Protocolos de Manejo

~ 1 ~
2010 UNIVERSIDAD EL BOSQUE

~ 2 ~

PROTOCOLOS DE MANEJO
AUTORES
Eduardo Cadena Galvis MD.
Mara Alejandra Charria Mejia MD.
Ana Luca Gmez Castillo MD.
Alejandra Hernndez Obregon MD.
Zuleyma Lacle MD.
Dario Jimenez Lizarazo MD.
COORDINADORES
Dr. Juan Carlos Sanchez
Dr. Oscar Ivn Correa
ASESORES TEMATICOS
Dr. Carlos Blanco
Dr. Roberto Duran
Dra. Luca Moncada
Dr. Lyle Newball
Dr. Sergio Quintero
Dra. Elena Udovichenko
ASESOR EPIDEMIOLOGICO
Dr. Felipe Zamora

~ 3 ~

CONTENIDOS

1. Manejo antibitico de la celulitis orbitaria en adultos
2. Manejo inicial del cierre angular agudo
3. Manejo inicial del trauma ocular abierto
4. Oclusin versus no oclusin en abrasiones corneales
5. Manejo de ulcera corneal
6. Manejo antibitico de la endoftalmitis postraumtica
7. Manejo Antibitico de la Celulitis Periorbitaria y Orbitaria
Peditrica

~ 4 ~

Protocolo de Manejo
Servicio de Oftalmologa
Hospital Simn Bolvar
Manejo Antibitico de la Celulitis Orbitaria
Eduardo Enrique Cadena Galvis
Residente Oftalmologa Universidad El Bosque

Autores:

COORDINADOR
APELLIDOS/NOMBRES

TITULACION CARGO QUE
DESEMPEA
TELEFONO/E-
MAIL
Eduardo Cadena Galvis Residente de
segundo ao de
Oftalmologa
Residente 315 4091898
kiketame@hotmail.
com

Revisores Externos:
NOMBRE DE LA COMISION INSTITUCION A LA QUE PERTENECE
Comit de Investigacin Hospital Simn Bolvar

APELLIDOS /NOMBRES TITULACION CARGO QUE
DESEMPEA
Dr. Felipe Zamora Mdico Infectlogos
epidemilogo

Dr. Oscar Ivn Correa Cirujano Oftalmlogo Oftalmlogo Hospital
Simn Bolvar

Justificacin:
La celulitis orbitaria es una patologa potencialmente peligrosa, tanto para la
funcin visual como para la vida, por sus posibles complicaciones intracraneales.
[1]
Esta entidad puede llevar a la prdida de la agudeza visual hasta en un 11% de
los casos, adems de complicaciones tales como meningitis, abscesos cerebrales,
trombosis de senos cavernosos y la muerte en 17% de los casos.
[2][3]

La rbita es una estructura susceptible de infeccin, debido a su localizacin
anatmica y a su relacin con estructuras vecinas tales como los senos
paranasales.
[4]
Los grmenes ms comunes de la celulitis orbitaria, son aquellos
~ 5 ~

responsables de procesos respiratorios altos como la sinusitis aguda en orden de
prevalencia el S. pneumoniae 75%, H. influenzae no tipificable y M. catharralis.
Teniendo en cuenta las tasas de resistencia, el germen que presenta la mayor
problemtica en cuanto a resistencia es el S. pneumoniae, pues su resistencia a la
penicilina puede alcanzar el 20%.
[1]

Debido a sus potenciales complicaciones, el diagnstico y tratamiento precoz de la
celulitis orbitaria son de vital importancia y deben hacerse de manera
interdisciplinaria entre pediatras (en el caso de los nios), oftalmlogos y
otorrinolaringlogos, para prevenir complicaciones y posteriores secuelas.
[1]

Pregunta de Investigacin:
Cul es el manejo antibitico de la celulitis orbitaria?
Objetivos:
Objetivo General: Disear un protocolo de manejo clnico basado en la mejor
evidencia disponible sobre el manejo antibitico de la celulitis orbitaria.
Objetivos Especficos:
I. Prevenir las complicaciones locales y sistmicas de los procesos infecciosos
bacterianos de la cavidad orbitaria.
II. Determinar el antibitico con mejor espectro antimicrobiano en el tratamiento de
la celulitis orbitaria.
Profesionales A Quienes Va Dirigido:
Mdicos oftalmlogos
Mdicos del servicio de urgencias
Internistas
Pediatras
Infectlogos

Poblacin Diana / Excepciones:
Pacientes con procesos inflamatorios orbitarios infecciosos de etiologa bacteriana
que consulten al servicio de Oftalmologa del Hospital Simn Bolvar.
Metodologa:
Se realizar una bsqueda sistemtica en bases de datos (Cochrane, Md consult,
EBSCO, Lilacs, PubMed, Inhari) utilizando como palabras clave: Celulitis orbitaria,
manejo antibitico.
~ 6 ~

Se seleccionaran artculos sobre el manejo antibitico de la celulitis orbitaria entre
los aos 2001-2010.
Se desarrollar una gua de manejo para el tratamiento antibitico de la celulitis
orbitaria de origen bacteriano en el servicio de Oftalmologa del Hospital Simn
Bolvar.
Introduccin:
Definicin:
La celulitis orbitaria es una infeccin de los tejidos blandos de la rbita posteriores
al septum orbitario.
[2]

Epidemiologa:
La celulitis orbitaria presenta un pico de incidencia en los meses de invierno. Esto
se encuentra directamente relacionado con el aumento en la presentacin de
sinusitis en estos meses. Se presenta en todos los grupos de edad aunque es ms
comn en la poblacin peditrica. En los nios, se presenta con mayor frecuencia
en hombres que en mujeres con una relacin de 2:1. En la poblacin adulta, la
celulitis por Staphilococcus meticilino resistente tiene una mayor incidencia de
presentacin en mujeres que en hombres con una relacin de 4:1.
[2]

El promedio de edad de los pacientes hospitalizados por celulitis orbitaria es entre
7 13 aos.
[2]

Patofisiologa:
La celulitis orbitaria ocurre por uno de los siguientes tres mecanismos:
1. Extensin de una infeccin de estructuras periorbitarias, ms comnmente
de senos paranasales, o de estructuras de la cara, el globo y el saco
lagrimal.
2. Inoculacin directa de la rbita, por trauma ciruga.
3. Dispersin hematgena de bacterias

La pared orbitaria medial es muy delgada, y perforada por numerosos vasos y
nervios, lo cual la hace ms susceptible a comunicacin de material infeccioso
entre las celdillas etmoidales y el espacio subperistico. El drenaje venoso del
tercio medio facial, incluidos los senos paranasales, esta dado principalmente por
las venas orbitarias, las cuales no tienen vlvulas. Es esta caracterstica lo que
favorece el paso de infecciones retrograda y anterograda.
[2]

La presencia de material infectado que se introduce al interior de la rbita
directamente de accidentes o de trauma quirrgico es una causa frecuente del
desenlace de la celulitis orbitaria. Sin embargo se hace nfasis en que la principal
causa de de celulitis orbitaria en cualquier grupo de edad son las derivadas de
~ 7 ~

procesos inflamatorios en los senos etmoidales en los cuales los microorganismos
aerobios no formadores de esporas son los ms frecuentes.
[2]

Clasificacin de La Infeccin Orbitaria:
Existen cinco grados para la clasificacin de la infeccin orbitaria. Estos fueron
descritos por Smith y Spencer.
[2]

Grado I: Celulitis periorbitaria
Grado II: Celulitis orbitaria
Grado III: Absceso subperistico
Grado IV: Absceso Orbitario
Grado V: Trombosis de senos cavernosos
Manifestaciones Clnicas:
Al igual en el resto de las patologas oculares, la anamnesis y el examen fsico son
crticos a la hora de establecer el diagnstico de celulitis orbitaria. Los pacientes
con celulitis orbitaria generalmente refieren fiebre la cual puede asociarse a
leucocitosis hasta en un 75% de los casos.
[5]
Generalmente el paciente, el
paciente puede manifestar el antecedente de una infeccin respiratoria reciente,
trauma o infecciones vecinas a la rbita. Pueden presentarse otros signos
variables tales como quemosis conjuntival, restriccin de los movimientos
oculares, aumento de la presin intraocular (PIO), dolor con los movimientos y
edema palpebral. La disminucin de la agudeza visual y los defectos pupilares
generalmente indican afeccin del vrtice orbitario
[2] [6]
, lo cual manifiesta la
necesidad de iniciar estudios de manera inmediata al igual que tratamiento
antibitico agresivo. El retraso puede causar ceguera, trombosis de senos
cavernosos, neuropata craneal, absceso cerebral e incluso la muerte.
[2][3][7][8] [9]
Al examen fsico la proptosis y la oftalmopleja son los signos cardinales y los
sntomas de la celulitis orbitaria.
[2]
Estos signos se acompaan de las
caractersticas descritas anteriormente.
Diagnstico:
Entre las pruebas de laboratorio, el hemograma brinda pautas importantes en
cuanto a la severidad del proceso infeccioso, leucocitos por encima de 15.000 con
desviacin izquierda son frecuentemente encontrados. La toma de un hemocultivo
previo al inicio de la antibioticoterapia, permite, en algunas ocasiones determinar
el microorganismo etiolgico.
[2]

La recoleccin del material purulento de senos paranasales faringe o directamente
del absceso permite determinar mediante cultivo y gram el posible agente causal
[2]

La aspiracin con aguja fina est absolutamente contraindicada.
~ 8 ~

En cuanto a las imgenes diagnsticas, la tomografa computarizada de rbitas de
alta resolucin, contrastada de cortes axiales y coronales es esencial para un
adecuado diagnstico. La resonancia magntica ayuda a definir abscesos
orbitarios y a evaluar la presencia de trombosis de senos cavernosos.
[3]

Manejo Antibitico:
Al igual que en cualquier proceso infeccioso, el manejo antibitico inicial de la
celulitis orbitaria debe ser emprico.
[10]
Este se debe instaurar, basndose en los
grmenes ms comunes de dicha patologa. Aunque es posible realizar un
hemocultivo para el diagnstico microbiolgico especifico, su sensibilidad es baja y
por consiguiente su positividad es cada vez menor.
[1]

Para instaurar el manejo antibitico emprico se debe tener en cuenta el origen de
la celulitis y los grmenes implicados en dicho origen. Es por ello, que si la celulitis
se origina a partir de procesos infecciosos en los senos paranasales, se debe
contemplar la posibilidad de S. pneumoniae, M. Catharralis, y H. influenzae como
posibles grmenes etiolgicos. Si se sospecha una celulitis que tiene como origen
un foco dentario, la flora mixta, anaerobios (comnmente bacteroides spp) y
aerobios son los grmenes ms comunes. Por otro lado, si hay claridad de un
proceso infeccioso a nivel de va lagrimal es prudente tener en cuenta grmenes
como S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis, A. israel, e H. influenzae no
tipificable como posibles agentes infecciosos. En los casos de trauma periorbitario,
es necesario considerar a los bacilos gram negativos como agentes causales.
[1][2][6]
En los ltimos aos, se ha visto un incremento en la incidencia de S. aureus
meticilino resistente, en la actualidad esta resistencia se presenta en un 60% y en
un futuro llegar a ser del 95%.
[11]

La gran mayora de los esquemas antibiticos, en el tratamiento de la celulitis
orbitaria encierra principios activos con espectros sobre gram positivos, gram
negativos y anaerobios. Existen mltiples esquemas que pueden ser tiles en el
momento de combatir una infeccin orbitaria. Esta gua busca revisar estos
esquemas con el fin de evaluar cul de ellos es el que mejor se adapta a nuestro
servicio y en un futuro evaluar su efectividad. Teniendo en cuenta lo anterior, se
consider importante hacer una revisin de los procesos ms frecuentes que
pueden desencadenar en una celulitis orbitaria bacteriana, su microbiologa y los
antibiticos ms usados con sus diferentes espectros bacterianos.
Factores de riesgo para S. aureus meticilino resistente:
Entre los principales factores de riesgo para las infecciones por S. aureus
meticilino resistente se encuentran hemodilisis, dilisis peritoneal, drogas ilcitas
endovenosas, eczemas, exposicin previa a antibitico, prolongada
hospitalizacin, pacientes con procedimiento quirrgico previo y diabticos
insulinodependientes.
~ 9 ~

Tabla 1: Caractersticas microbiolgicas de los grmenes causales de la infeccin
orbitaria.
Cocos Gram Positivos Gram Negativos Anaerobios
S. aureus: Coagulasa (+)
S. epidermidis: Coagulasa (-)
S. saprofitico: Coagulasa (-)
S. pneumoniae: alfa
hemoltico
S. pyogenes: Beta hemoltico
S. viridans: Alfa hemoltico
Prevotella: Bacilo
anaerobio estricto
H. influenzae: Bacilo
facultativo anaerobio
M. catharalis: Coco
aerobio
Bacteroides spp:
Anaerobio estricto
Bacteroides spp:
Anaerobio estricto
Prevotella: Anaerobio
estricto
A. israel: Bacilo gram
positivo, anaerobio

Tabla 2: Grmenes ms comunes en las entidades que pueden desencadenar infeccin
orbitaria.

Entidad

Dacriocistitis

Sinusitis
Aguda

Sinusitis
Crnica

Foco dentario

Trauma

Infecciones
de Piel
Grmenes
ms
comunes
S. pneumoniae
S. aureus
S. pyogenes
H. influenzae
P. aeruginosa
S.
pneumoniae
H.
influenzae
M.
catharalis
S. pyogenes
Anaerobios
S. aureus
Prevotella
Strep.
anaerobios
P.
aeruginosa
S.
saprofitico
M.
catharralis
S. aureus
Anaerobios
S. viridans
Peptoestreptococcus
Bacteroides
Bacilos
gam (-)
S. aureus
S.
epidermidis
~ 10 ~

Tabla 3: Espectro de los antibiticos utilizados en el manejo de la infeccin orbitaria:
Adaptado de The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009

Antibitico Espectro

Cefalosporinas
Tercera Generacin

Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxona
Cefuroxime
S. aureus MRSA: 0
S. aureus MSSA: +
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: +
H. influenzae: +
M. catharralis: +
Bacteroides: 0
Peptoesteptococo: +
Prevotela: 0
A. israel: +
P. aeruginosa: + -
Bacilos gram (-)(Enterobaterias): +

Glucopptidos

Vancomicina
S. aureus MRSA: +
S. aureus MSSA: +
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: 0
H. influenzae 0
M. catarrhalis: 0
Bacteroides spp: 0
A. israeli: 0
Peptoestreptococo: +
~ 11 ~

P. aeruginosa: 0
Prevotela: 0
Bacilos gram (-)(Enterobaterias): 0
Oxacilina

S. aureus MRSA: 0
S. aureus MSSA: +
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: +-
H. influenzae 0
M. catarrhalis: 0
Bacteroides spp: 0
A. israeli: 0
P. aeruginosa: 0
Prevotela: 0
S. epidermidis + -

Penicilinas

Penicilina G

S. aureus MRSA: 0
S. aureus MSSA: 0
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: + -
H. influenzae: 0
M. catharralis: 0
Bacteroides: 0
Peptoesteptococo: +
A. israel: +
~ 12 ~

P. aeruginosa: 0
S. epidermidis 0

Aminopenicilinas

Ampicilina Sulbactam

S. aureus MRSA: 0
S. aureus MSSA: +
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: + -
H. influenzae: +
M. catharralis: +
Bacteroides: +
Peptoesteptococo: +
A. israel: +
P. aeruginosa: 0
S. epidermidis: +
Bacilos gram (-)(Enterobaterias): +-

Ticarcilina
(Penicilna antipseudomona)

S. aureus MRSA: 0
S. aureus MSSA: 0
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: +
H. influenzae: + -
M. catharralis: 0
Bacteroides: +
Peptoesteptococo: +
A. israel: 0
P. aeruginosa: +
~ 13 ~

S. epidermidis: +-

Clindamicina

S. aureus MRSA: 0
S. aureus MSSA: +
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: 0
H. influenzae: 0
M. catharralis: 0
Bacteroides: +
Peptoesteptococo: +
A. israel: +
P. aeruginosa: 0
S. epidermidis: 0

Piperacilina Tazobactam
S. aureus MRSA: 0
S. aureus MSSA: 0
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: + -
H. influenzae: +
M. catharralis: +
Bacteroides: +
Peptoesteptococo: +
A. israel: +
P. aeruginosa: +
~ 14 ~

S. epidermidis: 0

Metronidazol

S. aureus MRSA: 0
S. aureus MSSA: 0
S. pyogenes: 0
S. pneumoniae: 0
S. viridans: 0
H. influenzae: 0
M. catharralis: 0
Bacteroides: +
Peptoesteptococo: +
A. israel: 0
P. aeruginosa: 0
S. epidermidis: 0

Tabla 4: Dosis antibiticos utilizados en el manejo de la infeccin Orbitaria
Antibitico Dosis

Vancomicina

Adultos: 40mg/kg/da c/12h
Nios: 15mg/kg/da


Adultos: 3g IV c/6h
Nios: 300mg/kg/da dividido en 4 dosis

Piperacilina Tazobactam
Adultos: 4.5g IV c/8h
Nios: 240mg del componente piperacilina/Kg/da en tres
dosis
~ 15 ~

Metronidazol
Adultos: 500mg IV c/8h
Nios:
Menor 7 d:
7.5mg/kg c/24h (menor de 2000g)
7.5mg/kg c/12h (mayor de 2000g)
8-28d:
7.5mg/kg c/12h (menor de 2000g)
15mg/kg c/12 (mayor de 2000g)
Mayor de 28d: 7.5mg/kg c/6

Ceftriaxona
Adultos: 2gr IV c/da
Nios:
Menor 7d:
50mg/kg/da (menor de 2000g)
50mg/kg/da (mayor de 2000g)
8-28d:
50mg/kg/ da(menor de 2000g)
75mg/kg/da (mayor de 2000g)
Mayor de 28d: 50-75mg/kg/da

Clindamicina
Nios:
Menor de 1 mes: 15-20mg/kg dividido en 4dosis VO
Mayor de 1 mes:
8-25mg/kg dividido en 4 dosis VO
20-40mg/kg dividido en 4 dosis
Adultos:
150-300mg c/6h VO
600-2400mg c/6-8h IV
~ 16 ~

Anfotericina B
Nios: 0.7-1mg/kg/da
Adultos: 0.25-1mg/kg/da
Ajustar dosis si paciente con patologa renal

Terapia Recomendada para la Infeccin Orbitaria Bacteriana:
Tabla 5: Tratamiento recomendado para la infeccin orbitaria
Antibitico Clasificacin

Vancomicina + Ceftriaxona

(Agregar Metronidazol si foco dentario)

II
III
IV

Vancomicina + Ceftriaxona + Metronidazol

V
(Compromiso SNC)

Conclusin:
Posterior a la revisin bibliogrfica de artculos, protocolos y guas de manejo se
puede concluir:
1. La celulitis orbitaria, es un proceso infeccioso que debe ser diagnosticado
oportunamente y debe recibir un tratamiento antibitico adecuado.

2. La celulitis orbitaria debe ser clasificada segn su severidad para as
instaurar manejo mdico o quirrgico asociado.

3. La deteccin de focos primarios infecciosos perite al mdico identificar el
posible agente etiolgico.

4. El manejo antibitico emprico de la celulitis orbitaria debe centrarse en la
sospecha clnica del agente infeccioso ms frecuente teniendo en cuenta la
ruta de infeccin.

~ 17 ~

5. El manejo antibitico etiolgico se debe realizar teniendo como base el
resultado de los cultivos.

6. El manejo antibitico se debe realizar con antibiticos que tengan adecuado
espectro contra los grmenes ms comnmente encontrados n las
diferentes vas de infeccin.

7. Es necesario tener u conocimiento adecuado de la microbiologa de los
agentes etiolgicos y de los espectros de los principios activos a utilizar.

8. La ausencia de respuesta clnica despus de 48 horas a un tratamiento
antibitico instaurado es indicativo de posible resistencia

Se considera, habiendo teniendo en cuenta la microbiologa, los espectros
antibacterianos de los antibiticos y la evidencia clnica descrita en la literatura que
las mejores opciones para el manejo de la celulitis orbitaria estaran dadas por las
siguientes familias de antibiticos: Glicopptidos (Vancomicina), cefalosporinas de
tercera generacin (Ceftriaxona, cefuroxime, ceftazidime, cefotaxime) y
aminopencilinas (ampicilina sulbactam). Debido a que el S. aureus metilcilino
resistente no es sensible a cefalosporinas de tercera generacin ni a ampicilina
sulbactam estos dos antibiticos deben ir asociados a un glicopptido
(Vancomicina), el cual es sensible a dicho germen.
Referencias:
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~ 20 ~

~ 21 ~

Protocolo de Manejo
Manejo Inicial de Cierre Angular Agudo
Alejandra Hernndez Obregn

Autores:

RESPONSABLE/
COORDINADOR
APELLIDOS/NOMBRES

TITULACIN CARGO QUE
DESEMPEA
TELFONO/E-MAIL
Alejandra Hernndez
Obregn
Residente de
segundo ao
de
Oftalmologa
Residente
Universidad
El Bosque
314 335 329
aho1710@hotmail.com

Revisores Externos:
NOMBRE DE LA COMISIN INSTITUCIN A LA QUE PERTENECE

APELLIDOS /NOMBRES TITULACIN CARGO QUE
DESEMPEA
Dr. Felipe Zamora Mdico Infectolgo
epidemilogo

Simn Bolvar
Dr. Lyle Newball Oftalmlogo
Glaucomatologo
Glaucomatologo Hospital
Simn Bolvar

Declaracin de conflicto de intereses de los autores/revisores:
La presente gua no tiene como objeto ningn fin econmico, ya que est
realizada con el propsito de ser utilizada acadmicamente y por lo tanto no hay
ningn conflicto de inters.
~ 22 ~

Justificacin:
El cierre angular agudo es considerado una urgencia oftalmolgica por ser un
cuadro clnico de inicio sbito que lleva a daos estructurales irreversibles si no es
diagnosticado y tratado oportunamente. La incidencia depende de varios factores
entre los que se destacan los tnicos y geogrficos; como ejemplo se tienen datos
de Singapur y Europa, donde son de 12.2/100.000 al ao en mayores de 30 aos
y 3.8/100.000 al ao en mayores de 40 aos respectivamente
[1][2]
. En poblaciones
latinoamericanas no se tienen estudios estadsticos, sin embargo un estudio
realizado en la Fundacin Santa Fe de Bogot en el 2002 en pacientes
latinoamericanos mayores de 40 aos mostro una prevalencia del 4% de cierre
angular agudo
[3]
.
Esta condicin clnica presenta sntomas de tipo agudo como son: visin borrosa,
visin de halos, ojo rojo, dolor ocular y cefalea intensa; sntomas vasovagales
como nauseas, vmito y ocasionalmente palpitaciones y dolor abdominal. Adems
por su gravedad puede presentar secuelas como perdida de clulas endoteliales
corneales, dao isqumico del iris, isquemia focal del epitelio del cristalino, dao
de la malla trabecular y neuropata ptica con subsecuente dao del campo
visual, llevando incluso hasta en un 50% de los cierres angulares a la ceguera
[4][5]
,
razones por las cuales es de gran importancia estandarizar parmetros de
identificacin de pacientes con cierre angular agudo y realizar de manera eficaz
tratamientos enfocados a disminuir estos sntomas en poco tiempo y sus posibles
secuelas.
Objetivos
Objetivo General: Elaborar un protocolo de manejo clnico en el 2010 sobre el
tratamiento inicial del cierre angular agudo en el hospital Simn Bolvar E.S.E
Bogot, Colombia
I. Determinar el mejor tratamiento inicial para controlar la sintomatologa
presentada por los pacientes que ingresan al servicio de oftalmologa del hospital
Simn Bolvar con cuadro de cierre angular agudo
II. Determinar el mejor tratamiento inicial para disminuir las posibles secuelas
desencadenadas por un cierre angular aguda en los pacientes que ingresan al
servicio de oftalmologa del hospital Simn Bolvar
Profesionales a quien va dirigido:
x Mdicos oftalmlogos
x Medico del servicio de urgencias
Poblacin diana/excepciones:
Pacientes con cierre angular agudo que ingresen al servicio de urgencias del
hospital Simn Bolvar E.S.E Bogot, Colombia
~ 23 ~

Metodologa
Se realiz una bsqueda sistemtica en bases de datos (Cochrane, Md consult,
EBSCO, Lilacs, PubMed, Inhari) utilizando como palabras clave: cierre angular
agudo, glaucoma agudo, aumento de presin intraocular, guas glaucoma
Se seleccionaran artculos sobre el manejo de cierre angular agudo entre los aos
2004-2010.
Se desarroll un protocolo de manejo para el tratamiento inicial del cierre angular
agudo para el servicio de urgencias y oftalmologa del Hospital Simn Bolvar
E.S.E Bogot, Colombia.

Marco terico
Definicin: Inicio abrupto de elevacin de la presin intraocular sintomtica, por
aposicin total del iris al ngulo camerular que no se autolimita. (Aunque
raramente pueden resolver espontneamente)
[4][6]
Fisiopatologa: El cierre angular agudo (CAA) se da por el contacto del iris con la
malla trabecular, resulta de una cmara anterior estrecha, por lo que se presenta
principalmente en ojos con un segmento anterior de dimensiones menores que el
promedio. La fisiopatologa responsable se pude dar en trminos de la localizacin
anatmica de la obstruccin al flujo de salida del humor acuoso, en orden de
frecuencia las estructuras comprometidas son: la pupila, el iris y el cuerpo ciliar, el
cristalino y retrolenticular, puede existir compromiso de dos o ms, siendo el ms
comn entre la pupila, iris y cuerpo ciliar, sin embargo siempre existe un
predominante.
[4][6][7]
Mecanismos de cierre angular:
[4][6][7]

I. Bloqueo pupilar:
Principal mecanismo, ocurriendo en 75% de los cierres angulares. Consiste en un
contacto iridolenticular anormal que causa un entorpecimiento del flujo de humor
acuoso proveniente de la cmara posterior hacia la cmara anterior a travs de la
pupila, resultando en un gradiente de presin mayor en la cmara posterior
creado por un secuestro del humor acuoso lo que lleva una convexidad del iris
perifrico que entra en contacto con la red trabecular y la crnea, especialmente
cuando el ngulo es estrecho.
II. Obstruccin del iris y/o cuerpo ciliar ("iris plateau):
Anteriormente agrupados bajo el trmino de iris plateau. Este mecanismo es
producido por variaciones en la anatoma del iris y el cuerpo ciliar originando un
contacto iridotrabecular. Estas variaciones comprenden un iris con un aumento en
su grosor y una raz que puede ser ms corta o insertada anteriormente sobre el
cuerpo ciliar.
~ 24 ~

III. Obstruccin lenticular:
Siendo el principal factor de riesgo para un cierre angular agudo una cmara
anterior estrecha, el cristalino juega un papel importante en la fisiopatologa de
esta condicin clnica ya que demarca el lmite posterior de la cmara anterior, y
en pacientes con cristalinos ms gruesos y posicionados anteriormente
(subluxacin anterior de cristalino, catarata, gas o aceite en segmento posterior)
puede desencadenar un contacto iridotrabecular debido a la presin del cristalino
contra el iris y el cuerpo ciliar .

Factores de riesgo:
[4][5][6]
x Hipermetropa axial
x Historia familiar de cierre angular agudo
x Edad avanzada
x Gnero femenino
x Raza asitica, esquimal y latina
x Cmara anterior perifrica estrecha
x Ojos con longitudes axiales cortas
x Cristalinos gruesos y posicionados anteriormente
x Dimetro corneal pequeo

Presentacin clnica:
[4][5][6][7]

La mayora de los ataques de cierre angular agudo son unilaterales solo el 5 al
10% son bilaterales los sntomas estn relacionados con un inicio sbito de
elevacin de la presin intraocular (PIO)
I. Sntomas:
x Visin borrosa
x Visin de halos alrededor de las luces
x Dolor ocular
x Cefalea frontal en el lado del ojo afectado
x Nuseas y vomito
x Palpitaciones
x Dolor abdominal
x Ocasionalmente bradicardia y diaforesis
II. Signos:
x PIO > 21 mmHg (50-80 mmHg)
x Disminucin de la agudeza visual (AV)
x Edema corneal, inicialmente epitelial
~ 25 ~

x Cmara anterior estrecha
x Iris perifrico en contacto con la lnea de Schwalbe
x Gonioscopia: contacto iridotrabecular en 360
x Pupila en midriasis fija hiporreactiva
x Congestin venosa e inyeccin ciliar
x En fondo de ojo: edema de papila con congestin venosa y hemorragias en
astilla, aunque puede ser normal o mostrar una excavacin glaucomatosa
x Quemosis y edema de parpado
x Lagrimeo
x Ocasionalmente discoria
x Bradicardia o arritmia
x Algunas veces glaukomflecken
x En casos severos dilatacin de vasos iridianos
Tcnicas de examen:
[6]
x AV
x Medicin de PIO
x Examen en lmpara de hendidura
x Gonioscopia
x Examen del disco ptico
x Examen de ojo contralateral
Diagnstico:
[6]
Presencia de dos o ms de los siguientes sntomas: Dolor ocular o periocular,
nausea y/o vmito, antecedente de visin borrosa intermitente o visin de halos.
Presencia de PIO mayor a 21 mmHg medida por tonometra de aplanacin de
Goldmann y la presencia de al menos tres de los siguientes signos: inyeccin
conjuntival, edema epitelial corneal, pupila mediomidritica no reactiva o cmara
anterior estrecha.

Diagnsticos diferenciales:
[4][5][6]

x Cierre angular agudo primario
x Sndrome de iris plateau
x Bloqueo pupilar secundario a uvetis
x Cierre angular inducido por el cristalino (facomrfico, subluxacin anterior y
trauma)
x Glaucoma maligno (idioptico, relacionado con ciruga reciente)
x Retinopata de la prematuridad
x Condiciones relacionadas a expansin coroidea (inducidas por drogas,
escleritis posterior, VIH, Sndrome Vogt-Koyanagi-Harada, fotocoagulacin
panrretinal, leucemia, carcinoma, fistulas arterio-venosas)
~ 26 ~

x Cierre angular secundario a neovascularizacin anterior
x ngulos abiertos con PIO elevada enmascarando un cierre angular aguda
(crisis glaucomatocicltica, glaucoma inducido por esteroides, glaucoma
facoltico, glaucoma de clulas fantasmas, glaucoma hemoltico, glaucoma
hemorrgico, glaucoma exfoliativo)
Secuelas:
[4]
x Atrofia sectorial del iris
x Sinequias anteriores y posteriores
x Pupila pobremente reactiva o no reactiva
x Glaukomflecken
x Recuento endotelial corneal disminuido

Tratamiento:
[4][5][6][7]

El cierre angular agudo es considerado una urgencia oftalmolgica, la importancia
del tratamiento es la de aliviar la sintomatologa del paciente mediante la
disminucin de la PIO y un manejo medico inicial para facilitar los siguientes pasos
de la terapia.
Los objetivos del tratamiento son: extraer agua del vtreo y de la cmara posterior
con medicacin hiperosmtica, contraccin de la pupila para liberar el ngulo,
disminucin de la produccin del humor acuoso y reduccin de l a inflamacin.
Estos objetivos pueden ser conseguidos de forma simultnea.
Terapia mdica
Parasimpaticomimticos (colinrgicos):
Si el ataque tiene varias horas y es causado por un mecanismo de bloqueo
pupilar, miticos pueden revertirlo:

Pilocarpina al 1%-2% tres veces cada 5 minutos, si la pupila no responde no se
debe aplicar ms dosis ya que podra agravar el ataque por una rotacin hacia
delante del cuerpo ciliar debido a instilacin excesiva por esta misma razn en
pacientes con cmara anterior estrecha no se debe utilizar esta terapia.
Beta bloqueadores:
Timolol al 0.5% 1 gota cada 12 horas siempre y cuando no exista contraindicacin
(asma, historia de enfermedad pulmonar obstructiva, bradicardia sinusal, bloqueo
cardiaco, insuficiencia cardiaca)
Agonistas adrenrgicos:
~ 27 ~

Brimonidina al 0.2% 1 gota cada 12 horas, excepto en nios y en pacientes que se
encuentren con tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs)
Inhibidores de la anhidrasa carbnica:
TPICOS:
Dorzolamida al 2% 1 gota 2 veces al da, o como coadyuvante de -bloqueadores
2 veces al da
Brinzolamida al 1% 1 gota 2 veces al da, o como coadyuvante de -bloqueadores
2 veces al da
SISTMICOS:
Acetazolamida tabletas por 250 mg, iniciar con carga de 500mg y continuar cuatro
veces al da como dosis mxima, contraindicado en situaciones de hiponatremia o
hipopotasemia, en enfermedad o disfuncin renal y/o heptica, insuficiencia
suprarrenal y en acidosis hiperclormica, estos compuestos son sulfamidas por lo
que pueden ocurrir las mismas acciones adversas atribuibles a estas (anafilaxia,
fiebre, rash, sndrome de Stevens Johnson, depresin de medula sea, purpura
trombocitopenia, anemia hemoltica, leucopenia, pancitopenia y agranulocitosis)
El uso asociado de inhibidores de la anhidrasa carbnica tpico y sistmico no es
aditivo ni recomendable, si el paciente est en tratamiento con otro diurticos
orales se debe monitorizar los electrolitos sricos.
Osmticos:
Manitol 1-1.5 g por Kg por va intravenosa (5 a 8 cc/Kg IV a una tasa de 3 a 5 ml
por minuto)
Debe descartarse patologa renal y cardiaca, ya que estos frmacos aumentan el
volumen sanguneo, lo que produce una sobrecarga cardiaca. Pueden dar lugar a
una alteracin de la glicemia y nicamente pueden administrarse a diabti cos con
vigilancia estricta

Corticoides tpicos:
1 gota cada 5 minutos por 15 minutos y luego 1 gota cada 4 a 6 horas
Terapia invasiva
Paracentesis en cmara anterior:
Esta solo se recomienda en casos donde el tratamiento mdico no ha dado
resultado, por lo que se hace necesario reducir la presin intraocular para
disminuir sintomatologa en paciente y daos causados por la PIO elevada as
~ 28 ~

mismo mejorara el edema corneal transitoriamente permitiendo la realizacin de
una irodotoma laser.
Nivel de evidencia:
Evidencia nivel III: estudios descriptivos y reportes de comits de expertos o
consensos

REFERENCIAS
1. M. Castany, M. Gonzlez Sastre, J. Catal. Glaucoma Agudo. Annals
dOftalmologa 2005;13(2):104-111
2. Lim L, Aung T, Husain R, et al. Acute primare angle closure. Ophthalmology
2004; 111: 1470-7
3. M. Montenegro. Glaucoma agudo de ngulo cerrado. Guas para manejo de
urgencias 2005; 1011-1015
4. Sociedad de glaucoma europea. Terminologa y pautas para el glaucoma. 3
a
Edicin. www.eugs.org 2008; 103-107, 117-157.
5. Sociedad canadiense de oftalmologa. Canadian Ophthalmological Society
evidence-based clinical practice guidelines for the management of glaucoma
in the adult eye. Canadian Journal ophthalmology; Vol 44, suppl 1, 2009; S23-
S33
6. R. Weinreb, D Friedman. Angle Closure and Angle closure glaucoma
consensus series-3. Kugler Publications, The Hague, The Netherlands; 2006;
3, 6-12, 21-25
7. C. Hong, T. Yamamoto. Angle closure glaucoma. Kugler Publications, The
Hague, The Netherlands; 2007; 29-38, 195-201

~ 29 ~

~ 30 ~

Protocolo de Manejo
Manejo Inicial del Trauma Ocular Abierto
Ana Luca Gmez Castillo

1. Autores:

COORDINADOR
APELLIDOS/NOMBRES

DESEMPEA
TELEFONO/E-MAIL
Ana Luca Gmez
Castillo
Residente de
segundo ao
de
oftalmologa
Residente 3204988177
Ananuk313@gmail.com

2. Revisores Externos
NOMBRE DE LA COMISION INSTITUCION A LA QUE PERTENESE

APELLIDOS
/NOMBRES
TITULACION CARGO QUE DESEMPEA
Dr. Felipe Zamora Medico Epidemilogo
Dr. Oscar Ivn Correa Cirujano Oftalmlogo Oftalmlogo Hospital Simn
Bolvar

3. Justificacin:
El trauma ocular representa la causa de un ojo ciego ms que la causa de una
persona ciega. Teniendo en cuenta que la lesin monocular puede ser
discapacitante y que ocurre ms comnmente en los aos de vida productiva,
representando un alto costo para la sociedad, relacionado no nicamente con el
tratamiento mdico, sino tambin con los aos de vida productiva perdidos,
podemos concluir que se trata de un problema de salud pblica
[1]
Esta patologa
constituye la principal causa de manejo hospitalario en los servicios de
oftalmologa, y es la segunda causa de compromiso visual despus de las
cataratas.
[1, 5,6]

~ 31 ~

Las secuelas relacionadas al trauma originan cambios dramticos en la calidad
de vida, disminucin de oportunidades laborales y prdidas econmicas
irreparables. Su impacto socioeconmico es devastador. Los costos financieros
derivados de estas lesiones son elevados. A pesar de ser un importante
problema de salud pblica, en Colombia no se han realizado estudios
poblacionales de incidencia, prevalencia y factores de riesgo asociados al
trauma ocular
[7]

En los Estados Unidos, el trauma ocular representa aproximadamente el 3% de
todas las visitas al departamento de emergencias. La rpida evaluacin y
tratamiento son cruciales. Un conocimiento profundo de posibles lesiones es
fundamental para garantizar un diagnstico rpido, para evitar mayores daos a
los ojos, y para preservar la capacidad visual. Aunque el ojo solo representa el
0.3% del rea total de superficie del cuerpo humano, la prdida de la visin en
uno o ambos ojos, ha sido clasificada como un 24% de todo el deterioro de la
persona y un 85% de la discapacidad
[4]

En los pases en desarrollo, los traumatismos oculares no son solo ms
comunes, si no tambin ms severos. Partiendo de que los traumas oculares
estn relacionados a ocupaciones particulares o ambientes culturales, el tipo y
el pronstico de los traumas observados en pases en desarrollo no son
similares a aquellos encontrados en pases industrializados
[1]

El pronstico de las lesiones iniciales empeora con el retardo del manejo inicial
apropiado. Los principales factores que estn fuertemente relacionados con el
pronstico del trauma ocular son, la severidad de la lesin inicial (especialmente
en el caso de trauma ocular abierto), el manejo inicial, el tiempo transcurrido
entre la lesin y el tratamiento definitivo, la calidad del cuidado y el estado de
salud visual preexistente
[1]

4. Problema:

Estrategia diagnstica
Manejo mdico
Analgesia
Prevencin de oftalma simptica
Profilaxis antibitica para endoftalmitis

Preguntas de Investigacin
x Cmo se clasifica el trauma ocular?
x Cules son los signos clnicos de ruptura ocular?
x Determinar la especificidad y sensibilidad de las diferentes pruebas
diagnsticas.
x Cul es el mejor manejo antibitico para prevenir la endoftalmitis
postraumtica?
x Cul es el tiempo mximo o lmite entre el trauma y el cierre primario?
~ 32 ~

x En qu casos est indicada la profilaxis antitetnica?
x Cules son las indicaciones de profilaxis para oftalma simptica?

5. Objetivos:

OBJETIVO GENERAL: Elaborar un protocolo de manejo clnico basado en la
mejor evidencia disponible sobre trauma ocular abierto

OBJETIVOS ESPECFICOS:

1. Prevenir las complicaciones desencadenadas del mecanismo del trauma y
la lesin primaria
2. Favorecer el mejor pronstico anatmico y funcional en los sujetos que
ingresan al servicio de urgencias con trauma ocular abierto
3. Establecer la mejor estrategia diagnstica en el abordaje inicial de
pacientes con trauma ocular abierto
4. Formalizar criterios de prevencin de oftalma simptica en los pacientes
con trauma ocular abierto
5. Determinar el antibitico con mejor espectro antimicrobiano para la
profilaxis de endoftalmitis en trauma ocular abierto

6. Profesionales a quienes est dirigido:

Mdicos oftalmlogos
Mdicos internistas
Mdicos infectlogos

7. Poblacin diana / excepciones:

Poblacin adulta que consulta por trauma ocular abierto al servicio de
Oftalmologa del Hospital Simn Bolvar.

8. Metodologa:
a. Proceso de adaptacin: ADAPTE:
x Bsqueda de guas de prctica clnica (GPC):
o Organismos GPC:
Generales
Especficos de oftalmologa
o Pubmed
o Embase
o Lilacs
b. Se realizaran 2 bsquedas:
i. Diagnstico de trauma ocular abierto
~ 33 ~

ii. PIT (poblacin, intervencin, tipos de estudio):
1. Oftalma simptica
2. Endoftalmitis postraumtica
c. Evaluacin:
1. DELBI: Matriz de decisin.
2. Adoptar recomendaciones
3. Crear una gua de manejo
d. Objetivo primordial: Influenciar decisiones clnicas en contextos especficos.
e. Mtodos: Formal, informal y basado en la evidencia.
Utilizamos el basado en la evidencia, en el cual el anlisis crtico de la literatura
es fundamental y la variabilidad de sus recomendaciones es mnima, son las
de mejor calidad por su fortaleza metodolgica. Para su desarrollo se debe
hacer un anlisis y evaluacin de la evidencia clnica disponible asociada a la
opinin de los expertos. As mismos, se debe establecer el nivel de evidencia
de todas las recomendaciones emitidas.
f. Fases de elaboracin:
1. Fase premonitoria: conformacin del grupo y declaracin del conflicto de
inters
2. Formulacin de una GPC basada en la evidencia
3. Evaluacin, adaptacin y desarrollo de la GPC
4. Elaboracin del documento final
9. Introduccin:

Definicin:

El trauma ocular abierto se define como el traumatismo originado por mecanismos
contusos o penetrantes sobre globo ocular y sus estructuras perifricas con dao
tisular y alteracin de la integridad de la pared ocular (cornea, esclera) con riesgo
de compromiso anatmico y funcional temporal o permanente. Entre las lesiones
con globo abierto se encuentran las ocasionadas por una fuerza roma (ruptura) y
las secundarias a una fuerza cortante (laceraciones).
[1]

Epidemiologa:
Las lesiones oculares derivadas del trauma son, actualmente, la principal causa de
ceguera monocular: alrededor de 1.6 millones de personas son ciegas
secundarias al trauma, 2.3 millones presentan algn tipo de limitacin visual
bilateral y 19 millones presentan ceguera monocular.
[1]

La mayora de las lesiones oculares son contundentes (48.2%) o penetrantes
(48%). Afectan en un porcentaje mayor al sexo masculino (87%), con edad
~ 34 ~

promedio de 30.6 aos. Los nios menores de diez aos representan 4% del total
de casos. La mitad de las lesiones ocurren durante el trabajo (50%), 25% en
juegos infantiles y 5% en deportes.
[2,3]

10. Clasificacin del trauma ocular
Es fundamental el empleo de un vocabulario estandarizado en la descripcin del
ojo traumatizado. Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendacin C
[12]

El sistema de clasificacin Birmingham, ha sido aceptado como un esquema de
terminologa referente al trauma ocular que pretende unificar los trminos
utilizados para designar todo tipo de lesiones a nivel ocular y evitar la ambigedad
y confusin, pudiendo ser aplicado de forma fcil por todos los oftalmlogos a nivel
mundial.
[9]

TERMONOLOGIA BIRMINGHAM PARA EL TRAUMA OCULAR
TERMINO DEFINICION
Pared ocular Cornea y esclera
Trauma ocular
cerrado
Herida que no compromete el espesor completo de la pared ocular
Trauma ocular
abierto
Herida que compromete todo el espesor completo de la pared ocular
Contusin

Lesin o herida que no compromete el espesor de la pared ocular.
Lesin que resulta de la energa directa proporcionada por un objeto.
Ej. Ruptura coroidea, recesin angular
Laceracin
lamelar
Herida que compromete en forma parcial el espesor de la pared ocular.
La herida no atraviesa la pared ocular, pero se encuentra dentro de
ella.
Ruptura ocular Herida que compromete todo el espesor de la pared ocular, causada
por un objeto romo. La pared ocular se rompe en su punto ms dbil o
en el sitio de impacto. Ej: posterior a la insercin de los msculos
rectos, a nivel del limbo, y en cualquier localizacin que corresponda a
una incisin quirrgica antigua.
Laceracin Herida que compromete la totalidad del espesor de la pared ocular,
causada por un objeto afilado. La herida ocurre en el lugar del impacto,
por un mecanismo de afuera a adentro.
Lesin
penetrante
Herida con entrada al globo ocular, si se encuentra ms de una herida,
cada una es causada por dos agentes diferentes
Lesin
Perforante
Herida de entrada y salida del globo ocular. Ambas heridas son
causadas por el mismo agente.

Otro esquema de clasificacin para el trauma ocular abierto es establecido por el
grupo de clasificacin del trauma ocular, que define la localizacin de la laceracin
basndose en 3 zonas
[11]
:

~ 35 ~

Zona 1 Compromiso de la cornea y el limbo
Zona 2

Entre el limbo y 5 mm posterior a este, potencialmente perjudicial para las
estructuras de la cmara anterior
Zona 3

Ms all de 5mm posterior al limbo y por eso asociada con trauma de vtreo, retina,
nervio ptico y coroides.

SIGNOS CLINICOS DE RUPTURA OCULAR
Disminucin de la agudeza visual
Hipotona
Hifema
Cmara anterior panda
Opacidad del cristalino
Extrusin uveal
Alteracin de la forma, localizacin o tamao pupilar
Quemosis hemorrgica
Laceracin profunda del prpado
Defecto en la transiluminacin del iris
Impronta: corneal / cristalino / vtreo

11. Exmenes complementarios en la evaluacin del trauma ocular abierto
1. TOMOGRAFICA AXIAL COMPUTARIZADA SIMPLE DE ORBITAS
a. La TAC constituye la herramienta radiolgica de eleccin cuando se trata de
evaluar pacientes con trauma ocular y periocular muy severo.
[8,11,13]

b. Las ventajas de la TAC son
[8,11,13]
:
x Se encuentra disponible en casi todos los centros de atencin de tercer
nivel
x Es ideal en la evaluacin de fracturas orbitarias
x Es ms exacto que la ecografa en mostrar la ubicacin y tamao de un
cuerpo extrao intraocular
x No requiere contacto directo con el globo ocular

c. Las desventajas son:
x No puede ser realizado en consultorio particular
x No presenta tan buena resolucin como la ecografa
x No puede realizarse en la sala de ciruga
~ 36 ~

x Est contraindicada en pacientes embarazadas

d. La TAC debe incluir idealmente cortes axiales y coronales. El uso de medio de
contraste por lo general no es requerido en el trauma ocular.

e. Los hallazgos en la TAC que confirman o sugieren un trauma ocular abierto
son:(8)
x Deformidad de la pared ocular
x Aire intraocular
x Cuerpo extrao intraocular
x Hemorragia intraocular

f. La presencia de hemorragia vtrea, ausencia del cristalino y gran deformidad
de la pared ocular se asocia con mal pronstico visual.
[14]

g. La sensibilidad y especificidad de la TAC para detectar un trauma ocular
abierto es 73% y 95% respectivamente.
[14]

2. ECOGRAFIA OCULAR
La ecografa estandarizada es desaconsejada en paciente con sospecha o
certeza de trauma ocular abierto antes del reparo quirrgico, ya que la presin
ejercida por el ultrasonido sobre el ojo puede prolapsar las estructuras
intraoculares. Sin embargo la ecografa modo B puede ser segura una vez se ha
realizado el reparo quirrgico.
[8, 10,11]

3. RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM):
No es el examen ideal para evaluar casos de trauma ocular debido a su poca
disponibilidad, artefactos por movimiento, sensacin de claustrofobia, y la
contraindicacin en los casos de pacientes con cuerpo intraocular metlico,
marcapaso, implante coclear o pacientes con equipos de soporte vital. No es
mejor que la TAC en detectar fracturas orbitarias y adems requiere de largo
tiempo para su realizacin. Las pocas ventajas que tendra la RNM en relacin a la
TAC son la facilidad de obtener imgenes axiales, coronales y sagitales
simultneamente, mejor calidad de imgenes de tejidos blandos y cuerpos
extraos no metlicos, y la disponibilidad para pacientes embarazadas.
[9,11]

4. RADIOGRAFA ORBITARIA:
La radiografa convencional ha perdido utilidad en la valoracin del trauma ocular
desde que inici la era de la TAC. Sin embargo cuando no se cuenta con otro
recurso en el sitio de ingreso del paciente a urgencias, la radiografa convencional
de rbita ofrece valiosa informacin acerca de fracturas orbitarias y cuerpos
extraos intraoculares.
[8,11]

12. Endoftalmitis Postraumtica
Los traumatismos oculares abiertos son una causa significativa de ceguera
unilateral. La comprensin de las causas de prdida de la visin en el trauma
~ 37 ~

ocular abierto es un componente esencial en el desarrollo de estrategias de
tratamiento apropiadas para este tipo de pacientes
[15]

La endoftalmitis es una complicacin devastadora, empeorando el pronstico
visual de los ojos traumatizados. Su incidencia vara segn las series descritas en
la literatura. Pudiendo ser tan baja como 3.3% hasta tan alta como 30% y con
CEIO de 1.3-61%.
[21]
Otros autores reportan incidencias de 4-8% de los traumas
oculares abiertos, pudiendo ser mayor, 6.9-30% en traumas con CEIO.
[22, 23, 24]

La identificacin de los factores de riesgo es crucial para evitar algn retardo en el
diagnostico y en la instauracin del tratamiento. Los factores que predisponen al
desarrollo de la endoftalmitis postraumtica son: retraso en el cierre primario de la
herida, herida traumtica sucia, entorno rural (contaminacin con materia
orgnica), retencin de cuerpo extrao intraocular y disrupcin del cristalino,
prolapso vtreo, defecto pupilar aferente, localizacin y extensin de la herida.
[22,
23, 24, 25]
Recientemente se desarrollo en China un estudio retrospectivo con el
propsito de examinar las caractersticas clnicas de la endoftalmitis postraumtica
luego de trauma ocular abierto. Las conclusiones con respecto de los factores de
que afectan la frecuencia del desarrollo de endoftalmitis, son muy interesantes,
encontrando que la naturaleza de la lesin en si misma, la que vulnera para la
entrada de un CEIO, es la que realmente aumenta el riesgo de endoftalmitis, ms
que la retencin de un CEIO. Las heridas auto-sellantes como factor protector
estadsticamente significativo y la protrusin de tejido uveal como un factor que
necesita ser estudiado para establecer cuando previene o facilita la invasin y
cuando puede ser un factor protector establecido por otras causas.
[21]

La endoftalmitis postraumtica cuenta con un espectro microbi olgico propio
diferente del de los otros subgrupos de endoftalmitis exgena. Los
microorganismos ms frecuentemente implicados son los cocos gram positivos,
entre los que el estafilococo cuagulasa negativo, especialmente el S. epidermidis
es el germen aislado con mayor frecuencia (30%) en los ojos con CEIO, lo que
sugiere contaminacin de los anexos, especialmente de los parpados. Las
especies de estreptococos son los ms comunes (26%) en los casos en los que
no hay CEIO. Entre los bacilos gran positivos, las especies de Bacillus han sido
frecuentemente aisladas, encontrando una incidencia mayor cuando el trauma se
desarrolla en el contexto rural (46%). Tambin se ha reportado la participacin de
Clostridium perfringens y bacilos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa.
De forma espordica se han descrito endoftalmitis postraumticas fngicas.
[24, 26,
27]
Las infecciones plimicrobianas han sido aisladas en 9.7-42% de los casos de
endoftalmitis postraumticas. La naturaleza polimicrobiana de las infecciones
puede estar relacionada con el aumento de la carga microbiana del objeto
penetrante o la gran extensin de la herida
[26,27]

La endoftalmitis postraumtica continua estando asociada con pobre pronostico
visual. Entre los factores que se han encontrado relacionados con un peor
pronstico visual, estn la infeccin polimicrobiana, la virulencia del
~ 38 ~

microorganismo y las lesiones concomitantes que pueden resultar en dao ocular
directo que limita la recuperacin visual.
[27]

Las endoftalmitis causadas por especies de estreptococos se encontraron
asociadas con un curso clnico agresivo con el correspondiente pronstico visual
pobre. Por otro lado el estafilococo cuagulasa negativo ha sido identificado como
el microorganismo asociado a pronstico visual ms favorable.
Los factores asociados con mejor pronstico visual incluyen, el tiempo transcurrido
entre la ocurrencia del trauma y la presentacin del paciente al servicio de
urgencias y la agudeza visual al ingreso, considerndose este ltimo, uno de los
factores pronsticos ms poderosos.
[27]

13. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA OCULAR ABERTO.

Requiere terapia mdica y quirrgica. Los objetivos del tratamiento del paciente
con trauma ocular abierto se dirigen a restablecer el estado funcional ocular y
minimizar las complicaciones tardas.
Cuando el reparo quirrgico de un globo ocular abierto es requerido, los pacientes
deben ser llevados a ciruga lo ms pronto posible dentro de un periodo de 24
horas desde el momento del trauma
[16, 17,18]

En primer lugar se debe establecer la seguridad del paciente. Una vez el paciente
este estabilizado y habiendo recibido el manejo adecuado de afecciones
potencialmente fatales, se da inicio a la historia y a la exploracin ocular y de los
anexos, cuidando en todo momento de proteger el ojo para no inducir
complicaciones.

Un segundo objetivo es la proteccin de las estructuras oculares y anexos de ms
lesiones. Cualquier paciente con sospecha o evidencia de trauma ocular abierto
debe tener un escudo o cubierta rgida para proteger el globo ocular de la presin
externa. As mismo los pacientes con heridas abiertas no debe recibir los
medicamentos tpicos oculares y deben ser preparados de manera diferente a
aquellos con ciruga electiva, con mnimo contacto en el momento de la asepsia
prequirrgica, para evitar que materiales potencialmente txicos que se
introduzcan en el compartimiento intraocular
[16, 17,18]

Durante la realizacin de exmenes complementarios, debe asegurarse que el ojo
est protegido y que el personal que lo realice sepa que el ojo est abierto y que
no debe ejercerse presin sobre o alrededor de l.

El paciente puede causar lesin adicional por el roce y apretar el ojo lesionado.
Maniobras para evitar estas acciones incluyen las restricciones fsicas y la
analgesia. El tratamiento analgsico eficaz para los pacientes de trauma puede
ayudar a estabilizar las heridas y minimizar las lesiones adicionales durante la fase
preoperatoria
[16, 17,18]

La maniobra de Valsalva, con el aumento de la presin intratorcica e intraocular,
~ 39 ~

puede ser un enemigo enorme para el globo abierto, el tratamiento antiemtico es
tan importante en la preparacin del paciente, tanto para el transporte y la
reparacin de la lesin en el ojo. Se recomienda la admini stracin intramuscular o
intravenosa La va oral es una alternativa menos deseable ya que es mas lenta e
impredecible
[16, 17,18]

Se debe administrar toxoide tetnico, segn las caractersticas del trauma y el
estado de vacunacin del paciente.
[18]

Los pacientes con historia incierta o desconocida de vacunacin son asumidos
como si no hubieran recibido toxoide tetnico anteriormente. Si estos pacientes
presentan una herida menor, limpia, se administra inmunizacin primaria. Si se
trata de una herida contaminada o mayor, se administra inmunizacin primaria
junto con 250U IM de globulina inmune humana para ttano
Si la vacunacin primaria ha sido completada, un refuerzo de toxoide tetnico es
administrado, cuando han pasado ms de 5 aos desde la ltima dosis y la herida
es severa o sucia. Si la herida es limpia y menor, se administra un refuerzo si han
pasado ms de 10 aos luego de la ultima dosis.

Solicitud de TAC en caso de duda diagnostica o sospecha de cuerpo extrao
intraocular. Teniendo en cuenta que la TAC por si sola nicamente tiene 75% de
sensibilidad para el diagnostico de trauma ocular abierto y por esta razn debe ser
usada como un complemento de los hallazgos al examen oftalmolgico. La
ecografa ocular se debe diferir hasta que se haya realizado el cierre primario
[19]

Deben solicitarse paraclnicos prequirrgicos y valoracin preanestsica. As
mismo se debe asegurar que el paciente cumpla el tiempo de ayuno necesario

Aunque es difcil determinar la incidencia exacta de la oftalmia simptica. Esta fue
previamente reportada 0.1-0.3% luego de trauma ocular penetrante y 0.02%
luego de ciruga ocular. Sin embargo la incidencia luego de ciruga ocular ha
aumentado a 0.06%.

En los ojos severamente traumatizados o con CEIO, las posibilidades de oftalmia
simptica son elevadas, pudiendo ocurrir en el 90% de los pacientes dentro del
primer ao, en el 80% de los pacientes dentro de los primeros 3 meses y en el
65% de los pacientes en los primeros 2 meses luego del trauma ocular. La
enucleacin o la evisceracin, son efectivos cuando se realizan dentro de los 10
primeros das despus del trauma. Estando indicadas en los ojos severamente
traumatizados, ciegos, en los ojos en los que el reparo quirrgico no es posible.
[20]

Sin embargo, la mayora de los oftalmlogos no extraen el ojo con una lesin
aguda, ya que el riesgo de aparicin de la oftalma simptica es escaso,
publicndose numerosos casos de visin excelente en ojos lesionados.
Dependiendo de la severidad del trauma, cuando se trata de heridas esclerales
con compromiso del cuerpo ciliar, el tratamiento consistir en el cierre quirrgico
oportuno y apropiado, combinado con el uso de corticoides sistmicos a dosis
inmunosupresoras dentro de las primeras 72 horas desde el momento del trauma.
[28, 29, 30, 31,32]

~ 40 ~

La endoftalmitis es una patologa ocular devastadora, que requiere la instauracin
temprana de antibiticos de amplio espectro que cubra completamente el rango
de patgenos potenciales, desde este punto de vista, se podra hablar de
profilaxis. Sin embargo la antibioticoterapia tambin podra considerarse
tratamiento emprico precoz, teniendo en cuanta que se inicia cuando se ha
producido la contaminacin y probablemente la infeccin, sin que se halla
establecido la endoftalmitis propiamente dicha.
Tradicionalmente el uso de antibiticos profilcticos intravenosos, subconjuntivales
y tpicos ha sido recomendado para la mayora de los casos de trauma ocular
penetrante, sin embargo la fuerte evidencia de su uso es insuficiente y los datos
encontrados en la literatura no son conclusivos en cuanto al establecimiento de un
esquema antibitico generalizado.

En caso de trauma ocular abierto sin cuerpo extrao intraocular se administrara
ampicilina sulbactam a dosis de 3gr IV cada 6 horas por 3 das. En presencia de
cuerpo extrao intraocular la profilaxis con antibiticos sistmicos consistir en
vancomicina 1gr IV cada 12 horas y ceftriaxona 1gr IV cada 12 horas por 3 das.
[16, 17,18]

Bibliografa

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~ 43 ~

~ 44 ~

Protocolo de Manejo
Oclusin versus no oclusin en abrasiones corneales
Zuleyma Lacle

Autores:

COORDINADOR
APELLIDOS/NOMBRES

DESEMPEA
TELEFONO/E-MAIL
Zuleyma Lacle Residente de
segundo ao de
Oftalmologa
Residente 7040532
zuleymalacle@hotm
ail.com

Revisores Externos:

DESEMPEA
Dr. Felipe Zamora Mdico Infectlogo
Epidemilogo
Asesor metodolgico
Simn Bolvar

Justificacin:
Las abrasiones corneales constituyen uno de los primeros motivos de consulta en
los servicios de urgencias, a nivel de la consulta de medicina general y
especializada. Su manejo adecuado generar un gran impacto en la salud visual,
teniendo en cuenta el alto volumen de pacientes que acuden por esta causa.
Tradicionalmente las abrasiones corneales se han manejado con oclusin por l a
creencia de que la oclusin mejora la sintomatologa y la cicatrizacin.
~ 45 ~

Existe un metanlisis en el cual se demuestra que la oclusin no tiene beneficio
alguno en el manejo de abrasiones corneales.

La oclusin ocular en abrasiones corneales mejora la sintomatologa y ayuda al
proceso de cicatrizacin?
Objetivos:
Objetivo General:
Disear un protocolo de manejo clnico basado en el metan lisis en el cual se
evidencia que la oclusin corneal en abrasiones corneales no tiene beneficio
alguno.
I. Identificar la evolucin de las lesiones en los dos grupos de estudio, con y sin
parche oclusor
II Determinar la disminucin de sintomatologa en los dos grupos a evaluar, dado
por dolor, lagrimeo, visin borrosa, hiperemia conjuntival, fotofobia y sensacin de
cuerpo extrao.
III. Determinar el mejor manejo de abrasin corneal con o sin oclusin

Profesionales a quienes va dirigido:
Mdicos oftalmlogos

Pacientes con abrasin corneal debida a trauma, lentes de contacto o cuerpo
extrao que consulten al servicio de Urgencias y Oftalmologa del Hospital Simn
Bolvar.

Metodologa:
Se realiz una bsqueda sistemtica en Cochrane utilizando como palabras clave:
abrasin corneal, oclusin corneal. Se encontr un metan lisis sobre parche para
la abrasin corneal y basndonos en l se desarrollar una gua de manejo para el
tratamiento de abrasiones corneales menores de 10mm debi das a lesin
~ 46 ~

mecnica, retiro cuerpo extrao o lentes de contacto en el servicio de Oftalmologa
del Hospital Simn Bolvar.

Introduccin:
Una historia reciente de trauma ocular con subsecuente dolor ocular agudo
sugiere una abrasin corneal. Otros sntomas incluyen fotofobia, dolor con el
movimiento de msculos extraoculares, lagrimeo, blefarospasmo, sensacin de
cuerpo extrao, visin borrosa y cefalea. Los sntomas pueden estar presentes sin
el antecedente de traumatismo o con un trauma muy leve. El diagnstico de
abrasin corneal puede facilitarse con el uso de la fluorescena con luz azul de
cobalto. Puede requerirse la instilacin de anestsico tpico, si el dolor limita la
visualizacin de la lesin. Durante el examen es importante visualizar y extraer
cualquier cuerpo extrao que se encuentre en la cornea.
Los mecanismos protectores del ojo incluyen a la rbita, las cejas y
particularmente las pestaas, que previenen parcialmente la entrada de pequeas
partculas al globo ocular. Los prpados se cierran rpidamente cuando por reflejo
se perciben sensaciones de peligro. La pelcula lagrimal lava la superficie de la
cornea, cuando existen irregularidades en su superficie, adems las lgrimas
previenen la deshidratacin del tejido corneal. A pesar de estos factores
protectores, las lesiones oculares pueden ocurrir, y el grado de severidad vara
desde lesiones poco significativas hasta traumatismos severos.
La crnea es una estructura de clulas y protenas altamente especializada, con
tres funciones principales: barrera de proteccin, filtracin de algunos rayos
ultravioleta y la refraccin. La cornea debe ser totalmente transparente para
ejercer correctamente su funcin de refraccin, por esta razn no est irrigada por
vasos sanguneos y su nutricin depende de la pelcula lagrimal, el oxgeno del
medio ambiente y el humor acuoso de la cmara anterior.
La cornea est provista de cinco capas denominadas el epitelio, la membrana de
Bowman, el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio.
El mantenimiento del epitelio corneal esta dado por dos vas; la primera es la
eliminacin de clulas superficiales y su recambio dado por la capa basal. La
segunda va es la migracin de clulas desde el limbo hacia el centro del epitelio
de la crnea. El limbo contiene clulas madre que se diferencian a clulas
basales y participan activamente en el recambio de clulas del epitelio corneal.
Las clulas madre estn localizadas en la capa basal del limbo y con la migracin
hacia el centro de la crnea se especializan y expresan la queratina. La
degradacin del epitelio se genera por la disfuncin del equilibrio entre la prdida
de clulas epiteliales, sobrecarga corneal o disminucin de la migracin de clulas
desde la regin limbar. La abrasin del epitelio corneal requiere una respuesta
rpida para cubrir las clulas del epitelio basal expuestas. Cuando ocurre una
abrasin del epitelio, se interrumpe la mitosis; las clulas aumentan de tamao e
inician una migracin para cubrir el defecto, por medio de movimientos
~ 47 ~

ameboideos. La herida se recubre por una banda celular de mltiples capas de
clulas basales y escamosas. Luego del cierre de la herida reaparece la mitosis y
se reestablece la configuracin normal del epitelio. En promedio una herida
epitelial de 6 mm de dimetro se cierra en 6 horas.
Los cuerpos extraos corneales superficiales, son la causa de trauma ocular
prevenible ms frecuente en hombres jvenes, principalmente los que laboran en
metalurgia, mecnicos y trabajadores con piedra. La gran mayora de cuerpos
extraos corneales son metlicos, le siguen en frecuencia los de origen
desconocido, fragmentos de piedra y de madera. Estos materiales pueden actuar
como una va importante de contaminacin corneal. Adems del impacto
econmico generado por la ausencia laboral durante un periodo aproximado de
dos das, las abrasiones corneales pueden disminuir la agudeza visual por
cicatrices corneales, queratitis infecciosa e incluso endoftalmitis.
La mayora de las abrasiones corneales son prevenibles. Las personas con alto
riesgo ocupacional o los participantes en deportes de alto riesgo, deben usar
proteccin ocular.
Otras medidas preventivas incluyen la postura cuidadosa de lentes de contacto,
remover objetos del medio ambiente que puedan generar dao potencial y
mantener a un adulto responsable al cuidado de los nios.

Tratamiento
Tradicionalmente el manejo de las abrasiones corneales, incluye la oclusin,
antibiticos tpicos, ciclopljicos y lubricantes.
Oclusin: El parche oclusor ha sido considerado parte del tratamiento para el
manejo de abrasiones corneales traumticas, aunque hay falta de pruebas para su
uso. Actualmente la oclusin no est recomendada para el tratamiento de las
abrasiones corneales menores de 10mm
2
. En el pasado el parche se utilizaba
para reducir el dolor y disminuir el dao corneal inducido por el parpadeo, sin
embargo en el metanalisis revisado el parche por si solo causa dolor, molestias,
disminucin en la captacin de oxgeno por parte de la crnea, mayor posibilidad
de infeccin, disminucin del proceso de cicatrizacin y en nios genera una
importante dificultad para caminar.

Conclusin:
Posterior a la revisin del metan lisis de Cochrane se lleg a la siguiente
conclusin:
x Colocar un parche ocular no es til para el tratamiento de las abrasiones
corneales traumticas simples.

~ 48 ~

REFERENCIAS
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patch corneal erosions? Arch Ophthalmol, 1997 Dec; 115 (12): 1607
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~ 49 ~

Trauma ocular no penetrante
superficial
Si
Abrasion corneal
menor de 10mm2
Abrasion corneal
mayor de 10mm2
No
Antibitico tpico y control
en 24, 48 y 72 horas
Sale
Sale
Abrasin corneal debida a
infeccin, degeneraciones
corneales perifricas o lesin
qumica
Abrasion corneal por lesin
mecnica, extraccin de cuerpos
extraos o por uso de lentes de
contacto
Si
Sale

~ 50 ~

Protocolo de Manejo
Ulceras Corneales Perforadas
Daro Jimnez Lizarazo.

Autores:

COORDINADOR TITULACION
CARGO QUE
DESEMPEA
TELEFONO/E-MAIL
Daro Jimnez
Lizarazo
Residente de
primer ao
de
Oftalmologa
Residente
3212154479
hdjimenezl@hotmail.com

Revisores Externos:

APELLIDOS /NOMBRES TITULACION
CARGO QUE
DESEMPEA
Dr. Felipe Zamora
Mdico Infectlogo
epidemilogo
Mdico Infectlogo
epidemilogo
Dr. Oscar Ivn Correa Cirujano Oftalmlogo
Oftalmlogo Hospital
Simn Bolvar

~ 51 ~

Justificacin:
Las perforaciones corneales secundarias a una ulceracin no traumtica son
raras.
[1] [2].
La ulceracin no traumtica de la cornea que lleva a perforacin es el
resultado de muchas condiciones diferentes infecciosas y no infecciosas.
[2].

Existen varios tipos de tratamientos para condiciones destructivas de la crnea y
cmara anterior resistentes al tratamiento mdico: quirrgicos (recubrimiento
conjuntival, queratoplastia, trasplante de membrana amnitica, injertos tectnicos),
mecnicos (lente de contacto teraputica), qumicos (adhesivos tisulares). Cada
uno de ellos tiene sus ventajas y desventajas, dependiendo de sus circunstancias
de uso.
[3].
El fracaso en diagnosticar y tratar una perforacin puede producir
graves daos rpidamente: formacin de catarata, desarrollo de glaucoma,
endoftalmitis, y hasta la prdida del ojo.
[1].
Es necesario escoger la mas adaptada
tcnica conservadora para sobrellevar eficazmente el manejo de urgencia y as
permitir un manejo posterior de mejor calidad.
[2].

Cul es el manejo de las ulceras corneales perforadas?
Objetivos:
Objetivo General: Disear un protocolo de manejo basado en la mejor evidencia
disponible sobre el manejo de las ulceras corneales perforadas.
I. Prevenir las complicaciones secundarias a una perforacin corneal no
traumtica.
II. Determinar el tratamiento adecuado de las ulceras corneales perforadas en el
servicio de Oftalmologa del Hospital Simn Bolvar.

Profesionales a Quienes va Dirigido:
Mdicos oftalmlogos
Infectlogos
Pacientes con ulceras corneales perforadas, secundarias a procesos infecciosos y
no infecciosos.
Excepciones: lesiones corneales perforadas secundarias a traumatismo.
~ 52 ~

Metodologa:
Se realizar una bsqueda sistemtica en bases de datos (Cochrane, Mdconsult,
EBSCO, Lilacs, PubMed, Hinari) utilizando como palabras clave: Ulcera corneal
perforada, tratamiento.
Se revisar la literatura disponible relacionada con el manejo de ulceras corneales
perforadas.
Se desarrollar un protocolo de manejo para el tratamiento de las ulceras
corneales perforadas en el servicio de Oftalmologa del Hospital Simn Bolvar.
Introduccin:
Una ulcera corneal es la discontinuidad en la superficie epitelial normal de la
cornea asociada con necrosis del tejido circundante a la lesin. Cuando la lesin
progresa a travs de todas las capas corneales produciendo una solucin de
continuidad entre la cmara anterior y el exterior se ha producido una perforacin.
Epidemiologa:
Las perforaciones oculares no traumticas son raras.
[1] [2].
La edad media de
presentacin es de 69 aos confirmando la prevalencia de esta patologa en
personas de edad avanzada.
[1] [2].
Existen factores demogrficos tales como el
gnero masculino, la residencia en reas rurales, el trabajo en ambientes externos
y el analfabetismo que aumentan la incidencia de ulceras corneales.
[4].
En los
pases en desarrollo las ulceras corneales ocurren en proporciones epidmicas,
siendo 10 veces ms comunes que en los pases desarrollados.
[4].
Mientras que el
uso de lentes de contacto es el mayor factor de riesgo para ulceras corneales en
los pases desarrollados, una alta prevalencia de infecciones fngicas, trauma
relacionado con la agricultura y el uso de medicinas tradicionales son los
principales factores en pases en desarrollo.
[4].

Fisiopatologa.
La crnea es una estructura avascular constantemente baada en una pelcula de
lgrima que contiene microorganismos. Los prpados y la pelcula lagrimal son
barreras naturales a la infeccin.
[21] [23].
Los prpados proporcionan una barrera
fsica a organismos exgenos y disminuyen la adherencia de organismos a la
superficie ocular. La pelcula lagrimal proporciona lubricacin mecnica para
eliminar organismos, y tambin contiene sustancias anti-bacteriales que incluyen
linfocitos, inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgD, y IgE), lisozima, lactoferrina, beta-
lisina, ceruloplasmina, y componentes del complemento. Las clulas epiteliales de
la crnea intactas tambin forman una barrera contra la infeccin.
[21]

Las alteraciones de la crnea ocurren a consecuencia del uso de lentes de
contacto, trauma o en pacientes con mecanismos de defensa locales y sistmicos
disminuidos.
[23].
Las condiciones locales que predisponen a queratitis incluyen
~ 53 ~

defectos en la pelcula lagrimal (ojo seco, obstruccin lacrimal); blefaritis y mala
posicin de los prpados y pestaas (entropin, triquiasis); dificultad en el cierre
de prpados (lagoftalma y exposicin); defectos en la integridad y la adherencia
del epitelio de la crnea (Queratopata Bullosa, abrasin de la crnea, heridas
qumicas, uso de lentes de contacto, queratitis vricas); y la ausencia de inervacin
de la crnea (Queratitis neurotrfica).
Los cortico esteroides tpicos, medicinas antivirales, medicinas oculares
contaminadas y los anestsicos daan los mecanismos inmunes. Las condiciones
sistmicas que cursan con inmunosupresin asociadas a infecciones de la crnea
incluyen el alcoholismo, trastornos del sistema nervioso central y alteraciones
psiquitricas, terapia inmunosupresora, quemaduras extensas y SIDA).
[21].
Las
queratitis nosocomiales ocurren ms comnmente en pacientes comatosos con
infecciones respiratorias.
[23].

ULCERACIONES PERIFERICAS:
Las ulceraciones corneales marginales ocurren en la regin interpalpebral justo en
el limbo, y tienden a ser solitarias, La mayora de estas lesiones son secundarias a
reacciones alrgicas a toxinas bacterianas, (Pej. Staphylococcus), o a los efectos
directos de las protenas bacterianas. La caracterstica de las ulceras marginales
secundarias a reacciones alrgicas a toxinas bacterianas es la presencia de un
infiltrado compuesto de muchos pequeos linfocitos en la lamela corneal
superficial.
[23].

Enfermedad Flictenular.
Una ulcera flictenular es una respuesta inflamatoria asociada con toxinas
estafiloccicas, queratitis tuberculosa, acn roscea o de causa desconocida.
Ocurren con frecuencia en nios y aparecen como pequeas elevaciones
blanquecinas en la cornea adyacente al limbo que finalmente desarrollan una
ulceracin central.
[23].
Ulceras en anillo.
Una ulcera en anillo es la coalescencia de mltiples ulceras marginales
encontradas usualmente en pacientes con enfermedades sistmi cas severas. Las
ulceras individuales inician en forma de queratitis superficial marginal justo en el
limbo. Histolgicamente la cornea muestra cubrimiento con leucocitos
polimorfonucleares con un aro de necrosis y linfocitos con clulas plasmticas
adyacentes.
[23]

ULCERAS CENTRALES.
Ulceras Bacterianas.
La bacteria especifica causante de una ulcera corneal central usualmente no
puede ser determinada por la apariencia clnica de la ulcera. Sin embargo algunos
datos clnicos pueden ser evidentes. Las Pseudomonas tienen a causar ms
~ 54 ~

rpidamente necrosis licuefactiva que el neumococo. Una tincin de Gram del
tejido ulcerado y la necrosis asociada puede determinar el tipo de bacteria en el
50% de los casos.
[23]
La bacteria especfica responsable de la ulceracin puede
ser determinada en la mayora de los casos por el cultivo. Los microorganismos
ms frecuentemente encontrados son: P. aeruginosa, S. Pneumoniae, y S. aureus.
Otros microorganismos son encontrados con menor frecuencia.
Inicialmente hay un infiltrado agudo de clulas inflamatorias en el estroma corneal
anterior, el cual se acumula en la cornea central. Colonias de bacterias son
encontradas en el estroma corneal anterior con detritos necrticos dentro de la
ulceracin. La inflamacin usualmente es asociada con hipopion que usualmente
es estril si la membrana de Descemet permanece intacta y no ha existido
perforacin.
[23]

Ulceras por herpes simple:
El herpes simple es la causa ms comn de ulceras centrales virales en estados
unidos.
[21].
El signo clnico inicial puede ser un rash cutneo vesicular o dendritas
epiteliales corneales. La infeccin progresa a travs del estroma corneal hasta
culminar en una ulceracin central. El defecto epitelial inicial es causado por la
replicacin de los viriones en las clulas epiteliales, el efecto citopatolgico de la
infeccin lleva a la muerte de la clula epitelial (tincin rosa de bengala positiva) y
ulceracin.
La infeccin es autolimitada a 8 10 das pero su curso puede ser acortado por
desbridamiento o terapia antiviral.
[23] [24].
La tasa de recurrencia inicial de infeccin
dendrtica por herpes simplex (25%) no es influenciada por el tipo de tratamiento
usado. La mayora de las complicaciones como las ulceraciones corneales o la
queratitis herptica son relacionadas con una tendencia inicial a desarrollar
reacciones de hipersensibilidad tipo IV como resultado de la infeccin directa del
estroma. Las partculas virales ocasionalmente pueden ser encontradas en clulas
gigantes multinucleadas dentro del estroma, especialmente en queratocitos.
Otras ulceras corneales virales son poco comunes con excepcin del herpes
zoster. Las cuales se producen como resultado de la exposicin a la infeccin viral
o por hipersensibilidad.
[23].

Ulceras corneales fngicas.
Tres organismos son responsables del 80% de las queratitis micticas. Cndida,
fusarium y aspergillus. Las queratitis micticas tienden a ser procesos no
dolorosos y los organismos micticos pueden penetrar a travs de una membrana
de Descemet intacta a la cmara anterior causando hipopion temprano en el curso
de la enfermedad. Caractersticamente esteroides tpicos han sido usados antes
de que los microorganismos se hayan establecido en el estroma corneal.
Histolgicamente una queratitis necrotizante est presente en la cornea central
llevando a ulceracin. Una reaccin granulomatosa en la membrana de Descemet
ocurre cuando las partculas fngicas se agrupan. Muchos de estos
~ 55 ~

microorganismos pueden ser vistos con tinciones de rutina de hematoxilina eosina.
Otras tinciones mas especficas y sensibles incluyen PAS, que tie
microorganismos violeta, Gomori metamina plata GMS, que los tie negros.
Entre otras.
[23].

Ulceras Parasitarias.
Aunque la infeccin de la crnea por Acanthamoeba fue descrita en los aos
setenta, no fue hasta mediados de los aos ochenta que la enfermedad lleg ser
un problema clnico mayor.
[23]
La infeccin se presenta en usuarios de lentes de
contacto suaves con dolor severo asociado y ulceracin de la crnea central
bordeada por un anillo de infiltrado. Tpicamente, una zona clara existe entre el
infiltrado y el limbo. La inflamacin induce al organismo a cambiar de la forma de
trofozoito a la forma de quiste. Los quistes que protegen el organismo de la
mayora de los agentes antiparasitarios, son encontrados en el tejido adyacente no
inflamado. Los quistes pueden ser vistos por tincin de hematoxilina-eosina, por
PAS, o por GMS como un cuerpo esfrico dbilmente teido de aproximadamente
10 A de dimetro, pueden ser distribuidos a travs del tejido de la crnea pero
tienden a estar ubicados lejos del sitio de la inflamacin ms intensa. Las
raspaduras superficiales son diagnsticas con Calcofluor blanco, una tincin que
marca totalmente la cpsula del quiste, hasta en el 92% de casos. Este es el
indicador ms sensible de la infeccin por Acanthamoeba.
[23]

Manejo:
El tratamiento disponible para las perforaciones corneales no traumticas incluye
manejo mdico, adhesivos tisulares, y procedimientos quirrgicos.
[1].
El objetivo
del tratamiento de un paciente con una perforacin corneal es restaurar la
integridad del globo ocular y una visin til. Esta clave requiere una secuencia de
procesos, los cuales deben hacerse tan rpidamente como sea posible para
minimizar las sinequias anteriores perifricas y el riesgo de formacin de catarata
e infeccin intraocular.
[1].

TRATAMIENTO MEDICO.
El tratamiento mdico utilizado para el manejo de las ulceras corneales perforadas
incluye la oclusin ocular, agentes hipotensores sistmicos para disminuir el flujo
de humor acuoso, antibiticos y agentes antimicticos para casos especficos.
[4].

El tratamiento mdico puede ser efectivo en el manejo de pequeas perforaciones
(<1 mm de dimetro), sin prolapso de iris. Sin embargo, en estos casos, el tiempo
de resolucin resulta ms prolongado.
[1].

El uso de agentes hipotensores tpicos disminuye el flujo de humor acuoso y
promueve el cierre del defecto tisular.
[1].
Si no existe contraindicacin para el
tratamiento mdico este debe ser usado desde el comienzo debido a que el
resultado del tratamiento quirrgico es deficiente cuando la infeccin no ha sido
controlada.
[1].

~ 56 ~

87% de las ulceras corneales bacterianas son producidas por cuatro grupos de
microorganismos. Por lo tanto un solo antibitico no es efectivo contra todos los
organismos y es posible cubrir ms organismos efectivamente con el uso de dos
medicamentos.
[21] [25].

Un cefalosporina es la droga de eleccin para cocos gramo-positivos no
identificados. La penicilina tiene accin ms grande contra S. Pneumoniae y otros
estreptococos, pero la frecuencia de estafilococo penicilina-resistente y
Micrococos justifican el requisito de que el agente primario sea efectivo contra
organismos productores de penicilinasas. La cefazolina puede ser utilizada en
pacientes seleccionados que son alrgicos a la penicilina. Recientemente han sido
reconocidos organismos resistentes a la penicilina y cefazolina. La vancomicina es
una alternativa til para estos organismos multirresistentes o en pacientes con
alergia severa a la penicilina. Las fluoroquinolonas tambin parecen ser una
alternativa til.
[21] [25].

LENTES DE CONTACTO
El manejo exitoso de pequeas perforaciones de la crnea con la aplicacin de
lentes de contacto ha sido reportada para una variedad de indicaciones, inclusive
perforacin asociada con queratocono, degeneracin marginal pelcida y
degeneracin marginal de Terrien.
[7].
La aplicacin de un lente de contacto blando
de uso continuo puede proteger de la prdida del epitelio remanente o de
regeneracin corneal de la accin de barrido producida por el parpadeo.
[22].
El
vendaje continuo puede reducir la infiltracin leucocitaria, aumentar la
regeneracin de la membrana basal y la adhesin epitelio-estromal sin
compromiso del confort y la visin del paciente.
[22].

La lubricacin e irrigacin frecuente, la profilaxis antibitica, y el seguimiento
estricto son cruciales especialmente en pacientes con disminucin de la
sensibilidad corneal u ojo seco. Los lentes con alto contenido de agua usualmente
no son apropiados porque la rpida evaporacin y consecuente hipertonicidad
inducen ms dao en ojos secos. Los lentes con bajo contenido de agua y alta
transmisibilidad de oxgeno son ms apropiados. Los lentes deben ser
reemplazados al menos cada 30 das.
[22].

El uso crnico de lentes de contacto puede aumentar el pannus corneal y
comprometer el resultado de una futura queratoplastia penetrante para la
rehabilitacin visual.
[1].
El uso de lentes de contacto es una adecuada estrategia
conservadora en casos de ulceras pequeas, estriles y en pacientes con
enfermedades autoinmunes con riesgo terico aumentado de rechazo de injerto
dada la naturaleza de estas.
[22].

~ 57 ~

ADHESIVOS TISULARES:
Los adhesivos tisulares, han sido utilizados extensamente como un coadyuvante
en el manejo de las ulceraciones y perforaciones corneales. La aplicacin
temprana de adhesivos de tejido ha reducido la necesidad de intervenciones
quirrgicas mayores como queratoplastia penetrante teraputica o recubrimientos
conjuntivales
[22].

Algunas perforaciones son mnimas y sellan espontneamente antes de cualquier
examen oftalmolgico. Esos casos pueden requerir solo tratamiento con
antibiticos sistmicos y/o tpicos. Si la lesin corneal esta protruida pero la
cmara permanece formada esta protrusin puede ser manejada con supresin
farmacolgica del humor acuoso (tpica o sistmica). Oclusin ocular y/o lente de
contacto teraputica. Si estas medidas fallan en cerrar la lesin en 3 das, el cierre
con adhesivos tisulares es recomendado.
[8] [22].
Los adhesivos tisulares han sido
empleados extensamente en las pasadas dos dcadas para el manejo de ulceras
corneales perforadas o con inminencia de perforacin, sin embargo algunos como
el cianoacrilato no han sido aprobados por la FDA para su uso en humanos.
[8] [22].

Los adhesivos tisulares han mostrado efecto bacteriosttico para organismos
Gram positivos pero no Gram negativos especialmente durante la
polimerizacin.
[1].
Los adhesivos tisulares soportan tectnicamente el estroma a
travs de vascularizacin y fibroplasia, pero no son una opcin para grandes
perforaciones corneales (>2 3 mm).
[1] [8] [22].
Bernard D. et al.
[8].
Reportan tres
casos de ulceras corneales perforadas reparadas usando tapones de fibrina
aprobados por la FDA recientemente, (Tissucol, Baxter, Belgium or Tisseel,
Baxter, Deerfield, IL, U.S.A.), en conjunto con trasplantes de membrana amnitica
humana. Este enfoque quirrgico descrito permiti una reparacin exitosa de
perforaciones de la crnea con un dimetro de 2 mm asociadas con prdida
significativa de estroma. Este mtodo puede ser una buena alternativa para
demorar la necesidad de queratoplastia penetrante, especialmente en casos en
que el riesgo de rechazo del injerto es alto.
[8].

TRASPLANTE DE MEMBRANA AMNIOTICA.
En algunos casos las medidas teraputicas antes mencionadas no son suficientes
para la reparacin de la superficie corneal y la reparacin quirrgica es requerida.
Los flaps conjuntivales y la tarsorrafia son tiles sobre todo para perforaciones
marginales de la cornea, o en ojos con probabilidad escasa de rehabilitacin
visual.
[1].
Otras tcnicas como la queratoplastia laminar pueden ser utilizadas
para agregar sustancia o para reemplazar tejido de la crnea anormal; sin
embargo, una queratoplastia penetrante subsiguiente es requerida a fin de
eliminar la cicatriz y las irregularidades de la superficie de la crnea y as
proporcionar una rehabilitacin visual definitiva.
[12].

Recientemente, el trasplante de membrana amnitica (TMA) ha sido introducido
exitosamente para la reconstruccin de superficie ocular. Lee y Tseng
[11]
fueron
~ 58 ~

los primeros en proponer el uso de membrana amnitica humana para el
tratamiento de defectos epiteliales en lceras de la crnea. Subsiguientemente, el
TMA tambin ha sido aplicado en otras patologas oculares, incluyendo pterigin
primario o recidivante, ulceras profundas de la crnea, reconstruccin corneal
posterior a quemaduras qumicas o trmicas, prevencin de ulceras por
queratoconjuntivitis vernal, queratopata bullosa sintomtica, entre otras.
[12].

Originalmente, el TMA fue reportado como promotor del crecimiento y la
diferenciacin de clulas epiteliales conjuntivales y como inhibidor de la formacin
de cicatriz subconjuntival y por lo tanto es considerado un sustrato favorable para
la reconstruccin de la superficie ocular
[12] [13].
Sin embargo, conclusiones
recientes tambin indican que tiene actividad antiinflamatoria, antiproteoltica, y
antibacterial, adems de promover la curacin de la lesin y la re-epitelizacin en
ulceras corneales estriles asociadas con defecto epitelial persistente en
enfermedades autoinmunes.
[12] [13] [14].

La membrana amnitica humana se obtiene bajo condiciones estriles de
cesreas planeadas y despus de la investigacin del donante para VIH, hepatitis
B y C, y para sfilis. La membrana amnitica es preparada y preservada
utilizando el mtodo estndar descrito por Kim y Tseng
[11] [12] [13] [14].
El
procedimiento quirrgico consiste en tres pasos bsicos: (1) Preparacin de la
crnea para recibir el trasplante; (2) Llenando; y (3) Parche o injerto de membrana
amnitica.
[12]

El TMA es efectivo en promover la epitelizacin y prevenir perforaciones de la
crnea en queratitis micticas agudas, y no hay riesgo de rechazo. Sin embargo,
el riesgo de la infeccin persistente o recurrente necesita tratamiento antimictico
continuado y vigilancia del paciente.
[15]
Si la perforacin es pequea, y en
particular si hay algn estroma residual alrededor del sitio de perforacin, el TMA,
especialmente en capas, puede ser realizado, ya que puede prevenir la
disminucin del humor acuoso
[15].
Sin embargo, si la perforacin es grande, y el
borde de la lesin esta adelgazado, es preferible realizar parches con
criopreservados o crnea fresca para aumentar la fuerza tectnica.
Rodrguez-Ares et al,
[12].
Concluyen que el TMA multicapa es un mtodo efectivo
para el tratamiento de perforaciones de la crnea especialmente pequeas. Las
propiedades antiinflamatorias de la membrana amnitica y su membrana
elemental avascular, con contenido alto de fibra de colgeno, es muy conveniente
para la reconstruccin del tejido de la crnea daado. Adems, el TMA multicapa
puede ser considerado como el tratamiento definitivo (para ojos potencialmente
ciegos) o un tratamiento provisional (para casos agudos) hasta que la
reconstruccin definitiva de la crnea sea posible; esto es especialmente
pertinente para pases en los que crneas de donantes son escasas.
[12].

~ 59 ~

RECUBRIMIENTOS CONJUNTIVALES
Los recubrimientos conjuntivales han sido usados en el tratamiento de
descematoceles y perforaciones en ojos con bajo potencial visual ya desde que
Gundersen en 1958 describiera la nueva tcnica de recubrimiento usada
actualmente y la mayora de sus indicaciones.
[3].
Este procedimiento es un
efectivo tratamiento para lceras corneales recalcitrantes y alteraciones
importantes de la re-epitelizacin corneal con posibles perforaciones posteriores
causadas por diferentes agentes, las cuales pueden beneficiarse del uso de esta
sencilla tcnica.
[2] [3].

Los recubrimientos conjuntivales son realizados menos frecuentemente en la
actualidad que en el pasado debido al aumento de indicaciones para
queratoplastias penetrantes, agentes antimicrobianos ms efectivos, disponibilidad
de lentes de contacto teraputicos y recubrimientos con membrana amnitica.
Sumado a esto varios autores sealan como una contraindicacin del
recubrimiento conjuntival la presencia de queratitis microbianas activas y/o
perforaciones corneales ya que los microorganismos debajo del flap pueden
proliferar y el recubrimiento en s constituye una barrera para agentes
antimicrobianos.
[1] [12] [16] [22].
Adems los recubrimientos conjuntivales pueden
causar neovascularizacin, fibrosis, y la proliferacin de epitelio anormal. La
inflamacin e invasin causada por el tejido conjuntivo pueden ser factores de
riesgo en el tratamiento adicional, como una futura queratoplastia u otra
reconstruccin de la superficie ocular.
[18].

INJERTOS TECTONICOS DE PEQUEO DIAMETRO. (Tapn Corneal).
Los injertos tectnicos varan en tamao, forma, y posicin y son utilizados en el
tratamiento de las enfermedades de la crnea recurrentes que ponen en peligro la
integridad del globo ocular.
[9].
Las perforaciones y descematoceles centrales
pueden ser tratados efectivamente con adhesivos tisulares o con queratoplastia
penetrante central, dependiendo del tamao de la perforacin. Sin embargo,
existen casos en que la queratoplastia puede llevar a rechazo de injerto y
glaucoma secundario. En estos casos, injertos tectnicos ms pequeos son tiles
en proporcionar apoyo estructural al ojo. Un injerto tectnico es estructuralmente
superior al adhesivo o una membrana amnitica en la rehabili tacin visual;
tambin puede servir como una medida provisoria para estabilizar el ojo antes que
una ciruga mayor sea emprendida.
[9].

Pequeas perforaciones y descematoceles pueden ser tratados por adhesivos de
cianoacrilato. Sin embargo, los adhesivos son aplicables solo para perforaciones
pequeas. Aunque los adhesivos tienen un efecto de anticolagenasa importante,
no detienen la vascularizacin, que puede aumentar el riesgo de rechazo de
injerto para una futura queratoplastia penetrante, lo que no ocurre con los injertos
tectnicos. Adems, en una perforacin central de la crnea, un injerto tectnico
oscurece menos el eje visual que el adhesivo tisular opaco, especialmente si se
~ 60 ~

tiene cuidado para evitar cabalgar el empalme injerto-anfitrin con suturas.
[9]

[10].

Existen tres tcnicas principales para la realizacin de injertos tectnicos (espesor
completo, en hongo, lamelar). La realizacin de una u otra tcnica depender del
la profundidad y tamao de la ulcera, de la formacin de pseudocornea y de si
existe o no prolapso del iris.
[9].

QUERATOPLASTIA PENETRANTE. (QPP).
El trmino queratoplastia teraputica fue utilizado inicialmente por Killingsworth et
al.
[19]. [20].
Para designar una queratoplastia cuando una perforacin corneal est
presente o es inminente, o cuando existen patologas corneales refractarias al
tratamiento mdico. Las ulceras corneales perforadas son la mayor indicacin de
queratoplastia penetrante teraputica en pases desarrollados.
[17].
Una perforacin
grande finalmente necesita una queratoplastia teraputica.
[18]. [19].

Las perforaciones centrales ms grandes (> 1 mm de dimetro) deben ser tratadas
con QPP como terapia inicial si el potencial visual es bueno. Los pacientes con
queratitis microbianas deben ser tratados agresivamente con antibiticos tpicos
fortificados por un perodo de 2448 horas antes de la QPP. El trasplante de la
crnea en una crnea perforada es tcnicamente difcil, y la posibilidad de lesionar
otras estructuras del segmento anterior est siempre presente. Aunque el xito
anatmico de la QPP es alto, el xito en el tratamiento de perforacin de la
crnea depende del momento de la ciruga y la causa de la perforacin.
Idealmente, la QPP es diferido hasta que el ojo este tranquilo. Sin embargo, esto
con frecuencia no es posible cuando la perforacin no puede ser cerrada y no
responde a la terapia mdica. Si la agudeza visual fuera deficiente despus de
que un adhesivo de tejido, una QPP podra ser realizada en una fecha posterior
cuando la inflamacin haya bajado. Sin embargo, esto generalmente no es
necesario.
[18] [19] [20].
El trasplante de la crnea no es recomendado en pacientes con perforaciones
manejadas exitosamente con tratamiento mdico o con adhesivo de tejido a causa
del pobre pronstico asociado con patologas posteriores y algunas a veces
preexistentes de segmento anterior.
[1].

Aunque la queratoplastia penetrante sea la mejor tcnica para tratar las
perforaciones de la cornea, mantener las condiciones del injerto despus del
trasplante no es fcil.
[17] [18].
Una crnea donante puede ser el material ms
conveniente para tratar una crnea daada, aunque hay tambin el riesgo de
fracaso y de complicaciones del injerto despus de la queratoplastia, porque una
perforacin corneal a menudo induce inflamacin persistente severa.
[18].
Un ojo
inflamado al momento de la ciruga es asociado con un alto riesgo de
complicaciones postoperatorias como rechazo del injerto, glaucoma y edema
macular cistoide.
[22].
Por ejemplo, las perforaciones corneales en un ojo
agudamente inflamado deben ser manejadas inicialmente con adhesivos tisulares
~ 61 ~

o injertos tectnicos a fin de restaurar la integridad y tranquilidad del globo ocular y
posteriormente realizar la queratoplastia teraputica definitiva.
[1] [22].

El resultado a alargo plazo de la queratoplastia penetrante probablemente
depende ms de los cuidados postoperatorios que de la tcnica quirrgica. Las
complicaciones derivadas de este procedimiento incluyen rechazo del injerto,
astigmatismo, encarcelacin del iris en la herida, glaucoma, endoftalmitis, fallo
endotelial, recurrencia de la enfermedad primaria, entre otras.
[1]

CONCLUSIONES
1. El manejo conservador, con parches oculares o lentes de contacto usualmente
resuelve casos de pequeas perforaciones con leve salida de humor acuoso,
sin embargo este tratamiento es inapropiado para perforaciones de ulceras
corneales grandes.

2. Los adhesivos tisulares quirrgicos algunas veces son usados para cubrir
pequeas perforaciones corneales pero no reemplazan el espesor completo
del estroma corneal.

3. Los recubrimientos se han usado en el pasado en casos de perforaciones que
requieren tratamiento urgente, pero esta tcnica esta en desuso porque causan
neovascularizacin, fibrosis y proliferacin de epitelio anormal. La inflamacin e
invasin de vasos causada por el tejido conjuntival puede poner en riesgo
futuros tratamientos como la queratoplastia penetrante u otros tipos de
reconstruccin de la superficie ocular.

4. Las perforaciones y descematoceles centrales pueden ser tratados
efectivamente con adhesivos tisulares o con queratoplastia penetrante central,
dependiendo del tamao de la perforacin. Sin embargo, existen casos en que
la queratoplastia puede llevar a rechazo de injerto y glaucoma secundario. En
estos casos, injertos tectnicos ms pequeos son tiles en proporcionar
apoyo estructural al ojo.

5. Una crnea donante puede ser el material ms conveniente para tratar una
crnea daada, aunque hay tambin el riesgo de fracaso y de complicaciones
del injerto despus de la queratoplastia, porque una perforacin corneal a
menudo induce inflamacin persistente severa.

6. El Trasplante de Membrana Amnitica multicapa es un mtodo efectivo para el
tratamiento de perforaciones de la crnea especialmente pequeas. Las
propiedades antiinflamatorias de la membrana amnitica y su membrana
elemental avascular, con contenido alto de fibra de colgeno, es muy
conveniente para la reconstruccin del tejido de la crnea daado.

~ 62 ~

7. El intervalo de la perforacin a la ciruga es importante para disminuir la
incidencia de catarata y glaucoma.

8. Las perforaciones corneales siempre requieren tratamiento meticuloso y
resolucin de diferentes condiciones, los procedimientos indispensables y el
manejo cuidadoso posterior a la ciruga producen resultados satisfactorios.

9. Finalmente podemos disminuir la incidencia de ulceras corneales perforadas
no traumticas con la deteccin temprana y el tratamiento agresivo de
diferentes condiciones de la superficie ocular, incluyendo, queratoconjuntivitis
sicca, queratitis bacterianas, infeccin por HSV, y Herpes Zoster, Queratopata
neurotrpica, queratopata por exposicin y roscea. Adems estas
alteraciones deben ser tratadas an despus de la perforacin con el fin de
disminuir problemas recurrentes y resultados catastrficos.

REFERENCIAS
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Guas de Manejo
Manejo Endoftalmitis Post traumtica
Maria Alejandra Charria Mejia
Autores:

COORDINADOR
APELLIDOS/NOMBRES

DESEMPEA
TELEFONO/E-
MAIL
Maria Alejandra Charria Mejia Residente de
segundo ao
de
Oftalmologa
Residente 3107692207
mariacharria@gmail
.com

Revisores Externos:

DESEMPEA
Dr. Felipe Zamora Mdico Infectolgo
epidemilogo

Simn Bolvar

~ 67 ~

Justificacin:
1. La endoftalmitis post-traumtica ocurre entre 3 y 15 % de los pacientes que
presentan trauma abierto.
2. No hay estudios en nuestro hospital que reporten la incidencia de este
problema entre nuestro paciente atendidos.
3. No hay estudios que reporten la incidencia de este problema en la literatura
cientfica colombiana
4. Es un factor pronstico que empeora la posibilidad de recuperacin visual
despus de la atencin por presencia de trauma ocular.

Cul es el manejo de la endoftalmitis post traumtica?

Objetivos:
Objetivo General: Disear un protocolo de manejo mdico y quirrgico basado
en la mejor evidencia disponible sobre el manejo de endoftalmitis post traumtica
1. Elaborar e implantar el protocolo de tratamiento de endoftalmitis postraumtica
en trauma ocular abierto

2. Mejorar el pronstico visual en los pacientes atendidos por endoftalmitis
postraumtica.

Mdicos oftalmlogos
Infectlogos
1. Pacientes atendidos por trauma ocular abierto que consulten al servicio de
Oftalmologa del Hospital Simn Bolvar.
2. Pacientes atendidos por endoftalmitis secundaria a trauma ocular que
consulten al servicio de Oftalmologa del Hospital Simn Bolvar.

~ 68 ~

Metodologa:
Se realiz una bsqueda sistemtica en bases de datos (Cochrane, Md consult,
EBSCO, Lilacs, PubMed, Inhari) utilizando como palabras clave: Trauma ocular
abierto, endoftalmitis, endoftalmitis post traumtica, endoftalmitis traumtica,
cuerpo extrao intraocular
Se seleccionaran artculos sobre el manejo antibitico de la celulitis orbitaria entre
los aos 1990-2010.
Con lo cual se desarroll una gua de manejo para el tratamiento de la
endoftalmitis post traumtica en el servicio de Oftalmologa del Hospital Simn
Bolvar.
Declaracin de conflicto de intereses:
Ninguno de los autores posee intereses econmicos, ni de contrato ni recibe
patrocinios en especie de ninguno de los medicamentos o procedimientos
revisados en este protocolo

Introduccin:
Segn la literatura revisada, COCHRANE solo tiene 2 metanlisis relacionados
con endoftalmitis, ninguno de los cuales trata sobre endoftalmitis post traumtica.
El primer metanlisis referente a profilaxis para endoftalmitis post quirrgica y el
segundo referente a tratamiento de endoftalmitis post quirrgica. De modo que la
revisin para la gua de manejo en actual cuestin, se realizo de la bsqueda
sistemtica de bases de datos ya mencionadas.
[1-35]

MARCO TEORICO

La endoftalmitis es una condicin poco comn pero devastadora, que se presenta
como consecuencia de un trauma ocular abierto. El pronstico visual relativamente
pobre es secundario a:
x La alta frecuencia de microorganismos ms virulentos que en los casos
post operatorios
x El trauma asociado y cuerpo extrao intraocular
x El diagnstico tardo
x El inicio de tratamiento tardamente
Por lo tanto la endoftalmitis traumtica presenta dificultades en cuanto al
tratamiento a diferencia de otras etiologas de endoftalmitis
[23, 24, 28, 34,35]

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de endoftalmitis despus de un trauma ocular abierto es del 5-14%.
La endoftalmitis traumtica constituye aproximadamente del 10-30% de todas las
endoftalmitis infecciosas. Epidemiolgicamente es mas frecuente en el sexo
~ 69 ~

masculino (85%). Los factores de riesgo para desarrollar endoftalmitis traumtica
son:
x Mas de 24 horas de la demora en el cierre primario de la herida
x Presencia de cuerpo extrao intraocular (6,9 13% independientemente del
tipo de cuerpo extrao)
[23,24,28,35]

x Ambiente rural
o Contaminacin con tierra resulta en una mayor tasa de endoftalmitis
(30%) para traumas oculares abiertos que ocurren en zona rural vs
los que ocurren en zona no rural.
x Ruptura de capsula de cristalino
[23, 27,35]

MICROBIOLOGIA

La microbiologa de la endoftalmitis traumtica es significativamente diferente a la
de otras categoras de la enfermedad y en el caso de las endoftalmitis asociadas a
trauma las infecciones polimicrobianas son muy comunes (hasta un 48%).
[28]

x Bacterias gram positivas tipo cocos (streptococo y staphylococo) son las
bacterias predominantes aisladas tanto en el grupo adulto como en le
peditrico. Hay una alta incidencia de especie Bacillius.
Cultivo:
Ante la sospecha de una endoftalmitis traumtica siempre se debe intentar obtener
una muestra de contenido intraocular para cultivo, no se debe tomar muestra para
cultivo de la herida o de la conjuntiva por el alto riesgo de contaminacin de la
misma y difcil interpretacin ante un resultado positivo en el cultivo, nicamente
se debe realizar cultivo de la herida si existe el hallazgo especfico de infeccin
presente.
En series reportadas de endoftalmitis traumtica la muestra vtrea tiene una mayor
tasa de cultivos positivos que la muestra de humor acuoso.
En cuanto a los medios de cultivo que deben ser utilizados para cultivos
bacterianos y para hongos son agar sangre y agar chocolate.
Con una muestra intraocular significativa se puede enviar extendidos para Gram,
Giemsa y tincin para hongos, Sabouraud (hongos), tioglicolato (medio para "todo
propsito) y medio de cultivo en sangre para anaerobios (embotellado).

Manejo:
Una de las mayores limitaciones en el manejo de esta patologa hace referencia al
hecho de que el humor vtreo y el humor acuoso tienen barreras a la difusin de
un nmero importante de antibiticos. Algunos estudios muestran niveles
apropiados en humor acuoso, pero muy pocos en humor vtreo o ambos.
La concentracin activa del antibitico es alcanzada cuando las concentraciones
medidas se encuentran por arriba de la concentracin mnima inhibitoria de los
microorganismos encontrados en endoftalmitis. (Tabla 1)
Se dispone de muy poca literatura que haga una evaluacin farmacocintica de
estos medicamentos y que permitan una mejor aproximacin a la posibilidad de
control adecuado de los microorganismos. Uno de estos pocos estudios muestra
~ 70 ~

que en individuos sanos, la moxifloxacina lograra dosis apropiadas en humor
acuoso durante varias horas, adicionalmente, la administracin de ciertos
medicamentos, como por ejemplo la acetazolamida, puede incrementar los niveles
de ceftazidime y cefotaxime al afectar la eliminacin intraocular del antibitico,
aunque existe muy poca evidencia de ello para ser implementado en un protocolo
de manejo.

Tabla 1
Antimicrobian
o
Va de
admini
stracio
n
Concentraci
n alcanzada
(mcg/mL)
Concentraci
n
microbiolgic
amente
activa
Observacin Referencia
Anfotericina
B, humor
acuoso
IV 0.13 +/- No penetra
en ausencia
de
inflamacin
Goldblum
(2)
Anfotericina
B, humor
vtreo
IV 0.16 +/- Goldblum
(2)
Ceftazidima IV, 2g
c/6hrs
4.26 +/- 2hrs antes de
la medicin
en humor
acuoso
Voutsinas
(3)
Cefotaxime IV, 2g
c/8hrs
1.1 - 2hrs antes de
la medicin
en humor
acuoso
Voutsinas
(3)
Ceftriaxona IV, 2g
c/12 hrs
1.35 - 2hrs antes de
la medicin
en humor
acuoso
Voutsinas
(3)
Ceftriaxona Intravtr
eo,
2mg
116 24 hrs + No se ha
observado
toxicidad a
estos niveles
Jay (4)
Ciprofloxacina Intravtr
eo
4.9-8 + Modelo in
vitro
Hui (5)
Ciprofloxacina VO,
750mg
0.26 - Humor
acuoso
Ghazi-Nouri
(6)
~ 71 ~

cada 12
hrs
Ciprofloxacina VO,
500mg
cada 12
hrs
0.5 - Humor
acuoso
Garca-
Sanz (7)
Levofloxacina VO,
500mg
cada
da
1.5 + Humor
acuoso
Garca-
Sanz (7)
VO +
tpica
1,8 + Humor
acuoso
Sakamoto
(8)
VO +
tpicA
1,4 + Humor vtreo Sakamoto
(8)
Moxifloxacina VO,
400mg
cada
da
2.3 + Humor
acuoso
Garca-
Sanz (7)
Tpica 0,01 - Humor vtreo Costello (9)
Gatifloxacina VO,400
mg
cada 12
hrs
1.3 + Humor vtreo Hariprasad
(10)
Tpica 0,001 - Humor vtreo Costello (9)
Vancomicina 2mg
intravtr
eo
21 + Humor vtreo Haider (11)
Vancomicina 20mg
subconj
untival
5hrs 24.8
6hrs 5.0
+
+
Humor
acuoso,
Souli (12)
Vancomicina 1g IV
c/12h
4 h 1.3
5 h 1.4
+/- Humor
acuoso
Souli (12)
Linezolid 600mg
cada
12hr (2
dosis)
6,6 + Humor
acuoso
Fiscella (13)
~ 72 ~

600mg
cada 12
hrs (2
dosis)
5,7 + Humor vtreo Fiscella (13)
Amikacina Posible
toxicidad
ocular
Campochia
no (14)

TRATAMIENTO
A. Antibioticoterapia
Antibioticoterapia sistmica:
vancomicina 1gr IV c/12h + amikacina 1gr IV c/dia

Terapia antibitica y corticoide intravtreo:
vancomicina 1mg/0.1ml +
*1ra lnea: ceftazidime 2.25mg/0.1ml
*2da lnea: ceftriaxona 2 mg/0,1 ml
Anfotericina B 0.005 mg/0.1 ml si se sospechan hongos
Dexametasona 0.4 mg/0.1 ml *

Terapia antibitica y corticoide subconjuntival:
vancomicina 25mg/ml +
*1ra lnea: ceftazidime 100 mg
*2da lnea: ceftriaxona 100 mg
Dexametasona 12 mg

Terapia tpica: (iniciando el primer dia post operatorio cierre primario del
trauma abierto)
fluoroquinolona de 4ta generacin: moxifloxaciona al 0.5% o gatifloxacina al 0.3%
cada hora
Ciclopljico
*controversial

~ 73 ~

B. Vitrectoma:
Se recomienda la vitrectoma temprana en la mayora de casos de sospecha
clnica de endoftalmitis traumtica dado que la progresin de la endoftalmitis
traumtica puede ser muy rpida por la gran virulencia de los organismos causales
y el gran inoculo ocular que usualmente sucede en este tipo de situacin.
Los beneficios de la vitrectoma en endoftalmitis traumtica son los siguientes:
1. Reducir bridas inflamatorias y toxinas
2. Remover membranas traccionales preretinianas (o en fases iniciales
los componentes que favorecen a la formacin de las mismas)
3. Permitir la mejor distribucin de antibiticos intraoculares

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~ 76 ~

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~ 77 ~

Trauma ocular abierto
Factores de riesgo endoftalmitis:
1. Cuerpo extrao intraocular
(CEIO)
2. >24 horas de trauma
3. Rural o contaminacin de tierra
4. Ruptura de cristalino

No.
Factores de riesgo
(+)
si
1. Sistmico: vancomicina 1gr IV c/12h + amikacina 1gr
IV c/dia
2. Antibiticos intravtreos: vancomicina 1mg/0.1ml +
3. Antibitico tpico: moxifloxaciona al 0.5% o
gatifloxacina al 0.3% cada hora
4. Antibitico y esteroide subconjuntival: vancomicina
25mg/ml +
Dexametasona 12 mg
Confirmar diagnstico:
Ecografa ocular
no si
sale
Endoftalmitis
Signos clnicos de
endoftalmitis al ingreso
Cierre
primario
1. CIERRE PRIMARIO <24 HORAS
2. Vitrectoma inmediata si CEIO o infeccin clnica al
ingreso
3. Sistmico: vancomicina 1gr IV c/12h + amikacina 1gr
IV c/da
4. Antibiticos intravtreos: vancomicina 1mg/0.1ml +
5. Antibitico tpico: moxifloxacina al 0.5% o
gatifloxacina al 0.3% cada hora
6. Antibitico y esteroide subconjuntival: vancomicina
25mg/ml +
Dexametasona 12 mg
Profilaxis
antibitica IV
~ 78 ~

Guas de Manejo
Manejo Antibitico de la Celulitis Periorbitaria y Orbitaria Peditrica
Eduardo Enrique Cadena Galvis
Residente de Oftalmologa Universidad El Bosque

Autores:

COORDINADOR
APELLIDOS/NOMBRES

TTULO CARGO QUE
DESEMPEA
TELFONO/E-MAIL
Eduardo Cadena Galvis Residente
de 2. ao
de
Oftalmologa
Residente 315 4091898
kiketame@hotmail.com

Revisores Externos:

NOMBRE DE LA COMISIN INSTITUCIN A LA QUE PERTENECE

APELLIDOS /NOMBRES TTULO CARGO QUE
DESEMPEA
Dr. Felipe Zamora Mdico Infectlogo
Epidemilogo
Epidemilogo
Universidad El Bosque
Simn Bolvar
Dra. Luca Moncada Oftalmloga Peditrica Oftalmloga Peditrica
Dra. Sandra Beltrn Infectloga Pediatra Asesora externa

~ 79 ~

Justificacin:
La celulitis Periorbitaria y orbitaria en la poblacin peditrica es una patologa
potencialmente peligrosa, para la funcin visual y la vida, debido a sus posibles
complicaciones intracraneales.
[1]
Esta entidad puede llevar a la prdida de la
visin hasta en un 11% de los casos, adems de complicaciones tales como
oclusin de la arteria central de la retina, neuropatas pticas, oftalmopejas,
meningitis, abscesos cerebrales, trombosis de seno cavernoso, empiema
subdural, mbolos spticos, y la muerte en 17% de los casos.
[2][3][4][5]

La rbita es una estructura susceptible de infeccin, debido a su localizacin
anatmica y a su relacin con estructuras vecinas tales como los senos
paranasales.
[6]
Los grmenes ms comunes de la celulitis orbitaria y Periorbitaria
en pediatra son aquellos responsables de procesos respiratorios altos como la
sinusitis aguda. En su orden de prevalencia el S. pneumoniae 75%, S. aureus, H.
influenzae no tipificable y la M. catharralis.
[4][5][6]
El germen que presenta la mayor
problemtica en cuanto a resistencia es el S. pneumoniae, pues puede alcanzar
una resistencia a la penicilina hasta del 20%.
[1]
Tambin se consideran agentes
etiolgicos de las infecciones orbitarias, los bacteroides spp, Prevotella,
Fusobacterium y Veillonella.
Antes de la introduccin de la vacuna del H. influenzae tipo B, este germen fue
uno de los microorganismos ms asociado a infeccin orbitaria.
[4]
Una vez
instaurada en 1985 se evidenci una importante disminucin en la incidencia de
este germen con agente etiolgico de la celulitis pre y postseptal. Otro germen
cuya incidencia se encuentra en disminucin, a pesar de ser el principal agente
etiolgico es el Steptococcus pneumoniae, gracias a la introduccin de la vacuna
contra dicho microorganismo.
Debido a sus potenciales complicaciones y secuelas, el diagnstico y tratamiento
precoz de la celulitis orbitaria y Periorbitaria en los nios es de vital importancia.
Debe hacerse de manera interdisciplinaria entre pediatras, oftalmlogos
peditricos, neurocirujanos, cirujanos maxilofaciales, infectlogos y
otorrinolaringlogos.
[1] [4]

Cul es el manejo antibitico de la celulitis orbitaria y periorbitaria en la poblacin
peditrica?
Objetivos:
Objetivo General: Disear un protocolo de manejo clnico basado en la mejor
evidencia disponible sobre el manejo antibitico de la celulitis orbitaria y
periorbitaria en pediatra.

~ 80 ~

I. Prevenir las complicaciones de los procesos infecciosos bacterianos de las
estructuras periorbitarias y orbitarias.
II. Determinar el antibitico parenteral con mejor espectro antimicrobiano en el
tratamiento de la celulitis periorbitaria y orbitaria en la poblacin peditrica
III. Determinar el antibitico de administracin oral con mejor espectro
antimicrobiano y eficacia en el tratamiento de la celulitis periorbitaria.
IV: Determinar el antibitico de administracin oral con mejor espectro
antimicrobiano y eficacia en el tratamiento de la celulitis orbitaria en la estancia pos
hospitalaria.
Mdicos oftalmlogos
Pediatras
Infectlogos
Neurocirujanos
Cirujanos maxilofaciales


Poblacin Diana: Pacientes con procesos inflamatorios periorbitarios y orbitarios
infecciosos de etiologa bacteriana con edades entre 0-16 aos que consulten al
Servicio de Oftalmologa del Hospital Simn Bolvar.

Excepciones: Pacientes mayores de 16 aos quienes consulten al Servicio de
Oftalmologa del Hospital Simn Bolvar con infecciones de las estructuras
orbitarias y periorbitarias.

Metodologa:
Se realizar una bsqueda sistemtica en bases de datos (Cochrane, MD Consult,
EBSCO, Lilacs, PubMed, Inhari, Ovid,) utilizando como palabras clave: celulitis
orbitaria, celulitis periorbitaria, manejo antibitico.
~ 81 ~

Se seleccionaran artculos sobre el manejo antibitico de la celulitis orbitaria y
periorbitaria entre los aos 2001-2010.
Se desarrollar una gua de manejo para el tratamiento antibitico de la celulitis
orbitaria y periorbitaria de origen bacteriano en la poblacin peditrica en el
Servicio de Oftalmologa del Hospital Simn Bolvar.

Introduccin:
Definicin:
La celulitis orbitaria es una infeccin de los tejidos blandos de la rbita posteriores
al septum orbitario.
[2]

La celulitis periorbitaria es una infeccin que compromete los tejidos blandos
anteriores al septo orbitario: prpados y grasa celular subcutnea
[2][4]

Epidemiologa:
La celulitis orbitaria presenta un pico de incidencia en los meses de invierno. Esto
se encuentra directamente relacionado con el aumento en la presentacin de
sinusitis en esta poca del ao. Se presenta en todos los grupos de edad aunque
es ms comn en la poblacin peditrica. En los nios, es ms frecuente en el
gnero masculino que en el femenino con una relacin de 2:1. El promedio de
edad de los pacientes hospitalizados por celulitis orbitaria es entre 7 13 aos.
[2]

Patofisiologa:
Las celulitis periorbitaria y orbitaria hace parte del diagnstico diferencial del ojo
hinchado. Las celulitis periorbitarias o preseptales afectan los teji dos blandos
anteriores al septo; son mucho ms frecuentes que las orbitarias, que
comprometen las estructuras posteriores al septo, teniendo un peor pronstico. La
mayora de los casos de la celulitis preseptales ocurren en los nios menores de
dos aos. Por otro lado, la celulitis orbitaria se presenta en nios mayores
asociada a sinusitis.
[6]
Es fundamental realizar un diagnstico diferencial entre
causas no infecciosas e infecciosas.
La celulitis periorbitaria y orbitaria ocurre por uno de los siguientes tres
mecanismos:
4. Extensin de una infeccin de estructuras periorbitarias, ms comnmente
de senos paranasales, o de estructuras de la cara, el globo y el saco
lagrimal.
5. Inoculacin directa de la periorbita y rbita, por trauma o ciruga.
6. Dispersin hematgena de bacterias.
[6]

~ 82 ~

La pared orbitaria medial es muy delgada y perforada por numerosos vasos y
nervios, lo cual la hace ms susceptible a comunicacin de material infeccioso
entre las celdillas etmoidales y el espacio subperistico. El drenaje venoso del
tercio medio facial, incluidos los senos paranasales, est dado principalmente por
las venas orbitarias, las cuales no tienen vlvulas. Esta caracterstica favorece el
paso de infecciones retrgradas y antergradas.
[2]

La presencia de material infectado que se introduce al interior de la rbita
directamente por accidentes o por trauma quirrgico es una causa frecuente de
celulitis orbitaria. Sin embargo se hace nfasis en que la principal causa de
celulitis orbitaria en cualquier grupo de edad es la inflamacin de los senos
etmoidales, siendo los microorganismos aerobios no formadores de esporas los
ms frecuentes.
[2]

Clasificacin de la infeccin orbitaria:
Las infecciones orbitarias se clasifican en cinco grupos. Estos fueron descritos por
Smith y Spencer y ms tarde modificados por Chandler en 1970.
[2] [4]

Grupo I: Celulitis preseptal
Grupo II: Celulitis orbitaria
Grupo III: Absceso subperistico
Grupo IV: Absceso orbitario
Grupo V: Trombosis de seno cavernoso

Manifestaciones Clnicas:
Al igual que en el resto de las patologas oculares, la anamnesis y el examen fsico
son crticos a la hora de establecer el diagnstico de celulitis periorbitaria y
orbitaria en los nios. Los pacientes con celulitis orbitaria generalmente refieren
fiebre que se asocia a leucocitosis hasta en un 75% de los casos.
[7]
El paciente
puede manifestar el antecedente de una infeccin respiratoria reciente, trauma o
infecciones vecinas a la rbita. En el caso de los lactantes y preescolares la
celulitis preseptal u orbitaria se puede asociar a bacteriemias sepsis y meningitis.
En la celulitis preseptal, la quemosis conjuntival, edema palpebral, rubor, calor y el
dolor son los signos clnicos ms frecuentes. En la celulitis orbitaria, los anteriores
signos ms la restriccin de los movimientos oculares, aumento de la presin
intraocular (PIO), dolor con los movimientos, discromatopsias y disminucin de la
~ 83 ~

agudeza visual hacen el diagnstico diferencial. La disminucin de la agudeza
visual y los defectos pupilares generalmente indican afeccin del vrtice orbitario,
[2][8]
lo cual manifiesta la necesidad de iniciar estudios de manera inmediata al
igual que tratamiento antibitico agresivo. El retraso en la instauracin del
tratamiento puede causar ceguera, trombosis del seno cavernoso, neuropata
craneal, absceso cerebral e incluso la muerte.
[2][3][10]11] [12]

Al examen fsico la proptosis y la oftalmopleja son los signos cardinales de la
celulitis orbitaria.
[2]
Estos signos se acompaan de las caractersticas descritas
anteriormente.
Diagnstico:
Al igual que en cualquier otra patologa el interrogatorio brinda valiosa informacin
al momento de realizar un diagnstico. En la poblacin peditrica es necesario
indagar sobre antecedentes de infeccin de vas areas superiores, sinusitis,
trauma, conjuntivitis y ojo rojo.
Entre las pruebas de laboratorio, el hemograma brinda pautas importantes en
cuanto a la severidad del proceso infeccioso, leucocitos por encima de 15.000,
neutrofilia y desviacin izquierda son frecuentemente encontrados. Los reactantes
de fase aguda, VSG y PCR generalmente se encuentran elevados. La toma de un
hemocultivo previo al inicio de la antibioticoterapia tiene una sensibilidad del 10% y
especificidad del 100%. Permite, en algunas ocasiones determinar el
microorganismo etiolgico.
[2][4][5]

La recoleccin del material purulento de senos paranasales faringe o directamente
del absceso permite determinar mediante cultivo y gram el posible agente causal.
[2]
La aspiracin con aguja fina est absolutamente contraindicada.
En cuanto a las imgenes diagnsticas, la tomografa computarizada contrastada
de rbitas de alta resolucin, es esencial para un adecuado diagnstico. La
resonancia magntica ayuda a definir abscesos orbitarios y a evaluar la presencia
de trombosis de senos cavernosos.
[3]

Se recomienda la realizacin de puncin lumbar en nios con diagnstico de
celulitis orbitaria que presenten signos menngeos o menores de dos aos con
bacteremia, an en ausencia de signos menngeos.

Manejo Antibitico:
Al igual que en cualquier proceso infeccioso, el manejo antibitico inicial de la
celulitis periorbitaria y orbitaria debe ser emprico.
[11]
Este se debe instaurar,
basndose en los grmenes ms comunes de dicha patologa. Aunque es posibl e
realizar un hemocultivo para el diagnstico microbiolgico especifico, su
sensibilidad es baja y por consiguiente su positividad es cada vez menor.
[1]

~ 84 ~

Para instaurar el manejo antibitico emprico se debe tener en cuenta el origen de
la celulitis y los grmenes implicados. Es por ello, que si la celulitis se origina a
partir de procesos infecciosos en los senos paranasales, se debe contemplar la
posibilidad de S. pneumoniae, M. Catharralis y H. influenzae como posibles
grmenes etiolgicos. Si se sospecha una celulitis que tiene como origen un foco
dentario, la flora mixta, anaerobios (comnmente bacteroides spp) y aerobios son
los grmenes ms comunes. Por otro lado, si hay claridad de un proceso
infeccioso a nivel de va lagrimal es prudente tener en cuenta grmenes como S.
pyogenes, S. aureus, S. epidermidis, A. israel, e H. influenzae no tipificable como
posibles agentes infecciosos. En los casos de trauma periorbitario, es necesario
considerar a los bacilos gram negativos y S. aureus como agentes causales.
[1] [2]
[8]

En los ltimos aos, se ha visto un incremento en la incidencia de S. aureus
meticilino resistente. En la actualidad esta resistencia se presenta en un 60% y en
un futuro llegar a ser del 95%.
[14]

La gran mayora de los esquemas antibiticos, en el tratamiento de la celulitis
periorbitaria y orbitaria encierra principios activos con espectros sobre gram
positivos, gram negativos y anaerobios. Existen mltiples esquemas que pueden
ser tiles en el momento de combatir una infeccin periorbitaria y orbitaria. Esta
gua busca revisar estos esquemas con el fin de evaluar cul de ellos es el que
mejor se adapta a nuestro servicio y en un futuro determinar su efectividad.
Teniendo en cuenta lo anterior, se consider importante hacer una revisin de los
procesos ms frecuentes que pueden desencadenar en una celulitis periorbitaria y
orbitaria bacteriana, su microbiologa y los antibiticos ms usados con sus
diferentes espectros bacterianos.
Factores de riesgo para S. aureus meticilino resistente:
Entre los principales factores de riesgo para las infecciones por S. aureus meticilino
resistente se encuentran hemodilisis, dilisis peritoneal, drogas ilcitas
endovenosas, eczemas, exposicin previa a antibitico, prolongada
hospitalizacin, pacientes con procedimiento quirrgico previo y diabticos
insulinodependientes.

~ 85 ~

Tabla 1: Caractersticas microbiolgicas de los grmenes causales de celulitis
periorbitaria y orbitaria.

Cocos Gram
Positivos
Gram Negativos Anaerobios
S. aureus:
Coagulasa (+)

S. epidermidis:
Coagulasa (-)

S. saprofitico:
Coagulasa (-)

S. pneumoniae:
alfa hemoltico

S. pyogenes:
Beta hemoltico

S. viridans: Alfa
hemoltico

Prevotella: Bacilo
anaerobio estricto

H. influenzae:
Bacilo facultativo
anaerobio

M. catharalis:
Coco aerobio

Bacteroides spp:
Anaerobio estricto
Bacteroides spp:
Anaerobio estricto

Prevotella:
Anaerobio estricto

A. israel: Bacilo
gram positivo,
anaerobio

~ 86 ~

Tabla 2: Grmenes ms comunes en las entidades que pueden desencadenar en
celulitis periorbitaria y orbitaria.

Tabla 3: Espectro de los antibiticos utilizados en el manejo de la celulitis orbitaria:

Antibitico Espectro

Cefalosporinas
Tercera
Generacin

Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxona
Cefuroxime

S.aureus MRSA: 0
S.aureus MSSA: +
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +

Entidad

Dacriocistitis

Sinusitis
Aguda

Sinusitis
Crnica

Foco dentario

Trauma

Infecciones
de Piel
Grmenes
ms
comunes
S.pneumoniae
S. aureus
S. pyogenes
H.influenzae
P. aeruginosa
S.pneumoniae
H. influenzae
M. catharalis
S. pyogenes
Anaerobios
S.aureus
Prevotella
Strep.anaerobios
P. aeruginosa
S. saprofitico
M. catharralis
S. aureus
Anaerobios
S. viridans
Peptoestreptococcus
Bacteroides
Bacilos
gam (-)

Mordedura
animales

P.
multicidan
E.
corrodens
S. aureus
S.epidermidis
~ 87 ~

S. viridans: +
H. influenzae: +
M. catharralis: +
Bacteroides: 0
Peptoesteptococo: +
Prevotela: 0
A. israel: +
P. aeruginosa: + -

Glucopptidos

Vancomicina
S.aureus MRSA: +
S.aureus MSSA: +
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: 0
H. influenzae 0
M. catarrhalis: 0
Bacteroides spp: 0
A. israeli: 0
P. aeruginosa: 0
Prevotela: 0

Oxacilina

S.aureus MRSA: 0
S.aureus MSSA: +
~ 88 ~

S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: +-
H. influenzae 0
M. catarrhalis: 0
Bacteroides spp: 0
A. israeli: 0
P. aeruginosa: 0
Prevotela: 0
S. epidermidis + -

Penicilinas

Penicilina G

S.aureus MRSA: 0
S.aureus MSSA: 0
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: + -
H. influenzae: 0
M. catharralis: 0
Bacteroides: 0
Peptoesteptococo: +
A. israel: +
P. aeruginosa: 0
S. epidermidis 0
~ 89 ~

Aminopenicilin
as

Ampicilina
Sulbactam

S.aureus MRSA: 0
S.aureus MSSA: +
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: + -
H. influenzae: +
M. catharralis: +
Bacteroides: +
Peptoesteptococo: +
A. israel: +
P. aeruginosa: 0
S. epidermidis: +
Bacilos gram (-)(Enterobaterias):
+-

~ 90 ~

Clindamicina

S.aureus MRSA: 0
S.aureus MSSA: +
S. pyogenes: +
S. pneumoniae: +
S. viridans: 0
H. influenzae: 0
M. catharralis: 0
Bacteroides: +
Peptoesteptococo: +
A. israel: +
P. aeruginosa: 0
S. epidermidis: 0

Metronidazol

S.aureus MRSA: 0
S.aureus MSSA: 0
S. pyogenes: 0
S. pneumoniae: 0
S. viridans: 0
H. influenzae: 0
M. catharralis: 0
Bacteroides: +
Peptoesteptococo: +
A. israel: 0
P. aeruginosa: 0
S. epidermidis: 0
~ 91 ~

Tabla 4: Antibiticos recomendados para tratamiento emprico y etiolgico de la
celulitis periorbitaria y orbitaria

Edad Tratamiento
Ambulatorio
Tratamiento de Eleccin
Neonatos
y
lactantes
de 1 3
meses
No
recomendado
Menores de 1 mes
Ampicilina + cefotaxime
Mayores de 1 mes
Ampicilina + ceftriaxona
Considerar Vancomicina si sepsis
tarda
4- 12
meses
No
recomendado
Cefuroxime

Segunda opcin: Clindamicina +
ceftriaxona
Considerar Vancomicina s MRSA
o ausencia de respuesta al
tratamiento despus de 48 horas
Mayores
de un
ao
Amoxicilina
clavulanato 80
100
mg/kg/da.
Divididos en
dos dosis.

Cefuroxime

Segunda opcin: Clindamicina +
ceftriaxona

~ 92 ~

Tabla 5: Dosis de antibiticos para el tratamiento de la Infeccin Orbitaria
Antibitico Dosis
Amoxicilina Clavulanato 40mg/kg/da divididos en 3
dosis
Ampicilina 100 200mg/kg/da divididos
en 4 dosis
Ampicilina Sulbactam 100 200mg/kg/da divididos
en 4 dosis
Ceftriaxona 50 -75mg/kg divididos en 2
dosis
Cefotaxime 100 200mg/kg/da divididos
en 4 dosis
Cefuroxime 30 100mg/kg/da en 2 dosis
Oxacilina 150 200mg/kg/da divididos
en 4 dosis
Vancomicina Dosis inicial 15mg/kg.
Continuar a 10mg/kg cada 12
horas

Indicaciones Para el manejo Quirrgico:
En la celulitis periorbitaria y orbitaria debe considerarse el manejo quirrgico en los
siguientes casos:
[15]

x Mayores de 9 aos de edad
x Sinusitis frontal
x Localizacin diferente a la medial del absceso subperistico
x Absceso subperistico de gran tamao
x Presencia de gas en la tomografa computarizada (sugiere etiologa
anaerobia)
x Abscesos subperisticos recurrentes
x Plipos nasales que sugieran sinusitis crnica
x Evidencia de neuropata ptica aguda
x Infecciones dentales

~ 93 ~

La mayora de los pacientes responden favorablemente al tratamiento mdico o
manejo quirrgico, difcilmente la celulitis orbitaria puede llegar a comprometer el
seno cavernoso, las meninges y el parnquima cerebral.
[15]

Conclusin:
Posterior a la revisin bibliogrfica de artculos, protocolos y guas de manejo se
puede concluir:
1. La celulitis periorbitaria y orbitaria, son procesos infecciosos que deben ser
diagnosticados oportunamente y deben recibir un tratamiento antibitico
adecuado.

2. La celulitis periorbitaria y orbitaria deben ser clasificadas segn su
severidad para as instaurar manejo mdico o quirrgico asociado.

3. La deteccin de focos primarios infecciosos perite al mdico identificar el
posible agente etiolgico.

4. El manejo antibitico emprico de la celulitis periorbitaria y orbitaria debe
centrarse en la sospecha clnica del agente infeccioso ms frecuente
teniendo en cuenta la ruta de infeccin.

5. El manejo antibitico etiolgico se debe realizar teniendo como base el
resultado de los cultivos.

6. El manejo antibitico se debe realizar con antibiticos que tengan adecuado
espectro contra los grmenes ms comnmente encontrados en las
diferentes vas de infeccin.

7. Es necesario tener un conocimiento adecuado de la microbiologa de los
agentes etiolgicos y de los espectros de los principios activos a utilizar.

8. La ausencia de respuesta clnica despus de 48 horas a un tratamiento
antibitico instaurado es indicativo de posible resistencia

Se considera, habiendo teniendo en cuenta la microbiologa, los espectros
antibacterianos de los antibiticos y la evidencia clnica descrita en la literatura que
las mejores opciones para el manejo de la celulitis periorbitaria y orbitaria
estaran dadas por las siguientes familias de antibiticos: Glicopptidos
(Vancomicina), cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona, cefuroxime,
ceftazidime, cefotaxime) y aminopencilinas (ampicilina sulbactam). Debido a que
el S. aureus meticilino resistente no es sensible a cefalosporinas de tercera
generacin ni a ampicilina sulbactam estos dos antibiticos deben ir asociados a
un glicopptido (Vancomicina), el cual es sensible a dicho germen.
~ 94 ~

Referencias:
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~ 97 ~

Notas Claves Para el Abordaje de la Celulitis Periorbitaria y Orbitaria:

x S.pneumoniae y S. aureus: Son los microorganismos ms frecuentes en
celulitis pre y postseptal.
x En la actualidad la celulitis preseptal y orbitaria por H. influenzae son raros.

x En causa de traumatismos y picaduras de insectos la etiologa ms comn
es S. aureus y S. pyogenes.

x Los anaerobios de la cavidad oral estn asociados a sinusitis crnica.

x Considerar P. aeruginosa como agente etiolgico en recin nacidos con
sepsis. La proptosis y el edema pueden ser la manifestacin de una
endoftalmitis.

x Aunque generalmente el laboratorio no cambia la actitud teraputica, esta
debe hacerse de rutina. Los hemocultivos deben ser obligatorios.

x Los hemocultivos tienen una sensibilidad del 5-10% pero una especificidad
del 100%.

x La tincin de gran puede ayudar a discriminar contaminacin o implicacin
etiolgica de un agente.

x En neonatos la celulitis periorbitaria suele ser una complicacin de
dacriocistitis. Las bacterias ms comunes son S. pneumoniae, H.
influenzae, S. agalactiae, S. aureus, S. epidermidis.

x Se planteara el tratamiento ambulatorio en nios mayores de dos aos con
celulitis preseptal confirmada y leve, siempre que asegure su control clnico
en 24 horas y que tengan una adecuada red de apoyo.

x A partir de los 4 aos es ms frecuente la existencia de sinusitis
subyacente.

x Seguimiento ambulatorios posterior a tratamiento endovenoso cuando
mejoren los signos inflamatorios.

~ 98 ~

~ 99 ~

~ 100 ~

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