INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL CASO DEL CAMPO DINA DE ECOPETROL

CARLOS ENRIQUE SARMIENTO NUÑEZ

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

ESTUDIANTES DE INGENIERIA INDUSTRIAL

UNIVERSIDAD LIBRE DE BARRANQUILLA

FACULTADAD DE INGENIERIA

BARRANQUILLA
 Contenido

INTRODUCCION.............................................................................................................................3
1. MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS......................................................................4
2. PREGUNTAS...........................................................................................................................4
 INTRODUCCION

Jairo Gómez y Benjamín González, trabajadores al servicio de Quimonsa, se

encontraban, junto con otros compañeros, realizando un proceso de alineación y
punteada de las láminas del techo del tanque TK 54000 – 2, donde la altura del
tanque es de unos 15 metros aproximadamente.

Según investigaciones preliminares de ECOPETROL, los trabajadores

mencionados cayeron del techo por un desequilibrio en una de las láminas, justo
en el momento en que ambos estaban encima de ella.

ECOPETROL aclara que  ambos  trabajadores tenían  completamente sus

equipos de trabajo con sus respectivos arneses, pero ninguno  estaba sujeto a
alguna de las línea de vida respectivas del tanque, en caso de  haberse
encontrado sujetos a la línea de vida, probablemente los trabajadores hubiesen
quedado colgando de ella, librándose de la muerte.
 1. MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS.

PERDIDA  Personas: Fatalidad de dos

trabajadores de la Empresa.
 QUIMONSA LTDA. YON JAIRO
GOMEZ ARIZA Y BENJAMIN.
 GONZALEZ AGUIRRE; Valoración
VH.
 Económica: 100M$ Y 1000M$.
 Ambiente: NINGUNA PERDIDA.
 Cliente: NINGUNA PERDIDA.
 Imagen: NACIONAL.

ACCIDENTE Jairo Gómez y Benjamín González,

trabajadores al servicio de Quimonsa,
se encontraban, junto con otros
compañeros, realizando un proceso de
alineación y punteada de las láminas
del techo del tanque TK 54000 – 2,
donde la altura del tanque es de unos
15 metros aproximadamente.
Según investigaciones preliminares de
ECOPETROL, los trabajadores
mencionados cayeron del techo por un
desequilibrio en una de las láminas,
justo en el momento en que ambos
estaban encima de ella.

ECOPETROL aclara que  ambos 

trabajadores tenían  completamente
sus equipos de trabajo con sus
respectivos arneses, pero ninguno 
estaba sujeto a alguna de las línea de
vida respectivas del tanque, en caso
de  haberse encontrado sujetos a la
línea de vida, probablemente los
trabajadores hubiesen quedado
colgando de ella, librándose de la
muerte.

CAUSAS INMEDIATAS  ACTOS SUBESTÁNDAR: FALTA

DE ASEGURAR: ANCLAJE DE
TRABAJADORES: En el momento
previo a la caída de los trabajadores
accidentados, éstos no se
encontraban anclados a la línea de
vida.
 CONDICIONES SUBESTÁNDAR:
PROTECCIONES Y BARRERAS
INADECUADAS: LAMINAS
SUELTAS Y SUPERPUESTAS: Se
evidenció que aproximadamente el
60% de las láminas que están sobre
el techo del tanque están sueltas.
LÁMINA SIN PUNTO DE APOYO:
La lámina 33 A y algunas otras
láminas que están sobre la
estructura del tanque no está
adecuadamente soportadas.
CAUSAS BÁSICAS  FACTORES DE TRABAJO:
MOTIVACIÓN INADECUADA: Se
evidenció que el personal que
laboraba contaba con certificación
para trabajos en alturas, igualmente
QUIMONSA Ltda. Contaba con un
sistema de gestión donde está
establecido un programa de
capacitación, sensibilización y
entrenamiento al personal, así
mismo diariamente se realizaban las
inspecciones pre operacionales de
Arnés, líneas de vida y equipos,
reforzándose temas HSE mediante
las charlas diarias previo al inicio del
turno. Adicionalmente dentro de la
estructura organizativa para realizar
el trabajo se contaba con tres
Profesionales HSE en sitio. Sin
embargo, se evidenció que en
momentos durante el desarrollo de
las actividades de alineación y
punteo de las láminas del techo del
tanque, algunos trabajadores
estaban sin anclarse a la línea de
vida con complacencia de equipo.
( Ver video de las cámaras de
seguridad 2:20 PM del día del
accidente )
 LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN
INADECUADA: Identificación y
Evaluación Deficiente de
Exposiciones a Pérdida: Para el
trabajo sobre el techo se contaba
con una línea de vida central a la
cual se unían tres extensiones (de
3m, 2,5m y 2m), adicionalmente se
tiene una línea de vida perimetral,
con estas facilidades de línea de
vida, se podían mover los
trabajadores a la zona donde
estaban punteadas las láminas de
manera segura sin tener que
desanclarse, pero moviendo las
extensiones, no obstante los
trabajadores decidieron moverse
hacia la zona donde las láminas
están sueltas y donde no se tenía
acceso a la línea de vida perimetral
porque aún no estaban las láminas
colocadas en su sitio.
Adicionalmente el procedimiento de
trabajo era genérico y no tenía el
nivel de detalle del movimiento para
el alineamiento de las láminas del
techo, donde se contemplaran los
riesgos de esta actividad.
 FALTA EXPERIENCIA Se evidenció
que el contratista poseía experiencia
en mantenimiento de tanques, de
acuerdo con lo requerido por
ECOPETROL S.A. en los Términos

FALTA DE CONTROL
de Referencia Precontractuales, no
obstante, durante el desarrollo del
trabajo de mantenimiento del
tanque, la reparación inicial de éste
se convirtió en una reparación
mayor que contemplaba el
desmontaje, reparación y montaje
del 100% de las láminas del techo
del tanque y la reparación parcial de
la estructura del mismo, con ésta
nueva consideración, el
procedimiento de trabajo aunque fue
ajustado por el contratista y validado
por la Interventoría, que es
contratada, dicho procedimiento es
genérico y no tiene un nivel de
detalle correspondiente con las
actividades a realizar.
DISEÑO INADECUADO El equipo
investigador no obtuvo los documentos
donde se evidenciara la Ingeniería para
la distribución y montaje de las láminas
del techo sobre la estructura del
tanque, donde se pudiera corroborar
que las láminas quedaran
adecuadamente soportadas y no se
generara inestabilidad de las mismas,
que como consecuencia liberara el
evento límite de caída de altura de las
personas que sobre ellas se
posicionaran durante la ejecución de
trabajos de mantenimiento del tanque.

2. PREGUNTAS

 ¿Cuantas personas comprende el “Coopast” de Ecopetrol?

 Si bien el Decreto 1443 del 2014, trajo consigo cambios, estos no modificaron
la conformación del COPASST, de tal manera que en esta materia, se seguirá
rigiendo por la resolución 2013 de 1986, la cual indica que toda empresa e
institución sea pública o privada, que tenga a su servicio 10 o más
trabajadores, está obligada a conformar un comité, el cual estará compuesto
por un número igual de representantes del empleador y de los trabajadores de
la siguiente manera:

Empresas con 10 y hasta 49 1 representante de los

trabajadores trabajadores y 1 del empleador

Empresas con 50 y hasta 499 2 representantes de los trabajadores y 2 del

trabajadores. empleador.
 Empresas con 500 y hasta 999 3 representantes de los trabajadores y 3 del
trabajadores. empleador.

Empresas con más de 1.000 4 representantes de los trabajadores y 4 del

empleados. empleador.

Entonces dicho lo anterior se puede decir que el número de representantes en

Ecopetrol es de 4 representantes de los trabajadores y 4 del empleador ya que
cuenta con más de 1000 empleados operando.

 ¿Quiénes forman el equipo de investigación de Ecopetrol?

EQUIPO INVESTIGADOR
Iván Guerrero Gomez – Gerente Técnico Refinería de Barrancabermeja
(Líder)
Diana Paola Romero Jaramillo – Especialista en Salud Ocupacional
(Prof. DHS)
Luis Enrique Farfán Superintendente de Operaciones Huila – Tolima
(Área afectada)
Jose Marín Moreno – Representante Comité Paritario Salud Ocupacional
(CPRSO)
Jose Frankly Monje Tamayo - Gerente QUIMONSA LTDA.

 Análisis del accidente

El 27 de mayo de 2010 Jairo Gómez y Benjamín González, trabajadores al

servicio de Quimonsa, se encontraban, junto con otros compañeros en el Campo
DINA de Ecopetrol, realizando un proceso de alineación y punteada de las
láminas del techo del tanque TK 54000 – 2, donde la altura del mismo es de
unos 15 metros aproximadamente.

Lastimosamente, esta actividad acabó en un accidente de trabajo fatal que ha sido

continuo objeto de estudio

POSIBLES CAUSAS

- En el momento previo a la caída, los trabajadores no se encontraban anclados a

la línea de vida.

- Aproximadamente el 60% de las láminas sobre el techo del tanque estaban

sueltas.

- La lámina 33 A sobre la que estaban los trabajadores y otras láminas sobre la

estructura no estaban adecuadamente soportadas.

- Los soportes de la experiencia presentada por el contratista no evidenciaban

experiencia específica en actividades.

de desmontaje y montaje de láminas de techo en tanques mayores.

 FACTORES CRÍTICOS

- Ninguno  de los trabajadores estaba sujeto a alguna de las líneas de vida

respectiva del tanque; en caso de  haberse encontrado sujetos, probablemente los
trabajadores hubiesen quedado colgando de ella, librándose de la muerte.

- Esta tarea se realizaba en un área del tanque en la cual las láminas se

encontraban sin asegurar, lo que ocasiona desequilibrio e inestabilidad.  

- A ECOPETROL le faltó ejercer presión sobre  las  interventorías y la vigilancia de

sus trabajadores y de las tareas asignadas a los mismos.

-En ocasiones cuando los trabajadores ya tienen experiencia en sus funciones,

adquieren hábitos de trabajo incorrectos para tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo
y/o evitar incomodidades y estos no perciben los riesgos.

ACTUACIÓN DE ECOPETROL

ANTES: La empresa no vigiló detalladamente los procesos de ejecución de las

actividades de los trabajadores, las estrategias empleadas para la realización de
dicho trabajo el cual tenía un par de días llevándose a cabo ni el adecuado uso de
elementos de protección personal y seguridad laboral.

DESPUÉS: Ecopetrol tomó las medidas necesarias de seguridad en el Campo

DINA, implementó medidas correctivas en el proceso en mención, aceptó el caso
como accidente laboral ya que fue un suceso repentino que causo la muerte de 2
empleados y se produjo durante la ejecución de órdenes del empleador, también,
tomó como ejemplo el lamentable hecho, para concientizar a los trabajadores de la
responsabilidad de garantizar su autocuidado y replicó la información a través de
diferentes medios.

¿PUDO EVITARSE EL ACCIDENTE?

En primer lugar, si los trabajadores hubieran asumido su responsabilidad de velar

por su seguridad sujetándose a una línea de vida como se les había recomendado
en capacitaciones anteriores muy probablemente no habrían caído al vacío,
además, durante los procesos de planeación y supervisión, se debió revisar la
distribución de las láminas sobre las columnas y asegurar que cada lámina
quedara asegurada inmediatamente y soportada de manera pertinente generando
mayor estabilidad.

Adicional a esto, Ecopetrol debió evaluar la experiencia de la empresa contratista

y de los trabajadores en la actividad puntual que estaban desarrollando y tomar
medidas frente a las estrategias para la ejecución de las mismas, siempre en pro
de la seguridad de todos.