?rcanos a la
muerte. Hay tantas maneras de avanzar entre las mismas malezas de la enfermedad,
tantas decisiones que tomar, tantas paradas en las que podemos optar por tomarnos
un descanso, continuar o poner t\u233?rmino al viaje, y hasta que nos detengamos
definitivamente necesitamos la compa\u241?\u237?a de los que amamos y la
sabidur\u237?a necesaria para elegir nuestro propio camino. La objetividad cl\u237?
nica que debemos tener en cuenta en nuestras decisiones nos la debe proporcionar un
m\u233?dico que est\u233? familiarizado con nuestros valores y con la vida que
hemos llevado, y no alguien que pr\u225?cticamente es un desconocido al que hemos
acudido por su alta competencia biom\u233?dica. En esos momentos lo que necesitamos
no es la amabilidad de extra\u241?os, sino la comprensi\u243?n de un antiguo amigo
m\u233?dico. Independientemente de la forma en que se reorganice nuestro sistema de
salud, el buen juicio exige que se tenga en cuenta esta verdad
elemental.\par\pard\plain\hyphpar} {
No obstante, incluso con el consejero m\u225?s sensible, para poder ejercer un
verdadero control es necesario conocer las sendas de la enfermedad y la muerte. Del
mismo modo que he visto a algunos luchar demasiado tiempo, he visto a otros
rendirse demasiado pronto, cuando a\u250?n se pod\u237?a hacer mucho, no s\u243?lo
para conservar la vida, sino tambi\u233?n la alegr\u237?a. Cuanto m\u225?s sepamos
sobre la realidad de las enfermedades letales, mejor podremos elegir cu\u225?ndo
conviene detenerse o seguir luchando, y menos esperaremos la clase de muerte que la
mayor\u237?a de nosotros no tendr\u225?. Para el que muere y para quienes le aman,
las expectativas realistas son la mejor garant\u237?a de la serenidad. Y cuando
llegue el momento del duelo, que sea la p\u233?rdida de amor lo que lamentemos, no
los remordimientos por haber hecho algo mal.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una expectativa realista exige tambi\u233?n que aceptemos que el tiempo que se nos
concede sobre la tierra necesariamente es limitado y que su duraci\u243?n debe ser
compatible con la continuidad de nuestra especie. A pesar de sus dones exclusivos,
la humanidad forma parte del ecosistema lo mismo que cualquier otra forma
zool\u243?gica o bot\u225?nica; en esto la naturaleza no hace distinciones. Morimos
para que el mundo pueda continuar viviendo. Se nos ha dado el milagro de la vida
porque trillones de trillones de seres vivos nos han preparado el camino y han
muerto \u8212?en cierto sentido, por nosotros. Nosotros moriremos, a nuestra vez,
para que otros puedan vivir. La tragedia individual se convierte, en el equilibrio
natural, en el triunfo de la vida que se perpet\u250?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todo esto hace m\u225?s preciosa cada hora que se nos ha concedido, exige que la
vida sea \u250?til y gratificante. Si con su trabajo y su placer, con sus triunfos
y sus fracasos, cada uno contribuye a perpetuar el proceso evolutivo, no s\u243?lo
de nuestra especie, sino de todo el orden natural, la dignidad conquistada en el
tiempo que se nos ha concedido se prolonga en la dignidad que alcanzamos con la
aceptaci\u243?n generosa de la necesidad de morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u191?Qu\u233? importancia tiene, entonces, la serena escena de despedida en el
lecho de muerte? Para la mayor\u237?a no pasar\u225? de ser una imagen anhelada, un
ideal al que hay que aspirar y al que quiz\u225? sea posible aproximarse, pero que
s\u243?lo ser\u225? alcanzado por unos pocos a quienes se lo permitan las
circunstancias de su enfermedad terminal.\par\pard\plain\hyphpar} {
El resto de nosotros deber\u225? conformarse con lo que el destino le depare.
Gracias a la comprensi\u243?n de los mecanismos de las enfermedades mortales
m\u225?s comunes, a la prudencia que nace de unas expectativas realistas y a una
nueva relaci\u243?n con los m\u233?dicos, a los que no pediremos lo que no pueden
dar, ser\u225? posible controlar el desarrollo del final en la medida que lo
permita el proceso patol\u243?gico que se padezca.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque el momento de la muerte suele ser tranquilo y con frecuencia est\u225?
precedido de una piadosa inconsciencia, la serenidad se paga normalmente a un
precio terrible: el proceso por el que se alcanza ese punto. Hay quienes logran
alcanzar momentos de nobleza en los que de alguna manera trascienden las afrentas
que sufren, y estos momentos hay que apreciarlos. Pero estos intervalos no
disminuyen la angustia sobre la que triunfan moment\u225?neamente. La vida
est\u225? puntuada por per\u237?odos de dolor \u8212?para algunos est\u225?
saturada de ellos\u8212?, que otros per\u237?odos de paz y ratos de alegr\u237?a se
encargan de mitigar. En la muerte, sin embargo, s\u243?lo hay aflicci\u243?n. Sus
breves respiros y treguas siempre son fugaces y los padecimientos no tardan en
reanudarse. S\u243?lo el desenlace aporta paz y, a veces, alegr\u237?a. En ese
sentido se puede decir que el momento de la muerte con frecuencia est\u225?
revestido de dignidad, pero rara vez el proceso de morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por tanto, si debemos modificar \u8212?o incluso rechazar\u8212? la imagen cl\u225?
sica de la muerte digna, \u191?qu\u233? queda de las esperanzas que abrigamos
respecto a los \u250?ltimos recuerdos que dejamos a quienes nos aman? La dignidad
que buscamos en la muerte puede hallarse en la dignidad con la que hemos vivido
nuestra vida. El {\i
ars moriendi} es el {\i
ars vivendi.} La honestidad y la gracia de esta vida que se extingue constituyen la
medida real de c\u243?mo morimos. No es en los \u250?ltimos d\u237?as o semanas
cuando redactamos el mensaje que ser\u225? recordado, sino en las d\u233?cadas que
los precedieron. Quien ha vivido con dignidad muere con dignidad. William Cullen
Bryant s\u243?lo ten\u237?a veintisiete a\u241?os cuando a\u241?adi\u243? una
conclusi\u243?n a su reflexi\u243?n sobre la muerte titulada \u171?
Tanatopsis\u187?, pero, como muchos poetas, ya hab\u237?a
comprendido:\par\pard\plain\hyphpar} {
Vive entonces de forma que, cuando te llegue la cita para
unirte\par\pard\plain\hyphpar} {
a la innumerable caravana que avanza\par\pard\plain\hyphpar} {
hacia ese misterioso reino, donde cada uno ocupar\u225?\par\pard\plain\hyphpar} {
su c\u225?mara en los silenciosos corredores de la muerte,\par\pard\plain\hyphpar}
{
no vayas como un esclavo de las canteras, azotado\par\pard\plain\hyphpar} {
por la noche hasta su calabozo, sino que, sostenido y
consolado\par\pard\plain\hyphpar} {
por una confianza firme, ac\u233?rcate a tu tumba\par\pard\plain\hyphpar} {
como el que se cubre con la ropa de su lecho\par\pard\plain\hyphpar} {
y se echa esperando dulces sue\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar}
{\qc
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aca041cd134b64b10fb8ec8c919a927f0e36624ffc531a4fcd1da7ff0034a1661fe9d2db3aa2a898d4b
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1d006562798ac87b27fffd9
}}
SHERWIN B. NULAND (EE.UU. diciembre de 1930), catedr\u225?tico de cirug\u237?a en
la Universidad de Yale y miembro del Yale's Institute for Social and Policy
Studies. Ha publicado un gran n\u250?mero de libros, entre los que destaca {\i
C\u243?mo morimos,} (1994), por el que obtuvo el prestigioso premio National Book
Award de no ficci\u243?n y del que vendi\u243? m\u225?s de un mill\u243?n de
ejemplares en Estados Unidos. Adem\u225?s de colaborar en varias revistas m\u233?
dicas, ha escrito para importantes medios, como {\i
The New Yorker, The American Scholar, The New York Review of Books, The New
Republic, Time} y {\i
Discover.}\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\s1 \afs32
{\b
{\qc
Notas\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
{\super
[1]} Nombre vulgar de la difteria. {\i
(N. del E.)} <<\par\pard\plain\hyphpar} {
{\super
[2]} Comunidad jud\u237?a en un pueblo de Europa Oriental. {\i
{\super
[3]} Del hebreo {\i
Sibb\u243?let}. La palabra que utilizo Yetj\u233? para distinguir a los efraimitas
fugitivos (que no pod\u237?an pronunciar la S) de sus propios hombres. En sentido
general, una costumbre o f\u243?rmula de alg\u250?n tipo que distingue a un grupo
determinado de personas. {\i
{\super
[4]} \u171?Felicidad\u187? en ingl\u233?s. {\i
(N. del T.)} <<\par\pard\plain\hyphpar} {
{\super
[5]} Las disposiciones legales sobre la eutanasia en Holanda han evolucionado desde
que se escribi\u243? este libro. El 14 de abril de 1994 los diputados holandeses
han aprobado el texto definitivo del cuestionario que deber\u225?n rellenar los
m\u233?dicos que hayan administrado la \u171?muerte dulce\u187? a fin de permitir
un control a posteriori de su intervenci\u243?n. {\i
{\super
[6]} El autor se refiere a la novela de Jack London del mismo t\u237?tulo. {\i
(N. del E.)} <<\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } }

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{\rtf1{\info{\title C?mo morimos}{\author Sherwin B.

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\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b

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