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PROCESOS SANITARIOS Modelos de Sistemas Sanitarios • 1
TEMA 1. Análisis de la organización sanitaria en España. Modelos de

sistemas sanitarios. Recursos. Sistema sanitario público.
Legislación. Normativa de seguridad e higiene en centros e
instituciones sanitarias.
Esquema:
1. INTRODUCCIÓN
2. TIPOS DE SISTEMAS.
2.1. Factores que determinan un sistema sanitario.
2.1. Liberal.
2.2. Seguros voluntarios.
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2.3. Seguro obligatorio.

2.4. Servicio Nacional de Salud.
3. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA
3.1. Evolución histórica.
3.2. Principios.
3.3. Organización administrativa.
3.4. Prestaciones.
3.5. Financiación.
3.6. Gasto sanitario.
3.7. Deficiencias del sistema.
3.8. Crisis de los sistemas nacionales de salud.
3.9. Medidas de reforma.
4. BASES LEGISLATIVAS
4.1. Constitución española.
4.2. Ley General de Sanidad.
4.3. Nuevos modelos. Marco legal.
5. NORMATIVA DE SEGURIDAD E HIGIENE EN CENTROS E
INSTITUCIONES SANITARIAS
5.1. Seguridad e higiene.
5.2. Servicios de prevención.
5.3. Normativa aplicable.
6. Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
Son muy diversos los componentes de la actividad humana que tienen
relación con el nivel de salud de las personas y de la colectividad. Esto
REV.: 12/05
ha conducido a distintas definiciones de salud que, a su vez,

condicionan los sistemas de salud existentes.
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Esto hace que la salud sea un concepto relativo y multidimensional:

variable dependiente en la que influyen diferentes aspectos relacionados
con el entorno, hábitos de vida, factores biológicos, (alimentos, vivienda,
agua, clima, deporte…). La Organización Mundial de la Salud (OMS)
considera que un sistema de salud incluye componentes
interrelacionados del medio ambiente, de las instituciones educativas,
aspectos de la vivienda, condiciones laborales y otros sectores
relacionados, por lo que recomienda la colaboración intersectorial.
La definición de la salud de la OMS, “Un estado de completo bienestar

físico, mental y social”, implica unos requisitos previos: “La paz, la
justicia social, el agua y la alimentación, la educación y la vivienda
digna, además de un papel social útil y una capacidad económica
razonable para todos”. La salud, por lo tanto, es una variable
dependiente de la biología humana, del medio ambiente de los estilos de
vida y del sistema sanitario.
En la medida en que se han ido aceptando las nuevas concepciones

sobre el proceso salud-enfermedad, es cada vez más importante el
estudio de la organización sanitaria correspondiente que responde a las
necesidades de la población de acuerdo a estos nuevos conceptos.
Según la OMS, se entiende por sistemas de salud todas las actividades,

oficiales o no, que realizan los servicios de salud hacia la población y
que además facilitan el acceso de la población a estos servicios de
salud.

Un sistema sanitario es un conjunto de dispositivos encargados de la

producción de servicios sanitarios, que son los que contribuyen a la
protección o mejora de la salud: de un lado, promoción y prevención y
de otro, diagnóstico y tratamiento.
El sistema sanitario español, que también se llama Sistema Nacional de
Salud, ha cambiado mucho en los últimos años, debido de la
promulgación de dos grandes leyes por las que queda regulado:
Constitución Española de 1978 y Ley General de Sanidad de 1986.
La Constitución Española (art. 43), reconoce el derecho a la protección
de la salud y compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud
pública a través de medidas preventivas y servicios sanitarios.
La Ley General de Sanidad de 1986 completó el desarrollo normativo
estableciendo que la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la
población española.
A partir de 1989 se puso en marcha la universalización de la asistencia
sanitaria. Su implantación originó un aumento de un millón de personas
que hasta entonces no disfrutaban de la asistencia sanitaria de la
Seguridad Social y un aumento de beneficiarios del 4 por 100.
Se llama sistema sanitario al conjunto de instituciones, personal
especializado, normas y medios que proporcionan asistencia sanitaria a
una población. Esta asistencia sanitaria incluye:
• Prevención: Evitar la aparición de enfermedades ( ejemplos: vacunas,
campañas contra el tabaco, campañas para evitar la aparición de
canceres de piel y mama…).
• Curación: Una vez que se ha desarrollado una enfermedad (hepatitis,
gripe, infartos, depresiones…), usar todos los medios disponibles
para que esta desaparezca o se cure y de esta forma restablecer la
salud.
Uno de los componentes más destacados de un sistema nacional de
salud es su organización, para el cual se movilizan diversos recursos,
con mayor o menor grado de centralización, en función de la distribución
geográfica que se realice.
El sistema sanitario debe gestionar recursos físicos, económicos y
humanos. La gestión implica:
• Planificación: desarrollo de programas y creación de recursos.

• Administración: movilización y eficacia de recursos.
• Regulación: consecución de estándares de calidad.
• Legislación: política sanitaria.
El ejercicio de una actividad profesional conlleva la exposición a una

serie de riesgos específicos de la profesión. Las enfermedades
profesionales son las padecidas por la acción continuada del tiempo de
diversos agentes nocivos presentes en el medio laboral.
Los problemas relacionados con la salud de los trabajadores y usuarios

de los centros sanitarios son tan complejos como lo es la propia
estructura de los mismos, especialmente los grandes hospitales, con
varios procesos productivos subsidiarios (limpieza, mantenimiento,,
hostelería,...) o relacionado con la propia función del hospital (exposición
a radiaciones ionizantes, manejo de reactivos químicos tóxicos, riesgo
de infección,etc.). Por esta razón las instituciones sanitarias deben
asegurar mediante una serie de normas la seguridad y la higiene de sus
trabajadores.
2. TIPOS DE SISTEMAS.
Los cinco componentes sobre los que se asientan los sistemas

sanitarios son:
• Base conceptual de la protección de la salud, con dos posiciones de

base, la igualitaria y la liberal.
• Financiación. Vía impuestos, vía cotizaciones sociales o pago directo.
• Provisión. Pública o privada, con una cartera de servicios que
garantice en mayor o menor grado una asistencia continuada y una
libertad de elección.
• Cobertura poblacional de la protección. Universal o individual.
• Organización del sistema.
2.1. Factores que determinan un sistema sanitario
En la plasmación concreta de un modelo u otro de sistema sanitario

influyen diversos factores:
• La evolución de las ciencias biosanitarias. Los avances sanitarios en
el descubrimiento de la etiología, evolución y tratamiento de las
enfermedades han dado lugar a las teorías multicausales y a la
delimitación de nuevos problemas sanitarios. Ello ha provocado
cambios imprescindibles en los sistemas sanitarios para adecuarse a
las nuevas necesidades.
• El gasto sanitario. Ha evolucionado y evoluciona el gasto en sanidad
de manera exponencial, no siguiendo la misma evolución, los
beneficios sanitarios que se obtienen de él.
Otros factores que contribuyen en la configuración de un determinado

tipo de sistema sanitario son el sistema social y político en el que se va
a desarrollar el sistema sanitario y la configuración de los diferentes
grupos profesionales.
La decisión acerca del mejor modelo sanitario vendría dada por la

relación coste-eficacia. Aunque el coste puede establecerse con relativa
facilidad, la medición de la eficacia de un sistema sanitario es un asunto
bastante complicado, entre otras razones, por las dificultades de
medición de la salud.
Los factores diferenciadores de los cuatro grandes modelos sanitarios

teóricos son: financiación, gestión, regulación y utilización.
• Financiación. La forma de financiación define las características de la

protección de la población frente a los riesgos sanitarios, El
aseguramiento supone la disposición de fondos para cubrir los gastos
en que se va incurrir en la vejez, período en el que el peso de las
enfermedades es mayor. La redistribución de los fondos tiene un
componente social, ya que implica la disposición por parte de
aquellos que más tienen para cubrir las necesidades de los menos
favorecidos. La financiación puede ser de dos tipos, pública o
privada.
o La financiación privada puede pagarse mediante dos formas
diferentes, a) pago directo o por acto, en donde no se produce
ninguna función de garantía de renta; o bien, b) pago indirecto, donde
se paga mediante cuotas a un seguro cuyo precio dependerá del
riesgo que tienen en cada momento.
o La financiación pública es básicamente la que se nutre de los
impuestos del Estado, aunque también puede ser mediante un
seguro obligatorio, en cuyo caso se considera un tipo de financiación
mixto ya que el contribuyente (trabajadores y empresarios) pagan una
cantidad (Seguridad Social).
• Gestión. Las organizaciones sanitarias se mueven entre dos
extremos. Por un lado, aquellas que forman parte no diferenciada del
sistema sanitario y por otro, las independientes, de titularidad privada,
que dependen de la venta de sus servicios en el mercado para
alcanzar sus fines.
La primeras son instituciones que ofrecen todos sus productos a

cambio de un presupuesto, aquí las decisiones recaen habitualmente
en organismos diferentes (Parlamentos, Hacienda, Sanidad,...) y son
determinados con criterios muy diversos (índices macroeconómicos,
leyes, objetivos sanitarios,...)
No tienen carácter lucrativo y los directivos tienen muy poco margen

de maniobra ya que las funciones de gestión están en gran parte
predeterminadas. En una organización de este tipo, al menos una
parte de los ingresos periódicos proviene de subvenciones o
asignaciones presupuestarias del Gobierno. La mejora o el
empeoramiento de los resultados no tienen incidencia directa sobre
la situación personal de quien decide o de la organización.
Las organizaciones independientes de titularidad privada consiguen

su financiación a través de las unidades de servicios a precios de
mercado. Aquí la competencia con otras organizaciones se basa en
el volumen, el precio y la calidad percibida de sus servicios. El
directivo cuanto más servicios venda, más recursos obtiene. Los
incentivos para que el directivo elija las mejores alternativas incluyen
en este caso no sólo su satisfacción y prestigio, sino también el
incremento de recursos disponibles para su organización.
• Regulación. Son aquellas normas que regulan como han de darse
esos servicios. Dependiendo de la gestión pueden ser muy laxas
(privados) o muy estrictas, llegando a ser leyes ( públicos ).
• Utilización. Se refiere al tipo de usuario que tiene acceso a estos

servicios. La utilización de servicios está determinada por factores
epidemiológicos, sociodemográficos y organizativos.
Los factores epidemiológicos hacen referencia a la utilización por

parte de la población de los servicios sanitarios. El profesional
sanitario que decide qué y cuántos servicios debe utilizar el enfermo
determina en gran parte la utilización de los servicios. Aunque
también, la percepción de necesidad de cuidados determinada por el
entorno cultural, social y las características psicológicas del cliente es
un factor esencial para la utilización o no de los servicios.
Los factores sociodemográficos y culturales incluyen factores

relacionados con la población y la consideración de enfermedad por
parte de la sociedad. El usuario o cliente decide utilizar los servicios
dependiendo de cómo sienta la enfermedad, las ventajas de la
atención y las desventajas de esta.
La disponibilidad de recursos y la accesibilidad geográfica y

socioeconómica también influyen en la utilización de los servicios
sanitarios. La disponibilidad de recursos es la relación entre la
cantidad y el tipo de servicios prestados y las necesidades de salud
de la población.

La accesibilidad geográfica es la relación entre la localización de la

prestación del servicio y la localización del usuario potencial o la
necesidad de salud, expresada en distancia, tiempo o coste del
transporte. La accesibilidad socioeconómica está definida por la
aceptación de los servicios disponibles para un individuo o un grupo
social determinado y por la existencia o no de barreras económicas
para su utilización.
Teniendo en cuenta estos cuatro criterios, los sistemas sanitarios se

clasifican en: liberal, seguros voluntarios, seguro obligatorio y servicio
nacional de salud.
2.2. Liberal.
La financiación es privada y el pago es directo. Su utilización está

influenciada por el factor económico y la necesidad percibida. El poder
adquisitivo del cliente es el que marca su utilización haciendo que la
prevención sanitaria sea casi inexistente. La cobertura será muy
desigual, ya que habrá más y mejores servicios sanitarios donde haya
más demanda, como en las grandes ciudades.
La entidad que regula es normalmente quién ofrece el servicio (médicos,

enfermera, fisioterapeuta ), si bien los colegios profesionales marcan
unos mínimos, pero muy laxos.
Los mecanismos de gestión son los que regulan la economía privada

(contratan y compran con más facilidad que los públicos), aunque tienen
normas de regulación. En definitiva, son más ágiles en la gestión.
El modelo liberal se adapta al mercado. Continuamente están

observando qué demanda la población. Ellos mismos regulan la gestión
y ofertan los servicios según la demanda y los beneficios que puedan
sacar de ella. El sistema liberal cronológicamente es el sistema más
antiguo.
2.3. Seguros voluntarios.
Surge como consecuencia del liberal, siendo su filosofía, por tanto, muy
parecida, pero tiene la ventaja de que la persona puede disponer de una
cobertura más segura.
El sistema de financiación es la prima que cubre los riesgos y servicios

que el cliente elige, pero generalmente los más costosos no los dan las
aseguradoras por razones de rentabilidad.
La utilización es de la persona que puede concertar aquella póliza según

su situación económica. La regulación es la que la propia compañía
aseguradora exige, decidiendo qué servicios proporciona y cuáles no. La
gestión se establece también según las demandas.
Por lo común, el asegurado puede elegir proveedor libremente y es

frecuente que tenga que pagar un pequeña cantidad cada vez que utilice
un servicio (ticket moderador). Las compañías compiten entre ellas para
aumentar sus afiliados.
2.4. Seguro obligatorio.
El sistema de Bismark, que fue inspirado en la legislación social de

Alemania de 1883, es el sistema de seguridad social. Tiene las
siguientes características:
• Cobertura universal obligatoria dentro del sistema de Seguridad

Social.
• Financiación por contribuciones de empresarios y empleados, a
través de un fondo de seguros, sin ánimo de lucro, no
gubernamentales.
• Propiedad pública y privada de los medios de producción.
• Provisión pública y privada de los cuidados de salud.
Han adoptado este sistema Austria, Bélgica, Francia, Alemania y los

Países Bajos.
Es el primer intento de asistencia pública sin serlo, tal y como se concibe

actualmente. Se crea después de la II Guerra Mundial surgiendo de una
nueva filosofía, la del estado del bienestar, donde el estado se hace
cargo de los servicios que la fuente privada no proporciona y que puede
llegar a dar conflictividad (esta idea surgió de Bismarck).
El seguro obligatorio surge de las antiguas cajas de resistencia obrera.

No es un sistema público, pero es un sistema regulado por el Estado
donde la financiación proviene del asalariado y del empresario. La
utilización viene marcada, en un principio, por los trabajadores y en
función de diferentes situaciones se fue ampliando, llegando a tener
acceso al sistema los titulares (trabajadores) y los beneficiarios (familia).
En estos tres primeros (liberal, seguros voluntarios y seguro obligatorio),

el aspecto económico marca su utilización. La cobertura no es universal,
el tipo de servicios es la de medicina reparadora y la accesibilidad
depende de las condiciones de mercado.
2.4. Servicio Nacional de Salud.
Es el inspirado en el informe Beveridge de 1942, que formalizó la

organización adoptada por Suecia en los años 30. Esta modalidad
empezó a configurarse a partir de la década de los 40 a causa de la
conflictividad social y la democratización y a la participación social en
estos tipos de problemas. Establece, en definitiva, un Sistema Nacional
de Salud. Sus características son las siguientes:
• Cobertura universal: libre acceso de todos los ciudadanos.

• Financiado por impuestos, a través de los presupuestos estatales.
• Gestionado y controlado por el Gobierno.
• Propiedad estatal de los medios de producción, aunque existe una
parte que es de titularidad privada.
• Provisión pública, en su mayoría, de los cuidados de salud.
• Los médicos son asalariados.
• Hay una participación en el pago de los pacientes.
Los países que han adoptado este sistema son: Dinamarca, Finlandia,
Irlanda, Noruega, Suecia y Reino Unido, que lo adoptaron después de la
II Guerra Mundial; y Grecia, Italia, Portugal y España lo tienen desde los
años 80.
La financiación es básicamente pública y por impuestos, aunque

últimamente esta máxima está variando, y en algunos países están
incorporando una cuota en función de las veces que se acude a los
servicios de salud.
Este sistema lo regula el Gobierno, generalmente con una ley marco que
se va modificando a través de leyes y decretos posteriores (España,
Ley General de Sanidad 1986).
La gestión es igual que la de los seguros obligatorios, un tipo de gestión

que dificulta la agilidad del sistema.
La utilización es universal. Todo ciudadano, en teoría, tiene cobertura,

pero esta acción viene condicionada por la disponibilidad del servicio y
la accesibilidad de la población.
Los servicios que oferta son más amplios y no solamente están

abocados a la medicina curativa, sino también a la preventiva y al
cuidados de pacientes crónicos.

En resumen, las características comunes a todos los Sistemas

Nacionales de Salud son: a) financiación por impuestos: efectos
redistributivos, b) cobertura universal: derecho a la atención, c)
aseguramiento: público, d) regulación y asignación de recursos:
administrativa, e) prestaciones sistema: comunes, f) elección usuario:
relativa y g) Provisión: mayoritariamente pública.
2.6. Resumen
En la mayoría de los países no existe un único sistema de salud, los

cuatro subsisten con mayor o menor fuerza. Estos arquetipos no se
aplican estrictamente, aunque prevalezcan las características de uno de
ellos, recogen también algo de los demás.
Dependiendo del tipo de provisión (quien presta los servicios sanitarios)

y de la financiación (quien paga esos servicios) surgen los sistemas
sanitarios con que se dotan los países. El siguiente cuadro lo ilustra:
PROVISIÓN
PÚBLICA PRIVADA
FINANCIACIÓN
Seguridad social; mutuas

laborales (salud, vejez);
SISTEMAS seguro obligatorio
NACIONALES SALUD enfermedad. Al
PÚBLICA incrementarse la
(REINO UNIDO,
ESPAÑA, PAÍSES solidaridad, el estado
transfiere fondos (Alemania,
NÓRDICOS) Francia)
Sistema liberal puro (USA),

pero con programas
PRIVADA NO EXISTE NINGÚN especiales: medicare
SISTEMA (ancianos ) y medicaid
(pobres)
3. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA
El Sistema Nacional de Salud se configura como el conjunto de los

servicios de salud de la Administración Central y de las Comunidades
Autónomas. La asistencia sanitaria se extiende a toda la población con
financiación pública y provisión, también básicamente pública,
complementada con la privada concertada.

La Ley General de Sanidad , de 25 de abril de 1986, instaura el Sistema

Nacional de Salud mediante un proceso gradual, integrando los diversos
subsistemas sanitarios públicos existentes (seguridad social,
beneficencia, etc.).
A pesar de ello, se dan algunas excepciones. Los funcionarios de la
Administración del Estado, Entidades Locales, Justicia y Fuerzas
Armadas tienen un régimen separado de protección a través de
mutualidades estatales, que pueden concertar la asistencia sanitaria con
entidades de seguro privado o con la Seguridad Social. Igualmente,
cierto número de compañías importantes, que cumplen determinadas
condiciones, se han constituido en «entidades colaboradoras» y prestan
una asistencia personalizada a sus beneficiarios, que suman alrededor
de 700.000 personas.
Por último, una parte de la población (alrededor de 5.500.000 personas)
ha optado por suscribir una póliza de asistencia sanitaria con una
compañía de seguros privada, aun cuando gran parte de ella cotiza
además a la Seguridad Social.
Por lo tanto en España conviven varios sistemas:
1. Sistema Nacional de Salud. Es el hegemónico. Proporciona cobertura
a prácticamente todos los ciudadanos. Características fundamentales:
• Cobertura universal.
Cobertura sanitaria
Fuente: Eco-Sanidad 2003, OCDE
100
90
80
70
60
50
40
30
1960 1970 1980 1986 1990 1992 1994 2000
• Financiación vía impuestos.

Financiación sanitaria pública (Millones de euros)
Fuente: Eco-Sanidad 2003, OCDE

• Descentralizado.
Gasto total en salud. Presupuesto del SNS per capita. 2004.
Recursos económicos del SNS. Datos y cifras. MSC.
• Provisión mayoritariamente pública.
2. Mutualidades: Muface, Mugeju, Isfas.

• Cobertura 4% de la población.
• Sistemas públicos.
• Sistemas corporativos financiados por aportaciones de los
trabajadores y la Administración.
• Contratos de prestación con entidades públicas y/o privadas.
3. Empresas Colaboradoras de la Seguridad Social:

• Sistema público.
• Cobertura 1% de la población.
• Asumen la organización y gestión de una o varias de las
prestaciones de la Seguridad Social (enfermedad común y
accidente no laboral).
4. Aseguradoras privadas:
• Prestaciones de acuerdo a la póliza suscrita.
• Contratos privados.
• Provisión con medios propios o subcontratados.
5. Centros y profesionales de libre ejercicio:

• Actos individuales.
• Conciertos.
La Ley General de Sanidad establece como principios generales:

• Prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las
enfermedades.
• Su extensión a toda la población española de forma progresiva.
• Acceso en condiciones de igualdad efectiva.
• Superación de las desigualdades territoriales y sociales.
• Participación comunitaria a través de las corporaciones territoriales.
Las competencias de planificación y ordenación sanitaria corresponden

a las Comunidades Autónomas (CC.AA.), sin perjuicio de la
coordinación general sanitaria, que es competencia estatal. El Consejo
Interterritorial de Salud, compuesto por representantes de las CC.AA. y
del Estado, presenta una enorme importancia como órgano permanente
de comunicación e información de los distintos Servicios de Salud entre
ellos y con la Administración estatal».
3.1. EVOLUCION HISTORICA
Para comprender cómo es en la actualidad el sistema sanitario español,

es necesario conocer su origen y evolución.
• Hasta el siglo XX el Estado se ocupaba de la salud colectiva. Los
problemas de salud individuales debían resolverlos los propios
ciudadanos acudiendo a la medicina privada. La caridad y las
organizaciones religiosas o gremiales ( minería, construcción…) se
ocupaban de aquellos que no podían pagar la asistencia medica.
• A partir de 1900 se empiezan a crear seguros de asistencia para
sectores específicos. El primero fue de accidentes de trabajo, y
después el de enfermedad, maternidad…
• En 1919 se crea el instituto nacional de previsión (INP) que se
convierte en el gestor general de todos estos seguros que habían ido
apareciendo de forma desorganizada.
• En 1942 se aprueba la ley de seguro obligatorio de enfermedad
(SOE). Era un servicio asegurador de salud nacional para
trabajadores, sus familias y pensionistas. Al mismo tiempo existía una
asistencia de tipo privado ( de pago ) y otra de tipo benéfico.
• En 1974 con la ley general de seguridad social se determina un
sistema sanitario más moderno, apareciendo elementos tales como la
libre elección de medico general, pediatra y ginecólogo, contribución
del asegurado en el gasto por medicamentos, mayores inversiones
en hospitales y tecnología…
• Tras las primeras elecciones democráticas (1977), se crea el
Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, que recoge muchos
servicios y recursos que habían estado dispersos en varias
instituciones. En los años siguientes, ha ido variando el ámbito de
competencias de este ministerio, su organización interna e incluso su
nombre, que actualmente es Ministerio de Sanidad y Consumo.
• En 1978 desaparece el Instituto Nacional de Previsión ( INP ) y se
crean tres nuevas instituciones que se repartirán sus competencias.
o INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INSALUD) : Se encarga de
gestionar y administrar los servicios sanitarios de la Seguridad Social.
Actualmente gestiona sólo aquellas comunidades que no tienen

transferidas las competencias sanitarias. Se encuentra bajo la

dirección del Ministerio de Sanidad y Consumo.
o INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (INSS) : Se
encarga de gestionar las prestaciones de tipo económico de la
seguridad Social.
o INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES (INSERSO):
Responsable de dirigir los servicios sociales de tipo complementario a
los anteriores y de gestionar las pensiones (de invalidez y de
jubilación) y también las pensiones no contributivas, que son aquellas
que se conceden a los mayores de 65 años que, residiendo en
España, carezcan de recursos económicos suficientes para subsistir
y no tengan derecho a recibir una pensión contributiva por no haber
cotizado nunca, o al menos el tiempo suficiente, a la Seguridad Social
). Hoy se llama IMSERSO (Instituto de Migraciones y Servicios
Sociales).
• En 1984 comienza la reorganización de los niveles de asistencia.
Hasta este momento en el primer nivel de asistencia estaban los
ambulatorios, en el segundo los ambulatorios de especialidades y en
el tercero los hospitales. Los enfermos eran remitidos sucesivamente
de un nivel a otro. Con la reorganización de 1984 se crean los
equipos de atención primaria, que sustituyen a los ambulatorios,
constituyendo el primer nivel. En un segundo nivel quedan los
Centros de Especialidades y los Hospitales.
• En 1986 se aprueba la Ley General de Sanidad y se crea el Sistema
Nacional de Salud. En la actualidad la sanidad en España se regula
mediante la Constitución y mediante esta ley general.
• En la década de los 90 han surgido nuevas fórmulas como los
presupuestos prospectivos, las unidades de medida, los contratos de
gestión, la personificación jurídica propia en nuevos centros
(fundación hospital, empresa pública hospitalaria), la elaboración de
planes estratégicos corporativos o la potenciación de unidades de
gestión clínica, en respuesta a la crisis de los Sistemas Nacionales de
Salud.
3.2. Principios.
Los principios esenciales que asume el sistema sanitario español son

los siguientes:
• Universalidad: Cobertura total de la población.
• Atención integrada: Promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación.
• Recursos: Distribución de ellos de acuerdo a las necesidades de
salud de los grupos de población.

• Eficiencia: Conseguir el mejor nivel de salud posible con el mínimo

coste.
• Participación: En la planificación y gestión del sistema sanitario
participan los ciudadanos.
En España el sistema nacional de salud se financia mediante impuestos,

es decir, con fondos públicos.
3.3. Organización administrativa
Existen tres niveles administrativos que configuran la sanidad publica:

• Nivel central.
• Nivel autonómico.
• Nivel de área de salud.
El nivel central está representado por el Ministerio de Sanidad y

Consumo (MSC), el cual conserva la capacidad de proponer y ejecutar
las directrices generales del Gobierno sobre política de salud y mantiene
la coordinación general de la sanidad, la cual ha sido transferida a las
distintas Comunidades Autónomas. Las competencias del MSC, según
la Ley General de Sanidad son:
• Sanidad exterior y relaciones internacionales.

• Alta inspección.
• Acreditación de centros y formación.
• Vigilancia epidemiológica.
• Reglamentación sobre: medio ambiente , alimentos y
medicamentos
Para asegurar esta coordinación general entre la Administración del

Estado y las Comunidades Autónomas se creó el Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud, un órgano para la información,
comunicación y coordinación entre los distintos Servicios de Salud de
cada Comunidad Autónoma y con la Administración del Estado. Este
consejo esta formado por representantes de las Comunidades
Autónomas y por miembros de la Administración del Estado, los cuales
se reúnen bajo la presidencia del Ministro de Sanidad y Consumo.
Nivel Autonómico. Cada Comunidad Autónoma constituye un Servicio de

Salud, formado por todos los centros, servicios y establecimientos de la
propia comunidad autónoma y se organiza mediante la Consejería de
Sanidad.

Cada Comunidad puede elaborar un Plan de Salud, el cual debe

ajustarse a las líneas maestras que marca la Ley General de Sanidad y
a los criterios generales de coordinación aprobados por el Gobierno
Central. El Servicio de Salud de la Comunidad divide a ésta en varias
Áreas de Salud.
Por ejemplo, la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid tiene

una viceconsejería de asistencia e infraestructuras sanitarias, una de
cuyas direcciones generales es la Dirección General de red sanitaria
única de utilización pública, de la cual depende el Servicio Madrileño de
Salud.
Nivel Área de Salud: El Área de Salud es la unidad geográfica y

funcional del sistema sanitario. Cada Área funciona de una forma
autónoma, estudia las necesidades sanitarias de la población que
abarca, adecua sus recursos para satisfacer estas necesidades ( Plan
de Salud de Área ) y coordina y gestiona los servicios y establecimientos
existentes en su zona.
Ha de existir al menos un Área por provincia. Cada área atiende a

poblaciones de 200.000 a 250.000 habitantes. En Madrid, por ejemplo,
existen 11 Áreas de Salud, cada una de ellas con una gerencia de
Atención Especializada y una gerencia de Atención Primaria.
La gerencia de atención primaria divide su Área de Salud en Zonas

Básicas de Salud, en donde se presta la atención primaria de salud, que
es llevada a cabo por los Centros de Salud o Centros de Atención
Primaria formados por un Equipo de Atención Primaria y unidades de
apoyo.
En cada Área existen dos niveles asistenciales:
• Atención primaria de salud: Incluye la promoción de la salud, la

prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación. Se realiza
en los centros de salud, por equipos en los que trabajan distintos
profesionales, que reciben el nombre de equipos de atención
primaria.
• Atención especializada: Se realiza en los Centros de especialidades y
en los Hospitales. En cada área de salud debe existir al menos un
hospital. En el hospital se asiste a los enfermos en régimen de
internamiento. Proporciona diagnóstico y tratamiento especializados
cuando las posibilidades del Centro de Salud hayan quedado
sobrepasadas. También se atiende a pacientes en casos de urgencia
vital.
3.4. Prestaciones
El contenido y extensión de las prestaciones asistenciales son comunes

para todo el sistema. La normativa actual regula la ordenación de
prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.
Establece las prestaciones no financiables con cargo a la seguridad

social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria. En su
definición genérica, las prestaciones son:
• La asistencia de medicina general y de todas las especialidades

médicas en régimen ordinario y de urgencia.
• El tratamiento y estancia en centros y establecimientos sanitarios,
incluido el tratamiento farmacéutico gratuito y las prótesis.
• La prestación farmacéutica extrahospitalaria, con exclusión de
productos dietéticos, cosméticos y análogos (se establece una
participación del enfermo en el coste de la prestación, que en la
actualidad es del 40% sobre el precio de venta, sólo para
trabajadores en activo).
• Otras prestaciones sanitarias, tales como prótesis, vehículos para
inválidos y oxigenoterapia a domicilio.
• El transporte de enfermos.
• La rehabilitación.
La LGS enfatiza las actuaciones sanitarias orientadas a la promoción de
la salud, la educación sanitaria, la prevención de enfermedades y la
rehabilitación y reinserción del paciente.
Las limitaciones más importantes en cuanto a prestaciones son las que

se refieren a la asistencia dental (sólo se admiten las extracciones
simples), al lento proceso de integración de la asistencia psiquiátrica y a
la muy escasa promoción de la salud y prevención sanitaria que se
efectúa.
La evolución de las prestaciones sanitarias del Servicio Nacional de

Salud a lo largo del tiempo se reflejan en los siguientes parámetros:
• Disminución del número de camas hospitalarias (39 por cada 1000

habitantes) y la estancia media, 9 días. Datos del año 2000.
• Incremento de las altas hospitalarias (120/1000 habitantes), de las

urgencias atendidas (500/1000), de los actos quirúrgicos (92/1000) y
de la cirugía mayor ambulatoria (17%). Datos del año 2000.
3.5. Financiación
El sistema de financiación se modifica sustancialmente a partir del año

1988. Hasta esta fecha existe una aportación mayoritaria de la
Seguridad Social, a través de las aportaciones de empresarios y
trabajadores mediante cuotas sobre los salarios. A partir de esta fecha la
aportación mayoritaria procede de los Presupuestos Generales del
Estado.
Financiación sanitaria pública. Millones de euros.
Fuente: Eco-salud 2003 OCDE.
Los medios de provisión pública son insuficientes para la atención de

toda la población beneficiaria de asistencia sanitaria. Es necesario
establecer conciertos con aquellas entidades privadas que
complementen la oferta pública existente. La distribución de camas de
todo el sistema nos indica que el 30% de las camas son de titularidad
privada.
Esta proporción no es la misma en todas las Comunidades autónomas.

El tamaño medio de los hospitales públicos es muy superior al de los
hospitales privados. Esto se traduce en que estos últimos, salvo
excepciones, llevan a cabo tratamientos médicos y quirúrgicos sencillos,
dejando para los hospitales públicos las patologías más complejas.
3.6. El gasto sanitario
Diversos factores contribuyen al incremento del gasto sanitario en todos

los países desarrollados y de manera especial:
• El envejecimiento de la población. El aumento de las personas

mayores no sólo tiene el efecto de reducción de los ingresos fiscales
o de las cotizaciones, sino un incremento del gasto sanitario, puesto
que tienen mayores necesidades objetivas.
• La innovación tecnológica. La nueva tecnología en el campo de la

electromedicina ha generado un aumento notable del gasto, aun
cuando no siempre su utilización es eficaz, ni siquiera necesaria en
algunos casos.
• Las nuevas patologías y enfermedades crónicas. Determinados
estilos de vida y hábitos poco saludables son causa de la aparición
de nuevas enfermedades, con un importante aumento del gasto. La
medicina moderna, capaz de sostener a los enfermos crónicos,
provoca también un incremento importante en el consumo sanitario.
• Cambio en el nivel de exigencia de los pacientes. Es patente que el
incremento del nivel de vida y la formación de las personas, unidos a
una mayor conciencia de la participación en los gastos sociales a
través de los impuestos, han originado una mayor exigencia en la
calidad de los servicios.
Evolución gasto sanitario PIB

Fuente: Eco-Salud OCDE 2003
6
4
publico
3
privado
2
0
1960 1970 1980 1990 2000
Todos estos factores inciden en la posibilidad de un notable aumento del

gasto sanitario en los próximos años, muy en consonancia con la
evolución que han tenido los países de nuestro entorno más próximo. En
España el gasto sanitario, según datos del MSC del 2004, asciende a
1088 euros per capita; lo que representa un 7.8% del PIB.
3.7. Deficiencias del sistema
Una gran mayoría está de acuerdo con la necesidad de una reforma del
actual sistema, por sus dificultades en lograr un reconocimiento y
satisfacción para una parte cada vez mayor de la población. Las
deficiencias más destacables pueden resumirse en:
• La atención primaria, que debe ser la puerta de entrada del sistema
asistencial, no cumple con el papel exacto que tiene asignado y es
causa de desequilibrios que sobrecargan la actividad de los
hospitales.

• La asistencia especializada absorbe un porcentaje del gasto público

que sigue incrementándose.
• El sistema público no permite la libertad de elección de los pacientes.
• Apenas existen mecanismos de evaluación y análisis de la asistencia
sanitaria.
• El marco laboral estatutario no permite que puedan establecerse
criterios de eficiencia y productividad en la asistencia sanitaria.
• La gestión de los responsables sanitarios choca con un sistema
normativa rígido y altamente centralizado.
Parece claro que los servicios sanitarios modernos requieren una
adecuación de los instrumentos de gestión a las nuevas necesidades,
abandonando estructuras obsoletas que inducen a situaciones de
ineficiencia e insatisfacción.
3.8. La crisis de los sistemas públicos de salud.
Los sistemas de salud públicos de libre acceso universal asumen con

recursos limitados la prestación de unos servicios sin límites naturales.
Pero este límite de recursos en la asistencia sanitaria adquiere una

gravedad peculiar: las necesidades son indefinidamente expansibles y
categóricas para la sociedad, las necesidades en materia de salud no
tienen fin; pero los recursos económicos para sufragarlas sí.
En los últimos años, un conjunto de factores ha acentuado esta

inestabilidad original de los Sistemas Nacionales de Salud: la
propagación de la economía liberal, la idea de que “el consumidor es el
que paga”, el aumento del nivel de renta y del nivel de vida y la
caducidad de los criterios administrativos de la asistencia pública son
ejemplos de ello. Veamos más detenidamente algunos de estos
factores:
1. Rigidez administrativa.
La gestión de los responsables sanitarios choca con un sistemas
normativo rígido y altamente centralizado.
La necesidad del progreso y adaptación a los problemas de salud se ve

obstaculizado porque para poder hacer un cambio en materia de salud
antes ha de pasar por el visto bueno de una administración que fija unas
pautas administrativas inflexibles: propuestas, presupuestos, requisitos
y firmas,... que ralentiza las transformaciones necesarias para poder dar
un servicio mejor.

2. Ineficiencia.
La eficiencia en los sistemas públicos se ve imposibilitada por:
• La gestión agarrotada por el derecho público: es muy difícil
cambiar lo que se puede mejorar.
• Desconexión entre las demandas clínicas y sus consecuencias
económicas: el profesional sanitario no participa en la gestión de
los recursos.
• El desconocimiento de los costes de los servicios: no se conoce o
no se tiene conciencia de lo que cuesta un servicio y, por lo tanto,
hay un gasto excesivo e innecesario.
3. Incentivos perversos.
Los sistemas públicos al tener plazas garantizadas para los trabajadores
provocan una falta de estímulo, haciendo que los profesionales sean
pocos proclives al cambio y que se reciclen escasamente con el paso
del tiempo.
Por otra parte, los sistemas penalizan la gestión sensata, por ejemplo un
hospital que hubiera mejorado la calidad y la eficiencia de un
determinado servicio y consiguiera una disminución en su lista de
espera probablemente recibiría más enfermos, pero no más recursos
para hacerlos frente.
También si un hospital cumpliera sus funciones con excedentes, al año

siguiente esta cantidad ahorrada sería rebajada en el presupuesto para
tener un balance cero.
4. Desinformación.
No hay información de lo que se hace y lo que cuesta cada cosa, es
decir, falta información económica y clínica de lo que se hace. La
pobreza de la información impide relacionar los recursos empleados con
los resultados conseguidos.
5. Insatisfacción del usuario.

Las características del sistema parecen diseñadas para satisfacer las
necesidades de los profesionales en vez de los enfermos, además, hay
una ausencia de controles de calidad y de relación personal con el
paciente.
6. Politización.
La centralización excesiva y la pasividad burocrática hacen que se culpe
de los errores del sistema al gobierno, haciendo que éste retrase
acciones indispensables o primordiales por miedo a las consecuencias.

7. Tecnología.
La tecnología avanza a pasos agigantados, pero no toda ha sido
investigada ni analizada lo suficiente como para saber si es efectiva y
mejor que la actual. Por esta razón, ya hay agencias que evalúan la
relación entre precio-eficacia de la tecnología que va surgiendo.
8. Envejecimiento de la población.
Cada día se multiplica la cifra de personas ancianas y vulnerables con
crecientes necesidades de asistencia. Esto conlleva cambios costosos
en la forma de asistencia y en las instalaciones.
9. Elevación del nivel de renta.

Prácticamente en todos los países industrializados la relación entre los
cambios porcentuales del gasto sanitario y del Producto Interior Bruto
(PIB) es superior a 1, es decir, los aumentos en el PIB provocan
mayores incrementos en el gasto sanitario.
10. Cambios epidemiológicos.

El aumento de enfermos crónicos, la aparición de nuevas enfermedades
y el aumento de enfermedades mentales genera una problemática
social, y a la vez, el Estado no cubre totalmente o el algún aspecto la
enfermedad por el elevado coste sanitario que comportan.
También influye el hecho de que, cada vez más, la gente pide que se le
asista en situación de salud y no cuando tiene la enfermedad.
11. Cuidado de la calidad.

Poca gente duda de la calidad cientificotécnica del profesional. Los
aspectos que se notan a faltar son los relacionados con el trato y la
oferta de servicios.
Las quejas y reclamaciones provienen de la deshumanización de los

servicios sanitarios y de que la relación profesional-cliente deja mucho
que desear.
El medio donde se dan los servicios también influye en la apreciación de

la calidad, por ejemplo, paredes desconchadas o habitaciones sin baño
con seis camas y sin intimidad alguna hacen que el usuario no se
encuentre cómodo.
Frente a estos problemas los servicios públicos han puesto objetivos de

calidad en la prestación de servicios, aunque no es fácil establecer
indicadores de calidad. Aun así, los controles de calidad formarán parte
de las obligaciones principales de la sanidad pública.
12. Estilos de vida arriesgados.

El paro, el trabajo en condiciones penosas, la dieta desequilibrada, el
sedentarismo, el tabaco, el alcohol, la promiscuidad sexual, la velocidad
en el automóvil, etc, son agentes patógenos que la sociedad actual
fomenta.
13. Responder a la demanda y no sólo a la necesidad.

Los sistemas nacionales públicos de libre acceso universal establecen la
necesidad como único principio de asignación de recursos, con lo que,
efectivamente, el enfermo está técnicamente bien atendido, pero sus
deseos personales no son tenidos en consideración.
En las sociedades industrializadas, la elevación del nivel de renta, con el

consiguiente desarrollo sociocultural y el progresivo ejercicio de la
libertad, ha transformado el consumidor pasivo en activo, cada día más
a disgusto en los actuales sistemas de asistencia, que despersonalizan
al enfermo, limitan o anulan la facultad de elegir, coartan la intimidad,
etc.
Por tanto, los criterios y formas de la asistencia pública se ven ahora

ante el compromiso de atender y acoger los deseos del paciente,
considerar sus gustos, ofrecer atenciones complementarias, en fin,
incorporar el concepto de cliente. Deberán responder a la demanda sin
olvidar la justicia en la asistencia a la necesidad.
14. Papel del Estado.

La sociedad de nuestros días reconoce los logros asistenciales de salud
públicos, pero no admite su pesadez de movimientos, ni su
insensibilidad ante al consumidor.
Por otra parte, los monopolios del sector público no han conseguido la
eficacia y la eficiencia necesarias, y crece la desconfianza en la
maquinaria estatal de asignación de recursos.
3.9. Medidas de reforma.
Las medidas de reforma parten básicamente de estos 4 informes:

• 1986. Informe Dekker, Changes Assured. Holanda. Intenta aumentar
la competencia en la oferta de servicios ( proveedores ) y que el
usuario pueda elegir. Introduce la participación del sector privado en
la competencia junto con la reducción de la participación pública en el
sistema.
• 1987. Propuesta de Saltman y Otter. Suecia. Sigue la tendencia de
Holanda, pero no contempla la participación del sector privado.
• 1989. Working for Patients. Reino Unido. Crea el mercado interno

dentro de la competencia, a cada acto asistencial se le da la
categoría de producto. Esta competencia de mercado interno implica
que los proveedores han de tener definidos los servicios, donde el
intermediario ( quien compra ) es el médico de primaria. Él tiene
adjudicados un conjunto de pacientes y según las necesidades
controlará los servicios. Se convierte así en el centro del mercado.
• 1990. Informe Abril. España. Introduce el concepto de mercado de
sistema público siendo los proveedores públicos o privados, pero no
se abre a la libre elección. También, mientras que en el Reino Unido
quien regula es el médico, aquí lo centralizan más en la unidad
gestora dentro de un territorio (área sanitaria). El médico de familia
elige las pruebas que se van a hacer, pero no dónde las debe hacer.
Para ello, sin embargo, se requieren algunos cambios:
o Homogeneización definitiva de los niveles de financiación de las
diferentes Comunidades Autónomas y establecimiento de criterios de
distribución de recursos aceptados por todos.
o Diseño de nuevas estructuras de provisión de servicios a nivel
extrahopitalario.
o Transformación generalizada de los centro hospitalarios públicos en
auténticas empresas de servicios.
o Desregulación del aparato administrativo o transformación del
carácter estatuario del personal sanitario, generalizando la relación
laboral.
o Colaboración del sector privado.
Como consecuencia de la crisis los Servicios Nacionales de Salud, de

las conclusiones de estos informes de reforma y de las tentativas de
mejora, los sistemas sanitarios intentan garantizar estos cinco objetivos:
1. Accesibilidad adecuada y equitativa. Se pretende cubrir el objetivo

manteniendo o incrementando la cobertura de los seguros obligatorios y
aumentando los seguros voluntarios.
Ante las necesidades de salud, la población puede acceder de forma

fácil y ágil al servicio que se solicita, como por ejemplo no estar más de
6 meses en lista de espera, tener que ir al extranjero para que nos
proporcionen un servicio adecuado o que no se tarde más de 30 minutos
en llegar al centro sanitario. Por otra parte, cuando hablamos de equidad
hay que tener en cuenta:
• A igual necesidad, igual tratamiento.
• Igualdad de acceso para todos.
• Igualdad de salud.

2. Garantía del nivel de renta. El hecho de enfermar supone un trastorno

en la economía familiar, por tanto los sistemas públicos intentan
satisfacer este problemas en torno a:
• Aseguramiento. Cuando se padece una enfermedad, los gastos no
van a costa de la economía familiar.
• Ahorro. Garantizar en nivel de renta de los ancianos, puesto que
se enfrentan a dos problemas: la jubilación, que disminuye el nivel
de renta, y el aumento de la edad, que comporta un aumento del
consumo sanitario.
• Redistribución. Del dinero, para que las clases más bajas y
desfavorecidas tengan más ayuda
3. Eficiencia macro y microeconómica. La eficiencia supone lograr los

mejores resultados con los recursos económicos que se tiene a su
disposición.
• Eficiencia macroeconómica. Significa que la parte del PIB gastado
en servicios sanitarios sea suficiente para lograr los niveles de
bienestar acordes con el nivel de desarrollo del país, pero que al
mismo tiempo no consuma más recursos que podrían ser más
beneficiosos utilizados en otros sectores, como educación o
defensa. Está orientada a regular el gasto a nivel global y las
medida son básicamente de carácter político:
o Presupuestos prospectivos. Evita el pago retrospectivo. En los
contratos se cuantifican las actividades de los centros y lo que se va
a pagar por ellos.
o Pago por proceso. Definir de forma uniforme qué procesos se van a
hacer. Cada centro ha de definir los procesos estandarizados que va
a realizar y cuánto le va a costar.
o Planificación/ Aprobación de nuevos servicios. De forma territorial se
planifican los nuevos servicios que el sistema va a ofertar.
o Evaluación de nuevas tecnologías. A través de comisiones técnicas
se evaluará la eficiencia de nuevas tecnologías que salen al mercado
antes de integrarse al sistema.
• Eficiencia microeconómica o productividad. Pretende optimizar los
recursos invertidos en servicios sanitarios. Se pretende lograr
mayores resultados con iguales recursos o, disminuyendo éstos,
mantener el nivel de resultados. Las medidas para garantizar la
eficiencia microeconómica van encaminadas a mejorar la
productividad; es decir, que con lo mismo se haga más:
o Separación de financiación de provisión de servicios. Así se incentiva
la productividad.

o Competencia. Introduciendo diversos tipos de proveedores

automáticamente se está estableciendo una competencia, en todo
caso controlada.
o Sistema multihospitales. Se puede derivar a otro hospital más barato
y complementa la acción del otro, o garantizar la asistencia en
domicilio.
o Nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas que sean más baratas.
o Incorporación de nuevas técnicas de gestión. Se están introduciendo
técnicas utilizadas en la empresa privada: planificación estratégica o
dirección por objetivos. Se están diseñando los servicios
diversificando los productos.
4. Mejoras de los niveles de salud: No hay una relación entre unos

mejores indicadores de atención médica y una disminución de la
mortalidad. Las variables que mejor se relacionan con buenos
indicadores de salud son la renta per capita y los niveles bajos de
tabaquismo y de consumo de alcohol y azúcar. Las características
organizativas también influyen y en un estudio se relaciona el mayor
perfeccionamiento de determinadas características de atención
primaria con mejores resultados en niveles de satisfacción en
relación con el gasto y en determinados indicadores de salud.
En un periodo determinado de tiempo se establecen objetivos de

salud de manera periódica que se sustentan en planes de salud que
analizan pormenorizadamente el nivel de salud de la población. A
partir de aquí se crea una actuación.
5. Satisfacción de clientes: Es muy subjetivo y cuesta definir indicadores

que lo instrumentalicen. La satisfacción depende de la experiencia y la
situación de cada cliente; no obstante se tiende a introducir medidas de
satisfacción como el marketing de servicios orientados al cliente o las
encuestas de satisfacción.
En los países con cobertura universal y financiación pública, los niveles

de satisfacción son mejores en aquellos dónde hay provisión privada de
servicios y mayor capacidad de elección. También parece haber una
correlación entre mayor gasto sanitario per capita y mayor satisfacción
(excepto EE.UU. y Suecia ).
De cualquier forma, elementos como la falta de cobertura sanitaria para

una importante parte de la población, la incertidumbre respecto al futuro
o la necesidad de contribuir directamente con una parte del coste por los
pacientes, son factores que influyen en unos niveles bajos de
satisfacción.
4. BASES LEGISLATIVAS:
Como quedó dicho, el Sistema Nacional de Salud se fundamenta en la

Constitución y en la LGS. Con posterioridad han ido apareciendo nuevas
leyes y decretos, matizando y ampliando diferentes aspectos del
ordenamiento sanitario.
4.1. Constitución española (1978)
En ella se establece:
• El derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud.
• La obligación de los poderes públicos para mantener un régimen
público de seguridad social que garantice la asistencia y las
prestaciones sociales a todos los ciudadanos, incluso en caso de
desempleo.
• Que el estado se organice en comunidades autónomas, que
tendrán independencia para la gestión de sus propios intereses.
En consecuencia, el estado ha descentralizado el sistema
sanitario, transfiriendo su organización y gestión a las
comunidades autónomas y manteniendo solo competencias
globales y de coordinación:
o La definición del modelo sanitario.
o La coordinación general de la Sanidad.
o Las estadísticas sanitarias de interés nacional.
o La normativa sobre productos farmacéuticos.
o Las relaciones sanitarias internacionales, en sectores como el control
epidemiológico, la conservación del medio ambiente, el control del
transito internacional de mercancías y viajeros…
o La alta inspección, que comprende las actividades de evaluación y
seguimiento de la gestión de las comunidades autónomas.
4.2. La Ley General de Sanidad (1986)
Define y estructura lo que será el sistema sanitario español,

respondiendo a las nuevas exigencias planteadas por la aprobación de
la Constitución:
• Extensión de servicios a toda la población.
• Atención integral a la salud ( promoción de la salud, prevención de las
enfermedades, curación y rehabilitación ).
• Financiación por recursos públicos, cotizaciones por los trabajadores
y empresarios y tasa de determinados servicios.
• Promoción de la salud.
• Prevención de la enfermedad.

• Educación sanitaria.
• Asistencia sanitaria.
• Rehabilitación y reinserción social.
4.3. Nuevos modelos. Marco legal.
Con el fin de dotar al sistema sanitario de una apertura de su propia

organización (posibilidad de buscar nuevos mercados) y de una mayor
eficiencia y flexibilidad, surgen nuevas leyes y normativas:
• Ley 15/90 de ordenación sanitaria en Cataluña.

• 1992, sistema de financiación prospectiva y contratos explícitos en
Atención especializada.
• 1993, exclusión de la financiación pública de una lista selectiva de
fármacos.
• 1995, se establece el Catálogo de Prestaciones del Sistema Nacional
de Salud.
• Decreto 10/96 de Nuevas Formas de Gestión en el SNS.
• Plan estratégico de INSALUD, 1996. Establece programas orientados
a la utilización adecuada de recursos y a contener el gasto
farmacéutico en niveles razonables y equiparables a los países de
nuestro entorno, introduciendo mecanismos de eficacia constatada, y
que generen resultados a corto plazo.
• Ley 15/97 sobre Nuevas Formas de Gestión en el SNS.
• 1999, posibilidad de Hospitales como agencias independientes:
Fundaciones.
• Decreto 29/2000 sobre Nuevas Formas de Gestión en el SNS.
• Leyes especificas de creación de nuevas formas jurídicas en centros
sanitarios (Fundaciones, Empresas Públicas).
5. NORMATIVA DE SEGURIDAD E HIGIENE EN CENTROS E

INSTITUCIONES SANITARIAS
La Ley General de Sanidad, 14/1986, dedica su Capítulo IV a la Salud

Laboral y en su Artículo 21 señala los aspectos que debe comprender la
actuación sanitaria en el ámbito de la Salud Laboral, concretándolos en
los siguientes:
• Promover, con carácter general, la salud integral del trabajador
• Actuar en los aspectos sanitarios de la prevención de los riesgos
profesionales
• Asimismo, se vigilarán las condiciones de trabajo y ambientales que
puedan resultar nocivas o insalubres durante los periodos de
embarazo y lactancia de la mujer trabajadora, acomodando su

actividad laboral, si fuera necesario, a un trabajo compatible durante
los periodos referidos
• Determinar y prevenir los factores de microclima laboral en cuanto
puedan ser causantes de efectos nocivos para la salud de los
trabajadores
• Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente e
individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a
la salud de los mismos
• Elaborar, junto con las autoridades laborales competentes, un mapa
de riesgos laborales para la salud de los trabajadores. A estos
efectos, las empresas tienen obligación de comunicar a las
autoridades sanitarias pertinentes las sustancias utilizadas en el ciclo
productivo. Asimismo, se establece un sistema de información
sanitaria que permita el control epidemiológico y el registro de
morbilidad y mortalidad por patología profesional
• Promover la información, formación y participación de los
trabajadores y empresarios en cuanto a los planes, programas y
actuaciones sanitarias en el campo de la Salud Laboral
La LGS, además, indica que una de las funciones de los hospitales es la

promoción de la salud y la prevención de enfermedades, con lo que los
hospitales deben controlar, conocer y evaluar la seguridad de los
usuarios y del personal.
5.1.Seguridad e higiene
El concepto de seguridad e higiene supone el desarrollo de una serie de

acciones enfocadas a conseguir la prevención de los accidentes,
enfermedades y daños, eliminando en la medida de lo posible los
factores de riesgo, así como la protección frente a aquellos riesgos que
no se pueden eliminar y que sea necesario asumir, tanto por el personal
del centro sanitario como por sus usuarios. Para ello, es necesario
seguir estas tres fases:
1. Identificar los riesgos. Los agentes que con mayor frecuencia causan
enfermedades profesionales y accidentes laborales en el medio sanitario
son:
a) Físicos.
• Seguridad de la construcción del centro de trabajo.
• Radiaciones ionizantes: rayos X, TAC, isótopos radiactivos, etc.
• Mecánicos: pesos excesivos, instrumentos punzantes o
cortantes, etc.

• Eléctricos.
• Climáticos: temperatura, ventilación y humedad.
b) Químicos: Medicamentos. Productos químicos. Reactivos.
c) Biológicos. Bacterias. Hongos. Virus. Parásitos.
d) Psicológicos. Exceso de trabajo. Estrés. Insatisfacción laboral.,
2. Prevenir los riesgos. Implantar instalaciones adecuadas, equipos y

métodos de trabajo seguros, y contar con personal suficientemente
adiestrado y formado para su competencia profesional.
3. Proteger frente a los riesgos. Como es imposible eliminar todos los

riesgos es necesario abordar tareas de protección. Esto supone intentar
reducir la interacción del personal con las situaciones potencialmente
peligrosas, así como la señalización de los posibles peligros y la
protección adecuada del personal.
5.2. Servicios de prevención
Las actividades de protección y de prevención de riesgos laborales las

lleva a cabo un servicio de prevención. El servicio de prevención es el
conjunto de personas y medios materiales necesarios para realizar las
actividades preventivas que garanticen la protección adecuada de la
seguridad y la salud de los trabajadores.
En el ámbito sanitario estos servicios de prevención se ubican en los

hospitales. Son de reciente creación, ya que se debía cumplir la
Resolución de 4 de marzo de 1999, de la Dirección General de Trabajo
(BOE nº 71). Los servicios de prevención están destinadas a cuidar,
desde sus distintos aspectos, de la seguridad y salud de todos los
trabajadores del Área de Salud correspondiente (el Hospital de
referencia, los Centros de Especialidades y los Centros de Atención
Primaria).
Los objetivos de estos servicios, también llamados unidades de

prevención de riesgos laborales, consisten en a) analizar todos aquellos
factores que tienen que ver con el puesto de trabajo y que entrañan un
riesgo real o potencial para nuestra salud, b) implantar medidas
preventivas o correctoras de estos posibles riesgos, vigilar su
cumplimiento; y lo que es más importante, informar y formar a cada
trabajador para su autocuidado, y, por último, c) hacer un seguimiento
continuo del estado de salud de los trabajadores del Área Sanitaria.
Suelen estar organizados en cuatro grandes áreas:

1. Vigilancia y Control de la Salud.

• Reconocimientos médicos de los trabajadores al inicio de la
actividad laboral.
• Reconocimientos médicos periódicos de los trabajadores con la
aplicación de los Protocolos médicos ministeriales específicos por
Riesgos (agentes biológicos, pantallas de visualización de datos,
manipulación manual de cargas, posturas forzadas, movimientos
repetitivos, neuropatías por presión...)
• Actuación ante accidentes de riesgo biológico (inoculaciones
accidentales)
• Actuación ante accidentes de trabajo.
• Valoración a la incorporación al puesto de trabajo tras accidente
de trabajo que genera incapacidad temporal.
• Actuación ante enfermedades profesionales: evaluación,
reconocimiento y declaración.
• Asistencia médica y seguimiento.
• Vacunación y profilaxis pasiva: hepatitis B, hepatitis A y
combinada; gripe, triple vírica, varicela, tétanos-difteria y tos ferina.
• Sistema de vigilancia de tuberculosis en personal sanitario.
• Evaluación y seguimiento del trabajador sensible a riesgos.
• Portadores de agentes biológicos.
• Patología que interfiere con la actividad laboral.
• Programas específicos: Programa de seguimiento de la
trabajadora embarazada en el ámbito Sanitario. Programa de
vigilancia de alergia al látex en el medio sanitario.
2. Higiene Laboral.
• Registro de productos químicos con sus fichas técnicas de
seguridad.
• Vigilancia y control de cabinas de seguridad, automontadores y
autoteñidores.
• Evaluación resultados de monitorización, gases anestésicos, etc.
• Vigilancia y control salas blancas del Hospital (Citostáticos y
Medicina Nuclear).
• Evaluación y control del ruido y del ambiente térmico.
• Radiaciones ionizantes/no ionizantes (colaboración con el Servicio
de Física Médica).
3. Seguridad Laboral.
• Evaluación y control de los factores de riesgo relacionados con la
seguridad laboral.
• Registro, investigación y análisis de los accidentes de trabajo.

• Implantación y seguimiento de los medios de protección

(individuales y colectivos).
• Registro de productos peligrosos.
• Vigilancia de instalaciones, equipos y útiles de trabajo.
• Vigilancia y control de señalización de seguridad y salud en el
trabajo.
4. Psicosociología y Ergonomía.
• Evaluación, vigilancia y control del riesgo ergonómico:
carga de trabajo, manipulación manual de cargas, movilización de
pacientes, posturas de trabajo, etc.
• Evaluación de puestos de trabajo y asesoramiento en la
concepción y diseño de los mismos, así como en la implantación
de equipamiento ergonómico, ayudas mecánicas, etc.
• Taller para la prevención de trastornos musculoesqueléticos.
• Evaluación de los factores de riesgo psicosocial:
carga mental, contenido del trabajo, relaciones personales, etc.
Evaluación e intervención en riesgo psicosocial: estrés/burnout,
mobbing, etc.
• Valoración de la satisfacción laboral.
• Intervención en conflictos.
• Programas de control de estrés.
5.3. Normativa aplicable.
La normativa legal sobre seguridad e higiene en los centros sanitarios se

resume a continuación:
1. La Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de

noviembre, establece los principios generales a los que debe someterse
la Vigilancia de la Salud de los trabajadores, y constituye la base
normativa actual en la que se sustenta esta actividad.
• El Artículo 10 regula las actuaciones de las Administraciones

Públicas competentes en materia sanitaria
• El Artículo 14 establece el derecho de los trabajadores a la
vigilancia de su estado de salud, así como al deber del empresario
de garantizar esa vigilancia.
• El Artículo 22 establece los condicionantes a los que esta
Vigilancia de la Salud debe someterse:
• El Artículo 23 señala, entre otros aspectos, el deber del
empresario de elaborar y conservar a disposición de las
autoridades sanitarias y laborales, los documentos que acrediten
la práctica de los controles del estado de salud de los trabajadores

y las conclusiones obtenidas de los mismos y señala:
• El Artículo 25 se refiere a la protección de trabajadores
especialmente sensibles a determinados riesgos
• El Artículo 26 se refiere a la protección a la maternidad y fue
modificado por la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, de Promoción
de la conciliación de la vida familiar y laboral de las personas
trabajadoras.
• El Artículo 27 se refiere a la protección de los menores.
• En el Artículo 28, igualmente se expresa el derecho de los
trabajadores con relaciones de trabajo temporal o con duración
determinada, a una vigilancia periódica de su estado de salud, en
los términos establecidos en el Artículo 22 y en sus normas de
desarrollo.
• El Artículo 31, que regula los Servicios de Prevención, señala el
carácter multidisciplinar de los mismos, así como su necesaria
capacitación para garantizar la Vigilancia de la Salud de los
trabajadores, en relación con los riesgos derivados del trabajo.
2. El Real Decreto Legislativo 1/1994 que aprueba el Texto Refundido

de la Ley General de Seguridad Social y continúa en vigor establece las
normas específicas para enfermedades profesionales y las
responsabilidades por falta de reconocimientos médicos.
3. El Real Decreto Legislativo 5/2000 de 4 de agosto, por el que se

aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en
el orden social, señala las infracciones graves y las infracciones muy
graves en materia de seguridad e higiene en el trabajo.
4. El Reglamento de los servicios de Prevención, R.D. 39/1997. Este
Reglamento, desarrolla:
• En su Artículo 15 la organización y medios de los Servicios de
Prevención Propios.
• En su Artículo 17 desarrolla los requisitos de las entidades
especializadas para poder actuar como Servicios de Prevención.
• En su Artículo 18 desarrolla los recursos materiales y humanos de
las entidades especializadas que actúen como Servicios de
Prevención.
• En su Artículo 37 desarrolla las funciones de nivel superior de los
Servicios de Prevención, y en su apartado 3) se refiere a las
funciones de vigilancia y control de la salud de los trabajadores,
estableciendo que serán desempeñadas por personal sanitario con
competencia técnica, formación y capacidad acreditada con
arreglo a la normativa vigente.
5. Reglamentos específicos. Con posterioridad al desarrollo de la Ley de

Prevención de Riesgos Laborales y el Reglamento de los Servicios
de Prevención, han ido surgiendo reglamentos específicos que hacen
referencias a la Vigilancia de la Salud de trabajadores expuestos a
determinados riesgos.
• Manipulación manual de cargas. R.D. 487/1997, de 14 de abril.
• Pantallas de visualización de datos R.D. 488/1997, de 14 de abril.
• Agentes biológicos R.D. 664/1997, de 12 de mayo.
• Agentes cancerigenos R.D. 665/1997, de 12 de mayo.
• Agentes químicos R.D. 374/2001, de 6 de abril.
• Radiaciones ionizantes R.D. 783/2001, de 6 de julio.
6. Otros Reglamentos Específicos anteriores a la Ley de Prevención de
riesgos laborales. Continúan en vigor en el momento actual:
• Amianto. Orden de 31 de octubre de 1984. BOE de 7 de
Email: Preparadores@arrakis.es • Web: http://www.preparadoresdeoposiciones.com
noviembre de 1984.
• Ruido. Real Decreto 1316/1989, de 27 de octubre.
6. BIBLIOGRAFÍA.
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• LLANO SEÑÁRIS, J. del. Gestión Sanitaria. Innovaciones y
desafíos. Edt. Masson. Barcelona, 1999.
• LÓPEZ, G.; PELLISÉ, L.; GARCÍA, A. El control del gasto
sanitario. La participación de profesionales y usuarios Springer-
Verlag. Barcelona, 2001.
• PIÉDROLA, G. Medicina Preventiva y Salud Pública. Masson-
Salvat. Barcelona,1991.
• SÁNCHEZ BAYLE, M. Nuevas formas de gestión. Fundación
Alternativas. Madrid, 2004.
• TEMES, J. L. Sistema Nacional de Salud en España. Editorial
McGraw-Hill. Madrid,1997.
• TEMES JL. Gestión hospitalaria. 3ª Ed. McGraw-Hill
Interamericana. Madrid, 2002.
• TEMES, J.L.; PASTOR, V.; DIAZ, J.L.: Manual de gestión
hospitalaria. Edt. Interamericana McGraw-Hill. Madrid, 1.992.
• Val-Pardo I. del; Corella JM. Sistemas de salud. Díaz de Santos.
Madrid, 2001.
• VV. AA. ¿Más recursos para la salud?. Masson. Barcelona, 2004.
• VV. AA. Salud laboral en las administraciones sanitarias. Ministerio
de Sanidad y Consumo. Madrid, 2001.
• VV. AA. Guía administrativa del MSC: Estructura orgánica y
REV.: 12/05
funciones. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1995


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PROCESOS SANITARIOS Modelos de Sistemas Sanitarios • 1

TEMA 1. Análisis de la organización sanitaria en España. Modelos de

2.3. Seguro obligatorio.

ha conducido a distintas definiciones de salud que, a su vez,

Esto hace que la salud sea un concepto relativo y multidimensional:

La definición de la salud de la OMS, “Un estado de completo bienestar

En la medida en que se han ido aceptando las nuevas concepciones

Según la OMS, se entiende por sistemas de salud todas las actividades,

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Un sistema sanitario es un conjunto de dispositivos encargados de la

• Planificación: desarrollo de programas y creación de recursos.

El ejercicio de una actividad profesional conlleva la exposición a una

Los problemas relacionados con la salud de los trabajadores y usuarios

Los cinco componentes sobre los que se asientan los sistemas

• Base conceptual de la protección de la salud, con dos posiciones de

2.1. Factores que determinan un sistema sanitario

En la plasmación concreta de un modelo u otro de sistema sanitario

Otros factores que contribuyen en la configuración de un determinado

La decisión acerca del mejor modelo sanitario vendría dada por la

Los factores diferenciadores de los cuatro grandes modelos sanitarios

• Financiación. La forma de financiación define las características de la

La primeras son instituciones que ofrecen todos sus productos a

No tienen carácter lucrativo y los directivos tienen muy poco margen

Las organizaciones independientes de titularidad privada consiguen

• Utilización. Se refiere al tipo de usuario que tiene acceso a estos

Los factores epidemiológicos hacen referencia a la utilización por

Los factores sociodemográficos y culturales incluyen factores

La disponibilidad de recursos y la accesibilidad geográfica y

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La accesibilidad geográfica es la relación entre la localización de la

Teniendo en cuenta estos cuatro criterios, los sistemas sanitarios se

La financiación es privada y el pago es directo. Su utilización está

La entidad que regula es normalmente quién ofrece el servicio (médicos,

Los mecanismos de gestión son los que regulan la economía privada

El modelo liberal se adapta al mercado. Continuamente están

2.3. Seguros voluntarios.

El sistema de financiación es la prima que cubre los riesgos y servicios

La utilización es de la persona que puede concertar aquella póliza según

Por lo común, el asegurado puede elegir proveedor libremente y es

2.4. Seguro obligatorio.

El sistema de Bismark, que fue inspirado en la legislación social de

• Cobertura universal obligatoria dentro del sistema de Seguridad

Han adoptado este sistema Austria, Bélgica, Francia, Alemania y los

Es el primer intento de asistencia pública sin serlo, tal y como se concibe

El seguro obligatorio surge de las antiguas cajas de resistencia obrera.

En estos tres primeros (liberal, seguros voluntarios y seguro obligatorio),

2.4. Servicio Nacional de Salud.

Es el inspirado en el informe Beveridge de 1942, que formalizó la

• Cobertura universal: libre acceso de todos los ciudadanos.

La financiación es básicamente pública y por impuestos, aunque

La gestión es igual que la de los seguros obligatorios, un tipo de gestión

La utilización es universal. Todo ciudadano, en teoría, tiene cobertura,

Los servicios que oferta son más amplios y no solamente están

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En resumen, las características comunes a todos los Sistemas

En la mayoría de los países no existe un único sistema de salud, los

Dependiendo del tipo de provisión (quien presta los servicios sanitarios)

Seguridad social; mutuas

Sistema liberal puro (USA),

3. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA

El Sistema Nacional de Salud se configura como el conjunto de los

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La Ley General de Sanidad , de 25 de abril de 1986, instaura el Sistema