Palabras preliminares.

El día 18 de Octubre del 2019 marca el inicio de la Revuelta Social en nuestro

país. Desde el comienzo de las protestas, las fuerzas represivas del Estado han
intentado acallar el movimiento en las distintas ciudades del país.
Las armas de fuego antidisturbios han dejado 30 muertos , 405 traumas oculares,
más de 10 000 heridos por perdigones, atropellos, traumas por bombas
lacrimógenas, quemaduras por químicos, detallados en diferentes informes
nacionales e internacionales de Derechos Humanos. (1 informes)
Así mismo, surgen acciones de solidaridad hacia los manifestantes, por parte de
estudiantes y trabajadores de la salud, y a fines, autoconvocados.
Al inicio, pequeños grupos con agua con bicarbonato, hasta la fecha, donde un
numero importante de brigadas de salud, tanto móviles y en puntos de Salud de
Primeros Auxilios fijos, a nivel nacional, se han organizado para brindar su apoyo.
Esta breve Guía, es una revisión que tiene como objetivo centrarse en la atención
de aquellos pacientes que son trasladados a los puntos avanzados de atención de
Primeros Auxilios.
Dar una atención en Salud digna y de Calidad a nuestro pueblo, es nuestra forma
de Resistencia en esta lucha de la cual también somos actores.

Movimiento Salud en Resistencia.

INDICE
1.- Organización de niveles de atención: introducción y definiciones.
1.1.- Puntos Fijos de atención en salud de Primeros Auxilios
1.2.-Brigadas Móviles de atención en salud
1.3.-Atención en Salud Mental
1.4.-Atención Integral en Programa de Reparación a Víctimas de Violencia por agentes
del Estado.
1.5.-Coordinación, seguridad y colaboración: Rol del trabajo en Red.

2.- Propuesta de atención de salud física en:

1.1.-Lesiones por armas de fuego antidisturbios
1.2.-Trauma ocular
1.3.-Trauma encefalocraneano
1.4.-Lesiones por armas químicas antidisturbios.

3.-Organización de Brigadas Móviles de atención en salud

3.1.-Triage
3.2.-Atención de salud física y primeros auxilios psicológicos por Brigadas Móviles.
3.3.-Seguridad en Brigadas Móviles.

4.-Organización de Atención en Salud Mental

4.1.- Objetivos Generales
4.2.- Acciones según objetivos
Primeros Auxilios Psicológicos
Segunda atención y/o seguimiento
4.3.-Subcomisión de Autocuidado
4.4.-Anexos

5.-Organización de Atención Integral en Programa de Reparación a Víctimas de Violencia

por agentes del Estado.
5.1.-Coordinación de Registro e información.
5.2.-Atención fisica terapeutica
5.3.-Atención psico-social
5.4.-Anexo: Conducta ante un proyectil alojado o incluido.
Organización de los niveles de atención:

Nuestra propuesta se basa en la estructura de diferentes escenarios urbanos de

conflictos, de acuerdo a los recursos físicos y humanos, los dividiremos en:

PUNTOS DE ATENCION DE PRIMEROS AUXILIOS FIJOS: Se refiere a la insfractructura

que brinde el espacio SEGURO, con condiciones SANITARIAS adecuadas para la
atención en salud física. Cuentan con equipamiento básico para brindar atención inicial.
De acuerdo a nuestra experiencia, la atención a los heridos y víctimas, deberá ser
realizada por un profesional, al menos, a cargo, con la ayuda de un equipo
multidisciplinario. Aconsejamos establecer horarios de atencion, responsables a cargo,
sistema de triage, registro y derivación pertinente.

BRIGADAS MOVILES DE ATENCION DE SALUD DE PRIMEROS AUXILIOS: Se refiere a

la …..

ATENCION EN SALUD MENTAL…….

ATENCION INTEGRAL EN PROGRAMA DE REPARACION A VICTIMAS DE VIOLENCIA

POR AGENTES DEL ESTADO: Durante de las movilizaciones y protestas ciudadanas, se
evidencian prácticas de violencia policial, militar en el contexto de la situación política del
país. Estas engloban consecuencias físicas, psíquicas y psicosociales.
La violencia policial es una más de las formas en que un Estado puede incurrir en
violación o vulneración de los derechos humanos de la población, se trata de la acción de
agentes del Estado en contra de la población, desencadenando con ello la
responsabilidad del Estado, por lo anterior, es su u obligación responder y reparar el daño
provocado. En el marco reparatorio de víctimas de la violencia de parte de agentes del
Estado, es esencial proyectar diagnósticos y medidas para mitigar los efectos de esta
situación.
REDES…..
 LESIONES POR ARMAS DE FUEGO ANTIDISTURBIOS 
Dra. Valeria Tapia / Dr. David Villena

Definiciones
Las lesiones por armas de fuego antidisturbios (LAFA) son aquellas secundarias al uso de
escopetas antidisturbios. De acuerdo a los protocolos para el mantenimiento del orden
público de la Dirección General de Carabineros de Chile, la munición de impacto no letal
corresponde a perdigones de goma o supersock. Sin embargo, una investigación de la
Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas de la Universidad de Chile caracteriza estos
perdigones como cuerpos esféricos de un diámetro de 8mm compuestos por un 20% de
caucho, y un 80% de silicio, sulfato de bario y plomo. Asimismo, investigadores de la
Universidad Austral de Chile determinaron composiciones similares, mientras que otro
grupo en la Universidad de Valparaíso determinó que los perdigones se compondrían por
un 23% de plomo.
Para lesiones oculares secundarias a proyectiles, diríjase a capítulo de trauma ocular. 

Magnitud del problema 

Desde estallido social del 18 de octubre, tanto los centros de salud formales como los
miembros de la sociedad civil ejerciendo labores de primeros auxilios se han visto
expuestos a cientos de personas heridas con perdigones empleados por efectivos
policiales. Si bien el espectro de manifestaciones de las LAFA es muy amplio, tanto la
gravedad inicial con que pueden presentarse los pacientes víctimas de LAFA, como la
evolución tórpida (incluyendo complicaciones graves) con que pueden cursar estas
lesiones en caso de un manejo inadecuado, hacen de gran relevancia conocer el manejo
inicial de estas heridas.
Además, volviendo a la composición de los perdigones con un porcentaje aún indefinido
de plomo, consideramos que es aconsejable promover la extracción de los perdigones por
personal capacitado dado el riesgo para la salud que significan como fuente endógena de
plomo.

Enfrentamiento inicial 
Al recibir a un paciente víctima con LAFA, recomendamos este enfrentamiento inicial a
modo general, dependiendo de la experiencia de los y las profesionales a cargo:

——>TRIAGE
· Evaluación primaria (ABCDE) e identificar pacientes que deban trasladarse de
emergencia, con énfasis en:
o A (vía aérea y columna cervical): lesiones en vía aérea, lesiones múltiples
y/o profundas en cuello
o B (respiración): frecuencia respiratoria, inspección de mecánica respiratoria
(por sospecha de neumotórax y neumotórax a tensión)
o C (circulación): inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de compromiso
vascular arterial (palidez, debilidad/ausencia de pulsos)
o D (déficits) : déficits neurológicos y/o compromiso de conciencia (por
sospecha de TEC)
 oE: Exposición de las lesiones referidas y del paciente en búsqueda de
lesiones no reportadas por paciente y/o acompañantes
➔ Traslado inmediato: compromiso vía aérea o columna cervical, sospecha de
neumotórax, inestabilidad hemodinámica, sospecha de lesión arterial, TEC.

· Historia clínica: recabar información como distancia a la que sufrió disparo,

dirección, número de disparos y tiempo de evolución de las lesiones.
· Analgesia: iniciar manejo del dolor con paracetamol más AINEs. En caso de
disponer de personal capacitado y los insumos necesarios, evaluar indicación de
analgesia parenteral. ****ANALGESIA
· Aseo inicial: Iniciar aseo de la lesión con suero fisiológico abundante (al menos
500 cc), idealmente a presión.
· Exploración inicial: Aparte de la inspección visual, realice una búsqueda de los
cuerpos extraños por medio de palpación, usando guantes de procedimiento.
En caso de lesiones torácicas y/o abdominales, refiérase a punto “Casos
especiales”
o En caso de presencia de cuerpo extraño: refiérase a punto “Extracción de
cuerpos extraños”.
o En caso de ausencia de cuerpo extraño: Asear y cubrir tras curación
simple.
· Evaluar necesidad de cierre por primera vs. segunda intención: Evaluar necesidad
de sutura según extensión, profundidad, presencia de sangrado activo, ubicación
(ej: rostro) y otras características de las LAFA. Se sugiere realizar afrontamiento
con puntos simples sólo si es estrictamente necesario, reservando el uso de
puntos subcutáneos para lesiones muy profundas (considerando derivación a
servicio de urgencia en estos casos).
· Profilaxis antibiótica: refiérase a punto “Terapia antibiótica”
· Analgesia en domicilio: Sugerimos recomendar analgesia asociada con
Paracetamol y AINEs.
· Seguimiento:
o En caso de lesiones sin presencia de cuerpo extraño, y lesiones con
extracción exitosa de cuerpo extraño, sugiera control por enfermero/a en
CESFAM/Clínica en 24-48 horas.
o En caso de lesiones con sospecha de cuerpo extraño no palpable o cuerpo
extraño no extraíble en primera instancia, remítase a capítulo de
“Seguimiento”. Según disponibilidad de recursos, podría indicar radiografía
(al menos en 2 planos) como estudio inicial.
o Evaluar indicación de vacuna antitetánica en todo mayor de 20 años.

Extracción de cuerpos extraños

Si bien toda extracción de perdigones en una LAFA será distinta, recomendamos:
- Realizar todas las extracciones con técnica estéril, incluyendo el uso de agentes
antisépticos en el territorio circundante a la lesión.
- En caso de perdigones superficiales visibles, con más de un 50% del proyectil
visible, realizar extracción con pinza estéril.
- En caso de perdigones subcutáneos, no visibles pero palpables, preferir la
extracción con pinza Kelly siguiendo el trayecto a partir del sitio de entrada del
proyectil. Sugerimos evitar, en una primera atención, la realización de una incisión
nueva para la extracción de perdigones. Si el cuerpo extraño no es accesible, derive
a seguimiento.
En forma posterior al procedimiento, realizar nuevamente aseo con abundante suero
fisiológico a presión en la cavidad remanente.

Terapia antibiótica
Las LAFA corresponden a heridas sucias, al ser lesiones traumáticas de fuente sucia, por
lo que tienen un riesgo alto de infección.
En este contexto, recomendamos la indicación de antibióticos, ampliando la cobertura de
microorganismos en caso de lesiones múltiples, profundidad y tiempo de exposición, entre
otros factores, según el siguiente esquema:
Algoritmo propuesto

Casos especiales 
· Lesiones en cabeza y cuello:
o Que hacer: Sugerimos realizar una evaluación inicial con énfasis en
sospecha de daño vascular. Realizar aseo inicial y realizar la extracción de
cuerpos extraños sólo en manos de un/a cirujano/a.
o Que NO hacer: Intentar la extracción de cuerpos extraños profundos.
· Lesiones torácicas y abdominales:
o Estas LAFA pueden constituir lesiones penetrantes de gravedad.
Sugerimos realizar una evaluación y examen físico completos. En caso de
sospechar una herida penetrante o cuadros de mayor gravedad (tales
como neumotórax, hemotórax o lesiones viscerales) derive inmediatamente
al servicio de urgencia más cercano, sin intentar la extracción de los
cuerpos extraños.
o En caso de neumotórax abierto, cubrir lesión con apósito adherido por 3
lados (ver ejemplo en Figura) y derivar a servicio de urgencias.
o En caso de sospecha de neumotórax a tensión (shock  + venas yugulares
ingurgitadas + insuficiencia respiratoria progresiva + ausencia de
 ruidos respiratorios): considerar descompresión torácica inmediata
con aguja 14 o 16 a nivel de 2do espacio intercostal y línea medio
clavicular. No retrasar la derivación.

Figura: Colocación de apósito sobre una LAFA en tórax que provoca un neumotórax abierto
➔ En caso de las lesiones abdominales: Un médico/a con experiencia podría
considerar realizar exploración digital con técnica aséptica para descartar la
lesión penetrante.
➔ En caso de las lesiones torácicas superficiales: Realice la extracción de
cuerpos extraños sólo si estos son palpables y pueden extraerse por el mismo
trayecto de entrada. No realizar exploración digital.
➔ DERIVAR A ATENCION HOSPITALARIA LESIONES
ABDOMINALES/TORACICAS SI EXISTE SOSPECHA DE LESION
PROFUNDA, SIEMPRE.

- Sospecha de compromiso articular

o Qué hacer: Sugerimos realizar un aseo inicial con abundante suero
fisiológico y derivar para evaluación por traumatólogo.
o Que NO hacer: No explorar lesión ni defecto.
· Sospecha de fractura 
o Qué hacer: Sugerimos realizar un aseo inicial con abundante suero
fisiológico, abarcando toda la extremidad, y derivar para evaluación por
traumatólogo.
o Qué NO hacer: No explorar lesión ni defecto. No retrasar derivación (al ser
fracturas expuestas es vital la realización de un aseo quirúrgico en
pabellón antes de 6 horas de evolución)
· Sospecha de lesiones vasculares (arteriales):
o Qué hacer: Solicitar traslado en forma inmediata. En el intertanto, realizar
manejo de hemorragia, instalar vías venosas periféricas y reanimar
activamente en caso de shock (de preferencia con suero ringer lactato por
sobre suero fisiológico).
o Qué NO hacer: Retrasar derivación.

Control y seguimiento 
Para el control y seguimiento de pacientes víctimas de LAFA, remitirse a capítulo de
seguimiento.

Fuentes 
https://interferencia.cl/sites/default/files/perdigones_como_fuente_endogena_de_plomo_a
q_2019.pdf
http://www.onlinejets.org/article.asp?issn=0974-
2700;year=2013;volume=6;issue=3;spage=155;epage=158;aulast=Wani
https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.III.23.5.
ORGANIZACIÓN DE AENCION INTEGRAL EN PROGRAMA DE REPARACION A
VICTIMAS DE VIOLENCIA POR AGENTES DEL ESTADO.
Las áreas necesarias de proyectar para efectos de la reparación para las víctimas las
resumimos en: terapéutica, psico-social, civil-indemnizatoria (socio-económica),
terapéutica-rehabilitadora y penal (persecución penal efectiva a los responsables).
Considerar:
INFRAESTRUCTURA (lugar de atención profesional, pabellones quirúrgicos para cirugía
menor)
INSUMOS (antibióticos, equipo quirúrgico estéril, analgésicos, etc)
EQUIPOS (ecógrafo portátil)
RECURSOS HUMANOS (atención clínica y organización de la atención)
5.1-COORDINACION DE REGISTRO E INFORMACION
Es necesario considerar en una primera instancia, INFORMAR a las victimas donde
acudir, la CONFIDENCIALIDAD de sus datos y el espacio y alcance de la atención que
recibirán-
DIFUSION DE LUGAR DE ATENCION
TIPO DE ATENCION QUE RECIBIRAN
VIAS DE COMUNICACIÓN Y CONTACTO
REGISTRO
Debe ser realizada por una comisión idónea, comprometida y competente, con la función
de organizar las consultas y definir la necesidad y tipo de atención requerida por las
victimas.
5.2.-ATENCIÓN FISICA TERAPEUTICA
Evidenciamos que es necesaria la reparación física de las víctimas, en el marco de las
lesiones ocasionadas por el uso indiscriminado de armas de fuego, en su mayoría con
perdigones, en una o más regiones del cuerpo, acompañados de complicaciones.
En este ámbito, resulta importante la experiencia clínica que hemos adquirido, requiere de
guías de manejo clínico que aporten a un adecuado manejo terapéutico.
Contemplar además acciones de rehabilitación en el curso de los seguimientos por
diferentes especialidades a fines.
5.3.-ATENCION PSICO-SOCIAL:
Las víctimas de violencia político-institucional (como trasfondo del sentido de la acción
recibida y daño causado), genera una particularidad que requiere una atención de
especialidad, está dada por el contexto y las implicancias sociales, además de las
individuales.
Sera necesario dar curso y trabajo integral en esta materia, complementando así un
informe biopsicosocial relevante que aporte políticamente en la reparación y justicia.
Incluir acciones desde el ámbito social y económico.

ANEXO:
CONDUCTA MEDICA ANTE UN PROYECTIL ALOJADO O INCLUIDO
ANAMNESIS
·Motivo de consulta (dolor, impotencia funcional, etc)
·Fecha del suceso, y atención recibida.
·Evolución clínica a la fecha.
·Comorbilidades asociadas.
EXAMEN FÍSICO
·Lugar, tamaño, tipo de orificios de entrada del proyectil.
·Identificar si existe compromiso local: aumento de temperatura, colecciones,
enrojecimiento, dolor, impotencia funcional.
·Palpación superficial de estructuras cercanas al orificio de entrada, en reposo y en
movimiento.
·Definir si proyectiles son PALPABLES O NO PALPABLES, MOVILES O
ADHERIDOS A PLANOS PROFUNDOS.
·Considerar evaluar complicaciones habituales: celulitis, abscesos, granulomas,
lesiones nerviosas, oseas o articulares, dentales y faciales.
EXAMENES IMAGENOLOGICOS:
Se considera en la atención inicial en centros de urgencias, en los casos de lesiones
oseas y/o vasculares.
Ecografía de partes blandas: El desplazamiento a lo largo de los días, resta valor clínico al
momento de la extracción diferida, se sugiere técnicas de radiología intervencionista para
el procedimiento. Ecografía en el momento de la extracción.
Considerar que la localización de los orificios de entrada en tórax se debe descartar que
se alojen proyectiles de profundidad al momento de su extracción. En abdomen, se
evaluara siempre en un centro especializado.
FACTORES ASOCIADOS A SEVERIDAD DE LA LESION
·Sitio anatómico: cabeza y cuello, extremidades, tórax, abdomen.
·Tipo de proyectil: composición del proyectil (plomo), fragmentación.
·Distancia del disparo: numero de disparos recibidos, profundidad donde se alojan.
·Acceso medico inicial: aseo, cirugía, tratamiento antibiótico, profilaxis antitetánica
recibida.
TRATAMIENTO
Principios generales: Durante el episodio agudo.
·Aseo y drenaje adecuado de la herida
·Terapia con antibióticos y profilaxis antitetánica
·Cierre secundario o cobertura.
Consideraciones en proyectiles alojados o incluidos:
·Las heridas originadas por proyectiles de baja velocidad con o sin lesión ósea deben
ser tratadas mediante la pequeña operación, ya que éstos, al no estar dotados de gran
energía cinética, no provocan importantes lesiones (pequeñas lesiones en partes
blandas, escasa cavitación y lesiones óseas y vasculonerviosas por impacto directo).
·Cuando existen solo orificio de entrada y el o los proyectiles hayan quedado alojados
en el organismo, la conducta varia según los autores.
1.Extirparlos, se argumenta por el granuloma inflamatorio crónico en que derivan.
2.No extirparlos, fundamentando que el metal es habitualmente tolerado sin
complicaciones, pudiendo causar mas daño su extracción.
3.Extirparlos, solo cuando su emplazamiento se sitúa en cercanías de estructuras
nobles (vasos, nervios, etc) y en huesos.

SUGERIMOS:
1.Extirparlos cuando estén ocasionando sintomatología. Se difiere este procedimiento
si la extracción compromete la vida o funcionalidad del herido.
4.Extriparlos si están alojados cerca de estructuras nobles y cercanos a hueso. (En
condiciones quirúrgicas idóneas)
5.Extirparlos si se encuentra inmediatamente debajo de la piel.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Conducta ante una bala localizada en una articulación
Hay acuerdo general en que debe precederse a su extracción. El fundamento de tal
conducta se basa en la disfunción mecánica, la sinovitis o artritis metalósica y la presunta
intoxicación plúmbica que puede originar dicha bala. Con respecto a este último hecho,
algunos autores sostienen que los líquidos orgánicos (inclusive el líquido sinovial) son
capaces de disolver el plomo provocando con el tiempo intoxicación plúmbica.
TECNICA QUIRURGICA PARA LA EXTRACCION DIFERIDA
Si al examen físico es posible percibir y palpar fácilmente el proyectil, realizar la
extracción.
·Técnica aséptica
·Anestesia local
·Incisión en la piel lo más próxima al lugar donde se palpa, sobre estructuras
superficiales: piel, tejido subcutáneo.
·Extracción del proyectil, asegurando que el proyectil se encuentra bajo visión directa
o es palpable bajo la incisión.
·Aseo + desbridamiento, ante la sospecha de complicaciones (infccion, granuloma,
etc)
·Considerar: trayecto y/o fistula del paso del proyectil, restos de ropa al momento del
disparo, salida o exposición de pus, fragmentación del
proyectil, al momento del cierre.
Extracción diferida, según el grado de profundidad, estructuras cercanas,
Aconsejamos que sea realizado en pabellones quirúrgicos, por equipo profesional
especialista, considerar siempre que debe contar con apoyo radiologico en el lugar y con
las recomendaciones anteriormente mencionadas.
Condiciones necesarias para efectuar el cierre primario de la piel después de la
extracción.
Este es uno de los puntos más discutidos en las heridas por proyectiles de armas de
fuego. Algunos autores dejan abierta la herida y colocan algunos puntos de aproximación
si su tamaño es excesivo.
Se aconseja: cierre primario de la piel ante las siguientes circunstancias:
1) cuando el debridamiento de la herida fue total
2) cuando el tiempo transcurrido desde la lesión a la intervención fue menor de 6 u 8
horas
3) cuando la piel no queda a tensión
4) cuando hay piel de buena calidad.
En caso contrario efectuar la sutura secundaria.
Es necesario remarcar que sólo la experiencia y criterio del cirujano determinarán la
oportunidad del cierre cutáneo. Ante la menor duda es mejor dejarla abierta.
El proyectil NO es estéril, ya que arrastra en su trayectoria partículas ambientales, restos
de ropa y cuerpos extraños; elementos encontrados reiteradamente en las heridas
operadas. Considerar SIEMPRE que es una herida CONTAMINADA. Por lo tanto la
administración de antibiótico terapia y profilaxis antitetánica es imprescindible.
Método de sutura primaria tardía o retardada
En la sutura primaría, los bordes sanos de la herida se unen días después de la lesión.
Esto permite que los procesos inflamatorios y autoinmunes controlen la contaminación.
Es apropiada cuando la herida ha sido limpiada y desbridada adecuadamente y es
improbable que desarrolle una infección después de efectuada. El cierre de la herida se
realiza después de 4 a 7 días esto corresponde a la fase fibroblástica de la herida.
El calendario de cierre de herida es importante y esta sutura primaria tardía continúa en lo
definido como curación por primera intención. Los intentos de cerrar la herida antes del
cuarto día deben ser evitados y así como la sutura después del octavo día por causa de
que se inicia la fibrosis, en esa etapa la curación de segunda intención se establece.
Se realiza mediante sutura directa, puntos separados de todas las estructuras profundas y
la piel, sin tensión.
Si hay tensión en la línea de sutura, los bordes de la piel se necrosarán y la herida se
abrirá.
Un desbridamiento adecuado previo a la sutura primaria tardía es importante para evitar
complicaciones.
Suturas Nailon o polipropileno deben ser usados en la sutura primaría tardía porque
mantienen su fuerza a la tensión por más de 60 días.
El inconveniente es que deben ser removidas de 7 a 15 días después, dependiendo el
área anatómica.
Algunos detalles técnicos deben ser considerados, como el ángulo de 90° cuando la aguja
entra en la piel. La sutura debe pasar por todo el espesor de la piel en ambos labios de la
herida. Esto ayuda a lograr una buena eversión de la herida y se puede lograr con una
máxima pronación de la mano que sostiene el porta-agujas.

COMPLICACIONES
Infecciones superficiales y profundas
Trombosis venosa profunda
Lesión nerviosa
Granulomas
Impotencia funcional
Considerar cada una de estas complicaciones y su debido y oportuno tratamiento.