Esqueleto del Carpo y de la Mano

Posición de inmovilización de los

traumatismos de la mano
Fracturas de los Metacarpianos
Desplazamiento de la fractura del cuello
del Metacarpiano
Fractura del cuello del
Metacarpiano
fotos J. Chouteau
Inmovilización en flexión
Osteosíntesis de las fracturas de los
metacarpianos
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
Fractura de Benett
Tratamiento de la fractura de Benett

Reducción ortopédica y yeso

Fractura del 1er
metacarpiano
Enclavijado carpo-metacarpiano Enclavijado inter-metacarpiano
Fracturas de la base (Rolando)
Luxación Carpo-metacarpiana fotos J. Chouteau
Fracturas de las falanges
Fractura de la primera falange:
reducción en flexión
Inmovilización en flexión

Técnica de la bola de yeso de Bonvalet

Osteosíntesis de las Falanges
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
Callos viciosos de las falanges
Fracturas epifisiarias de las falanges
Fractura de la base de la falange
distal
Dedo en martillo

Avulsión de la inserción del tendón extensor

Fracturas del margen anterior

Arrancamiento del tendón flexor profundo

Luxacion metacarpo-falángica del
dedo pulgar
Tratamiento de los esguinces
de los dedos
Vainas sinoviales de los tendones flexores
Zonas topográficas de los tendones

1- Extremidad de los dedos

2- Correderas osteofibrosas
3- Parte media
4- Canal carpiano
5- Muñeca
 Suturas de tendones

Sutura directa Pull out Boton

fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
 Parálisis radial

Sector del nervio radial (verde), nervio mediano (rojo),

nervio cubital (violeta) braquial cutáneo interno (naranja),
músculo cutáneo (amarillo).
Lesiones en las manos, en la poli-
artritis Reumatoidea
Panadizos
Panadizo de los dedos
Panadizo del pulpejo
Panadizo en botón de camisa
Panadizo sub-ungueal del pulgar
 Tratamiento de los panadizos de
los dedos

Incisión de un panadizo del pulpejo - Panadizo sub-ungueal

Vainas de los tendones flexores
Incisiones de los flemones de las
vainas
Flemón de las vainas
Flemones de las celdas de la mano
 Flemones de las celdas de la
mano

Espacio de la comisura Eminencia Tenar Espacios pre y retro-tendinoso

Incisión de los flemones
Panadizos y flemones

Por
el Dr. Henri MIGAUD

(Lille - Francia)
 Recuerdo
• Panadizo = infección de partes blandas de la
mano o de los dedos

• Flemón = Infección que se desarrolla en un

espacio anatómico de la mano o de los dedos:

- Espacios celulares de la mano

- Vainas sinoviales tendinosas
 Panadizo del pulgar
+ artritis inter-falángica
Flemón después
de una mordedura
1a comisura

Panadizo en el índice + flemón Drenaje de flemón medio

 Tres preguntas para poder tratar
correctamente la infección:

1) ¿Porqué ocurre esta infección (terreno)?

2) ¿Cómo se produce esta infección

(naturaleza del germen y elección
antibiótica)?

3) ¿Localización y extensión (indicaciones

terapéuticas)?
 1) ¿Porqué ocurre esta infección (terreno)?
• La aparición de un panadizo o un flemón, y
sobre todo a repetición, debe conducir a la
búsqueda del factor predisponente:
• - Diabetes
- Etilismo
- Toxicomanía
- Sida
- Inmunodepresores / corticoides
 2) ¿Cómo se produce esta infección (naturaleza
del germen y elección antibiótica)?
• La penetración de los gérmenes se ve favorecida por un
factor predisponente, y provienen de la flora del paciente.

• 3/4 mono-bacteriana y 1/4 pluri-bacteriana

• Predominio de los estafilococos (65%), estreptococo
(15%), entero bacterias (12%) [E. Coli, Proteus, etc.]
• Gérmenes particulares: telúricos, mordeduras,
inmunodepresión, anaerobios, etc.
 3) ¿Localización y extensión (indicaciones
terapéuticas)?
Estadio inflamatorio (reversible)
Estadio de colección (irreversible)
Estadio de difusión (irreversible)

• Condiciona las indicaciones terapéuticas, sobre todo para

el panadizo (no quirúrgico solamente en el estado
reversible).
• Para flemones indicaciones quirúrgicas (no existe la
posibilidad de simple tratamiento médico)
 3 - Extension? 3 estados de evolución
infecciosa: Estadio inflamatorio
• Signos inflamatorios locales (rubor, calor,
edema) sin fiebre.
• Dolor espontáneo, pero sin dolores nocturnos

> estadio reversible (espontáneamente o por el

tratamiento), pero en pocas horas puede
evolucionar al estadio siguiente
 C) Extension? 3 estadios de evolución
infecciosa:
estadio de colección:
• inflamación acentuada, colección de pus
palpable (fluctuación)
• dolor intenso, pulsátil, que no permite dormir
++
• signos regionales: ganglios linfáticos
inflamados (epitrocleares + axilares),
linfangitis
• + signos generales: fiebre de 38° C, raro
Glóbulos blancos

> estadio irreversible de manera espontánea.

Es indispensable la cirugía para evacuar la
colección. De lo contrario, se pasa al estadio
siguiente.
 C) Extension? 3 estadios de evolución
infecciosa:
estadio de las complicaciones (difusión):
• La infección se propaga a los
tejidos vecinos
– a la piel: fistulización
– Al hueso (osteítis) = Rx
– A las articulaciones (artritis) =
dolor articular espontáneo y a la
movilización + Rx
– A los tendones y vainas
tendinosas flemón, necrosis del
tendón / infección = déficit
motor
 Estas complicaciones deben ser
buscadas ante todo panadizo, en
particular:
1) Flemón (dolor en el fondo de saco
proximal)
2) Artritis y Osteítis (Rx)
3) Tendón (Molestia funcional)
 Los flemones de los espacios celulares:

• 6 localizaciones posibles
– Supra-aponeurótica palmar = (1) 1
callosidad infectada 2 3
– Infra-aponeurótica: (2) tenar, (3) 4
hipotenar, (4) palmar media
– (5) dorsal (difusión rápida, errores de
inyección endovenosa IV)
– (6) comisuras
5

> Clínica y evolución similar a los

panadizos (en 3 estadios), pero su
difusión es más rápida (++)
2
Evolución en 5 días de un flemón tenar
El tratamiento de un flemón de los
espacios celulares
1) Urgencia
2) Indicaciones quirúrgicas (drenaje, escisión),
mismo si en apariencia no existe una colección
3) Indicación de antibióticos ++ luego de la
toma de muestras ++
4) Cámara hiperbárica
 Los flemones de las vainas sinoviales:

• anatomía de las vainas de

los flexores
- 2 vainas digito-
carpianas (I y V)
 dolor en el
pliegue de flexión de la
muñeca
- 3 vainas digitales
(II, III, IV)
 dolor en la base
del dedo / cabeza del
metacarpiano
 Diagnóstico del flemón de la vaina en la
fase inicial:
• Dolor espontáneo aumentado a la
compresión del fondo de saco superior.

• Buscar la puerta de entrada (picadura,

panadizo, artritis) y signos regionales o
generales

NB : dolor en el fondo de saco proximal

+ puerta de entrada (incluso picadura
mínima) = flemón debutante
 Colección en el flemón de la vaina:
• dolor vivo, pulsátil que no
permite dormir,
• edema,
• Dedo en gancho,
• tentativa de reducción del
gancho o presión en el fondo de
saco proximal  dolor en todo
el trayecto de la vaina.
 Evolución de los flemones de las vainas:
• Al principio, sensibilidad
aumentada en la vaina
(hiper-presión + dolor)
• Después, colección de pus
en la vaina (gancho
irreducible).
• Luego, necrosis infecciosa
del tendón y de la vaina.
> Sea cual sea el estadio, el
tratamiento del tendón es
quirúrgico +++
 Principios terapéuticos de los flemones y
panadizos:

• 1) Verificar inmunización antitetánica

2) Reeducación precoz (sumergir en baños / soluciones
antisépticas)
3) Tomas bacteriológicas múltiples
 Tratamiento de los Panadizos (1):

• Estadio inflamatorio:
- Vigilancia, para indicar a tiempo el tratamiento
quirúrgico, una vez que se produzca la colección
purulenta.

• Estadio de colección = tratamiento quirúrgico

– hospitalización + estudios pre-operatorios
– intervención en quirófano (bajo anestesia general o del plexo
pero jamás anestesia local)
– Garrot, sin banda de Esmarch
 Tratamiento de los Panadizos (2):

• Estadio de colección = tratamiento

quirúrgico
– Tomas de muestras para bacteriología (pus
y tejidos infectados)
– Gesto operatorio = Escisión = eliminación
del pus y de los tejidos infectados. Dejar
abierto, cubrir con apósitos grasos.
– Curaciones al día siguiente, alta
hospitalaria si no existe colección residual
 Tratamiento de los Panadizos (3):
– Antibióticos: no sistemáticos si la escisión fue
correcta. Pero hay 4 indicaciones:
1) Antibioticoterapia ya iniciada antes de la cirugía
2) Presencia de signos regionales o generales
3) Inmunodepresión
4) Gérmenes particulares (pasteurelosis, etc.)
– Adaptar el antibiótico a los resultados de bacteriología
 Tratamiento de los Flemones en los espacios
celulares (1):

• Operar las formas con colección (pero

el diagnostico de la colección es poco
evidente)
• Indicaciones quirúrgicas según los
mismos principios = escisión, no cerrar
la herida + bacteriología
• Indicaciones mayores de antibióticos,
sobre todo si hay fiebre o signos
regionales
• Cámara Hiperbárica
 Tratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (1):
• Operar, sea cual sea el estadio. Solo
la cirugía puede precisar el estadio
• Principio quirúrgico = escisión de la
puerta de entrada (panadizo o
picadura), drenar y lavar la vaina
• Toma de muestras para bacteriología
 Tratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (2):

• En el estado purulento, con

sinovitis inflamatoria 
sinovectomía.
• Indicación de antibióticos (+ que
en los panadizos), afectación
regional o general
 Caso clínico 1

• Hombre de 45 años, mecánico

• Herida digital por objeto punzante
metálico
• Temperatura= 37°, PCR=10, GB =
5200
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
• 3- ¿Vigilar?
 Respuesta del caso 1
• Buscar : dolor nocturno, ganglios periféricos,
radiografía ( cuerpo extraño),inmunodepresión
• Tratamiento :Vacunación antitetánica, limpieza
de la herida, lavado antiséptico, mas
antibioticoterapia (si hay buena evolución con
el antibiótico a las 24 hrs.: continuar, de lo
contrario suspender)
• Vigilancia: buscar si existe colección todos los
días, revisar la herida, evolución del dolor,
temperatura.
 Caso clínico 2
• Hombre de 68 años,
jubilado
• Dolor de 48 hrs. de
evolución en el 1er rayo
luego de una picadura en
el jardín
• T = 38°, PCR= 90
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
 Respuesta caso 2
• Buscar : carácter nocturno del dolor, aumento de los
ganglios periféricos, linfangitis, extensión a la vaina del
pulgar ( dolor en el fondo del saco),inmunodepresión
• Tratamiento: vacuna antitetánica, exámenes pre-
operatorio, incisión y drenaje del flemón ,
antibioticoterapia post operatoria (gran espectro y
anaerobios) toma de muestras.
• Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de
la infección :herida, evolución del dolor, PCR
 Caso clínico 3
• Mujer de 46 años,
costurera
• Dolor en el dedo medio,
fue operada hace 15 días
de un panadizo en el
mismo dedo.
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
 Respuesta caso 3
• Buscar : Dolor nocturno, aumento de los ganglios periféricos y
linfangitis, extensión de la vaina del dedo medio (dolor en el fondo
del saco), inmunodepresión, colección residual del panadizo,
radiografía (artritis) ruptura del tendón (FCS, FCP)
• Tratamiento:,vacuna antitetánica, exámenes pre-operatorio, escisión
y drenaje del flemón , antibiótico terapia post operatoria( de gran
espectro mas anti estafilococo),toma de muestra.
• Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de la
infección :herida, evolución del dolor ,tendones, vainas adyacentes,
temperatura ,PCR.
 Caso clínico 4
• Hombre de 46 años, pintor
• Dolor en el dedo índice
• Lesión con una pistola para
pintura, de 24 hrs. de
evolución
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
 Respuesta caso 4
• Buscar : signos de flemón en el índice ( dolor en el fondo
de saco), dolor nocturno, aumento de ganglios periféricos
y linfangitis, inmunodepresión, colección residual del
panadizo, radiografía (cuerpo extraño, artritis), ruptura
del tendón (FCS, FCP)
• Tratamiento : Vacuna antitetánica, exámenes pre-
operatorios, escisión y drenaje del flemón y ablación del
cuerpo extraño, drenar la vaina del flexor,
antibioticoterapia de amplio espectro post operatoria,
toma de muestra
 Caso clínico 5
• Hombre de 75 años,
vagabundo
• Dolor en el dedo índice,
• Portador de varias heridas
digitales
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
 Respuesta caso 5
• Buscar : Dolor nocturno , ganglios linfáticos periféricos
en aumento y linfangitis, extensión a la vaina del índice,
(dolor en el fondo de saco) inmunodepresión ,radiografía
( artritis, osteítis), ruptura del tendón extensor.
• Tratamiento: vacuna antitetánica, exámenes pre
operatorios, escisión y drenaje del panadizo,
antibioticoterapia post operatoria de amplio espectro mas
anti estafilococo, toma de muestra previa.
• Vigilar : Diariamente buscar la difusión de la infección,:
verificar la herida, evolución del dolor, vainas
adyacentes, temperatura, PCR
A) ¿Por qué se produce esta infección?

- El panadizo o flemón se produce luego

de la inoculación séptica (penetración de
gérmenes en los tejidos).
Habitualmente las defensas son eficaces.
Tratamiento de los flemones y panadizos en
los casos de mordeduras y heridas muy
contaminadas:

• Mordedura animal: prevención de pasteurelosis

(Pasteurella Multocida) con tetraclinas.
• Herida muy contaminada o sospecha de anaerobios:
prevención con penicilinas + TIBERAL o FLAGIL
según la ocasión.
 Formas topográficas de los panadizos.

• Panadizo peri-ungueal = “padrastro”

- Lesión articular + tendón extensor
• Panadizo de la pulpa :
• Panadizo de la cara dorsal :
- Lesión tendón extensor + difusión rápida
sub-cutánea, celulitis del dorso de la mano
 El flemón se produce por
inoculación directa ( herida, o
picadura) o por difusión a partir de
una infección vecina (panadizo,
artritis).
 Formas topográficas del panadizo.

• Panadizo de la cara palmar de las falanges:

- Lesión del tendón y vaina de los flexores
 signo de alerta.
• Dolor a la presión en el fondo de saco proximal
(flemón)

• Panadizo en botón de camisa = 2 colecciones +

comunicación tras dérmica  Atención !!
la extensión de la colección profunda es desconocida
 Tratamiento de los flemones y vainas
sinoviales :

• Abrir el fondo del saco proximal (pliegue palmar distal

(2/3/4) y 2 cm. sobre la muñeca (1/5) para realizar el
lavado (solución fisiológica y antiséptica a través de
catéter de silicona)
• Cierre laxo del abordaje proximal de la vaina y dejar
abierta la incisión realizada en la puerta de entrada.
Fin