LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD PERMISO NO.

No. C01

LISTA DE VERIFICACION PARA LA CANCELACION DE PERMISOS PARA TRABAJOS CON RIESGOS

Esta lista debe de ser anexada al permiso en el momento de la cancelación

Fecha de verificiación: Fecha de cancelación del permiso:

Aplica Cumple
Requisitos a Verificar
SI NO SI NO
Orden y Limpieza
Las herramientas y equipos empleados han sido levantados y retirados (plantas de soldar, pulidores, cajas de
herramientas, cables, cabos, escaleras, etc.)
Los andamios han sido desmontados y retirados
Los extintores, mangueras y equipo contraincendio utilizado ha sido ordenados conforme a su ubicación original,
se encuentran disponibles, o en su caso han sido retirados.
Los materiales y residuos generados han sido retirados (estopas, tablones, partes sustituidas, aceites, etc.)

El lugar quedo limpio y sin manchas de productos quimicos o hidrocarburados.

Las parrillas y barandales removidos han sido colocados y asegurados nuevamente.
Los materiales para barricadas o delimitaciones has sido retirados (cintas nylon, cono, etc.)
Aislamientos Eléctricos
Todos los candados y etiquetas para el aislamiento de equipos eléctricos (tales como interruptores, tableros,
centros de carga, arrancadores, etc.) fueron retirados.
Los aislamientos documentados como Aislamientos por Período Prolongado (APP) continuan con sus etiquetas y
candados.
Aislamientos Mecánicos
Todas las placas de aislamiento, cadenas, candados y etiquetas utilizadas fueron retiradas.
Las válvulas aisladas para el trabajo han quedado en la posición correcta
Los aislamientos documentados como APP continuan con sus etiquetas y cadenas, candados o placas de
aislamiento.
Sistemas y Dispositivos de Seguridad
Los sistemas de seguridad inhibidos para la ejecución del trabajo han sido restaurados en posicion automático
(detección de gas y fuego, alarma, supresión, paro).
Integridad
Las partes y accesorios de los equipos o sistemas intervenidos fueron instalados (tornillería, espárragos, placas,
tapas, instrumentos, etc.).
Las tapas y sistemas a prueba de explosión del sistema eléctrico estan correctamente instaladas
Diques o elementos de contención o soporte de equipos en buen estado y drenes despejados.

Entrega el area en condiciones seguras, con orden y limpieza. Revisa y recibe

SUPERVISOR DEL TRABAJO OPERADOR/ENCARGADO DEL AREA

(Nombre y firma) (TERRESTRES)/AUTORIDAD DE AREA Y AUTORIDAD DE
AREA EN SITIO (MARINAS)
(Nombre y firma)