RECOMENDACIONES PARA piel y tejidos blandos infecciones en pacientes con cáncer y

neutropenia

XXII. ¿Cuál es el enfoque adecuado para Evaluar IPTBs en pacientes con neutropenia y fiebre?

presentación actual de la fiebre y neutropenia es el episodio inicial del paciente de fiebre y

neutropenia, o fiebre persistente e inexplicable de su episodio inicial (después de 4-7 días)

y determinar la etiología de la SSTI por aspiración y / o biopsia de lesiones de la piel y tejidos

blandos y presentar estos para citológica a fondo / evaluaciones histológicas, la tinción
microbiana, y culturas (

Estratificar el riesgo de los pacientes con fiebre y neutropenia de acuerdo con la susceptibilidad a
la infección: los pacientes de alto riesgo son los que tienen anticipa prolongada (> 7 días) y
neutropenia profunda (recuento absoluto de neutrófilos [ANC]

Determinar la extensión de la infección a través de un examen físico completo, cultivos de sangre,

radiografía de tórax, y de imagen adicional (incluyendo CT pecho) como se indica por signos y
síntomas clínicos (fuerte, bajas

Neutropenia se define como un ANC <500 células / ml, o un recuento de neutrófilos que se espera
que disminuya a <500 células / mu l dentro de las 48 horas, el desarrollo de fiebre durante la
neutropenia asociada al tratamiento es común, pero muchos pacientes no tienen una etiología
infecciosa determinada [184, 194]. Más del 20% de los pacientes con neutropenia inducida por
quimioterapia desarrollar una infección clínicamente documentado la participación de los tejidos
de la piel y blandos, pero muchos son debido a la diseminación hematógena

Los pacientes de cáncer con fiebre y neutropenia se pueden dividir en grupos de bajo y alto riesgo
[187]. La determinación de las diferencias en el riesgo del paciente de la infección y los niveles de
las complicaciones infecciosas (de alto riesgo y de bajo riesgo) durante el período de neutropenia
ha sido reconocido y validado aún más desde esta guía clínica se actualizó por última [195, 196]. El
MASCC desarrollado y validado un método de puntuación que formalmente diferencia entre alto
riesgo y pacientes de bajo riesgo

Los signos y síntomas de la inflamación y la infección a menudo son disminuidos o ausentes en

pacientes con neutropenia. lesiones en la piel, no importa cuán pequeño o inofensiva en
apariencia, deben ser cuidadosamente evaluados

Esto puede ocurrir durante la fiebre “inicial” episodio y neutropenia (primer episodio de fiebre
neutropénica que requiere terapia antimicrobiana sistémica) o durante un “episodio persistente”
(fiebre neutropénica persistente que no responde a la terapia antimicrobiana de amplio espectro
más allá de días 4-7) o durante recurrente episodios de fiebre y neutropenia

Durante el episodio inicial bacterias gram-negativas deberían dirigirse principalmente por el

régimen antibiótico inicial porque están asociados con altas tasas de mortalidad. Aunque las
bacterias gram positivas son más comunes, la adición de antibióticos con actividad grampositivos
incluyendo MRSA no se recomienda a menos hallazgos físicos sugestivas de inflamación en la piel y
los tejidos blandos están presentes, el paciente es hemodinámicamente inestables, y factores de
riesgo para MRSA están presentes.

manifestaciones dermatológicas en los pacientes con fiebre y neutropenia incluyen lesiones

eritematosas maculopapulares, celulitis focal o progresiva, nódulos cutáneos, “ectima
gangrenoso”, y, de vez en cuando, fascitis necrotizante o mionecrosis

Ectima gangrenoso frecuencia comienza como sin dolor eritematosa pápula (s) que a menudo
progresar y convertirse en doloroso y necróticas dentro de las 24 horas. Estas lesiones cutáneas
pueden ser discretos o múltiple, se encuentran preferentemente entre el ombligo y las rodillas, y
pueden aumentar en tamaño desde 1 cm a> 10 cm en en <24 horas. Ectima gangrenoso
clásicamente se ha informado de que se produzca con infecciones por Pseudomonas aeruginosa,
pero las lesiones similares pueden ser causados por otras especies de Pseudomonas, especies de
Aeromonas, especies de Serratia, S. aureus, Stenotrophomonas maltophilia, S. pyogenes, hongos,
incluyendo las especies de Candida, Aspergillus, Mucor, y Fusarium, e incluso virus del herpes
simple

En contraste con los pacientes inmunocompetentes, la fascitis necrotizante y / o mionecrosis con

mayor frecuencia se asocian con gram-negativa o patógenos polimicrobianas en lugar de una sola
bacteria gram-positiva

patógenos Gram-positivas son ahora la mayoría de los organismos bacterianos comunes aislados
de cultivos de diagnóstico obtenidas de pacientes neutropénicos febriles [197, 198]. Estos
patógenos en orden decreciente de prevalencia incluyen estafilococos coagulasa-negativos,
estreptococos viridans, enterococos, S. aureus, Corynebacterium, especies de Clostridium y
especies de Bacillus. IPTBs asociados con estos organismos por lo general comienzan como un área
focal de licitación eritema cutáneo, una erupción macular o maculopapular, o una celulitis clásico.

HSV, virus de la varicela zoster (VZV), y enterovirus son causas raras de manifestaciones cutáneas
en pacientes con neutropenia [202]. Su presencia por lo general refleja o bien una infección
diseminada, o, en el caso de HSV, el auto inoculación de virus a partir de sitios de la mucosa a los
sitios cutáneos adyacentes o distantes

La hospitalización y la terapia antibacteriana empírico con vancomicina más antibióticos

antipseudomonas como cefepime, un carbapenem (imipenem-cilastatina o meropenem o
doripenem), o piperacilina-tazobactam se recomiendan (fuerte, alto).

Se recomienda que la duración del tratamiento para la mayoría IPTBs bacteriana debe ser de 7-14
días (fuerte, moderado). 66. La intervención quirúrgica se recomienda para drenaje de absceso de
tejido blando después de la recuperación ósea o para una fascitis necrotizante polimicrobiana
progresiva o mionecrosis (fuerte, baja). 67. terapia de factor estimulante de colonias de adjunto
(granulocitos factor estimulante de colonias [G-CSF], de granulocitos macrófagos, factor
estimulante de colonias de [GM-CSF]) o transfusiones de granulocitos no se recomiendan de forma
rutinaria (débil, moderada). 68. El aciclovir se debe administrar a pacientes que se sospecha o
confirmada tener infección cutánea o diseminada HSV o VZV (fuerte, moderada)

. Las infecciones causadas por bacilos gram-negativas incluyendo P. aeruginosa se han asociado
con la más alta mortalidad asociada a la infección [198, 203]. A pesar de un aumento de la
prevalencia de las bacterias gram-positivas, los antibióticos dirigidos específicamente contra este
grupo de organismos no son necesarios [187, 189] a menos que los pacientes exhiben hallazgos
físicos de SSTI o infección asociada al catéter o son hemodinámicamente inestables

carbapenems, cefalosporinas que poseen actividad antipseudomónica, o piperacilina /

tazobactam. Para pacientes en los que la vancomicina puede no ser una opción, la daptomicina,
ceftarolina, o linezolid deben añadirse a la régimen empírico inicial. Linezolid, daptomicina, o
ceftarolina tienen actividad contra MRSA

g persistente o recurrente episodios de fiebre y neutropenia?

Levaduras y mohos siguen siendo la causa principal de infectionassociated con fiebre persistente o
recurrente y neutropenia; por lo tanto, la terapia antifúngica empírica (Tabla 6) debe añadirse al
régimen antibacteriano (fuerte, alto). (A) la administración empírico de vancomicina u otros
agentes con actividad gram-positivo (linezolid, daptomicina, o ceftarolina) debe añadirse si no está
ya ser administrada (Tabla 7) (fuerte, alto). especies (b) Candida SSTIs debe tratarse con una
equinocandina o, si se ha aislado Candida parapsilosis, formulación lipídica de anfotericina B
(fuerte, alto) con fluconazol como una alternativa aceptable (fuerte, moderado). El tratamiento
debe ser de 2 semanas después de la liquidación de infección del torrente sanguíneo o la
resolución de las lesiones cutáneas

) Aspergillus SSTIs debe tratarse con voriconazol (fuerte, alto), o, como alternativa, las
formulaciones lipídicas de anfotericina B, posaconazol, o equinocandina durante 6-12 semanas
(fuertes, baja). infecciones Mucor / Rhizopus deben ser tratados con formulación lipídica de
anfotericina B (fuerte, moderado) o posaconazol (fuerte, bajo) (Tabla 6). La adición de una
equinocandina podría considerarse basado en sinergia en modelos murinos de mucormicosis y los
datos clínicos observacionales (débil, bajos). (D) de Fusarium infecciones de especies deben ser
tratados con altas dosis de voriconazol IV o posaconazol (fuerte, baja). (E) Comenzar tratamiento
para organismos bacterianos resistentes a los antibióticos, en los pacientes que actualmente en
los antibióticos (fuerte, moderada).

RECOMENDACIONES Para los pacientes con inmunodeficiencia celular

e consulta con un dermatólogo familiarizado con manifestaciones cutáneas de la infección en

pacientes con defectos inmunes celulares de leucemia linfocítica, los receptores de trasplantes de
órganos, o que reciben fármacos inmunosupresores tales como el factor de necrosis antitumoral
(TNF)

Considere la biopsia y el desbridamiento quirúrgico temprano en el manejo de estos pacientes

(débil, bajos). 75. antibióticos empíricos, antifúngicos, y / o antivirales deben ser considerados en
situaciones que amenazan la vida

Estos pacientes pueden no tienen manifestaciones sistémicas de la infección, y la presentación

inicial dermatológicas pueden ser atípicos o engañosa

Las micobacterias no tuberculosas Aunque la mayoría de las infecciones se producen después de la

inoculación primaria en los sitios de la interrupción de la piel o trauma, se produce diseminación
hematógena. Las manifestaciones más comunes de micobacterias no tuberculosas (MNT) la
infección en los receptores de TOS incluyen cutánea y enfermedad pleuropulmonar, y, en
receptores de HSCT, infección asociada a catéter y bacteriemia

Tratamiento de las infecciones de la MNT de los tejidos de la piel y blandos requiere prolonga la
terapia de combinación (duración, 6-12 semanas) que debe consistir en un antibiótico macrólido
(por ejemplo, claritromicina) y un segundo agente al que el aislado es susceptible.

infecciones criptocócica se originan en los pulmones, a menudo con principios de la diseminación

hematógena a las meninges y la piel o tejidos blandos, pero la criptococosis cutánea primaria
ocurre también

infecciones criptocócica cutáneas pueden aparecer como pápulas (a menudo similares a

molluscum contagiosum lesiones), nódulos, pústulas, úlceras necróticas que drenan crónicas, o, de
manera más sutil, como celulitis [235]. celulitis criptocócica se ha producido en los receptores de
sangre, médula ósea, o SOT, aunque la incidencia ha disminuido dramáticamente con el uso
profiláctico de los agentes de azol más nuevos, particularmente fluconazol. El fluconazol se utiliza
a menudo como tratamiento inicial, para los pacientes con infecciones leves, o a tratamiento
completo después de que el paciente ha mostrado una mejora clínica y microbiológica con
anfotericina B

Entre el 65% y el 70% de los pacientes adultos son seropositivos para VZV, y esto identifica a los
pacientes con riesgo de infección futura reactivación. El herpes zóster se produce con mayor
frecuencia durante el primer año después del tratamiento con quimioterapia o tras la recepción de
un TPH o una SOT

. Las lesiones tempranas son máculas eritematosas que evolucionan rápidamente a pápulas y
luego a vesículas. Las vesículas con frecuencia están unidas, donde forma bulas, y una costra antes
de la curación

Altas dosis de aciclovir IV sigue siendo el tratamiento de elección para las infecciones por VZV en
huéspedes comprometidos. El aciclovir oral, famciclovir y valaciclovir son beneficiosos para
infecciones por VZV en huéspedes por lo demás sanos, pero la terapia oral deben reservarse para
los casos leves de la enfermedad de VZV en pacientes con inmunosupresión transitoria o como
tratamiento a la terapia completa una vez que el paciente ha mostrado una respuesta clínica a la
IV aciclovir