MAESTRÍA EN SALUD Y SEGURIDAD

OCUPACIONAL

Materia:
SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Código: 2023_300_MSSO0203_A01

Docente:
JOHN ALEXANDER VILLAMIL PRIETO

Tarea Individual

ANÁLISIS DE CASO

Tema:

Accidente en Ecopetrol

Mantenimiento en un tanque de almacenamiento

Estudiante:

LOZANO CARVAJAL EVA PATRICIA

ECUADOR
2023
 Análisis de caso

Accidente en Ecopetrol

Mantenimiento en un tanque de almacenamiento

Se realiza este informe mencionando principalmente la importancia de la capacitación en

materia de seguridad industrial que deben recibir los trabajadores y contratistas tal como lo
establece el Decreto 1530 de 1996. Es fundamental también contar con supervisores que
guíen y controlen los procedimientos de las actividades laborales, según lo establecido en la
Resolución 1401 de 2007. De esta manera, se puede prevenir la repetición de accidentes
como el ocurrido en el campo DINA.

El estudio se enfoca en un incidente ocurrido el 27 de mayo de 2010 en el campo DINA,

Huila, en el que dos trabajadores contratistas de ECOPETROL perdieron la vida mientras
realizaban labores de mantenimiento en un tanque. Este trágico evento pone en evidencia
la importancia de cumplir con las normativas de seguridad industrial, así como de contar con
un equipo interdisciplinario que planee y supervise las actividades laborales.

Como señala la Ley 1562 de 2012, la prevención de accidentes laborales es un deber de los
empleadores, quienes deben garantizar la salud y seguridad de sus trabajadores. Además,
la Resolución 1401 de 2007 establece la necesidad de investigar incidentes y accidentes de
trabajo para identificar causas y evitar su repetición en el futuro. Asimismo, la Resolución
156 de 2005 establece los formatos para el reporte de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales.

En conclusión, este informe tiene como propósito ofrecer recomendaciones para prevenir
accidentes laborales en la industria petrolera a partir del análisis de un incidente trágico
ocurrido en el campo DINA en 2010.

ANTECEDENTES:

La noche del 27 de mayo del 2010,3.50pm en momento en que se encontraban realizando

mantenimiento perdieron la vida 2 trabajadores en el momento que se encontraban
realizando el mantenimiento en tanque TK 4000-2 en el campo Dina Ecopetrol, ese día
ingresaron 8 trabajadores para instalar unas láminas en el techo para dar cumplimiento
recuperación de la láminas del techo, las cuales evidenciaban deformación para se habían
dispuesto 2 líneas de vida en techo: una perimetral y otra diametral las cuales se deberían
sujetar los trabajadores mientras realizan trabajos en altura.
Dos de ellos se disponían a mover una lámina para ello venían arrastrando con un lazo la
carga de este supera el peso para ellos, así que rápidamente entró un tercer trabajador
entró dar ayuda y en un momento dado la lámina que estaba parado dos de ellas cedió y
dado a que no estaban anclados sus arnés a la línea de vida cayeron al vacío perdiendo la
vida, causando dolor a su familias y amigos que ahora los extrañan.

CRONOLOGÍA:
●01 de marzo, se da inicio las actividades de limpieza y reparación del techo, según nuevo
contrato
●17 de marzo se inició con el corte de láminas en el techo que se debe cambiar
●29 de abril culmina el descenso de las láminas
●24 de mayo: comienza el montaje de las láminas en el techo
●27 de mayo: dos trabajadores caen al fondo del tanque y pierden su vida.

Resumen del accidente:

El 27 de mayo a las 7am. Ingresó al tanque el equipo de trabajo conformado por soldadores
y ayudantes técnicos para alineación y punteada de las láminas de techo del tanque.
Los trabajadores realizaron el permiso de trabajo y Análisis de trabajo seguro (ATS),
recibieron la charla de seguridad, e inspeccionaron los arneses y las líneas en compañía de
un supervisor, un inspector y un vigía HSE. Durante el día los trabajos transcurrieron sin
ninguna novedad, para la ejecución se habían conformado de los trabajos en techo se
habían conformados 3 frentes de trabajo, dos de ellos estaban punteando con soldadura las
láminas y otro estaba acomodando y alineando las láminas en su sitio definitivo, para luego
el soldador procedieron a puntearlas.

A las 3.40 pm. dos de los trabajadores se disponían a mover una lámina 30 jalándola con un
lazo atado a esta para poder posesionar las lámina 2025 en una área del tanque donde las
láminas estaban sin asegurar, otro sus compañeros observó que necesitaban ayuda, se
acercó para apoyarlos ubicándose sobre uno de ellos junto a la lámina 33A,
quedando el tercero al otro extremo de la lámina apoyado con un pie en la lamian 27A y con
el otro sobre la 33A, en esta posición ninguno de los tres trabajadores estaba asegurado a
la línea de vida y la lámina 33A donde estaban parados no estaba asegurada se encontraba
suelta, se encontraba apoyada sobre el soporte del tanque, sin saberlo el trabajador que se
encontraba en la 27A ejercía contrapeso con el pie que tenía en la 33A y cuando lo retiró se
generó un desequilibrio de fuerzas, sobre 33A por lo que el peso de los otros 2
trabajadores, hizo que la lámina se dobla levemente y el vértice perdiera su soporte y apoyo
y se inclinaría hacia el interior del tanque ocasionando la caída al vacío de los dos
trabajadores, que se encontraban sobre ella desde una altura a una altura de 14,7 metros,
los dos trabajadores fueron trasladados al hospital, allí varios médicos lucharon e hicieron
hasta lo imposible por salvarle la vida, pero 4.10 uno falleció, y al día siguiente en la
mañana y luego de varias intervenciones médicas su compañero también murió.

Por una baja percepción del riesgo el equipo ejecutor trabajó sobre el 60 % de las láminas
que no estaban aseguradas y se evidencio que alguno de estos trabajadores no estaban
anclados a la línea de vida.

CAUSAS

ACTO SUBESTÁNDAR:
-Falta de uso de equipo de protección y aseguramiento o arneses requeridos.- en el
momento previo a la caída de los trabajadores accidentados, estos no se encontraban
anclados a la línea de vida. (Los equipos EPP determinados para cada actividad se deben
usar de manera obligatoria.)

CONDICIONES SUBESTÁNDAR:

-Protecciones y barreras inadecuadas.-

-Láminas puestas y superpuestas.-
Se evidenció que aproximadamente el 60% de las láminas que estaban sobre el techo del
tanque estaban sueltas, y daban la falsa sensación de falso piso. (No puede haber láminas
sueltas porque estas se convierten en trampas para las personas por su inestabilidad y
sensación de falso piso y por los riesgos asociados al trabajo en altura.)
-Láminas sin punto de apoyo.- La lámina 33A y alguna de las láminas no estaban
adecuadamente soportadas. (Asegurar que cada lámina que se encuentre en el techo esté
debidamente asegurada y adecuadamente soportada.)

FACTOR DE TRABAJO

-Motivación inadecuada.-

Se evidenció que el personal que laboraba contaba con certificación para trabajos en altura
e igualmente la empresa contratista contaba con un sistema de gestión donde está
establecido programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento al personal. Así
mismo diariamente se realizaba las inspecciones pre operacionales de arnés, líneas de vida
y equipos, reforzando temas HSE mediante las Charlas diarias al inicio de turno,
adicionalmente dentro de la estructura organizativa se contaba 3 profesionales HSE en sitio,
sin embargo se evidencio que en algunos momentos durante las actividades alineación y
punteo de las láminas en el techo ,algunos trabajadores estaban si durante el desarrollo de
las actividades algunos trabajadores estaban sin anclarse a la línea de vida con
complacencia del equipo.

-Factores de riesgo: En este análisis se evidencia la deficiencia desde el factor humano ya

que no tienen el entrenamiento necesario, ni una ocupación específica sino que los ocupan
en las tareas que están más atrasadas, ahora bien en la obra se visualizan muchos peligros
porque no hay planificación, organización, ni mucho menos seguridad para la ejecución del
trabajo.

CONCLUSIONES DEL SUCESO

De acuerdo al reporte del accidente de trabajo en el cual fallecen dos trabajadores, se

puede evidenciar lo siguiente:
 ● Actos inseguros: omisión de procedimientos establecidos, exceso de confianza.
● Falta de capacitación o experiencia en la labor, omisión de aseguramiento del
equipo de trabajo en alturas.
● Condiciones inseguras: Diseño inadecuado del área de trabajo para realizar la tarea.
● Falta de inspección antes de iniciar la labor.
● Falta de planeación y establecimiento de controles para realizar las actividades.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Para evitar este tipo de suceso es necesario tener en cuenta lo siguiente:

● Realizar análisis de las actividades, identificación de peligros.

● Establecimiento de controles reales y efectivos.
● Verificación de las zonas de trabajo, equipos y herramientas antes de iniciar
operación.
● Identificar las necesidades de formación, experiencia y experticia para llevar a cabo
la operación.
● Capacitar al personal, y sensibilizar para que se cree conciencia de los riesgos a los
que están expuestos.
● Motivar al personal para que participen en el reporte de actos y condiciones
inseguras.
● Crear y divulgar los procedimientos, normas necesarias para llevar a cabo la tarea o
actividad designada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Contreras Orjuela, D. F. Diseño de un modelo de administración en riesgos e

incidentes basado en los sistemas de gestión HSE en Ecopetrol SA (Bachelor's
thesis, Universidad Distrital Francisco José de Caldas).

2. Martínez, J. L., & Porras Buitrago, L. A. (2022). Deber de cuidado con el prestador
de servicios para la prevención de accidentes de trabajo (Doctoral dissertation,
Corporación Universitaria Minuto de Dios).

3. Manrique, J. E. V. (2012). Apuntes sobre la Ley 1562 sobre el sistema de riesgos

laborales. Revista Médico Legal, 4-5.

4. Naranjo-Flores, M. G., Orozco-Cantos, L. S., López-Ortiz, S. A., Quinga-Morales, M.

I., Viteri-Núñez, E. F., & Cascante, G. E. M. (2018). Proyecto de diseño de un Plan
de Mantenimiento de tanques de almacenamiento: Techo de domo geodésico. Polo
del Conocimiento, 3(5), 128-149