SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL

DIR. GRAL. DE SND. SECC. DE SALUD MENTAL

HOSPIATL CENTRAL MILITAR

"PROGRAMA DE PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA DE CONSULTA Y ENLACE"

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1. GRADO - DH 2. NOMBRE 3. MATRÍCULA 4. SEXO

5. EDAD 6. ANTIGÜEDAD 7. ESTADO CIVIL 8. ESCOLARIDAD

9. RELIGIÓN 10. SALA O SERVICIO 11. CAMA FECHA

2. DATOS CLÍNICOS
12 DIAGNÓSTICO DE INGRESO

13 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

14 ANTECEDENTES FAMILIARES

15 MOTIVO DE CONSULTA PSICOLÓGICA

16 REDES DE APOYO NO ( ) SI ( ) CUÁLES

17 ESTUDIO PSICOLÓGICO NO ( ) SI ( ) CUÁLES

3. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
18 EJE I TRASTORNOS MENTALES

19 EJE II TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. RETRASO MENTAL

20 EJE III PADECIMIENTOS MÉDICO - QUIRÚRGICOS

21 EJE IV PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

( ) CON EL GRUPO PRIMARIO DE APOYO ( )DE VIVIENDA
( ) RELATIVOS AL AMBIENTE SOCIAL DE SALUD ( )DE ACCESO A LO SERVICIOS
( ) RELATIVOS A LA ENSEÑANZA ( )DE TIPO LEGAL/CRIMINAL
( ) LABORALES ( )OTROS ESPECÍFICOS
( ) ECONÓMICOS
22 EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL DE ACUERDO A LA ESCUELA (EEAG)

23 TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO SI ( ) NO ( ) TIPO:

24 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SI ( ) NO ( ) CUÁL:

ELABORÓ SUPERVISÓ

____________________ _______________________
4. SALUD REPRODUCTIVA
1.- ¿A qué edad tuvo su primera relación sexual?

2.- ¿A qué edad tuvo su primera menstruación?

3.- ¿A qué edad se embarazo por primera vez?

4.- ¿Cuántos embarazos ha tenido?

5.- Número de muertes neonatales.

6.- Número de hijos muertos en la infancia.

7.- ¿Este embarazo fue planeado?

8.- ¿Penso alguna vez en abortar?

9.- ¿Estaba utilizando algún método anticonceptivo? No ( ) Sí ( ) Cuál:

5. ESTADO DE SALUD EN EL EMBARAZO

1.- Fuma ¿Cuántos cigarrillos al día?

2.- ¿Ingiere bebidas alcohólicas? Si( ) No ( )

3.- ¿Con qué frecuencia?

4.- ¿Cómo se sintió al saberse embarazada?

5.- Antes del embarazo como se describiría.

6.- ¿Cómo se describiría ahora?

6. RELACION DE PAREJA.
1.- ¿Cómo considera la relación con su pareja?

2.- ¿Qué actividades realizan juntos?

3.- ¿Puede expresar con su pareja sus sentimientos y emociones?

4.- Los sentimientos de malestar pueden expresarse sin que se desencadene una escala de violencia.

7. HISTORIA FAMILIAR.
1.- Edad del padre.
2.- Ocupación.
3.- ¿Cómo ha sido la relación con su padre?
4.- Edad de la madre.
5.- Ocupación.
6.- ¿Cómo ha sido la relación con su madre?
7.- Si falta alguno de los padres mencione que persona se hizo cargo de usted en los diferentes momentos
de su vida.
8.- ¿Cuantos hermanos tiene usted?
9.- ¿Qué lugar ocupa respecto a sus hermanos?

8. HISTORIA PERSONAL
1.- ¿Tiene conocimiento acerca del problema?
2.- ¿Sabe si usted presentó problemas al nacer?
3.- Describa como era usted cuando niña

4.- ¿Ha estado en tratamiento psiquiátrico o psicológico? ¿Porqué?

5.- ¿Ha tenido algún problema médico grave? Si( ) No( ) ¿Cuál?

6.- ¿En su casa empleaban el castigo físico sus padres?

7.- ¿Qué información tiene acerca de la sexualidad?

8.- ¿Quién es el principal aportador económico de su familia?

CORRESPONDIENTE AL MES DE DEL 2003
ESCALON SANITARIO: CEM ____ REGION MILITAR:_______ZONA MILITAR_____

ANEXO “A” CONSULTAS CLÎNICAS

DATOS 1. SEXO 2. EDAD 3. GRADO

SOCIODEMOGRÁFICOS.
4. ANTIGUEDAD 5. ESTADO CIVIL. 6. ESCOLARIDAD 7. RELIGION

8. REFERIDO DE: SALA CAMA MATRICULA

I DATOS CLÍNICOS:

9 DIAGNÖSTICO DE INGRESO.

10 SEMANAS DE GESTACIÒN
11 ANTECEDENTES MEDICOS

12 MOTIVO DE CONSULTA
.
13 INF. SUBJETIVA PSICOLÒGICA

14 INF. EXAMEN MENTAL

15 ANTECEDENTES PATOLOGICOS

16 REDES DE APOYO
17 ESTUDIO PSICOLOGICO ( X ) NO ( 1 ) SI
18 COEFICIENTE INTELECTUAL.
19 RASGOS / TIPO / TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.
20 EJE I TRASTORNOS MENTALES

21 EJE II TRASTORNOS DE PERSONALIDAD RETRASO MENTAL .

22 EJE III PADECIMIENTOS MÈDICO-QUIRURGICOS.

23 EJE IV PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES.

( )CON EL GRUPO PRIMARIO DE APOYO ( ) DE VIVIENDA
( )RELATIVOS AL AMBIENTE SOCIAL ( ) DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
( )RELATIVOS A LA ENSEÑANZA ( )DE TIPO LEGAL / CRIMINAL.
( )LABORALES. ( )OTROS ESPECIFICOS.
( )ECONOMICOS.
24 EJE V EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL DE ACUERDO A LA ESCALA
(EEAG).
25 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ( )NO ( )SI.