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ART. CADERA
I. FILIACION
Nombre y Apellido ……………………………………………….….……………..
Fecha de Nacimiento…………………..……Edad…………….….………………..
Lugar de Nacimiento…………………….……..sexo………….………………..…
Ocupación Anterior………………………………..……..………………….………..
Ocupación Actual………………………..…………………………………………....
Dirección……………………………………………………….…………….…………
Fecha De Evaluación………………………………………………………….……..
II DIAGNOSTICO MEDICO
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IV CUADRO ACTUAL
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V. ANTECEDENTES
Patológicos………………………………..………………………………………….
No Patológicos……………………….………………………………….……………
Familiares…………………………………………………………………..…………
VI EXAMEN FISICO
F. C.
F. R.
P. A.
T.ª
PESO
TALLA
INSPECCION
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PALPACION
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EVALUACION DE POSTURA
VISTA ANTERIOR
VISTA POSTERIOR
RODILLA
IX FUERZA MUSCULAR
MMII
ADUCCION
ROTACION INT.
ROTACION EXT.
XIII PERIMETRIA
ACTIVIDAD I SD D
ALIMENTACION
HIGIENE
VESTIMENTA
ACTIVIDAD
LABORAL
XVIII RECOMENDACIONES
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XIX PREVENCION
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XX PROMOCION DE SALUD
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TERAPEUTA RESPONSABLE